ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.R DENGAN KASUS “TB PARU RELAPS “

DI RUANGAN MAWAR R.S.U.D

MOKOPIDO TOLITOLI

Tgl masuk RS : 17-04-2017

Jam masuk : 00 : 20

Tgl pengkajian : 17-04-2017

No. reg : 102901

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Tn. R masuk RS berumur 39 tahun beragama islam, suku
bugis, pendidikan terakhir SMA, dan bertempat tinggal di Desa
Ginunggung,pekerjaan klien petani. Yang bertanggung jawab
selama klien di rawat di RS adalah Ny. S (wali klien) berumur 21
thn agama islam, suku bugis pendidikan terahir SMP dan
bertempat tinggal di desa Ginunggung.

B. Riwayat kesehatan sekarang

1. keluhan utama: Batuk bercampur darah
2. alasan masuk rumah sakit :
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 16 - 04 -2017, pada
pukul 00:20 WITA. Klien mengatakan batuk bercampur darah
dirasakan sejak beberapa minggu terakhir di rumah, klien juga
mengatakan pernah masuk rumah sakit 2 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama dan klien mengatakan minum obat OAT
sampai tuntas 2 tahun yang lalu, karna klien tidak tahan dengan
batuknya keluarga memutuskan untuk membawa klien ke rumah

34
 sakit MOKOPIDO TOLITOLI untuk mendapatkan pengobatan lebih
lanjut.
3. Keluhan saat dikaji :
klien mengatakan batuk bercampur darah, klien juga
mengatakan sesak nafas dan klien mengatakan susah tidur, klien
mengatakan sering bangun pada malam hari.

C. Riwayat kesehatan masa lalu

1. penyakit pada masa anak – anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami : klien mengatakan penyakit infeksi yang pernah dialami
adalah TB paru ± 2 tahun lalu.

2. imunisasi : klien mengatakan lupa riwayat imunisasinya.

3. kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada

4. prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : tidak ada

5. alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi textil) : tidak ada

6. pengobatan dini ( konsumsi obat-obatan bebas ) : klien mengatakan

tidak pernah mengomsumsi obat – obatan bebas.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang menderita penyakit yang

sama seperti yang dialami klien saat ini yaitu ayah klien dan sudah
lama meninggal dunia.

E. Riwayat psikososial

Klien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangga disekitar

rumah, klien mengatakan hubungan dengan keluarga berjalan dengan
baik, klien juga mengatakan lingkungan tempat tinggal klien bersih dan
tentram.

35
F. Riwayat spiritual

Klien mengatakan ia taat dalam beribadah, sholat 5 waktu dan

semua keluarga menganut agama dan kepercayaan seperti klien

GENOGRAM 3 GENERASI

A B

C D

36
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

Generasi I :

orang tua dari ayah klien telah meninggal dunia karena faktor

Orang tua dari ibu klien telah meninggal dunia karena faktor usia.

Generarasi II :

Ayah klien telah meninggal dunia karena penyakit TB paru, ayah anak ke
4 dari 5 bersaudara.

Ibu klien masih hidup

Generasi III :

Klien anak ke 4 dari 5 bersaudara saudara perempuan 2 orang saudara

laki-laki 2 orang.

37
G. Pola kebiasaan sehari – hari

NO POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Nutrisi
1. Makanan
a. Jenis makanan Nasi, ikan, sayur, Nasi, ikan, sayur,
b. Frekuensi buah telur
c. Porsi makanan 3 x sehari 3 x sehari
d. Makanan 1 porsi habis 1 porsi habis
pantangan - -
e. Nafsu makan Baik Baik
2. Minuman
a. Jenis minuman Air putih, teh Air putih
b. Frekuensi minum 5 – 7 gelas / hari 4 – 5 gelas perhari
2 Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
b. Konsistensi Lunak Lunak
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Amoniak Amoniak
2. BAK
a.frekuensi ± 5 x sehari ± 4 x sehari
b. konsistensi Cair Cair
c. warna Kuning Kuning
d. bau Amoniak Amoniak

3 Istirahat tidur
1. Tidur malam ± 8 jam ( 22.00 – ± 3 jam sesekali
05.00 ) terjaga ( 22.00 –
2. Tidur siang 01.00 )
± 2jam ( 14.00 – ± 2 jam ( 14.00 -
16.00 ) 16.00 )
4 Personal hygiene
1. Frekuensi mandi 2 x sehari 2 hari sekali
2. Cuci rambut 2 – 3 x seminggu -
3. Gosok gigi Sehabis mandi 2 hari sekali
4. Ganti pakaian Sehabis mandi Sehabis mandi

38
 5 Aktivitas Bekerja, berjalan - Hanya berbaring
jalan ditempat tidur

H. PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan Umum : lemah

2. kesadaran ( GCS ) : composmentis GCS : 15 (EMV)
3. TTV :
TD : 100/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5˚c
RR : 24 x/m
4. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala brachiocephalus, rambut hitam dan
lurus, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, rambut
kusam, tidak tampak adanya lesi dan benjolan
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan dan masa.
5. Mata
Inspeksi : sklera tidak iterus, konjungtiva anemis, kedua mata
simetris, pupil isokor, gerakan bola mata kesegala arah, fungsi
penglihatan baik, kantong mata agak kehitaman
Palpasi : tidak ada peingkatan bola mata, tidak teraba nyeri
tekan dan tidak teraba masa
6. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum,
mukosa hidung lembab, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada
pengeluaran cairan, fungsi penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
7. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris kiri dan kanan, serumen sedikit,
tidak ada pengeluaran cairan, fungsi pendengaran baik

39
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, tidak teraba
adanya masa
8. Mulut
Inspeksi : bibir atas dan bawah nampak simetris, bibir tampak
lembab, tidak tampak adanya lesi, masa, iritasi, fungsi pengecapan
baik
palapasi
9. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak
adanya lesi dan edema
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid,tidak
teraba adanya nyeri tekan.
10. Dada
Inspeksi : dada kiri dan kanan nampak simetris, pergerakan dada
saat inspeksi tampak simetris, tidak ada lesi, benjolan, klien
Nampak sesak
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak ada lesi dan
odema.
Perkusi : terdengar suara pekak pada dinding sebelah kanan dan
suara sonor pada dinding sebelah kiri
Auskultasi : terdengar suara napas tambahan ronchi(+) whezing (-)
vesikuler(+), terdengar BJ I antara ICS 5 dan 6 tidak lebih dari 2 jari
midlavikula terdengar BJ II antara ICS 5 2 dan 3
11. Abdomen
Inspeksi : bentuk permukaan abdomen datar, tidak ada lesi, tidak
ada edema, masa dan iritasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, edema, masa dan tidak kembung
Perkusi : terdengar bunyi tympani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : terdengar suara bising usus 12x/m
12. Ekstermitas

40
 Atas : tangan kiri dan kanan nampak simetris, tangan kanan
nampak terpasang infus RL 20 Tpm, jari-jari tangan lengkap, tidak
teraba adanya nyeri tekan, kekuatan otot 5 5

Bawah : kaki kiri dan kanan nampak simetris, jari-jari kaki

lengkap, tidak teraba adanya nyeri tekan, kekuatan otot 5 5

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto thoraks
Hasil : tampak TB paru
2. Sputum BTA
Pemeriksaan 3x positif Mycrobacterium Tubercolosis

J. DAFTAR PENGOBATAN

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1 IVFD RL 28 Tpm Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
2 Inj. Ranitidin 1 Amp Tukak lambung
3 Inj. Dexametason 1 Amp Anti inflamasi (meredakan
peradangan)
4 Levofloxacin 500 Gr Antibiotik (mengobati
infeksi bakteri)
5 Coctail 1 Amp

K. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

- Klien mengatakan batuk - KU : lemah
campur darah - TTV:
- Klien mengatakan sesak TD :100/80 mmHg
nafas ND : 80 x/m
- Klien mengatakan susah SB : 36,5˚c

41
 tidur RR : 24 x/m
- Sputum kental campur darah
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak lelah
- Nampak kantung mata agak
hitam
- Terdengar suara nafas
tambahan (ronchi)
- Nampak pasien sering
terjaga pada malam hari
- Jam tidur ; < 3 jam

L. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI (P) PROBLEM (M)

1 DS : Akumulasi sekret Bersihan jalan
- Klien kental nafas tidak efektif
mengatakan (DIAGNOSA
batuk campur NANDA Jilid 10
darah hal,406)
- Klien
mengatakan
sesak nafas
DO :
- KU : lemah
- TTV:
TD : 100/80
mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5˚c
RR : 24 x/m
- Sputum kental

42
 campur darah
- Terdengar
bunyi suara
nafas
tambahan
(ronchi)

2 DS : Batuk yang Gangguan pola

- Klien menetap tidur
mengatakan (DOENGOES.
susah tidur 2000,hal 461)
- Klien tampak
lelah
- Konjungtiva
anemis
- Nampak
kantung mata
agak hitam
DO

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi

sekret kental
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang menetap

N. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. penurunan
tidak efektif tindakan pernpasan, bunyi napas

43
berhubungan dengan keperawatan irama, indikasi
akumulasi sekret diharapkan jalan kecepatan ateleksi, ronchi
kental, di tandai nafas kembali pernapasan indikasi
dengan: efektif dengan akumulasi
DS: kriteria hasil: sekret atau
- klien - batuk berdarah ketidak
mengatakan berkurang atau mampuan
batuk campur hilang membersihkan
darah - sekret encer jalan nafas
- klien atau hilang
mengatakan - TTV dalam 2. catat 2. pengeluaran
sesak nafas batas normal kemampuan sulit bila sekret
TD:120/80 untuk tebal, sputum
DO: mmHg mengeluarkan darah akibat
- KU : lemah ND : 80 x/m sekret kerusakan paru
- TTV SB : 36,5˚c atau luka
TD :100/80 RR : 20 x/m bronchial
mmHG 3. ajarkan klien 3. batuk efektif
ND : 80 x/m untuk batuk membantu
SB : 36,5˚c efektif dan mengeluarkan
RR : 24 x/m nafas dalam sekret
- Sputum 4. atur posisi klien 4. meningkatkan
kental dengan semi ekspansi paru
campur fowler
darah 5. observasi TTV 5. Untuk
- terdengar mengetahui
suara napas tindakan yang
tambahan akan dilakukan
selanjutnya

6. kolaborasi 6. diperlukan
pemberian untuk
terapi pengobatan
lanjut dalam
proses
penyembuhan

7. minuman
7. beri minuman
hangat dapat

44
 hangat membantu
mengencerkan
dahak
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. kaji polatidur 1. untuk
berhubungan dengan tindakan klien sebelum mengetahui
batuk yang menetap keperawatan dan sesudah sejauh mana
ditandai dengan: selama 2x24 jam tidur gangguan
DS : diharapkan klien tidur klien
- klien dapat beristirahat
mengatakan dengan tenang
susah tidur dengan kriteria 2. anjurkan klien 2. memudahkan
- hasil : untuk relaksasi klien untuk
DO : - klien tampak pada waktu bisa tidur
- klien tampak segar akan tidur
lelah - konjungtiva tidak
- konjungtiva anemis 3. ciptakan 3. lingkungan
nampak lingkungan dan suasana
anemis - kantung mata yang aman dan akan
- nampak tidak hitam tenang mempermuda
kantung mata h untuk bisa
agak hitam. tidur

4. aturjumlah 4. mengatur
pengunjung dan jumlah
waktu jumlah pengunjung
pengunjung dan waktu
kunjungan
dapat
menurunkan
lingkungan
eksterlnal
sehingga
klien dapat
tidur

45
 O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TANGGAL/ IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN JAM KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan Senin,17-
nafas tidak efektif 04-2017
berhubungan 22.00 1. Mengkaji fungsi pernafasan
dengan akumulasi degan hasil terdengar suara
sekret kental nafas ronchi, frekuensi
pernafasan 24 x/m dan
irama teratur
22.10 2. Mencatat kemampuan
mengeluarkan sekret
dengan hasil klien dapat
mengeluarkan sekret dalam
jumlah sedikit
22.15 3. Mengajarkan untuk latihan
batuk efektif yaitu meminta
klien untuk menarik nafas
dalam kemudian
hembuskan melalui mulut
secara perlahan dan
batukkan secara kuat
dengan hasil klien mengerti
dan mampu utuk melakukan
batuk efektif
22.25 4. Mengatur posisi klien yaitu
semi fowler denga hasil
klien tampak nyaman
dengan posisi tersebut
05.00 5. Mengobservasi TTV :
- TD : 100/80 mmHg

46
 - ND : 80 x/m
- SB : 36,5 ˚C
- RR : 24 x/m
05.10 6. Memberikan obat :
- Inj. Dexametason
- Drips coctail
- Levofloxacin tab
05.15 7. Memberi minuman hangat
air putih 1 gelas

2 Gangguan pola 22.30 1. Mengkaji pola tidur klien

tidur berhubungan dengan hasil tidur siang ± 2
dengan batuk jam dan malam ± 3 jam
yang menetap 22.35 2. Menganjurkan klien untuk
relaksasi pada waktu akan
tidur yaitu mendengarkan
musik atau lagu
22.45 3. Menciptakan lingkungan
yang aman dan ttenang
22.50 4. Mengatur jumlah
pengunjung dan waktu
kunjungan

P. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Jam S. O. A. P
DX
1 07.00 S:
- Klien mengatakan masih
batuk campur darah
- Klien mengatakan masih

47
 sesak nafas
07.10 O:
- KU : lemah
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
ND : 82 x/m
SB : 36,6 ˚c
RR : 24 x/m
- Sputum kental campur darah
- Terdengar suara nafas
tambahan ronchi
07.20 A:
Masalah belum teratasi

07.30 P:
Intervensi 1, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
1. Kaji fungsi pernafasan, bunyi
nafas, kecepatan dan irama
4. Atur posisi klien dengan semi
fowler
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi pemberian obat
7. Beri minuman hangat
2 07.35 S:
- Klien mengatakan masih sulit
untuk tidur
07.40 O:
- Klien tampak lelah
- Koonjungtiva tampak anemis
- Nampak kantung mata agak
hitam
07.45 A:

48
 Masalah belum teratasi
07.50 P:
Intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan
1. Kaji pola tidur klien sebelum
dan saat sakit
3. Ciptakan lingkungan eksternal
yang kondusif dan tenang
4. Atur jumlah pengunjung dan
waktu kunjungan

Q. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE : 1

No. Tanggal/ S. O. A. P. I. E. R
DX Jam
1 Selasa, 18-04-2017
21.30 S:
- Klien mengatakan masih batuk
campur darah
- Klien mengatakan sesak
nafasnya berkurang
21.40 O:
- KU : lemah
- TTV
TD : 110/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,6 ˚c
RR : 22 x/m
- Sputum masih kental
bercampur darah
- Terdengar suara nafas

49
 tambahan ronci
21.55 A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi
sekret kental BELUM TERATASI
21.57 P:
Intervensi 1, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
05.00 1
2
I:
1. Mengkaji fungsi pernafasan
dengan hasil masih terdengar
suara nafas tambahan ronchi,
frekuensi pernafasan 22 x/m
dan irama teratur
4. Mengatur posisi klien yaitu
semi fowler
5. Observasi TTV:
- TD : 120/80 mmHg
- ND : 82 x/m
- SB : 36,6 ˚C
- RR : 22 x/m
6. Memberikan obat :
- Drips coctail
- Inj. Dexametason
- Levofloxacin tab
- Inj. Kalnex
05.30 7. Memberi minuman hangat air
putih 1 gelas
05.35 E:

R:

50
 Intervensi dilanjutkan
2 21.35 S:
Klien mengatakan masih susah
tidur
21.45 O:
- Klien tampak lelah
- Konjungtiva tampak anemis
- Nampak kantung mata agak
hitam
- Tidur malam ± 4 jam
21.50 A:
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan batuk yang
menetap
22.00 P:
Intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan
22.10 I:
1. Mengkaji pola tidur klien
dengan hasil tidur siang ± 2
jam dan tidur malam ± 4 jam
3. Menciptakan lingkungan yang
aman dan tenang
4. Mengatur jumlah pengunjung
dan waktu kujungan
05.40 E:
Masalah belum teratasi
05.50 R:
Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE : 2

No. Tanggal/ S. O. A. P. I. E. R

51
DX Jam
1 Rabu, 19-04-2017
14.20 S:
- Klien mengatakan sudah tidak
batuk bercampur darah
- Klien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
14.25 O:
- KU : sedang
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5 ˚C
RR : 20 x/m
- Sputum sudah tidak ada
- Tidak terdengar suara nafas
tambahan
14.30 A:
Masalah teratasi
14.35 P:
Intervesi dihentikan
Ost pasien pulang
Discharge planning :
- Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang penyakit TB
Paru dan tekankan
pentingnya terus minum obat
selama waktu yang
ditentukan
- Jelaskan gejala-gejala
kekambuhan seperti batuk
yang terus-menerus, demam,

52
 hemaptomisis dan anjurkan
keluarga untuk langsung
membawa klien jika terjadi
hal-hal tersebut
- Jelaskan pada klien dan
keluarga untuk selalu
memperhatikan kebersihan
2 15.00 S:
Klien mengatakan dapat tidur
dengan tenang
15.05 O:
- Klien tampak rileks
- Konjungtiva tidak anemis
- Nampak kantung mata tidak
menghitam
- Tidur malam ± 6 jam
15.10 A:
Masalah teratasi
15.20 P:
Intervensi dihentikan
Ost pasien pulang

53
54