UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Facultad de Estudios Superiores Campus Iztacala

Hospital General Cuautitlán General José Vicente Villada

HISTORIA CLÍNICA
c Fecha: 26 de septiembre de 2018
Hora: 01:30 pm
No de expediente: 376064

TIPO DE INTERROGATORIO: Directo ( x ) Indirecto ( ) Mixto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Trejo Mejía Alin Sexo: Mujer Edad: 41 años
Fecha de nacimiento: 04 de octubre 1976 Lugar de nacimiento: San Bartolo,
Estado de Hidalgo Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Unión Libre
Escolaridad: Secundaria Terminada Religión: Católica Ocupación: Comerciante
Domicilio: Privada Durazno, Manzana 10 Lote 7A Colonia Santa Teresa 3 BIS,
Municipio Huehuetoca, Estado de México Lugar de origen: Estado de Hidalgo
Teléfono: 55 38 66 04 84.
Persona responsable del paciente: Mejía González Jacinta Hortensia
Parentesco: Madre Teléfono: 58 87 95 61 Teléfono Celular: 58 34 40 94 98

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre de 64 años, primaria terminada, con diagnóstico de diabetes mellitus desde
hace 10 años, desconoce si está en tratamiento, desconoce toxicomanías y grupo
sanguíneo.
Madre de 63 años, primaria terminada con diagnóstico de diabetes mellitus desde
hace 10 años, en tratamiento con metformina e insulina, desconoce toxicomanías y
grupo sanguíneo.
Abuela Paterna, finada a los 75 años, desconoce motivo, diagnosticada con
diabetes mellitus sin recibir tratamiento.
Abuelo Paterno, finado a los 79 años debido a un infarto agudo al miocardio,
diagnosticado con diabetes mellitus e hipertensión arterial desconoce si recibió
tratamiento.
Abuelo Materno finado a los 74 años debido a cáncer de esófago, no recibió
tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: Come dos veces al dia, comidas abundantes de buena calidad,
refiere que consume; Carne 3/7, Leche 0/7, Huevo 1/7, Verduras 7/7, Frutas 7/7,
Pollo 3/7, Atún 1/mes, Cereales 4/7, Leguminosas 7/7, Toma 2 ½ de agua al dia.
Refiere lavar antes de cocinar sus alimentos en estufa de gas.
Vivienda: Habita en zona urbana, casa propia, construida de concreto, cuenta con
todos los servicios de urbanización, cuenta con una cocina, una sala, y dos
recamaras, baño propio intradomiciliario compartido, escasa ventilación e
iluminación, habita con personas más, zoonosis positiva (convivencia con perro,
gato y un perico).
Habitos higiénicos: Refiere bañarse cada tercer dia, cambio de ropa interior y
exterior diario, lavado de manos antes y después de comer y antes de preparar la
comida, lavado bucal 3 veces al dia con cepillo y dentífrico, sin uso de hilo dental,
aseo genital con papel higiénico blanco sin perfume, aseo vaginal de adelante hacia
atrás, aseo anal de adelante hacia atrás. Cada semana se cambia la ropa de cama.
Ocupación: Trabaja vendiendo antojitos mexicanos en un local a 20 minutos de su
casa, de las 6 de la tarde a las 12:30 de la madrugada, buen ambiente laboral, con
medidas higiénicas adecuadas, descanso solo los lunes.
Grupo sanguíneo: AB Rh: positivo (+)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias negadas.
Enfermedades crónicodegenerativas: Con diagnostico de diabetes mellitus hace
19 años, sin control hasta hace 3 años, en tratamiento con metformina y glargina.
Con diagnóstico de hipertensión arterial hace seis meses en tratamiento con
enalapril. Con diagnóstico de retinopatía diabética hace 2 años sin presencia de
tratamiento actualmente.
Quirúrgicos: Cesárea hace 18 años debido a un producto macrosómico, sin
presencia de complicaciones. Cesárea hace 19 años debido a un producto
macrosómico, sin presencia de complicaciones. Amputación de pierna izquierda
hace un año 8 meses debido a una ulcera por presión e infección, sin presencia de
complicaciones. Fotocoagulación el dia 26 de julio de 2018, en el ojo derecho,
debido a una retinopatía diabética sin presencia de complicaciones.
Fotocoagulación el dia 28 de agosto de 2018 en ambos ojos debido a una
retinopatía diabética sin presencia de complicaciones.
Hospitalizaciones previas: el dia 11 de septiembre de 2018 debido a una ulcera
por presión.
Traumáticos: negados.
Transfusiones sanguíneas: positiva, trasfundida hace 19 años con 1 paquete
globular sin complicaciones, transfundida hace un año 8 meses con 2 paquetes
globulares sin complicaciones, transfundida hace 5 dias con 1 paquete globular sin
complicaciones.
Inmunizaciones: Refiere tener todas las vacunas del adulto.
Toxicomanías: refiere consumo de tabaco y alcohol ocasional 1 vez al mes, niega
consumo de alguna droga.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

Libido desde los 12 años, pubarca a los 13 años, Telarca a los 15 años, menarca a
los 14 años, siguiendo un ritmo de 28x4 sin presencia de dismenorrea, inicio de vida
sexual activa desde los 18 años, con 4 parejas sexuales de tipo heterosexual.
Método anticonceptivo utilizado: Condón masculino y salpingoclasia. Gesta 2, Para
0, Cesáreas 2, Abortos 0, Fecha de ultima menstruación: 19 de septiembre de 2018,
Fecha de ultima Cesárea: 28 de julio de 1999 con 5 consultas prenatales, 2
ultrasonido durante todo el embarazo con resultados normales, consumiendo calcio
y sulfato ferroso. Niega enfermedades de transmisión sexual. Refiere que hace 12
años se realizo el papanicolaou sin conocimiento de los resultados, no se ha
realizado ningún otro. Refiere que su ultimo embarazo fue de alto riesgo, presento
preeclampsia y diabetes mellitus

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual el día 14 de septiembre de 2018, a las 11 de la
mañana, refiere presentar dolor localizado en el pie derecho por presencia de ulcera
en el talón, sin irradiación, con una intensidad 6/10, de tipo calambre, que fue
aumentando su intensidad y no disminuyo durante el día, presento síntomas
acompañantes, como nauseas, vómito de contenido gástrico, diarrea liquida con 4
deposiciones durante la mañana, cefalea con una intensidad de 8/10 de tipo pulsátil,
y no se empleó ninguna terapéutica. El día 14 de agosto del 2018 a las 7 de la
noche el dolor se agrava con intensidad10/10, que se irradia hasta el tobillo se
acompaña de náuseas, vomito y perdida del apetito, decide acudir a su centro de
salud, de donde la refieren al Hospital General Cuautitlán, donde se le realiza una
valoración y se diagnostica pie diabético con ulcera por presión (Wagner tipo IV) y
presencia de una bacteria no establecida aún. Se le realiza ingreso el 15 de
septiembre de 2018 a las 1:00 am, y se inicia plan de tratamiento.
Actualmente la paciente se encuentra en su 11vo día de hospitalización con palidez
de tegumentos, tolerando vía oral, sin deambulación, con presencia de adinamia,
fatiga, alerta con signos vitales normales y presencia de ulcera en la región plantar,
dolor en pie derecho 10/10, tipo calambres que disminuye con la ingesta de
medicamentos, se le realizan dos curaciones diarias, una en la mañana y una en la
tarde, continua en tratamiento.
Síntomas generales: La paciente refiere fatiga, adinamia y dolor.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: La paciente refiere presencia de disnea, niega rinorrea,
epistaxis, sibilancias audibles.
Aparato digestivo: La paciente refiere ser intolerante a la lactosa, niega
alteraciones en la masticación y salivación, asi como reflujo y pirosis, náuseas y
vomito
Aparato cardiovascular: La paciente refiere la presencia de palpitaciones, disnea
por esfuerzo, y presión entre el pecho y la espalda, niega dolor precordial, edema y
sincope.
Aparato urinario: La paciente niega presencia de dolor retro uretral, coluria, piuria,
hematuria, y dolor renoureteral.
Sistema Genital: Refiere la presencia de hipermenorrea, niega metrorragia,
dismenorrea, alteraciones en el ciclo menstrual
Sistema endocrino: La paciente niega intolerancia al frio o al calor, sin hipo e
hiperactividad, niega aumento de volumen del cuello
Sistema hematopoyético y linfático: La paciente refiere palpitaciones,
hematomas en los brazos debido a la toma de muestras sanguíneas y el paso de
medicamentos vía intravenosa, refiere fatiga y adinamia, niega equimosis y
petequias, asi como sangrado.
Piel y anexos: La paciente refiere prurito en el pie derecho, Refiere ulcera en la
región plantar con presencia de dolor, refiere ligera xerodermia. Resto negado.
Musculo esquelético: La paciente refiere limitación de movimiento debido a que
no puede apoyar el pie derecho a consecuencia de la lesión, refiere alteraciones en
la marcha por la amputación de miembro inferior izquierdo niega presencia de
mialgias, y deformidades.
Sistema nervioso: La paciente niega cefalea, paresias, parálisis, y movimientos
anormales.
Órganos de los sentidos: La paciente refiere perdida de la visión de lado izquierdo
debido a la retinopatía diabética, refiere perdida de sensibilidad en el pie derecho
niega alteraciones en la audición, el gusto y el tacto, niega presencia de mareos y
vértigo.

EXPLORACION FÍSICA
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 84 lpm Frecuencia Respiratoria: 21 rpm Tensión Arterial:
130/80 mmHg Temperatura: 36.7°C
Peso: 80 Kg Talla: 1.52 metros Índice de Masa de Corporal: 34.63 (Obesidad)

Habitus exterior:
Paciente del género femenino de edad aparente a la cronológica, sin presencia de
marcha por limitación del movimiento debido a la lesión en el pie derecho y
amputación de pierna izquierda, facies asténica, constitución física mesomórfica,
no integra (perdida de pierna derecha), con actitud forzada, sin movimientos
anormales, alerta (Glasgow de 15 puntos).

CABEZA: Cráneo normo-céfalo, simétrico, sin tumefacciones, abultamientos ni

deformaciones, bien conformado, buena implantación del cabello, sin alopecia,
cabello seco y quebradizo.
CARA: Simetría de cejas, parpados sin hundimientos, con presencia de ojeras,
buena distribución de las pestañas, ligera palidez de tegumentos, sin presencia de
lesiones, huecos, bolas/ abscesos. Sin presencia de parálisis facial.
OJOS: simétricos, íntegros, conjuntiva bien hidratada, pupilas isocóricas, reflejo foto
motor, consensual, y de acomodación conservados.
OIDOS: Íntegros, simétricos, pabellones auriculares bien implantados, a la
exploración se observan bien hidratados.
NARIZ: Narinas permeables, bien hidratadas, sin alteraciones aparentes.
BOCA: Mucosa oral bien hidratada, lengua hidratada, amígdalas sin edema.
CUELLO: Cilíndrico, buen movimiento y distribución, tráquea central, pulso
carotideo presente. Sin presencia de tumoraciones, ni adenopatías cervicales, sin
presencia de ingurgitación yugular.
TORAX: Coloración adecuada, íntegro, simétrico, normolineo, a la palpación
movimientos de amplexion y amplexación normales, sin presencia de abultamientos
ni tumefacciones, se palpa choque de punta del corazón en el quinto espacio
intercostal, a la percusión sonido timpánico por la presencia de aire en los pulmones,
a la auscultación sin crepitantes ni sibilancias, murmullo vesicular sin alteraciones,
ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin datos agregados.
MAMAS Y AXILAS: Diferido
ABDOMEN Y PELVIS: Abdomen blando depresible sin presencia de dolor a la
palpación. Presencia de cicatriz umbilical, buena distribución sin presencia de
cuerpos extraños dentro de ella. Ruidos peristálticos normales. Sin presencia de
puntos uretrales, Giordano y Murphyn negativos. Sin presencia de esplenomegalia
ni hepatomegalia. Se observa cicatriz longitudinal debido a Cesárea.
APARATO GENITAL: Diferido
EXTREMIDADES: Miembros superiores bien conformados, íntegros y simétricos de
buena forma y tamaño piel hidratada y turgente, con presencia de hematomas en
ambos brazos, sin edematización, con llenado capilar de 3 segundos. Miembros
inferiores mal conformados, no íntegros, falta pierna izquierda, no simétricos, piel
mal hidratada y turgente, presencia de ulcera en la región plantar (Wagner IV), sin
edematización, llenado capilar desconocido.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Química Sanguínea del 24 de septiembre de 2018: glucosa 105 mg/dl, BUN 22
mg/dl, urea 47 mg/dl, creatinina 1.8 mg/dl, TGO 11 mg/dl, TGP 12 mg/dl, proteínas
totales 6.0 mg/dl, Albumina 1.6 mg/dl, globulina 4.4 mg/dl, Bilirrubina total .20 mg/dl,
Sodio 146 mEq/L, Potasio 4.60 mEq/L, Cloro 114.0 mEq/L, Calcio 7.5 mg/dl, Fosforo
3.4 mg/dl, magnesio 1.3 mg/dl.
Biometría hemática del 24 de septiembre de 2018:leucocitos 7.5 103/ul, Eritrocitos:
3.42 x10^6, Hemoglobina: 9.5 g/dL, Hematocrito: 31.8 %, Volumen corpuscular
medio: 93.0 fL, Hemoglobina corpuscular media: 27.49. pg, Plaquetas: 404 x10^3,
Volumen plaquetar medio: 10.7 fL, Neutrófilos: 5.6 10e3/uL, Linfocitos: 1.3
10e3/uL, Monocitos: 0.33 10e3/uL, Eosinófilos: 0.14 10e3/uL, Basófilos: 0.02
10e3/uL, Neutrófilos: 75.1% Linfocitos: 17%, Monocitos: 4%, Eosinófilos: 2%,
Basófilos: 0.30%
Tiempos de coagulación del 24 de septiembre de 2018: tiempo de trombina 13.1,
INR 1.17.
Cultivo bacteriológico del 21 de septiembre de 2018: se encontró un
microorganismo sin desarrollo bacteriano pero no se identifico cual.

DIAGNÓSTICO:
Sindromático: síndrome asténico, síndrome anémico
Anatómico: región plantar del pie, en el talón (pie derecho)
Patogénico: se produce debido a la disfunción de los nervios periféricos, da lugar
a una ulcera cutánea por traumatismo mínimos no tratados,
Etiológico: infección por una bacteria, se desconoce, la lesión se produjo por
disminución de la sensibilidad en la zona, aunque existen muchos factores
desencadenantes para que se presente
Nosológico: Ulcera por presión en pie derecho
Diferencial: Granuloma anular, hernia discal (que produzca hipo sensibilidad, lepra
Integral: Femenina de 41 años con hipertensión arterial + diabetes mellitus +
retinopatía diabética + obesidad + anemia hipocrómica + pie diabético con ulcera
por presión en pie derecho (Wagner tipo IV)
PLAN DE SEGUIMIENTO
Tratamiento sugerido: Dieta blanda para diabético 1800 kcal, solución salina 0.9%
250 cc para 24 horas, cuidado de sondas y catéteres, cuidados de la herida
(curaciones diarias una en la mañana y otra en la noche), control de líquidos,
deambulación y baño asistido
Farmacológico: Medicamentos; Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs, Clindamicina 600 mg
IV c/8 hrs, Metamizol 1 gr c/8 hrs lento y diluido, Enalapril 10 mg VO c/12 hrs,
Itraconazol 100 mg VO c/24 hrs.
Pronostico: Reservado a evolución

Correlación bibliográfica:
 Del castillo T. R. A., Fernández L. J. A., Del castillo T. F. J. Guia de práctica
clínica en el pie diabético. MedPub. Archivos de medicina. volumen 10, No
2:1. 2014
 Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del Prevención, diagnóstico
y tratamiento oportuno del pie diabético en el primer nivel de pie diabético en
el primer nivel de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.
 Manejo Integral del pie diabético en adultos en el segundo nivel de atención.
Guia de referencia rápida; México. Secretaria de Salud; 2008

Elaboro: Solís Tolentino Mónica Montserrat ___________________ Grupo: 1505