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7HPDGHODFODVH/HXFHPLDVDJXGDV
Nivel 2
Cont enido
Generalidades de las leucem ias
Leucem ias agudas
Diagnóst ico difer encial de las leucem ias agudas y crónicas
*HQHUDOLGDGHVGHODVOHXFHPLDV
Se ent iende por leucem ia una neoplasia m aligna deriv ada de la
pr oliferación anorm al de leucocit os en la m édula ósea que
secundar iam ent e pasarán a circular al t orr ent e sanguíneo.
Dependiendo de las car act eríst icas de la célula or iginar ia, podrem os
observ ar leucem ias linfoides o m ieloides, agudas o cr ónicas.
/HXFHPLDDJXGD
'HILQLFLyQ
Se ent iende por leucem ia aguda la pat ología der ivada de la
pr oliferación clonal de una célula hem at opoy ét ica inm adur a ( blast o) ,
secundar ia a una alt eración genét ica adquir ida, que pier de la
capacidad norm al de GLIHUHQFLDFLyQ y DSRSWRVLV infilt ra la m édula
ósea desplazando la hem at opoy esis norm al, y pasa a la cir culación
sanguínea.
(SLGHPLRORJtD
La leucem ia aguda es una pat ología infrecuent e, r epr esent a m enos
del 3% del t ot al de los cánceres con 3 a 4 casos nuevos x 100.000
hbt / año. Pr esent a un leve pr edom inio de sex o m asculino, con una
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relación de 1,5: 1. De r ápida inst alación y con una clínica
devast adora, det erm inan un gran im pact o social y económ ico por ser
pat ologías de m al pronóst ico en el adult o y requer ir t r at am ient os de
alt a com plej idad, pr olongados y de m uy alt o cost o.
(WLRSDWRJHQLD
La causa no es conocida, aunque en un baj o porcent aj e de casos
( 10% ) , se pueden r econocen algunos fact ores que par t icipan en la
pat ogenia del proceso. Los fact ores genét icos t ienen im port ancia
indiscut ida. Los gem elos univit elinos de pacient es con leucem ia aguda
t ienen una alt a posibilidad de desarrollar t am bién la enferm edad. Las
enferm edades congénit as asociadas a fr agilidad crom osóm ica com o
Anem ia de Fanconi, Sd. De Down, Sd. Klinefelt er así com o aquellas
que com prom et en la inm unidad com o Sd. At axia- t elangect asia,
agam aglobulinem ia, Sd de Wiskot t - Aldr ich se asocian a un m ayor
riesgo de desarrollar leucem ia aguda.
&ODVLILFDFLyQ
La leucem ia aguda se clasifica según el t ipo celular que le da origen
en Leucem ia m ieloide aguda ( LMA) , cuando prov iene de una célula
m ieloide, Leucem ia linfoblást ica aguda ( LLA) , cuando su origen es
linfoide. Exist e un gr upo reducido de leucem ias agudas, que no
alcanzan al 2% de ellas que pueden t ener caract er íst icas de dos
líneas celulares, o t rat arse de dos clones sim ult áneos de or ígenes
diver sos, llam adas Leucem ias bifenot ípica y Leucem ia aguda bilineal
respect iv am ent e.
3
%DVHVGHOGLDJQyVWLFR
&OtQLFD
De inst alación r ápidam ent e progresiv a, los sínt om as suelen inst alarse
en uno o dos m eses, la clínica de las leucem ias agudas suele ser
inespecífica por lo que se r equier e un alt o índice de sospecha para
llegar a diagnost icarla. Pr áct icam ent e en t odo pacient e con Leucem ia
aguda se pr oduce síndrom e aném ico, infecciones y aparición fácil de
hem at om as y sangram ient o. Est os sínt om as son secundar ios a la
infilt ración m edular por las células leucém icas, al desplazam ient o de
la hem at opoy esis norm al y pancit openia secundar ia.
La caída de los glóbulos roj os, ex plica el síndrom e aném ico, present e
en m ás del 80% de los pacient es con sus sínt om as y signos
cor respondient es: ast enia, adinam ia, palidez, t aquicardia. La caída de
los neut rófilos ex plica la predisposición que t ienen est os pacient es de
pr esent ar infecciones habit uales con present aciones at ípicas: fiebre
alt a, escasos signos inflam at orios locales, gr an t ox icidad sist ém ica,
refract ar iedad a t r at am ient o. Finalm ent e, la pr esencia de
t rom bocit openia explica la aparición de síndrom e purpúrico, con
pet equias, equím osis, gingivorr agia, epist axis y/ o m et rorragia. En el
caso de las leucem ias agudas linfoblást icas el pacient e puede
pr esent ar linfoadenopat ías generalizadas de m ediano t am año adem ás
de hepat o- esplenom egalia secundaria a la infilt r ación leucém ica de
est os ór ganos. Cuando se t rat a de una leucem ia linfoblást ica T, puede
pr esent arse Síndrom e de v ena cava superior, por asociar se a la
pr esencia de m asa t ím ica leucém ica. Com o se m uest ra en la t abla,
los sínt om as der iv ados del síndrom e aném ico son los referidos con
m ayor fr ecuencia. Ocasionalm ent e el m ot ivo de consult a puede est ar
en r elación a art rit is sim ét r icas de gr andes art iculaciones secundar ias
al depósit o de cr ist ales de ácido úrico.
/DERUDWRULRJHQHUDO
En el labor at or io general es im por t ant e el hem ogram a que m uest ra
anem ia y t r om bocit openia en el 80% de los pacient es. El recuent o de
leucocit os puede ser norm al, elevado o est ar dism inuido, sin em bargo
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suele observ ar se neut r openia. La pr esencia de blast os en sangre
periférica es habit ual aunque la ausencia de ellos no descar t a el
diagnóst ico. Dependiendo de la calidad del equipo los blast os ser án
m arcados com o linfocit os, m onocit os o blast os pr opiam ent e t al.
El per fil bioquím ico suele ser nor m al, aunque alt er aciones hepát icas
colest ásicas pueden ser ev idencia de la infilt ración de est e órgano.
Por t r at ar se de t um ores de alt a t asa de replicación puede obser varse
aum ent o del ácido úr ico, del pot asio y del fósforo, aunque son
alt eraciones poco frecuent es en la pr áct ica clínica. El aum ent o de la
creat inina puede ser evidencia de una falla renal aguda por
obst rucción t ubular por cr ist ales de ácido úr ico o fosfat o cálcico en el
cont ex t o de síndrom e de lisis t um oral espont áneo.
/DERUDWRULRHVSHFtILFR
La confirm ación del diagnóst ico de leucem ia aguda r equiere de la
part icipación del hem at ólogo y v arios ex ám enes de labor at or io
específicos de la hem at ología.
&ODVLILFDFLyQPRUIROyJLFD
7LSR 6XEWLSR &DUDFWHUtVWLFDV
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M7 Con diferenciación m egacarioblást ica
,QPXQRIHQRWLSR
Para conocer con m ayor pr ecisión el or igen es fundam ent al el
inm unofenot ipo del clon leucém ico. Est e est udio ident ifica los
ant ígenos de super ficie de las células leucém icas y por lo t ant o
confirm ar su or igen hem at opoy ét ico, su inm adurez y si se t rat a de
ser ie linfoide o m ieloide. Cuando la leucem ia es de or igen linfoide el
inm unofenot ipo t am bién perm it e ident ificar si es de est irpe B o T, y el
gr ado de diferenciación en cada caso.
!" # $% &'( !")*
+, -./ +, -.0
1-2/ 1-3
CD 19, CD 79ª , CD 7 y CD 3
CD 22
4 5 65 1 -0
CD 10 ( Calla) CD 5 y/ o CD2 y/ o CD8
1-/ 7 !'3!"-8 !"
Ig CD1a
cit oplasm át icas
/95-: 235-
I g de superficie CD 3 superficie, CD4 ó
ó CD8 y CD1a negat ivo,
Tdt ( - )
&LWRJHQpWLFD
El est udio cit ogenét ico de la leucem ia aguda es un elem ent o
diagnóst ico fundam ent al dada su im por t ancia pronóst ica y
t erapéut ica. En la LLA se describen alt er aciones crom osóm icas de m al
pr onóst ico com o son el cr om osom a Philadelphia, correspondient e a la
t raslocación t ( 9; 22) , la t ( 4; 11) y el gen MLL. Al r evés la presencia de
m ás de 52 crom osom as en las células leucém icas linfoides se asocia a
un m ej or pr onóst ico. En el caso de las LMA, t iene un valor pronóst ico
y t erapéut ico fundam ent al y per m it e clasificar las en alt o riesgo,
cuando las alt eraciones sugieren la presencia de una m ielodisplasia,
baj o r iesgo cada vez que se present e la t ( 15; 17) , la inv( 16) y la
t ( 8; 21) . En el caso de la t ( 15; 17) , corr espondient e a la leucem ia
pr om ielocít ica aguda el est udio cit ogenét ico cert ifica el diagnóst ico y
define el t r at am ient o m olecular con Ácido Tr ans ret inoico, que act úa
direct am ent e sobre el gen de fusión det er m inado por est a
t raslocación. La LMA de riesgo int er m edio es quella con cit ogenét ica
norm al o no clasificable en alguno de los dos grupos ant er ior es.
%LRORJtDPROHFXODU
El est udio m olecular, a t ravés de sondas perm it e la det ección de
alt eraciones genét icas específicas relacionadas con las células
leucém icas. De est a m anera se cer t ifica la alt er ación m olecular, que
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puede o no haber sido det ect ada en el cariot ipo, y perm it e su
seguim ient o en el t iem po una vez establecido el t rat am ient o. Es un
ex am en con alt a sensibilidad, capaz de det ect ar la alt eración en una
de cada 200.000 células, por lo que se ut iliza para definir el est ado
subclínico de la leucem ia ( enferm edad m ínim a r esidual) y con ello el
t rat am ient o m ás apropiado a cada caso.
7UDWDPLHQWR
$VSHFWRVJHQHUDOHV
Hospit alización
Realización de ex ám enes gener ales
I ndicaciones
Reducir carga bact er iana
Régim en cocido
Ducha diaria
Colut or ios con ant isépt ico
Evacuación int est inal diar ia
4XLPLRWHUDSLD
El t r at am ient o se basa en la adm inist ración de diferent es drogas
cit ot óx icas específicas para cada t ipo de leucem ia aguda y consider an
varias et apas t er apéut icas: I nducción que cor responde al pr im er ciclo
de quim iot erapia y pret ende inducir la r em isión com plet a de la
enferm edad. Consolidación que cor responde a los siguient es ciclos de
quim iot erapia endovenosa y que est án orient ados a reforzar est a
rem isión com plet a. Pr evención y t rat am ient o de com pr om iso de SNC
que es fundam ent al en la leucem ia linfoblást ica aguda y en la LMA
con hiper leucocit osis y se basa en la adm inist ración de quim iot erapia
direct am ent e en el líquido cefalorr aquídeo a t rav és de una punción
lum bar , asociado a la adm inist ración de dr ogas cit ot óxicas en alt as
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dosis por vía sist ém ica con el obj et o que at r av iesen la bar rer a
hem at o- encefálica. Finalm ent e, en la LLA y en la leucem ia
pr om ielocít ica aguda se indica un t rat am ient o con quim iot erapia or al
por un período de uno o dos años que pr et ende reducir el riesgo de
recaída de la enferm edad, denom inado t r at am ient o de m ant ención.
3URQyVWLFR
Las leucem ias agudas del adult o son pat ologías de m al pronóst ico.
Aunque los t r at am ient os de quim iot erapia t ienen por obj et o la
curación de la enferm edad, no podr án ser indicados a un porcent aj e
im por t ant e de pacient es por ser de m ay or edad o por cont ar con
com orbilidades que los cont raindican.
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una t asa de curación sobre 50% , ent r e las que dest aca la t ( 15; 17)
cor respondient e a la Leucem ia Prom ielocít ica aguda con una
sobrev ida superior al 80% con los t rat am ient os act uales. La LMA de
riesgo int erm edio t iene una sobrevida cer cana al 20- 40% y las de
riesgo alt o suelen ser r efract arias a t rat am ient o.
5,(6*2&,72*(1e7,&2(1/(8&(0,$0,(/2,'($*8'$
5LHVJR Baj o I nt erm edio Alt o
(VWXGLR t ( 15; 17) Norm al -5
FLWRJHQpWLFR t ( 8; 21) Ot ras alt eraciones no -7
inv ( 16) incluidas en ot r os Car iot ipo com plej o
t ( 16; 16) grupos de riesgo Anom alías del 3q, 5q
'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUHOHXFHPLDVDJXGDV\FUyQLFDV
Dependiendo de las caract eríst icas de la célula que da inicio a la
leucem ia, se pueden reconocer leucem ias agudas, de r ápida
inst alación por t rat arse de una célula con escasa diferenciación y alt a
velocidad de replicación y leucem ias cr ónicas en que la célula
or iginar ia es m ás m adur a y con m enor capacidad replicat iva, por lo
que son de inst alación lent a en el t iem po. Ent re las prim er as se
encuent ran las leucem ia linfoblást ica aguda ( LLA) y la leucem ia
m ieloide aguda ( LMA) . Ent r e las leucem ias crónicas se r econocen la
leucem ia linfát ica cr ónica ( LLC) y la leucem ia m ieloide crónica ( LMC) .
Las difer encias ent re una y ot ro t ipo de leucem ias se pr esent an en la
t abla siguient e.
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'= >?= 4 $> 4
'. !@ <5
Rápida ( 1 m es) Rápida ( 1 m es) Lent a ( m eses- Lent a ( m eses)
años)
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1- 4 x 100.000 1- 4 x 100.000 1- 4 x 100.000 1- 4 x 100.000
hb/ año hb/ año hb/ año hb/ año
+$20
25- 30 años 64 años 65 años 47 años
9
1-<, !"ACB
D 20- 50% 10- 30 % 80% 80%
5-$. %
Quim iot erapia Quim iot er apia I nhibidores de
Trasplant e de Trasplant e de Obser vación t irosinquinasa
m édula m édula Quim iot erapia Trasplant e de
m édula
1!@ . I I
EF 3-.-*5 G J J
$!"!@ <G
H
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44% 13%
+$@ 3* I
35% 13% 55% ( gigant e)
L
$.3* I
28% 13% 25%
M$ - I ION8P;QR@S R$TUP;Q'V WX"Y
Fiebre 56% 40%
( t ransfor m ación)
"!",(@ IZN.[]\;^_ ^^@^$Y IZN.[]\;^$^_ ^@^@^0Y ION.[K`^$^_ ^@^$^$Y
J
( blast os) ( linfocit os ( serie granulocít ica)
m aduros)
4 -5 "3a] 4
5% - J J
L
3*5-3
Anem ia y Anem ia y Leucocit osis Leucocit osis
t r om bocit openia t rom bocit openia Linfocit osis Neut rofilia con
Blast os Blast os Anem ia y desviación
Hiat us leucém ico Hiat us leucém ico t rom bocit openia izquierda
Bast ón de Auer Basofilia
Poliglobulia y
Trom bocit osis
$bcL
Elevada Elevada Norm al/ Elevada Elevada
dK-. !"
Elevada/ norm al Elevada/ norm al Norm al/ elevada Elevada
>) *5-0
I nfilt ración difusa I nfilt ración por I nfilt ración difusa Hipercelularidad
por blast os blast os m ieloides por linfocit os int ensa
linfoides c/ s displasia m aduros Hiperplasia
granulocít ica
Aum ent o de
m egacariocit os
$%$
Ant ígenos Ant ígenos Ant ígenos J
linfoides B o T m ieloides linfoides B
inm aduros m aduros
Coexpresión CD5
y CD23 baj a
expresión de I gS
4 .*e@ !"
t ( 9; 22) , t ( 4; 11) , t ( 15; 17) , t ( 8; 21) , J t ( 9; 22)
hiper o inv( 16) , 11q23,
hipoploidía Alt 5, 7, 8, alt
com plej as
%LEOLRJUDItD
Hem at ología. Diagnóst ico y t erapéut ica. Ed. Medit er raneo Tercera
edición 2008. Guido Osorio Solís. Capít ulos:
10
Leucem ia m ieloide aguda del adult o. Osorio S. Guido
Leucem ia Mieloide Crónica. Muñoz L.
Leucem ia Linfát ica crónica. Bert ín P.
Leucem ia linfoblást ica aguda del adult o. Puga B. y Guerr a C.
Sem inar . Acut e m yeloid leukaem ia1894 www.t helancet .com Vol 368
Novem ber 25, 2006. Elihu Est ey, Hart m ut Döhner
Rev iew. Clinical char act erist ics, biologic feat ures and out com e for
young adult pat ient s wit h acut e lym phoblast ic leuk aem ia. Brit ish
Journal of Haem at ology, 130, 166–173. Jam es Nachm an,
&$62&/Ë1,&2
Pacient e hom bre de 16 años sin ant ecedent es m órbidos, con hist or ia
de un m es de evolución de m alest ar general progresivo, disnea de
m ínim os esfuerzos, equím osis espont áneas y fiebre hast a 39º C. Al
ex am en dest aca palidez int ensa, t em perat ur a 38,6º C, poli
adenopat ías cerv icales y ax ilares de 2 cm , gom osas, no dolorosas,.
Cav idad or al con aum ent o de volum en am igdaliano izquierdo donde
se observ a úlcer a de 1 cm necrót ica. Car diaco RR2T t aquicár dico con
soplo sist ólico del apex I I / I I I sin irr adiación. Ex am en pulm onar
norm al. Abdom en dist endido, depresible hepat om egalia de 3 cm baj o
el reborde y esplenom egalia de 6 cm baj o el reborde. Ext rem idades
con equim osis m últ iples y pet equias en am bas pier nas.
Ent re los exám enes de laborat orio dest aca hem ogram a con Hb 4 g/ l,
norm ocít ica norm ocróm ica, Leucocit os 38.000 x m m 3, plaquet as
12.000 x m m 3. Form ula leucocit aria Basófilos 0% , Eosinófilos 4% ,
Monocit os 4% , Mielocit os 0% , Juveniles 0% , Baciliform es 0% ,
Segm ent ados 2% , Linfocit os 80% , al fr ot is se observan blast os de
pequeño t am año, escaso cit oplasm a agr anular . Bili T 1,6 m g/ dl, BD
1,2 m g/ dl, FA 465 U/ L, ALT 80 U/ L, AST 56 U/ L, GGT 303 U/ L, N.
Ureico 12 m g/ dl, Cr eat inina 1,2 m g/ dl, Na 138 m m ol/ L, Cl 102
m m ol/ L, K 5 m m ol/ L. LDH 645 U/ L.
11
5HVSHFWR DO FDVR DQWHULRU FXDO OH SDUHFH VHD HO GLDJQyVWLFR
PiVSUREDEOH
a) Aplasia m edular severa
E/HXFHPLDOLQIREOiVWLFDDJXGD
c) Anem ia m egaloblást ica por déficit de Vit am ina B 12 ( Anem ia de
Bierm er)
d) Leucem ia m ieloide crónica
e) Pancit openia secundaria a hiper esplenia
&DVRFOtQLFR
¢&XiO HV OD DFWLWXG PiV DSURSLDGD H LQPHGLDWD SDUD KDFHU IUHQWH D HVWD
SDFLHQWH"
A. indicar transfusión de plaquetas
% KRVSLWDOL]DULQPHGLDWDPHQWH
C. indicar aspirina
12
D. indicar una hidratación endovenosa
E. indicar transfusión de glóbulos rojos
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