Hoja de enfermería

La hoja de enfermería, consistente en las notas preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias,

es un importante registro que permite una comunicación efectiva entre el personal de salud
mediante la información que, hora tras hora, desde el ingreso hasta el egreso del paciente, se
vierte en este documento. Permite confrontar las órdenes médicas y los planes de cuidados de
enfermería; contiene diversos elementos que constituyen la base para el cuidado durante el
periodo operatorio, con lo que puede garantizarse la continuidad y calidad del mismo. En dicho
documento se registran también los hechos y actos relativos a la atención prestada al paciente.
Además, la enfermera asienta en esta hoja las observaciones relativas a la valoración, el
diagnóstico, la intervención, la evaluación y la respuesta del paciente. El personal de enfermería
nunca debe olvidar la responsabilidad ética y legal que se genera, al hacer estas anotaciones, de
respetar la individualidad de los pacientes, así como protegerlos de prácticas ilegales o
deshonestas, por lo que debe considerar detenidamente las consecuencias positivas o negativas
que genera el registro de esta información. Cada institución tiene sus propias normas y
reglamentos para la elaboración de la documentación que se genera antes, durante y después de
la atención de un paciente. Sin embargo, en cualquier caso dichos registros deben cumplir con las
siguientes características:

• Letra clara y legible.

• Notas precisas y entendibles.
• Guardar un orden cronológico (fecha y hora).
• Hacer anotaciones objetivas, evitando describir juicios de valor.
• En caso de accidentes o incidentes, anotarlos de manera inmediata.
• Evitar tachaduras o enmendaduras.
• En caso de una nota elaborada fuera de orden cronológico, ésta deberá quedar registrada al final
con una leyenda de “nota posterior”.
• Utilizar abreviaturas generalmente aceptadas.
• No dejar líneas o espacios en blanco.
• Nombre y firma de la enfermera responsable.
• El color de tinta deberá corresponder al turno (matutino, azul; vespertino, verde; nocturno,
rojo).