ANALISA DATA

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
NO. REGISTER :.........................................................

DATA SUBJEKTIF MASALAH

FAKTOR YANG
DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN
BERHUBUNGAN/RESIKO (E)
(NANDA)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
NO. REGISTER :.........................................................
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
NO. REGISTER :.........................................................

Diagnosa Keperawatan...........................................................................................................................

1. NOC :.............................................................................................................( kode:.................)

a. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
b. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
c. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
d. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
e. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
f. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
g. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
h. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
i. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
j. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
k. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................

2. NOC :.............................................................................................................( kode:.................)

a. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
b. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
c. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
d. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
e. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
f. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
g. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
h. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
i. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
j. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
k. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................

3. NOC :.............................................................................................................( kode:.................)

a. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
b. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
c. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
d. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
e. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
f. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
g. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
h. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
i. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
j. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
k. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................

Keterangan: (Dipertahankan / ditingkatkan ) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
NO. REGISTER :.........................................................

Diagnosa Keperawatan...........................................................................................................................

1. NOC :.............................................................................................................( kode:.................)

a. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
b. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
c. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
d. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
e. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
f. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
g. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
h. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
i. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
j. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
k. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................

2. NOC :.............................................................................................................( kode:.................)

a. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
b. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
c. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
d. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
e. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
f. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
g. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
h. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
i. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
j. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
k. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................

3. NOC :.............................................................................................................( kode:.................)

a. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
b. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
c. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
d. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
e. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
f. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
g. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
h. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
i. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
j. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................
k. .....................................................Dipertahankan / ditingkatkan pada ..................

Keterangan: (Dipertahankan / ditingkatkan ) coret salah satu

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
NO. REGISTER :.........................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
NO. REGISTER :.........................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :........................................................

UMUR :........................................................
TANGGAL :.........................................................

NO NO.DX JAM EVALUASI (SOAP)

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

NO. REGISTER :.........................................................
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :........................................................

NO. REGISTER :.........................................................
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)