PARTE A.

DIAGNÓSTICO

PUNTOS CLAVE

• Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos,
generalmente con infecciones virales del tracto respiratorio superior. Decidir cuándo es la
presentación inicial del asma es difícil.

• Las clasificaciones anteriores de los fenotipos de sibilancias (sibilancias episódicas y sibilancias de

activación múltiple; sibilancias transitorias, sibilancias persistentes y sibilancias de aparición tardía)
no parecen identificar fenotipos estables, y su utilidad clínica es incierta.

• Un diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancia es más probable si

tienen:

o Sibilancias o tos que ocurren con el ejercicio, riendo o llorando en ausencia de una
infección respiratoria aparente

o Antecedentes de otras enfermedades alérgicas (eccema o rinitis alérgica) o asma en

familiares de primer grado.

o Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento de control y empeoramiento después

de la interrupción.

ASMA Y SIBILANCIAS EN NIÑOS PEQUEÑOS

El asma es la enfermedad crónica más común de la infancia y la principal causa de morbilidad

infantil por enfermedad crónica, medida por las ausencias escolares, las visitas al servicio de
urgencias y las hospitalizaciones.432 El asma a menudo comienza en la primera infancia; en hasta
la mitad de las personas con asma, los síntomas comienzan durante la infancia. 433 El inicio del
asma es más temprano en hombres que en mujeres. 434-436 La atopia está presente en la mayoría
de los niños con asma que tienen más de 3 años de edad, y la sensibilización específica a alérgenos
es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma.437 Sin embargo, aún
no se ha demostrado que la intervención prevenga El desarrollo del asma, o modificar su curso
natural a largo plazo.

Sibilancias inducidas por virus

Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo
general, se asocia con infecciones del tracto respiratorio superior (URTI), que ocurren en este
grupo de edad entre 6 y 8 veces por año. Algunas infecciones virales (virus sincitial respiratorio y
rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante la infancia. Sin embargo, las sibilancias en
este grupo de edad es una condición altamente heterogénea, y no todas las sibilancias en este
grupo de edad indican asma. Muchos niños pequeños pueden tener sibilancias con infecciones
virales. Por lo tanto, decidir cuándo las sibilancias con una infección respiratoria es
verdaderamente una presentación clínica inicial o recurrente del asma infantil es difícil.

Fenotipos sibilantes
En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (denominadas "fenotipos
de sibilancias").

• Clasificación basada en los síntomas: se basó en si el niño solo tenía sibilancias episódicas
(sibilancias durante períodos de tiempo discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas
ausentes entre los episodios) o sibilancias con disparador múltiple (sibilancias episódicas con
síntomas también entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con factores
desencadenantes como actividad, risas o llanto).

• Clasificación basada en tendencias de tiempo: este sistema se basó en el análisis de datos de un

estudio de cohorte. 436 Incluía sibilancias transitorias (los síntomas comenzaron y terminaron
antes de los 3 años de edad); sibilancias persistentes (los síntomas comenzaron antes de los 3 años
y continuaron más allá de los 6 años) y sibilancias tardías (los síntomas comenzaron después de los
3 años).

Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos no ha sido confiable
en situaciones clínicas de la "vida real", y la utilidad clínica de estos sistemas sigue siendo un tema
de investigación activa.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA

Puede ser difícil hacer un diagnóstico seguro de asma en niños de 5 años o menos, porque los
síntomas respiratorios episódicos, como sibilancias y tos, también son comunes en niños sin asma,
especialmente en aquellos de 0 a 2 años. Además, no es posible evaluar de manera rutinaria la
limitación del flujo de aire en este grupo de edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basado
en el patrón de síntomas durante y entre las infecciones respiratorias virales, puede ser útil para la
discusión con los padres / cuidadores (cuadro 6-1). Este enfoque permite que se tomen decisiones
individuales sobre si se debe realizar una prueba del tratamiento del controlador. Es importante
tomar decisiones para cada niño individualmente, para evitar el tratamiento excesivo o
insuficiente.

Esta figura esquemática muestra la probabilidad de un diagnóstico de asma o de una respuesta al

tratamiento del asma en niños de 5 años o menos que tienen tos, sibilancias o respiración pesada
inducida por virus, según el patrón de síntomas. Muchos niños pequeños tienen sibilancias con
infecciones virales, y decidir cuándo un niño debe recibir tratamiento de control es difícil. Se debe
tener en cuenta la frecuencia y la gravedad de los episodios de sibilancias y el patrón temporal de
los síntomas (solo con resfriados virales o también en respuesta a otros factores
desencadenantes). Cualquier tratamiento de control debe considerarse como un ensayo de
tratamiento, con un seguimiento programado después de 2 a 3 meses para revisar la respuesta. La
revisión también es importante ya que el patrón de síntomas tiende a cambiar con el tiempo en
una gran proporción de niños.

Por lo tanto, un diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran medida en patrones de
síntomas combinados con una evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y los
hallazgos físicos. Una historia familiar positiva de trastornos alérgicos o la presencia de atopia o
sensibilización alérgica proporcionan apoyo predictivo adicional, ya que la sensibilización alérgica
temprana aumenta la probabilidad de que un niño con sibilancias desarrolle asma persistente.
Síntomas sugestivos de asma en niños menores de 5 años

Como se muestra en el Cuadro 6-2, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo
se puede basar en:

• Patrones de los síntomas (sibilancias, tos, dificultad para respirar (típicamente manifestada por la
limitación de la actividad) y síntomas o despertares nocturnos)

• Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma.

• Respuesta terapéutica al tratamiento controlador.

Sibilancia

La sibilancia es el síntoma más común asociado con el asma en niños de 5 años o menos. La
sibilancia se produce en varios patrones diferentes, pero una sibilancia que se repite, durante el
sueño o con factores desencadenantes, como la actividad, la risa o el llanto, es compatible con un
diagnóstico de asma. La confirmación del médico es importante, ya que los padres pueden
describir cualquier respiración ruidosa como "sibilancias". Algunas culturas no tienen una palabra
para sibilancias.

Las sibilancias se pueden interpretar de manera diferente en función de:

• Quién lo observa (por ejemplo, padre / cuidador versus el proveedor de atención médica)

• Cuando se informa (por ejemplo, retrospectivamente en tiempo real)

• El contexto ambiental (por ejemplo, países desarrollados versus áreas con una alta prevalencia
de parásitos que afectan al pulmón).

• El contexto cultural (por ejemplo, la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre
culturas, al igual que el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del tracto respiratorio en
general).

Tos

La tos debida al asma no es productiva, es recurrente y/o persistente, y suele ir acompañada de

algunos episodios de sibilancias y dificultades respiratorias. La rinitis alérgica puede estar asociada
con tos en ausencia de asma. Una tos nocturna (cuando el niño está dormido) o una tos que se
produce con el ejercicio, reír o llorar, en ausencia de una infección respiratoria aparente, es
compatible con un diagnóstico de asma. El resfriado común y otras enfermedades respiratorias
también se asocian con la tos.

Disnea

Los padres también pueden usar términos como "respiración difícil", "respiración pesada" o "falta
de aliento". La falta de aliento que se produce durante el ejercicio y es recurrente aumenta la
probabilidad de diagnóstico de asma. En bebés y niños pequeños, llorar y reír son equivalentes a
hacer ejercicio en niños mayores.

Actividad y comportamiento social.

La actividad física es una causa importante de síntomas de asma en niños pequeños. Los niños
pequeños con asma mal controlada a menudo se abstienen de jugar o hacer ejercicio para evitar
los síntomas, pero muchos padres no están conscientes de tales cambios en el estilo de vida de sus
hijos. Participar en el juego es importante para el desarrollo social y físico normal de un niño. Por
esta razón, una revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluida su disposición a
caminar y jugar, es importante cuando se evalúa un posible diagnóstico de asma en un niño
pequeño. Los padres pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en sus hijos
como los principales problemas cuando el asma no está bien controlado.

PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO

Si bien ninguna prueba diagnostica el asma con certeza en niños de 5 años o menos, los siguientes
son complementos útiles.

Ensayo terapeutico

Un ensayo de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con agonistas beta2 de acción corta
(SABA) según sea necesario y corticosteroides inhalados en dosis bajas (ICS) regulares puede
proporcionar cierta orientación sobre el diagnóstico de asma (Evidencia D). La respuesta debe
evaluarse mediante el control de los síntomas (diurno y nocturno) y la frecuencia de episodios de
sibilancias y exacerbaciones. La marcada mejoría clínica durante el tratamiento y el deterioro al
interrumpir el tratamiento respaldan el diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable del
asma en niños pequeños, puede ser necesario repetir un ensayo terapéutico para estar seguro del
diagnóstico.

Pruebas de atopia.

La sensibilización a los alérgenos se puede evaluar mediante la prueba de pinchazo en la piel o la

inmunoglobulina E específica para el alérgeno. La prueba de piquetes es menos confiable para
confirmar la atopia en los bebés. La atopia está presente en la mayoría de los niños con asma una
vez que tienen más de 3 años de edad; sin embargo, la ausencia de atopia no descarta un
diagnóstico de asma.

Radiografía de tórax

Si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una radiografía simple
de tórax puede ayudar a excluir anomalías estructurales (por ejemplo, enfisema lobar congénito,
anillo vascular) infecciones crónicas como tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado u otro
diagnósticos. Otras investigaciones de imágenes pueden ser apropiadas, dependiendo de la
condición que se esté considerando.

Pruebas de la función pulmonar

Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar maniobras
espiratorias reproducibles, las pruebas de la función pulmonar, las pruebas de provocación
bronquial y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico del asma a
esta edad. Sin embargo, entre los 4 y los 5 años de edad, los niños suelen ser capaces de realizar
espirometría reproducible si son entrenados por un técnico experimentado y con incentivos
visuales.
Óxido nítrico espirado

La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) se puede medir en niños pequeños
con respiración tidal, y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años.
Un FENO elevado, registrado> 4 semanas desde cualquier URTI en niños en edad preescolar con
tos recurrente y sibilancias, puede predecir el asma diagnosticada por un médico en la edad
escolar. Las pruebas de FENO no están ampliamente disponibles.

Perfiles de riesgo

Una serie de herramientas de perfil de riesgo para identificar a los niños con sibilancias de 5 años o
menos que tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas de asma persistentes se han evaluado
para su uso en la práctica clínica. 444 El Índice Predictivo de Asma (API), basado en el Estudio
Respiratorio para Niños de Tucson, está diseñado para ser usado en niños con cuatro o más
episodios de sibilancias en un año. Un estudio mostró que los niños con un API positivo tienen una
probabilidad 4 a 10 veces mayor de desarrollar asma entre las edades de 6 a 13 años que aquellos
con un API negativo, y el 95% de los niños con un API negativo permanecen sin asma. 455 La
aplicabilidad y validación de la API en otros contextos necesita más estudio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad temprana es desafiante pero tiene
importantes consecuencias clínicas. Es particularmente importante en este grupo de edad
considerar y excluir causas alternativas que pueden conducir a síntomas de sibilancias, tos y falta
de aire antes de confirmar un diagnóstico de asma.

Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para futuras investigaciones
de diagnóstico

Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad

de investigaciones adicionales:

• No prosperar
• Síntomas neonatales o de inicio muy temprano (especialmente si están asociados con la
falta de desarrollo)
• Vómitos asociados a síntomas respiratorios.
• Sibilancias continuas.
• Falta de respuesta a los medicamentos que controlan el asma.
• No hay asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como URTI viral
• Pulmones focales o signos cardiovasculares, o dilatación de los dedos.
• Hipoxemia fuera del contexto de enfermedad viral.

PARTE B.

EVALUACIÓN Y GESTIÓN DE PUNTOS CLAVE

• Los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son similares a los de los pacientes
mayores:
 Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de
actividad normales
  Para minimizar el riesgo de brotes de asma, desarrollo pulmonar
deficiente y efectos secundarios de los medicamentos.
• Los episodios de sibilancia en niños pequeños deben tratarse inicialmente con agonistas
beta2 de acción corta inhalados, independientemente de si se ha realizado el diagnóstico
de asma.
• Se debe administrar una prueba de terapia de control si el patrón de síntomas sugiere que
el asma y los síntomas respiratorios no están controlados o que los episodios de sibilancias
son frecuentes o graves.
• La respuesta al tratamiento debe revisarse antes de decidir si continuar o no. Si no se
observa respuesta, considere diagnósticos alternativos.
• La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El
dispositivo preferido es un inhalador y espaciador de dosis medida a presión, con
mascarilla para menos de 4 años y boquilla para la mayoría de los niños de 4 a 5 años.
• Revise la necesidad de tratamiento con asma con frecuencia, ya que los síntomas similares
a los del asma remiten a muchos niños pequeños.

OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DEL ASMA

Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son:

• Lograr un buen control de los síntomas y mantener un nivel de actividad normal.

• Minimizar riesgos futuros; es reducir el riesgo de brotes, mantener la función pulmonar y
el desarrollo de los pulmones lo más normal posible, y minimizar los efectos secundarios
de los medicamentos.

Mantener los niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños
porque participar en el juego es importante para su desarrollo social y físico normal. También es
importante obtener los objetivos del padre / cuidador, ya que estos pueden diferir de los objetivos
médicos convencionales.

Los objetivos del manejo del asma se logran a través de una asociación entre los padres /
cuidadores y el equipo de profesionales de la salud, con un ciclo de:

• Evaluar (diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, técnica del inhalador,

adherencia, preferencia de los padres)
• Ajuste del tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de
factores de riesgo modificables)
• Revise la respuesta incluyendo la efectividad de la medicación y los efectos secundarios.

Esto se lleva a cabo en combinación con:

• Educación del padre / cuidador y del niño (según la edad del niño)
• Entrenamiento de habilidades para el uso efectivo de dispositivos inhaladores y fomento
de una buena adherencia
• Seguimiento de los síntomas por parte de los padres / cuidadores
• Un plan de acción escrito para el asma.

Evaluación del asma

¿Qué significa "control del asma"?

El control del asma significa el grado en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin
tratamiento. 16,54 Tiene dos componentes (cuadro 6-4): el estado del asma del niño durante las
cuatro semanas anteriores (control de los síntomas) y cómo el asma puede afectarlos en el futuro
(riesgo futuro). En niños pequeños, como en pacientes mayores, se recomienda que ambos sean
factibles para controlar el control del asma.

Evaluación del control de los síntomas del asma.

Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos es problemático. Los
proveedores de atención médica dependen casi por completo de los informes de familiares y
cuidadores, quienes pueden desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado
síntomas de asma, o que sus síntomas respiratorios representan asma no controlada. No se han
validado medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas en niños menores de 4 años,
aunque la Prueba de control del asma infantil se ha desarrollado para niños de 4 a 11 años.

El recuadro 6-4 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤5 años,
según la opinión de los expertos actuales. Incorpora valoración de síntomas; el nivel de actividad
del niño y su necesidad de tratamiento de alivio / rescate; y evaluación de los factores de riesgo
para resultados adversos (Evidencia D).

MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DEL RIESGO

Elección de medicamentos para niños menores de 5 años.

Se puede lograr un buen control del asma en la mayoría de los niños pequeños con una estrategia
de intervención farmacológica. Esto debe desarrollarse en una asociación entre la familia/cuidador
y el proveedor de atención médica. Al igual que con los niños mayores y los adultos, los
medicamentos comprenden solo un componente del manejo del asma en niños pequeños; otros
componentes clave incluyen educación, entrenamiento de habilidades para dispositivos
inhaladores y adherencia, estrategias no farmacológicas que incluyen control ambiental cuando
sea apropiado, monitoreo regular y revisión clínica (vea las secciones posteriores en este capítulo).

Cuando se recomienda el tratamiento para un niño pequeño, se aplican preguntas generales e

individuales (Recuadro 3-3, pág. 39).

• ¿Cuál es la opción de medicamentos "preferidos" en cada paso del tratamiento para controlar los
síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro? Estas decisiones se basan en datos de eficacia,
efectividad y seguridad de los ensayos clínicos, y en datos de observación.

• ¿En qué se diferencia este niño en particular del niño "promedio" con asma en términos de:

o Respuesta al tratamiento anterior

o Preferencia de los padres (objetivos, creencias y preocupaciones sobre los

medicamentos)

o Problemas prácticos (costo, técnica del inhalador y adherencia)?

Las siguientes recomendaciones de tratamiento para niños de 5 años o menos se basan en la

evidencia disponible y en la opinión de expertos. La evidencia es limitada, ya que la mayoría de los
ensayos clínicos en este grupo de edad no han caracterizado a los participantes con respecto a su
patrón de síntomas, y diferentes estudios han usado diferentes resultados y diferentes definiciones
de exacerbaciones.

Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual (Recuadro 6-5, p.109), basado en los patrones
de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios, y la respuesta al tratamiento
inicial. En general, el tratamiento incluye el uso diario y prolongado de medicamentos de control
para mantener el asma bien controlado y medicamentos de alivio para el alivio de los síntomas
según sea necesario. La elección del dispositivo inhalador también es una consideración
importante (Recuadro 6-7, p.111).

¿A qué niños se les debe prescribir un tratamiento de control regular?

Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio

aislado de sibilancias inducidas por virus, un episodio de asma estacional o inducida por alérgenos,
o asma no controlada no reconocida. El tratamiento inicial de la respiración sibilante es idéntico
para todos estos: un SABA cada 4 a 6 horas según sea necesario durante uno o más días hasta que
los síntomas desaparezcan. El tratamiento adicional de los propios episodios de sibilancias agudas
se describe a continuación (ver Exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos). Sin
embargo, la incertidumbre rodea la adición de otras drogas en estos niños, especialmente cuando
la naturaleza del episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios.

• Si el patrón de síntomas sugiere un diagnóstico de asma (Cuadro 6-2, p.100) y los

síntomas respiratorios no están controlados (Cuadro 6-4, p.105) y / o los episodios de
sibilancia son frecuentes (por ejemplo, tres o más episodios en un temporada), se debe
iniciar el tratamiento de control regular (Paso 2, Recuadro 6-5, p.109) y se debe evaluar la
respuesta (Evidencia D).

El tratamiento de control regular también puede estar indicado en un niño con episodios
menos frecuentes, pero más graves de sibilancia inducida por virus (Evidencia D).

• Si el diagnóstico de asma es dudoso y la terapia de SABA inhalada debe repetirse con

frecuencia, por ejemplo. más de cada 6 a 8 semanas, se debe considerar un ensayo de
tratamiento de control regular para confirmar si los síntomas se deben al asma (Evidencia
D).

Es importante discutir la decisión de prescribir el tratamiento de control y la elección del

tratamiento con los padres o cuidadores del niño. Deben conocer los beneficios y riesgos relativos
de los tratamientos y la importancia de mantener los niveles normales de actividad para el
desarrollo físico y social normal de sus hijos.

Pasos de tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro para
niños de 5 años o menos

El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfoque gradual (cuadro 6-5), con la
medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para lograr un buen control de los síntomas y
minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad
de un tratamiento de control debe ser reevaluada regularmente. En el Apéndice Capítulo 5, Parte
C, se proporcionan más detalles sobre los medicamentos para el asma para niños de 0 a 5 años.

Antes de considerar un escalonamiento del tratamiento del controlador.

Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exacerbaciones persisten a pesar de los 3 meses
de tratamiento con control adecuado, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier aumento
en el tratamiento.

• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección concomitante o
alternativa (Recuadro 6-3, p.103). Consulte la evaluación de expertos si el diagnóstico está
en duda.

• Comprobar y corregir la técnica del inhalador.

• Confirmar una buena adherencia con la dosis prescrita.

• Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alérgeno o la exposición al humo del
tabaco (Recuadro 6-4, p.105).

PASO 1: Según sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)

Opción preferida: según sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)

Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA por inhalación para
aliviar los síntomas (Evidencia D), aunque no es efectivo en todos los niños. Consulte el recuadro 6-
7 (p.111) para elegir el dispositivo inhalador.

Otras opciones

No se recomienda el tratamiento con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más

lento y mayor tasa de efectos secundarios en comparación con SABA inhalado (Evidencia D). Para
los niños con sibilancias inducidas por virus intermitentes y sin síntomas de intervalo en los cuales
la inhalación de SABA no es suficiente, se puede considerar la ICS intermitente (ver Manejo del
empeoramiento del asma y las exacerbaciones, p.112), pero debido al riesgo de efectos
secundarios, esto solo se debe tener en cuenta si el médico confía en que el tratamiento se
utilizará de manera adecuada.

PASO 2: Tratamiento inicial del controlador más SABA según sea necesario

Opción preferida: dosis bajas diarias regulares ICS más SABA según sea necesario

Se recomienda un SCI regular diario, en dosis bajas (Cuadro 6-6, p.110) como el tratamiento inicial
preferido para controlar el asma en niños de 5 años o menos (Evidencia A) .460-462 Este
tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 Meses para establecer su efectividad en
lograr un buen control del asma.

Otras opciones

En los niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista del
receptor de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los síntomas y la necesidad de
corticosteroides orales en comparación con el placebo.463 En niños pequeños con sibilancias
inducidas por virus recurrentes, el LTRA regular mejora algunos resultados del asma en
comparación con el placebo, pero no reduce la frecuencia de las hospitalizaciones, los cursos de
prednisona o el número de días sin síntomas (Evidencia A). Para los niños en edad preescolar con
sibilancias frecuentes inducidas por virus y con síntomas de asma a intervalos, se puede considerar
el ICS según sea necesario (prn) o episódico, pero primero debe realizarse un ensayo de ICS regular.

PASO 3: Tratamiento de control adicional, más SABA según sea necesario

Si 3 meses de terapia inicial con una dosis baja de ICS no logra controlar los síntomas, o si las
exacerbaciones persisten, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier aumento en el
tratamiento.

• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección concomitante o
alternativa (Recuadro 6-3, p.103).

• Comprobar y corregir la técnica del inhalador.

• Confirmar una buena adherencia con la dosis prescrita.

• Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alérgeno o la exposición al humo del
tabaco (Recuadro 6-4, pág. 105).

Opción preferida: dosis moderada de ICS (doble de la dosis diaria "baja")

Duplicar la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Evaluar la respuesta
después de 3 meses.

Otras opciones

Se puede considerar la adición de un LTRA a un ICS de dosis baja, según los datos de niños
mayores.

PASO 4: Continúe con el tratamiento del controlador y refiérase para una evaluación de expertos

Opción preferida: referir al niño para consejo experto e investigación adicional (Evidencia D).

Si duplicar la dosis inicial de ICS no logra y no mantiene un buen control del asma, evalúe
cuidadosamente la técnica del inhalador y la adherencia a la medicación, ya que estos son
problemas comunes en este grupo de edad. Además, evalúe y aborde el control de los factores
ambientales cuando sea relevante y reconsidere el diagnóstico de asma. El niño debe ser referido
para una evaluación de expertos si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y / o los
brotes persisten, o si se observan o se sospechan efectos secundarios del tratamiento.

Otras opciones

El mejor tratamiento para esta población no se ha establecido. Si se ha confirmado el diagnóstico

de asma, las opciones a considerar, preferiblemente con el asesoramiento de un especialista, son:

• Aumente aún más la dosis de ICS (quizás combinada con una dosificación más frecuente) durante
unas pocas semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Evidencia D).
• Agregue un LTRA, teofilina o una dosis baja de corticosteroides orales (solo durante unas pocas
semanas) hasta que mejore el control del asma (Evidencia D).

• Agregue ICS intermitente al ICS diario regular si las exacerbaciones son el problema principal
(Evidencia D).

La necesidad de un tratamiento de control adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerse

durante el período más breve posible, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios. Las
metas de tratamiento y su viabilidad deben volver a considerarse y discutirse con la familia /
cuidador del niño; puede ser necesario aceptar un grado de síntomas persistentes del asma para
evitar dosis excesivas y dañinas de medicamentos.

No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de los productos ICS con agonistas beta2 de
acción prolongada (LABA) inhalados en este grupo de edad para recomendar su uso.

REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo
(cuadro 6-4, p.105) y los efectos secundarios. La altura del niño debe medirse cada año, o con
mayor frecuencia. Los síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial de niños de
5 años o menos, 467-469, por lo que la necesidad de un tratamiento controlador continuo debe
evaluarse regularmente (por ejemplo, cada 3-6 meses) (Evidencia D). Si se suspende la terapia,
programe una visita de seguimiento de 3 a 6 semanas más tarde para verificar si los síntomas se
han repetido, ya que es posible que deba restablecerse la terapia (Evidencia D).

Se observan variaciones estacionales marcadas en los síntomas y exacerbaciones en este grupo de

edad. Para los niños con síntomas estacionales cuyo tratamiento de control diario a largo plazo
debe suspenderse (por ejemplo, 4 semanas después de que finalice la temporada), el padre /
cuidador debe recibir un plan de acción por escrito para el asma que detalle los signos específicos
de empeoramiento del asma, los medicamentos que deben ser iniciado para tratarla, y cuándo y
cómo ponerse en contacto con la atención médica.

ELECCIÓN DE DISPOSITIVO DE INHALACIÓN

La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños menores de 5
años. El sistema de administración preferido (Recuadro 6-7) (Evidencia A) es un inhalador de dosis
medida presurizado (pMDI) con un espaciador con válvula (con o sin máscara facial, dependiendo
de la edad del niño). Esta recomendación se basa en estudios con agonistas beta2. El dispositivo
espaciador debe tener eficacia documentada en niños pequeños. La dosis administrada puede
variar considerablemente entre los espaciadores, así que considere esto si cambia de un
espaciador a otro.

La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración tidal. El número óptimo
de respiraciones necesarias para vaciar el espaciador depende del volumen tidal del niño y del
espacio muerto y el volumen del espaciador. Generalmente 5–10 respiraciones serán suficientes
por actuación. La forma en que se usa un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de
medicamento administrado:
 • El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de medicamento disponible para
inhalación de una manera compleja, dependiendo del medicamento recetado y la pMDI
utilizada. Los niños pequeños pueden usar espaciadores de todos los tamaños, pero en
teoría, un espaciador de menor volumen (<350 ml) es ventajoso en niños muy pequeños.

• Se debe entregar una sola acción pMDI a la vez, con el inhalador agitado en el medio. Las
múltiples acciones en el espaciador antes de la inhalación pueden reducir notablemente la
cantidad de medicamento inhalado.

• El retraso entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la

cantidad de medicamento disponible. Esto varía entre los espaciadores, pero para
maximizar la administración de medicamentos, la inhalación debe comenzar tan pronto
como sea posible después de la activación.

Si un proveedor de atención médica o un cuidador le dan el medicamento al niño, deben activar el

pMDI solo cuando el niño esté listo y el espaciador esté en la boca del niño.

• Si se usa una mascarilla, ésta debe ajustarse firmemente alrededor de la boca y la nariz
del niño, para evitar la pérdida del medicamento.

• Asegúrese de que la válvula se esté moviendo mientras el niño respira a través del
espaciador.

• La carga estática puede acumularse en algunos espaciadores de plástico, atrayendo

partículas de fármaco y reduciendo la liberación de pulmones. Esta carga se puede reducir
lavando el espaciador con detergente (sin enjuagar) y dejando que se seque al aire, pero
puede volver a acumularse con el tiempo. Los espaciadores hechos de materiales o
metales antiestáticos están menos sujetos a este problema. Si un paciente o proveedor de
atención médica lleva un nuevo espaciador de plástico para uso de emergencia, debe
lavarse regularmente con detergente (por ejemplo, mensualmente) para reducir la carga
estática.

Los nebulizadores, los únicos sistemas de administración alternativos viables en niños, están
reservados para la minoría de niños a quienes no se les puede enseñar el uso efectivo de un
dispositivo espaciador. Si se usa un nebulizador para administrar el SCI, debe usarse con una
boquilla para evitar que el medicamento llegue a los ojos.

EDUCACIÓN PARA AUTOMANEJO EN ASMA EN EL CUIDADO DE NIÑOS JÓVENES

Se debe proporcionar educación para el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de
niños con sibilancias de 5 años o menos cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por el
asma. Un programa educativo debe contener:

• Una explicación básica sobre el asma y los factores que lo influyen.

• Entrenamiento sobre la técnica correcta de inhalación.

• Información sobre la importancia de la adhesión del niño al régimen de medicamentos

recetados.
 • Un plan de acción escrito para el asma.

Para un programa exitoso de educación sobre el asma es crucial una asociación entre el
paciente/cuidador y los proveedores de atención médica, con un alto nivel de acuerdo con
respecto a los objetivos del tratamiento para el niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D) .17

Planes de acción escritos para el asma.

Se deben proporcionar planes de acción contra el asma para las familias / cuidadores de todos los
niños con asma, incluidos los que tienen 5 años o menos (Evidencia D). Los planes de acción,
desarrollados a través de la colaboración entre un educador de asma, el proveedor de atención
médica y la familia, han demostrado ser valiosos en los niños mayores, 471, aunque no se han
estudiado ampliamente en niños de 5 años o menos. Un plan de acción escrito para el asma
incluye:

• Una descripción de cómo el padre o cuidador puede reconocer cuando el control de los
síntomas se está deteriorando

• Los medicamentos a administrar.

• Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los
servicios disponibles para emergencias (por ejemplo, consultorios médicos, salas de
emergencia y hospitales, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia). Los detalles
de los tratamientos que pueden iniciarse en el hogar se proporcionan en la siguiente
sección, Parte C: Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones con DERECHOS
DE AUTOR en niños de 5 años o menos.