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Ansiedade Normal ≠ Patológica Transtornos de Ansiedade

■ Incluem transtornos que compartilham


Transtornos de Ansiedade e características de medo e ansiedade
excessivos e perturbações
Relacionados comportamentais relacionados.
Prof. Dr. Marcos Moreira

Corbis/Latinstock
DSM V (2013)

Luta ou Fuga Luta ou Fuga Luta ou Fuga


■ Parte do sistema de reação ao estresse ■ Problema: não faz distinção entre uma ■ Trata ambas (externa e interna) como
agudo do corpo humano - nos prepara ameaça externa e uma interna como uma ameaças que devem ser combatidas ou
para fugir de alguma ameaça real. lembrança inquietante ou uma preocupação evitadas através da fuga.
■ mamífero selvagem, pessoa perigosa. sobre o futuro.
Medo ≠ Ansiedade Transtornos de Ansiedade Transtornos de Ansiedade
■ Medo é a resposta emocional a ameaça ■ Problema de saúde mental mais comum no ■ Sintomas físicos, psíquicos e
iminente real ou percebida, enquanto mundo. comportamentais podem surgir sem
ansiedade é a antecipação de ameaça ■ prevalência de 25% segundo OMS. estímulo específico.
futura. ■ Deve-se diferenciá-la da ansiedade ■ Alta taxa de comorbidade com outras condições
fisiológica através da anamnese com o médicas e psiquiátricas.
paciente e seus familiares.

DSM V (2013)

Transtornos de Ansiedade Transtornos de Ansiedade Transtornos de Ansiedade


■ Pensamento voltado para o futuro! ■ Tentativa atroz de fugir de ameaças ■ Fobia específica.
■ Sensação permanente de que algo imaginárias! ■ Transtorno de ansiedade social.
desconfortável ou mesmo catastrófico pode ■ Deixam de ir a uma festa para evitar
acontecer.
■ Transtorno de pânico.
julgamento alheio.
■ Deixam de sair de casa com receio de
■ Agorafobia.
sofrer um ataque de pânico. ■ Transtorno de ansiedade generalizada
(TAG).

DSM V (2013)
Fobias Específicas Fobias Específicas Fobias Específicas
■ Acrofobia ■ Altura ■ Glossofobia ■ Falar em público ■ Ablutofobia ■ Banho
■ Aracnofobia ■ Aranhas ■ Hematofobia ■ Sangue ■ Alectorofobia ■ Galinhas
■ Catsaridafobia ■ Baratas ■ Hidrofobia ■ Água ■ Androfobia ■ Homem
■ Claustrofobia ■ Lugares fechados ■ Nictofobia ■ Noite ou escuro ■ Automatonofobia ■ Bonecos de ventríloquos
■ Nomofobia ■ Ficar sem o CELULAR! ■ Catagelofobia ■ Passar ridículo

Fobias Específicas AgoraFobia Transtornos de Pânico


■ Coulrofobia ■ Palhaços ■ Medo ou ansiedade marcantes acerca de ■ Estado de extremo desconforto diante das
■ Eclesiofobia ■ Igreja duas (ou +) das 5 situações seguintes: próprias reações fisiológicas e psicológicas
■ Pogonofobila ■ Barbas
■ 1. Uso de transporte público (aviões, ônibus ...). a um estímulo.
■ 2. Permanecer em espaços abertos (pontes...). ■ Limita a mobilidade de modo grave.
■ Aerodromofobia ■ Viagens aéreas
■ 3. Permanecer em locais fechados (lojas, cinemas
■ 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma
multidão.
■ 5. Sair de casa sozinho.

DSM V (2013)
Ataque de Pânico Ataque de Pânico Ataque de Pânico
■ Um surto abrupto de medo ou desconforto ■ 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. ■ 10. Parestesias (anestesia ou sensações de
intenso que alcança um pico em minutos e ■ 5. Sensações de asfixia. formigamento).
durante o qual ocorrem 4 (ou +) dos ■ 6. Dor ou desconforto torácico. ■ 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (sensação de estar
seguintes sintomas: ■ 7. Náusea ou desconforto abdominal.
distanciando de si mesmo).
■ 1. Palpitações ou taquicardia. ■ 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem
■ 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
■ 2. Sudorese. ou desmaio.
■ 13. Medo de morrer.
■ 3. Tremores ou abalos.
■ 9. Calafrios ou ondas de calor.

DSM V (2013) DSM V (2013) DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG) TA Generalizada (TAG) TA Generalizada (TAG)


■ A. Ansiedade e preocupação excessivas, ■ B. O indivíduo considera difícil controlar a ■ C. A ansiedade e a preocupação estão
ocorrendo na maioria dos dias por pelo preocupação. associadas com 3 (ou +) dos seguintes:
menos seis meses, com diversos eventos ■ 1. Inquietação ou sensação de estar com os
ou atividades (tais como desempenho nervos à flor da pele.
escolar ou profissional). ■ 2. Fatigabilidade.
■ 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de
“branco” na mente.

DSM V (2013) DSM V (2013) DSM V (2013)


TA Generalizada (TAG) TA Generalizada (TAG) TA Generalizada (TAG)
■ C. A ansiedade e a preocupação estão ■ D. Causam sofrimento clinicamente ■ E. A perturbação não se deve aos efeitos
associadas com 3 (ou +) dos seguintes: significativo ou prejuízo no funcionamento fisiológicos de uma substância (p.e. droga
■ 4. Irritabilidade. social, profissional ou em outras áreas de abuso, medicamento) ou a outra
■ 5. Tensão muscular. importantes na vida do indivíduo. condição médica (p.e. hipertireoidismo).
■ 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar
ou manter o sono, ou sono insatisfatório e
inquieto).

DSM V (2013) DSM V (2013) DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG) Transtorno de Ansiedade Social Transtorno de Ansiedade Social


■ F. A perturbação não é mais bem explicada ■ Medo de ser julgado pelos outros, ■ Sintomas incluem tensão extrema ou
por outro transtorno mental. especialmente em situações sociais como “paralisia”; preocupação obsessiva com
reuniões, festas ... até comer em interações, tendência ao isolamento e à
companhia de outras pessoas ou usar solidão.
banheiros públicos. ■ Frequentemente acompanhado pelo uso de
drogas e álcool.

DSM V (2013)
Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno Obsessivo-Compulsivo
■ 2% a 3% de prevalência global. ■ Para fugir disso, tem necessidade urgente ■ Crescentes indícios de disfunção
■ Pensamentos recorrentes ou imagens de realizar certas ações (compulsões) que, serotoninérgica na via córtico-pálido-
(obsessões) estressantes. em sua fantasia, neutralizarão esses talamocortical e córtex cingulado anterior.
■ p.e. temor de ser contaminado ou perder pensamentos intrusivos. ■ Estudos sugerem disfunção glutamatérgica
controle em público. ■ Lavar-se; executar rituais. principalmente em aferências para córtex frontal.

TOC e Transtornos Relacionados TEPT TEPT


■ Transtorno de acumulação. ■ Transtorno de estresse pós-traumático. ■ Medo excessivo causado por exposição
■ Tricotilomania. ■ Transtornos relacionados a trauma e a anterior a uma ameaça ou dano.
estressores. ■ Traumas comuns são decorrentes de violência
■ Transtorno de escoriação (skin-picking).
física ou sexual, acidentes e conflitos armados.

DSM V (2013) DSM V (2013)


TEPT Abordagem Não-Farmacológica Abordagem Não-Farmacológica
■ Frequentemente voltam a experimentar ■ Meditação de atenção plena (mindfulness). ■ Relaxamento (ioga).
seus traumas sob a forma de pesadelos ou ■ Terapia de exposição interoceptiva. ■ Exercício aeróbico.
flashbacks. ■ Terapia de exposição à realidade virtual. ■ Alimentação.
■ Irritabilidade, tensão e hipervigilância. ■ Psicoterapia cognitivo-comportamental. ■ Acupuntura.
■ Depressão, abuso de drogas e álcool são
endêmicos.

Farmacologia da Ansiedade Abordagem Farmacológica TOC


■ Noradrenalina – do locus ceruleus na ponte ■ TOC. ■ ISRSs (sertralina).
projetam-se para córtex cerebral, sistema ■ Transtorno de pânico. ■ Cerca de 30% dos pacientes não respondem.
límbico, tronco cerebral e medula. ■ IRSNs (venlafaxina).
■ TAG.
■ Serotonina – do núcleos da rafe projetam- ■ Associação entre ISRS ou clomipramina com
■ TEPT.
se para o córtex, sistema límbico e buspirona ou trazolona ou BZD ou
hipotálamo. antipsicótico convencional ou antipsicótico
atípico ou psicoterapia comportamental.
Buspirona Buspirona Buspirona
■ AD atípico que atua como inibidor da ■ O efeito benéfico parece relacionar-se ■ Eficácia comparável à fluoxetina e paroxetina.
recaptação de DA e mais fracamente da NA. principalmente à modulação da via ■ não causa diminuição na libido.
■ fraca ação na recaptação da 5-HT. serotoninérgica do núcleo da rafe para áreas ■ Doses terapêuticas variam de 75 a 450mg/d.
■ agonista parcial do 5-HT1A. límbicas. ■ doses maiores têm risco de crises convulsivas.
■ Antagonista nicotínico usado na dependência
do tabaco.

Buspirona Trazodona & Nefazodona Benzodiazepinas


■ Combate o desejo sexual hipoativo. ■ Inibidores da Recaptação da 5-HT e ■ BZDs possuem receptores BZD
■ Contra-indicado no IAM recente. antagonistas α2 (IRSA). específicos.
■ tem custo mais alto. ■ Nefazodona (RSE/ 5-HT2A/ 5-HT2C/ α2). ■ BZDs se ligam a sítios de ligação
■ Trazodona (RSE/ 5-HT2A/ 5-HT2C/ α2). específicos nas subunidades dos canais
de cloreto associados aos receptores
GABAA no SNC...
Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas (BZDs)
■ BZDs potencializam os efeitos inibitórios ■ Incrementando o influxo de cloreto no
do GABA (ácido gama-aminobutírico) neurônio, o que leva ao aumento da
- Receptores GABAA são
mediante o aumento da frequência de hiperpolarização e à redução no número ionotrópicos.
abertura do canal... de potenciais de ação.

Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas


■ Ansiolítico. ■ Ações são dose-dependentes e se ■ Relaxamento muscular requer ocupação
■ Sedativo. relacionam com a porcentagem de de 100% dos receptores, enquanto a
■ Hipnótico. receptores BZD que estão ocupados em ação ansiolítica requer uma ocupação de
determinado momento. apenas 30%.
■ Antiepiléptico.
■ Anestésico.
■ Relaxante muscular.
Benzodiazepinas BZDs de ação longa BZDs de ação curta
■ São classificadas como sendo de ação ■ Diazepam: t1/2 mais longa ■ Temazepam.
longa, curta ou ultracurta com base em ■ Alprazolam
■ Triazolam.
suas meias-vidas plasmáticas. ■ Oxazepam.
■ Clordiazepóxido ■ Lorazepam.
■ Flurazepam
■ Nitrazepam: não apresenta metabólito ativo.

BZDs de ação ultracurta Flumazenil Tolerância & Dependência


■ Midazolam funciona particularmente bem ■ Antídoto das BZPs. ■ Podem acontecer com o uso continuado.
como agente intravenoso para indução ■ Meia-vida bastante curta, especialmente ■ São efeitos adversos reais das BZDs.
de anestesia geral. quando comparada às BZPs de ação ■ Apresentam efeito aditivo ao do álcool.
■ Controle do EME. longa.
■ Altamente efetivo no diagnóstico da
superdosagem de BZD.
Outros sinergistas GABA Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico
■ Usados no controle da insônia e não como ■ Muitos estudos sugerem que os sistemas ■ ISRSs: primeira linha. Usados por pelo
ansiolíticos. gabaérgico, glutamatérgico, menos 12 semanas de manutenção após
■ Zolpidem. noradrenérgico e serotoninérgico estejam controle da fase aguda (8 a 12 semanas).
■ Zopiclona. envolvidos. ■ eficácia semelhante aos ADTs sendo superior ao
■ substância cinzenta do periaqueduto, amígdala alprazolam.
e córtex pré-frontal ventrolateral.

Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico


■ Citalopram: 20 a 30mg/dia. ■ ADTs (imipramina; clomipramina). ■ BZDs: recomendados se o paciente não
■ Fluoxetina: 20mg/dia. ■ IRSNs (venlafaxina). responder aos ADs.
■ Paroxetina: 40mg/dia. ■ Qto > noradrenérgico, < eficaz. ■ Alprazolam e clonazepam: BZDs de alta
■ Sertralina: 50 a 200mg/dia. ■ IMAOs (tranilcipromina): em casos muito potência com propriedades
refratários. serotoninérgicas.
■ Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia. ■ Usados por curto prazo.
■ Diazepam: doses muito altas.
Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico
■ Alprazolam: eficaz tanto na prevenção ■ Pode-se adicionar alprazolam a ADs no ■ Clonazepam: possui a vantagem de menor
como no bloqueio dos ataques de pânico. tratamento do pânico para resposta incidência de ansiedade de rebote ante a
■ Sedação (38% a 75%). terapêutica mais rápida dos pacientes. suspensão do tratamento por sua maior
■ Fadiga. meia-vida.
■ Ataxia.
■ Fala arrastada.
■ Défices de memória (cerca de 15%)

Transtorno de Pânico TEPT TEPT


■ Como a maioria dos pacientes com pânico ■ ISRSs: parece que somente a paroxetina e ■ Pacientes que não respondem aos ADs, a
também apresenta depressão, os BZDs se a sertralina são atualmente recomendadas. associação com antipsicóticos pode ser
limitam a melhorar sintomas e a frequência ■ ADTs: imipramina e amitriptilina foram interessante.
das crises. avaliadas em vários estudos clínicos. ■ eficácia da risperidona e olanzapina associadas
a ISRS em 2 estudos clínicos.
■ IMAOs, como a moclobemida, também se ■ poucos estudos controlados mostraram eficácia
mostraram eficazes. de monoterapia com antipsicótico.
TEPT TAG TAG
■ Alguns autores demonstraram eficácia de ■ Embora existam vários estudos de eficácia ■ Recentemente, a venlafaxina XR tornou-se
monoterapia com o anticonvulsivante e tolerância com ISRSs, os ADs aprovados o primeiro fármaco aprovado para o
lamotrigina. pelo FDA são paroxetina, citalopram e tratamento simultâneo do humor na
escitalopram. depressão e da ansiedade na TAG.
■ IRSNs, como venlafaxina e duloxetina, têm
se mostrado eficazes.

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■ Buspirona: aprovado para tratamento da ■ BZDs são geralmente utilizados no ■ Os maiores efeitos ansiolíticos se associam
TAG há mais de duas décadas. tratamento agudo da TAG, a BZDs de alta potência, com duração
■ Utilizada preferencialmente nos pacientes preferencialmente em pacientes com total de ação média, como o alprazolam,
com ansiedade crônica e persistente. sintomas somáticos. ou longa, como o clonazepam.
■ bem tolerada e não apresenta interações
medicamentosas farmacocinéticas persistentes.
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■ Os BZDs são fármacos ansiolíticos ■ A margem de segurança é grande e os ■ Podem apresentar como EA sedação,
eficazes que melhoram sintomas GI efeitos colaterais CV e respiratórios são depressão, sonolência, e em doses
associados à ansiedade, mas apresentam mínimos quando administrados como hipnóticas, delírio, incoordenação motora,
ações importantes no sono. monoterapia por via oral. confusão, alucinação e amnésia.

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■ O uso de BZDs por período prolongado, ■ Se a retirada dos BZDs de longa duração ■ Anticonvulsivantes, como a tiagabina, a
pode não levar a sintomas de abstinência for gradual, a síndrome de abstinência gabapentina e a pregabalina, foram
por uma semana ou mais após a pode não ocorrer. aprovados para o tratamento da TAG.
descontinuação do tratamento.
■ meia-vida longa dos BZDs e à formação de
metabólitos ativos.
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■ Gabapentina, análogo do GABA, pode ■ Gabapentina parece ter melhor resposta ■ Hidroxizina, anti-histamínico H1, é eficaz
funcionar como substituto eficaz de BZDs em mulheres e em casos mais graves. em estudos clínicos em pacientes com
na terapia de longo prazo. ■ bem tolerada e não apresenta interação TAG acompanhados por um período
■ Sabe-se que não interage com o sítio de ligação medicamentosa já que não ocorre superior a 12 meses.
dos BZDs no receptor GABAA. biotransformação no fígado.

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■ Neurolépticos, como a olanzapina e a ■ Antagonista do receptor α2: Clonidina ■ Rang & Dale. Farmacologia. 7ª edição. Rio
risperidona, têm se mostrado úteis em ■ Antagonistas dos receptores β- de Janeiro, Elsevier, 2012.
pacientes que não responderam a outra adrenérgicos: Propranolol ■ Goodman & Gilman. As bases
opção farmacológica (ISRSs, IRSNs, BZDs farmacológicas da terapêutica. 12ª edição.
e outros). Rio de Janeiro, McGraw-Hill, 2012.
■ Schellack G. Pharmacology in clinical
practice. Editora Fundamento. 2006.