NOME DA EMPRESA

Endereço
CEP, Cidade, Estado
ATA DE ELEIÇÃO E APURAÇÃO

Aos vinte e quatro dias do mês de janeiro de dois mil e seis, reuniram-se os funcionários da ( Nome da Empresa ),
estabelecida à ( Enderêço ), CEP (00000-000), no município de ( Cidade, Estado ), CGC 00.000.000/0000-00, a fim de
procederem a eleição dos membros titulares e respectivos suplentes que representarão os funcionários na Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA-( ), gestão 06/2018.

Realizada a eleição e respectiva apuração, de um total de ___ (________________) votos, obteve-se o seguinte
resultado:

Nome do candidato Votos apurados

1. ______________________________________________ __
2. ______________________________________________ __
3. ______________________________________________ __
4. ______________________________________________ __
5. ______________________________________________ __
 Votos nulos __
 Votos brancos __
 Total de votos __

Pelo exposto, verificou-se que foram eleitos os seguintes candidatos:

Titulares: _____________________________
_____________________________

Suplentes: _____________________________
_____________________________

______________________, __ de ___________de ______

( NOME DA EMPRESA )

Presidente da Mesa:

Nome: Ass.

Mesário

Nome: Ass.

Mesário:

Nome: Ass.
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Manual de Rotinas da CIPA

Anexo 03
NOME DA EMPRESA
Endereço
CEP, Cidade, Estado
ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE

Aos dezenove dias do mês de janeiro de dois mil e dezoito, reuniram-se os funcionários da ( Nome da Empresa ),
estabelecida à ( Enderêço ), CEP (00000-000), no município de ( Cidade, Estado ), CGC 00.000.000/0000-00, a fim de
procederem a instalação e posse dos membros titulares e suplentes que representarão os Empregados na Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA-( ), bem como dos membros titulares e suplentes representantes do
Empregador, a saber:

Representantes dos Empregador

Titulares: Suplentes:
________________________ ________________________
________________________ ________________________

Representantes do Empregados

Titulares: Suplentes:
________________________ ________________________
________________________ ________________________

A seguir, o Presidente escolhido ____________________, informou que as secretárias serão:

Titular: Suplente:
________________________ ________________________

e, solicitou aos membros representantes dos empregados, que elegessem dentre os seus titulares o Vice-Presidente da
CIPA-( ), a saber:

Vice-Presidente: ________________________

Na sequência os membros da CIPA-( ), escolheram o calendário anual das reuniões ordinárias, e também analisaram e
concordaram com os nomes dos secretários escolhidos.
Nada mais havendo, o Presidente, deu por encerrada a reunião. Para constar lavrou-se a presente Ata, que lida e
aprovada foi assinada por mim, secretária, por todos os representantes titulares e suplentes eleitos e indicados e os
secretários escolhidos.

Representantes dos Empregador

Titulares: Assinatura Suplentes: Assinatura

_____________ _____________
_____________ _____________

Representantes dos Empregados

Titulares: Assinatura Suplentes: Assinatura

_____________ _____________
_____________ _____________

GTseg
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Manual de Rotinas da CIPA

Secretárias

Titular: Assinatura Subsecretária: Assinatura

_____________ _____________

GTseg