Vous êtes sur la page 1sur 10

AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM DIII KEPRAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN UMUM


NAMA MAHASISWA : M ALFI HASAN AL R

NIM : 201601074

TANGGAL PRKTEK : 25 FEBRUARI 2019

RUANGAN : BIR ALI 1

TENGGAL PENGKAJIAN : 25 FEBRUARI 2019

TANGGAL MRS : 23 FEBRUARI 2019

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. s
No. RM : 165983
Umur/TanggalLahir :15/26 Juni 2003
JenisKelamin :perempuan
Pendidikan : 3 smp
Diagnose Medis :TB
2. KELUHAN UTAMA
Pasienmengatakan sesak
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
pasienmengatakanpadahari sabtu tanggal 23 februari fe 2019 waktu pulang sekolah
mengeluh sesak napas setelah itu keluarga membawa pasien ke RS aisiyah dan masuk
IGD pada jam 14.00 setelah diobservasi lalu pasien ditransfer ke ruang perawatan
bir’ah untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit TB paru semenjak 1,5 tahun yang
lalu.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

keterangan : : lakilaki

: perempuan

: pasien

6. RIWAYAT PSIKO-SOSISL-SPIRITUAL
Psiko :pasien mengatakn tidak cemas,tidak ada gangguan mental
Sosial :pasien mampu berinteraksi dengan baik,baik dengan keluarga
pasien,pasien lain dan tenaga kesehatan
Spiritual :pasien berdoa terus menerus agar segera sembuh dari sakitnya
7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. PolaNutrisi Dan Cairan
Dirumah :makan : 3x sehari (lauk,tempe,ikan dan sayuran)
minum : 1,5 liter/hari
Porsimakan :porsimakanhabis
Dirumahsakit : makan : 3x sehari
minum : 1 liter/hari
Porsimakan :porsimakanhabis
A :BB :48 TB:155 : IMT:BB/TB :20
B :HB : 14,0 g/dl
C :tidak ada mual muntah
D :
E :5
b. PolaEliminasi
-BAK
Dirumah :pasien mengatakan BAK 5-6x/hari,Bau khas,warna cerah
Dirumahsakit :pasien mengatakan BAK 4-5/hari,bau khas warna cerah
-BAB
Dirumah :pasien mengatakan BAB 1x/hari,bau khas,warna kuning lembek
Dirumahsakit :pasien mengatakan belum BAB
c. PolaIstirahat/Tidur
Dirumah :tidur 7-8 jam tiapmalam pk. 21.00-05.00, 2 jam tidursiang
(nyenyak)
Dirumahsakit :tidur 7-8 jam tiapmalam, 2 jam tidursiang (nyenyak)
d. PolaAktivitasKerja Dan Latihan
Dirumah :pasien mengatakan dirumah bekerja sebagai pelajar.
Dirumahsakit :pasien hanya berbaring ditempat tidur.
e. PolaKebersihanDiri
Dirumah :mandi 2x, gosokgigi 2x,keramas 2x/hari
Dirumahsakit : pasien disibin setiap pagi
f. PolaSeksualitas/Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan pasien masih pelajar
g. PolaNilai/Keyakinan
Pasien beragama islam dan pasien yakin bahwa penyakitnya ini adalah cobaan dari
Allah.
h. PolaKoping (Penanganan Stress)
Pasien bila ada masalah selalu diceritakan dengan ibuk,ayah kadang dengan
keluarga yang lain, pasien menerima semua penyakitnya dan pasien kooperatif
melakukan pengobatan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
pasien ingin segera sembuh
8. KEADAAN UMUM PASIEN
Pasien terlihat rapi dan bersih terpasang infuse ditangan kanan
9. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. TekananDarah : 110/70 mmHg
b. DenyutNadi : 86x/menit
c. Respirasi : 26x/menit
d. Suhu : 36 c
e. Tb/Bb : 155 cm / 48 kg
10. PEMERIKSAAN FISIK
a. PemeriksaanKepala Dan Leher
 Rambut/KulitKepala
Inpeksi :bentuk kepala simetris,kulit bersih,tidak ada lesi
Palpasi :tidak ada nyeritekan
 Mata
Inpeksi :kanan kiri simetris
 Hidung
Inpeksi :simestris,tidak ada luka,hidung bersih tidak ada lesi,dapat
mencium dengan baik
 Telinga
Inpeksi :simetris, tidak ada gangguan pendengaran
Palpasi :tidakadanyeritekan
 Mulut/Bibir/Gigi
Inpeksi :mulutbersih, bisa menelan dengan baik
b. Pemeriksaan Thorax/Paru
Inpeksi :tampak simetris
Palpasi :tidakadanyeritekan,RR:26x/menit
Perkusi :suara sonor
Auskultasi :terdengar suara ronchi halus
c. Pemeriksaan Jantung
Inpeksi :tidak terlihat letus cordis
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :bunyi pekak
Auskultasi:terdengar dup-dup di 4-5 (iregoler)
d. Pemeriksaan Integumen
Inpeksi :warna kulit sawo matang,tidak ada lesi
Palpasi :suhu hangat,turgol kulit bai,CRT < 2 detik
e. Pemeriksaan Abdomen
Inpeksi : simetris
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :suara tympani
Auskultasi :peristatik usus 8x/menit
f. PemeriksaanPunggung
Inpeksi :simetris, tidak ada luka
Palpasi :tidakadanyeritekan
g. Pemeriksaan neurologis
GCS :456
Keterangan : 4 : mata terbuka spontan
5 : bicara jelas
6 : mengikuti perintah
h. Pemeriksaan Musculoskeletal
KekuatanOtot
5 5
5 5
Keterangan :mampumenahandengantahananmaksimal

Odema
- -
- -
Keterangan : (-) :tidak oedema

i. Pemeriksaan Status Mental


Pasien berharap ingin sembuh dan pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga
yang lain
j. PemeriksaanPenunjangMedis

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL


1. hemoglobin 14.0 13,0 – 18.0

k. TerapiMedis
Oral : paramidex 3x1
:inferhistin 3x1
Injeksi :cefobactam
:solvinex

ANALISA DATA
NAMA :Ny. M

UMUR : 15 tahun

NO REG: 16.59.83

NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH TTD


SUBYEKTIF/OBYEKTIF PENYEBAB
1 Ds : pasienmengatan sesak nafas Pembentukan tuberkel Ketidak efektifan
Do : auskultasi terdengar suara bersihan jalan nafas
ronchi halus Pembentukan sputum
RR: 26x/menit berlebihan

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas

2
3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA :Ny. M

UMUR : 15 TH

NO RM : 165983

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN


1 25/02/2019 Intoleransiaktivitas bd. Penurunan kadar hb
Ds : pasienmengatanbelum berani berjalan sendiri
Do : a. pasien ke kamar mandi minta dampingan keluarga,
b. ADL ringan mandiri
c. sudah duduk sendiri tanpa keluhan

RENCANA KEPERAWATAN
NAMA :Ny. M

UMUR : 15 tahun

NO RM : 16.59.83

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TTD


KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Setelahdilakukantindakankeperawatan 1. monitor 1. untuk
bersihan jalan 2x24 jam diharapkan auskulfasi mengetahui
nafas b.d 1. sesak nafas teratasi paru masih adanya
produksi 2. ajarkan suara ronchi
sputum batuk 2. agar sputum
meningkat efektif bisa keluar
3. berikan 3. agar pasien
edukasi dapat
tata cara mendtralisikan
batuk batuk efektif
efektif yang yang benar
benar 4. agar sesak
4. teratasi
kolaborasi
pemberian
nebul
2
3
4

LEMBAR PELAKSANAAN
NAMA :Ny. S

UMUR : 69 tahun

NO RM : 602177

NO HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON TTD


PASIEN
1 Senin, 1. Memonitor auskultasi paru
25/02/2019 H : terdengar suara ronchi
halus
2. Mengajarkan batuk efektif
H:
3. Memberikan edukasi tata
cara batuk efektif
H : pasien paham
4. Mengkolaborasi
pemberian nebul ventolin
H : sesak sedikit berkurang
dan pasien merasa lega
2 Senin, 1. Mengkaji tanda tanda
25/02/2019 infeksi
H : tidak ada tanda tanda
infeksi
2. Observasi keadaan umum
H : TD : 110/70 mmhg
N : 86x/menit
RR: 22x/menit
S : 36.6
3. Cuci tangan 5 moment
H : mengerti
4. Membatasi kunjungan
H : kunjungan dibatasi
3 Senin,
25/02/2019
4 Senin,
25/02/2019

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA :Ny. S

UMUR : 69 tahun

NO RM : 602177

NO DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI


KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan 25/02/2019 S : pasienmengatakan sesak nafas
bersihan jalan nafas  : auskultasi terdengar suara
ronchi halus
 RR : 22
A : masalahbelumteratasi
P : intervensidilanjutkanke no. 1 2 4
2 Resiko infeksi 25/02/2019 S : pasien mengeluh lelah
O :leukosit 11.800 mg/dl
A : maslahbelumteratasi
P : intervensidilanjutkanke no. 2 4
3 25/02/2019
4 25/02/2019
EVALUASI
NAMA :Ny. S

UMUR : 69 tahun

NO RM : 602177

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI


HARI : Senin
TANGGAL : 25/02/2019
1 Ketidakefektifanperfusijaringanperifer S : pasienmengatakanlemas
O : hb : 7,4 g/dl
Crt> 2 detik
Konjungtivaanemis
A : masalahbelumteratasi
P : intervensidilanjutkanke no. 1 2 3 4
2 Ketidakefektifanpolanafas S : pasienmengatansesaknafas
O :pasienterlihatngos-ngosan, terpasang O2 nasal 3
lpm , ttv ( td : 170/100 mmHg, n : 84x/menit, rr :
24x/menit, s : 36,8 ‘C, spo2 : 99%)
A : maslahbelumteratasi
P : intervensidilanjutkanke no. 1 2 3 4
3 nyeri S : pasienmengatakannyeri dada
p: nyeri
Q: sepertiditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: skala 3
T: hilangtimbul
O : pasienterlihatmemegang dada
danmerintihsaatnyeriberlangsung
A : masalahbelumteratasi
P : intervensidilanjutkanke no. 1 2 3 4
4 Kelebihan volume cairan S : pasienmengatakanlemas
O :terlihatbengkak/odemapadaekstermitasbawah,
tugorkulitjelek> 2 dtk.
A : masalahbelumteratasi
P : intervensidilanjutkanke no. 1 2 3 4