ANEXO 1 - COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE PESSOAL E MATERIAL

Empresa: Diretoria Executiva: Diretoria:

Diretoria Departamento: Gerência Geral: Gerência de Área:
Local do Acidente
Data do Acidente Hora Unidade
Identificador da Ocorrência
Tempo na
Nome do(s) Acidentado(s) Empresa Matrícula Função
Função

Descrição Inicial do Evento

Tipo de Acidente Acidente Freqüência do Acidente

Classificação Inicial do Acidente
Real Potencial
RAC associado
( ) Não Aplicável ( ) 1 - Trabalho em Altura ( ) 2 - Veículos Automotores ( ) 3 - Equipamentos Móveis
( ) 4 - Bloqueio e Sinalização ( ) 5 - Movimentação de Carga ( ) 6 - Espaço Confinado ( ) 7 - Proteção de Máquinas
( ) 8 - Estabilização de Taludes ( ) 9 - Explosivos e Detonação ( ) 10 - Produtos Químicos ( ) 11 - Trabalho com Eletricidade
Ações Imediatas
Ação Executante

Preenchido por: Data

Obs.: Os campos com fundo cinza, compões as informações mínimas a serem enviadas quando do acidente.
Portanto, são de preenchimento obrigatório quando do envio do formulário.
ERIAL

a:
a de Área:

Tempo na
Empresa

Equipamentos Móveis
Proteção de Máquinas
Trabalho com Eletricidade

quando do acidente.