La introducción de las prótesis vasculares plásticas marca uno de los hitos más

significativos dentro de la cirugía vascular reconstructiva. La disponibilidad de ellas en

diversas dimensiones, materiales, calidad y durabilidad han cambiado la historia natural
de las afecciones vasculares, revolucionando el manejo de los pacientes portadores de
aneurismas arteriales y de cuadros como la enfermedad oclusiva arterial.
Sin embargo ésta técnica no está exenta de complicaciones, siendo la infección de las
prótesis una de las más temidas, ya que aunque infrecuente cuando ocurre, se le asocia a
una elevada morbi-mortalidad.
A pesar de los adelantos en la profilaxis antibiótica, técnicas estériles y los tratamientos
quirúrgicos por equipos especializados, la infección de las prótesis vasculares continúa
siendo un problema grave y no completamente resuelto, presentando una tasa de
mortalidad que oscila entre 13 y 48 % y una tasa de amputación del 23 al 36 % (1, 6).

INCIDENCIA

Es difícil establecer en forma exacta la incidencia real de las infecciones protésicas, ya

que por una parte la presentación clínica de ellas puede iniciarse hasta varios años
después de una operación exitosa, porque el paciente que presenta una infección
protésica puede acudir a otro centro asistencial buscando su solución y por último,
porque la infección no siempre es reconocida en las estadísticas del centro asistencial de
origen.
La incidencia es distinta según el sitio anatómico donde esté ubicado el injerto, siendo
los más expuestos a la infección los de la región inguinal, por su ubicación más
superficial (1, 5, 7).
La incidencia también varía según el tipo de injerto que se trate. Los injertos autólogos
como segmentos de arterias o vena safena tienen menor incidencia de infección que los
protésicos, siendo las prótesis que tienen una mejor integración al tejido y las de
politetrafluoroetileno expandido (PTFE) las que resisten mejor la infección (8, 10).
En 1977, Roon y cols. informan el resultado de un modelo experimental en perros,
usando diferentes tipos de prótesis y comparando la infectabilidad de éstas concluyendo,
luego del examen microscópico, que sólo se infectaban las prótesis con una neoíntima
incompleta, hecho que sugiere que existen diferencias entre las distintas prótesis en
cuanto a su susceptibilidad de infectarse, dependiendo de la integridad de la neoíntima
(11).
La incidencia de infección en una prótesis abdominal es de 1 a 2 % en muchas de las
series publicadas y aumenta hasta un 6 % cuando la prótesis se ubica en territorio
femoropoplíteo o cuando se trata de un aneurisma roto (1, 7, 10).
Otro factor que disminuye la incidencia de infección es el uso de antibióticos
profilácticos en el pre, intra y postoperatorio. La incidencia de infección de prótesis
aortoilíacas disminuye a un 1.2 %, la de las prótesis aortofemorales a un 1.2 % y la de
las axilofemorales a un 3.1 % (9, 11).
Actualmente se trabaja con modelos experimentales de perros con prótesis, a las cuales
se les une un antibiótico como rifampicina/colágeno y luego se les inyecta cepas de
Staphilococcus aureus, demostrándose una disminución significativa de las tasas de
infección en relación al grupo control hasta los siete días; después de la semana, la
aceleración del proceso de cicatrización de los injertos con colágeno puede por sí misma
proteger contra el sembrado bacteriano tardío (12, 13).

BACTERIOLOGÍA
Cualquier microorganismo puede infectar una prótesis vascular, existiendo
publicaciones que informan infecciones por Gram positivos (Staphilococcus
epidermidis, S. aureus), Gram negativos (E. Coli, Salmonella, Pseudomonas,
Enterobacter), Micobacterias y Hongos (Aspergillius fumigatus).
En ausencia de una fístula aortoentérica, el Staphilococcus epidermidis es el
microorganismo que más frecuentemente se detecta en las infecciones protésicas (1, 2,
14, 17). El Staphilococcus epidermidis es uno de los microorganismos más frecuentes
de la flora cutánea normal, siendo también el que predomina en las infecciones
prótesicas (18, 19) debido probablemente, como lo señalan algunos autores a la
imposibilidad de esterilizar la piel, lo que también explica la elevada incidencia de éstos
gérmenes en los cultivos de contenido aneurismático (20).
Existen cepas de Staphilococcus epidermidis productoras de mucina, la cuál facilita la
adhesividad del microorganismo a la prótesis, permitiéndoles permanecer inactivos por
meses o años antes de producir una infección manifiesta (21, 22).
Hace tres décadas el microorganismo reportado con mayor frecuencia era el
Staphilococcus aureus; sin embargo en la actualidad asistimos a un cambio lento pero
progresivo de los microorganismos causantes de las infecciones profundas, apareciendo
cada vez con más frecuencia las infecciones por gram negativos, especialmente en
prótesis retroperitoneales colocadas desde la aorta a vasos ilíacos (2, 7, 19, 20).

PATOGENIA

Existen diferentes rutas potenciales a través de las cuales los microorganismos pueden
colonizar una prótesis, siendo algunas evidentes mientras que otras sólo han sido
establecidas a través de modelos experimentales.
Considerando que los microorganismos predominantes en la infección de éstas prótesis
son de la variedad Staphilococcus y éstos tienen su habitat normal en la piel, resulta
lógico pensar que el contacto de la prótesis con la piel durante su implante sea el
mecanismo patogénico más importante; éste mecanismo se relaciona también con la
mayor incidencia de infecciones en las anastomosis femorales, poplíteas y axilares (1,
10, 15).
Se debe destacar que la prótesis no sólo se contamina con la superficie cutánea, sino
además con la zona de sección de la piel, pues quedan expuestos microorganismos de
los folículos pilosos, glándulas sebáceas y pliegues o surcos que no se logran cubrir
adecuadamente con los antisépticos locales, lo que posibilita la contaminación (23).
Las reintervenciones quirúrgicas aumentan el riesgo de contaminación de una prótesis,
ya sea por hemorragia en el postoperatorio inmediato, por oclusión de una prótesis, o
con mayor razón cuando la reintervención es por complicaciones sépticas como la
colitis isquémica.
Otra vía potencial de contaminación de prótesis es la sección, durante el abordaje de
vasos y ganglios linfáticos especialmente a nivel inguinal, los cuáles pueden contener
microorganismos procedentes de lesiones del pie o de la pierna, ya que la cirugía de
revascularización suele realizarse en pacientes con isquemia avanzada y gangrena
inicial de ortejos o en pies sépticos, especialmente cuando son diabéticos.
Otras vías de infección son la acumulación de linfa, líquido seroso o sangre que
constituyen un excelente caldo de cultivo, permitiendo que un número escaso de
colonias de bacterias terminen causando una infección de herida operatoria; el drenaje
persistente de linfa también puede producir maceración de la herida, dehiscencia de
sutura e infección, por lo cual es importante extirpar los ganglios y ligar los conductos
linfáticos durante el abordaje operatorio (24). Algunos autores consideran que la
instrumentación a nivel inguinal en los días previos a una operación, como ocurre con
las arteriografías, aumenta la incidencia de infección a nivel inguinal, relacionándolas
con una mayor frecuencia de infección en las anastomosis femorales de la prótesis
vasculares (25, 26).
Las bacteremias pueden producir contaminación de una prótesis en el período temprano
de su implante, antes que ésta se incorpore al tejido fibroso que la rodea y desarrolle en
su interior una seudoíntima de revestimiento.
En modelos experimentales de perros, se demostró que si no se usan antibióticos
profilácticos los injertos protésicos se infectan en un alto porcentaje, incluso después de
varias semanas al inducir bacteremias con Staphilococcus u otros organismos (8, 10,
12).
Existen numerosas condiciones, durante la operación y en el postoperatorio, que pueden
producir bacteremias transitorias como son la colocación de cánulas endotraqueales, la
manipulación de mucosas con sondas vesicales, la intubación nasogástrica, los accesos
venosos y arteriales, etc. (10, 27).
En lo anterior se basan las recomendaciones del uso de antibióticos profilácticos desde
antes de iniciar la operación hasta el momento en que todas las sondas y catéteres
endovenosos sean retirados.
También se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pacientes portadores de
prótesis vasculares ante procedimientos como extracciones dentales, cistoscopías,
endoscopías o simples infecciones que en individuos normales no precisan de
antibioticoterapia (10, 27).
La técnica inadecuada en la esterilización del material quirúrgico o de la prótesis
conducirá naturalmente a la infección de ésta. Es necesario considerar que algunas
prótesis vienen en empaques estériles pero otras requieren de esterilización previa, lo
cual obliga a una revisión cuidadosa de la condición de esterilidad de cada prótesis antes
de ser implantada. El quiebre de la técnica quirúrgica es causa de infecciones en
cualquier cirugía, incluyendo la cirugía de implante protésico (28).
El 15 % de los cultivos del trombo de un aneurisma abdominal pueden ser positivos,
reportándose un 11 % de cultivos positivos postoperatorios de las bolsas de polietileno
que sostienen el intestino durante la operación; cuando el aneurisma está roto, la
incidencia de cultivos positivos aumenta (20).
Los aneurisma micóticos verdaderos son raros, y si no se identifican en la operación
inicial es probable que terminen en infección protésica (17, 28). Las fístulas
aortoentéricas primitivas por aneurismas deben tratarse como contaminadas desde el
principio.
La práctica de diversas técnicas quirúrgicas vasculares combinadas con colecistectomía,
apendicectomía o resecciones de colon es una clara invitación para la infección, a pesar
que no hay estudios que demuestren objetivamente esta observación (29).
Algunos autores destacan el uso de sutura intradérmica para disminuir la incidencia de
infección de la herida operatoria. Por último, existen factores generales de infección
como prolongación de tiempos quirúrgicos, heridas amplias, operación en pacientes
debilitados e inmunodeprimidos, diabéticos, etc (10).

CLÍNICA

El diagnóstico de infección protésica suele ser difícil, especialmente en el caso de las

prótesis profundas como las retroperitoneales; sin embargo se debe estar atento y
sospechar ésta grave complicación en todo paciente portador de una prótesis que
presenta signos locales o generales de infección, hemorragia u obliteración de la
prótesis.
En las infecciones postoperatorias inmediatas el diagnóstico suele ser fácil y la
complicación manifestarse como malestar general, fiebre y leucocitosis. En las prótesis
aórticas, cuando hay compromiso de la región inguinal puede aparecer sangrado como
primer síntoma, infección de herida operatoria y en algunas oportunidades exposición
de la prótesis al drenar una colección purulenta, en cuyo caso el diagnóstico es obvio
(28) (Figura 1).

Figura 1. Exposición de ambas ramas de una prótesis de Dacrón axilobifemoral

infectada.

Las infecciones tardías ocurren meses o años después del implante del injerto y sus
manifestaciones suelen ser larvadas, con escasa fiebre y leve compromiso del estado
general, siendo muy importante para la sospecha diagnóstica el antecedente de la
existencia de una prótesis implantada.
El aumento de la velocidad de sedimentación es un signo constante, pero su valor es
inespecífico. La leucocitosis es frecuente cuando la infección es importante, con cifras
de leucocitos que oscilan entre 15.000 a 18.000 por mm, agregándose además
desviación a izquierda.
Las embolias sépticas suelen ser raras y se manifiestan como petequiado distal al
injerto.
Las infecciones de las prótesis aortoilíacas debido a su ubicación anatómica en el
retroperitoneo, se manifiestan como molestias abdominales vagas o dolor dorsal.
Si se presentan como un falso aneurisma o flegmón, comprimen las estructuras vecinas
como uréteres o venas ilíacas, produciendo los signos y síntomas patognomónicos de
compresión de dichas estructuras. Un falso aneurisma puede erosionar el duodeno y
producir una fístula aortoentérica, con sangrado que suele ser fatal o bien puede
romperse al retroperitoneo (Figura 2).
Figura 2. Aortografía que muestra un seudoaneurisma a nivel de la anastomosis aorto-
protésica.

En las prótesis aortofemorales la manifestación más frecuente es la presencia de un

falso aneurisma en la anastómosis femoral. Se puede presentar también como una
infección crónica de la región inguinal o absceso, el cual al drenarse deja una zona
fistulosa que da salida persistente a contenido seropurulento, y cuya exploración termina
exponiendo la prótesis en la profundidad (6, 28).
La infección de las prótesis femoropoplíteas resultan más claras en su presentación,
evidenciándose una infección de la herida femoral o poplítea, con celulitis de la zona
comprometida de difícil tratamiento y si la infección es muy virulenta puede terminar
destruyendo la anastomosis y formando un seudoaneurisma.
Hay que destacar que todo aneurisma anastomótico, especialmente si son múltiples,
debe considerarse infectado hasta que no se demuestre lo contrario (30).

LABORATORIO

Los estudios de rutina incluyen hemograma completo, eritrosedimentación y

hemocultivos seriados.
Las fístulas se estudian cultivando su exudado y efectuando fistulograma o sinograma
(Figura 3).
Figura 3. Sinograma realizado en una fístula inguinal que muestra como el medio de
contraste llega hasta el origen de la rama izquierda de una prótesis infectada

La angiografía convencional y por sustracción digital deja de manifiesto la presencia de

falsos aneurismas (Figura 4) en una o más zonas anastomóticas, pudiendo demostrar la
presencia de una rama protésica trombosada si la hubiere (Figura 5).
Figura 4. Arteriografía mostrando seudoaneurismas a nivel de las anastomosis
protésico-femorales en ambas regiones inguinales.

Figura 5. Aortografía translumbar que muestra la oclusión de la rama izquierda de un

injerir aortobifemoral.
La ecotomografía puede evidenciar rotura de una anastomosis, falsos aneurismas o la
presencia de colecciones periprotésicas; de gran valor son las punciones de las
colecciones periprotésicas dirigidas ecográficamente, para su estudio bacteriológico.
La tomografía axial computarizada tiene la mejor resolución, así como la resonancia
nuclear magnética lo que ha significado un gran avance en el diagnóstico por imágenes
(31, 32). La gamagrafía con leucocitos marcados con galio o indio es un arma útil en el
diagnóstico de infección de las prótesis, pero su uso se encuentra restringido debido a su
alto costo (33).

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS E INJERTOS ARTERIALES

La alta mortalidad y la pérdida de las extremidades que se asocia a la infección de las

prótesis hace necesario extremar las medidas de vigilancia perioperatoria en estos
pacientes.

PROFILAXIS PREOPERATORIA

La hipovolemia, anemia, hipoxemia, diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, uremia,

tratamientos esteroidales e infecciones intercurrentes son condiciones que inhiben la
cicatrización normal de las heridas y promueven o ayudan a la infección, por lo que se
deben realizar los esfuerzos necesarios para compensar al paciente y llevarlo a la cirugía
en una situación fisiológica normal (34).
Muchas de las reconstrucciones arteriales se practican en presencia de infecciones o
necrosis de ortejos y/o pies, lo cuál produce una colonización de los ganglios linfáticos
en la región inguinal, aumentando el riesgo de infección especialmente cuando la
prótesis vascular llega a la arteria femoral. Estas situaciones deben tratarse
enérgicamente, con antibióticos de acuerdo a los cultivos de las lesiones distales y con
el desbridamiento quirúrgico adecuado.
Si la reconstrucción arterial no puede esperar y debe realizarse precozmente con zonas
isquémicas, necróticas o infectadas distalmente, deberá efectuarse en base al uso de
elementos autólogos como vena safena o mediante endarterectomías;
independientemente de lo anterior, los ganglios linfáticos de la zona deberán extirparse,
ligándose sus conductos.
El uso de antibióticos profilácticos, aún en ausencia de infección distal, se basa en
evidencias experimentales y clínicas. Se inicia 12 horas antes de la operación,
recomendándose una terapia antibiótica de amplio espectro que cubra el Staphilococcus
sp. y los gram negativos, recomendándose cefalosporinas de segunda generación o
combinaciones de cloxacilina y gentamicina (11, 35, 36).

PROFILAXIS INTRAOPERATORIA

Hay condiciones básicas de pabellón que no se comentarán, como son el ambiente de

quirófano, el control del número y tránsito en su interior, sistemas de ventilación etc.
Son importantes también los tiempos mínimos de operación, una técnica quirúrgica
depurada para evitar la necrosis hística, los espacios muertos y sobre todo las lesiones
del tubo digestivo (28).
La profilaxis intraoperatoria incluye la administración de antibióticos intravenosos cada
cuatro horas de duración de la operación; el uso de paños plásticos autoadhesivos que
cubran la piel adyacente al campo quirúrgico (34) para evitar el contacto de la prótesis
con la piel; la irrigación de la prótesis y de la herida quirúrgica con soluciones de
antibióticos, como bacitracina-kanamicina o incluso sólo con suero fisiológico
especialmente antes de cerrar, lo cuál disminuye el número de bacterias en el campo
quirúrgico (37); el cierre de la herida quirúrgica con dos a tres planos, del celular y
fascia o músculo con material reabsorbible como ácido poliglicólico, evitando espacios
muertos que puedan acumular serosidades o linfa y el cierre de la piel con sutura
continua subcutánea de ácido poliglicólico o grapas de acero .
Últimamente, se ha demostrado que las prótesis impregnadas en colágeno a las que se
les adiciona un antibiótico como Rifampicina, protegen contra la infección en modelos
experimentales durante los primeros días postoperatorios (12, 1).

PROFILAXIS POSTOPERATORIA TEMPRANA

La profilaxis antibiótica debe mantenerse hasta que se retiren los catéteres y sondas
instaladas al paciente, evitándose así las bacteremias transitorias.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA TARDÍA

Existe riesgo de bacteremias hasta después de un año de instalada la prótesis, y éste

riesgo se relaciona con el tipo de prótesis y con la capacidad de desarrollar una
pseudoíntima completa, considerando que ésta puede sufrir lesiones y dejar la prótesis
al descubierto a lo largo de su vida.
Esto no significa mantener al paciente en tratamiento antibiótico continuo, pero sí
reconocer períodos de riesgo de bacteremias durante procedimientos como extracciones
dentales, cistoscopías, endoscopías, infecciones sistémicas y/o locales, administrando
durante ellos, antibióticos profilácticos de amplio espectro (2, 8, 10, 38).

TRATAMIENTO DE PRÓTESIS E INJERTOS INFECTADOS

PRINCIPIOS GENERALES:

1.- Extracción de la prótesis infectada:

La remoción de la prótesis infectada es mandatoria, sobre todo si está comprometida
una anastomosis (Figura 6).
Figura 6. Prótesis de politetrafluoroetileno expandido anillada axilofemoral extraída por
infección.

A pesar que existen algunos reportes con tratamiento conservador (39) como el
desbridamiento, drenaje y antibióticos tópicos y generales, sólo en raras ocasiones y
cuando no está comprometida una anastomosis y el microorganismo aislado no es
pseudomona, se puede lograr la curación por segunda intención (40).
Lo habitual es que la prótesis expuesta mantenga una infección crónica y dé lugar a
pequeñas hemorragias y bacteremias ocasionales.

2.- Uso de material monofilamento:

Para evitar la mantención de la infección en la zona de extracción del injerto protésico
es necesario usar suturas monofilamento o grapas de metal, evitando el uso de suturas
trenzadas las que mantienen colonias de bacterias en forma crónica, y a futuro producen
destrucción de las arteriotomías y sangrados de las zonas anastomóticas que pueden
hacer peligrar la vida del paciente.

3.- Drenaje y desbridamiento:

Es fundamental el drenaje y desbridamiento quirúrgico amplio y en lo posible hasta
tejido sano de la zona donde se extrajo la prótesis, pues se favorece la cicatrización por
segunda intención (Figura 7).

Figura 7. Drenaje, desbridamiento y extirpación de una rama protésica aortofemoral

infectada.

4.- Uso de antibióticos:

Se deben usar antibióticos de acuerdo al antibiograma, o en caso contrario usar
antibióticos de amplio espectro cubriendo el Staphilococcus y los gram negativos.
Durante la operación, se sugiere instilar solución de antibióticos locales como
bacitracina y kanamicina.

5.- Revascularización con puentes extraanatómicos:

Sólo en algunas ocasiones se puede remover la prótesis sin tener que realizar una
revascularización concomitante, debiéndose evaluar cuidadosamente los índices tobillo-
brazo de la extremidades, para determinar la viabilidad de éstas tras el retiro del
implante arterial.
Generalmente la remoción de la prótesis arterial produce isquemia distal, por lo cual al
finalizar la operación de drenaje, desbridamiento y exéresis de la prótesis debe
procederse a la revascularización de la extremidad que corresponda.
Para ello se utiliza de preferencia material autólogo que tiene mayor resistencia a la
infección, siendo la vena safena, trozos arteriales o arterias ocluidas a las que se les ha
practicado una endarterectomía los materiales de elección, o bien podrá recurrirse a la
utilización de aloinjertos in situ, técnicas que tienen la ventaja que pueden ser usadas en
posición anatómica (41, 42).
Si éstas técnicas no son posibles, se procede a efectuar un puente extraanatómico con
material protésico.

PRÓTESIS AORTOILÍACAS

La infección de una prótesis aortoilíaca se manifiesta por malestar general, dolor

abdominal, fiebre de origen desconocido, dolor lumbar y cuando hay compromiso
ureteral, hay clínica de estenosis de éste conducto. También puede presentarse como un
seudoaneurisma, ya sea en la anastomosis proximal o distal o bien por la fistulización
habitualmente al duodeno, con hemorragia masiva y muerte del paciente (6).
En éstas condiciones tendrá que controlarse la hemorragia y deberá tratarse el
seudoaneurisma realizando la remoción del injerto protésico completo (Figura 8). Si es
posible, antes de retirar la prótesis debe procederse a revascularizar las extremidades
con un puente axilobifemoral, método que en éste momento se considera de elección y
superior en permeabilidad a largo plazo a la técnica de injerto axilofemoral (44-47)
(Figura 9).

Figura 8 a y b: a) Seudoaneurisma inguinal. b) Prótesis y trombo mural extraídos en el

caso anterior.
Figura 9 A y B: A) Injerto aortobiilíaco infectado. B) Extirpación del injerto y
confección de un puente extraanatómico axilobifemoral.

Otras técnicas descritas, como los injertos desde la aorta suprarrenal a las femorales por
vía abdominal o a través de la vaina de los rectos, así como la técnica del injerto desde
la aorta torácica a las femorales fueron descritos y practicados antes que el injerto
axilobifemoral estuviera bien establecido; sin embargo aún mantienen su vigencia (43).
Interesantes resultan también los intentos de revascularización utilizando material
autólogo con vena safena o aloinjertos por vía anatómica, técnicas que abren nuevas
expectativas en el manejo de ésta complicación (41, 42).
El campo quirúrgico y el lecho de extracción de la prótesis se irrigan activamente con
soluciones de antibióticos, desbridándose todo el tejido necrótico e infectado; si no se
logra cerrar con peritoneo la zona de extracción de la prótesis se procede a rellenarla
con epiplón, evitando así las adherencias del intestino.
El cierre del muñón aórtico bajo las renales es problemático y se recomienda el uso de
material monofilamento en doble sutura, hilo de acero o grapas metálicas dobles. Sin
embargo, en ocasiones la aorta se encuentra en malas condiciones para resistir la sutura,
por lo que algunos autores emplean un colgajo de fascia prevertebral como refuerzo
(14).
El riesgo para los pacientes a los que se les retiró con éxito una prótesis infectada, es la
rotura del muñón aórtico como consecuencia de infección remanente. Una forma de
evitarlo, es manteniendo los antibióticos endovenosos específicos durante seis semanas
a todos aquéllos pacientes en los que el cultivo de la pared aórtica resulte positivo, y
luego continuar con ellos durante seis meses más por vía oral.
Cuando el cultivo de la pared aórtica es negativo se indica la suspensión de los
antibióticos después de diez días de tratamiento endovenoso (48), y se sugiere controlar
con ecotomografía cada tres a seis meses durante dos años después de la operación, para
detectar precozmente una nueva rotura del muñón aórtico.

PRÓTESIS AORTOFEMORALES

La infección de una prótesis aortofemoral suele hacerse evidente en la ingle, aunque el

origen de la infección sea más proximal; allí se manifiesta como un seudoaneurisma,
como un absceso o una fístula que drena.
Puesto que estas prótesis se encuentran ubicadas en espacios anatómicos diferentes,
como son el abdomen y las regiones femorales, es posible remover sólo la porción
infectada de ella, previo a lo cuál debe estudiarse exhaustivamente el paciente con
arteriografía, sinografía, etc.
Si se comprueba que la infección compromete la prótesis en su totalidad incluyendo
ambas regiones inguinales, debe ser extraída completamente, para lo cuál se procede de
la misma manera que en el reemplazo de las prótesis aortoilíacas.
La revascularización distal en éstos casos se puede lograr con un puente axilobifemoral
(44, 47) (Figura 10), a pesar que algunos autores en el último tiempo han intentado el
uso de vena safena en posición anatómica (41).

Figura 10 A-D. A) Injerto aortobifemoral infectado. B) Extirpación del injerto y

confección de un puente extraanatómico axilofemoral izquierdo, con viabilidad de la
extremidad inferior derecha. C) Puente axilobifemoral. D) Puente axilofemoral
izquierdo y puente con safena femorofemoral transperineal.
Si existe infección de una región femoral con permeabilidad de ambas ramas de la
prótesis, el procedimiento de elección es el puente a través del agujero obturador,
abordando el abdomen y seccionando la prótesis en la zona libre de infección, ligando
su extremo distal y anastomosando el extremo proximal a una nueva prótesis, la cuál
atraviesa el agujero obturador a través del compartimiento de los abductores. El extremo
distal de la prótesis se anastomosa con una incisión limpia en la femoral superficial en
el tercio medio del muslo y en algunas ocasiones cuando ésta se encuentra obstruida se
anastomosa a la femoral profunda (49) (Figura 11).

Figura 11 A y B: A) Injerto aortobifemoral con infección a nivel inguinal derecho. B)

Extracción de la rama protésica infectada y confección de un nuevo puente protésico
hacia la femoral superficial llevado a través del agujero obturador.
Sin embargo, en el caso de obstrucción de la femoral superficial deben analizarse las
alternativas de revascularización en relación a una amputación primaria, de acuerdo a
las condiciones del paciente, usando como alternativa un puente con vena safena
axilofemoral al sitio infectado de extracción de la prótesis. También puede usarse un
puente transperineal fémorofemoral, con vena safena (50) (ver figura 10-D).
Para el buen resultado de las técnicas antes descritas es necesario insistir en el
desbridamiento de la región inguinal, en la irrigación con suero con antibióticos y la
utilización de suturas monofilamento, dejando el cierre de la piel por segunda intención.
Para efectuar los puentes arteriales, además de vena safena pueden utilizarse segmentos
arteriales normales extraídos de otras regiones y aloinjertos in situ; los datos
experimentales apoyan éstas técnicas dado que el material autólogo resiste bien el
implante en zonas sépticas, debiéndose destacar que cuando la infección es por
Pseudomona, puede producirse necrosis y lisis a nivel anastomótico (40-42).
Cuando el injerto se encuentra trombosado es probable que esté infectado en toda su
extensión, debiendo ser extraído. En el caso que la extremidad permanezca viable, es
posible revascularizar la extremidad comprometida en un segundo tiempo quirúrgico
cuando la región inguinal se encuentre cicatrizada.

PRÓTESIS FEMOROPOPLÍTEAS

La incidencia de infección de los injertos femoropoplíteos es similar o inferior a la de

los puentes aortofemorales. La infección suele aparecer en las zonas anastomóticas, o a
nivel del muslo cuando el trayecto es muy superficial.
La conducta en general es la misma enunciada para las otras localizaciones, utilizando
de preferencia en éstos casos la técnica de safena in situ o invertida cuando se dispone
de ella; en caso contrario, se puede usar la arteria femoral superficial
endarterectomizada.
Cuando ninguna de estas dos técnicas es posible, la amputación es la solución para éstos
pacientes (5, 51, 53).

MISCELÁNEAS

Son muy raras las infecciones de prótesis en otras localizaciones, destacando sí las de la
aorta torácica que, cuando se infectan, pueden provocar una hemorragia masiva con
consecuencias fatales.
Las prótesis usadas en fístulas para hemodiálisis se pueden infectar secundariamente por
las punciones repetidas; los shunt de Thomas, usados hace algunos años atrás producían
infecciones de la región inguinal de difícil solución, pues comprometían la femoral
superficial y la vena femoral.
La plastia de la carótida con prótesis luego de la endarterectomía constituye un punto
débil en cuánto a la infección, por lo cuál éste tipo de parches deben ser realizados
dentro de lo posible con vena. Finalmente los puentes con material autólogo, como
derivaciones de safena in situ y puentes aortocoronarios en general no tienen problemas
de infección.