STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN

NYERI DI WISMA ANDONGSUMAWI BPSTW ABIYOSO
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Joni Kurniawan (183203016)

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN
NYERI DI WISMA ANDONGSUMAWI BPSTW ABIYOSO
YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) (Joni Kurniawan)
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.S
DENGAN NYERI KRONIS DI BPSTW ABIYOSO
YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa : Joni Kurniawan
Tempat Praktik : BPSTW Abiyoso Yogyakarta
Tanggal Praktik : 25 febuari - 08 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Febuari 2018

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny. S
Usia : 65 tahun
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Jenis kelamin : Perempuam
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk PSTW : 24/01/2018
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Sleman Yogyakarta
Hubungan dgn klien : menantu klien
Genogram
Ny. S dibawa ke BSTW oleh menantunya karena dirumah sudah tidak ada yang
merawatnya. Ny.S sudah lama cerai dengan suaminya dan sekarang tinggal dengan
menantunya.
3. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Ny. S mengatakan selama 1 tahun terakhir tidak pernah mengalami sakit yang
parah, Ny. S mengatakan sulit untuk berjalan karena kakinya sebelah kanan
nyeri dan terasa nyut-nyutan
Keluhan utama saat ini:
Ny. S mengatakan selama di BPSTW mengeluh nyeri pada ekstermitas bagian
bawah, sering batuk-batuk yang membuatnya sulit untuk tidur dan sering
terbangun pada malam hari
Riwayat kesehatan keluarga :
Saat dilakukan pengkajian Ny. S mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga
yang sakit parah atau atau mempunyai penyakit keturunan seperti jantung, gula.
hipertensi atau penyakit menular lainya.
Riwayat alergi:
Tidak alergi
4. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Nutrisi
BB : 62kg TB : 155 cm LLA :
IMT: 25,8
( Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik
Frekuensi makan : 3x/hari satu porsi
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayuran, lauk, air putih, teh, dan susu.
Keluhan yang b/d makan : Ny. S mengatakan tidak mempunyai keluhan
yang berhubungan dengan makanan
Alergi makanan : Ny. TS tidak mempunyai alergi makanan
Minum : ± 5 gelas/ 1000cc per hari
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : Pagi-siang 5x, Malam 1-3x/hari (6-8x/hari),
± 700 cc/hari
Kebiasaan BAK malam hari: Ny. S mengatakan kadang-kadang
terbangun dimalam hari karena ingin BAK
Keluhan yg b/d BAK :
Ny. S mengatakan tidak mempunyai keluhan karena selama BAK lancar
saja tidak mengalami kesulitan. Tidak ada sakit saat berkemih.
2) BAB
Frekuensi dan waktu : 1-2x/hari
Konsistensi : Lembek
Keluhan yg b/d BAB : Ny. S mengatakan bahwa tidak ada
gangguan BAB
Riwayat penggunaan laksatif :
Ny. S mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar untuk
memperlancarar BAB

c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Ny. S mengatakan kalau dia mandi sehari 1x
dengan alsan dingin
Pemakaian sabun : Ya/Tidak
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Ny. S mengatakan kadang-kadang menggosok gigi tapi jarang
3) Cuci Rambut
Frekuensi : Ny. S mengatakan keramas tiga minggu sekali
Penggunaan Shampo: Ya
 4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Ny. S mengatakan memotong kukunya jika
sudah panjang. Kuku klien sedikit panjang dan tampak sedikit kotor
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun :
Ny. S mengatakan tidak mencuci tangan menggunakan sabun jika
tangannya kotor
d. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : Ny. S mengatakan tidur malam dari jam 20.00 – 05.00
(8± jam)
Tidur siang : Ny. S mengatakan jarang tidur siang paling lama
tidur ± 30 menit
Keluhan b/d tidur : Ny. S mengatakan sering terbangun dimalam hari
karena ingin buang air

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga :
Ny. S mengatakan jarang ikut olahraga seperti senam karena kakinya sakit
Nonton TV :
Ny. S mengatakan tidak suka menonton
Ketrampilan :
Ny. S mengatakan tidak mengikuti kegiatan keterampilan
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/
lama pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak):
Minuman keras (Ya/ Tidak) : Ny. S mengatakan bahwa tidak pernah
mengkonsumsi alcohol atau miras
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ tidak ) : Ny. S tidak ada
ketergantungan dengan obat – obatan tetentu.

Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
3. Makan 3 x1 hari 20 menit

5. Tidur ±8 jam
6. Ibadah Kadang-kadang

7. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum :
Ny. S tidak dapat melakukan ADL secara mandiri dan melakukan segala
aktifitas dibantuan orang lain.
Nyeri : Ny. S mengatakan bahwa merasa kaki sebelah kiri terasa nyeri sejak
setahun terakhir
P : nyeri bertambah jika dari posisi duduk ke posisi berdiri atau berjalan,
nyeri berkurang saat istirahat.
Q : nyut-nyutan
R :lutut sebelah kanan dan paha sampai pinggul
S : 6 nyeri sedang
T : hilang timbul
BP : 120//70 mmHg RR : 22x/mnt HR : 84x/mnt S: 36,4

b. Sistem persepsi sensori

 Pendengaran
Pendengaran Ny. S sudah mulai berkurang tetapi masih bisa mendengar
cukup baik.
Sensitivitas pendengaran :
Saat berbicara dengan Ny. S terkadang harus mengulang perkataan secara
berkali-jaki.
 Penglihatan
Perubahan penglihatan :
Penglihatan klien masih cukup baik meskipun ia mengatakan terkadang
agak kabur saat melihat jauh. Bola mata : simetris (kanan dan kiri),.
Konjungtiva : tidak anemis (-/-), Sklera : tidak ikterik (-/-), Reflek pupil :
 (+/+), ukuran pupil kanan 2mm, kiri 2mm, tidak ada penyempitan lapang
pandang. Visus 6/6 dextra dan Visus 6/6 sinestre.
Kacamata/ lensa kontak : Ny. S tidak menggunakan kaca mata
 Pengecap/Penghidu
Masih berfungsi normal, Ny. S mengatakan masih mampu mencium bau-
bauan.
 Mulut :
Kesulitan menelan : Ny. S mengatakan tidak ada masalah saat menelan.
tidak menggunakan gigi palsu, gusi tidak ada yang luka, lidah agak kotor.
Kesulitan menelan :
Ny. S mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam menelan
 Peraba :
Masih dapat membedakan rangsangan rasa panas, dingin, sakit maupun
nyeri. Turgor kulit menurun, kulit tampak keriput dan elastis.

c. Sistem Pernafasan
Thorax
- Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, dan tidak ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi : ekspansi paru maksimal, tidak ada masa atau odema, taktil
fremitus ka/ki sama.
- Perkusi : suara perkusi paru sonor
- Auskultasi: saat diauskultasi terdengar vesikuler

d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 2 detik
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tudak ada luka
- Palpasi : iktus cordis teraba di intercostal 5, detak jantung teraba,
tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung pekak.
 - Auskultasi: Terdengar S1 dan S2 normal tanpa ada bunyi tambahan
pada jantung

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
- Auskultasi: Suara peristaltic usus (+), yaitu 8 x/menit.
- Perkusi : Suara perkusi Tympany pada kuadran kiri atas dan redup
pada kuadran kanan atas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare Konstipasi Melena Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
f. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi : Ny. S tidak mengalami kesulitan dalam koordinasi
Tremor/ Spasme/ Tic : Ny. S tidak mengalami tremor
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi orang : Klien tidak hafal dengan nama–nama penghuni di wisma
Orientasi waktu : Ny. S tidak ingat hari ini adalah hari senin

NERVUS NAMA NERVUS FUNGSI

Nervus Olfaktorius Ny.S dapat mencium bau yang berbeda seperti minyak kayu putih,
I.
minyak wangi.
Nervus Optikus Ny. S dapat melihat dengan jarak normal mata kanan dan kiri dapat
II. melihat dengan jarak 6 meter.
OD:6/6 OS: 6/6
Nervus Okulomotorius Ny. S dapat menggerakkan mata saat jari perawat disebelah kanan dan
III.
ke kiri klien.
IV. Nervus Trokhlearis Saat diberi cahaya reaksi pada pupil kanan dan kiri Ny. S mengecil
Nervus Trigeminum Ny. S katakan tidak ada perubahan sensasi pada wajah. Tidak terasa
V.
kesemutan dan wajah tidak terasa panas.
Nervus Abdusen Saat di suruh untuk membuka kelopak mata Ny. S dapat membuka
VI.
kelopak mata dengan baik antara mata kiri dan kanan.
Nervus Fasial Ny. S tidak mengalami masalah pada indra pengecapan. Ny. S bisa
VII.
merasakan manis, asin, asam, pahit dan pedas.
Nervus Auditonus Fungsi pendengaran Ny. S mengalami peurunan mendengarkan
VIII.
komunikasi harus diulang-ulang
Nervus glossufarigus Pada saat klien disuruh menekan tenggorokan ada reflek muntah dari
IX.
klien.
 Nervus Vagus Ny. S tidak ada mengalami gangguan atau rasa sakit saat menelan
X.
makanan
XI. Nervus Assesori Ny. S mampu menggerakan lehernya ke kanan dan kekiri.
XII. Nervus Hipoglosus Lidah Ny. S sedikit kotor dan tidak ada kelainan pada lidah.

g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Ny.S mengatakan kaki sebelah kanan nya ering terasa
nyeri jika terlalu banyak bergerak dan kaki kirinya sedikit kaku. Ny.S juga
mengatakan mempunyai riwayat jatuh Ket :
Kekuatan otot :
5 5
4 4
Rentang gerak : kuang baik, ROM aktif pada ekstremitas bawah kanan
mengalami ketrbatasan gerak
Masalah cara berjalan :
Ny.S tampak kesulitan untuk berjalan dan terlihat kaku, lutut mengalami
kelainan bentuk karena kaki tidak bisa digerakkan.
Sikap tubuh : Ny.S tidak bisa berdiri terlalu lama, dan tidak bisa duduk
terlalu lama, postur tubuh terlihat membungkuk ketika tidur miring

h. Sistem Integumen
Kulit Ny.S kulitnya kering
Pressure Ulcer : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan terdapat
hiperpigmentasi pada kulit klien.
Turgor : kurang elastis

i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin : tidak memiliki penyakit kelamin
Aktivitas seksual : Tidak terkaji

j. Sistem Perkemihan
 Disuria Menetes Hematuria Poliuria
Oligoria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat
berkemih
Ket : Ny. S tidak memiliki keluhan saat berkemih

Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
Hasil pengkajian Khusus
1. Braden Scale: 10 (10-12 berisiko tinggi)
2. Fungsi Mandiri (KATZ INDEX) : 1 (<2 = Ganggaun fungsi sedang)
3. Fungsi Kognitif (MMSE): 8 (<10 Demensia ringan)
4. APGAR Lansia: 5 (Nilai 4-6 = Disfungsi keluarga sedang)
5. Skala Depresi Geritrik (GDS): 9 (Skor 5 – 9 mengalami depresi ringan)
6. Kesepian (UCLA) :49 (35-49 : Kesepian rendah)
7. Mini Nutritional Assessment: 12 points (Normal nutritional status)
8. SPICES: Skor 2
9. Kualitas Tidur (PSQI): 11 (buruk)
10. Resiko jayuh (SCREENING FAAL) : pasien tidak bisa berjalan tirah baring
8. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
 Psikologis
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah
Ny. S mengatakan saat ini tidak merasa sedih atau stres, menjalani hidup
di usia lanjutnya. Tidak ada masalah, dia beesyukur dan menerima apa
yang dikasih oleh tuhan dalam hidupnya.
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Jika ada masalah Ny. S hanya pasrah dan berserah kepada tuhan.
- Rencana setelah masalah selesei
Ny. S mencoba untuk tetap tabah dan berdo’a.
- Jika masalah tidak dapat diseleseikan.
 Bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada Tuhan YME
- Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi
Ny. S tidak mengetahui tentang penyakitnya dan hanya mengatakan
semuanya adalah cobaan dari Allah.
 Sosial
- Aktivitas atau peran di wisma atau masyarakat
Ny. S selama di Wisma tidak mengikuti kegiatan sosial
- Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
Ny. S mengatakan bahwa kegiatan yang dilakukan dipanti baik karena
bermanfaat.

 Budaya
- Budaya yang diikuti klien
Ny. S mengatakan mengikuti budaya jawa sejak kecil karena memanag
asli keturunan jawa
- Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti
Ny. S mengatakan tidak keberatan dengan budaya yang diikuti karena
turun-temurun dari nenek moyang

 Spiritual
- Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Ny. S mengatakan kadang-kadang ibadah yang diadakan di BPSTW
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Ny. S mengatakan kadang-kadang sholat 5 waktu
- Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang
sedang dialami
- Ny. S mengatakan bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada
Tuhan, dan pasrah terhadap keadaan kesehatannya sekarang, karena ini
adalah semua penyakit dan permasalahan dalam hidupnya adalah anugrah
tuhan.
 ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 DS : Nyeri kronis Gangguan
 Nyeri : Ny. S mengatakan bahwa merasa nyeri pada ekstermitas musculoskeletal
kanan bawah yang sudah lama sejak setahun terakhir kronis
 Pasien mengatakan sering terbangun karena adanya rasa nyeri yang
timbul
 Pasien mengatakan jarang ikut kegiatan sosial karena kakinya sakit
jika berjalan
 P : nyeri bertambah jika dari posisi duduk atau baring ke posisi
berdiri, nyeri berkurang saat istirahat
 Q : nyut-nyutan
 R : ekstermitas bawah
 S :6
 T : hilang timbul

DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan menahan sakit dan memegangi
kedua kakinya
 TD : 120/70 mmHg
 N : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S: 36,4
2 DS : Hambatan Nyeri
 Klien mengatakan tidak dapat berjalan karena kaki sebelah mobilitas fisik
kiri terasa nyeri jika digerakan

DO:
 klien tampak mengalami hambatan jika mengerakan kaki
sebelah kiri, tangan klien tampak memegangi kaki
 klien tampak tampak tidak nyaman jika duduk terlalu lama
 klien tampak kesulitan membolak balikan badan dengan
memeganggi kaki sebelah kiri
 klien mengalami penurunan rentan gerak pada kaki sebelah
kiri
 kekuatan otot

5 5

4 4

Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah jika dari posisi duduk atau baring, nyeri
berkurang saat istirahat.
Q : nyut-nyutan
R :ekstermitas kiri bawah
S : 6 nyeri sedang
T: hilang timbul
 TD : 120/70 mmHg
 N : 80 x/mnt
 RR : 20 x/menit
DS : Resiko Jatuh Faktor resiko:
 Ny. S mengatakan kaki terasa nyeri jika terlalu banyak Usia >65 tahun
berjalan dan kaki kirinya sedikit kaku saat berjalan
 Ny.S mengatakan mempunyai riwayat jatuh
 Klien mengatakan terdapat kursi disamping tempat tidur
yang berguna untuk mencegah jatuh

DO :
 Ny.S tidak kurang berjalan karena kaki kirinya terlihat kaku
saat digerakkan tetapi klien tidak menggunakan alat bantu
 Kurangnya pengawasan
 kekuatan otot

5 5

4 4

PRIORITAS DIAGNOSA
1. nyeri kronis brhubungan dengan gangguan pasca trauma
2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, diharapkan masalah nyeri Pain Management
berhubungan dengan dapat berkurang dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
gangguan pasca trauma Pain control karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3. Tingkatkan istirahat
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Pain Level 5. Monitor ttv
1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3. Tanda vital dalam rentang normal
TD: 120/80 mmHg
N: 60 – 100 x/menit
RR: 18 – 24 x/menit
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, diharapkan masalah Terapi latihan: mobilitas sendi
fisik berhubungan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
dengan gangguan Keseimbangan ketidaknymanan elama pergerakan/aktivitas
muskuloskeletal 1. Mampu mempertahankan keseimbangan saat duduk tanpa sokongan dari 2. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi
punggung sendi
2. Mampu mempertahankan keseimbangan sementara menggeser badan satu 3. Lakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai indikasi
kaki kekaki yang lain 4. Edukasi klien untuk melakukan pergerakan sendi untuk
Pergerakan mengurangi spasme
1. Mampu mengerakan otot dan sendi 5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lain megenai terabi
2. Mampu bergerak dengan mudah yang diberikan

3. Resiko jatuh Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan masalah resiko 1. identifikasi skor resiko jatuh klien
gangguan pada kaki cidera dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. monitor kemampuan klien untuk berpindah
1. Klien tidak jatuh dari tempat tidurnya 3. kaji riwayat jatuh klien
2. Klien tidak jatuh saat dipindahkan 4. sediakan alat bantu jika perlu
3. klien tidak jatuh saat mellakukan perubshsn posisi 5. identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan
resiko jatuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Pertama : Senin, 25 Februari 2019

NO Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
DX
1 09:00  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Jam 13.30 Wib
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas dan faktor presipitasi  Klien mengatakan nyeri kaki kirinya masih terasa nyeri
09.30  Mengobservasi reaksi nonverbal dari  P : nyeri sering timbul jika banyak gerak
ketidaknyamanan  Q : nyut-nyutan
10:00  Mengkaji waktu istirahat klien  R : ekstermitas bawah Joni
10.30  Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (nafas  S : 6 nyeri sedang
dalam, ROP)  T : hilang timbul
11.00  Mengukur ttv O:
 Ny. S terlihat menahan nyeri
 terkadang ny.S memegangi kepalanya karena pusing
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S: 36,4
A : masalah nyeri belum teratasi karena klien masih merasa nyeri
P : lanjutkan intervensi
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mengkaji waktu istirahat klien
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi ROP
 Mengukur ttv
2 09:00  Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri Jam 13.30 Wib
dan ketidaknymanan selama pergerakan/aktivitas S:
09.25  menetukan batasan pergerakan sendi dan efeknya  Klien mengatakan belum bisa berjalan normal dan menekuk bagian lutut
terhadap fungsi sendi  Klien mengatakan sedikit terasa nyeri pada saat dilakukan ROM
09.30  melakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai  Klien mengatakan setelah selesai dilakukan ROM lebih terasa nyaman
indikasi O:
11.00  memberikan edukasi klien untuk melakukan  Klien masih tampak mengalami kesulitan ketika mengerakan kaki
pergerakan sendi untuk mengurangi spasme  Kaki klien masih tampak kaku pada saat dilakukan ROM harus berhati-hati
13:00 A : masalah gangguan mobilias fisik belum teratasi Joni
P : lanjutkan intervensi
 Evaluasi ROM
 Anjurkan klien untuk melakukan perubahan posisi saat tirah baring
 Instrusikan kepada klien untuk melatih ROM secara mandiri

3 10:00  mengidentifikasi skor resiko jatuh klien Jam 13.30 Wib

10.20  memonitor kemampuan klien untuk berpindah
10.30  mengkaji riwayat jatuh klien
 menyediakan alat bantu jika perlu
11:00  mengidentifikasi karakteristik lingkungan
mungkin meningkatkan resiko jatuh
S:
 klien mengatakan jika terlalu banyak gerak kaki terasa nyeri
 klien mengtakan tidak bisa berjalan sudag laam
yang  klien mengatakan sudah pernah jatuh
O:
 Resiko jatuh (Skala morse 45) : FR= (Resiko jatuh rendah).
 Klien hanya berbaring tidak bisa duduk
 Terdapat dua kursi dedepan klien yang bertujuan untuk mencegah terjadinya jatuh
A : masalah resiko jatuh belum teratasi Joni
P : lanjutkan intervensi
 melakukan latihan untuk menguragi ketegangan otot
 memonitor kemampuan klien untuk berpindah

Hari Kedua : Selasa, 26 Februari 2019

NO Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

DX
1 08:00  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Jam 13.30 Wib
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas dan faktor presipitasi  Klien mengatakan nyeri kaki kirinya masih terasa nyeri
08.30  Mengobservasi reaksi nonverbal dari  P : nyeri sering timbul jika banyak gerak
ketidaknyamanan  Q : nyut-nyutan
09:00  Mengkaji waktu istirahat klien  R : ekstermitas bawah Joni
09.30  Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (nafas  S : 5 nyeri sedang
dalam, ROP)  T : hilang timbul
10.00  Mengukur ttv O:
 Ny. S terlihat menahan nyeri
 terkadang ny.S memegangi kepalanya karena pusing
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S: 36,4
A : masalah nyeri belum teratasi karena klien masih merasa nyeri
P : lanjutkan intervensi
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 Mengkaji waktu istirahat klienMengajarkan tentang teknik non farmakologi (nafas dalam
dan ROP
 Mengukur ttv
2 08:00  Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri Jam 13.30 Wib
dan ketidaknymanan selama pergerakan/aktivitas
09.25  menetukan batasan pergerakan sendi dan efeknya S:
terhadap fungsi sendi  Klien mengatakan belum bisa berjalan normal dan menekuk bagian lutut
09.30  melakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai  Klien mengatakan sedikit terasa nyeri pada saat dilakukan ROM
indikasi  Klien mengatakan setelah selesai dilakukan ROM lebih terasa nyaman
11.00  memberikan edukasi klien untuk melakukan O:
pergerakan sendi untuk mengurangi spasme  Klien masih tampak mengalami kesulitan ketika mengerakan kaki
13:00  Kaki klien masih tampak kaku pada saat dilakukan ROM harus berhati-hati Joni
A : masalah gangguan mobilias fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Evaluasi ROM
 Anjurkan klien untuk melakukan perubahan posisi saat tirah baring
 Instrusikan kepada klien untuk melatih ROM secara mandiri

3 10:00  mengidentifikasi skor resiko jatuh klien Jam 13.30 Wib

10.20  memonitor kemampuan klien untuk berpindah
10.30  mengkaji riwayat jatuh klien
 menyediakan alat bantu jika perlu
11:00  mengidentifikasi karakteristik lingkungan
mungkin meningkatkan resiko jatuh
S:
 klien mengatakan jika terlalu banyak gerak kaki terasa nyeri
 klien mengtakan tidak bisa berjalan sudah lama
yang  klien mengatakan pernah jatuh
O:
 Resiko jatuh (Skala morse 45) : FR= (Resiko jatuh rendah).
 Klien hanya berbaring tidak bisa duduk
 Terdapat dua kursi dedepan klien yang bertujuan untuk mencegah terjadinya jatuh
A : masalah resiko jatuh belum teratasi Joni
P : lanjutkan intervensi
 melakukan latihan untuk menguragi ketegangan otot
 memonitor kemampuan klien untuk berpindah
 Hari Ketiga :Rabu, 28 Februari 2019

NO Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

DX
1 08.30  Mengobservasi reaksi nonverbal dari Jam 13.30 Wib
ketidaknyamanan S:
09:00  Mengkaji waktu istirahat klien  Klien mengatakan nyeri kaki kirinya masih terasa nyeri
09.30  Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (nafas  P : nyeri sering timbul jika banyak gerak
dalam, ROP)  Q : nyut-nyutan
10.00  Mengukur ttv  R : ekstermitas bawah Joni
 S : 4 nyeri sedang
 T : hilang timbul
O:
 Ny. S terlihat menahan nyeri
 terkadang ny.S memegangi kepalanya karena pusing
 TD : 125/90 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S: 36,0
A : masalah nyeri teratasi sebagian:
- Nyeri berkurang dari skala 5 ke skla 4
P : lanjutkan intervensi
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 Mengkaji waktu istirahat klienMengajarkan tentang teknik non farmakologi (nafas dalam
dan ROP
 Mengukur ttv
2 08:30  Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri Jam 13.30 Wib
dan ketidaknymanan selama pergerakan/aktivitas
09.45  menetukan batasan pergerakan sendi dan efeknya S:
terhadap fungsi sendi  Klien mengatakan belum bisa berjalan normal dan menekuk bagian lutut
09.55  melakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai  Klien mengatakan sedikit terasa nyeri pada saat dilakukan ROM
indikasi  Klien mengatakan setelah selesai dilakukan ROM lebih terasa nyaman
11.00  memberikan edukasi klien untuk melakukan O:
pergerakan sendi untuk mengurangi spasme  Klien masih tampak mengalami kesulitan ketika mengerakan kaki
13:00  Kaki klien masih tampak kaku pada saat dilakukan ROM harus berhati-hati Joni
A : masalah gangguan mobilias fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Evaluasi ROM
 Anjurkan klien untuk melakukan perubahan posisi saat tirah baring
 Instrusikan kepada klien untuk melatih ROM secara mandiri

3 10:00  mengidentifikasi skor resiko jatuh klien Jam 13.30 Wib

10.20  memonitor kemampuan klien untuk berpindah
10.30  mengkaji riwayat jatuh klien
 menyediakan alat bantu jika perlu
11:00  mengidentifikasi karakteristik lingkungan
mungkin meningkatkan resiko jatuh
S:
 klien mengatakan jika terlalu banyak gerak kaki terasa nyeri
 klien mengtakan tidak bisa berjalan sudah lama
yang  klien mengatakan pernah jatuh
O:
 Resiko jatuh (Skala morse 45) : FR= (Resiko jatuh rendah).
 Klien hanya berbaring tidak bisa duduk
 Terdapat dua kursi dedepan klien yang bertujuan untuk mencegah terjadinya jatuh
A : masalah resiko jatuh belum teratasi Joni
P : lanjutkan intervensi
 melakukan latihan untuk menguragi ketegangan otot
 memonitor kemampuan klien untuk berpindah