Solicitud de Suministro Eléctrico y Servicios

1. Datos del solicitante

1.1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 1.2 DOC. DE IDENTIDAD (DNI/CE/RUC)

1.3 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1.4 DOC. DE IDENTIDAD (DNI/CE/RUC)

1.5 DIRECCIÓN DE LA OBRA 1.6 DISTRITO DE LA OBRA

1.7 REFERENCIA DE LA DIRECCIÓN 1.8 DETALLE DEL PREDIO

1.10 DISTRITO DE ENTREGA DE

1.9 DIRECCIÓN DE ENTREGA DEL PRESUPUESTO
PRESUPUESTO

1.11 TELÉFONO MÓVIL# 1 (CELULAR) 1.12 TELÉFONO MÓVIL# 2 (CELULAR) 1.13 TELÉFONO(S) FIJO(S)

1.14 CORREO ELECTRÓNICO (e-mail)

2. Datos de lo solicitado

Nuevo suministro
Aumento de Potencia
Pase a Trifásico
Traslado de Medidor
Retiro de Suministro

Cantidad de
Tipo de Conexión Potencia (kW) Tarifa
suministros

Monofásico

Trifásico

3. De lo solicitado, documentos que presenta:

3.1 MARQUE CON UNA X LA DOCUMENTACIÓN ADJUNTA:

Solicitud de Conexión
Documento de propiedad
Copia del DNI vigente
Croquis de ubicación del predio
Cuadro de carga firmado por Ingeniero Electricista Colegiado (mayores a 20kW)
Plano de Inst. Eléctricas firmado por Ingeniero Electricista Colegiado (mayores a 50kW)
 4. Datos adicionales

4.1 TIPO DE PREDIO (MARQUE CON UNA X) 4.2 NRO SOLICITUD ANTERIOR

Vivienda Unifamiliar
Vivienda Multifamiliar

4.3 SUMINISTRO EXISTENTE 4.4 SUMINISTRO RETIRADO 4.5 SUMINISTRO(S) ALEDAÑOS

4.6 ENTREGA DEL PRESUPUESTO (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE DESEE)

Correo electrónico
Dirección de Reparto
Dirección de la Obra
Whatsapp

Nota Importante: Si durante el desarrollo del presupuesto se detectara que es necesario efectuar alguna
reforma en nuestras redes eléctricas, el tiempo de entrega será mayor.

4.8 FIRMA DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL 4.9 RECIBIDO EL

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