ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. S DENGAN STROKE HEMORAGIC DI HCU RSUD PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Kritis

Disusun oleh :

NOVITA ADITAMA

P1337420216048

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Ny. S DENGAN STROKE HEMORAGIC DI HCU RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : Novita Aditama

NIM : P1337420216048
Tanggal Pengkajian : Senin, 28 Januari 2019, 16.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gudang Tunggal Rt. 02/005 Bener, Majenang
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : SH
Pasien masuk : Minggu, 27 Januari 2019, 07.00 WIB

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Alamat : Gudang Tunggal Rt. 02/005 Bener, Majenang
Hub. dengan pasien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS pada Minggu, 27 Januari 2019 pukul
04.00 WIB dengan keluhan anggota tubuh tidak bisa digerakan, mulut
tidak bisa berbicara, muntah,hasil pemeriksaan di IGD TD:170/100
mmHg, S:36,9 °C, N: 69 x/menit, RR: 26 x/menit, Kemudian dipindah
ke ruang HCU dengan keluhan yang masih sama tanggal 27 Januari
2019 pukul 07.00 WIB dilakukan pemeriksaan ulang dengan hasil TD:
158/87 mmHg, S: 36.8 °C, N: 81 x/menit, RR: 25 x/menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama dengan pasien.

4. Pengkajian Primer
Tanggal 28 januari 2019 jam 16.00 WIB
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak terdapat sekret
b. Breathing
Terpasang alat bantu nafas NRM 10 L/menit, SPO2 100%, RR: 17
x/menit.
c. Circulationt
Akral hangat, CRT <3 detik, HR: 97 x/menit, TD: 152/90 mmHg
d. Disability
Kesadaran somnolen, GCS: E:2, M:4, V:2.
e. Eksposure
Tidak ada oedem, tidak ada fraktur, suhu 37,4°C.
f. Fluid
Terpasang DC,urine 250 cc, kondisi bersih.
 Dengan menggunakan pengkajian 6B:
a. Breath
Terpasang alat bantu nafas NRM 10 L/menit, SPO2 100%, RR:
17x/menit.
b. Blood
HR: 72 x/menit, TD: 152/90 mmHg
c. Brain
Kesadaran somnolen, GCS: E:2, M:4, V:2.
d. Bowl
Terpasang NGT, makanan susu rendah garam, BAB lunak
e. Bladder
Terpasang DC hari ke-1
f. Bone
KU lemah, tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri

5. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Alergi
tidak ada alergi obat antibiotik.
b. Tanda Tanda Vital
TANGGAL
VITAL SIGN
28 Januari 2019
Tekanan darah 152/90 mmHg
HR 72 x/mnt
SpO2 100%
RR 17 x/mnt
Suhu 37,4 oC
c. Status Nutrisi
Intake tgl 21 januari 2019 (12.00 WIB)
Infus Injeksi Syring pump Nutrisi Total
82 cc 5 cc - 250 cc 337 cc

Output tgl 21 januari 2019 (01.00 WIB)

Urine Feses Drain NGT IWL Total
250 cc - - - 37,5 cc 287,5 cc

Balance cairan : 337 – 287,5 : 49,5 cc

d. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 27 Januari 2019 jam 10.24 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Hemoglobin 12.9 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit H 15740 u/L 3600 – 11000
Hematokrit 38 % 35 – 47
Eritrosit 4.3 10^6/uL 3.8 – 5.2
Trombosit 270.000 /uL 150.000 – 440.000
MCV 87.7 fL 80 – 100
MCH 30.0 pg/cell 26 – 34
MCHC 34.0 % 32 – 36
RDW 13.2 % 11.5 – 14.5
MPV 10.3 fL 9.4 – 12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.1 % 0–1
Eosinofil L 0.0 % 2–4
 Batang L 0.4 % 3–5
Segmen H 88.4 % 50 – 70
Limfosit L 8.6 % 25 – 40
Monosit 2.5 % 2–8

KIMIA KLINIK
Ureum darah 20.31 mg/dL 14.98 – 38.52
Kreatinin darah 0.63 mg/dL 0.55 – 1.02
Glukosa Sewaktu 128 mg/dL <= 200
Natrium 139 mEq/L 134 – 146
Kalium 3.7 mEq/L 3.4 – 4.5
Klorida 102 mEq/L 96 – 108

e. Program Terapi
TANGGAL INJEKSI PER ORAL
28 Januari 2019 Ceftriaxone 2 x 1 gr Sucralfat sirup 3 x 10 ml
Paracetamol inf. 3 x 1 gr Amlodipin 1 x 10 mg
Citicolin 2 x 250 mg
Ranitidin 2 x 50 mg
Kalnek 4 x 500 mg
Manitol 4 x 125 cc
Omeprazole 2 x 1
B. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: - Aliran darah Ketidakefektifan
DO: ke otak perfusi jaringan
Pasien mengalami penrunan terhambat serebral (00201)
kesadaran dengan GCS E2 V4 M2 :
Somnolen
2. DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan pasien pola nafas
mengalami sesak napas sebelum (00032)
dipasang oksigen
DO:
- TTV : TD : 152/90 mmHg, N:
72 x/mnt, SpO2 100% RR: 17
x/mnt, S: 37,4 0C
- Pasien terpasang oksigen
dengan NRM sebanyak 10 liter
- Kesadaran somnolen, GCS E2
M4 V2
- Pasien terlihat gelisah

3. DS: Kelemahan Defisit perawatan

DO: fisik diri: mandi,
Pasien terlihat kotor, rambut acak- berpakaian,
acak, mulut bau dan kotor, mata makan, eliminasi
kotor, pasien tidak sadarkan diri.
4. DS: Penurunan Resiko dekubitus
DO: mobilitas (00249)
Pasien tidak sadarkan diri dengan
posisi selalu telentang dan
 mengalam penurunan mobilisasi
serta badan terlihat selalu lembab
karena keringat.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral (00201) b.d aliran darah ke
otak terhambat.
2. Ketidakefektifan pola napas (00032) b.d hiperventilasi
3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, eliminasi b.d
kelemahan fisik
4. Resiko dekubitus (00249) b.d penurunan mobilitas

D. INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan Therapy Oksigen
tifan Perfusi keperawatan 3 x 24 jam, - Bersihkan mulut, hidung
jaringan diharapkan perfusi jaringan dan sekresi tracheal bila
serebral serebral efektif kembali dengan sesuai
(00201) b.d kriteria hasil : - Jaga kepatenan jalan napas
aliran darah Indikator Awal Tujuan - Atur peralatan oksigen dan
ke otak Tekanan 2 4 kelola kehangatan, siatem
terhambat. intrakranial humidifier
Tekanan 2 4 - Berikan oksigen sesuai
darah sistolik program
Tekanan 2 4 - Monitor kelancaran liter
darah oksigen
 diastolik
Kegelisahan 2 4
Muntah 3 5
Keterangan :
1: Deviasi berat kisaran normal
2: Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran
normal
4: Deviasi ringan dari kisaran
normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

2. Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan (3350)

tifan pola keperawatan selama 3 x 24 jam, - Monitor TTV
napas diharapkan pola napas kembali - Monitor kecepatan, irama,
(00032) b.d normal dengan kriteria hasil: kedalaman dan kesulitan
hiperventila Status pernapasan (0415) bernafas
si Indikator Awal Tuju - Catat penggunaan otot-
an otot bantu nafas
Frekuensi 3 5 - Monitor suara tambahan
pernapasan - Monitor pola nafas
Irama 3 5 - Monitor saturasi oksigen
pernapasan
Kedalaman 3 5
inspirasi
Keterangan:
1: Deviasi berat kisaran normal
2: Deviasi yang cukup besar dari
 kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran
normal
4: Deviasi ringan dari kisaran
normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. Defisit Setelah dilakukan tindakan Self care assistance : ADLs
perawatan keperawatan selama 2 x 24 jam, - Kaji kamampuan klien
diri; dihrapkan defisit perawatan diri untuk perawatan diri
mandi,berpa pasien teratasi, dengan kriteria - Pantau kebutuhan klien
kaian, hasil: untuk alat-alat bantu dalam
makan, Self care : Activity of Daily makan, mandi, berpakaian
eliminasi Living (ADLs) dan toileting
- Pasien dapat makan dengan - Libatkan keluarga dalam
bantuan orang lain/ mandiri pemenuhan kebutuhan
- Pasien dapat mandi dengan perawatan diri klien
bantuan orang lain
- Pasien dapat memakai pakaian
dengan bantuan orang lain/
mandiri
- Pasien dapat toileting dengan
bantuan alat dan orang lain
4. Resiko Setelah dilakukan tindakan Pressure Ulcer Prevention,
dekubitus keperawatan selama 3 x 24 jam, Pressure Ulcer Care
(00249) b.d diharapkan resiko dekubitus dapat - Monitor tanda lesi dan
penurunan teratasi, dengan kriteria hasil: kemerahan pada area-area
mobilitas Integritas jaringan: kulit dan yang terdapat tekanan
membran mukosa - Monitor kemampuan
Indikator Awal tujua mobilisasi dan aktivitas
n pasien
Kemerahan 4 5 - Lakukan pengkajian untuk
Hematoma 5 5 monitor faktor resiko
Lesi 5 5 dekubitus
Gatal 3 5 - Berikan jadwal mobilisasi
Memar 5 5 pada pasien

Keterangan: - Mobilisasi posisi pasien

1: berat setiap 2 jam

2: cukup berat - Kaji keadaan kulit pada

3: sedang bagoan penonjolan tulang

4: ringan atau titik tekanan lainnya

5: tidak ada - Pertahankan bed untuk

dalam posisi bersih dan
kering
- Ajarkan keluarga untuk
memobilisasi setiap 2 jam
sekali
- Ajarkan keluarga pasien
untuk mengenali tanda
gejala timbulnya luka
dekubitus
E. IMPLEMENTASI

Hari/
tanggal/ Implementasi Respon pasien Paraf
waktu
Senin, 28 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen
Januari GCS : E2M4V2
2019
17.00 Memonitor TTV TD : 152/90 mmHg
N: 72 x/mnt
SpO2 100%
RR: 17 x/mnt
S: 37,4 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NRM 10 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Kolaborasi medis dalam Obat masuk melalui NGT

pemberian terapi:
P/O Sucralfat 10 ml

18.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen

GCS : E2M4V2

Memonitor TTV TD : 150/92 mmHg

N: 72 x/mnt
SpO2 100%
RR: 19 x/mnt
S: 37,0 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NRM 10 liter

 pernapasan Saturasi SpO2 100%

19.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen

GCS : E2M4V2

Memonitor TTV TD : 165/92 mmHg

N: 76 x/mnt
SpO2 100%
RR: 24 x/mnt
S: 37,0 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NRM 10 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

19.30 Mengatur posisi pasien untuk Pasien kooperatif dengan

miring kanan miring kiri dibantu oleh keluarga

20.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen

GCS : E2M4V2

Memonitor TTV TD : 155/92 mmHg

N: 76 x/mnt
SpO2 100%
RR: 24 x/mnt
S: 37,0 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NRM 10 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Memberi makan dan minum Susu rendah garam masuk 200

lewat selang NGT cc melalui selang NGT dan air
 mineral 50 cc

Selasa, Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

29 GCS : E3M5V2
Januari
2019 Memonitor TTV TD : 173/95 mmHg
21.00 N: 84 x/mnt
SpO2 100%
RR: 19 x/mnt
S: 37,0 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

22.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

GCS : E3M5V2

Memonitor TTV TD : 173/95 mmHg

N: 84 x/mnt
SpO2 100%
RR: 19 x/mnt
S: 37,0 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Kolaborasi medis dalam Pasien kooperatif obat masuk

pemberian terapi: melalui selang infus
Ceftriaxone inj. 1 gr
Paracetamol inf. 1 gr
 Kalnek inj. 500 mg
Manitol inf. 125 cc
Omeprazole inf. 40 mg

23.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

GCS : E3M5V2

Memonitor TTV TD : 164/86 mmHg

N: 84 x/mnt
SpO2 100%
RR: 16 x/mnt
S: 36,7 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

24.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

GCS : E3M5V2

Memonitor TTV TD : 168/96 mmHg

N: 72 x/mnt
SpO2 100%
RR: 16 x/mnt
S: 37,2 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Melakukan bilas lambung Pasien kooperatif

Rabu, 30 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium
Januari GCS : E3M5V2
2019
01.00 Memonitor TTV TD : 155/86 mmHg
N: 66 x/mnt
SpO2 100%
RR: 21 x/mnt
S: 37,2 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

02.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

GCS : E3M5V2

Memonitor TTV TD : 154/91 mmHg

N: 65 x/mnt
SpO2 100%
RR: 16 x/mnt
S: 37,0 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

03.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

GCS : E3M5V2

Memonitor TTV TD : 158/90 mmHg

N: 66 x/mnt
SpO2 100%
RR: 17 x/mnt
 S: 36,4 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen

GCS : E2M4V2

Memonitor TTV TD : 165/91 mmHg

N: 71 x/mnt
SpO2 100%
RR: 16 x/mnt
04.00 S: 36,9 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen

GCS : E2M4V2

Memonitor TTV TD : 154/102 mmHg

N: 74 x/mnt
SpO2 100%
RR: 16 x/mnt
05.00 S: 36,9 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: somnolen

GCS : E2M4V2
 Memonitor TTV TD : 158/89 mmHg
N: 71 x/mnt
SpO2 100%
RR: 18 x/mnt
S: 36,8 0C

Mengeluarkan urine dari urine Jumlah urine 200 cc

bag

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

06.00 Mengkaji KU pasien Ku: lemah, kes: delirium

GCS : E3M5V2

Memonitor TTV TD : 165/91 mmHg

N: 71 x/mnt
SpO2 100%
RR: 16 x/mnt
S: 36,9 0C

Memonitor Oksigenasi dan Terpasang NK 3 liter

pernapasan Saturasi SpO2 100%

Memberikan makanan dan Pasien kooperatif makanan

minuman melalui NGT susu rendah garam masuk 200
cc, air mineral 50 cc

07.00 Membantu memandikan pasien Pasien tampak bersih dan

segar
 Melakukan oral hygiene Mulut pasien tampak bersih

F. EVALUASI

Tgl/jam Dx Catatan perkembangan Paraf

Rabu, 30 I S: -
Januari O: Tingkat kesadaran klien meningkat, klien
2019 tidak muntah
09.00 -Ku: lemah, kes: delirium
WIB -GCS : E3M5V2
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan 2 4 3
intrakranial
Tekanan 2 4 3
darah sistolik
Tekanan 2 4 3
darah
diastolik
Kegelisahan 2 4 4
Muntah 3 5 5
Keterangan :
1: Deviasi berat kisaran normal
2: Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
 P: Lanjutkan Intervensi
-Monitor tingkat kesadaran klien
-Monitir tanda-tanda vital
09.00 2. S: -
O: RR stabil, wheezing berkurang, alat bantu
napas menggunakan Nasal Kanul 3 liter SpO2 100
%
-Ku: lemah, kes: delirium
-GCS : E3M4V2
A: Masalah teratasi sebagian
Status pernapasan (0415)
Indikator Awal Tujuan Akhir
Frekuensi 3 5 5
pernapasan
Irama 3 5 4
pernapasan
Kedalaman 3 5 5
inspirasi
Keterangan:
1: Deviasi berat kisaran normal
2: Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P: Lanjutkan Intervensi
-Monitor tingkat kesadaran klien
-Monitir tanda-tanda vital
-Monitor penggunaan alat bantu napas
-Observasi kondisi fisik klien
09.00 3. S: -
O: kesadaran pasien meningkat, KU masih lemah,
kebutuhan perawatan diri masih dibantu orang lain
sepenuhnya
-Ku: lemah, kes: delirium
-GCS : E3M4V2
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
-Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting

09.00 4 S: -
O: Pasien tampak tidak menunjukkan tanda-tanda
resiko dekubitus
A: Masalah teratasi
Integritas jaringan: kulit dan membran
mukosa
Indikator Awal tujuan Akhir
Kemerahan 4 5 5
Hematoma 5 5 5
Lesi 5 5 5
Gatal 3 5 5
Memar 5 5 5
Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

P: Pertahankan Intervensi
- Monitor adanya kemerahan dan ruam
- Monitor kelembapan kulit
- Mika miki