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Enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Definición,manifestacionesclínicas,diagnósticoyestadificación

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Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisiónse hacompletado.

Literaturaactualrevisiónatravésde:Mayo2016|Estetemaúltimaactualización:Abr082016.

INTRODUCCIÓN ­ Laenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)esunaenfermedadrespiratoriacomún

caracterizadaporlimitacióndelflujoaéreo[1,2].Afectaamásdel5porcientodelapoblaciónyseasociaconuna

altamorbilidadymortalidad[3].EseltercerclasificadocausademuerteenlosEstadosUnidos,matandoamásde

120.000personascadaaño[4].Comoconsecuenciadesuelevadaprevalenciaycronicidad,EPOCprovocaunaalta

utilizaciónderecursosconfrecuentesvisitasclínicodeoficinas,lasfrecuenteshospitalizacionesporexacerbaciones

agudas,ylanecesidaddeterapiacrónica(porejemplo,laterapiadeoxígenosuplementario,lamedicación)[1].

EstablecerundiagnósticocorrectodelaEPOCesimportanteporqueunagestiónadecuadapuededisminuirlos síntomas(especialmentedisnea),reducirlafrecuenciaygravedaddelasexacerbaciones,mejorarelestadodesalud,

mejorarlacapacidaddeejercicio,yprolongarlasupervivencia[5].Amedidaquelosfumadoresactualesyanteriores

tambiénestánenriesgoparaunaseriedeotrosproblemasmédicosparalosqueeltratamientoesmuydiferente,los

síntomasrespiratoriosnodebenseratribuidasalaEPOCsinlaevaluaciónyeldiagnósticoapropiado.

Ladefinición,lasmanifestacionesclínicas,laevaluacióndediagnósticoyestadificacióndelaEPOCsediscutenen

estarevisióndeltema.Losfactoresderiesgo,historianatural,pronósticoytratamientodelaEPOCseanalizanpor

DEFINICIONES ­ Ladefinicióndelaenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)ysussubtipos(enfisema, bronquitiscrónica,asmayobstructivacrónica)ylasinterrelacionesentrelostrastornosestrechamenterelacionados quecausanlimitacióndelflujoaéreoaproporcionarunabaseparalacomprensióndelespectrodepresentacionesde lospacientes.

VariascaracterísticasdelospacientesconEPOCidentificanalosindividuoscondiferentespronósticosy/ola respuestaaltratamiento.Siestascaracterísticasseidentifican"fenotipos"separadasdelaEPOCoreflejanla

gravedaddelaenfermedadsiguesiendopococlara[6].Sinembargo,laevaluacióndeestascaracterísticaspuede

ayudaraguiarelmanejoclínico,ysuusoenlaclasificacióndelospacientesserecomiendaahora[7,8].(Verla

puestaenescenadeabajo.)

EPOC ­ LaIniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónica(GOLD),unproyectoiniciadoporel InstitutoNacionaldelCorazón,PulmónylaSangre(NHLBI)ylaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),laEPOC

sedefinedelasiguientemanera[7]:

"Laenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC),unaenfermedadprevenibleytratablecomún,secaracterizapor

lalimitacióndelflujoaéreopersistentequesueleserprogresivayseasociaconunarespuestainflamatoriacrónica

mejoradoenlasvíasrespiratoriasylospulmonesapartículasnocivasogases.Lasexacerbacionesycomorbilidades

contribuyenconlagravedadglobaldelospacientesindividuales".

Labronquitiscrónica ­ Bronquitiscrónicasedefinecomounatosproductivacrónicadurantetresmesesencada unodelosdosañossucesivosenunpacienteenelquesehanexcluidootrascausasdetoscrónica(porejemplo,

bronquiectasias)[9].Sepuedeprecederoseguireldesarrollodelalimitacióndelflujoaéreo[9,10].Estadefinición

sehautilizadoenmuchosestudios,apesardeladuracióndelossíntomasarbitrariamenteseleccionado.

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Elenfisema ­ Elenfisemaesuntérminopatológicoquedescribealgunosdeloscambiosestructuralesasociadosa

vecesconEPOC.Estoscambiosincluyenlaampliaciónanormalypermanentedelosespaciosaéreosdistalesalos

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bronquiolosterminalesqueseacompañadedestruccióndelasparedesdelespacioaéreo,sinfibrosisobvia(esdecir,

nohayfibrosisvisibleasimplevista)[11].Exclusióndefibrosisobviateníalaintencióndedistinguirladestrucción

alveolardebidoaenfisemadequedebidoalasneumoníasintersticiales.Sinembargo,muchosestudioshan encontradoaumentodecolágenoenlospulmonesdepacientesconEPOCleve,loqueindicaquelafibrosispuedeser

uncomponentedeenfisema[12,13].Mientraselenfisemapuedeexistirenindividuosquenotienenobstruccióndel

flujoaéreo,esmáscomúnentrelospacientesconobstruccióndelflujodeairemoderadaograve[7,14].

Losdiversossubtiposdeenfisema(porejemplo,acinarproximal,panacinar,acinardistal)sedescribenacontinuación.

(Ver'Patología'acontinuación).

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Asma ­ LaIniciativaGlobalparaelAsmadalasiguientedefinicióndeasma:"Elasmaesuntrastornoinflamatorio

crónicodelasvíasaéreasenlaquemuchascélulasyelementoscelularesjueganunpapelLainflamacióncrónica estáasociadaalacapacidadderespuestadelavíaaéreaqueconduceaepisodiosrecurrentesdesibilancias., dificultadpararespirar,opresiónenelpechoytos,especialmenteporlanocheoporlamañanatemprano.Estos episodiosseasociangeneralmenteconmuyextendida,perovariable,obstruccióndelflujodeairedentrodelpulmón

queamenudoesreversibleespontáneamenteocontratamiento[15"].

Interrelacionesentreelasma,labronquitiscrónicayelenfisema ­ LasprimerasdefinicionesdelaEPOC distinguendiferentestipos(esdecir,labronquitiscrónica,enfisema,asma),unadistinciónquenoseincluyeenla

definiciónactual[16­18].Sinembargo,lospacientesindividualespresentanunespectrodemanifestacionesdela

EPOCylosprocesosrelacionados,porloquelacomprensióndelostiposdeEPOC,comoseilustraenlafigura(

figura1),puedenserútilesparaeldiagnóstico.Puntosimportantessobresuinterrelaciónincluyen:

● Lospacientesconasmacuyaobstruccióndelflujoaéreoescompletamentereversible,noseconsideraque

tienenEPOC(subconjuntonuevedelafigura).

● LospacientesconasmacuyaobstruccióndelflujoaéreonoremiteporcompletoseconsideraquetienenEPOC

(subconjuntosseis,siete,yochoenlafigura).LaetiologíaylapatogénesisdelaEPOCenestospacientes

puedenserdiferentesdeladelospacientesconbronquitiscrónicaoenfisema.

● Labronquitiscrónicayelenfisemaconobstruccióndelflujoaéreocomúnmenteocurrenjuntos(subconjuntode

cincoenlafigura)[19].Algunosdeestospacientespuedentambiéntenerasma(subconjuntodeochoenla

figura).

● Laspersonasconasmapuedendesarrollarunatosproductivacrónica,yaseadeformaespontáneaodebidoala

exposición(porejemplo,elhumodelcigarrillo,alergeno).Talespacientesserefierenamenudocomoteniendo

bronquitisasmática,aunqueestaterminologíanohasidoaprobadaoficialmenteenlasguíasdeprácticaclínica

(subconjuntodeseisenlafigura).

● Laspersonasconbronquitiscrónica,enfisema,oambos,noseconsideraquetienenEPOCamenosquetengan

obstruccióndelflujoaéreo(subconjuntosdeuno,dosyoncedelafigura)[20,21].

● Lospacientesconobstruccióndelflujoaéreodebidoalasenfermedadesquetienenunaetiologíaconocidaouna patologíaespecífica(porejemplo,lafibrosisquística,bronquiectasia,bronquiolitisobliterante)noseconsidera

quetienenEPOC(subgrupo10enlafigura).Sinembargo,estasexclusionessedefinenvagamente[22].

SíndromedesuperposicióndeasmaoEPOC ­ Enconsonanciaconlaideadequeexisteunsolapamiento significativoentrelosdiferentestiposdeEPOC,muchaspersonastienenlainflamaciónbronquialconcaracterísticas

tantodeasmacrónicaybronquitis/enfisema[7,23,24].Delmismomodo,lanaturalezadelainflamaciónbronquial

varíaampliamente,inclusoentreindividuosconunsolotipodeEPOC.Enreconocimientodeestasuperposición,el oroylaIniciativaGlobalparaelAsma(GINA)emitieronunadeclaracióndeconsensosobreelasma,EPOCy

síndromedesuperposiciónasmaoEPOC(ACOS)[25],quedescribeACOScomo"caracterizadoporlalimitación

delflujoaéreopersistenteconvarioscaracterísticasnormalmenteasociadosconlascaracterísticasdelasmayvarias

generalmenteasociadosconlaEPOC.porlotanto,ACOSseidentificaenlaprácticaclínicaporlascaracterísticas

quecomparteconasmayEPOC".

SenecesitanmásestudiosdeACOSparadeterminarconcertezacómolosalgoritmosdetratamientodeben

adaptarseaestospacientes[24].Amododeejemplo,unsubgrupodepacientesconeosinofiliaenelesputopuede

experimentarunamejoríadelafunciónpulmonarconelanticuerpoanti­receptorde5­inerleukinmonoclonalquese

agotalasangreydeesputoeosi

nófilos[26]yunamayorinvestigaciónsobreestemedicamentoclaseestáencurso.

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Delmismomodo,unaliteraturaenevoluciónsugiererespuestasdiferencialesalosglucocorticoidesinhaladosen

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pacientesconosinaumentodeeosinófiloscirculantes[27,28].

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PATOLOGÍA ­ Loscambiospatológicospredominantesdelaenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)se encuentranenlasvíasrespiratorias,perotambiénseobservancambiosenelparénquimapulmonarylavasculatura pulmonar.Enunindividuo,elpatróndecambiospatológicosdependedelaenfermedadsubyacente(porejemplo,

bronquitiscrónica,enfisema,alfa­1antitripsina),lasusceptibilidadposiblementeindividual,ylagravedaddela

enfermedad[7].Mientrasquelosmétodosradiográficosnotienenlaresolucióndelahistología,latomografía

computarizadadealtaresoluciónpuedeevaluarelparénquimapulmonar[29],lasvíasrespiratorias[30],yla

vasculaturapulmonar[31].

Airways ­ anomalíasvíasrespiratoriasenlaEPOCincluyenlainflamacióncrónica,elnúmerodecélulas caliciformes,hiperplasiadelaglándulademoco,fibrosisaumentado,elestrechamientoylareducciónenelnúmerode víasrespiratoriaspequeñas,yelcolapsodelasvíasrespiratoriasdebidoalapérdidadelainmovilizacióncausadapor

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ladestruccióndelaparedalveolarenelenfisema[14].Entrelospacientesconbronquitiscrónicaquetienenla

hipersecrecióndemoco,unmayornúmerodecélulascaliciformesyglándulassubmucosasagrandadosson

típicamentevisto.LainflamacióncrónicaenlabronquitiscrónicayelenfisemasecaracterizaporlapresenciadeCD8

+T­linfocitos,neutrófilosyCD68+monocitos/macrófagos(imagen1)enlasvíasrespiratorias[32­36].En

comparación,lainflamaciónbronquialdelasmasecaracterizaporlapresenciadeCD4+T­linfocitos,eosinófilos,yel

aumentodelainterleucina(IL)­4yIL­5(algoritmo1)[23,37,38].Sibienestosparadigmassonútiles

conceptualmente,nosondediagnósticoyexistensolapamientos.Porejemplo,puedehaberunconjuntodepacientes

asmáticosqueprogresanadesarrollarCOPD.

Pulmónparénquima ­ enfisemaafectaalasestructurasdistalesalbronquioloterminal,queconsisteenlos bronquiolosrespiratorios,conductosalveolares,sacosalveolaresyalvéolos,conocidoscolectivamentecomoelacino. Estasestructurasencombinaciónconsuscapilaresyelintersticioasociadosformanelparénquimapulmonar.La partedelosacinosqueseveafectadaporladilataciónpermanenteodestruccióndeterminaelsubtipodeenfisema.

● acinarproximal(tambiénconocidocomocentrolobulillar)enfisemaserefierealadilataciónanormalodestrucción

delbronquiolorespiratorio,laporcióncentraldelaacino.Seasociaconelconsumodecigarrillos,perotambién

sepuedeverenlaneumoconiosisdelosminerosdelcarbón.

● enfisemapanacinarserefierealaampliaciónoladestruccióndetodaslaspartesdelacino.Enfisemapanacinar

difusaesmáscomúnmenteasociadoconlaalfa­1antitripsina,aunquepuedeservistoencombinacióncon

● Enacinardistal(tambiénconocidocomoparaseptal)enfisema,losconductosalveolaressonpredominantemente

afectados.Distalenfisemaacinarpuedeocurrirsolooencombinaciónconacinarproximalyenfisemapanacinar.

Vasculaturapulmonar ­ Loscambiosenlavasculaturapulmonarincluyenhiperplasiadelaíntimayelmúsculoliso hipertrofia/hiperplasiapiensaqueesdebidoalavasoconstricciónhipóxicacrónicadelaspequeñasarterias

pulmonares[39].Ladestruccióndelosalvéolosdebidoaenfisemapuedeconduciralapérdidadelasáreas

asociadasdelacamacapilarpulmonarylapodadelavasculaturadistal,quepuedenserdetectados

radiográficamente[31].

CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Fumarylaexposiciónporinhalaciónhistoria ­ Elfactorderiesgomásimportanteparalaenfermedadpulmonar obstructivacrónica(EPOC)eseltabaquismo.Lacantidadyladuracióndelhábitodefumarcontribuyenalagravedad delaenfermedad.Porlotanto,unpasoclaveenlaevaluacióndepacientesconsospechadeEPOCesdeterminarel númerodeaños­paquetefumado(paquetesdecigarrillospordíamultiplicadoporelnúmerodeaños),yaquela

mayoría(80porciento)delospacientesconEPOCenelEstadosUnidostieneunhistorialdetabaquismo[40,41].

Enelmundoendesarrollo,sinembargo,otrasexposiciones,enparticularelusodecombustibledebiomasa,juegan

unpapelimportante[42].Losantecedentesdetabaquismodebeincluirlaedaddeinicioylaedaddedejardefumar,

yaquelospacientespuedensubestimarelnúmerodeañosquefumaban.Consuficientefumar,casitodoslos

fumadoresdesarrollanlafunciónpulmonarreducidamedible[5].Mientrasquelosestudioshanmostradouna"curva

dedosis­respuesta"globalparaeltabaquismoylafunciónpulmonar,algunaspersonasdesarrollanlaenfermedad

graveconunmenornúmerodepaquetesalañoyotrostienenunmínimooningúnsíntomaapesardemuchosaños

decarga[5].

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Elumbralexactoparaladuración/intensidaddelconsumodecigarrillosquesetraduciráenlaEPOCvaríadeun

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individuoaotro.Enausenciadeunagenética/ambiental/ocupacionalpredisposición,fumarmenosde10a15años

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paquetedecigarrillosespocoprobablequeresulteenlaEPOC.Porotrolado,laúnicaymejorvariableparapredecir

quéadultostendránobstrucciónalflujoaéreoenlaespirometríaesunahistoriademásde40añosdelhábitodefumar

(razóndeprobabilidadpositiva[LR],[ICdel95%,2,7­50]12)[43,44].

Elordencronológicotomadaocupacional/medioambientalhistoriapuederevelarotrosfactoresderiesgoimportantes paralaEPOC,comolaexposiciónalosgasesopolvosorgánicosoinorgánicos.Estasexposicionescontribuyena

explicarel20porcientodelospacientesconEPOC(definidosporlafunciónpulmonarsolo)yel20porcientodelos

pacientesquemuerendeEPOCquenuncahafumado[41,45,46].Unahistoriadeasmatambiénsedebebuscar,

comolaEPOCsediagnosticaamenudocomoelasma.Además,elasmapuedeprogresaralalimitacióndelflujode

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Lossíntomasyelpatróndeaparición ­ LostressíntomascardinalesdelaEPOCsondisnea,toscrónicay produccióndeesputoyelsíntomainicialmásfrecuenteesladisneadeesfuerzo.Lossíntomasmenoscomunes

incluyensibilanciasyopresiónenelpecho(tabla1A).Sinembargo,cualquieradeestossíntomassepueden

desarrollardeformaindependienteyconintensidadvariable.

HaytresformastípicasenlasquelospacientesconEPOCpresentanun[47]:

● Lospacientesquetienenunestilodevidamuysedentario,peropocasquejasrequierenuninterrogatorio

cuidadosoparaproducirunahistoriaqueessugerentedelaEPOC.Algunospacientes,sinsaberlo,evitarla

disneadeesfuerzoporelcambiodesusexpectativasylimitarsuactividad.Ellospuedennoserconscientesde

lamagnituddesuslimitacionesoquesuslimitacionessedebenasíntomasrespiratorios,apesardequepueden

quejarsedefatiga.

● Lospacientesquepresentansíntomasrespiratoriosgeneralmentesequejandedisneaytoscrónica.Ladisnea puedeserobservadoinicialmentesóloduranteelesfuerzo.Sinembargo,coneltiemposehacenotarcon progresivamentemenosesfuerzooinclusoenreposo.Latoscrónicasecaracterizaporlaaparicióninsidiosade laproduccióndeesputo,queseproduceenlamañanainicialmente,peropuedeprogresaraocurrirdurantetodo

eldía.Elvolumendiarioraravezsuperalos60ml.Elesputosuelesermucoide,perosevuelvepurulenta

durantelasexacerbaciones.

● Lospacientesquepresentanepisodiosdeaumentodelatos,esputopurulento,sibilancias,fatigaydisneaque seproducendeformaintermitente,conosinfiebre.Eldiagnósticopuedeserproblemáticoenestospacientes. Lacombinacióndesibilancias,másdisneapuedeconduciraundiagnósticoincorrectodeasma.Porelcontrario, otrasenfermedadesconmanifestacionessimilaresamenudosondiagnosticadosincorrectamentecomouna

exacerbacióndelaEPOC(porejemplo,insuficienciacardíaca,bronquiectasias,bronquiolitis)(tabla2).El

intervaloentrelasexacerbacionesdisminuyeamedidaquelagravedaddelosaumentosdelaEPOC.(Véase

Aproximadamenteel62porcientodelospacientesconmoderadaaseveravariabilidaddelinformedelaEPOCenlos

síntomas(porejemplo,disnea,tos,esputo,sibilancias,opresiónenelpechoo)eneltranscursodeldíaosemanaa

semana;mañanaestípicamentelapeorhoradeldía[48].

LospacientesconEPOCpuedenexperimentaraumentodepeso(debidoalimitacionesenlaactividad),lapérdidade

peso(posiblementedebidoaladisnea,mientrasquecomer),limitacióndelaactividad(incluyendosexual),tos

síncope,osentimientosdedepresiónoansiedad.Lapérdidadepesoengeneral,reflejaunaenfermedadmás

avanzadayseasociaconunpeorpronóstico.Sinembargo,lamayoríadelospacientesconEPOCtienensobrepeso

osonobesos.

EnfermedadescomórbidasquepuedenacompañaralaEPOCincluyencáncerdepulmón,bronquiectasias, enfermedadcardiovascular,osteoporosis,síndromemetabólico,debilidaddelmúsculoesquelético,laansiedad,la depresiónydisfuncióncognitiva.LospacientestambiénpuedenreportarunahistoriafamiliardeEPOCuotra

enfermedadrespiratoriacrónica[7,49­54].

Elexamenfísico ­ LosresultadosdelexamenfísicodeltóraxvaríaconlagravedaddelaEPOC(tabla1A­B).

● Alprincipiodelaenfermedad,elexamenfísicopuedesernormalopuedemostrarsóloespiraciónprolongadao

sibilanciasdurantelaespiraciónforzada.

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Amedidaquelagravedaddelosaumentosdeobstruccióndevíaaérea,examenfísicopuederevelarla

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hiperinflación(porejemplo,

sibilancias,crepitantesenlasbasespulmonares,y/oruidoscardíacosdistantes[55].Característicasdela

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enfermedadseveraincluyenunaumentodeldiámetroanteroposteriordeltórax(pecho"enformadebarril")yun

diafragmadeprimidoconmovimientolimitadobasadoenlapercusióndeltórax.

● LospacientesconEPOCenfaseterminalpuedenadoptarposicionesquealivianladisnea,comoseinclina

haciadelanteconlosbrazosextendidosyelpesoapoyadoenlaspalmasdelasmanosoloscodos.Esta

posturapuedeserevidenteduranteelexamenopuedesersugeridoporlapresenciadecallosobursainflamada

sobrelassuperficiesdeextensióndelosantebrazos.Otroshallazgosdelexamenfísicoincluyenelusodelos

músculosaccesoriosdelarespiracióndelcuelloylacinturaescapular,decaducidadatravésdeloslabios

fruncidos,laretracciónparadójicodelosespaciosintermediosmásbajosdurantelainspiración(esdecir,signo

deHoover)[56,57],cianosis,asterixisdebidoalahipercapniasevera,yunhígadosensibleyagrandadodebido

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alainsuficienciacardíacaderecha.Neckvenadistensióntambiénsepuedeobservardebidoaaumentodela

presiónintratorácica,especialmentedurantelaespiración.

● manchasamarillasenlosdedosdebidoalanicotinayelalquitrándeltabacoencombustiónsonunaclavepara

elconsumodecigarrillosencursoypesado[58].IralclubdelosdígitosnoestípicoenlaEPOC(inclusocon

hipoxemiaasociada)ysugierecomorbilidadestalescomoelcáncerdepulmón,enfermedadpulmonarintersticial,

obronquiectasia.

EVALUACIÓN ­ Evaluaciónparalaenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)esadecuadoenadultosque declarandisnea,toscrónica,expectoracióncrónicaohantenidounadisminucióngradualenelniveldeactividad máxima,sobretodositienenunhistorialdeexposiciónafactoresderiesgoparalaenfermedad(porejemplo,elhábito

defumar,elhumointeriorbiomasa)[7,43].Todoslospacientessonevaluadosconespirometríayparapacientesque

Laboratorio ­ NoexisteunapruebadelaboratorioesdiagnósticodeEPOC,perociertaspruebasavecesseobtiene paraexcluirotrascausasdeenfermedadescomórbidasydisnea.

● Evaluacióndelaanemiaesunpasoimportanteenlaevaluacióndeladisnea.Medicióndelpéptidonatriurético

cerebralplasma(BNP)oconcentracionesdeN­terminalpro­BNP(NT­proBNP)esútilcomouncomponentedela

evaluacióndesospechadeinsuficienciacardíaca(HF).Laglucosaensangre,nitrógenodeurea,creatinina,

electrolitos,calcio,fósforo,yhormonaestimulantedeltiroidespuedeserapropiadaenfuncióndelgradode

● EntrelospacientesconEPOCestableconfunciónrenalnormal,unbicarbonatoséricoelevadopuedeidentificar indirectamentehipercapniacrónica.Enpresenciadehipercapniacrónica,elbicarbonatoséricoseincrementa

normalmentedebidoaunaalcalosismetabólicacompensatoria(figura2).Losresultadosanormalesdebenser

● Laspruebasparaladeficienciadealfa­1antitripsina(AAT)sedebeobtenerentodoslosadultossintomáticoscon

obstruccióndelflujoaéreopersistenteenlaespirometría.Especialmentesugerentessubconjuntosincluyenla

presenciadeenfisemaenunindividuojoven(edad≤45años),enfisemaenunnofumadorofumadormínima,el

enfisemasecaracterizaporcambiosensumayorpartebasilarenlaradiografíadetórax,ounahistoriafamiliar

deenfisema[59].Sinembargo,ladeficienciadeAATpuedeestarpresenteenunpacienteconEPOCdeotro

modo"típico".UnnivelensuerodeAATpordebajode11micromol/L(~57mg/dlpornefelometría)en

.)

Laspruebasdefunciónpulmonar ­ pruebasdefunciónpulmonar(PFT),enparticulardelaespirometría,sonla

piedraangulardelaevaluacióndiagnósticadelospacientesconsospechadeEPOC[60].Además,pruebasde

funciónpulmonarseutilizanparadeterminarlagravedaddelalimitacióndelflujoaéreo,evaluarlarespuestaalos

medicamentos,yseguirlaprogresióndelaenfermedad.(Ver"diagnóstico"deabajoy"espirometríaOficina").

Laespirometría ­ AlevaluarunpacienteparasuposibleEPOC,laespirometríaserealizalaadministraciónprey

postbroncodilatador(porejemplo,lainhalacióndealbuterol400mcg)paradeterminarsilimitacióndelflujoaéreoestá

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presenteysiesparcialototalmentereversible.Limitacióndelflujoaéreoqueesirreversibleosóloparcialmente

reversibleconbroncodilatadoreslacaracterísticafisiológicacaracterísticadelaEPOC.Actualmentenose

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recomiendaelcribadoespirometría.Porelcontrario,laespirometríadeberealizarseenpacientesconsíntomas

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continuación).

Losvaloresmásimportantesmedidosdurantelaespirometríasonelvolumenespiratorioforzadoenunsegundo(FEV )ylacapacidadvitalforzada(FVC).LarelaciónposbroncodilatadordeFEV /FVCdeterminasiestápresente limitacióndelflujoaéreo[7];elvalorpredichoposbroncodilatadorcientoparaelFEV determinalagravedaddela

limitacióndelflujodeairecomosemuestraenlatabla(tabla3).

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LímiteinferiordelanormalidadFEV1/FVC ­ Tradicionalmente,unFEVposbroncodilatador /CVFratiode menosde0,7sehaconsideradodiagnósticodelimitacióndelflujoaéreo[7].Sinembargo,elFEV /FVCrelación disminuyeconlaedad,porloqueelusodelquintopercentillímiteinferiordelanormalidad(LIN)delaFEV /FVC

relación,másqueelvalorabsolutode<0,7,hasidodefendidaporalgunoscomounadivisoriapuntoparael

diagnósticodelaEPOC[9,61­64].Sinembargo,ladistinciónentrelaLLNylarelaciónfijacomodividirpuntoses

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pocoprobablequedarlugaraimportantesproblemasclínicosdebidoalasrecomendacionesactualescombinan evaluaciónfisiológicaconlaevaluacióndelossíntomasylasexacerbacionesenlaestadificacióngravedad.Porotra parte,enunestudiode13.847sujetos,unaumentodelamortalidadseobservóentrelosquetienenunFEV /FVC <0,7,pero>LLNFEV /FVC,encomparaciónconaquelloscuyaFEV /FVCfuede0,7osuperior[65].(Ver

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Elvolumenespiratorioforzadoenseissegundos ­ Elvolumenespiratorioforzadoenseissegundos(FEV ),

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queseobtienedeteniendoelesfuerzoespiratoriodespuésde6segundosenlugardeenelcesedelflujodeaire,esun

sustitutoaceptableparaelFVC[66­70].LasventajasdelaFEV /FEV incluyenmenosfrustraciónporelpaciente yeltécnicotratandodelograrunamesetafinaldelaprueba,menosprobabilidaddesíncope,máscortotiempode prueba,yunamejorrepetibilidad,sinpérdidadesensibilidadoespecificidad.LaLLNapropiadaparaelFEV /FEV deNHANESIIIdebeutilizarseparadiagnosticarlimitacióndelflujoaéreo.(Ver"Oficinaespirometría",enlasección

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Flujoespiratoriopico ­ picodeflujoespiratoriomáximo(FEM)seutilizaamenudocomounamedidade

limitacióndelflujoaéreoenelasma,peropuedesubestimarelgradodelimitacióndelflujoaéreoenlaEPOC[7].

Además,lamínimaPEFnoesespecíficoparalalimitacióndelflujoaéreoyrequierecorroboraciónconla

Losvolúmenespulmonares ­ lamedicióndelvolumenpulmonarnoesnecesarioparatodoslospacientescon sospechadeEPOC.Sinembargo,cuandounreducidoFVCseobservaenlaespirometríaposbroncodilatador,la medicióndelvolumenpulmonarmediantepletismografíacorporalseutilizaparadeterminarsilareduccióndelaCVF sedebeaairtrapping,hiperinflación,oundefectoventilatoriorestrictivoconcomitante.Disminucióndelacapacidad inspiratoria(IC)ylacapacidadvital,acompañadodeunaumentodelacapacidadpulmonartotal(TLC),lacapacidad residualfuncional(FRC),yelvolumenresidual(RV)sonindicativosdelahiperinflación.UnaumentodeCRFconun TLCnormalesindicativadeatrapamientodeaireysinhiperinflación.(Ver"Descripcióngeneraldelaspruebasde funciónpulmonarenadultos",enlasección''Losvolúmenespulmonaresy"hiperinflacióndinámicaenpacientescon EPOC".)

Lacapacidaddedifusión ­ Lacapacidaddedifusióndelmonóxidodecarbono(DLCO)esunexcelenteíndice delgradodeenfisemaenlosfumadoresanatómicaconlimitacióndelflujoaéreo,peronoesnecesarioparala evaluaciónderutinadelaEPOC.LasindicacionesparalarealizacióndeunamedicióndelaDLCOincluyenhipoxemia poroximetríadepulso(porejemplo,laPaO <92mmHg)ylaevaluacióndelaresecciónpulmonarocirugíade reduccióndevolumenpulmonar.LaDLCOdisminuyeenproporciónalagravedaddelenfisema;Sinembargo,nose puedeutilizarparadetectarenfisemaleve,yaquenoesniunsensibleniunapruebaespecífica.

2

Laoximetríadepulsoylosgasesensangrearterial ­ Laoximetríadepulsoesunexamennoinvasivo,de fácilrealizaciónqueevalúalasaturacióndeoxígenoensangre.Sehareducidoelnúmerodepacientesquerequieren gasesensangrearterial(ABG),comooxígenosuplementarionoesnecesariocuandolasaturacióndeoxígenode pulso(SpO )es>88porciento.Sinembargo,laoximetríadepulsonoproporcionainformaciónacercadela ventilaciónalveolarohipercapnia(PaCO >45mmHg),ylaevaluacióndelaoxigenaciónporoximetríadepulso

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Lasindicacionesparalamedició

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decarbono[PaCO ],ylaacidez[pH]),quedebenserconsideradosenelcontextoclínico,seincluyenlossiguientes:

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● BajoelFEV (porejemplo,<50porcientodelvalorteórico)

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● Labajasaturacióndeoxígenoporoximetríadepulso(porejemplo,<92porciento)

● disminucióndelniveldeconciencia

● exacerbaciónagudadelaEPOC

● Evaluacióndelahipercapniaenpacientesderiesgo30a60minutosdespuésdeliniciodeoxígenosuplementario

EnpacientesconinsuficienciarenalleveamoderadaEPOC,gasometríaarterialporlogeneralrevelanhipoxemialeve

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omoderadasinhipercapnia.Amedidaquelaenfermedadprogresa,lahipoxemiasevuelvemásgraveehipercapnia

puededesarrollar.HipercapniasehacecadavezmásprobablecuandoelFEV enfoquesocaepordebajodeunlitro. Alteracionesdelosgasessanguíneosempeorandurantelasexacerbacionesagudasytambiénpuedenempeorar duranteelejercicioyelsueño.Lasrespuestascompensatoriasalaacidosisrespiratoriaagudaycrónicasemuestran

1

Imaging ­ Laradiografíadetóraxylatomografíacomputarizada(TC)sellevanacabotípicamenteenpacientescon EPOCcuandolacausadeladisneaolaproduccióndeesputonoestáclaraydurantelasexacerbacionesagudasde excluirprocesosdecomplicación(porejemplo,neumonía,neumotórax,insuficienciacardíaca).Imagingnoserequiere paradiagnosticarlaEPOC.Sinembargo,enlospacientesconEPOCgrave,laTCidentificaalaspersonascon enfermedadpredominantementedellóbulosuperiorquepuedensercandidatosparalacirugíadereduccióndevolumen pulmonar.(Ver"diagnóstico"acontinuación).

Laradiografíadetórax ­ Larazónprincipalparaobtenerunaradiografíadetóraxenlaevaluacióndeunpaciente paralaEPOCesexcluirdiagnósticosalternativos,evaluarlapresenciadeenfermedadesconcomitantes(porejemplo, cáncerdepulmónconobstruccióndelasvíasrespiratorias,bronquiectasia,enfermedadpleural,enfermedadpulmonar intersticial,insuficienciacardiaca),ocuandouncambioenlossíntomassugiereunacomplicacióndelaEPOC(por ejemplo,neumonía,neumotórax).Lasradiografíassimplesdetóraxtienenunabajasensibilidadparaladeteccióndela EPOC.Amododeejemplo,sólolamitaddelospacientesconEPOCdeseveridadmoderadaseidentificaportener

EPOCmedianteunaradiografíasimpledetórax(esdecir,sensibilidaddel50porciento).

CaracterísticasradiológicassugestivasdelaEPOC(porlogeneralseveenlaenfermedadavanzada)incluyen:

● Rápidamenteseestrechasombrasvasculares,aumentodelaradiotransparenciadelpulmón,undiafragmaplano,

yunalarga,estrechasombradelcorazónenunaradiografíafrontal(imagen1).

● Lasampollas,quesedefinecomoáreasradiolúcidasdemásdeuncentímetrodediámetroyrodeadode sombrasmuyfinasenformadearco.Sedebenalaenfermedadlocalmentesevera,ypuedenonopuedenestar

acompañadosporunenfisemageneralizado(imagen3).

● CuandolaEPOCavanzadallevaalahipertensiónpulmonarycorpulmonale,prominentessombrashiliares

vascularesylainvasióndelasombradelcorazónenelespacioretroesternalpuedeverse[72,73].El

agrandamientocardíacopuedellegaraserevidentesólomediantelacomparaciónconlasradiografíasdetórax

Tomografíacomputarizada ­ Latomografíacomputarizada(TC)tienemayorsensibilidadyespecificidadquela radiografíadetóraxestándarparaladeteccióndeenfisema.EstoesparticularmenteciertoconCTdealtaresolución

(esdecir,lacolimaciónde1a2mm)[74­77].Elusodeescáneresdeespiración,enparticularcuandoseutilizanen

conjunciónconlasexploracionesinspiratorios,tambiénsepuedeutilizarparaevaluarelatrapamientodeaireno

EPOC.Porlogeneral,sellevaacabocuandouncambioenlossíntomassugiereunacomplicacióndelaEPOC(por

ejemplo,neumonía,neumotórax,bullasgigante),undiagnósticoalternativo(porejemplo,enfermedadtromboembólica),

ocuandoseestáconsiderandounpacienteparalacirugíadereduccióndevolumenpulmonaropulmóntrasplante.

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Enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Definición,manifestacionesclínicas,diagnósticoyestadificación

CiertasfuncionesdeescaneoCTpuedendeterminarsielenfisemaescentroacinar(centrolobulillar),panacinar,o

paraseptal,aunqueestonosuelesernecesariaparalagestiónclínica[77,79].

● enfisemacentroacinarocurrepreferentementeenloslóbulossuperioresyproduceagujerosenelcentrodelos lóbulospulmonaressecundarias.Lasparedesdelosespaciosdeenfisemasongeneralmenteimperceptibles,

perovasoscentralespuedenservisibles(imagen4).Porelcontrario,lasparedesdelosquistesenla

histiocitosisdeLangerhanspulmonar,otraenfermedadpulmonarquísticadelosfumadoresdecigarrillos,son

másgruesas(imagen5).(Ver'Patología'másarriba).

● enfisemapanacinarimplicamáscomúnmentelasbasespulmonareseinvolucraatodoellóbulopulmonar

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secundaria(imagen6).Enfisemapanacinarpuedecausarunaescasezgeneralizadadeestructurasvasculares.

● paraseptal(acinardistal)enfisemaproducepequeñascolecciones,subpleuralesdegassituadaenlaperiferiadel

lóbulopulmonarsecundaria(imagen7).Seconsideraqueeselprecursordebullas(imagen8).(Ver'Patología'

másarriba).

LosnuevosequiposdeTCconunaresoluciónmásaltaylosnuevosmétodosanalíticospuedenresolverlas

dimensionesdelasvíasrespiratorias,aunquelaimportanciaclínicadeestasmedidasnoestádefinido[77,80,81].

Losparámetroscuantitativossobrelabasedeladensidadpulmonar,medidaportomografíacomputarizada,sehan

establecidoparamedirelenfisema,peroactualmenteseutilizanprincipalmentecomoherramientasdeinvestigación.

DIAGNÓSTICO ­ Lapresenciadesíntomascompatiblesconenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC;por ejemplo,ladisneaenreposoodeesfuerzo,tosconosinexpectoración,limitaciónprogresivadelaactividad)son sugestivosdeldiagnóstico,especialmentesihayunahistoriadeexposiciónalosfactoresdesencadenantesdela EPOC(porejemplo,elhumodeltabaco,elpolvoocupacional,humodebiomasaeninteriores),antecedentes

familiaresdeenfermedadpulmonarcrónica,olapresenciadecomorbilidadesasociadas(tabla4).Eldiagnósticodela

EPOCseconfirmaporelsiguiente[82]:

● Laespirometríademuestralimitacióndelflujoaéreo(esdecir,unvolumenespiratorioforzadoenelprimer segundos/forzadolacapacidadvital[FEV /FVC]ratiodemenosde0,7omenorqueellímiteinferiordela normalidad[LIN]PLUSunFEV inferioral80porcientodelvalorteórico)queesreversibledeformaincompleta

1

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despuésdelaadministracióndeunbroncodilatadorinhalado(tabla1A­B).(Ver''pruebasdefunciónpulmonar

másarriba).

● Laausenciadeunaexplicaciónalternativadelossíntomasylalimitacióndelflujoaéreo(tabla2)[7].El

diagnósticodiferencialdelaEPOCsediscuteacontinuación.(Ver"diagnósticodiferencial"acontinuacióny

DespuésdeconfirmarlapresenciadelaEPOC,elsiguientepasoesconsiderarlacausa.Paralamayoríadelos

pacientes,laetiologíaeselhábitodefumaralargoplazo.Sinembargo,esimportanterevisarconelpacientesiel

asmasubyacente,laexposiciónlaboral,usoeninterioresdecombustibledebiomasa,unahistoriapreviadela

tuberculosis,olapredisposiciónfamiliarescontributivo,debidoalamitigacióndelasexposicionesencursopuede

reducirlaprogresióndelaenfermedad.

Enlaszonasdealtaprevalenciadeladeficienciadealfa­1antitripsina(AAT),queprocedeexaminaratodoslos

Diagnósticodiferencial ­ Entrelospacientesquesepresentanamediadosoposteriorvidacondisnea,tosy produccióndeesputo,eldiagnósticodiferencialesamplio(porejemplo,insuficienciacardíaca,enfermedadpulmonar

obstructivacrónica[EPOC],enfermedadpulmonarintersticial,enfermedadtromboembólica)(tabla2).Porlogeneral,

elhallazgodelimitacióndelflujoaéreopersistenteenlaspruebasdefunciónpulmonarylaausenciadehallazgos radiológicosdelainsuficienciacardíacaoenfermedadpulmonarintersticialdirigiralclínicoaundiferencialmás

estrechodelaEPOC,asmaobstructivacrónica,bronquiectasias,tuberculosis,bronquiolitisconstrictivaylaPBD[7].

Esimportantedestacarqueestascondicionessepresentahabitualmentejuntos,porejemplo,lospacientesconasma

puedendesarrollarEPOCylospacientesconEPOCpuedentenerbronquiectasiasconcurrente.

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asmacrónicaobstructiva

posible.Amododeejemplo,unpaciente,quehatenidoasmaatópicadesdelainfanciaycigarrillosfumados

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Enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Definición,manifestacionesclínicas,diagnósticoyestadificación

durante15añosensusañosveinteytreintapodríapresentarensuscincuentaañosconunacombinaciónde

asmayEPOC.Laimportanciadereconocerlacoexistenciadeestasenfermedadesesenlaelaboracióndeun

plandetratamientoqueestáadaptadoparareflejarlosprocesospatológicossubyacentes.(Ver'Interrelaciones

Labronquitiscrónicaconespirometríanormal­Unapequeñapartedelosfumadoresdecigarrillostienenuna

tosproductivacrónicadurantetresmesesendosañossucesivos,peronotienenlimitacióndelflujoaéreoenlas

pruebasdefunciónpulmonar.NoseconsideraquetienenEPOC,apesardequepuedendesarrollarEPOCsi

continúanfumando.AlgunostratamientosparalaEPOCpuedenmejorarsutos.(Ver'Interrelacionesentreel

asma,labronquitiscrónicayelenfisema'másarriba).

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obstruccióndelavíaaéreacentral­obstruccióndevíaaéreacentralpuedesercausadapornumerosos procesosbenignosymalignosypuedeimitarlaEPOCcondisneadeesfuerzoprogresivalentamenteseguidode

disneaconunaactividadmínima(tabla5).Sibilanciasmonofónicooestridorpuedenestarpresentes.Los

síntomassemejoranmínimamenteporbroncodilatadorinhalado,entodocaso.Unaltoíndicedesospechaes necesarioyaquelasradiografíasdetóraxconvencionalessondepocautilidaddiagnóstica.Aunquebucles insensibles,volumendeflujopuedenmostrarloscambioscaracterísticosdeobstruccióndelavíaaéreacentral,

confrecuenciaantesdequeseobservaronanormalidadesenlosvolúmenesespirométricos(figura4yfigura5)

[83].Unatomografíacomputarizadadealtaresoluciónconreconstruccióntridimensionalpuedeserútil.El

Labronquiectasia­bronquiectasia,unacondicióndedilataciónanormaldelosbronquiosqueseasociacon

infeccióncrónicaorecurrente,compartemuchascaracterísticasclínicasconEPOC,incluyendoinflamadasy

fácilmenteplegablesvíasrespiratorias,obstrucciónalflujodeaire,ylasexacerbacionessecaracterizanporun

aumentodeladisneayproduccióndeesputo.Labronquiectasiasesospechasobrelabasedelossíntomas

prominentesdelatosyproduccióndeesputomucopurulentodiaria.Eldiagnósticosueleestablecerse

clínicamenteenbasealatoscaracterísticayproduccióndeesputoylapresenciadeengrosamientodelapared

bronquialyladilataciónluminalenlasexploracionesportomografíacomputarizadatorácica(CT).(Ver

Lainsuficienciacardíaca­Lainsuficienciacardíacaesunacausafrecuentededisneaenlospacientesde

medianaedadydeedadavanzadayalgunospacientesexperimentanopresiónenelpechoysibilanciascon

sobrecargadelíquidosdebidoalainsuficienciacardíaca.Devezencuando,seobservólimitacióndelflujo

aéreo,aunqueunpatrónrestrictivoesmáscomún.Lainsuficienciacardíacaesporlogeneraldiferencianporla

presenciadecrepitantesbasalesfinas,evidenciaradiográficadeuntamañocardíacocrecienteyedema

pulmonar.Elpéptidonatriuréticocerebralseincrementatípicamenteenlainsuficienciacardíaca,perotambiénse

Tuberculosis­Enunazonaendémicaparalatuberculosis,laprevalenciaglobaldeobstruccióndelflujoaéreo

fuedel31porcientoentrelosquetienenunahistoriadetuberculosisencomparaciónconel14porcientoentre

losqueno.Estaasociaciónsemantuvosincambiosdespuésdelajustedelasenfermedadesrespiratoriasenla

infancia,eltabaquismoylaexposiciónalpolvoyelhumo[84,85].Porlotanto,latuberculosisestantoun

bronquitisconstrictiva­bronquiolitisconstrictiva,tambiénconocidocomolabronquiolitisobliterante,se caracterizaporlasubmucosayfibrosisperibronquialquecausaestrechamientoconcéntricodelaluzbronquiolar. Bronquiolitisconstrictivaseobservaconmayorfrecuenciadespuésdelalesiónporinhalación,eltrasplante(por ejemplo,médulaósea,pulmón),oenelcontextodepulmónreumatoideoenfermedadinflamatoriadelintestino(

tabla6).Lossíntomasincluyenlaapariciónprogresivadelatosyladisneaasociadaconhipoxemiaenreposoo

conelejercicio.Crepitacionespuedenestarpresentes.Laspruebasdefunciónpulmonarmuestranunalimitación

delflujoaéreoprogresivaeirreversible.LoshallazgosenlaTCinspiratoriaincluyenelengrosamientodelapared

bronquialcentrilobulillar,ladilatacióndelosbronquiolos,patróndeárbolenbrote,yunpatróndeatenuaciónen

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difusapanbronquiolitis­panbronquiolitisdifusaseobservasobretodoenlosnofumadoresvaronesdeorigen

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asiático.Casitodostienensinusitiscrónica.Enlaspruebasdefunciónpulmonar,undefectoobstructivoes

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Enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Definición,manifestacionesclínicas,diagnósticoyestadificación

común,aunqueunpatrónobstructivo­restrictivomixtatambiénpuedeservisto.Lasradiografíasdetóraxy

tomografíacomputarizadadealtaresoluciónmuestrannodularesdifusasyopacidadeslinealescorrespondientes

Linfangioleiomiomatosis­linfangioleiomiomatosis(LAM)seobservaprincipalmenteenmujeresjóvenesen

edadfértil.Pruebasdefunciónpulmonarconfrecuenciarevelaobstruccióndelflujoaéreoleve,aunqueunpatrón

obstructivo­restrictivomixtopuedeservisto.Lastomografíascomputarizadasmuestrantípicamentequistes

pequeños,deparedesfinasquepuedenavecesserconfundidosconenfisema.Sinembargo,losespacios

aéreosenelenfisemanosonrealmentequistesperosoncausadosporladestruccióndelasparedesalveolares

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ylaampliaciónpermanentedelosespaciosaéreosdistales,porloquelas"paredes"sontípicamenteinaparente.

(Ver"diagnóstico"arribay"linfangioleiomiomatosispulmonar".)

PROYECCIÓN ­ espirometríadetecciónderutinaporlogeneralnoestáindicadoparaadultosquenotienenninguno delosrasgossugestivosdeenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC;porejemplo,sindisnea,tos,producción deesputoodeterioroprogresivodelaactividad),comoasintomáticosobstruccióndelflujodeairesuavenorequiere

tratamiento[43,86].Sujetosasintomáticosynofumadoresconobstruccióndelflujodeairesuave,perosin

antecedentesdeasma,notienenlamismadisminuciónprogresivadelafunciónpulmonarqueseobservaentrelos

individuosquetienenungradosimilardeobstruccióndelflujoaéreoysonsintomáticososiguenfumando[87].

Porotrolado,alaesperadelospacientesqueinformensíntomaspuedenperderunagrancantidaddepacientesque

tienenEPOC,yaqueel20porcientodelosindividuosconobstrucciónrespiratoriaseveradebidoalhábitodefumaro

elasmanopresentarsíntomas.Decrementosenelvolumenespiratorioforzadoenunsegundo(FEV ),incluso dentrodeloslímitesnormales,seasocianconunmayorriesgodeeventoscardíacosagudosindependientesdela

edad,elsexoylosantecedentesdetabaquismo[49].Porlotanto,elrendimientodelaespirometríaparecerazonable

siemprequelaEPOCesunaconsideracióndediagnóstico.EldiagnósticodelaEPOCpuedealterareltratamientode

condicionesconcurrentesypuedeafectarelenfoqueparahacerejercicio.LaexclusióndelaEPOCamenudopuede

contribuiralagestiónclínicatantocomosudiagnósticoalconduciradiagnósticosalternativos.

1

PUESTAENESCENA ­ LaIniciativaGlobalinicialparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónica(GOLD)los criteriosqueutilizaelvolumenespiratorioforzadoenunsegundo(FEV ;expresadocomounporcentajedelvalorde referencia)alaetapagravedaddelaenfermedad.Sinembargo,elFEV sólocapturauncomponentedelagravedad delaenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC):dospacientesconelmismoporcentajeFEV puedentener unatoleranciaalejerciciosustancialmentediferenteypronóstico.Otrosaspectosdelaenfermedad,talescomola gravedaddelossíntomas,elriesgodeexacerbaciones,ylapresenciadecomorbilidades,sonimportantesparala experienciadelaenfermedadyelpronósticodelpacienteyseincluyenenlossistemasdeestadificaciónmás

recientes,comolaclasificaciónGOLDrevisada[7,88].

1

1

1

Sehanpropuestovariasherramientasparaevaluarlagravedaddelsíntoma.LasdirectricesGOLDsugierenelusode

evalúalossíntomasrelacionadosconlaEPOCdistintosdedificultadrespiratoria.Laherramientadeinvestigaciónmás

ampliamenteutilizado,CuestionarioRespiratoriodeSt.George(SGRQ),esuncuestionariode76ítemqueincluye

trespuntuacionesdeloscomponentes(esdecir,síntomas,laactividadyelimpactoenlavidadiaria)yunapuntuación total.MientrasvaliosaparafinesdeinvestigaciónenlospacientesconEPOC,asma,bronquiectasiasy,esdemasiado

largoycomplicadoparasuusoenlaprácticaclínicahabitual[94­96].

SistemadeORO ­ LaestrategiaterapéuticaOROsugiereelusodeunacombinacióndelossíntomasdeun individuo,lahistoriadeexacerbaciones,hospitalizacionesporexacerbacionesyFEV paraevaluarelriesgode

1

exacerbaciónyguíasdetratamiento[7].GravedaddelossíntomasseevaluómediantelaCAToMMRC.Lafunción

pulmonar,ademásdelnúmerodeexacerbacionesyhospitalizacionesporexacerbacionesenlos12mesesanteriores

sepuedeutilizarparapredecirelriesgofuturo.Lagravedaddeldeteriorodelafunciónpulmonarseestratificasobrela basedelFEVposbroncodilatador ,utilizandolaclasificaciónGOLD(tabla3).Unahistoriadeceroouna

1

exacerbaciónenlosúltimos12mesesyGOLD1o2nivelespirométricasugiereunbajoriesgofuturodelas

exacerbaciones,mientrasquedosomásexacerbacionesounaexacerbaciónoGOLD3o4nivelespirométrica

hospitalizadossugierenunaltoriesgofuturo[7].Estostrescomponentessecombinanencuatrogruposcomosigue:

● GrupoA:bajoriesgo,menossíntomas:NormalmenteOROORO1ó2(limitacióndelflujoaéreoleveo

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moderada)yde0a1exacerbaciónporañoysinhospitalizaciónporexacerbación;CATylapuntuación<10o

MMRCgrado0a1.

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Enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Definición,manifestacionesclínicas,diagnósticoyestadificación

● GrupoB:Bajoriesgo,mássíntomas:NormalmenteOROORO1ó2(limitacióndelflujoaéreoleveomoderada)

yde0a1exacerbaciónporañoysinhospitalizaciónporexacerbación;yCATpuntuación≥10ogrado≥2MMRC

● GrupoC:Altoriesgo,menossíntomas:NormalmenteOROORO3o4(limitacióndelflujoaéreograveomuy

grave)y/o≥2exacerbacionesporañoo≥1hospitalizaciónporexacerbación;CATylapuntuación<10o

MMRCgrado0a1.

● GrupoD:Altoriesgo,mássíntomas:NormalmenteOROORO3o4(limitacióndelflujoaéreograveomuy

grave)y/o≥2exacerbacionesporañoo≥1hospitalizaciónporexacerbación;yCATpuntuación≥10ogrado≥2

MMRC.

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SehanpropuestootrossistemasparaevaluarlagravedaddelaenfermedadenelpacienteconEPOC.Elíndice BODE,quesecalculaconbaseenelpeso(IMC),laobstruccióndelasvíasrespiratorias(FEV ),disnea(MMRC

1

puntuacióndedisnea),ylacapacidaddeejercicio(deseisminutosdedistanciaapie)(calculadora1),sehautilizado

paraevaluarunindividuoderiesgodemuerte.EsteíndiceproporcionaunamejorinformaciónpronósticaqueelFEV soloysepuedeutilizarparaevaluarlarespuestaterapéuticaalosmedicamentos,terapiaderehabilitaciónpulmonar,y

1

SistemadeCOPDFoundation ­ LaFundaciónEPOChaintroducidounsistemadeclasificaciónqueincluyesiete

dominiosdegravedad,cadaunodeloscualestieneimplicacionesterapéuticas(figura6)[8,43].Estosdominiosse

basanenlaevaluacióndelaespirometría,lossíntomashabituales,elnúmerodeexacerbacionesenelañopasado,la

oxigenación,elenfisemaenlaexploracióndetomografíacomputarizada,lapresenciadelabronquitiscrónica,ylas

comorbilidades.Dentrodeestosdominios,laFundaciónEPOCutilizacincogradosdelaespirometría:

● SG0:espirometríanormal

● SG1:leve,posbroncodilatadorFEV /forzadolacapacidadvitalrelación(FVC)<0,7,FEV ≥60porciento predijo

● SG2:Moderado,FEVposbroncodilatador /CVFratiode<0,7,30porciento≤FEV <60porcientopredijo

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● SG3:Grave,FEVposbroncodilatador /CVFratiode<0,7,FEV <30porcientopredijo

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● SGT:Indefinido,posbroncodilatadorFEV /FVCrelación>0,7,FEV <80porcientopredijo

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Unaventajadeestesistemadeclasificaciónesquesimplificalainterpretacióndelaespirometría;ningúnresultado

hallazgoespirométricosenunaclasificación,quenoeselcasoenoro.

MientrasFEV seutilizaparamedirlagravedad,elFEV /FVCrelaciónnoseutilizaparaestepropósitoporquela medicióndelaFVCsehacemenosfiablecuandolaenfermedadprogresa(laslargasexhalacionessondifícilespara lospacientes),conloquelarelacióndemenosprecisa.(Ver"enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Losfactores depronósticoylascondicionescomórbidas",sección"volumenespiratorioforzadoenunsegundo'.)

1

1

INFORMACIÓNPARAPACIENTES ­ Diaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"Lobásico"y ".Másalládelobásico"LaspiezaseducacióndelpacienteBasicsestánescritosenunlenguajesencillo,enel5 a6

°

°

gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodríatenersobreuna condicióndada.Estosartículossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisióngeneralyqueprefieren, materialesdelecturacortayfácilde.MásalládequeelpacienteFundamentospiezasdeeducaciónsonmáslargos, mássofisticadoymásdetallada.Estosartículosestánescritosenel10 a12 gradodelecturaysonlosmejores paralospacientesquequiereninformaciónenprofundidadysesientencómodosconlajergamédica.

º

º

Estossonlosartículosdeeducacióndelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro

correoelectrónicoestostemasasuspacientes.(Tambiénpuedelocalizarartículosdeeducacióndelpacientesobre

unavariedaddetemasmediantelabúsquedaen"informacióndelpaciente"ylapalabraclave(s)deinterés.)

)

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RESUMENYRECOMENDACIONES

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Enfermedadpulmonarobstructivacrónica:Definición,manifestacionesclínicas,diagnósticoyestadificación

● LaIniciativaGlobalparalaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónica(GOLD)definelaEPOCcomosigue:"La

enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC),unaenfermedadprevenibleytratablecomún,secaracteriza

porlalimitacióndelflujoaéreopersistentequesueleserprogresivayestáasociadaconunmayorinflamatoria

crónicalarespuestadelasvíasrespiratoriasylospulmonesapartículasogasesnocivos.lasexacerbacionesy

comorbilidadescontribuiralagravedadglobaldelospacientesindividuales".(Ver"Definiciones"másarriba).

● existesolapamientosustancialentrelaEPOCylosotrostrastornosquecausanlalimitacióndelflujoaéreo(por

ejemplo,enfisema,bronquitiscrónica,asma,bronquiectasias,bronquiolitis)comoseilustraenlafigura(figura1

).(Ver'Interrelacionesentreelasma,labronquitiscrónicayelenfisema'másarriba).

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● presentacionescomunesdelaEPOCsonpacientesconpocasquejas,sinounestilodevidamuysedentario;

pacientesconsíntomascrónicosdiarios,respiratorios(porejemplo,disneadeesfuerzo,tos);ylospacientescon exacerbacionesagudasrecurrentes(porejemplo,respiraciónsibilante,tos,disnea,fatiga).Elexamenfísicodel

pechovaríaconlagravedaddelaEPOC,peroamenudoesnormalenlaenfermedadleve(tabla1A­B).(Ver''

Lascaracterísticasclínicasmásarriba).

● EldiagnósticodeEPOCsedebeconsideraryespirometríarealizadaentodoslospacientesquereportan cualquiercombinacióndedisnea,toscrónica,olaproduccióndeesputocrónica,especialmentesihayuna historiadeexposiciónalosfactoresdesencadenantesdelaEPOC(porejemplo,elhumodeltabaco,elpolvo ocupacional,humoenelinteriordelabiomasa),antecedentesfamiliaresdeenfermedadpulmonarcrónica,ola

presenciadecomorbilidadesasociadas(tabla4).(Ver'pruebasdefunciónpulmonar'arribay'Diagnóstico'más

arriba).

● LaEPOCseconfirmócuandounpacienteconsíntomascompatiblesseencontróquetienenlimitacióndelflujo aéreoirreversible(esdecir,unbroncodilatadorpostevolumenespiratorioforzadoenelprimersegundo[FEV

1

]/forzadolacapacidadvital[CVF]ratiodemenosde0,7[omenorqueelmenorlímitedelanormalidad]yun

FEV <80porcientodelvalorteórico)yningunaexplicaciónalternativaparalossíntomasylaobstruccióndel flujoaéreo.(Ver'pruebasdefunciónpulmonar'arribay'Diagnóstico'másarriba).

1

● Enlaszonasdealtaprevalenciadeladeficienciadealfa­1antitripsina(AAT),todoslosadultossintomáticoscon

obstruccióndelflujoaéreofijoenlaespirometríadebeserprobadoparaladeficienciadeAATconunnivelsérico deAAT.(Ver"laboratorio"arribay"Lasmanifestacionesclínicas,diagnóstico,ylahistorianaturaldela

● EnlaevaluacióndelospacientesconEPOC,laradiografíadetóraxserealizageneralmenteparaexcluir

diagnósticosalternativos,evaluarlapresenciadecomorbilidades,oevaluaruncambioenlossíntomasque

sugierenunacomplicacióndelaEPOC.Tomografíacomputarizadadetóraxserealizaparaevaluarlas

anomalíasobservadasenlaradiografíadetórax,paraexcluirciertascomplicacionesdelaEPOC(porejemplo,

enfermedadtromboembólica),ocuandounpacienteestásiendoconsideradoparalacirugíadereducciónde

volumenpulmonar.(Ver'Imaging'másarriba).

● ElFEVoriginalde sistemadeclasificaciónbasadoenOROsemuestraenlatabla(tabla3).Aunquebien conocidaydeusocomún,quehasidocriticadoporsubestimarlaimportanciadelasmanifestaciones extrapulmonaresdelaEPOCenlaprediccióndelresultado.LaestrategiarevisadaOROutilizaunacombinación delossíntomasdeunindividuo,lahistoriadeexacerbacionesyhospitalizacionesporexacerbacionesyFEV paraevaluarelriesgodeexacerbaciónyguíasdetratamiento.Otrossistemasdeclasificación

1

1

multidimensionalesincluyenelíndiceBODE(calculadora1)yelsistemadelaFundaciónEPOC.(Verlapuesta

enescenaanterior).

RECONOCIMIENTO ­ ElequipoeditorialdeAlDiadeseareconocerStephenRennard,MD,quecontribuyóauna versiónanteriordeestarevisióndetema.

ElusodeUpToDateestásujetaalAcuerdodesuscripciónydelicencia.

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