Consentimiento Informado

Estimado Padre de Familia:

Soy CHRISTEL VALERY CARRILLO AGUILA con DNI 76150020
estudiante de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC).
Actualmente estamos cursando el 5to. ciclo de Facultad. Y como parte del
curso de Neuropsicología 2, estamos realizando una evaluación que consiste
en observar la copia viso motora, memoria visual y organización perceptual.
En esta evaluación se le solicitará aproximadamente 30 minutos de su
tiempo para llenar una breve historia clínica; y aproximadamente 20
minutos adicionales para administrar la prueba. Si ud. desea esto lo podemos
realizar en dos sesiones.

Su hijo(a), menor de edad, ha sido seleccionado aleatoriamente para formar

parte de dicho estudio.

En función a las pauta éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana

de Psicología) los datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta
confidencialidad. De la misma forma los participantes podrán retirarse de la
investigación, si así lo desearán en el transcurso de la misma, sin que esto
traiga ningún tipo de consecuencia negativa.

Al final del estudio se realizará una sesión de preguntas y respuestas de

manera individual con los participantes del estudio, en la cual podremos
informarle acerca de su desempeño en la prueba realizada.

La Profesora encargada del curso, Mg. María de Lourdes Masson DNI.

08245802 es responsables de supervisar dicho trabajo, en representación
de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC).

Sírvase firmarnos el siguiente desglosable:

-------------------------------------------------------------------------------------
Entiendo que al negar la participación de mi hijo no va a causarle ninguna
consecuencia y por lo tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo.

Acepto…………… No acepto………………

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a

realizarse y que me han explicado de manera clara la finalidad de la misma,
por lo que doy el consentimiento informado a mi hijo (a)
………………………………………………………………………………… participe en la evaluación
descrita.
Nombre del padre, madre o apoderado……………………………………………………………

DNI. ……………………………………………….

Fecha………………………………… Número de teléfono………………………………

Firma………………………………………………

San Isidro, Mayo de 2014