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Asignatura: Ginecología Clase 3

Fecha: 02/08/2016 Traspaso: Matías Arturo Rojas Pardo

Trabajo de Parto y Parto

Objetivos de la Clase
- Definir trabajo de parto y sus etapas
- Identificar la base fisiológicas de cada una de las etapas
- Reconocer las medidas de manejo adecuado de las etapas del parto

Definicion Trabajo de Parto


- 2 o más contracciones en 10 minutos, de 30 o más segundos, durante mínimo 1 hora
- Ésta es la indicación que se le da a las embarazadas para que consulten
- Para considerarlo como trabajo de parto, además deben aparecer modificaciones cervicales, un
borramiento de al menos 50% y una dilatación de al menos 1 centímetro.

Etapas del Trabajo de Parto

El trabajo de parto se divide clásicamente en 3 etapas, con tiempos esperados descritos antiguamente en una
curva, llamada curva de Friedmann, que determinó la normalidad de duración de cada etapa en la nulípara y
en la multípara, además de la progresión de la dilatación y el descenso durante la fase activa. Estos valores
se deben aprender.

La segunda etapa o expulsivo se define entre el tiempo en que se alcanza la dilatación completa (10 cm)
hasta la salida completa del feto. El alumbramiento es la salida de la placenta.

Esta tabla, que sale en la Guía Perinatal habla de los valores clásicos, pero Zhang et al. publicaron el 2010 un
trabajo donde se evaluó una serie de embarazadas “normales”, y se vio que el tiempo que demoraba cada
mujer en dilatarse centímetro a centímetro era muy variable. Por ejemplo, una nulípara se demora en pasar de
3 a 4 cm hasta 8 horas (p95). Hay una diferencia natural en la población general en los tiempos en que se
toma la paciente en evolucionar su trabajo de parto. Sin embargo, hay que aprenderse la tabla de la guía
perinatal.

Primera Etapa: Trabajo de Parto

En esta etapa ocurren fenómenos activos y fenómenos pasivos, secundarios a los fenómenos activos.
Fenómenos Activos

1. Contracción Uterina

- De la contracción uterina podemos medir frecuencia y duración

- Podemos estimar su intensidad palpando el abdomen de la paciente

- La fisiología de la contracción uterina se basa en la fisiología clásica del músculo liso. La musculatura
uterina mantiene un tono basal, que durante el embarazo es de 3 a 8 mmHg. El útero posee dos
marcapasos, ubicados en los cuernos uterinos, que generan contracciones con un concepto llamado
triple gradiente descendente, es decir, los elementos relacionados con la contracción son mayores
arriba que abajo; (1) hay más musculatura lisa en el fondo uterino que el cuello, (2) la contracción se
inicia desde los cuernos hacia abajo, y (3) la relajación es uniforme, por lo que las contracciones duran
más arriba. Entonces, los tres aspectos del gradiente son intensidad, dirección y duración.

- El útero tiene contracciones habitualmente durante todo el embarazo, las cuales no son perceptibles
habitualmente (son de alrededor de 10 mmHg), salvo que estén asociadas a un aborto espontáneo o
parto prematuro (que son demostrables clínicamente). En el tercer trimestre, la paciente suele sentir
algunas contracciones, las llamadas contracciones de Braxton-Hicks, de alrededor de 25 mmHg,
normales, sin modificaciones cervicales y habitualmente no dolorosas.

- Las contracciones de parto tienen mayor intensidad (30-60 mmHg), de mayor duración (hasta 60
segundos) y son con mucha mayor frecuencia

- El control de la dinámica uterina puede ser manual, percibiendo la sensación de contracción tocando el
fondo uterino, lo que nos permite también medir la frecuencia y duración. La otra manera es mediante
un tocodinamómetro, que está disponible en la mayoría de los servicios de pre-parto, con un electrodo
que se coloca en el fondo uterino, que nos permite registrar las contracciones, y otro que nos permite
registrar los latidos cardiofetales. Este es un típico trazado, donde los LCF están arriba y las
contracciones se registran abajo, donde podemos ver la duración y la frecuencia. No registra
intensidad.

- Por convención, cuando se habla de dinámica uterina, se hace en 10 minutos. Por ejemplo, la paciente
de arriba tiene 4 contracciones en 10 minutos (4 en 10)
- Las contracciones disminuyen la llegada de sangre al feto, ya que las arterias espiraladas están
ubicadas en el espesor de la musculatura uterina. Esto hace que aumente la resistencia periférica de
la madre (lo que determina que aumente la presión arterial) y disminuye la presión parcial de oxígeno
del feto. Esto ocurre siempre, y vamos a ver que se producen eventos de respuesta fetal frente a esta
hipoxia transitoria y natural, en fetos que ya tienen un fenómeno hipóxico crónico de base y por lo tanto
tienen una reserva de oxígeno menor. Esto es un fenómeno FISIOLÓGICO, y si le tomamos la presión
a una mujer en trabajo de parto y justo tiene una contracción, nos puede dar una cifra más elevada.

- Hay ciertas variables clínicas que modifican las contracciones y que uno las utiliza para modular el
trabajo de parto:

 Posición materna: Cuando una mujer embarazada está acostada, el peso del útero grávido
disminuye el retorno venoso, lo que puede generar taquicardia, por lo que las embarazadas en
general no deben estar acostadas. Es muy común que durante las ecografías las mujeres
embarazadas se sientan mal por llevar mucho tiempo acostadas. Generalmente, las
embarazadas se colocan en decúbito lateral izquierdo, que además de evitar la disminución de
retorno venoso, favorece la llegada de flujo uteroplacentario. Para efecto de las contracciones,
aumenta la intensidad y la frecuencia, por lo que es una buena medida “natural” de manejo de
trabajo de parto.

 Anestesia peridural: habitualmente interfiere en el expulsivo, lamentablemente. En Chile


tenemos más partos con anestesia que en otras partes del mundo. Hay que ser juicioso en el
uso de anestesia.

 Rotura Artificial de Membrana: Aumenta la frecuencia de contracciones, pero principalmente


aumenta la intensidad de éstas. Recuerden que el útero está distendido por el líquido dentro de
la membrana y que, al romperla, este líquido se pierde.

 Sobredistensión Uterina: Embarazos gemelares, polihidroamnios y fetos macrosómicos, si


bien aumentan el tono basal, disminuyen la intensidad de las contracciones.

2. Pujo Materno

- El pujo materno puede ser espontáneo, ya que es un acto reflejo. La paciente inevitablemente siente
esta sensación debido a que la cabeza fetal comprime la ampolla rectal por fuera, y eso da
exactamente la misma sensación que las ganas de defecar.

- Cuando hay atención profesional del parto, la matrona habitualmente, va a estimular que la paciente
puje con más fuerza cuando sienta el inicio de una contracción. Esto va a aumentar la presión
abdominal, que se sumará a la presión generada por la contracción uterina y favorecerá la expulsión
del feto.

Fenómenos Pasivos

1. Modificaciones Cervicales

- Las modificaciones cervicales son borramiento, dilatación, reblandecimiento y centralización

- Borramiento o Acortamiento: El cuello


uterino tiene 3 a 4 cm de largo. El cuello
se va acortando, y cuando los bordes de
éste no son palpables a través de los
fondos de saco vaginales, se habla de
borramiento del 100%. La verdad es que la nomenclatura para hablar de borramiento cambia
dependiendo del servicio; se puede expresar en porcentaje o en largo de cuello. El problema que tiene
el porcentaje, es que no sabemos cuánto mide basalmente el cuello y además el largo actual lo
estimamos mediante el tacto. Por esto, tomamos el largo de cuello estándar de 3 cm para calcular el
porcentaje.1

- Dilatación: El cuello uterino se va abriendo, con una dilatación máxima de 10 cm (dilatación


completa). Es muy importante aprender a palpar, ya que si la paciente está con las membranas
íntegras y usted no está bien entrenado, podría perfectamente confundir la membrana con un cuello
muy delgado que no se ha borrado. La progresión de la dilatación y borramiento es variable entre
nulíparas y multíparas; en las nulíparas, el cuello se borra y dilata al mismo tiempo, mientras que en
las multíparas, el cuello se dilata aunque no esté borrado aún (el borramiento termina cuando la
dilatación está completa).

- Formación del Segmento Inferior: El segmento inferior es lo que era el


istmo del útero, ubicado entre el cuello y el cuerpo. Como el cuello está
anclado a la pelvis por los ligamentos cardinales y la musculatura está
distendida, al haber contracciones, esta región se tracciona y adelgaza. El
límite superior del segmento se denomina anillo de Bandl, que sirve para
volver esta parte del útero a su forma original. La importancia del
segmento radica en que favorece un espacio con menor intensidad de
contracción para que se produzca el mecanismo de parto, o sea, los
movimientos que tiene que hacer el feto para meterse a la pelvis. Cuando
se hacen cesáreas, la sección es a este nivel.

- Formación de la Bolsa: La formación del segmento hace que la bolsa protruya hacia abajo, formando
lo que se conoce como cuña dilatante. La bolsa ubicada hacia el orificio interno del cuello favorece la
dilatación, y es por esto que cuando ocurre una rotura prematura de membranas, el trabajo de parto
puede ser más lento (esto se contradice con el hecho que la rotura de membranas aumenta la
intensidad de las contracciones, pero son dos formas distintas de mirar el fenómeno). Se forma
además, lo que nosotros llamamos polo inferior.

- Mecanismo del Parto: Se refiere a los movimientos que presenta el feto para acomodarse y meterse
a la pelvis. No es que el feto instintivamente sepa cómo moverse, sino que las contracciones los
generan. Tiene 6 tiempos, de separación arbitraria:

 Acomodación al Estrecho Superior de la Pelvis: En este momento, podemos palpar la


cabeza y sus fontanelas (habitualmente se palpa la posterior). El feto se orienta hacia algún
lado de la pelvis, además de flectar su cabeza hacia el pecho, de forma que los diámetros de la
cabeza permitan la introducción de ésta hacia la pelvis. Habitualmente en esta etapa, la cabeza
ya está fija.

 Descenso o Encajamiento: La cabeza baja hacia la pelvis. El feto entra lateralizado a la


pelvis, y lo ideal es que sus parietales estén a la misma distancia del pubis y del sacro, lo que
se conoce como sinclitismo. A veces el feto ingresa un parietal primero que el otro, lo que se
conoce como asinclitismo, que se denomina anterior si entra primero el parietal anterior (el más
cercano al pubis) o posterior si entra primero el parietal posterior, lo que puede dificultar el
parto. Es difícil de modificar un asinclitismo. Una vez que la cabeza desciende, se dice que la
cabeza está encajada, o sea, su fontanela posterior o vértice está a nivel de las espinas
ciáticas (espinas 0 de Lee).

1
En simulación nos enseñaron que se estimaba metiendo los dedos al cérvix y no por fuera.
 Rotación Interna: Los bebés nacen normalmente mirando hacia abajo, por ende, su occipucio
mira hacia el pubis. Todos los mecanismos buscan que el occipucio quede orientado hacia el
pubis. El 95-98% de los partos en presentación cefálica son partos en rotación occipitopúbica,
mientras que un 1,5 a 5% son en rotación occipitosacra. Esta última es una de las llamadas
posiciones distócicas, o sea, que dificultan el trabajo de parto. Si el bebé es pequeño, existe la
posibilidad que logre expulsarse, pero por lo general se convierten a cesárea. Al rotar la
cabeza, los hombros también se deben acomodar, y la cefálica está profundamente encajada.
Como nota, se llama rotación interna porque es dentro del canal de parto, no porque sea
interna respecto a un eje.

 Desprendimiento de la Cabeza: Es la salida a través del canal de parto, con el consecuente


descenso de los hombros, que ahora están ubicados en un plano horizontal con respecto a la
madre.

 Rotación Externa: Una vez fuera la cabeza, ésta rota fuera del canal de parto, ya sea de
forma espontánea o facilitada por la persona que atiende el parto. Para esto es importante
saber para qué lado viene el occipucio. La rotación externa siempre es hacia el lado donde
venía originalmente el occipucio, o sea, la espalda del feto. Una vez que rota la cabeza, hay
una rotación interna de los hombros para ubicarse en un plano anteroposterior con respecto a
la madre.

 Desprendimiento de los Hombros: Primero sale el hombro anterior, para lo cual hay que
traccionar la cabeza y todo hacia abajo para facilitar su salida. Luego hay que levantar todo
para el desprendimiento del hombro posterior. No se olviden de la curvatura de la pelvis, o sea,
nunca traccionar el feto de forma recta, porque así nunca van a lograr sacar el hombro anterior
de detrás del pubis.

(Les dejo este video, que no es exactamente el mismo que mostró, pero que explica paso a paso los
mecanismos del parto https://www.youtube.com/watch?v=ZDP_ewMDxCo)

Manejo del Parto en Fase Activa

- Hospitalización: Una paciente no se hospitaliza en fase latente del trabajo de parto, ya que ésta
puede durar hasta 20 horas. Lo ideal es hospitalizar a las pacientes cuando comienza la fase activa, o
sea, 3 cm de dilatación en la multípara y ojalá 4 cm en la primípara. Sin embargo, debemos
hospitalizarla antes si tenemos patología asociada (preeclampsia, rotura prematura de membranas,
entre otras), problemas de acceso hospitalario, embarazos gemelares, sangrados, presentación
podálica, prematuros o historia de parto precipitado previo (2 horas desde inicio de trabajo de parto
hasta expulsión).

- Evaluación de la Progresión de Trabajo de Parto: Debemos evaluar signos vitales de la madre y el


feto (frecuencia cardiaca fetal), modificaciones cervicales y dinámica uterina (contracciones).

- Medidas para el Manejo de Trabajo de Parto: En general, se recomienda que en pacientes sanas se
les dé un curso espontáneo de trabajo de parto2 y si la espontaneidad del trabajo de parto cumple
nuestras expectativas con respecto a plazos de tiempo, podemos obviar las medidas de manejo. Si
esto no ocurre, tomamos algunas medidas. Las medidas son:

2
En el área privada en Chile, tenemos hasta un 80% de cesáreas (en general, decimos un 60%), mientras que en el
sistema público 30%. La OMS recomienda hasta un 15%.
 Rotura Artificial de Membranas: Esto es, mediante un procedimiento, rompemos la
membrana y aceleramos este proceso natural. Se realiza para aumentar la intensidad de
contracciones, y además, nos permite evaluar las características del líquido amniótico. En éste
podemos encontrar elementos patológicos, como meconio en un distress o sangre en un
desprendimiento placentario. También la podemos usar para hacer una prueba de trabajo de
parto o para obtener descenso o apoyo cefálico. Las condiciones ideales para hacer una RAM
(que no siempre se cumplen) son 4 cm de dilatación, encajamiento cefálico, sin procidencia de
cordón (SIEMPRE, ya que podemos cortarlo) y con anestesia puesta (duele mucho, pero a
veces el anestesista no alcanza a ponerle anestesia a todas las parturientas). Para hacer una
RAM, primero hacemos tacto vaginal con la mano hábil, evaluando si hay procidencia de
cordón (se siente el pulso de éste en el polo inferior) y que además nos va a servir para dirigir
el amniótomo, una varilla parecida a un crochet, con la que se rasga la membrana. Debemos
mantener los dedos siempre dentro del canal, en caso de que la presentación esté muy alta y al
rasgar la bolsa haya un prolapso del cordón, además de que nos permite controlar la salida del
líquido para que la cabeza se apoye de a poco y evitar procidencia de cordón. El siguiente
video (https://www.youtube.com/watch?v=akPGI-MHi9o) tiene un error importante, ya que
revisa si hay procidencia después de hacer la amniotomía (SIEMPRE revisar antes). Las
complicaciones de este procedimiento son el desprendimiento de placenta, ya que se reduce la
superficie uterina (es más frecuente cuando hay polihidroamnios), procidencia de cordón,
donde el cordón cae por delante de la presentación y puede comprimirse y alterar los LCF
(genera bradicardia), lo que nos lleva a un aumento de las tasas de cesárea3. Si tenemos una
procidencia de cordón, debemos hacer una cesárea de urgencia, y mientras llevamos a la
paciente a pabellón, debemos empujar la presentación para descomprimir transitoriamente el
cordón hasta que le hagan la cesárea.

 Aceleración Oxitócica: Es el uso de oxitocina externa, para favorecer las contracciones. La


vamos a usar cuando haya hipodinamia o dinámica uterina incoordinada. La hipodinamia se
define distinto según el autor, pero los conceptos principales son que haya baja frecuencia (<3
en 10) o una baja intensidad de contracciones, que lleven a una falla de la progresión del
trabajo de parto (o sea, si tiene <3 en 10, pero progresa, no está indicada la oxitocina). La
dinámica uterina incoordinada es similar, pero es definida como una dinámica irregular en el
tiempo. Los objetivos son mantener una dinámica uterina (DU) 3 a 5 en 10, con LCF normales.
Más de 5 en 10, se define como polisistolía o taquisistolía, y si ocurre durante la aceleración
oxitócica, debemos disminuir la dosis o suspenderla

 Analgesia: La anestesia debe usarse durante la fase activa, sólo cuando empiece a sentir
dolor. Si bien es cierto que está demostrado que afecta la fase expulsiva del parto, pudiese
afectar también la dinámica uterina en fase activa, por lo que lo ideal es empezarla
tardíamente. En la práctica, los partos espontáneos sin analgesia son mucho más rápidos. Las
condiciones para darla son dolor, dilatación de >4 cm (o sea, fase activa), consentimiento
informado, ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales y buena dinámica uterina y
apoyo cefálico. En realidad la analgesia intraparto es una anestesia, ya que lamentablemente
lleva a bloqueo motor y bloqueo simpático. El bloqueo simpático es una ventaja, ya que
disminuye la hiperventilación, el consumo de oxígeno, la sobrecarga cardiovascular, entre otras
ventajas. El problema es el bloqueo motor, ya que interfiere en el pujo. El nombre que recibe
esta anestesia es anestesia de conducción, que es lo que más se usa, y para esto tenemos la
peridural o epidural, y en algunos lugares, se utiliza una anestesia combinada, que combina
epidural con espinal, que al llegar al canal espinal provee de buena analgesia con menos
afectación motora (lo que permite que la paciente camine para pasar mejor el rato4) y el
anestesista deja un catéter peridural para dar una segunda dosis eventual. Ocasionalmente, se
usa analgesia parenteral, con mepiridina endovenosa, que es muy poco utilizado, aunque

3
En general, las tasas de cesárea han aumentado con la monitorización fetal intraparto, ya que se sobreinterpretan
algunas alteraciones transitorias de los latidos cardiofetales (LCF), pero más vale prevenir que lamentar.
4
Que la paciente camine es más un tema de gusto del doctor
podría ser una buena alternativa en pacientes con dolor en fase latente o con mala tolerancia a
dolor.

 Antibióticos: Recordemos la existencia del Streptococcus agalactiae, que es el motor del uso
de antibióticos intraparto. La portación de S. agalactiae en nuestras embarazadas es de un 15-
20% (hasta 30% en publicaciones internacionales). El antibiótico se utiliza para evitar las sepsis
e infecciones graves por Streptococcus. Sin tratamiento un 50% de los RN se vuelve portador,
pero solo 1% adquiere una infección, la que suele ser grave. Debido a la gravedad de las
infecciones y que está demostrado que se reduce con el uso de antibióticos, se utilizan. La
indicación para las embarazadas es tomarles cultivo, que se hace a las 35-37 semanas. Si el
cultivo está positivo, no nos sirve tratarla de inmediato ya que la erradicación no se logra, pero
se le avisa que se le dará antibióticos intraparto. El antibiótico de elección es Ampicilina EV,
que se da primero 2 g en dosis de carga, y luego 1 g cada 4 horas. La alternativa a esto es usar
Penicilina Sódica, con dosis de carga de 5 millones de UI, y luego 2,5 millones cada 4 horas.
En alérgicas a penicilinas, usamos Clindamicina 600 mg cada 4 horas. Las recomendaciones
del Colegio Americano de Ginecólogos-obstetras (ACOG) y del CDC para el uso de antibióticos
intraparto son:
 Cultivo (+) para S. agalactiae
 Antecedente de RN con sepsis por S. agalactiae
 Trabajo de Parto antes de las 37 semanas
 Bacteriuria o ITU por S. agalactiae en embarazo actual (se trata la infección y se
anota como portadora, y no es necesario hacer el cultivo)
 Rotura Prematura de Membranas >18 horas
 Temperatura mayor o igual a 38ªC durante el Trabajo de Parto (generalmente aquí
pensamos en una corioamnionitis, que se trata con más de un ATB)

 Uso de Partograma: Sistema de registro del trabajo de parto. Se utiliza la llamada Curva de
Friedmann, que muestra las distintas fases del trabajo de parto. Uno anota los centímetros de
dilatación versus tiempo y se va generando la curva. Al principio de la clase, hablamos del
trabajo de Zhang, que observó que las curvas entre nulíparas y multíparas de 1 o 2+ son
distintas.

Distocias del Trabajo de Parto

Las Distocias del Trabajo de Parto se definen como una situación que determina que el progreso de éste sea
lento o nulo (Falta de Progreso de Trabajo de Parto en Fase Activa). Las distocias pueden darse por distintas
causas, como fetales, de posición, de dinámica, entre otras. Todas salen en la Guía Perinatal, pero vamos a
destacar algunas (lo dijo con tono de que hay que estudiarlas todas)
- Desproporción Céfalo-pélvica: La cabeza del feto no logra introducirse a la pelvis, ya que la cabeza
es muy grande (en fetos macrosómicos) o la pelvis es muy estrecha. Los signos sugerentes en el
examen abdominal son:

 Feto grande a la palpación


 Rebalse suprapúbico de la cabeza (no se logra hacer la 3era maniobra de Leopold).

En el tacto vaginal, podemos tener:

 Edema de cuello
 Ausencia de apoyo de la cabeza fetal en el cuello
 Cabeza en espinas -25
 Caput succedaneum6
 Moldeamiento de la cabeza fetal
 Deflexión de la cabeza7
 Asinclitismo

También podemos hacer pelvimetría clínica, pero eso lo verán en simulación.

- Hipodinamia:

 Falta de la Bolsa de las Aguas: Por rotura prematura, en algunas pacientes enlentece el
trabajo de parto
 Falta de apoyo de presentación fetal
 Miometrio degenerativo: En pacientes de alrededor de los 40 años
 Sobredistensión uterina

- Distocias de Posición: Tiene que ver con la ubicación del vértice con respecto a la pelvis. En general
las variedades de posición posterior, con el occipucio en relación al sacro o cercano a él, evolucionan
con trabajos de parto lentos.

- Asinclitismo

5
Recuerden que cuando el vértice de la presentación está a nivel de las espinas ciáticas, hablamos de que está en
espinas 0. Más arriba que esto, hablamos en centímetros negativos, en este caso, 2 centímetros por sobre las espinas.
6
Habla de que el feto estuvo mucho tiempo en una situación que no se logra modificar, por lo que se edematiza el cuero
cabelludo.
7
La cabeza fetal se va hacia atrás y el diámetro imposibilita el trabajo de parto, y la presentación pasa de ser de vértice a
ser de bregma, de frente o de cara
Cuando encontramos signos sugerentes de que el trabajo de parto no está evolucionando de forma
apropiada, lo que hacemos es la llamada prueba de trabajo de parto. Esto lo hacemos para determinar la
proporcionalidad feto pélvica de forma dinámica. Lo que hacemos es generar ciertas condiciones que son
consideradas como las ideales para que el trabajo de parto avance correctamente. Estas condiciones son:

- Fase Activa
- Membranas Rotas
- Anestesia Puesta
- Dinámica Efectiva y Coordinada (3-5 en 10, de buena intensidad)
- Vigilancia Fetal Normal

Cuando se cumplen estas condiciones, podemos iniciar la prueba de trabajo de parto, que consiste en
esperar. La paciente se reevalúa, y si no se cumplen ciertos parámetros de progresión, decimos que la prueba
de trabajo de parto fracasó y debemos hacer una cesárea. Estos parámetros son:

- Ausencia de progreso de dilatación cervical en 3 a 4 horas, con al menos 2 horas de buena


dinámica uterina
- Detención del descenso cefálico en 2 horas, con al menos 1 hora de buena dinámica uterina

El tener un fracaso de prueba de trabajo de parto significa que por algún motivo, simplemente esta guagua no
pasó. Es posible que nos demos cuenta de la causa durante la cesárea, pero no siempre vamos a darnos
cuenta de cuál fue la causa. A veces simplemente es porque la guagua es muy grande. Por Norma Ministerial,
se hace cesárea en madre no diabética si el bebé pesa >4,5 Kg y en madre con diabetes gestacional si es
>4,3 Kg.

Estrategias para Disminuir Riesgo de Distocia

- Posición Erguida Materna: Está demostrado que estar sentada o de pie reduce la posibilidad de
detención de la segunda fase del parto, reduce el uso de instrumentalización (fórceps) y reduce la
posibilidad de episiotomía.

- Acompañamiento Continuo: El parto humanizado está institucionalizado en el sector público y


privado, por lo que siempre la madre tiene que estar acompañada por la pareja o la madre. Esto
mejora la respuesta al dolor y otros factores psicológicos de la madre.

- Hidratación Adecuada

- Uso juicioso de Anestesia Regional: No ponerla antes de tiempo, en fase latente, sin borramiento
del cuello, etc. No hay un punto del parto en que ya no se pueda poner la anestesia, salvo que ya haya
desprendido la cabeza, pero incluso ahí se puede usar lidocaína regional.

Estrategias que no benefician y/o aumentan el riesgo de Distocia

- Rasurado Genital
- Enema Evacuante
- Duchas Vaginales
- Episiotomía Universal: La episiotomía tiene que ser selectiva. Se decide en el momento del parto,
viendo si el periné está en condiciones de aguantar el parto por sí solo.8
- Maniobra de Kristeller: Consiste en empujar el fondo uterino con el codo. Esta maniobra aumenta el
riesgo de rotura uterina, así que está absolutamente contraindicada.

8
No hacer episiotomía determina la aparición de desgarros superficiales, que resuelven sin mayores problemas, así que
se prefiere no hacerlas
Segunda Etapa: Expulsivo

Recordemos que el expulsivo dura alrededor de 1 hora y media. Si tenemos un paciente con dilatación
completa (10 cm), pero en espinas 0, no podemos ingresarla a parto y tenerla 1 hora y media pujando. Hora
de ver un video  (No encontré el mismo, pero este explica lo mismo que la profe
https://www.youtube.com/watch?v=o3h-BVZLJe8. Recuerden que se hace protección del periné para que éste
no se desgarre.) En general, se pasa a la mujer a parto cuando uno considere que la mujer está en
condiciones de parir. Habitualmente cuando está en espinas +2 o +3 la pasamos a la sala de parto, y cuando
vemos que la vulva se abomba y se ve la cabeza a través del canal de parto, decimos que está coronando
(aunque esto más bien es +4). Esto permite que el parto en sí sea un par de pujos.

Tercera Etapa: Alumbramiento

Consiste en la salida de la placenta a través del canal de parto. Se produce principalmente por la actividad
contráctil del útero, que se ve favorecida por la ausencia de distensión provocada por la salida del feto. Al
desprenderse la placenta, se forma el coágulo retroplacentario, que ayuda a expulsarla. Hay signos del
desprendimiento de placenta (los da de tarea, pero los saqué de internet):

- Signo de Schröder: El útero asciende sobre el ombligo y se lateraliza a la derecha


- Pujo
- Signo de Küstner: Al traccionar el fondo uterino hacia arriba desde el segmento, la pinza clampeada
al cordón no se mueve.
- Signo de Ahlfeld: Descenso espontáneo de la pinza clampeada al cordón a nivel de la vulva. Se
considera (+) si desciende más de 10 cm.
- Signo de Fabre: Se palpa el fondo uterino y se tracciona el cordón. Es (+) si no se siente la tracción a
nivel del fondo.

Existe lo que se llama manejo activo del alumbramiento, donde usamos oxitocina activamente, lo que previene
principalmente la hemorragia post-parto. Antiguamente la hemorragia post-parto era una de las primeras
causas de muerte materna en nuestro país y en el mundo, y es por esto que la OMS tiene como norma
universal el uso de oxitocina tras la expulsión de la placenta para favorecer la retracción uterina. Siempre tras
el alumbramiento, tenemos que evaluar la retracción uterina en el fondo. En general, en un parto vaginal
normal, no es necesario el uso de ATB profiláctico (en cesáreas siempre se usa), pero hay ciertas condiciones
post-parto que son indicación de su uso:

- Más de 5 tactos vaginales durante el trabajo de parto


- Parto operatorio con lesión vaginal (fórceps)
- Inercia uterina (ausencia de retracción)

Es hora del último video  El video que mostró la profe era el parto más alumbramiento, pero encontré este
que es sobre el manejo según la OMS del alumbramiento https://www.youtube.com/watch?v=z-sovxpWYyI.