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fisiología ácido-base e interpretación de

gases arteriales
septiembre 15, 2014
1. Ecuación de Henderson – Hasselbach. Ph = 6.1 + log HCO3/ PaCO2 x
0.0301

Esta ecuación describe la regulación e interdependencia de los


componentes respiratorio y metabólico que determinan el equilibrio
ácido base.

Ph, es un valor que emerge de un cálculo logarítmico efectuado sobre


la concentración de hidrogeniones (si se expresara de la última
forma, sería muy engorroso escribirlo). En otras palabras, a mayor
concentración de hidrogeniones, menor será Ph y viceversa.

Digamos de una vez, que el paciente con Ph menor de 7.35 lo


consideraremos en “acidemia” y Ph mayor de 7.45 se
considerará “alcalemia”.

El pH no necesariamente estará alterado en presencia de acidosis o


alcalosis.

2. La concentración de CO2 (PaCO2) es regulada por factores neurales y


respiratorios. La hipercapnia resulta de la hipoventilación y la
hipocapnia de la hiperventilación. Por tanto, el aumento o
disminución de PaCO2 se explican por disturbio del control
respiratorio o como respuesta compensatoria a las alteraciones de
bicarbonato en sangre

3. La concentración de bicarbonato es regulada por el riñón por tres


mecanismos: a) reabsorción (la mayor parte en túbulo proximal y
otra pequeña parte en la porción distal); b) formación de ácido
titulable (una de las formas como el riñón excreta hidrogeniones); c)
excreción de NH4+ (amonio) en orina (en últimas, es la forma más
importante de excreción de hidrogeniones).

Digámoslo de una forma más simple: para que el riñón pueda


excretar hidrogeniones, debe reabsorber bicarbonato (si el riñón en
condiciones normales secreta 4000 mmol de bicarbonato, si quiere
reabsorberlos, tendrá que secretar 4000 mmol de iones de hidrógeno.
La forma como excreta hidrogeniones, es bajo la forma de ácido
titulable y amonio.

¿Cómo interpretar los resultados de los gases arteriales?


(abordaje según Harrison)
Recuerde evaluar antes el pH. Su valor normal está entre 7.35-7.45;
recuerde: Ph menor de 7.35 es “acidemia” y Ph mayor de 7.45
es “alcalemia”.

Paso 1. Calcule anión gap. (Na + K – Cl – HCO3). Valor de


referencia: 10-12.

 Anión gap elevado con acidosis (v. tabla 1). Es infrecuente que AG
esté elevado, con la disminución de cationes como calcio, magnesio y
potasio.

 Anión gap disminuido:

i. Incremento en cationes (calcio, magnesio, potasio)

ii. Otros cationes que normalmente no se producen en sangre: intoxicación


por litio, inmunoglobulinas catiónicas (discrasia de células
plasmáticas)

iii. Reducción en la mayor proteína aniónica plasmática (albúmina):


síndrome nefrótico

iv. Disminución de la carga aniónica efectiva de la albumina por efecto de la


acidosis

v. Hiperviscosidad e hiperlipidemia graves, que provoquen estimaciones


erróneas del sodio y el cloro

Mini-píldora: Una disminución en la albúmina de 1 g/dL a partir de


4.5 g/dl (valor normal), disminuirá AG en 2.5 meq/L

Paso 2. Estime la respuesta compensatoria.

Acidosis metabólica. PaCO2 disminuirá 1.25 mmHg por cada 1


mmol/L de disminución en HCO3.
Alcalosis metabólica. PaCO2 aumentará 6 mmHg por cada 10
mmol/L de aumento en HCO3.
Alcalosis respiratoria aguda. HCO3 disminuirá 0.2 mmHg por cada 1
mmHg de disminución en CO2.
Alcalosis respiratoria crónica. HCO3 disminuirá 0.4 mmHg por cada
1 mmHg de disminución en CO2
Acidosis respiratoria aguda. HCO3 aumentará 0.1 mmol/L por cada
1 mmHg de aumento en CO2.
Acidosis respiratoria crónica. HCO3 aumentará 0.4 mmol/L por
cada 1 mmHg de aumento en CO2

Éste es uno de los pasos para identificar si hay trastornos mixtos.


Paso 3. Tenga en cuenta la relación delta de AG (∆AG) dividido delta
de HCO3 (∆HCO3)

El AG es también importante para identificar acidosis metabólica en


presencia de Ph normal e incluso en presencia de alcalosis metabólica
concurrente! (increíble pero cierto: en un mismo paciente pueden
coexistir hasta 3 alteraciones en el equilibrio ácido base a Ph normal).
¿Cómo saberlo?

 Calcule ∆AG: tome el valor de AG del paciente y réstelo del valor


normal de AG (generalmente 10)

 Calcule ∆HCO3: tome el valor normal del bicarbonato y réstelo al


valor del paciente (generalmente 20)

 Divida ∆AG entre ∆HCO3.Dicho valor obtenido puede ser:

 Entre 0.9 y 1.1: acidosis metabólica gap (sin trastorno mixto)

 <0.8 = trastorno mixto, con presencia de acidosis metabólica


hiperclorémica o alcalosis respiratoria presentes (éste último
trastorno, tomando en cuenta las fórmulas de compensación)

 >1.2 = trastorno mixto, con presencia de alcalosis metabólica o


acidosis respiratoria presentes (éste último trastorno, tomando en
cuenta las fórmulas de compensación)

Ejemplo No.1: paciente urémico con vómito incoercible, desarrolla


tiene el siguiente perfil gasimétrico: pH 7.42 – CO2 40 – HCO3 25 –
Na 140 – Cl 95 – K 3; estos gases arteriales en apariencia SON
normales. Sin embargo, éste paciente cursa con AG elevado, es decir,
tiene presencia de acidosis metabólica (AG 20). ∆AG = 20 – 10 = 10.
∆HCO3 = 25-20 = 5. La relación entonces es 20/5 = 4 (o sea,
relación > 1.2). Es decir, el paciente tiene una acidosis metabólica
gap y una alcalosis metabólica. La fórmula de compensación de
CO2 (para acidosis metabólica), descarta un trastorno adicional.

Ejemplo No. 2: paciente con diarrea, intoxicado por tolueno y en


tratamiento para cetoacidosis diabética. pH 7.2; CO2 25; HCO3 10;
Na 135; Cl 110; K 3; AG = 15. Siguiendo los pasos anteriores: ∆GAP
= 5 / ∆HCO3 15 = 0.3

Eso quiere decir que el paciente tiene acidosis metabólica gap y a


la vez, acidosis metabólica no gap.

Estos valores proveen con alta especificidad la presencia de trastorno


mixto, pero pueden carecer de buena sensibilidad, por lo que ésta
relación debe ser utilizada con precaución.
Mini-píldora: tenga en cuenta las causas más importantes de acidosis
hiperclorémica o no-gap (pérdidas de bicarbonato por tracto
gastrointestinal, acidosis tubular renal).

Tabla 1. Causas de acidosis metabólica con anión gap elevado


Acidosis láctica
Cetoacidosis: diabética, alcohólica, inanición
Toxinas: etilen-glicol, metanol, salicilatos, propilen-glicol, ácido
piroglutámico
Falla renal

Errores más comunes en el análisis de gases arteriales


Contaminación de la muestra con burbujas de aire (aumenta
falsamente los valores de PaO2 y Ph y disminuye valores de PaCO2)
Exceso de heparina
Hemólisis de la muestra
Interferencia por condiciones del paciente como hemólisis, ictericia y
lipemia

Diagnósticos diferenciales

Acidemia (Ph < 7.35)


HCO3 bajo
o PaCO2 alto  acidosis metabólica y respiratoria mixta
o PaCO2 normal  acidosis metabólica
o PaCO2 bajo  acidosis metabólica; compensación respiratoria
Ejemplos: acidosis láctica, cetoacidosis diabética, falla renal crónica,
intoxicaciones, exceso de cloro (perfusión de solución salina
iatrogénica)

- HCO3 normal
o PaCO2 alto  acidosis respiratoria

Ejemplos: exceso de opioides, falla ventilatoria aguda grave,


obstrucción de vía aérea

- HCO3 elevado
o PaCO2 alto  acidosis respiratoria con compensación renal

Ejemplos: enfermedad respiratoria de largo término (EPOC,


anomalías torácicas)

Alcalemia (Ph > 7.45)

- HCO3 elevado
o PaCO2 elevado  alcalosis metabólica con compensación respiratoria

o PaCO2 normal  alcalosis metabólica

o PaCO2 bajo  alcalosis mixta (respiratoria y metabólica)

Ejemplos: pérdidas gastrointestinales (vómito, pérdida de secreciones


colónicas); trastornos electrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia,
hipercalcemia); hiperaldosteronismo; ingestión de carbonato de
calcio, tiazidas, diuréticos de asa

- HCO3 normal

o PaCO2 bajo  alcalosis respiratoria


Ejemplos: ansiedad, causas centrales (lesión cerebral),
medicamentos (salicilatos, cafeína)

- HCO3 negativo

o PaCO2 bajo: alcalosis respiratoria con compensación renal


Ejemplos: embarazo, causas centrales