Histeroscopia eSPAÑA PDF

ISBN: 978-84-7429-366-1
MANUAL DE
HISTEROSCOPIA
MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA

DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA
Editores
FERP LIBRO HISTEROSCOPIA/525305/CIII07
Miguel Ángel Huertas Fernández

José M.ª Rojo Riol
MANUAL DE HISTEROSCOPIA
MANUAL DE HISTEROSCOPIA

Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.ª planta - 08003 Barcelona
Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923
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ISBN: 978-84-7429-366-1
Depósito legal: B-2008
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derechos.
5
A U T O R E S
Ignacio Águila-Collantes Velasco Victoria Bravo Violeta

Servicio de Obstetricia y Ginecología Unidad de Endoscopia Ginecológica
Hospital Universitario de Getafe Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid Madrid
Laura Almarza López Mónica Cambra Moo

Servicio de Obstetricia y Ginecología Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario de Getafe Hospital Severo Ochoa
Madrid Leganés (Madrid)
Sonsoles Alonso Salvador Paloma Castellanos Bolado

Servicio de Obstetricia y Ginecología Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Getafe Hospital Universitario de Getafe
Madrid Madrid
Carmen Álvarez Conejo Enrique Cayuela Font

Unidad de Endoscopia Ginecológica Jefe del Servicio de Obstetricia
Hospital Universitario 12 de Octubre y Ginecología
Madrid Hospital de Vic
Barcelona
Miguel Álvaro Navidad
Servicio de Obstetricia y Ginecología Ignacio Cristóbal García
Hospital Universitario de Getafe Servicio de Obstetricia y Ginecología
Madrid Hospital Sanitas La Zarzuela
Madrid
Mercedes Andeyro García
Servicio de Obstetricia y Ginecología Nuria de Argila Fernández-Durán
Hospital Sanitas La Zarzuela Profesora titular de la Escuela
Madrid de Enfermería de la Cruz Roja Española
Madrid
M.ª Luisa Aznárez Alonso Universidad Autónoma de Madrid
Unidad de Endoscopia Ginecológica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
6 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA
Laura de Mingo Romanillos Carmen Guillén Gámez

Madrid Madrid
Sonia Díaz Rodríguez Consuelo Hernández Imaz

Madrid Madrid
Juan José Escribano Tórtola Miguel Ángel Huertas Fernández

Servicio de Ginecología y Obstetricia Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Severo Ochoa Hospital Universitario de Getafe
Leganés (Madrid) Madrid
María Fernández Chereguini Jesús Salvador Jiménez López

Madrid Madrid
Gonzalo Folgueira Valle Belén Lampaya Nasarre

Madrid Madrid
Antonio García Frutos Jesús Lázaro Carrasco de la Fuente

Hospital Universitario de Getafe Hospital Universitario Ramón y Cajal
Madrid Madrid
Ana Isabel González Bermejo Gala López González

Madrid Madrid
Cristina González Macho Yolanda López Vázquez

Unidad de Endoscopia Ginecológica Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital Universitario de Getafe
Madrid Madrid
AUTORES 7
M.ª Luisa Mariscal Flores M.ª José Navarro Martínez

Servicio de Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación
Madrid Madrid
Luis Martínez Cortés Vanesa Ocaña Martínez

Madrid Madrid
Francisco Mateos Burguillo Vicente Manuel Patiño Maraver

Madrid Madrid
Enrique Moratalla Bartolomé Daniel Paz Martín

Servicio de Obstetricia y Ginecología Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario Ramón y Cajal Hospital Universitario de Getafe
Madrid Madrid
Javier Moreno Calvo Irene Pelayo Delgado

Hospital Universitario de Getafe Hospital Universitario Ramón y Cajal
Madrid Madrid
José Luis Muñoz González Irene Pérez de Ávila

Unidad de Endoscopia Ginecológica Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital Universitario de Getafe
Madrid Madrid
Teresa Muñoz Fernández Tirso Pérez Medina

Hospital Universitario de Getafe Hospital Universitario Santa Cristina
Madrid Madrid
M.ª Cruz Muñoz Montero Concepción Pérez Sagaseta

Servicio de Anestesia y Reanimación Unidad de Endoscopia Ginecológica
Madrid Madrid
Míriam Puente Yagüe Rafael Ruiz Campa

Servicio de Obstetricia y Ginecología Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Clínico San Carlos Hospital Universitario de Getafe
Madrid Madrid
Elia Ramiro Arcediano Carmen Sabadell Carnicero

Servicio de Ginecología y Obstetricia Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Severo Ochoa Hospital Universitario de Getafe
Leganés (Madrid) Madrid
Artemisa Recio Conde Virginia Sánchez Millán

Madrid Madrid
Manuel Repollés Escarda Carlos Seco del Cacho

Hospital Universitario Ramón y Cajal Hospital Universitario de Getafe
Madrid Madrid
Cristina Rodríguez Márquez Isabel Solís Villamarzo

Madrid Madrid
José M.ª Rojo Riol Antonio Tejerizo García

Madrid Madrid
Alicia Romo Pérez César Uguet de Resayre

Madrid Madrid
9
Í N D I C E
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
CAPÍTULO 1
Historia de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cristina Rodríguez Márquez, Miguel Álvaro Navidad, José M.ª Rojo Riol,
Javier Moreno Calvo y Paloma Castellanos Bolado
CAPÍTULO 2
Instrumentación y medios de distensión en histeroscopia . . . . . . . . . . . 27
Laura Almarza López, Laura de Mingo Romanillos, Belén Lampaya Nasarre,
Alicia Romo Pérez e Isabel Solís Villamarzo
CAPÍTULO 3
Principios básicos de electrocirugía en histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . 37
Vicente Manuel Patiño Maraver, Laura de Mingo Romanillos,
Sonsoles Alonso Salvador, Antonio García Frutos y Carlos Seco del Cacho
CAPÍTULO 4
Indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . 45
Juan José Escribano Tórtola, Elia Ramiro Arcediano y Mónica Cambra Moo
CAPÍTULO 5
Anestesia y premedicación en histeroscopia diagnóstica
y quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Daniel Paz Martín, M.ª Cruz Muñoz Montero, M.ª Luisa Mariscal Flores,
Yolanda López Vázquez, M.ª José Navarro Martínez y Rafael Ruiz Campa
CAPÍTULO 6
Ecografía e histeroscopia. Técnicas complementarias . . . . . . . . . . . . . . 67
Miguel Ángel Huertas Fernández, José M.ª Rojo Riol, Ana Isabel González Bermejo,
Luis Martínez Cortés y César Uguet de Resayre
CAPÍTULO 7
Microcolpohisteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Francisco Mateos Burguillo, Miguel Álvaro Navidad, Cristina Rodríguez Márquez,
Gonzalo Folgueira Valle y Javier Moreno Calvo
CAPÍTULO 8
Hemorragia uterina disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Míriam Puente Yagüe, Mercedes Andeyro García e Ignacio Cristóbal García
CAPÍTULO 9
Hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . 99
Jesús Salvador Jiménez López, Carmen Álvarez Conejo, José Luis Muñoz González,
M.ª Luisa Aznárez Alonso, Concepción Pérez Sagaseta, Carmen Guillén Gámez,
Cristina González Macho, Gala López González, Victoria Bravo Violeta
y Antonio Tejerizo García
CAPÍTULO 10
Tratamiento con tamoxifeno. Control ecográfico e histeroscópico . . . . 107
Ignacio Águila-Collantes Velasco, Artemisa Recio Conde, Irene Pérez de Ávila,
Consuelo Hernández Imaz y Vicente Manuel Patiño Maraver
CAPÍTULO 11
Histeroscopia en esterilidad-infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Virginia Sánchez Millán, Sonia Díaz Rodríguez, Carmen Sabadell Carnicero,
Teresa Muñoz Fernández y Miguel Ángel Huertas Fernández
CAPÍTULO 12
Principios básicos en histeroscopia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Sonia Díaz Rodríguez, María Fernández Chereguini, Virginia Sánchez Millán,
José M.ª Rojo Riol y Alicia Romo Pérez
CAPÍTULO 13
Extracción de dispositivos intrauterinos y cuerpos extraños
por histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Irene Pérez de Ávila, Ignacio Águila-Collantes Velasco, Francisco Mateos Burguillo,
Gonzalo Folgueira Valle y Laura Almarza López
CAPÍTULO 14
Pólipos endometriales. Tratamiento histeróscopico . . . . . . . . . . . . . . . . 153
José M.ª Rojo Riol, Miguel Ángel Huertas Fernández, Laura Almarza López,
Virginia Sánchez Millán e Irene Peréz de Ávila
ÍNDICE 11
CAPÍTULO 15
Miomectomía histeroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Tirso Pérez Medina, Enrique Cayuela Font y Nuria de Argila Fernández-Durán
CAPÍTULO 16
Técnicas de ablación endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Irene Pelayo Delgado, Jesús Lázaro Carrasco de la Fuente,
Enrique Moratalla Bartolomé y Manuel Repollés Escarda
CAPÍTULO 17
Malformaciones uterinas. Tratamiento histeroscópico . . . . . . . . . . . . . . 193
Teresa Muñoz Fernández, Vicente Manuel Patiño Maraver, Vanesa Ocaña Martínez,
Francisco Mateos Burguillo y Miguel Álvaro Navidad
CAPÍTULO 18
Esterilización tubárica por histeroscopia (Essure®) . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Laura de Mingo Romanillos, Teresa Muñoz Fernández, Carmen Sabadell Carnicero,
Cristina Rodríguez Márquez y Artemisa Recio Conde
CAPÍTULO 19
Electrocoagulación bipolar con suero fisiológico. VersaPoint® . . . . . . . 219
Sonsoles Alonso Salvador, Belén Lampaya Nasarre, Laura Almarza López,
José M.ª Rojo Riol y Miguel Ángel Huertas Fernández
CAPÍTULO 20
Complicaciones de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Carmen Sabadell Carnicero, Sonia Díaz Rodríguez, Laura Almarza López,
Luis Martínez Cortés y José M.ª Rojo Riol
CAPÍTULO 21
Futuro de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Artemisa Recio Conde, Ignacio Águila-Collantes Velasco,
Carmen Sabadell Carnicero, Laura de Mingo Romanillos
y Miguel Ángel Huertas Fernández
13
P R Ó L O G O
Es para mí una gran satisfacción prologar este libro por múltiples razones. La prime-
ra, inherente a la personalidad del autor-coordinador de éste, el Dr. M. A. Huertas,
al que me une una gran amistad y una relación estrecha, de largo tiempo ya. Le cono-
cí en 1985, cuando él, recién terminada la carrera y realizando el servicio militar
(hoy ya desaparecido), vino a consultarme para que le dirigiera la tesina (hoy tam-
bién extinta), siendo yo profesor adjunto de la Universidad Complutense de Madrid,
en el Hospital 12 de Octubre. Cuando en 1986 accedí a la jefatura de servicio de la
Cruz Roja, él eligió este hospital para iniciar su residencia en Obstetricia y Ginecología.
Al movernos al nuevo Hospital de Getafe, lo hizo con nosotros en calidad ya de per-
sonal facultativo, sucediéndome más tarde en la jefatura de servicio que dejé vacante
al acceder a la cátedra de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de
Madrid. La calidad y la calidez de la relación son pues manifiestas. La segunda razón
es el tema elegido, porque la histeroscopia ha estado muy ligada a esta trayectoria. En
el año 1987 un grupo de españoles acudimos a París a presenciar los primeros balbu-
ceantes pasos de la histeroscopia, con el Dr. Hamou, uno de sus pioneros, como maes-
tro de ceremonias. Al volver, personalmente tenía tomada la decisión de instaurar la
técnica en nuestro hospital, y así lo hice, en una destartalada buhardilla del antiguo
y bello Hospital Central de Cruz Roja, en la avenida Reina Victoria. La técnica hizo
fortuna, evitando muchos legrados y convirtiéndose en el patrón de referencia para el
diagnóstico de las metrorragias y otras patologías uterinas. Cuando llegamos a Getafe
diseñamos un quirófano ambulatorio sólo para este menester, que fue frecuentado por
múltiples doctores, afanosos de aprender la técnica. El autor de este libro creció, gine-
cológicamente hablando, familiarizado con ella y ha tenido ocasión ahora de demos-
trarlo. La tercera y última de las razones la he expresado en distintas ocasiones. Pocos
tienen la suerte de tener buenos profesores en la etapa de formación y buenos coa-
gentes en la etapa de la determinación. Tras trabajar con denuedo, la obra del Dr.
Huertas ve la luz y, estoy seguro, rielará en el arsenal bibliográfico de la histeroscopia.
Le deseo el mayor de los éxitos y, a los lectores, que aprendan con ella y les sea útil.
José Bajo Arenas

Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Madrid, mayo de 2008
15
I N T R O D U C C I Ó N
Hoy ya nadie duda de que tanto la ecografía como la histeroscopia han sufrido tal desa-
rrollo en los últimos años que han revolucionado el campo de la ginecología. Cuando
me planteé hacer una revisión y puesta al día de las técnicas histeroscópicas, empecé a
comprender los cambios que se habían producido tanto en la técnica en sí como en
nuestra visión de la especialidad a través de ella.
Fue al inicio de la década de 1990 cuando comencé a abordarla trabajando a las órde-
nes del Prof. Bajo, el cual apostó por las técnicas endoscópicas, y dentro de ellas, por
una que se estaba iniciando en algunos hospitales españoles, pero que ya entonces per-
cibió que se convertiría en imprescindible, empezando a reemplazar en gran medida
prácticas tradicionales como el legrado.
Nos encontrábamos con un método diagnóstico que, además de poder visualizar con
él directamente la cavidad uterina, era capaz de tomar biopsias dirigidas y efectuar,
con mínimo riesgo, intervenciones directas sobre el endometrio. Esto se nos mostra-
ba, en primer lugar, como el método complementario ideal a la ecografía, técnica
por la que también habíamos apostado desde hacía tiempo, y en segundo lugar, como
un método terapéutico excepcional.
Han sido muchos los ginecólogos y residentes que nos hemos formado en el Hospital
de Getafe, desde los inicios con la Dra. Pilar López Mora, el Dr. Pérez Medina y el
actual responsable de la unidad, el Dr. Rojo. Creo que se han ido cumpliendo los dos
principales objetivos que en su inicio se propuso el Dr. Bajo: crear una unidad de
histeroscopia asentada en conceptos y técnicas, y poder ser una unidad docente de la
que salgan adecuadamente formados todos los que por allí pasan y quieren aprender.
Hoy día la histeroscopia cumple los dos criterios básicos para ser considerada, den-
tro de la cirugía endoscópica, como procedimiento estándar: primero, que su eficacia
es igual o superior a la obtenida por los procedimientos quirúrgicos convencionales, y
segundo, que presenta un fácil acceso a los actos operatorios con indicaciones bien esta-
blecidas.
Sabemos que cada vez hay más y mejores unidades histeroscópicas trabajando con el
objetivo de ir mejorando la calidad asistencial, perfeccionando la técnica y dando a los
nuevos ginecólogos las bases para trabajar mejor, abiertos cada vez a más innovaciones
y ampliando el campo de las indicaciones histeroscópicas.
Este manual nace con la intención de reunir la gran experiencia en histeroscopia de
las unidades que trabajan en Madrid. Esto hubiese sido imposible sin el gran esfuer-
zo efectuado por el Dr. Rojo, que ha llevado a cabo un eficaz trabajo de coordinación.
Él ha aportado en este libro, además de su gran experiencia, su gran entusiasmo. Nuestra
pretensión es que sea una guía básica útil para el que se enfrenta por primera vez con
la histeroscopia, un recordatorio para aquellos que en su práctica diaria no se dedican
de forma exclusiva pero que no quieren dejarla, y por último, el modo de que los gran-
des profesionales que están trabajando y que han colaborado en este trabajo nos expon-
gan su experiencia.
Quisiera terminar la introducción dando las gracias a todos los ginecólogos que han
colaborado y trabajado en este libro. Me consta el tiempo y el gran esfuerzo emplea-
do. Espero que nos sirva a todos para mejorar en nuestro trabajo diario.
Getafe, mayo de 2008
Dr. Miguel Ángel Huertas

Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
17
C A P Í T U L O
Historia de la histeroscopia
Cristina Rodríguez Márquez, Miguel Álvaro Navidad, José M.ª Rojo Riol,
Javier Moreno Calvo y Paloma Castellanos Bolado
1
Recorrido histórico de la histeroscopia
La técnica endoscópica constituye hoy un método diagnóstico y terapéutico indispen-
sable en muchas de las especialidades médicas. Dentro de la ginecología, uno de sus
principales usos es el estudio diagnóstico y terapéutico de la cavidad intrauterina, la
histeroscopia.
Su origen se sitúa a principios del siglo XIX. Estudiando la cronología de su desa-
rrollo observamos que, de las diferentes técnicas, la histeroscopia es la que se ha visto
más relegada. Esto se debe a la dificultad de su aplicación, no sólo por las dificulta-
des técnicas propias del desarrollo de la endoscopia, sino también por las particulari-
dades de la cavidad uterina, que exige de la técnica que permita una adecuada dis-
tensión y un control del posible sangrado de la mucosa endometrial.
Primeros avances en histeroscopia

La primera visión endoscópica del cuerpo humano fue realizada por Bozzini1 en 1806,
utilizando un tubo hueco que conducía luz procedente de un candil a las cavidades
corporales y que denominó lichtleiter. Es considerado el padre de la endoscopia. Sin
embargo, en aquel momento fue amonestado por curiosidad indebida (fig. 1).
En 1869 Pantaleoni2 utilizó el primer endoscopio, diseñado por Desormeaux3 en
1865 para la visualización de la uretra y la vejiga, y la cavidad uterina de una ancia-
na de 60 años con metrorragias. El instrumento permitía rellenar la vejiga con líqui-
do y observar su mucosa a través de un cristal fijado en su extremo. Con él, describió
una mucosa endometrial engrosada, con importantes «excrecencias polipoides» que

cauterizó con nitrato de plata. En aquel momento, Pantaleoni tuvo que enfrentarse a
otros clínicos quienes postulaban que el mismo examen podía realizarse digitalmen-
te (figs. 2 y 3).
FIGURA 1. FIGURA 2.
A B
FIGURA 3.
HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA 19
Fue Nitze4, en 1879, quien diseñó el primer instrumento óptico realmente útil para
la visualización endoscópica de la vejiga, ya que permitía dirigir la luz mediante un
sistema de lentes, ampliando el campo de visión. En 1895 Bumm5 empleó este cis-
toscopio en la cavidad uterina, realizando el diagnóstico y el tratamiento de diversos
casos de endometritis, pólipos endometriales y adenocarcinomas, pero se encontró con
el sangrado como principal inconveniente; así, el modelo de Nitze, muy útil para el
estudio vesical, presenta grandes dificultades derivadas del mayor grosor miometrial
y de la fragilidad y sangrado endometrial (fig. 4).
En 1898, Duplay y Clado6 publicaron un tratado de histeroscopia en el que se des-
criben varios aparatos con fuente de iluminación eléctrica externa, la técnica emplea-
da y sus indicaciones. En esta misma línea, Clado introdujo la lámpara incandescen-
te inventada por Edison en 1879 como medio de iluminación.
Es en 1907, de la mano de David7, cuando nace la histeroscopia moderna. David
aplicó los principios del cistoscopio de Nitze y diseñó una pieza de cristal que, colo-
cada en el extremo del endoscopio, impedía que la sangre entrase por él y permitía una
mejor visualización de la mucosa. Es lo que se denominó histeroscopia de contacto,
que pretendía obviar la distensión uterina (fig. 5).
David publicó una serie de 25 casos en los que la técnica discurrió sin complicacio-
nes, describiendo las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento. Sin embargo,
su uso no permitía una visión panorámica de la cavidad ni la actuación terapéutica
sobre ella.
Pero, en este momento de su desarrollo, los principales inconvenientes del uso de la
histeroscopia siguen siendo los mismos: la distensión de la cavidad uterina, dificul-
tada por la capa miometrial, y la visualización de la mucosa endometrial si se produ-
ce una hemorragia, aunque fuese de escasa cuantía.
FIGURA 4. FIGURA 5.
Heineberg8, en 1914, desarrolló el primer histeroscopio con un sistema de flujo con

dos canales de irrigación independientes, uno para la entrada y otro de salida del líqui-
do, lo que permitía limpiar la sangre de la cavidad y, al mismo tiempo, eliminar el
calor de la fuente de luz (fig. 6).
En 1926, Seymour9 propuso la utilización de un broncoscopio de 6 mm de diáme-
tro para la visualización de la cavidad endometrial, obteniendo muy buenos resulta-
dos. Mickulicz-Radecki10 y Von Freund, en 1927, presentaron los primeros resultados
empleando un histeroscopio dotado de un sistema de irrigación intrauterina que les
permitía visualizar los ostia tubáricos y la pared uterina y que denominaron kuretoscope.
Con este diseño realizaron electrocoagulación de la porción intramural de las trompas
uterinas como método de esterilización definitiva (fig. 7).
FIGURA 6.
FIGURA 7.
En 1925, Rubin11 ideó un sistema de distensión miometrial mediante la insuflación

de CO2 en la cavidad uterina. Los resultados no fueron buenos ya que algunas pacien-
tes presentaron complicaciones secundarias al neumoperitoneo, por lo que se desesti-
mó su uso.
Schroeder, tras numerosos estudios, notificó que una presión intrauterina entre 25
y 30 mmHg sería suficiente para una correcta distensión de la cavidad, y que por enci-
ma de 55 mmHg el fluido pasaría a la cavidad abdominal. Fue quien promulgó ele-
var el contenedor del fluido para conseguir aumentar la presión en el útero.
Segond, en 1934, diseñó un histeroscopio operativo de 10 mm que permitía el paso
de instrumental y de este modo realizar electrocoagulación; además, realizó numero-
sos trabajos sobre el control de la presión y la distensión miometrial (fig. 8).
FIGURA 8.
Un gran paso en la endoscopia fue la introducción de la luz fría por parte de Fourestiere,
Vulmiere y Gladu en 1952.
Este mismo año, Norment12 desarrolló un histeroscopio en cuyo extremo fijó un fino
balón de caucho que constituía el sistema de dilatación y que permitía una muy bue-
na visualización de la cavidad tras su insuflación, pero no permitía el trabajo sobre la
mucosa endometrial. Silander13 diseñó también un sistema parecido que permitía una
buena visualización de la cavidad, pero ninguna actuación terapéutica, por lo que el
método se abandonó (fig. 9).
En 1957, junto a sus colaboradores, Norment publicó su último diseño, un asa
que permitía la resección de pólipos y miomas y que sirvió de base a los modernos
resectoscopios. Su trabajo fue continuado por otros autores como Gribb y Burnett.
FIGURA 9.
En 1957, Palmer14 propuso el uso del endoscopio de Segond, el cual disponía de un

diámetro reducido, lo que evitaba la dilatación cervical previa y permitió la intro-
ducción en años posteriores de la histeroscopia como una prueba ambulatoria.
Otro campo del uso de la histeroscopia es la visualización de la gestación intraúte-
ro; en este aspecto, autores como Mori o McCarthy fueron pioneros en los primeros
años de la década de 1950.
Mori15 desarrolló intensamente el uso de cámaras conectadas al histeroscopio, así
como la introducción de fibrohisteroscopios flexibles especialmente útiles en embrios-
copia. Fue él mismo, quien en 1956 describió el movimiento temprano en los embrio-
nes. Hayashi también utilizó miniendoscopios flexibles que permitían realizar tomas
de gran calidad de las porciones intratubáricas y el paso del embrión por ellas.
Histeroscopia actual. Últimos avances

En 1970, Edström y Fernström16 emplean por primera vez el dextrano al 35 % para
la distensión de la cavidad, pues dada su elevada viscosidad no se mezcla con la san-
gre, obteniendo una gran visibilidad durante las intervenciones. Otros autores opta-
ron por retornar al uso de fluidos de baja viscosidad, como la solución salina (Sugimoto)
o el dextrano al 5 % (Quiñones y Guerrero)17.
El mayor avance vino por el desarrollo de las bombas de insuflación, que permitían
controlar la presión de irrigación sin que superase la presión vascular, disminuyendo
así las posibles complicaciones de la técnica.
Lindemann18, en 1972, reintrodujo la insuflación con CO2 y estableció los límites
de peligrosidad para el gasto del mismo, de 200 mmHg. Porto19 estableció los lími-
tes de presión de la distensión uterina en 150 mmHg.
En 1976 introdujo el histeroinsuflador de presión de CO2 controlada. Sin embargo,
el uso excesivo de CO2 produce efectos secundarios muy graves, por lo que es necesa-
rio el desarrollo de insufladores electrónicos de gran precisión.
Hasta ese momento, el histeroscopio de menor diámetro era de 7 mm, lo que exigía
de dilatación previa del canal endocervical, así como de anestesia general. Fue en 1980
cuando Parent y otros redujeron el diámetro total del histeroscopio a 4 mm, lo que
permitía eludir la dilatación cervical, la técnica anestésica previa y convierte defini-
tivamente a la histeroscopia en una prueba que puede realizarse de forma ambulatoria.
En 1975, Iglesias et al.20 diseñaron un resectoscopio de doble vía con canales inde-
pendientes de succión e irrigación, que permitía una irrigación continua y contribuía
a solucionar el problema del fluido de líquidos durante la intervención. Esta irriga-
ción continua permite trabajar con una menor presión y una mejor visualización. Es
el diseño a partir del cual se han desarrollado los modelos posteriores.
En 1976, Neuwirth y Amin21 publicaron lo que pueden considerarse las primeras
intervenciones resectoscópicas sobre resección de miomas submucosos. En 1981 se rea-
lizó la primera ablación endometrial, llevada a cabo por Goldrath22, quien publicó el
uso del láser YAG. Fue en 1983 cuando De Cherney y Poland23 presentan la primera
serie de casos de ablación endometrial como tratamiento de metrorragias, con muy
buenos resultados, tanto en cuanto a la realización de la técnica como a la resolución
definitiva del cuadro.
Hamou24 en 1980 reintrodujo el concepto de la histeroscopia de contacto median-
te un diseño que permitía al mismo tiempo realizar una visión panorámica y ampli-
ficar 150 veces la visualización de determinadas áreas. Este concepto se denominó
microcolpohisteroscopia, y no se usa de forma rutinaria, aunque sí se estableció la visua-
lización sistemática del canal endocervical durante la realización de la prueba.
En 1982 se realizó el I Simposio Europeo sobre Histeroscopia. En 1983 se funda la
Sociedad Europea de Histeroscopia en el Instituto Dexeus de Barcelona.
Otro aspecto que se desarrolla especialmente desde la década de 1980 es la esterili-
zación mediante electrocoagulación tubárica bilateral histeroscópica. Se iniciaron diver-
sos ensayos a gran escala que fueron suspendidos tras la aparición de complicaciones
graves. En este aspecto, fue determinante la aparición en 2000 del sistema de dispo-
sitivos intratubáricos desarrollado por Valle25,26 como método de planificación familiar.
Su uso se ha extendido ampliamente por todo el mundo gracias a sus buenos resultados.
En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica27 se dirigen
hacia la aparición de instrumental que facilite la realización de un mayor número de
procedimientos ambulatorios, como los nuevos micromorceladores. Además, el gran
desarrollo de la monografía contribuye a una mejora en la evaluación de la cavidad ute-
rina, aumentando la precisión en el momento actual en la indicación de la técnica his-
teroscópica28,29.
Bibliografía
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Erleuchtung innerer Höhlen und Zwischeräume des lebenden animalischen Körpers. Weimar: Landes-
Industrie-Comptoir; 1807.
2. Pantaleoni DC. On endoscopic examination of the cavity of the womb. Medical Press Circular. 1869;8:26-7.
3. Desormeaux AJ. De l’endoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de l’urethra
et de la vessie. París: Baillière; 1865.
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1879. p. 851-8.
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1895;6:524.
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27
C A P Í T U L O
Instrumentación y medios
de distensión en histeroscopia
Laura Almarza López, Laura de Mingo Romanillos,
Belén Lampaya Nasarre, Alicia Romo Pérez e Isabel Solís Villamarzo
2
Introducción
La medicina, en la actualidad, ha introducido la vía endoscópica en muchas de sus espe-
cialidades, y la ginecología es una de las que se beneficia de esta introducción. La
primera histeroscopia diagnóstica se realizó en 1869, y en ella se pudo observar la cavi-
dad uterina con un histeroscopio de 20 mm (Pantaleoni). El avance de esta técnica
ha precisado más de 100 años hasta conseguir la aparición y mejora de innovaciones
técnicas y tecnológicas (mejora en los medios de distensión, reducción del diámetro
del instrumental, aparición del microhisteroinsuflador de Hamou para controlar el flu-
jo de CO2, etc.). Gracias a estos últimos, hoy día es posible realizar un amplio examen
del interior del útero en la consulta y sin necesidad de anestesia alguna. Dado que la
cavidad uterina alberga una parte importante de los procesos patológicos, tanto malig-
nos como benignos de la ginecología, es importante su completa y adecuada evalua-
ción para un posterior manejo clínico-terapéutico. Para ello, se necesita un ginecólo-
go cualificado y experto en esta técnica, con un conocimiento profundo de todo el
instrumental y de los dispositivos necesarios.
INSTRUMENTAL
Fuente de luz fría
Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja

correspondiente a los rayos infrarrojos, con objeto de evitar el efecto de calentamiento.
La histeroscopia es una prueba que se realiza siempre bajo visión endoscópica por
vídeo, por lo que las características técnicas de la fuente de luz influyen en gran medi-
da en la calidad de la imagen. Debe ser de gran calidad, y para ello puede ser de dos
tipos:
• Halógena: mínimo de 250 W.

• Lámpara de xenón (fig. 1): con la que se obtienen mejores resultados. Mínimo
175 W o 300 W para intervenciones especiales o histeroscopios en miniatura.
La unión de la fuente de luz al histeroscopio se realiza mediante cables flexibles de

fibra óptica de 5 mm de diámetro y unos 180 cm de longitud.
FIGURA 1. Lámpara de xenón.
Sistema videóptico
Se compone de cuatro elementos básicos:
• Monitor de televisión específico con salida RGB.

• Videocámara endoscópica (fig. 2): existen cámaras con un solo chip o bien las
que se tiende a usar hoy día: las de tres chips CCD. Los criterios técnicos para ele-
gir una cámara u otra son: la resolución (número de líneas en píxeles), la sensibi-
lidad por unidades de lux y una elevada calidad de salida/imágenes del vídeo.
• Unidad de vídeo para grabación de imágenes (fig. 3).
• Impresora para obtener material fotográfico.
INSTRUMENTACIÓN Y MEDIOS DE DISTENSIÓN EN HISTEROSCOPIA 29
FIGURA 2. Videocámara en-

doscópica.
FIGURA 3. Unidad de vídeo.
Histeroscopio
Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Puede ser flexible o rígido. Los rígi-
dos (fig. 4) se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0°, 12° y 30°.
El que se emplea habitualmente es el de 30°. Los diámetros más utilizados son los de
3-4 mm. Suelen estar constituidos por dos piezas: el telescopio y la vaina desmonta-
ble de protección.
Los histeroscopios flexibles se llaman así por la flexibilidad de su extremo, que nos
permite dirigir la punta hacia el lugar que nos interese. El diámetro externo es de 3,6-
4,9 mm. No han demostrado mejores ventajas sobre los rígidos.
FIGURA 4. Histeroscopio rígido.
Es posible en ambos casos la utilización de material accesorio para la realización de

toma de biopsia o para extirpar pólipos si fuera necesario. Para ello se cuenta básica-
mente con pinza de biopsia, pinza de agarre y tijera (fig. 5).
El histeroscopio quirúrgico es el resectoscopio (electrocirugía), que consta de cuatro
elementos:
• Óptica de 4 mm, con visión foroblicua, que puede ser de 0°, 12° o 30° (el más
usado es el de 12°).
• Electrodo conectado a una unidad electroquirúrgica (bisturí, asa, bola rodante,
rodillo liso o espiculado y electrotomo).
• Vaina interna para la irrigación de la cavidad uterina con medio líquido.
• Vaina externa para la extracción del líquido de irrigación.
Estas dos últimas vainas permiten una irrigación y aspiración continuas, con una
renovación rápida del líquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y
una visión clara de la cavidad.
Los líquidos empleados en electrocirugía deben ser soluciones no electrolíticas, para
evitar la transmisión de la corriente eléctrica.
FIGURA 5. Pinza de biopsia, pinza de agarre

y tijera básicamente.
Generador de alta frecuencia monopolar para electrocirugía
Es un generador electroquirúrgico de alta frecuencia monopolar, con control auto-

mático y alarma acústica de control. El poder de corte se regula automáticamente
dependiendo de la resistencia del tejido. La electrocirugía puede utilizarse para coa-
gulación, sección o una combinación de ambas. La coagulación se caracteriza por perío-
dos intermitentes de actividad eléctrica, que causan deshidratación celular y coagu-
lación de las proteínas con la consiguiente hemostasia. El corte, no modulado, es una
corriente continua que produce un rápido aumento de la temperatura intracelular y la
explosión de las células tratadas.
Medio de distensión de la cavidad uterina
La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una

adecuada técnica histeroscópica. Las formas de distensión más comunes se dividen en
dos categorías: gases (sólo para histeroscopias diagnósticas) y líquidos (para histerosco-
pias diagnóstica y quirúrgica).
Gases
Básicamente se usa el dióxido de carbono (CO2) (introducido por Lindemann en 1972).

Es un gas inerte, seguro e incoloro, similar al del aire, por lo que ofrece una visión cla-
ra. Se presenta en bombonas de 4,5 litros adaptables al insuflador.
Se necesita un insuflador, que se encarga de dar un flujo y una presión de gas cons-
tantes, sin exceder los límites máximos, para distender adecuadamente la cavidad ute-
rina. Los histeroinsufladores constan de un manómetro indicador de llenado, que a
su vez informa del gas consumido al término de cada exploración; un manómetro de
presión intrauterina; un manómetro de flujo de CO2 (ml/min), y reguladores manua-
les de la presión y/o flujo. Los flujos usados en la práctica diaria son 25-60 ml/min y
presiones entre 50 y 100 mmHg. No se deben sobrepasar los 100 ml/min de flujo ni
los 200 mmHg de presión.
Líquidos
Suelen ser líquidos de bajo peso molecular, con soluciones electrolíticas y no electro-
líticas. Las soluciones electrolíticas (soluciones salinas y fisiológicas) se usan para disten-
der la cavidad en casos en los que no se aplique electricidad. Son las más utilizadas
en la histeroscopia diagnóstica. Las soluciones hipertónicas no electrolíticas (glicina y sor-
bitol/manitol) están indicadas en la histeroscopia quirúrgica por su bajo nivel de toxi-
cidad, no conducción de la electricidad y buena visión endoscópica. Como desventa-
ja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podría provocar hipervolemia
con hiponatremia o un síndrome de intravasación.
Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo con la distensión líquida
son los siguientes:
• Caída por gravedad: elevando la bolsa a unos 90-100 cm sobre el periné de la

paciente (1,5-2 m con respecto al histeroscopio), se alcanza una presión de 85-
105 mmHg.
• Manguito de presión: infladores alrededor de la bolsa, que producen presión sobre
ésta de unos 80 mmHg.
• Bomba eléctrica de succión-irrigación (fig. 6): útil para mantener un campo visual
claro y una dilatación constante de la cavidad uterina. El flujo empleado
habitualmente es de 200 ml/min, la presión de salida, 75 mmHg, y la presión
de succión, 0,25 bar.
FIGURA 6. Bomba eléctrica

de succión-irrigación.
Medios de esterilización
Todos los elementos reutilizables deben ser cuidadosamente limpiados y esteriliza-

dos después de cada intervención. Se encuentran disponibles los siguientes sistemas:
• Esterilización química: los instrumentos se sumergen en solución de glutaralde-

hído. Con 20 min de inmersión se pueden desactivar virus como el de la inmu-
nodeficiencia humana y los virus de la hepatitis C y B.
• Esterilización en autoclave: las partes plásticas no pueden esterilizarse con este sis-
tema. Con 20 minutos sería suficiente.
• Esterilización con gas: se emplea óxido de etileno. Tarda unas 72 horas en com-
pletarse el proceso.
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA (fig. 7)
La histeroscopia diagnóstica es considerada como un procedimiento ambulatorio ruti-

nario, inocuo, que no requiere medicación o anestesia de ningún tipo y que reduce la
incomodidad de la paciente al mínimo posible.
Se necesita:
• Mesa operatoria.
• Los instrumentos anteriormente comentados, colocados en una estantería, habi-
tualmente ubicada al lado contrario del dominante del ginecólogo.
• Mesita accesoria para la colocación del instrumento de biopsia o corte.
• Auxiliar o profesional de enfermería.
FIGURA 7. Sala de histeros-

copia.
MÉTODO
Antes de comenzar la histeroscopia, como en todo acto médico, es necesaria la reali-

zación primero de una historia médica y después la exploración ginecológica una vez
que la paciente se encuentre colocada en la mesa de operaciones.
En mujeres en edad fértil el momento adecuado para la realización de la prueba es
la fase proliferativa (entre el sexto y el décimo día del ciclo). Se coloca a la paciente
en posición de dorsolitotomía baja y se lleva a cabo la limpieza del exocérvix con solución
antiséptica. Se pinza el labio anterior del cérvix con pinza de Pozzi (si el útero está
en retroflexión se recomienda pinzar el labio posterior), aunque es posible la realización
de la prueba sin pinzamiento cervical. Se introduce el histeroscopio por el orificio cer-
vical externo, momento en el que se inicia la insuflación para la distensión. Lentamente
se sigue el canal cervical, realizando una suave presión hasta atravesar el orificio cer-
vical interno, momento levemente doloroso para la paciente. Una vez vencida la resis-
tencia del orificio cervical interno, se espera unos segundos, permitiendo así la dilatación
de la cavidad uterina y la recuperación de la paciente. Se deben buscar ambos ostia tubá-

ricos y realizar la revisión cuidadosa y completa de la cavidad uterina, realizándose,
si fuera preciso, la toma de biopsia o la extirpación de pólipo si lo hubiere.
Conclusiones
La histeroscopia ha abierto un nuevo panorama en el campo diagnóstico y terapéuti-
co para la evaluación del canal cervical y la cavidad uterina, superando en todo a téc-
nicas diagnósticas como el legrado. El avance tecnológico ha permitido la mejora de
los materiales y los métodos, y es hoy día una técnica relativamente fácil de realizar
para el ginecólogo y casi inocua y bien tolerada por la paciente, siendo método de elec-
ción en el diagnóstico de las posibles patologías de la cavidad uterina.
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37
C A P Í T U L O
Principios básicos de electrocirugía

en histeroscopia
Vicente Patiño Maraver, Laura de Mingo Romanillos,
3
Sonsoles Alonso Salvador, Antonio García Frutos y Carlos Seco del Cacho
Introducción
La electrocirugía es la aplicación de electricidad, por medio de radiofrecuencia, sobre
un tejido, para obtener un efecto clínico deseado, principalmente cortarlo1. La elec-
trocirugía es realmente útil en los procesos de histeroscopia quirúrgica, y probable-
mente representa la forma más eficaz de realizar escisiones y coagulación durante estos
procesos. Creemos que el cirujano endoscopista ginecológico debe estar familiarizado
con los principios, aplicaciones y aspectos de seguridad de las fuentes de energía que
se utilizan durante las intervenciones, ya que el uso de la cirugía endoscópica está liga-
do al uso de la energía eléctrica2.
El uso de corriente alterna de alta frecuencia (radiofrecuencia) aumenta la tempera-
tura de los tejidos biológicos, obteniendo diferentes efectos físicos (corte, coagulación
o ambas a la vez). La corriente eléctrica se convierte, una vez alcanza el tejido bioló-
gico, en energía térmica, y el efecto que ésta produzca dependerá de una serie de fac-
tores, como los que se citan a continuación:
• Tiempo de exposición.
• Tamaño y forma del electrodo.
• Modo de aplicación de la energía.
• Otros.
Principios básicos
La electricidad, al alcanzar un tejido biológico, genera calor, y dependiendo de las carac-
terísticas de éste se obtendrán diferentes efectos quirúrgicos3:
• 37-43 °C = calentamiento del tejido.

• 43-45 °C = retracción.
• > 50 °C = reducción de la actividad enzimática.
• 45-60 °C = desnaturalización de las proteínas: coagulación.
• 90-100 °C = deshidratación de los tejidos.
• >100 °C = ebullición del H2O: rotura de membranas celulares.
• >150 °C = vaporización.
Los equipos de electrocirugía se aprovechan del calor generado por la disipación de

la corriente, de manera que pueda ser utilizado para fines terapéuticos o clínicos. El
calor es simplemente energía en movimiento.
Propiedades de la electricidad
Las tres propiedades básicas de la electricidad son: intensidad (I), voltaje (V) y resis-
tencia (R):
1. Se denomina intensidad de corriente eléctrica a la carga eléctrica que pasa a tra-

vés de una sección del conductor (p. ej., un tejido biológico) en la unidad de tiem-
po. En el Sistema Internacional de Unidades se expresa en culombios por segun-
do, unidad que se denomina «amperio».
2. El voltaje o diferencia de potencial expresa el trabajo que realiza la carga eléctri-
ca para transportarla a través de un tejido desde el punto 1 al punto 2, y esta «pre-
sión eléctrica» se mide en «voltios».
3. La resistencia refleja la «dificultad» de los electrones para atravesar una sustancia
dada (en nuestro caso, un tejido biológico) y se mide en «ohmnios».
Y, en un circuito eléctrico, estas tres propiedades se expresan por la ley de Ohm:
I = V/R
PRINCIPIOS BÁSICOS DE ELECTROCIRUGÍA EN HISTEROSCOPIA 39
Georg Simon Ohm, 1789-1954.
La potencia (W) es la cantidad de trabajo por unidad de tiempo. Se trata de la

energía producida, y se mide en «vatios». Se define como el producto de la «presión
eléctrica» (voltios) por la intensidad (amperios):
W=I×V
Y si recordamos la ley de Ohm, y reemplazamos I = V/R, obtenemos W = V × V/R, o
W = V2/R
Potencia (vatios) = voltaje (voltios)2/resistencia (ohmnios)
Esta relación es fundamental en electrocirugía, sobre todo para entender aspectos

básicos de la misma; si recordamos, el uso de una corriente de electrones, al pasar por
un tejido, durante un tiempo determinado, genera calor (Q), lo que se conoce como el
efecto Joule, y por tanto una serie de efectos termodestructivos que ya hemos nom-
brado, y que son el fundamento de la electrocirugía. Factores que influyen en la pro-
ducción de calor tisular son los siguientes4:
• Resistencia del tejido: el calor generado es directamente proporcional a la resis-

tencia ofrecida por el tejido.
• Densidad de la corriente: el efecto del calor varía inversamente con el corte sec-
cional del área del tejido a través del cual la corriente fluye en un punto dado. La
densidad se mide en amperios (A)/cm2. La temperatura está directamente relacio-
nada con el cuadrado de la densidad de la corriente:
T = (A/cm2)2
• Voltaje de salida: producto de los dos anteriores.

• Tiempo de aplicación de la corriente.
De este modo, si disminuimos la corriente o aumentamos el área de corte seccional

del conductor a través del cual fluye la corriente, reduciremos la densidad de la corrien-
te y la producción de calor.
En la práctica, el área de corte seccional varía dependiendo del área de superficie del
electrodo. Así, si el electrodo activo tiene un extremo fino, el daño térmico será mínimo,
ya que se aumentará la densidad de la corriente en el punto de contacto con el tejido.
Podemos distinguir entre dos tipos de corriente diferente (fig. 1):
• Corriente continua: sólo varía la intensidad, y no se usa en electrocirugía.

• Corriente alterna: se caracteriza por su frecuencia (número de oscilaciones por uni-
dad de tiempo); según el Sistema Internacional de Unidades, la frecuencia se mide
en hercios (Hz), en honor a Heinrich Rudolf Hertz: 1 oscilación/s = 1 hercio = 1 Hz.
OV OV
A. B.
FIGURA 1. Corriente continua (A) y corriente alterna (B).

Centrándonos en la corriente alterna, que es la usada en electrocirugía, podemos, asi-

mismo, distinguir entre:
• Corriente de baja frecuencia: de 0 a 3.000 Hz.

• Corriente de frecuencia media: de 3.000 a 50.000 Hz.
• Corriente de alta frecuencia: superior a 50.000 Hz.
Las frecuencias media y baja no se usan en electrocirugía, puesto que asocian un efec-
to electrolítico que causa necrosis en los tejidos biológicos, y efectos negativos en estruc-
turas como nervios y músculos, llegando incluso a poder provocar tetania. Por tanto,
los electrogeneradores actuales producen corrientes de muy alta frecuencia (> 50.000
Hz) que no tienen estos efectos secundarios.
Uso de la corriente eléctrica

La corriente alterna de alta frecuencia que usamos en la histeroscopia puede modifi-
carse para obtener diferentes efectos. Así, si modulamos la onda sinusoidal de ésta, tal
y como la veríamos con un osciloscopio, podríamos tener estos dos tipos de imagen
(fig. 2).
Cuando pretendemos utilizar nuestro electrodo para cortar el tejido, el generador
producirá una corriente de alta frecuencia, ininterrumpida, no modulada, a bajo vol-
taje y pasando de la fase positiva a la negativa sin pausa (fig. 1A). Esta corriente
FIGURA 2. Corriente alterna en posición «corte» (A) y «coagulación» (B).

aporta gran cantidad de energía por unidad de tiempo y produce vaporización del teji-
do y estallido celular, lo que provoca el corte del tejido.
Por el contrario, cuando pretendemos coagular el tejido, el generador modulará la
corriente alterna con picos de alto voltaje y períodos de ausencia de corriente, también
conocido como corriente amortiguada o modulada, estando en on o activa el 6 % del
tiempo, y en off o pasiva el 94 % (fig. 1B). Estos picos de alto voltaje son los que
producen un cierto arco voltaico, visible a simple vista, entre el electrodo y el tejido,
creando una superficie carbonizada que produce la coagulación, ya que durante la fase
activa on el tejido se calienta rápidamente y en la inactiva u off se enfría, lo que pro-
voca desecación del tejido, contracción y cierre de los vasos sanguíneos, y su coagula-
ción5.
Un tercer tipo de corriente, mezcla entre corte y coagulación, conocido como «corrien-
te mixta o blended», proporciona un efecto mixto, al disminuir el voltaje y el tiempo
en off de la corriente:
• Blended 1: 20 % de tiempo en off.

A mayor tiempo en on, más potente es el efecto de corte, y menor el de coagulación.

Inversamente, a menor tiempo en on, el efecto de coagulación será más visible que el
de corte.
El conocido como «efecto de fulguración» consiste en aplicar, en coagulación mono-
polar, la corriente con una pequeña capa de aire interpuesta entre el electrodo activo y
el tejido, produciéndose un centelleo (de electrones a través del aire) que provoca la
hemostasia de pequeños vasos con una mínima penetración térmica del tejido2.
Diferentes dispositivos electroquirúrgicos

El circuito completo de una unidad de electrocirugía está compuesto por el generador,
un electrodo activo, el paciente, y un electrodo de retorno del paciente.
Los dispositivos se pueden dividir en monopolares y bipolares. El término monopolar
o bipolar es incorrecto cuando se habla de corriente de alta frecuencia, ya que ésta no
tiene polaridad; la mejor definición sería de electrodos monoterminales y biterminales,
pero los términos anteriores están tan arraigados en la literatura médica que lo mejor
es no corregirlos para no causar confusiones. Un circuito eléctrico en realidad siempre
requiere dos polos para que los electrones pasen de uno a otro, pero se habla de «mono-
polar» cuando en el campo quirúrgico sólo tenemos uno de ellos («activo»), y la

electricidad difunde luego a un segundo polo («pasivo»), aplicado en una parte del
cuerpo del paciente que puede estar a cierta distancia del útero, generalmente en su
piel. Por el contrario, un dispositivo bipolar tiene ambos electrodos separados entre sí
por milímetros de distancia, por lo cual ambos se consideran activos y actuando den-
tro de nuestro espacio quirúrgico.
• Electrocirugía monopolar: la corriente fluye desde un electrodo activo de super-

ficie pequeña a un electrodo pasivo o neutro de gran superficie, de manera que el
cuerpo del paciente forma parte de un circuito de corriente cerrada (fig. 3A).
• Electrocirugía bipolar: la corriente fluye desde dos electrodos de igual tamaño a
través del tejido situado entre ambos. Esta técnica ofrece la ventaja de que la corrien-
te fluye únicamente entre los electrodos, mientras que en la bipolar, al utilizar
como parte del circuito el cuerpo del paciente, puede provocar quemaduras invo-
luntarias (fig. 3B).
A. B.
FIGURA 3. Electrocirugía monopolar (A) y bipolar (B).
Campos de aplicación del instrumental

La histeroscopia quirúrgica es una técnica empleada en ginecología para realizar
cirugías menores, como la extracción de pequeños pólipos endometriales, o miomas
submucosos pediculados. Para ello, el histeroscopio que se va a emplear cuenta con un
canal de trabajo con diámetro suficiente para permitir el paso de los diferentes ins-
trumentos, como son la tijera, las pinzas (de agarre, de biopsia) y varios tipos de
electrodos6.
En la actualidad existen a nuestra disposición electrodos semibipolares, o
«VersaPoint®», que aunque son teóricamente terminales monopolares se comportan
como un electrodo bipolar puesto que el electrodo activo está muy cerca del electrodo
FIGURA 4. Electrodo «VersaPoint®».
de retorno, separados únicamente por una pieza de cerámica, y sólo se reseca o vapo-
riza el tejido que se pone en contacto con el electrodo activo, utilizando la capacidad
conductora del suero salino fisiológico que se utiliza como medio de distensión2 (fig. 4).
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45
C A P Í T U L O
Indicaciones y contraindicaciones
de la histeroscopia
Juan José Escribano Tórtola, Elia Ramiro Arcediano y Mónica Cambra Moo
4
Introducción
La histeroscopia es la única técnica ginecológica que nos permite obtener una visión direc-
ta del interior de la cavidad uterina. En la actualidad, cualquier patología o alteración de
ésta representa una indicación para su realización. Las indicaciones para los procedimientos
histeroscópicos en ginecología son varias, sencillas y claras. Se considera una técnica fun-
damental y de obligado aprendizaje, no sólo para visualizar el canal endocervical y la cavi-
dad uterina, sino porque también permite el tratamiento de diferentes afecciones, inclu-
so en el mismo acto terapéutico, ya sea de manera ambulatoria o en quirófano. En cuanto
a sus contraindicaciones, su número es muy limitado y, en muchas ocasiones, relativas.
Indicaciones
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento generalmente incruento, realizado en la

práctica totalidad de las ocasiones sin anestésicos, que complementa, y en numerosas oca-
siones aclara, la sospecha diagnóstica inicial llevada a cabo por medios diagnósticos menos
invasivos. Se precisa un cierto grado de especialización para interpretar las imágenes y
abordar con éxito las lesiones intracavitarias. Como hemos comentado, se emplea de mane-
ra secundaria para mejorar y definir lesiones sospechosas en estudios de imagen o para
confirmar la ausencia de patología cuando las pruebas diagnósticas iniciales son normales1.
Las indicaciones de la histeroscopia diagnóstica se exponen en la tabla 1.
TABLA 1. Indicaciones de la histeroscopia diagnóstica

• Hemorragia uterina anormal
• Alteraciones del ciclo menstrual
• Esterilidad e infertilidad
• Sospecha de malformaciones uterinas
• Localización de cuerpos extraños (dispositivos intrauterinos, restos abortivos o placentarios, etc.)
• Diagnóstico del carcinoma de endometrio y endocérvix
• Diagnóstico diferencial de lesiones intracavitarias benignas
• Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional
• Indicación y control de la cirugía histeroscópica
Hemorragia uterina anormal
Se trata de la consulta más frecuente en ginecología y es, a la vez, la indicación mayo-

ritaria para la realización de una histeroscopia diagnóstica. El objetivo principal es des-
cartar el carcinoma de endometrio y sus precursores2. Muchas mujeres con hemorra-
gia uterina anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con
estudios de imagen, como la ecografía. En aquellas mujeres en las cuales el diagnós-
tico es todavía incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test
diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales (pólipos, mio-
mas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el legrado y la ecografía trans-
vaginal, proporcionando a la vez muestras para el estudio histológico3.
Hallazgos ecográficos de patología endocavitaria
Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de imagen, como

pueden ser los pólipos o los miomas submucosos4. La histeroscopia es el método más
sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales (fig.1). Su prác-
tica nos permite:
• Confirmar la naturaleza y localización de la lesión.

• Evaluar detalladamente el endometrio.
• Establecer un diagnóstico de posible riesgo con toma de biopsias directas del póli-
po y del endometrio.
• Decidir la estrategia terapéutica5.
Otro ejemplo del valor diagnóstico de la histeroscopia son los cambios inducidos en
el endometrio por el tamoxifeno (fig. 2). Mediante esta técnica podemos visualizar un
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA 47
FIGURA 1. Pólipo endometrial. (Extraído

del archivo del Hospital Universitario de
Getafe.)
FIGURA 2. Cambios inducidos por el

tamoxifeno.
endometrio edematoso, vascularizado, con dilataciones quísticas y estructuras glandu-

loquísticas con epitelio atrófico congestivo6.
Estudio de esterilidad e infertilidad
El diagnóstico histeroscópico es la técnica más apropiada para una visualización ópti-

ma del canal cervical y de la cavidad uterina. Esto orientará al hallazgo de trastornos
intrauterinos, los cuales pueden alterar la implantación y/o el crecimiento del embrión.
Evaluación de malformaciones uterinas
El útero septo es la anomalía congénita uterina más frecuente y representa aproxima-

damente el 80 % de todas las malformaciones uterinas (fig. 3). Se produce por un fallo
en la reabsorción del tabique uterino medio que debe estar completado a las 20 sema-
nas de vida fetal. El fallo de reabsorción producirá su persistencia en diferentes grados
(útero septo o subsepto), según el momento en que se detenga el proceso.
FIGURA 3. Útero septo con un dispo-

sitivo intratubárico. (Extraído del archi-
vo Hospital Universitario de Getafe.)
Citología cervicovaginal y/o endometrial indicativa de patología de endometrio

y/o endocérvix
La histeroscopia es una buena herramienta diagnóstica para diferenciar entre un ade-

nocarcinoma endocervical primario (fig. 4) y la extensión al cuello uterino de un
adenocarcinoma de endometrio. En el caso de un adenocarcinoma endocervical, el diag-
nóstico se realiza hallando un sitio primario de neoplasia en el canal cervical sin nin-
gún cambio patológico en la cavidad uterina y en la región ístmica7.
Control tras cirugía histeroscópica
Se puede realizar una histeroscopia diagnóstica después de la realización de una resec-

toscopia.
FIGURA 4. Cáncer endocervical.
Localización y extracción de un dispositivo intrauterino
La desaparición de los hilos del dispositivo intrauterino del orificio cervical externo
o la retención de parte de él en la cavidad durante las maniobras de extracción se ha
convertido en un problema relativamente frecuente (fig. 5)7. La utilidad de la histe-
roscopia para su localización y su extracción es un hecho incuestionable.
FIGURA 5. DIU normoinserto. (Extraído

del archivo del Hospital Universitario de
Getafe.)
Biopsia endometrial patológica
El diagnóstico histeroscópico de la hiperplasia endometrial es dificultoso, con una

efectividad que oscila entre el 54 y el 84 % según los diferentes autores. Sin embar-
go, la efectividad del diagnóstico histeroscópico del adenocarcinoma es muy ade-
cuado, tanto para descartarlo como para confirmarlo y estudiarlo, valorando, prin-
cipalmente, el canal endocervical (fig. 6)8,9.
FIGURA 6. Adenocarcinoma endome-

tial. (Extraído del archivo Hospital Uni-
versitario de Getafe.)
HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
Los primeros procedimientos quirúrgicos endoscópicos datan de la década de 1980,

con la introducción del láser de Nd-YAG y el empleo del resectoscopio urológico de
Iglesias para el abordaje de la patología uterina endocavitaria10,11.
Las indicaciones de la cirugía histeroscópica se diferencian, según la clasificación de
Gordon12, en tres grupos o categorías fundamentales (tabla 2).
Polipectomía endometrial
La incidencia de los pólipos es elevada y con frecuencia no provocan síntomas, descu-

briéndose fortuitamente en exploraciones o intervenciones por otros motivos.
TABLA 2. Indicaciones de la histeroscopia quirúrgica

Cirugía histeroscópica menor
Biopsias dirigidas
Exéresis de pequeños pólipos
Extracción de dispositivos intrauterinos
Exéresis de adherencias simples
Cirugía histeroscópica intermedia
Canalización de ostia tubáricos
Esterilización tubárica
Cirugía histeroscópica avanzada
Miomectomías
Extracción de grandes pólipos
Resección endometrial
Septoplastias
Extracción de dispositivos intrauterinos en embarazadas
Síndrome de Asherman
Los pólipos de pequeño tamaño, con pedículos de menos de 5 mm, pueden extirparse
con una pinza endoscópica introducida por el canal operatorio, lo que permite reali-
zar una polipectomía rápida y precisa durante el mismo acto diagnóstico sin que se
precise anestesia13,14. En pólipos de mayor tamaño, el resectoscopio permitirá su
extracción en lonchas hasta que la visualización óptima del pedículo permita su exé-
resis completa.
Miomectomía de miomas submucosos
Los miomas submucosos causan con frecuencia síntomas, lo que obliga a realizar tra-
tamiento (fig. 7). La histeroscopia desempeña un papel importante, tanto en el diag-
nóstico como en el tratamiento. Se acepta como norma general que los miomas sub-
mucosos pueden extirparse si su tamaño es inferior a 5 cm, su número es menor de tres
y si pertenecen a los tipos O e I de Wamsteker (fig. 8)15,16 o a los tipos I a IV de la cla-
sificación de Labastida (fig. 9)17.
Excisión de sinequias uterinas o septos
En el caso del útero septo se deben evaluar las dos cavidades y el septo en su totalidad,
valorando su grosor y extensión y si se trata de una variedad completa o parcial. Las
sinequias uterinas son con frecuencia asintomáticas y su principal importancia radica
FIGURA 7. Mioma Uterino. (Extraído

del Atlas de imágenes de la SEGO.)
FIGURA 8. Clasificación de miomas de

Wamsteker.
en la elevada incidencia de problemas de infertilidad. Pueden tratarse durante una his-

teroscopia diagnóstica en caso de que sean delgadas y frágiles. En los restantes casos,
deben romperse o cortarse (fig. 10)18.
RESECCIÓN/ABLACIÓN DEL ENDOMETRIO
Se utiliza en mujeres con metrorragias que no responden a tratamiento médico y que

quieren conservar el útero. Consiste en la destrucción o extirpación selectiva del endo-
metrio con su capa basal y profundizando entre 1 y 3 mm en el miometrio subyacen-
FIGURA 9. Clasificación de miomas de Labastida.
FIGURA 10. Sinequias uterinas.
te5. En casos de ablación endometrial (destrucción), no obtendremos material para el

estudio histológico.
Las diferentes técnicas son:
• Con resectoscopio.
• Con láser Nd-YAG.
• Con VersaPoint®.
Esterilización tubárica histeroscópica
El sistema Essure® es un método de esterilización tubárica permanente que median-

te unos dispositivos de titanio y fibras de dacrón insertados en la trompa por vía his-
teroscópica produce una fibrosis que obstruye el lumen de las trompas impidiendo el
embarazo (fig. 11)19. Es un método no quirúrgico, que no precisa anestesia general
ni ingreso, y con una recuperación muy rápida7.
FIGURA 11. Método Essure®.
Histeroembrioscopia
Es una forma especial de histeroscopia, cuyo interés radica en el estudio citogenético

del embrión. En la histeroembrioscopia se accede al espacio extracelómico y puede rea-
lizarse hasta la décima semana, mientras que en la fetoscopia se accede a la cavidad
amniótica, a partir de la duodécima semana7.
Contraindicaciones
Podemos señalar las siguientes:
1. Fase aguda de una infección pélvica. Las infecciones genitales constituyen una
contraindicación absoluta para la histeroscopia. La posibilidad de una disemina-
ción endometrial, tubárica o peritoneal deberá conducir a una maniobra diferi-
da20. La existencia de una leucorrea abundante y de una exocervicitis extendida

también deberá conducir a la demora de la técnica. Por tanto, las infecciones pél-
vicas deben ser evaluadas y tratadas apropiadamente antes del procedimiento21,22.
2. Tamaño uterino superior a gestación de 12 semanas.
3. Sangrado uterino excesivo. Aunque las mujeres con sangrado uterino abundante
pueden ser candidatas a la realización de la histeroscopia, un sangrado excesivo
impedirá la visión y podría conducir a diagnósticos incompletos.
4. Cáncer cervical23.
5. Gestación. El embarazo es generalmente una contraindicación, aunque una excep-
ción sería la extracción de un dispositivo intrauterino antes de la décima semana,
ya que hasta entonces la infección o la rotura del huevo parece poco probable21.
6. Perforación uterina reciente.
7. Imposibilidad de recibir anestesia. Sería una contraindicación para una histeros-
copia quirúrgica.
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57
C A P Í T U L O
Anestesia y premedicación
en histeroscopia diagnóstica
y quirúrgica
Daniel Paz Martín, M.ª Cruz Muñoz Montero, M.ª Luisa Mariscal Flores,
5
Yolanda López Vázquez, M.ª José Navarro Martínez y Rafael Ruiz Campa
Los procedimientos mínimamente invasivos han demostrado frente a los procedimientos

tradicionales una disminución de costes, de estancia hospitalaria y de tiempo de recu-
peración.
Según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), los conceptos «sedación y
analgesia» comprenden un conjunto de estados que abarcan desde la sedación ligera o
ansiólisis hasta la anestesia general1.
La elección de una u otra técnica para sedación/analgesia depende de la experiencia
o preferencia del que la realiza y del tipo de intervención. No siempre es fácil prede-
cir el efecto de una técnica sobre un paciente determinado, por lo que es importante
conocer los diferentes tipos de sedoanalgesia y estar preparados para manejar sus posi-
bles complicaciones.
Los anestesiólogos posiblemente son los especialistas que mejor manejan la farma-
cología, fisiología y complicaciones cardiorrespiratorias de los pacientes que reciben
sedación y analgesia, y por este motivo son llamados a participar en este tipo de pro-
cedimientos. Pero, ante el creciente aumento de la demanda de calidad asistencial y el
incremento de este tipo de procedimientos, muchas veces no es posible la presencia de
un anestesiólogo que garantice un mayor bienestar al paciente.
Por esta razón, la ASA desarrolló sus Guías generales para la sedación y analgesia rea-
lizadas por especialistas no anestesiólogos1. Estas guías clínicas están sujetas a revisiones
periódicas, y son sólo recomendaciones que en ningún caso garantizan unos resultados
exitosos, pero que sirven de orientación y como guía para la adecuada toma de deci-
siones.
Preoperatorio
La evaluación preoperatoria es un requisito fundamental. Las pacientes deberían ser
informadas acerca de los beneficios, los riesgos, las limitaciones y las alternativas de
las diferentes técnicas de sedoanalgesia.
En el caso de las histeroscopias, las pacientes suelen gozar de buena salud. Una bue-
na historia clínica y, entre las pruebas complementarias, una analítica con bioquími-
ca, hemograma y coagulación suelen ser suficientes antes de la realización de estos pro-
cesos. En estas pacientes conviene descartar signos de hipovolemia secundaria al sangrado
uterino, como frecuencia cardíaca, tensión arterial y perfusión periférica.
Se pueden administrar sedantes para disminuir la ansiedad perioperatoria. El diaze-
pam es un fármaco seguro desde el punto de vista cardiorrespiratorio a las dosis reco-
mendadas. Una o dos horas antes de la cirugía se puede administrar una dosis de
5-10 mg por vía oral.
Según las guías de ayuno preoperatorio de la ASA, las pacientes que van a ser some-
tidas a un procedimiento de este tipo deberían presentar ayuno de al menos 2 horas en
el caso de líquidos claros y de 6 horas en el caso de alimentos sólidos2.
Intraoperatorio
Monitorización: la monitorización básica que la Sociedad Española de Anestesiología
y Reanimación recomienda intraoperatoriamente debería comprender electrocardiogra-
fía continua, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno por pulsioximetría3.
La importancia de la monitorización hemodinámica se debe, por una parte, a la dis-
regulación neurovegetativa que puede producirse con la sedación y que podría inter-
ferir con la respuesta adecuada a la hipovolemia y al estrés. La hemorragia durante la
cirugía puede ser difícil de cuantificar por la absorción del líquido de irrigación que
puede enmascarar los signos de hipotensión y taquicardia. Por otra parte, si la sedoa-
nalgesia es inadecuada, pueden producirse alteraciones neurovegetativas como hiper-
tensión, taquicardia y bradicardia, que deben detectarse cuanto antes para poder ser
controladas y reducir el riesgo de complicaciones.
ANESTESIA Y PREMEDICACIÓN EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA 59
Una de las principales causas de morbilidad asociadas con la sedación es la depresión

respiratoria y la obstrucción de la vía respiratoria. La saturación de oxígeno por pul-
sioximetría debe ser monitorizada en todo paciente sedoanalgesiado. En el caso de la
histeroscopia también permitiría detectar de forma temprana complicaciones respira-
torias por la absorción del líquido de irrigación.
Asimismo, durante la sedación debería monitorizarse el nivel de conciencia. La esca-
la de Ramsay es una de las más utilizadas para valorar el nivel de sedación4 (tabla 1).
TABLA 1. Escala de sedación de Ramsay4

Nivel Respuesta
1 Ansioso, agitado, sin descansar
2 Cooperativo, orientado, tranquilo
3 Responde sólo a órdenes
4 Dormido, respuesta activa a los estímulos
5 Dormido, respuesta lenta a los estímulos
6 No se despierta
La ASA define cuatro niveles de sedación y anestesia:
• Mínima sedación (ansiólisis). Es un estado inducido por fármacos durante el cual

el paciente responde de forma normal a órdenes verbales. Aunque la coordinación
y funciones cognitivas pueden alterarse, las funciones cardiovasculares y ventilatorias
no resultan afectadas. (La mayoría de los autores coinciden en que este nivel de
sedación es inadecuado para la realización de estos procedimientos diagnósti-
cos/terapéuticos.)
• Moderada sedación/analgesia (sedación consciente). Se define como una depre-
sión de la consciencia inducida por fármacos en la cual el paciente responde a órde-
nes verbales simples o acompañadas por una ligera estimulación táctil. No es nece-
sario intervenir para el mantenimiento de la vía respiratoria y la ventilación
espontánea es adecuada. La función cardiovascular es generalmente mantenida.
• Profunda sedación/analgesia. Sería una depresión de la consciencia inducida por
fármacos en la cual el paciente no se despierta fácilmente, pero responde a órdenes
verbales repetidas o bien a una estimulación dolorosa. La capacidad para mantener
la función ventilatoria de forma independiente puede fallar. Los pacientes pueden
requerir asistencia para el mantenimiento de la vía respiratoria y la ventilación espon-
tánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular es generalmente mantenida.
• Anestesia general. Se define como una depresión de la consciencia inducida por

fármacos en la cual el paciente no se despierta a pesar de estímulos dolorosos. La
capacidad para mantener la función ventilatoria a menudo está afectada. Los pacien-
tes generalmente requieren asistencia para mantener la vía respiratoria y pueden
requerir presión positiva por depresión de la ventilación espontánea o por la dis-
función neuromuscular producida por los fármacos. La función cardiovascular pue-
de verse alterada.
Estas guías clínicas de la ASA para la sedación y analgesia, realizadas para especia-
listas no anestesiólogos, recomiendan aplicar los niveles de sedación moderada (habi-
tualmente llamada sedación consciente) y sedación profunda para la realización de pro-
cedimientos diagnósticos y terapéuticos de forma ambulatoria que corresponden con
los niveles 2 y 3 de la escala de Ramsay. Cuando una paciente habla de forma orien-
tada y tranquila, su vía respiratoria se encontrará permeable y presentará una venti-
lación adecuada. Según vayamos profundizando en la sedación, aumentará la posibili-
dad de complicaciones asociadas a la sedoanalgesia.
Elección de la técnica sedoanalgésica. Hace unos años la mayoría de las histe-
roscopias se realizaban bajo anestesia general, pero hoy día, con el perfeccionamiento
de la técnica y la experiencia adquirida por el especialista, es posible realizar la mayo-
ría de las histeroscopias, tanto diagnósticas como terapéuticas, de forma ambulato-
ria. Existen algunos artículos en la bibliografía, en los que sus autores hablan de la
posibilidad de realizar estos procedimientos sin ningún tipo de anestesia o analgesia,
obteniendo resultados satisfactorios en cuanto a la comodidad y grado de satisfacción
por parte de las pacientes.
La técnica anestésica ideal, tanto para la histeroscopia diagnóstica como para la tera-
péutica, debería asegurar unas buenas condiciones quirúrgicas y la comodidad de la
paciente, minimizando las posibles complicaciones. Asimismo debería permitir
la detección precoz de la sobrecarga hídrica y de la hiponatremia.
Las técnicas de elección son:
1. Anestesia general.
2. Anestesia regional; espinal, epidural o anestesia combinada epidural-espinal.
3. Bloqueo paracervical, con o sin sedación.
4. Anestesia local, con o sin sedación.
Las dos primeras técnicas generalmente son de elección en el caso de histeroscopias

terapéuticas y deben ser llevadas a cabo por un anestesiólogo. En el caso de histeros-
copias diagnósticas se podrían utilizar indistintamente el bloqueo paracervical o la

infiltración de anestésico local, con sedación o sin ella. Estas últimas técnicas son el
objeto de este capítulo y se desarrollan a continuación.
Los anestésicos locales tienen un papel importante en estos procedimientos, tanto si
se utilizan solos como de forma coadyuvante con otros fármacos, reduciendo así los
requerimientos de éstos. Hablaremos brevemente de cada uno de los siguientes méto-
dos: el bloqueo paracervical, la inyección intracervical directa y la anestesia tópica de
la cavidad uterina5.
El bloqueo paracervical consiste en administrar 10 ml de lidocaína o mepivacaína al
2 % utilizando una aguja espinal del tamaño 22 Whitacre, inyectando paracervical-
mente a las 4 y a las 8 (según las agujas del reloj), o como hacen otros autores, a las
3, 5, 7 y 9. Los resultados de ambos métodos son similares. La mayoría de los estudios
realizados coinciden en que la anestesia paracervical resultó eficaz en la prevención del
dolor a la introducción del histeroscopio, si bien estos estudios se realizaron en muje-
res posmenopáusicas en las que existe una gran incidencia de atrofia y estenosis cer-
vical, por lo que los resultados obtenidos no se pueden extrapolar a otros grupos de
edad. El estudio que más avala este bloqueo es el estudio de Cicinelli et al.6, quienes
encontraron que la analgesia paracervical redujo el dolor de la histeroscopia y la biop-
sia de forma significativa respecto al grupo placebo.
La inyección de anestésico local directamente en el cuello uterino también ha sido utilizada
para la realización de histeroscopias. A diferencia del bloqueo paracervical, la aguja entra
directamente en el cuerpo del cuello uterino a la 1, 5, 7 y 11 en punto. Utilizan lido-
caína al 1 % con adrenalina 1:200.000, generalmente volúmenes entre 8-10 ml. Se pro-
cede a la realización de la histeroscopia unos 5 minutos después de la inyección intra-
cervical del anestésico. Los resultados del estudio realizado por Downes y Al-Azzawi7
concluyen que la inyección intracervical ofrece una adecuada analgesia para la realiza-
ción de histeroscopias incluso en la población posmenopáusica, donde debido al mayor
grado de atrofia vaginal, cervical y endometrial este proceso resultaría más doloroso.
Otro método sería la anestesia tópica de la cavidad uterina administrándola bien a
través del canal del histeroscopio o mediante un catéter a través del cuello del útero
antes de comenzar la histeroscopia, utilizando de 2 a 5 ml de lidocaína o mepivacaí-
na al 2 % unos 5 minutos antes de la realización de la histeroscopia. Los resultados de
los estudios realizados concluyen que existe una reducción del dolor causado por las
contracciones uterinas producidas después de la histeroscopia, con o sin biopsia aso-
ciada. Costello et al.8 asocian a este método la administración de antiinflamatorios
(naproxeno) por vía oral una hora antes del procedimiento, obteniendo también una
reducción de forma significativa del dolor, pero únicamente cuando la histeroscopia se
asociaba a biopsia endometrial.
Por último, se comentará la administración de anestésico aplicándolo directamente en el

cuello del útero mediante pulverizador, crema o gel. En la mayoría de los estudios realizados
se utilizan 100 mg de lidocaína en cualquiera de las presentaciones. Estos estudios
determinan que se produce una reducción del dolor de forma significativa, sobre todo
en aquellos procedimientos que se prevé que van a ser más dolorosos por dificultades
técnicas o por las características individuales de la paciente, si bien la mayoría coin-
ciden en que es necesario reforzar la analgesia mediante inyecciones intracervicales o
pulverizadores a través de la cavidad uterina, por lo que este método quizá no es el
ideal como única técnica anestésica y sí como un complemento adicional para mejo-
rar la comodidad de la paciente durante la realización de la prueba.
No hay que olvidar que cualquier bloqueo o inyección de anestésico local no está exento
de complicaciones tanto a nivel local como sistémico. Es necesario vigilar que las dosis
que se están administrando nunca sobrepasen las dosis máximas permitidas y que en
caso de que la paciente presente malestar o molestias durante la prueba, recordar que no
sólo disponemos de estos métodos de anestesia local para aliviar el dolor, sino que existen
numerosos fármacos que pueden complementar estas técnicas o bloqueos aliviando en
gran medida la ansiedad de la persona y que por su perfil farmacocinético los van a conver-
tir en fármacos ideales para estos procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.
Mencionar brevemente la analgesia por vía oral (naproxeno) que, administrada 1 hora
antes del procedimiento, se ha propuesto como método único de analgesia. Parece que
reduce el dolor de forma significativa durante el procedimiento, pero no en el caso del
dolor abdominal, de espalda y de hombro que se produce después de la histerosco-
pia. Como ya se ha comentado anteriormente con otros métodos, la analgesia por vía
oral se puede utilizar como coadyuvante de otras técnicas de sedación o analgesia.
Además de los diferentes métodos de anestesia local, se dispone de numerosos fár-
macos, como ya se ha mencionado, que ofrecen la adecuada sedación y analgesia para la
realización de determinados procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es conve-
niente realizar un plan de sedación adecuado, analizando los requerimientos analgési-
cos y ansiolíticos necesarios para cada persona dependiendo del grado de ansiedad y de
la complejidad del procedimiento en función de las características individuales de la
paciente. A continuación se exponen algunos de estos fármacos brevemente1:
• Midazolam. Por los efectos amnésicos, su corta duración de acción (vida media
100 minutos), su cómoda administración y reversibilidad (0,1 mg/kg i.v. fluma-
zenilo) lo convierten en un fármaco muy útil. La dosis intravenosa es de 0,05-0,1
mg/kg. Pueden causar depresión respiratoria moderada, que puede llegar a ser gra-
ve cuando se usa de forma concomitante con los opioides, por lo que tendremos
especial precaución cuando utilizamos ambos fármacos.
• Fentanilo. Es un opioide muy potente (100 veces más potente que la morfina).
Tiene un inicio de acción rápido, una duración de acción intermedia (30-45 min)
y cuyos efectos se pueden revertir con naloxona (0,01 mg/kg i.v.). La dosis ini-
cial es de 0,5-1 µg/kg, siempre vigilando la respuesta individual, hasta dosis máxi-
mas 5 µg/kg. Como opioide potente que es puede producir depresión respirato-
ria, apnea y rigidez neuromuscular.
• Propofol. Es un fármaco hipnótico/sedante con un inicio de acción rápido y una
duración muy breve que ofrece las condiciones idóneas de sedación y analgesia tan-
to en el quirófano como en áreas alejadas del mismo, sobre todo para aquellos pro-
cedimientos que, como las histeroscopias, se realizan de forma ambulatoria. Se uti-
lizan dosis iniciales de bolos intravenosos de 25-50 µg/kg, que en función de la
respuesta se irán repitiendo hasta obtener la comodidad de la paciente. A dife-
rencia de los anteriores no tiene antagonista que permita revertir sus efectos.
Consideramos, por el alto riesgo de depresión respiratoria, que el empleo de este
fármaco debería limitarse al anestesiólogo.
• Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFOT) (Actiq®)9. La absorción a tra-
vés de la mucosa oral es rápida, el paso a través de la barrera hematoencefálica se
realiza rápidamente, por su naturaleza lipofílica, dando lugar a un inicio de acción
más rápido que el que se consigue con otros analgésicos orales. Su forma de pre-
sentación es una especie de piruletas que se deben pasar por la superficie de la len-
gua, para que se absorba a través de la mucosa (nunca masticarla ni morderla) y
cada dosis debe ser administrada en un período aproximado de unos 15 minutos.
Su perfil farmacocinético lo convierte en un analgésico adecuado para los proce-
dimientos ambulatorios, de corta duración, puesto que tiene una acción inmedia-
ta, un tiempo máximo de inicio de acción de 20-40 minutos y una semivida de
más o menos 3 horas. Produce una reducción del nivel de ansiedad y un estado
de sedación consciente, con mínimos efectos secundarios. La dosis recomendada
es de 200 µg para las histeroscopias diagnósticas y de 400 µg cuando éstas son
terapéuticas, 20 minutos antes del procedimiento. En aquellas pacientes en las que
la dosis se considera insuficiente o bien el procedimiento se convierte de diagnós-
tico en terapéutico, se administra otra dosis de 200 µg a los 30 minutos de la dosis
inicial.
Cualquiera de estos fármacos y otros que no se han reseñado en este capítulo pueden
ser utilizados para conseguir el grado de sedación y analgesia adecuado en cada pacien-
te, siempre que la persona responsable tenga un conocimiento de los fármacos que está
utilizando y esté entrenado para resolver situaciones que de su uso, aunque sea ade-
cuado, se puedan presentar de forma previsible o inesperada. Es importante recordar
que los efectos sedoanalgésicos de estos fármacos se pueden potenciar cuando se com-
binan para lograr un mayor grado de sedación y comodidad para la paciente, por lo
que siempre debemos utilizarlos con una adecuada monitorización y una titulación
cuidadosa de cada fármaco en función de la respuesta individual a ellos.
No hay que olvidar tampoco el importantísimo papel que desempeña la psicología en
los mecanismos de ansiólisis y alivio del dolor. En numerosas ocasiones, llegar a un
grado de empatía con la paciente es más importante que la acción analgésica y sedan-
te de muchos fármacos. El poder de la palabra, un tono de voz ajustado, el contacto
visual y la capacidad de transmitir al individuo la confianza de que en la medida de lo
posible se va intentar la máxima comodidad, es un objetivo que la persona responsa-
ble debe tener en cuenta y no olvidar en ningún momento.
A pesar de que estas guías clínicas para sedación y analgesia, publicadas por la ASA1,
están realizadas para especialistas no anestesiólogos, estas personas deberán tener un
grado óptimo de educación, entrenamiento y experiencia en ciertos aspectos que repa-
saremos brevemente. En primer lugar, deben realizar una valoración previa del paciente
basándose en los datos de la entrevista preanestésica y en función de los datos obtenidos
realizará un plan óptimo de sedación ajustado a las características individuales de la
paciente. Como ya se ha comentado, deberá tener un conocimiento adecuado de los
fármacos que va a emplear y, por último, deberá estar preparado para manejar una
afectación de la vía respiratoria con una inadecuada oxigenación y ventilación y la
inestabilidad cardiovascular que se pudiera derivar de los diferentes grados de seda-
ción.
Posoperatorio
Estos procedimientos presentan una elevada incidencia de náuseas y/o vómitos poso-
peratorios que pueden prevenirse o tratarse tanto con metoclopramida 10 mg por vía
intravenosa como con antagonistas anti-HT3 como el ondansetrón, 4 mg por vía intra-
venosa.
Las histeroscopias diagnósticas presentan una baja tasa de complicaciones; en cam-
bio, las terapéuticas se han asociado a un mayor número de complicaciones.
La sobrecarga de volumen es una complicación potencialmente grave de las histe-
roscopias terapéuticas que presenta una incidencia entre el 0,2-6 % de los casos10. Los
síntomas en la paciente consciente incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, confu-
sión y convulsiones. Tanto en la paciente consciente como en la inconsciente se pue-
den encontrar hipertensión, hipotermia y reducción de la saturación de oxígeno. Si este
cuadro no se reconoce y se trata adecuadamente, puede llegar a producirse shock car-

diovascular, con bradicardia, hipotensión y edema cerebral11.
Tras asegurar el ABC (vía respiratoria, ventilación y circulación) de los algoritmos
de manejo de pacientes críticos, se debería realizar analítica de iones en plasma, radio-
grafía de tórax y gasometría arterial. El exceso de líquidos generalmente se corregirá
con restricción hídrica y diuréticos; la hipertensión arterial responderá a los vasodila-
tadores y a la nitroglicerina sublingual. En todos los casos de sobrecarga hídrica se
deberá controlar la diuresis horaria a través de sondaje vesical, los electrólitos, la osmo-
laridad plasmática, la saturación de oxígeno por pulsioximetría y los gases arteriales
hasta la estabilización clínica.
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67
C A P Í T U L O
Ecografía e histeroscopia.
Técnicas complementarias
Miguel Ángel Huertas Fernández, José M.ª Rojo Riol,
Ana Isabel González Bermejo, Luis Martínez Cortés
y César Uguet de Resayre
6
Aunque muchos autores hablan de la posibilidad de realización sistemática de prue-
bas como la histeroscopia en pacientes con sospecha de patología endocavitaria, noso-
tros pensamos, como otros muchos autores1, que las técnicas de imagen deben utili-
zarse siempre como pruebas de investigación inicial, dejando la histeroscopia como
segunda línea de investigación.
En la actualidad, las técnicas diagnósticas de imagen, como la histerosalpingografía,
no se emplean para la evaluación de la cavidad endometrial, ya que presentan:
• Una elevada tasa de falsos positivos y negativos, como se apreciaba después en la

pieza de histerectomía2.
• Exposición a radiación ionizante.
• Exposición a material de contraste yodado, que puede producir una reacción
anafiláctica en una paciente sensibilizada.
Los ultrasonidos han desplazado a cualquier otro método de imagen radiológico. En

la actualidad, con el desarrollo y mejora de la ecografía transvaginal, disponemos de un
método seguro y eficaz para la exploración no invasiva del espacio intrauterino. El estu-
dio Doppler ha contribuido a mejorar la capacidad diagnóstica de la ecografía, ya que
con él es posible detectar no sólo la distribución de los vasos, sino el flujo que llega a
un determinado tejido.
Aunque a lo largo de esta obra hay capítulos específicos que describen los hallaz-
gos histeroscópicos de cada patología endocavitaria, en éste pretendemos mostrar la
visión ecográfica como estudio previo a la indicación de una histeroscopia, con el fin
de mejorar la capacidad diagnóstica de ambas técnicas usadas de forma conjunta y com-
plementaria.
Son, por tanto, técnicas que van a tener su mayor grado de conjunción en dos situa-
ciones ginecológicas: por un lado, en el diagnóstico de la patología endocavitaria (póli-
pos, miomas e hiperplasias) y, por otro, en la confirmación de la disposición de la línea
media endometrial en caso de malformaciones uterinas.
Patología endocavitaria uterina:

pólipos endometriales y miomas submucosos
Como término medio de las distintas series publicadas, la prevalencia del pólipo endo-
metrial en la población sintomática es de un 24 %3,4. Sin embargo, creemos que la
prevalencia real debe ser ligeramente mayor por la imposibilidad de su diagnóstico,
ya que algunos pólipos escapan al legrado y otros pasan desapercibidos al ser asinto-
máticos.
A pesar de los estudios que estiman que el pólipo endometrial debería ser conside-
rado un factor de riesgo para el cáncer endometrial, la posibilidad de malignización
de un pólipo endometrial es muy escasa, siendo el riesgo del 0,5-0,6 % según los últi-
mos estudios5,6. El pólipo endometrial no debe considerarse como un precursor direc-
to del carcinoma endometrial, sino que refleja una tendencia proliferativa sobre la que
puede desarrollarse un carcinoma5,7.
VISIÓN ECOGRÁFICA DEL PÓLIPO ENDOMETRIAL
El diagnóstico ecográfico del pólipo endometrial se basa en tres signos morfológicos visua-
lizados mediante ecografía transvaginal y la comprobación del pedículo vascular y la
distribución de vasos mediante estudio Doppler combinado. Mediante ecografía trans-
vaginal con imagen en 2D podemos encontrar tres signos:
1. Imagen nodular de alta ecogenicidad, homogénea o con pequeñas zonas sono-

luscentes de aspecto quístico (fig. 1). Imagen que se correlaciona bien con la visión
histeroscópica (fig. 2).
2. Estructura en cavidad, donde falta la imagen del eco medio o lo desplaza, con apa-
rición de una imagen lineal hiperecogénica muy llamativa, siendo este signo el pri-
mer punto en el diagnóstico diferencial con la hiperplasia endometrial.
ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS 69
FIGURA 1. Pólipo. Imagen nodular de

alta ecogenicidad.
FIGURA 2. Pólipo. Visión histeroscópica.
3. Cuando nos encontramos en un endometrio de morfología secretora (hiperecogé-

nico), suele delimitarse un halo sonoluscente externo del pólipo, que lo separa del endo-
metrio8,9.
En un estudio prospectivo, doble ciego, realizado en 366 mujeres con hemorragia

uterina anormal, con el objeto de determinar la eficacia de la ultrasonografía transva-
ginal (UTV) en el diagnóstico de pólipo endometrial, nuestro grupo10 obtiene, con
sólo estos tres signos, una sensibilidad del 94,6 %, una especificidad del 95,8 %, un
valor predictivo positivo del 88,3 % y un valor predictivo negativo del 99 %. En
este estudio, todas las pacientes con sospecha ecográfica de pólipo endometrial eran
remitidas a la consulta de histeroscopia, donde les realizaban esta prueba, asociada a

biopsia dirigida, considerando el resultado como «patrón de referencia» para el diag-
nóstico de esta patología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LOS MIOMAS SUBMUCOSOS
La aplicación únicamente de estos tres signos presenta, sin embargo, una serie de limi-
taciones diagnósticas, dando lugar a falsos positivos y disminuyendo la especificidad
con los pequeños miomas submucosos, dos formaciones de características propias bien
definidas en la histeroscopia, pero que durante la UTV pueden presentar imágenes
similares8,11 (figs. 3 y 4).
FIGURA 3. Mioma submucoso.
FIGURA 4. Mioma submucoso. Visión

histeroscópica.
Asimismo, la existencia de falsos negativos se da en los casos de pólipos de pequeño

tamaño8 y en situaciones de mala visualización de la línea media endometrial, al encon-
trarnos con endometrios muy hiperecogénicos o en úteros polimiomatosos.
Para evitarlo, se propone su exploración durante la fase proliferativa del ciclo. Además,
los miomas isoecoicos con el miometrio se delimitan de forma precisa por el endo-
metrio secretor.
Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica de la patología endocavitaria que tie-
ne la ecografía transvaginal en tiempo real, se han descrito las siguientes técnicas com-
plementarias:
1. La ecografía transvaginal con inyección de contraste o suero salino (histerosonografía).

2. El estudio Doppler.
3. Incluso la utilización conjunta de ecografía tridimensional junto a histerosono-
grafía12.
La histerosonografía, empleando una pequeña sonda intrauterina, es una técnica extre-

madamente precisa para el diagnóstico de lesiones uterinas12. Muchos autores afirman
que presenta más exactitud diagnóstica que la ecografía transvaginal sola para el diag-
nóstico de la patología endometrial (hiperplasias, pólipos y miomas submucosos)9,11,
llegando a alcanzar tasas de sensibilidad del 97,2 %, con un valor predictivo positivo,
según Chittacharoen et al.13, del 97,8 % (fig. 5).
Con esta técnica, la visualización del líquido rodeando el pólipo o el mioma sub-
mucoso permite identificarlo como intraluminal y diferenciarlo de un mioma intra-
FIGURA 5. Imagen de pólipo con histe-

rosonografía y Power-Doppler.
mural o submucoso14. Además, el desplazamiento de la línea media hace un diag-

nóstico diferencial preciso con las hiperplasias y, sobre todo, con las falsas imágenes
que aporta la atrofia glanduloquística de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno.
Actualmente, la mayoría de los autores15,16 opina que la histerosonografía estaría
indicada, fundamentalmente, en tres situaciones:
• En casos de estudio ecográfico y Doppler endometrial no resolutivos.

• En la evaluación de pacientes en tratamiento con tamoxifeno.
• En servicios o departamentos de ginecología que no tengan acceso fácil a una con-
sulta de histeroscopia ambulatoria.
Aunque se admite que no existe riesgo de diseminación de células malignas cuando

se practica una histerosonografía en un carcinoma de endometrio, Alcázar et al.17 obtie-
nen en su estudio un 7,1 % de positividad en la obtención de células malignas. Esto
supondría un riesgo sobreañadido, aunque bajo, a esta prueba frente al estudio exclu-
sivo con Doppler color.
ESTUDIO MEDIANTE DOPPLER PULSADO Y POWER-DOPPLER
De los tres criterios histológicos básicos que se requieren para el diagnóstico anato-
mopatológico del pólipo endometrial: epitelio glandular, vasos sanguíneos de pared
gruesa y fibrosis estromal, es la demostración ecográfica de la presencia de dichos vasos
mediante Doppler el dato más importante, no sólo para el diagnóstico, sino también
para descartar la existencia de una degeneración maligna.
El Doppler color, al destacar el pedículo, añade un signo más de imagen tipo para el
diagnóstico.
La vascularización de los pólipos endometriales procede de vasos sanguíneos pree-
xistentes que se originan a partir de las ramas terminales de las arterias uterinas.
La arteria que irriga el pólipo en el seno de su pedículo puede verse mediante eco-
grafía Doppler color, siendo ésta una herramienta muy útil en su diagnóstico, pues
aporta el cuarto signo, inequívoco, que sólo proporciona el Doppler color 11 (fig. 6).
Nuestro grupo10 encontró pedículo vascular con mapa color en el 90 % de todas las
hiperrefringencias endometriales, por lo que existe una clara correlación entre el tama-
ño de la refringencia y la probabilidad de encontrar pedículo vascular empleando
Doppler color. Además, los procesos de fibrosis y atrofia hacen que disminuya de
forma notable la detección del pedículo vascular mediante mapeo color.
La distribución vascular visualizada mediante mapeo color permite hacer el diag-

nóstico diferencial con los miomas submucosos.
La UTV con Doppler pulsado y color supone un gran avance diagnóstico para la dife-
renciación entre las condiciones patológicas benignas y malignas del endometrio. En
los 110 pólipos detectados en pacientes posmenopáusicas, se encontraron 5 casos de
carcinoma de endometrio en el seno del pólipo; en estos casos, el índice de resistividad
(IR) intratumoral fue de 0,45-0,50, con una media de 0,46 ± 0,04, por lo que creemos
que la existencia de una formación polipoidea en una mujer posmenopáusica, inde-
pendientemente de su sintomatología, cuando se descubre un pedículo vascular con
vasos que penetran en el interior del pólipo y se obtiene un IR < 0,50, debe llevar-
nos a pensar que la probabilidad de que exista un carcinoma en el seno de un pólipo
es elevada (fig. 7).
El estudio transvaginal mediante Power-Doppler mejora la visualización de la distribu-
ción vascular, ya que aumenta de forma significativa la posibilidad de captación de
FIGURA 6. Pólipo. Pedículo vascular

con Doppler.
FIGURA 7. Adenocarcinoma de endo-

metrio en el seno de un pólipo. Onda de
velocidad de flujo con índice de resisti-
vidad bajo.
vasos de menor calibre, dato de suma importancia cuando queremos, como en estos
casos, la visualización de tejidos y estructuras de pequeño tamaño.
Hiperplasia endometrial
Igual que las formaciones polipoideas, la hiperplasia endometrial llega a representar
hasta el 12 % de las causas de sangrado en mujeres entre los 30 y 60 años.
Aunque existen autores18 que prefieren hablar de hipertrofia endometrial cuando
encontramos ecográficamente un engrosamiento difuso del endometrio, nosotros segui-
mos utilizando el término de hiperplasia endometrial, ya que en la mayoría de las oca-
siones se correlaciona adecuadamente con el diagnóstico anatomopatológico.
El concepto de hiperplasia va asociado a la necesidad de determinar unos límites
de normalidad para el grosor endometrial. Así, en la mujer premenopáusica acepta-
mos el límite de normalidad de Ardaens et al.19 de 15 mm de espesor, siendo el lími-
te en la mujer posmenopáusica de 5 mm.
VISIÓN ECOGRÁFICA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La visión ecográfica transvaginal se caracteriza por un engrosamiento anómalo del endo-

metrio, según los límites anteriormente marcados, el cual presenta una interfase con
el miometrio subyacente nítida y bien conservada, con una línea media central con-
servada, que dibuja bien los cuernos uterinos y se afila a nivel de istmo (fig. 8). La eco-
genicidad central suele ser homogénea, aunque puede presentar pequeñas imágenes
sonoluscentes, debidas a dilataciones glandulares (fig. 9). En este último caso, la eco-
FIGURA 8. Imagen de hiperplasia endo-

metrial simple.
FIGURA 9. Imagen de hiperplasia endo-

metrial glanduloquística.
grafía transvaginal sin la ayuda del Doppler color presenta grandes dificultades para
su diferenciación con los pólipos endometriales.
ESTUDIO DOPPLER DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
El estudio Doppler tiene una buena capacidad predictiva en el diagnóstico de hiper-

plasia endometrial, presentando vasos con IR por debajo de la normalidad. Cuando
realizamos la valoración del endometrio mediante Doppler encontramos, en los casos
de hiperplasia, un mapa color periendometrial difuso, pudiéndose detectar con faci-
lidad vasos peri- e intraendometriales y descartando la existencia de un pedículo vas-
cular que nos pondría en la pista de la existencia de una formación polipoidea (fig. 9).
En un estudio realizado en 27 pacientes premenopáusicas con diagnóstico anatomo-
patológico confirmado de hiperplasia simple o compleja sin atipias (edades com-
prendidas entre 39 y 47 años), encontramos vasos periendometriales en la totalidad de
estas pacientes, con unos IR a este nivel con valores comprendidos entre 0,55 y 0,65;
no encontramos IR por debajo de 0,55 en ninguna de las pacientes.
En pacientes posmenopáusicas, la sola detección de vasos intraendometriales en gro-
sores endometriales superiores a 5 mm debe hacer pensar en hiperplasia y/o carcino-
ma de endometrio. El IR en vasos periendometriales es, en caso de hiperplasia, de 0,55-
0,60. Valores por debajo de 0,50 deben hacernos pensar en un adenocarcinoma
endometrial. Estos datos son acordes con los publicados por Szpurek et al.20, quienes
en un estudio efectuado en 182 pacientes posmenopáusicas utilizando Power-Doppler
obtienen un nivel de corte para hablar de ausencia de malignidad en las áreas de neo-
vascularización de índice de pulsatilidad (IP) ≤ 1, IR ≤ 0,5 y un pico máximo de velo-
cidad sistólica (TAMV) > 18 cm.
Cuando ecográficamente sospechamos una alteración de la línea media, seguimos el

algoritmo de la figura 10:
Metrorragia posmenopáusica Posmenopáusica asintomática
US-TV
Grosor endometrio
<4 >4 <4
Revisión US Patrones Revisión

en 3-6 meses Doppler color anual
ADCE-hiperplasia Pólipo
Biopsia con cánula Histeroscopia
FIGURA 10. Manejo ecográfico de las alteraciones de la línea media endometrial.

ADCE: adenocarcinoma de endometrio; TV: transvaginal; US: ultrasonidos.
Malformaciones uterinas
El desarrollo de la ecografía tridimensional ha permitido la visualización de la línea media
endometrial y su relación con el miometrio desde planos que facilitan la reconstruc-
ción de las estructuras que deforman y/o alteran la cavidad endometrial y la interfase
endometrio/miometrio. Jurokovic et al.21 sugieren que ello permite un mejor diag-
nóstico de las anormalidades estructurales uterinas y una mejor localización de estruc-
turas intrauterinas y miometriales anormales. Estudios realizados últimamente se han
encaminado a la obtención de imágenes mediante la histerosonografía asociada a la
imagen 3D, con resultados prometedores.
Valoración ecográfica del tratamiento

con tamoxifeno
Se han descrito cuatro patrones morfológicos en estas pacientes:
1. Imagen lineal hiperecogénica de menos de 6 mm, idéntica a la observada en el

endometrio atrófico de la mujer posmenopáusica (aparece en el 4,9 % de nuestras
pacientes: 4 casos de 82 pacientes estudiadas).
2. Engrosamiento endometrial difuso homogéneo e hiperecogénico (aparece en el
14,6 % de nuestras pacientes: 12 de 82 casos). Es característico encontrar esta
imagen antes de superar el año de tratamiento.
3. Engrosamiento heterogéneo e hiperecogénico con imágenes econegativas en su
interior de pequeño tamaño (2-6 mm). Es lo que se ha venido a denominar la ima-
gen típica de atrofia quística por tratamiento con tamoxifeno (aparece en el 78 %
de nuestras pacientes: 64 de 82 casos).
4. Imagen de engrosamiento irregular, heterogéneo e hiperecogénico, con zonas eco-
negativas en su interior y con pérdida de la interfase con el miometrio, que ase-
mejan a pólipos y/o lesiones malignas endometriales (aparece en el 2,5 % de nues-
tras pacientes: 2 de 82 casos).
ESTUDIO DOPPLER
El estudio mediante Doppler color y el análisis espectral nos proporcionan una infor-
mación adicional importante en estas pacientes, aunque limitada.
Hay autores que no encuentran relación entre el grado de patología endometrial y el de
vascularización determinado por los índices Doppler en la arteria uterina, y algunos, como
Cohen et al.22, han llegado a afirmar que el Doppler no es concluyente en el diagnóstico
de la patología endometrial en pacientes que toman tamoxifeno. Para ellos, el mejor méto-
do para descartar las lesiones ocupantes de espacio endometriales es la histerosonografía.
Cuando nos encontramos ante imágenes como las mostradas en las figuras 6 y 7, el
estudio del mapa color nos permite el diagnóstico de una formación polipoidea en el mo-
mento en que encontramos un pedículo vascular llamativo, idéntico al visualizado en el
caso de un pólipo endometrial. Los criterios diagnósticos para descartar la existencia
de un proceso maligno en el seno de un pólipo son los mismos que en la paciente pos-
menopáusica sin tratamiento.
En muchas ocasiones, el estudio con Doppler color aporta una información muy limi-
tada en pacientes en las que existe un aumento del mapa color periendometrial, con
IR en estos vasos cercano a 0,55, debido al aumento de flujo de estos úteros inducidos
por el tamoxifeno.
Hay que tener en cuenta que los casos de adenocarcinomas detectados siempre han
sido en mujeres con sintomatología de sangrado, por lo que hablar de método diag-
nóstico de detección sistemática debería limitarse.
A causa del riesgo de que se desarrolle algún tipo de alteración endometrial en estas
pacientes, creemos, como otros autores, que las mujeres asintomáticas con control eco-
gráfico transvaginal y/o histeroscopia negativa previa al tratamiento deben ser estu-
diadas anualmente con ecografía transvaginal, y se les debe realizar histerosonografía
y/o histeroscopia cuando no se encuentre la imagen de endometrio atrófico asociado
a alteraciones en el mapa color peri- o intraendometrial. Otros autores, como Sivalingam
et al.23, creen que debe realizarse un estudio endometrial a toda paciente cuando lle-
ve más de 12 meses de tratamiento y presente en el estudio ecográfico un engrosa-
miento de la línea media superior a 8 mm.
En los últimos años, en los trabajos publicados respecto a la valoración endome-
trial de las pacientes asintomáticas en tratamiento con tamoxifeno se llega a la con-
clusión de que la ecografía transvaginal debe ir asociada a la histerosonografía, la
cual parece tener mayor capacidad diagnóstica que la ecografía transvaginal sola, tie-
ne mayor especificidad, ausencia de falsos negativos y una alta rentabilidad costo-bene-
ficio (fig. 11), estando indicada en pacientes asintomáticas que llevan más de un año
de tratamiento con un endometrio de más de 5 mm y/o la ecografía transvaginal es
insatisfactoria o no resolutiva.
FIGURA 11. Tamoxifeno. Histerosono-

grafía. Imagen de pólipo.
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81
C A P Í T U L O
Microcolpohisteroscopia
Francisco Mateos Burgillo, Miguel Álvaro Navidad,
Cristina Rodríguez Márquez, Gonzalo Folgueira Valle
y Javier Moreno Calvo
7
Introducción
La técnica de la microcolpohisteroscopia tuvo sus inicios en el colpomicroscopio des-
crito por Antoine y Grunberger (1949) en la década de 1940 en Austria, aunque su
difusión por entonces fue escasa por su dificultad de aplicación y la ausencia de mejo-
ría en los resultados colposcópicos.
Sin embargo, las modificaciones aportadas por Hamou, en la década de 1980, pro-
porcionaron una nueva concepción de este procedimiento, simplificado y más eficaz,
para el diagnóstico preciso de la patología cervical.
En la actualidad, la microcolpohisteroscopia se incluye en el arsenal diagnóstico de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con el fin de mejorar tanto los falsos positivos
(aproximadamente el 15 %) y negativos (cerca del 25 %) de la citología cervicovagi-
nal, como de la colposcopia, así como optimizar el diseño de los tratamientos des-
tructivos y excisionales en el tracto genital inferior.
Gracias a esta técnica ha sido posible establecer un nexo de unión coherente entre
los aspectos macroscópicos (colposcópicos) y los microscópicos (citohistológicos) del
cuello del útero, proporcionando una visión dinámica de la patología cervical.
Material
El microcolpohisteroscopio es un histeroscopio de contacto, introducido por Marleshki
en 1966 y empleado por Vulmiere en 1972, sin posibilidades de visión panorámica y
sin necesidad de distender la cavidad uterina; fue rediseñado en 1979 por Hamou,
quien redujo el diámetro total a 4 mm, permitiendo la visión panorámica y la visión
celular de contacto (con posibilidad de aumentos de 1 a 150).
Esta drástica reducción del diámetro de la óptica permitió prescindir de la dilata-
ción cervical, y, por tanto, de la anestesia, convirtiendo la histeroscopia en una explo-
ración ambulatoria.
En 1980, Hamou diseñó el microhisteroinsuflador, que mejoró la distensión de la
cavidad al permitir la insuflación de CO2 controlada electrónicamente.
El histeroscopio cuenta con un microscopio de contacto que permite observar la vas-
cularización de ciertas lesiones y la realización de una biopsia en caso necesario, median-
te el empleo de unas pinzas.
Esta práctica, la microcolpohisteroscopia, está indicada en el estudio de las lesiones
premalignas del cuello de útero y en su diagnóstico.
Metodología
Es necesaria la colocación de un espéculo; la eliminación del moco cervical con una
torunda empapada en suero fisiológico es opcional y debe hacerse teniendo cuidado de
no rozar la unión escamocolumnar (UEC) para no desprender el frágil epitelio que la
recubre y provocar, de esta forma, sangrados y falsas imágenes que entorpezcan la explo-
ración.
Se procede a la aplicación de colorantes vitales, con lugol diluido primeramente y, a
continuación, con azul de Waterman.
Si la colposcopia no es decisoria y las lesiones son de alto grado, se emplea otra torun-
da de menor tamaño, también empapada en azul, con la finalidad de pigmentar las
posibles lengüetas de epitelio displásico situadas en el endocérvix.
Hay que resaltar el inconveniente que supone realizar la colposcopia antes de la micro-
colpohisteroscopia, ya que el ácido acético desnaturaliza las proteínas celulares, alte-
rando así el aspecto de las células a través de la óptica.
El procedimiento recomendado sería iniciar la microcolpohisteroscopia en el labio
posterior, de modo que en caso de pérdida hemática el subsiguiente estudio del labio an-
terior no se vea limitado.
Mientras dure el recorrido se debe mantener un contacto constante, ejerciendo cier-
to grado de presión sobre el cuello hasta conseguir una imagen adecuada.
Inicialmente se aplicará el ocular a menor aumento, siguiendo un movimiento hora-
rio, para facilitar la orientación del endoscopista.
MICROCOLPOHISTEROSCOPIA 83
Posteriomente, se ampliará el ocular hasta conseguir una visión adecuada, se visua-

lizará la zona de transformación y se procederá a la biopsia de las lesiones sospechosas.
En conjunto, la prueba dura 10-20 minutos. A medida que pasa el tiempo, las colo-
raciones pierden intensidad, pudiendo ser conveniente su renovación.
Mediante la visión del cuello del útero se puede determinar la profundidad de la
lesión, si la hubiera, y dónde es necesario intervenir exactamente.
Técnica
• Exposición del cuello de útero con el espéculo vaginal para limpieza de moco y
detritus, así como tinción con lugol al 2 % y azul de Waterman.
• Óptica con capacidad entre 20 y 150 aumentos.
• Exploración de la lesión, en especial de la zona de transformación y el canal si exis-
te lesión endocervical.
Son necesarios un cable con buena transmisión de la luz y una fuente de luz fría.
Opcionalmente, pero asimismo aconsejable, es útil disponer de una cámara de vídeo
y de un monitor de televisión.
La microcolpohisteroscopia permite la detección de cambios metaplásicos normales
en el cuello del útero, virus del papiloma humano y NIC.
Los mayores inconvenientes para un cómodo desarrollo de la microcolpohisteros-
copia son las cervicitis, los cuellos hipertróficos, las ectopias amplias y las distrofias
cervicales.
Indicaciones
Actualmente, dentro del poco uso de esta técnica podríamos incluir:
• El estudio de los casos de colposcopia atípica y citología anormal. Es preciso recor-

dar que un elevado porcentaje de las colposcopias atípicas se corresponden con cue-
llos estrictamente normales. Por tanto, su utilidad, de manera selectiva, se cen-
traría en el estudio de citologías con lesión de alto grado y en lesiones exocervicales
amplias.
• En las conizaciones sería útil mediante la microcolpohisteroscopia decidir la lon-
gitud del cono.
En algunos centros también se utiliza para el estudio del factor cervical en esterili-
dad.
El epitelio cervical es un entramado sistema de invaginaciones, pliegues y criptas,
cuya finalidad es doble: segregar mucina y transportar el esperma a lo largo del canal
cervical.
Posibilidades diagnósticas de la microcolpohisteroscopia en el estudio del factor cer-
vical:
• Valoración de la mucosa cervical.

• Anomalías morfológicas: pólipos, miomas.
• Anomalías funcionales: atrofia, hiperplasia, endometriosis.
• Anomalías inflamatorias.
• Anomalías traumáticas: adherencias, fibrosis, estenosis.
• Incompetencia cervical.
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85
C A P Í T U L O
Hemorragia uterina disfuncional

8
Míriam Puente Yagüe, Mercedes Andeyro García e Ignacio Cristóbal García
El concepto de hemorragia uterina disfuncional (HUD) engloba una serie de altera-

ciones menstruales excesivas o prolongadas. Son hemorragias sin un origen orgánico
subyacente, pero asociadas a una alteración en la regulación hormonal del ciclo mens-
trual, ocasionada por una modificación local o general. Una vez excluida cualquier etio-
logía orgánica, dentro de la HUD se pueden distinguir dos cuadros: el originado por
ciclos anovulatorios y el que tiene como origen la alteración del cuerpo lúteo1,2.
Las alteraciones menstruales suponen el 10-15 % de las consultas en un servicio de
ginecología, aunque es difícil establecer el porcentaje exacto, dado que se precisaría
del estudio completo de los casos, que en muchas ocasiones no se llega a realizar3.
Las edades de aparición más frecuente de la HUD son la adolescencia y la época de la
premenopausia.
Antes de establecer las diferencias existentes entre la HUD ovulatoria y la anovulatoria,
es preciso informar sobre la controversia existente alrededor de la terminología de las
alteraciones del ciclo menstrual, que dificulta la realización de estudios multicéntricos
internacionales y la interpretación de los resultados obtenidos en los trabajos realizados
en los diversos centros. En un estudio en el que se valoraban los diferentes términos de
los síntomas de la HUD se llegó a la conclusión de que vocablos como menorragia, metro-
rragia, hipermenorrea y hemorragia uterina disfuncional deberían ser reemplazados4.
En el trabajo anteriormente mencionado, justifican la abolición del término HUD por
diferentes motivos, como el empleo de éste para un diagnóstico de exclusión; en Estados
Unidos se usa como síntoma, signo y diagnóstico (mientras que en la mayoría de los paí-
ses se emplea como diagnóstico). La HUD en Estados Unidos define exclusivamente los
procesos anovulatorios (por el contrario, en un gran porcentaje de países se emplea para
describir ambas situaciones, ovulatorias y anovulatorias) y, por último, el término de HUD
no es claramente entendido por parte de las pacientes. Como conclusión de este estudio
se extrapola la idea de la necesidad de realizar estudios más extensos que permitan la
correcta determinación de los términos que describan los síntomas del sangrado ute-
rino anómalo, al igual que se definan y empleen universalmente por parte de todos los
profesionales sanitarios y que sea de fácil comprensión para las pacientes afectadas4.
Desde el punto de vista etiopatogénico es preciso agrupar las entidades que consti-
tuyen el término HUD en dos subgrupos, lo que permitirá su clasificación. Éstos son:
1. Pacientes anovulatorias. La causa primera es el estímulo estrogénico endome-

trial prolongado, todo ello en ausencia de compensación por progesterona. La
menorragia (pérdida de sangre con una duración superior a 7 días) es el cuadro
clínico más común en estas pacientes. Dichas pacientes suelen ser adolescentes o
bien con edades comprendidas en el período perimenopáusico.
Otro grupo de pacientes en las que se produce HUD de causa anovulatoria son las
que presentan alteraciones orgánicas endometriales o sistémicas, como enfermedades
crónicas, alteraciones en la esfera nutricional (actividad física en exceso, anorexia,
bulimia, obesidad), tratamiento con quimioterapia, alteraciones endometriales (hiper-
plasia o carcinoma), síndrome de ovario poliquístico, causas iatrogénicas (trata-
mientos hormonales, anticoagulación, anticolinérgicos, morfina, etc.). Por tanto, se
puede afirmar que la anovulación es la causa más frecuente dentro de las HUD.
2. Pacientes ovulatorias. La causa subyacente es la presencia de déficit en la fun-
ción del cuerpo lúteo, que origina una disminución en la liberación de estróge-
nos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo. La polimenorrea (hemo-
rragia con intervalos cortos y frecuentes, de menos de 21 días, pero normales en
cantidad y duración) asociada o no a un spotting premenstrual es el motivo de con-
sulta de las pacientes incluidas en dicho grupo. Se puede incluir a pacientes con
hemorragias periovulatorias, alteraciones de la coagulación, procesos infecciosos
(endometriales, de trompas de Falopio, o bien originadas por la presencia de un
cuerpo extraño), enfermedades o hallazgos ginecológicos (pólipos corporales, mio-
mas, neoplasias, etc.).
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico de HUD es preciso descartar la presencia de cualquier
causa orgánica que desencadene una hemorragia genital. Los pasos que hay que seguir
son, como ante cualquier paciente que acude a consulta, la realización de:
• Anamnesis. Se detallan datos como la edad (adolescencia, perimenopausia), ante-

cedentes familiares de neoplasias, antecedentes personales (p. ej., hipertensión, dia-
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 87
betes, obesidad, que puede orientar a un posible diagnóstico de adenocarcinoma

endometrial; alteraciones en la coagulación) y tratamientos que se están siguien-
do en el momento de la realización de la historia clínica (p. ej., toma de anticon-
ceptivos hormonales de forma incorrecta). También puede facilitar el conocimiento
sobre las alteraciones menstruales el hecho de solicitar a la paciente la confección
de un calendario menstrual con el fin de documentar las características, de tiem-
po y carácter, de las hemorragias padecidas.
• Exploración física completa. Se considera la exploración ginecológica como una
parte fundamental en el proceso diagnóstico de la HUD. En este apartado se deben
incluir tanto la inspección general y genital (genitales externos, vagina y cuello
uterino), como la palpación abdominal y del aparato genital interno y, por último,
la exploración general (examen mamario, palpación de tiroides).
• Realización de un conjunto de mediciones para completar el estudio. Así
como la toma de la presión arterial (la hipertensión puede ocasionar hemorragia
uterina cuando se asocia a un cuadro de arteriosclerosis de las venas uterinas), deter-
minación del peso y de la talla, realización de un estudio de coagulación, de la fun-
ción hepática, mediante la determinación de las transaminasas y la bilirrubina, y
de la función renal, valorando las cifras de urea y creatinina.
El seguimiento de los pasos expuestos anteriormente permite, en primer lugar, la

valoración general de la paciente con HUD y, en segundo lugar, orientar el estudio de
la hemorragia uterina según los resultados obtenidos.
El siguiente escalón diagnóstico incluye el empleo de determinadas pruebas com-
plementarias, en función de los datos anteriormente hallados y de la edad de la pacien-
te. Dichas pruebas complementarias pueden ser:
• Citología y colposcopia. La citología es la prueba empleada en el cribado del cáncer

de cuello uterino, que permite, a su vez, el diagnóstico de diferentes infecciones e
inflamación del tracto genital inferior. Esta prueba, igual que la colposcopia, es de
gran valor para la disminución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, pero tie-
nen poca utilidad para el diagnóstico de neoplasias o atipias endometriales y en el
estudio de la HUD.
• Ecografía abdominal o transvaginal. La ecografía aporta un dato de gran valor
en el estudio de la HUD, como es el grosor endometrial. Se sabe que en pacien-
tes posmenopáusicas asintomáticas un grosor endometrial inferior a 5 mm puede
considerarse dentro del rango de la normalidad1. También permite la identifica-
ción de miomas pequeños o adenomiosis.
La ecografía transvaginal es necesaria, incluso cuando la exploración ginecológi-

ca es normal, pero nunca sustituye a ésta. La sensibilidad y especificidad de la eco-
grafía transvaginal para la identificación de patología intracavitaria es del 60 y
93 %, respectivamente5. Esta sensibilidad y especificidad aumentan cuando se
inyecta solución salina, lo que crea el término ultrasonografía con inyección de solu-
ción salina, denominado también como hidrosonografía, sonohisterosalpingogra-
fía e histerosonografía con solución salina. Esta última técnica diagnóstica asocia-
da a la biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 97 % y una especificidad
del 70 % en la detección de alteraciones patológicas intrauterinas5.
• Biopsia endometrial (fig. 1). La toma de muestra endometrial debe realizarse en
toda paciente con sospecha de HUD, excluidas las pacientes adolescentes. Puede
realizarse de forma ambulatoria, mediante un microlegrado con cánulas de aspi-
ración de 2-3 mm de diámetro (tipo Vabra, Masterson, Cornier, etc.), precisan-
do, en algunas ocasiones, el ingreso de la paciente para llevar a cabo un legrado-
biopsia fraccionado (fig. 2). Más adelante consideraremos también la posibilidad
de la biopsia endometrial guiada con histeroscopia.
• Estudio endocrinológico y de la coagulación, lo que permitirá descartar pato-
logía hormonal (hiperprolactinemia, trastornos tiroideos y cuadros de anovulación
crónica de origen hipotalámico, suprarrenal, síndrome de ovarios poliquísticos o
perimenopausia) o bien cuadros de trastornos de coagulación (enfermedad de Von
Willebrand, leucemia, púrpura trombocitopénica idiopática, anemia aplásica). La
enfermedad de Von Willebrand debe considerarse en cualquier joven que experi-
mente menorragia en el año siguiente a la menarquia.
FIGURA 1. Hiperplasia endometrio. En la fotografía superior se objetiva un endometrio con in-

cremento del número de glándulas, las cuales están aumentadas e irregulares con células columna-
res con cierto grado de atipia. En la fotografía inferior se observa un epitelio extremadamente atí-
pico con poco estroma endometrial que separa las glándulas.
FIGURA 2. Cánula Cornier para la toma de biopsia de endometrio sin vusualización directa.
• Histeroscopia. La visualización de la cavidad uterina mediante histeroscopia per-

mite el conocimiento morfológico del endometrio de la paciente, objetivándose
patología intracavitaria y favoreciendo la realización de biopsia endometrial dirigi-
da hacia la zona de sospecha (fig. 3). La histeroscopia diagnóstica tiene un valor
predictivo positivo para el diagnóstico de hiperplasia endometrial del 63,53 %,
con un valor predictivo negativo del 79,40 %, oscilando su eficacia diagnóstica en
esta entidad en un rango del 56 al 83 %1. Si se compara la histeroscopia con la biop-
sia endometrial por microlegrado se observa que la seguridad de la prueba, igual
que la seguridad en el diagnóstico de patología benigna, es mayor con la histeros-
copia que con la biopsia endometrial, mientras que la aceptabilidad por parte de
la paciente es similar en ambas pruebas. Por el contrario, la tasa de fallos es mayor
en la biopsia endometrial no dirigida con histeroscopia, llegando a alcanzar valo-
res próximos al 20-25 %, mientras que en la histeroscopia dicha tasa es de 17 %6.
FIGURA 3. Toma biopsia bajo visión

directa con histeroscopia en zona de
hiperplasia quística.
• Resonancia magnética. El útero se estudia mejor en la secuencia T2. Permite

diferenciar tres regiones en el interior del útero: una central brillante (endome-
trio), otra de intensidad de señal intermedia (miometrio) y una zona de unión sen-
sible a las hormonas, localizada entre el endometrio y el miometrio. La mayor ven-
taja de la resonancia magnética en T2 es su capacidad para distinguir entre
adenomiosis y leiomiomas uterinos, por la captación de contraste en los depósitos
hemáticos de la adenomiosis. La ventaja de la resonancia magnética sobre otra téc-
nica complementaria como la tomografía computarizada es el no encontrarse limi-
tada por las estructuras óseas circundantes.
• Laparoscopia. El estudio que se puede llevar a cabo gracias a la realización de una
laparoscopia diagnóstica aporta información sobre el aparato genital interno (úte-
ro, trompas y ovarios), lo que permite descartar patología orgánica que se asiente
en dichas localizaciones. En la HUD tiene escasa utilidad diagnóstica.
En estas pacientes es preciso realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo con todas

las hemorragias de causa orgánica, incluidos cuadros como cambios climatéricos, endo-
crinopatías (síndrome de ovario poliquístico, hiperprolactinemia, hiper- o hipotiroidis-
mo), neoplasias (adenocarcinoma endometrial), hemorragias de la primera mitad de la
gestación, infecciones del tracto genital, sangrado con punto de origen diferente al úte-
ro (región perineal, vagina, vulva, cuello uterino), traumatismos genitales y tratamien-
tos hormonales. Dentro de lo anteriormente expuesto, el diagnóstico diferencial funda-
mental debe establecerse con la presencia de pólipos, hiperplasias o cáncer endometriales.
La conclusión que se puede extrapolar sobre el diagnóstico de la HUD es la confir-
mación de que se trata de un diagnóstico de exclusión, teniendo que alcanzar el cono-
cimiento de su etiología.
Tratamiento
El éxito en el manejo terapéutico de la paciente que padece una HUD dependerá, prin-
cipalmente, del correcto diagnóstico etiológico de la misma, dada la gran variación de
tratamientos existentes. Además, la opción terapéutica también puede verse influida
por la evolución y la intensidad del cuadro hemorrágico.
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico que puede emplearse en pacientes con HUD incluye diferen-
tes grupos de fármacos, como ácido tranexámico antifibrinolítico, antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), anticonceptivos orales combinados, danazol o análogos de la

hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
En pacientes que presenten una metrorragia aguda con alteración del estado hemo-
dinámico a causa de la intensidad, debe realizarse un método diagnóstico-terapéuti-
co en un mismo tiempo de actuación, siendo la técnica empleada el legrado de la cavi-
dad uterina.
Si se trata de una paciente adolescente, hemodinámicamente estable, con una metro-
rragia, puede optarse por la vigilancia clínica sin tratamiento o bien iniciarse la
administración exógena de hormonas, estrógenos y progestágenos, a dosis elevadas
(tratamiento combinado con 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de nor-
etisterona, tres o cuatro veces al día, durante 10 días, realizando ciclos controlados tras
hemorragia por deprivación).
Pacientes no incluidas en los dos grupos anteriormente expuestos, con inestabilidad
hemodinámica o durante la adolescencia, pueden tratarse mediante la asociación de
estrógenos naturales (por vía oral los más utilizados son el valerianato de estradiol [1
ó 2 mg/día] y los estrógenos conjugados equinos [0,6 mg/día]; también puede emplearse
por vía transdérmica 2 parches por semana) y gestágenos (5 mg/día de acetato de nor-
etisterona, 5-10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg/día de medro-
gestona y 10-20 mg/día de dihidrogesterona) o anticonceptivos orales si existe un hipo-
estrogenismo que conlleva anovulación, o bien la administración de gestágenos exógenos
a partir del día 14 del ciclo durante 10-14 días si se asocia a un hiperestronismo. La
dihidrogesterona es de elección en pacientes adolescentes y en las que tengan deseos
genésicos.
Las HUD crónicas causadas por la insuficiencia del cuerpo lúteo precisan como
tratamiento el empleo de los gestágenos anteriormente expuestos durante la segunda
mitad del ciclo, pudiéndose emplear por vía intramuscular (caproato de hidroxipro-
gesterona, en inyección única).
El ácido tranexámico antifibrinolítico es uno de los tratamientos más eficaces para
la disminución del sangrado en las HUD si se compara con otros fármacos como los
AINE o la administración de progesterona en la segunda fase del ciclo. Los AINE tam-
bién pueden disminuir la cantidad de metrorragia, pero sin llegar a alcanzar la efica-
cia de fármacos como los antifibrinolíticos o el danazol.
Los análogos de la GnRH en preparados de depósito pueden emplearse en aquellos
casos de hemorragias recidivantes y como preparación frente a un tratamiento qui-
rúrgico posterior. Tratamientos de más de 6 meses de duración pueden traer consigo
efectos secundarios como una pérdida ósea irrecuperable.
El empleo de danazol a dosis bajas puede utilizarse con el fin de disminuir el volu-
men de sangrado en pacientes con HUD crónica asociada a ciclos ovulatorios, al igual
que los antiprostaglandínicos (500 mg de ácido mefenámico tres veces al día) empleados
en el período perimenopáusico.
Un grupo especial son las pacientes con un cuadro de hiperplasia endometrial con
atipias que no ha cumplido todavía los deseos genésicos. Se sabe que la probabilidad
de progresión a carcinoma es baja y de escasa agresividad, por lo que el tratamiento de
dichas pacientes puede ser médico mediante el empleo de progestágenos o inducto-
res de la ovulación asociados a un seguimiento estricto con biopsia endometrial cada
3 meses.
En la tabla 1 se resumen las posibilidades de tratamiento médico de la hemorragia
uterina disfuncional.
TABLA 1. Tratamiento médico de la hemorragia uterina disfuncional

Indicaciones Tratamiento médico
Adolescencia Observación y vigilancia
Etinilestradiol y acetato de noretisterona, tres o cuatro veces al día durante
10 días
No adolescencia Estrógenos naturales y gestágenos
Gestágenos en la segunda mitad del ciclo
Ácido tranexámico antifibrinolítico
Análogos de la GnRH
Danazol
En caso de inestabilidad hemodinámica: legrado diagnóstico-terapéutico
DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
En la actualidad existe un dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel, cuyo

objetivo primario es la anticoncepción, pero que, a su vez, permite el tratamiento de
la HUD en pacientes sin deseos genésicos.
Su acción consiste en inducir una atrofia endometrial intensa. Durante los primeros
meses tras la inserción, la paciente puede padecer sangrados intermenstruales, llegan-
do al final del primer año a tener menstruaciones de un único día, o incluso en un 15 %
de las pacientes se produce amenorrea.
El dispositivo con levonorgestrel (fig. 4) es económicamente más costoso que los tra-
tamientos médicos, pero este encarecimiento desciende si se tiene en cuenta que el dis-
positivo tiene una duración de 5 años.
En un estudio que compara la aceptabilidad, eficacia, efectos adversos y satisfacción del
tratamiento de la HUD con resección endometrial transcervical y el dispositivo de
FIGURA 4. Mirena: DIU liberador de levonor-

gestrel.
levonorgestrel se llega a la conclusión de que la efectividad es similar en ambos trata-

mientos, pero la colocación del dispositivo intrauterino requería menos habilidad por par-
te del profesional sanitario que la realización de la resección endometrial, asociado a su
vez a la ventaja en el ámbito de la anticoncepción que aporta el dispositivo frente a la
resección endometrial, que requiere del empleo de un método anticonceptivo adicional7.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Como ya se ha comentado, una paciente en edad fértil, no adolescente, que presenta una
metrorragia aguda que produce una alteración de su estado hemodinámico precisa la
realización de un legrado completo de la cavidad uterina que permita que cese el san-
grado, así como realizar la valoración diagnóstico-terapéutica completa del endometrio.
Si la paciente presenta una hiperplasia endometrial atípica y no ha cumplido sus
deseos de descendencia, se llevará a cabo el tratamiento médico anteriormente expues-
to, pero si no tiene dichos deseos o bien el tratamiento médico es insuficiente, se debe
realizar como tratamiento de elección una técnica quirúrgica. Dado que cada caso es
diferente, es preciso individualizar cada opción terapéutica para llegar a la curación de
la paciente. Claro ejemplo son pacientes con alto riesgo quirúrgico y que presentan
hiperplasia con atipias, pudiéndose plantear la administración de 20-40 mg/día de ace-

tato de megestrol de forma continua.
La realización de un legrado como opción terapéutica en las HUD es una técnica que
ha quedado obsoleta y ha sido reemplazada por otras vías de abordaje. En el momen-
to actual, sólo se emplea como tratamiento agudo de pacientes hemodinámicamente
inestables, precisando, posteriormente, un tratamiento médico correcto por el riesgo
de recidivas.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL
La ablación/resección endometrial es una técnica que se emplea en el tratamiento de

las HUD que no responden a tratamiento médico en pacientes sin deseo de descen-
dencia. Algunos autores afirman que puede aplicarse en pacientes con elevada mor-
bilidad quirúrgica y con posible afección premaligna8.
Esta técnica consiste en destruir o extirpar el endometrio, que puede ser total o par-
cial, en función de si se respeta el endometrio próximo al orificio cervical interno. En
ocasiones se recomienda la preparación del endometrio con análogos de la GnRH o
con anticonceptivos orales continuos, produciendo así la atrofia o hipotrofia de la capa
endometrial y mejorando el porcentaje de éxitos.
A continuación, se exponen diferentes métodos de ablación endometrial9.
Técnicas de ablación endometrial de primera generación
• Ablación con láser Nd-YAG. Es un método que aporta gran satisfacción a las
pacientes en cuanto a su estado de amenorrea, pero de alto coste por el equipo que
se precisa de láser.
• Resección endometrial transcervical (fig. 5). Se realiza mediante el empleo
de un resectoscopio que se introduce en la cavidad uterina. Es una técnica de menor
coste que la ablación con láser. Habitualmente se reseca el endometrio de forma
completa e incluso capas de miometrio. Los resultados de esta técnica, en estudios
prospectivos de distribución no aleatoria, son los siguientes: las pacientes satisfe-
chas tras la intervención oscilan entre un 79 y un 92 %; de un 26 a un 40 % fue
el rango de pacientes en amenorrea tras el tratamiento y, por último, tuvieron que
ser reintervenidas de un 20 a un 27 % de las pacientes9.
• Ablación con bola rodante. Se trata de una técnica desarrollada en Australia.
Tiene un menor coste y precisa menor habilidad por parte del profesional que la
realiza comparado con la ablación con láser.
FIGURA 5. Endometrectomía laparos-

cópica con asa.
Técnicas de ablación endometrial de segunda generación
• Ablación endometrial con balón térmico. La técnica consiste en introducir un

balón en la cavidad uterina con un generador; posteriormente, el balón se rellena
con un líquido que irá adquiriendo temperatura hasta que se produzca la des-
trucción del endometrio.
• Ablación endometrial por instilación histeroscópica de solución salina
caliente. Es la única técnica de segunda generación que se realiza mediante visua-
lización histeroscópica. La solución salina se encuentra a una temperatura de 90 ºC
y se instila a través de un histeroscopio diagnóstico. La quemadura del cuello ute-
rino es una de las posibles complicaciones de esta técnica.
• Ablación endometrial por energía microonda. Esta técnica consiste en el empleo
de la energía microonda (9,2 GHz). Se alcanza una temperatura de 85 a 90 ºC, que
permite la destrucción del endometrio.
• Crioablación endometrial. Consiste en la administración de CO2, que permite
alcanzar una temperatura de −90 ºC a −100 ºC, mediante control ecográfico
abdominal.
• Ablación endometrial térmica con láser. Emplea una luz láser que alcanza todos
los puntos del útero, incluso la zona cornual. La luz del láser penetra en la pared
endometrial hasta una determinada profundidad y es absorbida por la hemoglobina
y posteriormente transformada en calor. Esto conlleva un efecto procoagulante
en el endometrio. Esta técnica no puede emplearse en caso de hemorragia uteri-
na en el momento de la realización. Posibles complicaciones de esta técnica son el
desarrollo de dismenorrea intensa posterior o la aparición de un hematómetra.
Creemos que las técnicas de primera generación tienen mayor eficacia que las de
segunda generación, si bien existen claras diferencias en cuanto a la dificultad qui-
rúrgica: las de primera generación son más difíciles y con mayor tasa de complicacio-
nes, por lo que conllevan una curva de aprendizaje más larga. Por tanto, las técnicas
de ablación de primera generación deben ser aplicadas por especialistas con gran habi-
lidad quirúrgica. Además, la segunda generación debe llegar a los hospitales para ofer-
tar un mayor número de tratamientos a las pacientes y técnicas menos invasivas.
Según diversos autores, estas técnicas de ablación/resección endometrial no se encontra-
rían a día de hoy universalizadas, y se ha observado algún caso de evolución a adeno-
carcinoma que ha precisado, a su vez, de un seguimiento a largo plazo, por lo que esta-
rían a favor de la realización de histerectomía, pero en contraposición, algunos estudios
afirman que la realización de la ablación endometrial histeroscópica y la ablación endo-
metrial térmica no histeroscópica son de primera línea para el tratamiento quirúrgico
conservador de la HUD, reduciéndose en gran medida la tasa de histerectomías10.
Este tratamiento estaría indicado sólo en pacientes que no deseen tener hijos, pues-
to que el efecto sobre el endometrio y sobre la cavidad uterina (presencia de sinequias)
puede alterar la fertilidad de la paciente, pero no es un método anticonceptivo eficaz,
puesto que en un estudio de 58 pacientes sometidas a ablación endometrial, un 5,2 %
quedaron gestantes10.
Las complicaciones de la endometrectomía por histeroscopia pueden ser hemorra-
gias, perforaciones uterinas o bien intoxicaciones acuosas. Existen estudios que afir-
man que las ablaciones endometriales histeroscópicas realizadas por láser y bola rodan-
te son más seguras que las que asocian asa y bola rodante.
HISTERECTOMÍA
La histerectomía es la única técnica que asegura una solución definitiva para el trata-
miento de las HUD, pero es una cirugía mayor, por lo que ocasiona una mayor mor-
bimortalidad y un largo período de recuperación, tanto intrahospitalario como ambula-
torio. Al comparar el grado de satisfacción y la calidad de vida de pacientes sometidas
a histerectomía con pacientes sometidas a técnicas de ablación de primera generación
se observa que estos dos parámetros son mayores en las pacientes con cirugía mayor.
Esquema diagnóstico-terapéutico de las hemorragias

uterinas disfuncionales
Como conclusión de todo lo reflejado anteriormente, quisiéramos exponer el siguien-
te algoritmo de esta entidad:
Ante la sospecha de hemorragia uterina disfuncional:
• Anamnesis y exploración física completa

• Toma de la presión arterial y medición de peso y talla
• Pruebas complementarias:
– Citología
– Colposcopia
– Ecografía abdominal o transvaginal
– Ultrasonografía con inyección de solución salina
– Estudio endocrinológico y de coagulación
– Histeroscopia y/o biopsia endometrial
– Resonancia magnética (excepcional)
Diagnóstico de confirmación de hemorragia uterina disfuncional:

valorar metrorragia
Inestabilidad hemodinámica + aguda Crónica
Estabilidad
hemodinámica
Legrado
Edad de la paciente
Diagnóstico-terapéutico
Vigilancia clínica sin tratamiento

Adolescencia No adolescencia
0,01 mg de etinilestradiol +
2 mg de acetato de noretisterona
tres o cuatro veces al día durante 10 días
Anovulación Ovulación
Estrógenos + gestágenos Gestágenos o danazol

o anticonceptivos orales o anti-PG
Dispositivo intrauterino de levonorgestrel
Tratamiento quirúrgico Si no hay respuesta al tratamiento médico
Histerectomía Ablación/resección endometrial con histeroscopia

+/– análogos de la GnRH previos
Ablación con balón térmico

Ablación con láser Nd-YAG Ablación por solución salina caliente
Resección transcervical Ablación por microonda
Ablación con bola rodante Crioablación
Ablación térmica con láser
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99
C A P Í T U L O
Hiperplasia endometrial y carcinoma

de endometrio
Jesús Salvador Jiménez López, Carmen Álvarez Conejo,
José Luis Muñoz González, M.ª Luisa Aznárez Alonso,
9
Concepción Pérez Sagaseta, Carmen Guillén Gámez, Cristina González Macho,
Gala López González, Victoria Bravo Violeta y Antonio Tejerizo García
Introducción
En la actualidad, la histeroscopia (visualización endoscópica de la cavidad endome-
trial) es la técnica usada en la evaluación de la patología ginecológica como la meno-
rragia y el sangrado posmenopáusico. Técnicas menos invasivas como la cánula de aspi-
ración tipo Cornier y más recientemente la ecografía vaginal y la histerosonografía han
ayudado a mejorar la sensibilidad al diagnóstico de la patología endometrial, pero nin-
guno de ellos ofrece las ventajas de la histeroscopia, que además de la visión directa de
la lesión, permite realizar una biopsia dirigida de ésta.
Durante tiempo ha existido un continuo debate sobre el valor de la histeroscopia en
el diagnóstico de lesiones premalignas y malignas del endometrio, como la hiperpla-
sia y el cáncer. Son pocos los estudios disponibles sobre validación histopatológica de
la interpretación visual endoscópica, siendo los resultados imprecisos y heterogéneos.
Aun así, la histeroscopia aplicada a la oncología ha demostrado una elevada capaci-
dad en el diagnóstico del cáncer de endometrio, que supera el 90 %, a diferencia de la
hiperplasia, que se sitúa entre el 56 y el 82 %1,2. Las expectativas que se habían
puesto en esta técnica para el diagnóstico de las lesiones premalignas no se han visto
confirmadas. Las imágenes histeroscópicas no siempre presentan una perfecta corre-
lación con el estudio histológico, por lo que la biopsia dirigida resulta imprescindible
para confirmar el diagnóstico de sospecha3,4.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial se define como una proliferación de glándulas, de forma y

tamaño irregular, con un incremento en la relación glándula/estroma. Este proceso sue-
le ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se clasifica según la apariencia
celular y estructural y se relaciona con un estímulo estrogénico dependiente. En 1900,
Cullen5 apuntó la posibilidad de progresión de la hiperplasia a carcinoma.
Según la International Society of Gynecological Pathologist, se clasifica en función
de las siguientes características:
• Citológicas:
– Sin atipia.
– Con atipia.
• Estructurales:
– Simple.
– Compleja.
El riesgo de progresión a carcinoma se correlaciona con la presencia y gravedad de

las atipias citológicas. Según Kurman y Norris6, oscila desde el 2 % sin atipia hasta el
23 % en presencia de atipias.
Diagnóstico histeroscópico de hiperplasia
No existe un patrón determinado para cada tipo de hiperplasia. La visualización macros-

cópica de uno o más de los siguientes hallazgos debe hacernos sospechar su existencia:
• Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipoideo o papilar.

• Incremento de la vascularización superficial.
• Aumento de densidad de los orificios glandulares.
• Dilatación de las glándulas endometriales.
A pesar de que los criterios macroscópicos están claramente definidos, no es fácil la

interpretación visual. El diagnóstico histeroscópico al final de la fase proliferativa,
cuando la mucosa alcanza su máximo espesor, puede tener una apariencia muy similar
al de la hiperplasia. Asimismo, la dificultad en la distensión de la cavidad uterina pue-
de interferir en la correcta interpretación del espesor endometrial y la vascularización
superficial1.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO 101
Cuando valoramos la eficacia y la correlación histopatológica de la histeroscopia en

este tipo de lesiones observamos que oscilan entre el 56 y el 83 %, con un valor predictivo
positivo (VPP) del 63,5 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 79,4 %1,7-10.
En recientes revisiones11 que agrupan 65 estudios y 26.346 pacientes, en las que se
realizó estudio histeroscópico con diagnóstico de cáncer de endometrio o de hiperplasia,
se demostró el valor limitado de la interpretación visual para la hiperplasia, con una
sensibilidad del 78 % y una especificidad del 95,8 %, a diferencia del cáncer de endo-
metrio, que fue mayor, con sensibilidad global del 86,4 % y especificidad del 99,2 %9.
En un intento de mejorar la capacidad diagnóstica de la histeroscopia en el diag-
nóstico de la hiperplasia, algunos autores12 han definido criterios macroscópicos que
presenten una mejor asociación histerohistológica, como son:
• Crecimiento endometrial difuso y polipoide.

• Orificios glandulares blanquecinos con bordes elevados, tamaño desigual y dis-
tribución irregular con zonas de agrupamiento.
La dificultad diagnóstica se hace más compleja si tenemos en cuenta que la simple

visión histeroscópica no permite diferenciar entre una hiperplasia de alto riesgo (com-
pleja con atipias) y un adenocarcinoma difuso bien diferenciado, encontrándose dicha
asociación hasta en el 29 % de los casos de hiperplasia epitelial atípica13,14.
Cuando los criterios de diagnóstico histeroscópico de hiperplasia de alto riesgo lo
asociamos a la presencia de (fig. 1):
• Aumento del grosor endometrial.

• Formaciones polipoideas, cerebroides y proyecciones irregulares.
• Vascularización anormal.
• Excrecencias friables.
• Necrosis.
• Sangrado espontáneo y al contacto.
La probabilidad de encontrarnos ante patología endometrial grave es elevada, con un

riesgo relativo (RR) del 51,1 %13-15, debiéndose realizar siempre biopsias endome-
triales múltiples dirigidas a confirmar el diagnóstico de sospecha. Aun en ausencia de
imágenes sospechosas, debe realizarse biopsia endometrial. La normalidad de imagen
histeroscópica no excluye la presencia de patología en el caso de las hiperplasias,
pero el hallazgo de signos muy sospechosos debe hacernos pensar que nos encontra-
mos ante una posible lesión de alto riesgo.
FIGURA 1. Hiperplasia endometrial compleja.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio en su variante adenocarcinoma es el tumor ginecológico

más frecuente en los países desarrollados. En su desarrollo intervienen una serie de fac-
tores que son superponibles a los de la hiperplasia. Suele ser más frecuente en mujeres
posmenopáusicas y su manifestación clínica fundamental es la metrorragia.
Histeroscopia como método diagnóstico en carcinoma

de endometrio. Correlación diagnóstica
La histeroscopia junto con la biopsia endometrial y la ecografía vaginal son los prin-
cipales métodos diagnósticos para la patología endometrial maligna. Aunque la eco-
grafía es la primera prueba diagnóstica que hay que realizar tanto en mujeres peri-
menopáusicas sintomáticas como en posmenopáusicas asintomáticas, por ser una
excelente prueba de imagen, tiene el inconveniente del elevado porcentaje de falsos
negativos para el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio, que es del 28 %16.
Es por este motivo que la histeroscopia ha ocupado un lugar dominante como prue-
ba que debe realizarse ante la sospecha de patología endometrial maligna, al ser con-
siderada un procedimiento fácil, seguro, con buena tolerancia, que no requiere anes-
tesia y realizarse ambulatoriamente con una exactitud diagnóstica para el cáncer
endometrial superior al 90 %.
Haller et al.17 demuestran una sensibilidad del 95,3 %, una especificidad del 93,9 %,
un VPP del 95,3 % y un VPN del 93,9 %. Otros autores, como Labastida18, comu-
nican resultados similares, con una sensibilidad del 91,1 %, una especificidad del
99,5 %, un VPP del 78,8 % y un VPN del 99,8 %. Bassil et al.9 obtienen una sensi-
bilidad del 80 %, una especificidad del 99,5 %, un VPP del 81,5 % y un VPN del
99,5 %, con una seguridad diagnóstica global del 89,8 %. En nuestra unidad, la capa-
cidad diagnóstica global fue del 98,5 %.
Según Neis et al.19, cuando a la histeroscopia asociamos la biopsia endometrial, la
sensibilidad para el carcinoma endometrial se aproxima al 100 % y la especificidad
al 96,2 %, por lo que los falsos negativos del diagnóstico histeroscópico para el ade-
nocarcinoma son prácticamente nulos.
Por tanto, la histeroscopia y la biopsia dirigida son los métodos de elección en el
diagnóstico de la patología endometrial maligna, pero precisan de entrenamiento y
aprendizaje para obtener el mejor rendimiento diagnóstico.
Características histeroscópicas
La presentación macroscópica (fig. 2) puede ser:
• De forma difusa: forma muy frecuente, en la que la neoplasia afecta a toda o casi
toda la mucosa endometrial, que se encuentra uniformemente engrosada, con una
superficie irregular, de color pálido, friable, con áreas de hemorragia y necrosis,
vasos gruesos y tortuosos. Tendencia a invadir el istmo y el canal cervical.
• De forma focal o localizada: polipoide, papilar, focal o circunscrita a una parte de
la cavidad, con vasos anómalos, necrosis, hemorragia y poca tendencia a invadir el
istmo y el canal endocervical. El resto de la mucosa es atrófica. Es más frecuente
en mujeres posmenopáusicas.
Aunque la mayoría de las veces es fácil sospechar una lesión maligna ante estos hallaz-
gos, las formas difusas del adenocarcinoma endometrial pueden ser difíciles de dife-
renciar de una hiperplasia e incluso de un endometrio normal en fase proliferativa avan-
zada-periovulatoria cuando la mucosa endometrial es uniformemente seudopolipoidea
sin necrosis ni hemorragias20.
Una limitación importante de la histeroscopia hoy día es el diagnóstico del adeno-
carcinoma desarrollado en el seno de un pólipo endometrial. Aun realizando biopsia
endometrial, el diagnóstico pasa desapercibido y es en el estudio histológico tras la
FIGURA 2. Adenocarcinoma de endometrio.

Forma focal o localizada, polipoide, papilar, cir-
cunscrito a una parte de la cavidad, con vasos
anómalos, necrosis y hemorragia.
exéresis donde se descubre. Teniendo en cuenta el porcentaje de malignidad de los póli-

pos endometriales, que alcanza hasta el 4-5 %, muchos autores, incluidos los de nues-
tra unidad, recomiendan extirpar todos los pólipos, sean o no sintomáticos, tanto en
mujeres premenopáusicas como en la posmenopausia.
Histeroscopia como estadificación

del adenocarcinoma
La histeroscopia es útil no sólo en el diagnóstico, sino también en la estadificación.

Nos da información sobre el tamaño del tumor y la extensión intracavitaria, y cono-
cer la afectación o no del cuello uterino (fig. 3) es fundamental como factor pronósti-
co e incluso de utilidad terapéutica.
La afectación cervical se diagnostica con una sensibilidad que oscila entre el 64 y el
100 %, la especificidad, con el 73-98 %, con un VPP del 38,4 % y un VPN del 100 %.
La tasa de falsos negativos es del 7,9 %21. Ribero22 comunica un porcentaje de falsos
negativos del 4,8 % y de falsos positivos del 38,8 %. En un estudio de Toki23 en el
que se comparan diferentes métodos se concluye que la histeroscopia es la mejor prue-
ba para excluir la afectación del canal cervical, y la resonancia magnética y la histe-
roscopia son los mejores métodos para confirmarlo, aunque la infiltración superficial
o profunda sólo podrá diagnosticarse mediante resonancia magnética (tabla 1).
FIGURA 3. Extensión endocervical del adeno-

carcinoma endometrial.
TABLA 1. Valor de las distintas pruebas diagnósticas para detectar afectación cervical*
Prueba diagnóstica Sensibilidad Especificidad VPP
HSC 38,5 % 99,6 % 83,3 %
RM 23,1 % 99,6 % 75 %
Cito 7,7 % 100 % 100 %
HSC + RM + cito 50 % 99,2 % 77,8 %
HSC: histeroscopia; RM: resonancia magnética; cito: citología cervical; VPP: valor predictivo positivo.
*Nuestros resultados.
Un punto de controversia recogido en la literatura médica y que no debe pasarse por

alto es la diseminación transtubárica de células malignas. El significado pronóstico de
este hecho es desconocido y los resultados son muy variables. La citología peritoneal
positiva se da sólo en el 15 % de los casos, por lo que para algunos autores no tiene
probablemente un efecto determinante en lo que a recidiva y supervivencia se refie-
re, si no existen otros factores de mal pronóstico24,25.
Aunque en el momento actual se precise de un mayor número de estudios, es reco-
mendable extremar las precauciones en caso de sospecha de patología maligna. No se
deben utilizar presiones elevadas (< 80 mmHg) que favorezcan la apertura del ostium
tubárico e incluso algunos autores prefieren el CO2 como medio de distensión26,
porque hay una menor diseminación de células endometriales con este tipo de medio.
Nosotros, utilizando las presiones anteriormente mencionadas y flujo continuo, hemos
tenido un resultado de citologías peritoneales positivas del 2,1 %27.
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107
C A P Í T U L O
Tratamiento con tamoxifeno.

Control ecográfico e histeroscópico
10
Ignacio Águila-Collantes Velasco, Artemisa Recio Conde,
Irene Pérez de Ávila, Consuelo Hernández Imaz
y Vicente Manuel Patiño Maraver
Tamoxifeno
Se trata de un fármaco sintetizado en 1963, empleado inicialmente con fines anticon-
ceptivos y como inductor de la ovulación. El tamoxifeno, (Z)-2-[4-(1,2-difenilbutil-
1-enil) fenoxil]-N, N-dimetiletanamina, es hoy por hoy el fármaco antihormonal de
elección en el tratamiento sistémico del cáncer de mama.
La dosis recomendada es de 20 a 40 mg diarios, administrados por vía oral. La res-
puesta se hace aparente después de 4 a 10 semanas. La vida media inicial es de 7 a 14
horas, y la acción máxima se alcanza a las 3 horas de su administración. La metaboli-
zación es por vía enterohepática y su excreción es por las heces. La duración del trata-
miento es al menos de entre 2 y 5 años.
Su mecanismo de acción es complejo y no se conoce con exactitud. Básicamente ejer-
ce su acción mediante el antagonismo de la molécula de estrógenos en sus receptores
específicos. Se sabe que los antiestrógenos como el tamoxifeno se comportan como
antagonistas puros o agonistas/antagonistas parciales, dependiendo del órgano sobre
el que actúan. Esto explica el efecto antagonista en el tejido mamario y el agonista par-
cial sobre el endometrio.
Desde el punto de vista celular, el tamoxifeno es capaz de disminuir la expresión
de una proteína (CDK-D1) que controla el ciclo celular, dificultando la progresión del
ciclo y ejerciendo un efecto citostático directo. También ejerce una acción citostática
indirecta actuando sobre el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), que
incide directamente en la no progresión de la proliferación celular, inhibiendo la expre-

sión de cinasas dependientes de ciclinas y de las ciclinas.
Además, el tamoxifeno tiene la capacidad de inhibir el crecimiento celular a través
de mecanismos no mediados por el receptor estrogénico, pues aumenta la síntesis de
anticuerpos, incrementa la actividad de las células natural killer, inhibe la actividad
de las células T supresoras, inhibe la angiogénesis y anula otras muchas sustancias que
median los mecanismos celulares de división y proliferación.
Desde el punto de vista clínico, es claro que el fármaco es más efectivo sobre muje-
res que tengan receptores estrogénicos positivos, en aquellas que ya respondieron a un
tratamiento hormonal previo, cuando existe mayor tiempo libre de enfermedad entre
el tratamiento primario y la recurrencia, en edad avanzada y en pacientes con metás-
tasis en tejidos blandos, huesos o pulmones.
El tamoxifeno se tolera bien, siendo los efectos colaterales más frecuentes los sofo-
cos. Otros efectos secundarios son náuseas, vómitos, aumento de peso, sangrado y/o
flujo vaginal aumentado y prurito vulvar o dermatitis. Rara vez produce dolor en las
localizaciones de las metástasis óseas, alteraciones neurológicas y visuales y episodios
tromboembólicos1-3.
Acción del tamoxifeno sobre el endometrio

El tamoxifeno puede producir distintos efectos sobre el endometrio.
CÁNCER DE ENDOMETRIO (figs. 1 y 2)
En primer lugar es necesario hacer la siguiente consideración: tanto el cáncer de mama

como el de endometrio poseen factores etiológicos comunes, principalmente la dieta
y factores hormonales. Nazario y Gonçalves, junto con sus colaboradores, observaron
una mayor frecuencia de alteraciones, como pólipos, endometrios proliferativos, esta-
dos hiperplásicos e incluso carcinomas de endometrio en pacientes con cáncer de mama
antes de empezar el tratamiento con tamoxifeno. Por tanto, las pacientes con cáncer
de mama tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio3.
El tamoxifeno ha sido considerado uno de los agentes mitógenos en el endometrio
de la mujer con cáncer de mama, por lo que existe mayor riesgo para el desarrollo de
enfermedades endometriales que en aquellas no expuestas a este fármaco.
El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) es uno de los
mejores estudios publicados sobre este tema. En él se observó un aumento importan-
TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRÁFICO E HISTEROSCÓPICO 109

metrio.

metrio (Eco-Doppler).
te en el riesgo de cáncer endometrial en las pacientes tratadas con tamoxifeno, sien-

do el riesgo relativo casi tres veces mayor que en el grupo testigo tratado con placebo4.
En cuanto a la agresividad y características histológicas del cáncer de endometrio
inducido en las pacientes tratadas con tamoxifeno, hay bastante variabilidad según las
distintas publicaciones. Hay quienes afirman que suele tratarse de carcinomas G1-G2
detectados en estadios iniciales y con buen pronóstico, y en otras publicaciones se men-
ciona que corresponden a grados histológicos menos favorables y a estadios altos, no
encontrándose carcinomas de la variedad endometrioide, ya que la mayoría son muci-
nosos, seguidos por los de células claras y por los papilares serosos5,6.
ATROFIA QUÍSTICA (fig. 3)
Representa hasta un 75 % de los casos de alteraciones endometriales durante el tra-

tamiento con tamoxifeno. Es secundaria a la acumulación de secreciones en el tejido
glandular atrófico endometrial. Se aprecia condensación de la estroma alrededor de
la glándula dilatada, estando atrófico el resto del tejido. Es un hallazgo visible por eco-
grafía, pues aparece aumento del grosor endometrial y formaciones econegativas en su
interior1,6.
FIGURA 3. Atrofia quística.
HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO
Representa un espectro de alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y

la estroma endometriales que van de un estado fisiológico exagerado a la hiperplasia
atípica. La hiperplasia es el resultado de una estimulación estrogénica elevada y man-
tenida, no contrarrestada por la acción de los gestágenos. Se produce una proliferación
anormal de todo el tejido, siendo característico de la acción del tamoxifeno la proli-
feración mayor de la estroma respecto del componente glandular. Podemos encontrar
en la histeroscopia hallazgos de hiperplasia simple, que se caracteriza por glándulas
dilatadas con formas redondas a ligeramente irregulares, sin apiñamiento glandular
y sin atipias, e hiperplasia compleja, con glándulas estructuralmente complejas (con
salientes y repliegues de invaginación) apiñadas también sin atipias. La hiperplasia atí-
pica se refiere a atipia citológica, y puede ser simple o compleja según se ajuste a cada
patrón ya descrito anteriormente; son criterios de atipia los núcleos grandes con for-
mas variables, el aumento de la tasa núcleo-citoplasma, los nucléolos prominentes o
múltiples y la cromatina apiñada. Desde el punto de vista ecográfico tendremos gro-

sor endometrial elevado5-7.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES (figs. 4 y 5)
Los pólipos endometriales se caracterizan por una proliferación de las glándulas endo-
metriales en medio de estroma conjuntiva que contiene vasos sanguíneos con hiper-
trofia de paredes. En pacientes premenopáusicas, el aspecto se asemeja a la mucosa
endometrial proliferativa circundante. En pacientes menopáusicas, el pólipo puede
tener glándulas redondeadas revestidas por un epitelio cilíndrico bajo. La estroma es
menos celular y se manifiesta cierto grado de fibrosis. En pólipos sometidos a la acción
FIGURA 4. Pólipo endometrial.
FIGURA 5. Pólipo endometrial (Eco-

Doppler).
del tamoxifeno pueden darse grados variables de hiperplasia glandular, notable seu-
doestratificación nuclear y presencia de mitosis dispersas. Se podrían encontrar gru-
pos de glándulas con un patrón complejo y atipias celulares5,8.
Seguimiento de la patología endometrial

en pacientes tratadas con tamoxifeno
Hemos comentado con anterioridad que las pacientes que sufren cáncer de mama com-
parten factores de riesgo de padecer cáncer de endometrio, antes incluso de iniciar el
tratamiento con tamoxifeno. Por esta razón, se plantea la posibilidad o no de estu-
diar el endometrio de las pacientes con cáncer de mama antes de iniciar el tratamien-
to con tamoxifeno1,6.
Existen publicaciones a favor y en contra de este cribado pretratamiento. Hay quien
recomienda la valoración sistemática del endometrio antes del tratamiento con tamo-
xifeno, como es el caso de Ceci, Bettocchi y colaboradores9, y de Neven y Vernaeve10.
Además, entre los que se posicionan contra el cribado endometrial pretratamiento está
el American College of Obstetricians and Gynecologist, que insiste en que el criba-
do no es rentable en términos de coste-beneficio y que sólo un ensayo de distribu-
ción aleatoria que demostrase la disminución de la mortalidad en el grupo controlado
para patología endometrial justificaría esta opción6,11,12.
En cuanto al seguimiento de las pacientes una vez iniciado el tratamiento, también
existe mucha variabilidad de procedimientos, como se aprecia en numerosas publica-
ciones. Sí hay un consenso más o menos generalizado acerca de que a la mujer en tra-
tamiento con tamoxifeno ha de hacérsele algún control, como norma general, anual-
mente. Entre los medios diagnósticos que hay que seguir figuran la ecografía, la
sonohisterografía, la histeroscopia y las tomas de biopsia endometrial con microle-
grado. En cuanto a qué mujeres (asintomáticas o no) y qué pruebas diagnósticas habría
que practicarles, es donde se encuentran multitud de opiniones.
El American College of Obstetricians and Gynecologist aboga por practicar sola-
mente exploración ginecológica anual y reservar las pruebas complementarias para las
mujeres con sintomatología, sobre todo metrorragia6,11,12.
Marconi, Exacoustos y colaboradores concluyen en su estudio que se debe llevar a
cabo un seguimiento con ecografía e histeroscopia a toda mujer en tratamiento con
tamoxifeno13. Garuti, Grossi y colaboradores apuntan en el mismo sentido, y afirman
que la toma de muestras endometriales seriadas mediante histeroscopia es el método
más efectivo para el seguimiento del endometrio de estas pacientes14. En otro artícu-
lo, el mismo Garuti añade que la toma a ciegas de biopsia endometrial es segura para
excluir hiperplasias o carcinomas, pero que si se combina ésta con histeroscopia tiene
una efectividad diagnóstica mucho mayor15. Maugeri y Nardo apuestan directamen-
te por realizar periódicamente una histeroscopia (y de manera eventual una biopsia)
a toda mujer tratada con tamoxifeno16.
Otros trabajos apuestan por un seguimiento inicial ecográfico y según el resultado,
o si aparecen síntomas, practicar una histeroscopia con posibilidad de biopsia endo-
metrial. Ceci y Bettocchi proponen hacer una histeroscopia a las pacientes con el
endometrio engrosado (no especifican cuánto) o con metrorragia; en pacientes con la
línea media endometrial no engrosada al inicio del tratamiento con tamoxifeno y sin
episodios de sangrado se pueden evaluar a los 2 años9. Neven y Vernaeve concuerdan
con los anteriores e insisten en que sólo se debe obviar la histeroscopia en caso de
que nos encontremos en la ecografía una línea media endometrial fina10.
Prevedourakis y Makris afirman en su trabajo que es necesario controlar el endo-
metrio de las pacientes tratadas con tamoxifeno, sobre todo si han tenido metrorragia.
Añaden que los hallazgos histeroscópicos tienen mayor grado de correlación con los
resultados anatomopatológicos que los hallazgos ecográficos17.
Le Donne y Lentini dicen que la ecografía sola es útil en pacientes asintomáticas, y
selecciona aquellas que tengan engrosado el endometrio para hacerles una histerosco-
pia; ésta es más efectiva en detectar pólipos, y cambios hiperplásicos y neoplásicos18.
Taponeco y Curcio proponen, en pacientes premenopáusicas, practicar una histeros-
copia a aquellas pacientes con alteraciones ecográficas y/o sangrado uterino; y en pacien-
tes posmenopáusicas, la histeroscopia más biopsia endometrial es de elección en caso
de presentar metrorragia o aquellos tratamientos de más de 3 años19.
Nuestro manejo no incluye cribado sistemático de patología endometrial previo al
inicio del tratamiento con tamoxifeno. Se revisa a las pacientes tratadas con tamoxi-
feno anualmente con exploración ginecológica completa, citología y ecografía, aunque
estén asintomáticas. La histeroscopia se reserva para las pacientes que presenten metro-
rragia o alteraciones ecográficas.
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115
C A P Í T U L O
Histeroscopia
en esterilidad-infertilidad
11
Virginia Sánchez Millán, Sonia Díaz Rodríguez, Carmen Sabadell Carnicero,
Teresa Muñoz Fernández y Miguel Ángel Huertas Fernández
Introducción
La histeroscopia es una técnica cómoda, sencilla, exacta y segura que se ha incorpora-
do al protocolo de estudio de la pareja estéril.
La esterilidad se define como la incapacidad para conseguir una gestación espontá-
nea tras un año de relaciones sexuales regulares sin que hayan mediado métodos anti-
conceptivos. Por su parte, hablamos de infertilidad cuando se producen abortos de
repetición. Desde el punto de vista clásico, se considera que una pareja es infértil cuando
ha presentado tres abortos consecutivos o cinco alternos. La tendencia actual es iniciar
el estudio tras dos abortos consecutivos o tres alternos, sobre todo teniendo en cuen-
ta la edad de la mujer y sus antecedentes clínicos, así como la ansiedad de la pareja.
Aunque los estudios epidemiológicos son variables, se estima que las anomalías ute-
rinas están presentes en el 5-10 % de las mujeres estériles y hasta en un 15-50 % de
los casos de aborto recurrente1. Las alteraciones uterinas que con mayor frecuencia se
asocian a estas situaciones son los miomas, los pólipos endometriales, las malforma-
ciones uterinas y las adherencias intrauterinas. Todas estas anomalías anatómicas
uterinas pueden corregirse quirúrgicamente, muchas de ellas por vía histeroscópica.
En el ámbito de la medicina reproductiva, la histeroscopia se ha convertido en el
procedimiento de elección para establecer el diagnóstico definitivo y ofrecer un posi-
ble tratamiento de anomalías uterinas detectadas por otras técnicas, como la ultraso-
nografía y la histerosalpingografía.
Debe valorarse siempre si el hallazgo patológico susceptible de tratamiento histe-
roscópico mejorará la fertilidad de las pacientes. Esto permite evitar la realización a la
mujer de un procedimiento no exento de potenciales complicaciones que podrían agra-

var la situación previa.
También es útil para:
• La valoración de la integridad anatómica del canal endocervical.

• El estudio de la hemorragia uterina anormal.
• La investigación del factor tubárico mediante salpingoscopia.
• La confirmación de la integridad anatomofuncional de la cavidad uterina tras fallos
repetidos en técnicas de reproducción asistida (TRA).
Para la práctica de una histeroscopia es imprescindible la ausencia de infección geni-

tal activa. En pacientes con antecedente de infección del tracto genital, situación nada
infrecuente en la población subfértil, es preceptivo el uso de un antibiótico profilác-
tico de forma previa a su realización (p. ej., azitromicina 1 g, 12 horas antes del pro-
cedimiento)2. Asimismo, se requiere la firma de un consentimiento informado por par-
te de la mujer. Una adecuada información hace que la paciente se muestre más tranquila
y colaboradora, lo que hará más sencilla la realización de la prueba.
La histeroscopia diagnóstica realizada de forma ambulatoria en la consulta no requie-
re habitualmente anestesia, aunque ésta puede ser necesaria en casos concretos. Para
ello podemos recurrir a la sedación o a la anestesia local (inyección paracervical de bupi-
vacaína al 2 %,10 ml en posiciones horarias 3 y 9). Puede ser de utilidad el empleo de
fármacos coadyuvantes que favorezcan la canalización cervical (prostaglandinas en apli-
cación local de 2 a 4 horas antes de la realización de la prueba). La histeroscopia qui-
rúrgica habitualmente se practica bajo sedación.
La fase del ciclo que se considera óptima para su realización es la proliferativa, ya
que además de asegurar la ausencia de embarazo permite una mejor visualización de
las alteraciones morfológicas, no enmascaradas por la presencia de un endometrio secre-
tor avanzado.
HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD 117
Indicaciones
ESTUDIO MORFOLÓGICO DEL CANAL CERVICAL
La histeroscopia permite evaluar la existencia de:
• Anomalías estructurales: atresia, hipoplasia, duplicación, trayectos anómalos.

• Tumoraciones: presencia de pólipos, miomas u otro tipo de tumoraciones. Hay que
indicar el número, tamaño y localización, así como las desviaciones del canal que és-
tas impliquen.
• Secuelas traumáticas: cicatrices, estenosis, falsas vías, presencia de sinequias.
ESTUDIO MORFOLÓGICO DE LA CAVIDAD UTERINA
Existen cuatro procedimientos que permiten la valoración morfológica de la cavidad

uterina: la ecografía transvaginal, la sonohisterografía, la histerosalpingografía y la his-
teroscopia. En la actualidad, la histeroscopia se considera el método de referencia para
dicho fin. Sin embargo, el hecho de que se trate de un procedimiento invasivo no exen-
to de riesgos hace que nos planteemos si debe ser incluido en la evaluación sistemáti-
ca de la mujer estéril.
La ecografía transvaginal es una prueba diagnóstica no invasiva, segura, barata y bien
tolerada por las pacientes. En varios estudios se ha demostrado que presenta una ele-
vada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patología intracavitaria en pobla-
ciones de mujeres estériles. Ayida et al.3 y Ragni et al.4 obtienen una sensibilidad y
una especificidad de la ecografía transvaginal, comparado con la histeroscopia, del
81 y 95 % y del 91 y 83 %, respectivamente. En 2000, Shalev et al.5 demostraron por
primera vez el valor predictivo de la ecografía en el diagnóstico de adherencias intrau-
terinas obteniendo buenos resultados.
La histerosonografía permite una mejor visualización de las anomalías uterinas
gracias a la distensión de la cavidad mediante inyección de una solución salina estéril
a través de un catéter intracervical. Además, en manos expertas es posible comprobar
la permeabilidad tubárica. Se trata de una técnica de fácil realización, segura y bien
tolerada, que únicamente añade un tiempo extra medio de unos 15 minutos a la prác-
tica de una ecografía transvaginal, siendo el aumento del coste escaso. En varios estu-
dios alcanza valores de sensibilidad y especificidad superiores al 94 % si la compara-
mos con la histeroscopia3,4.
La histerosalpingografía permite el estudio de la morfología cavitaria gracias al paso

de un contraste radiopaco que se introduce a través de una cánula endocervical. Sus
ventajas, cuando se compara con la histeroscopia, son la sencillez de la técnica, su segu-
ridad y menor coste. Además, proporciona importante información sobre la permea-
bilidad y la obstrucción tubárica. Entre sus desventajas, inherentes a la técnica, se inclu-
ye la exposición a radiación ionizante (de forma ideal la irradiación ovárica debe evitarse
en mujeres que están tratando de concebir) y a contraste yodado. Las burbujas de
aire y el moco pueden ser causa de falsos positivos. Por su parte, una excesiva cantidad
de contraste dentro del útero puede obliterar adherencias laxas y pequeñas lesiones,
dando lugar a la aparición de falsos negativos.
La sensibilidad y la especificidad de la histerosalpingografía en la evaluación de la
cavidad uterina ha sido cuestionada por varios autores. Se calcula que del 10 al 35 %
de las mujeres que tienen una cavidad uterina normal en la histerosalpingografía
presentan hallazgos histeroscópicos anormales3. Preutthipan et al.6 opinan que para la
detección de patología intracavitaria, y en comparación con la histeroscopia, la histe-
rosalpingografía presenta una especificidad del 34,9 %. En este estudio se demuestra
la baja especificidad de la histerosalpingografía en el diagnóstico de lesiones intrau-
terinas, dato que ha sido corroborado por otros autores7.
En la actualidad, y a pesar de sus limitaciones, la mayoría de los clínicos utiliza la
ecografía y la histerosalpingografía como métodos de detección sistemática en la eva-
luación de la cavidad uterina. No obstante, cuando estos procedimientos muestran
alguna lesión intrauterina, la histeroscopia es el método indicado para confirmar su
naturaleza, así como para determinar con exactitud su localización y tamaño. Cada vez
son más los autores que, debido a su precisión, abogan por el uso de la histeroscopia
en el estudio inicial de la pareja estéril.
Miomas submucosos
Los miomas son tumores benignos muy frecuentes en la mujer. Su prevalencia en las
mujeres en edad fértil varía entre el 5,4 y el 77 %, dependiendo del método diag-
nóstico8. Son más frecuentes al final de la vida reproductiva y en la raza negra. Las cau-
sas por las cuales los miomas pueden ser causa de esterilidad o aborto de repetición son
todavía objeto de debate. Los mecanismos patogénicos propuestos son: distorsión mecá-
nica de la cavidad uterina, vascularización anormal del tejido trofoblástico, inflama-
ción endometrial crónica, contractilidad uterina aumentada y presencia de anomalías
endocrinas locales9-14. Aunque la asociación entre miomas e infertilidad ha sido reco-
nocida desde hace tiempo, estas teorías permanecen sin ser probadas en la actualidad.
Dependiendo de su localización en el útero, los miomas se clasifican en subserosos,

intramurales y submucosos. La relación causal entre miomas y esterilidad parece ser
más evidente para los miomas submucosos o con componente intracavitario.
Existen multitud de estudios que han tratado de determinar si los miomas realmente
se asocian a una disminución de las tasas de fertilidad y si el tratamiento quirúrgico
de éstos tendría un efecto beneficioso sobre la función reproductiva de la mujer. Durante
la década de 1990 se publicaron varios estudios retrospectivos de pequeño tamaño1,15-18
que mostraron buenos resultados reproductivos tras la resectoscopia de miomas sub-
mucosos en mujeres estériles (tasas de embarazo del 31-77 %). Estos resultados han
sido confirmados posteriormente por estudios observacionales. En una revisión publi-
cada por la Cochrane en 2007, únicamente se identificó un ensayo clínico de distri-
bución aleatoria19. En este estudio se analizan los resultados, en términos de mejoría
de las tasas de fertilidad, comparando la miomectomía laparotómica frente a laparos-
cópica, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Hasta la fecha,
no existe ningún ensayo clínico aleatorizado que valore la eficacia de la resección his-
teroscópica de miomas en mujeres estériles.
En un estudio publicado por Shokeir en 2005 se obtiene una clara mejoría de los
resultados reproductivos en mujeres con miomas submucosos y antecedentes de este-
rilidad o aborto de repetición tras la miomectomía histeroscópica. Cuando se compa-
ra con embarazos previos, la tasa de recién nacido vivo aumentó del 3,8 al 63,2 %, y
la de aborto descendió del 61,6 al 26,3 %20.
Los resultados reproductivos posoperatorios se ven afectados de forma negativa por
la presencia adicional de otros factores causantes de esterilidad. Fernández et al.21 mues-
tran en su estudio una tasa de gestación del 41,6 % tras resectoscopia cuando el mio-
ma es aparentemente la única causa de esterilidad, comparado con el 17,1 % con la
coexistencia de uno o más factores. Esta observación refuerza la idea de que los mio-
mas podrían ser causa independiente de infertilidad.
El tamaño inicial del mioma también influye en la tasa de embarazo. La resección
de miomas submucosos grandes (≥ 30 mm) no sólo no daña la cavidad uterina afec-
tando de forma negativa a la implantación embrionaria, sino que aumenta la tasa de
gestación y de recién nacido vivo comparado con la extirpación de miomas peque-
ños1,21. Estos resultados constituyen una prueba indirecta de que los miomas de mayor
tamaño son causa de esterilidad, principalmente por la distorsión mecánica de la cavi-
dad uterina y la distrofia que causan.
Dado que el mayor porcentaje de embarazos acontece durante el primer año tras la
resección histeroscópica del mioma, es muy recomendable que las pacientes intenten
concebir pronto después del procedimiento.
Muchos autores creen que la cesárea es la vía del parto más indicada para mujeres
que han sido sometidas a tratamiento histeroscópico de miomas submucosos tipos 1
ó 222,23. Esto es debido a que probablemente este tipo de cirugía deje como secuela
una fragilidad de la pared uterina.
En conclusión, multitud de estudios retrospectivos y observacionales sugieren que
una mejoría del contorno de la cavidad uterina se asocia con una mejoría significati-
va en las tasas de gestación y de recién nacido vivo, pero para evaluar óptimamente
la eficacia de esta técnica es necesaria la realización de ensayos clínicos de distribución
aleatoria con un adecuado tamaño muestral.
Pólipos endometriales
Hasta la fecha permanece sin probar de forma clara la relación entre infertilidad y póli-
pos endometriales, incluso los de gran tamaño. Está perfectamente documentado
que mujeres con pólipos pueden concebir sin problema y presentan embarazos a tér-
mino sin complicaciones. Sin embargo, parece existir una relación entre éstos y la exis-
tencia de peores resultados obstétricos.
La prevalencia de los pólipos endometriales en las mujeres en edad fértil no se cono-
ce con exactitud, ya que de forma relativamente frecuente éstos se comportan de mane-
ra asintomática. En mujeres infértiles, su frecuencia real también es difícil de deter-
minar, por lo que existe gran controversia en las estadísticas publicadas. Así, según
Fabres et al.24, el 34,9 % de las mujeres infértiles presenta pólipos endometriales. Por
el contrario, La Torre et al.25 sólo los encuentran en el 2,8 % de las pacientes. En un
reciente estudio, Shokeir et al.26 obtienen una prevalencia de pólipos en mujeres esté-
riles del 15,6 %, y concluyen que la incidencia real en este subgrupo poblacional debe
ser ligeramente superior.
El posible papel causal de los pólipos endometriales en la esterilidad no está del todo
claro, aunque parece ser multifactorial. Algunos autores han demostrado su asociación
con defectos de la fase lútea (Fox et al., 1998)27. Golan et al.28 observan que los valo-
res de la proteína hDP 200 (human decidua associated protein) estarían aumentados en
estos casos, creando un ambiente hostil para la implantación y placentación. Por
último, no hay que olvidar el efecto mecánico, sobre todo si tenemos en cuenta que en
muchas series la localización más frecuente de los pólipos es la unión uterotubárica,
a menudo cerca del ostium. Estas anomalías en la unión uterotubárica afectarían a la
migración espermática y causarían esterilidad29.
Existen escasas publicaciones acerca de la relación de los pólipos con la esterilidad y
el aborto de repetición. Varios estudios retrospectivos y observacionales demuestran
una mejoría de los resultados reproductivos tras la extirpación mediante histeroscopia

de pólipos endometriales en mujeres estériles. Varasteh et al.1 consiguen una tasa de
gestación del 78,3 % y de recién nacido vivo del 65,2 %. Estos buenos resultados han
sido confirmados posteriormente por otros autores, como Shokeir et al.26 y
Spiewankiewicz et al.30, que alcanzan una tasa de embarazo del 80 y del 50 %, res-
pectivamente. Este último autor afirma que la restauración de la capacidad repro-
ductiva no depende del tamaño de la lesión extirpada.
Dada la simplicidad y baja morbilidad de la histeroscopia, parece lógico proponer
la extirpación de los pólipos endometriales en mujeres estériles en aras de mejorar
los resultados reproductivos. No obstante, y hasta que la relación causal no se haya
establecido con claridad mediante ensayos de distribución aleatoria, debemos expre-
sar nuestras dudas a la paciente acerca de la eficacia de la medida.
Malformaciones uterinas congénitas
Las malformaciones uterinas congénitas son el resultado de alteraciones en la forma-

ción, desarrollo o fusión de los conductos müllerianos durante el desarrollo intraute-
rino.
La clasificación más utilizada en la actualidad es la de la American Fertility Society
(AFS), que divide las malformaciones uterinas en siete tipos mayores (fig. 1)31.
Las malformaciones uterinas se han relacionado con la esterilidad, el aborto de repe-
tición, la prematuridad y otras complicaciones obstétricas. La introducción de la his-
teroscopia ha simplificado enormemente su tratamiento. Actualmente, el útero sep-
to y el arcuato pueden tratarse de manera efectiva mediante histeroscopia, siendo en
estos casos la restauración de la cavidad uterina casi perfecta. El uso del histeroscopio
también es posible en algunos casos de útero bicorne parcial. El resto de las anomalías
uterinas precisa de complicados procedimientos quirúrgicos, siendo en algunos casos
imposible su corrección.
La prevalencia real de las anomalías müllerinas es difícil de establecer, ya que con
frecuencia cursan de forma asintomática, y por la distinta fiabilidad de los métodos
utilizados para su diagnóstico, pero al parecer no son infrecuentes. La frecuencia pare-
ce ser similar en mujeres fértiles y estériles (4,3 frente a 3,5 %). Por el contrario, la
prevalencia en mujeres con aborto de repetición es significativamente superior (13 %).
El útero septo es la anomalía uterina más frecuente (35 %), seguido del útero bicor-
ne (25 %) y del útero arcuato (20 %). El útero unicorne y el didelfo son menos fre-
cuentes (10 y 8 %, respectivamente)32. En conclusión, parece que el útero septo y el
arcuato suponen más de la mitad de las malformaciones uterinas (55 %). Esto tiene
I. Hipoplasia / Agenesia II. Unicorne
Vaginal Cervical Ala comunicante Ala sin comunicación
Fúndica Tubárica Combinada Sin cavidad Sin cuerno
III. Didelfo IV. Bicorne
Completo Parcial
V. Septo VI. Arqueado VII. Útero por DES
Completo Parcial
FIGURA 1. Clasificación de las anomalías müllerianas según la Sociedad Americana de Fertilidad.
una relevancia clínica importante, ya que se trata de anomalías que pueden ser trata-
das de forma fácil y exitosa mediante histeroscopia33.
En la actualidad parece dudoso que los defectos müllerianos sean causa de esterili-
dad. No obstante, aunque parece que la tasa de concepción es similar en mujeres con
malformaciones congénitas no corregidas cuando se compara con la población general
de mujeres estériles, sus resultados reproductivos son claramente peores, presentan-
do una mayor tasa de aborto precoz y tardío, prematuridad (frecuentemente secun-
daria a rotura prematura de membranas), presentaciones fetales anómalas y crecimiento
intraútero retardado.
De entre todos los tipos de malformaciones uterinas, el útero septo no sólo es la más
común, sino también el que se asocia a peores resultados reproductivos, con una tasa
de supervivencia fetal del 6-28 % y una elevada frecuencia de aborto espontáneo
(> 60 %)34.
El mecanismo por el cual el útero septo es causa de pérdida gestacional recurrente
no se conoce con exactitud. Se ha sugerido que el aborto espontáneo sería resultado de
un deficiente aporte sanguíneo al septo, de tal manera que la implantación septal ten-
dría como resultado un desarrollo embrionario deficiente35,36. La prematuridad podría

deberse a un aumento de la presión intrauterina, con incompetencia cervical relativa,
y a una deficiencia en los receptores para estrógenos y progesterona que tendría como
consecuencia una aparición precoz de contracciones37. Los resultados reproductivos del
útero bicorne son similares a los del útero septo, mientras que las pacientes con úte-
ro unicorne y didelfo presentan una tasa de gestación a término del 45 %. El útero
arcuato presenta un pronóstico ligeramente mejor, siendo la tasa de gestación a tér-
mino del 65 %32.
A pesar de la falta de ensayos clínicos de distribución aleatoria, estudios retrospec-
tivos confirman una significativa mejoría de los resultados reproductivos en mujeres
sometidas a metroplastia histeroscópica, con una significativa reducción de la tasa de
aborto (86,4 % a 16,4 %) y parto pretérmino (9,8 % a 6,8 %)32,34.
En la actualidad, la mayoría de los autores coinciden en la conveniencia de tratar a
las mujeres con pérdida gestacional recurrente38,39. Para algunos autores, la metro-
plastia histeroscópica también estaría justificada como procedimiento profiláctico para
prevenir complicaciones obstétricas (aborto, parto pretérmino), especialmente en muje-
res que van a ser sometidas a una TRA33,40.
El valor de la terapia pre- y posoperatoria está actualmente en revisión. La prepara-
ción endometrial antes de la cirugía (análogos de GnRH, danazol, progestágenos)
podría ser útil en caso de septo grueso o útero septo completo41. En el tratamiento
posoperatorio, el valor de los estrógenos para promover una rápida epitelización es
cuestionable42, mientras que la inserción rutinaria de un dispositivo intrauterino no
se recomienda por el riesgo de inflamación local y formación de sinequias43.
El tratamiento del útero septo completo (con implicación cervical) es controverti-
do. El riesgo de incompetencia cervical por incisión del septo cervical no ha sido corro-
borado por estudios recientes44,45. En la actualidad parece que la conservación del tabi-
que cervical no añade ningún beneficio y, por el contrario, podría dificultar el parto
vaginal.
Aunque la metroplastia se haya desarrollado sin complicaciones, es preciso una estre-
cha vigilancia durante el embarazo, especialmente en el caso de gestaciones múltiples,
ya que se ha descrito riesgo de rotura uterina tras este procedimiento44,46.
Adherencias intrauterinas
Las adherencias intrauterinas son causa de esterilidad e infertilidad, ya que obliteran

parcial o totalmente la cavidad uterina. El pronóstico reproductivo está directamen-
te relacionado con la gravedad y topografía de las sinequias. Su causa más frecuente es
el legrado evacuador, sobre todo cuando éste se ha complicado con una infección.
También pueden aparecer después de una intervención en el útero, incluidas la cesá-
rea, la miomectomía y la metroplastia. Rara vez las pacientes no tienen antecedentes
quirúrgicos, pudiendo ser en este caso la alteración del endometrio secundaria a una
infección (enfermedad inflamatoria pélvica, tuberculosis).
El tratamiento de elección es la histeroscopia, con lisis directa de las adherencias por
corte, cauterización o láser. Después de la operación se debe utilizar un método para
evitar que las caras de la cavidad uterina se adhieran. Para este fin suele utilizarse
una sonda pediátrica de Foley, que se mantiene durante 7 días. Generalmente se rea-
liza tratamiento posoperatorio con estrógenos a dosis elevadas durante 2 meses. Algunas
veces se requieren varios ciclos de tratamiento para recuperar la función reproductora.
Tras la lisis histeroscópica de las adherencias se consigue mejorar las tasas de gesta-
ción y embarazo a término47,48. Las complicaciones obstétricas que pueden aparecer
después del tratamiento de las adherencias intrauterinas son la placenta previa, el acre-
tismo placentario y la hemorragia posparto.
La histeroscopia en las técnicas de reproducción

asistida
En la mayoría de las mujeres que se van a someter a un programa de fertilización in
vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) es la histerosalpingografía, junto con la eco-
grafía transvaginal, el método de detección sistemática elegido para evaluar la cavidad
uterina.
Los principales factores determinantes de las tasas de implantación y embarazo son
la calidad embrionaria y la receptividad endometrial. Mientras que la evaluación de la
calidad embrionaria está perfectamente establecida en la práctica clínica diaria, en la ac-
tualidad no existe ningún predictor fiable de la receptividad endometrial, ni siquiera
la medición ecográfica del grosor endometrial ni su estudio Doppler49. De lo que no
existe duda es de que una correcta receptividad endometrial ha de existir en el seno de
una adecuada integridad anatómica de la cavidad uterina.
La sensibilidad y la especificidad de la histerosalpingografía en la evaluación de la
cavidad uterina ha sido puesta en duda por varios estudios. Por su parte, la ecografía
transvaginal tampoco diagnostica la totalidad de las lesiones endocavitarias, siendo
especialmente dificultosa la detección de las adherencias. Además, la endometritis cró-
nica, que se ha relacionado con la esterilidad y el aborto de repetición y que cursa de
manera asintomática, únicamente puede ponerse de manifiesto mediante histerosco-
pia50. Estos hechos ponen en evidencia la importancia de la histeroscopia como segun-

da línea de investigación de la cavidad uterina, independientemente de los hallazgos
ecográficos o histerosalpingográficos. Varios estudios muestran una tasa de anomalías
intrauterinas detectadas exclusivamente por histeroscopia del 20 al 50 %51-54 en pacien-
tes que van a ser o han sido sometidas a FIV-TE.
La incidencia de patología cavitaria diagnosticada sólo mediante histeroscopia es
relativamente elevada en pacientes con fallos repetidos de fecundación in vitro, a pesar
de la transferencia de embriones de buena calidad. En la literatura científica existe evi-
dencia de que el tratamiento histeroscópico de estas anomalías mejora las tasas de
implantación y embarazo53,54.
Por tanto, aunque la mayoría de los clínicos no incluye la histeroscopia como prueba
inicial en el estudio de la pareja que va a ser sometida a una técnica de reproducción
asistida, su uso debería ser obligatorio en pacientes con fallos repetidos de FIV-TE,
especialmente si éstos han ocurrido tras la transferencia de embriones de buena calidad.
Faloscopia
El factor tubárico es responsable de aproximadamente el 30 % de los casos de esteri-
lidad. En la investigación de dicho factor lo más adecuado sería disponer de una prue-
ba que valorase la funcionalidad tubárica más que su permeabilidad. Los métodos con-
vencionales para el estudio de la trompa, histerosalpingografía y cromoperturbación
laparoscópica, únicamente proporcionan información indirecta acerca de la permeabi-
lidad de la trompa, pero no permiten la evaluación del estado de su mucosa. En con-
secuencia, presentan una considerable tasa de falsos negativos y positivos. Trompas
aparentemente normales mediante histerosalpingografía o laparoscopia pueden pre-
sentar lesiones no obstructivas, como atrofia epitelial. Además, pueden aparecer imá-
genes de falsas oclusiones, como en los casos en los que existe un pólipo en la unión
uterotubárica, un tapón mucoso en la porción proximal de la trompa o un espasmo del
ostium tubárico7,55.
La faloscopia se define como una microendoscopia de la luz tubárica, desde el ostium
hasta la fimbria, mediante un acceso transcervical no incisional56. Permite la valora-
ción de la trompa en toda su longitud, mientras que la salpingoscopia laparoscópica
únicamente permite la visualización de la porción más distal. Existen dos sistemas
comercializados para el acceso faloscópico: el catéter coaxial, inicialmente descrito por
Kerin et al.56 en 1990 y el Linear Everting Catheter (LEC), desarrollado por Bauer et
al. en 199257.
La faloscopia debe practicarse durante la fase folicular media del ciclo, para evitar
que el sangrado y la presencia de un endometrio engrosado interfieran en la adecua-
da visualización del ostium. Generalmente se realiza bajo sedación. Su duración media
es de 30 minutos, aunque depende de la experiencia del operador. Son necesarios apro-
ximadamente 30 procedimientos para adquirir un elevado nivel de destreza55. La
tasa de perforación varía entre un 2,2 y un 5,4 %58,59. Esta complicación ocurre fun-
damentalmente en trompas dañadas y es menos frecuente con el uso del sistema LEC7.
En la mayoría de los estudios publicados, la faloscopia se practicó en pacientes con
evidencia histerosalpingográfica o laparoscópica de daño tubárico. La tasa de canula-
ción fue superior al 90 %55,59,60. Los resultados muestran una correlación baja entre
los hallazgos mediante histerosalpingografía o laparoscopia y los obtenidos por falos-
copia.
En 1992 Kerin et al.58 desarrollaron una puntuación para la clasificación faloscó-
pica de la patología tubárica, que es la más utilizada en la actualidad. Este sistema
valora cinco parámetros (permeabilidad, epitelio, vascularización, adherencias intra-
luminales y dilatación) para cada uno de los cuatro segmentos de la trompa de Falopio
(intramural, ístmico, ampular y fimbria). Una puntuación de 20 refleja la normalidad,
de 21 a 30 indica enfermedad leve o moderada y más de 30 significa patología grave.
En varios estudios se ha demostrado que la enfermedad tubárica grave identificada
mediante faloscopia conlleva un mal pronóstico reproductivo. La tasa de embarazo se
relaciona directamente con el estado del endosálpinx y confirma el valor predictivo de
la faloscopia55,58.
A pesar de su popularidad, este sistema de clasificación no está exento de inconve-
nientes. En primer lugar, la puntuación no puede darse si la trompa no puede ser ana-
lizada en toda su longitud. Además, puede ser difícil distinguir la transición de un
segmento a otro de la trompa, especialmente en el caso de trompas dañadas. Un sis-
tema de clasificación más práctico propuesto sería aquel que divida la trompa en dos
porciones, proximal y distal, valorándolas individualmente de acuerdo con la longi-
tud de la trompa alcanzada (fig. 2).
APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA FALOSCOPIA
Las seudooclusiones proximales por presencia de tapones mucosos y bridas intralumi-

nales pueden solucionarse fácilmente con el simple paso del faloscopio o mediante
hidrodisección. Por su parte, estenosis y adherencias leves o moderadas pueden ser tra-
tadas mediante tuboplastia con balón, mejorando las tasas de embarazo y evitando así
la cirugía y las TRA costosas61,62.
Right Tube Left Tube

Site of Disease Intramural Isthmie Ampullary Fimbial Intramural Isthmie Ampullary Fimbial
Patency
Patent --------------1
Stenosis ------------2
Obstruction--------3
Epithelium
Normal-------------1
Pale, Atrophic -----2
Flat, Featureless ---3
Vascularity
Normal-------------1
Intermediate-------2
Poor, pallor --------3
Adhesions
None ---------------1
Thin, weblike -----2
Thick---------------3
Hydrosalpinx ------3
Dilatation
None ---------------1
Moderate-----------2
Hydrosalpinx ------3
Other------------2-3
Cumulative score
TOTAL SCORE Right Tube= (normal=20) Left Tube= (Normal=20)
FIGURA 2. Clasificación faloscópica de la patología tubárica58.
Los resultados reproductivos tras la cirugía reconstructiva de la trompa son contro-

vertidos63,64. Parece que el éxito viene determinado principalmente por una adecuada
selección de las pacientes más que por el tipo de técnica quirúrgica utilizada65. Por
tanto, la cirugía tubárica estaría justificada sólo en pacientes con enfermedad tubárica
leve o moderada. Para aquellas pacientes con enfermedad grave, la fecundación in vitro
ofrece mejores resultados66,67. Previamente, el estado del endosálpinx únicamente podía
ser valorado durante la operación. La faloscopia ofrece una valoración más adecuada
del estado tubárico antes de la intervención. Esto permite establecer un pronóstico res-
pecto al resultado de la misma y seleccionar a las pacientes para el tratamiento más
adecuado (cirugía frente a fecundación in vitro). Los hallazgos faloscópicos pueden
inducir un cambio en el manejo de la paciente en más del 60 % de los casos68-70.
Otras potenciales aplicaciones terapéuticas de la faloscopia serían las siguientes:
• Transferencia de gametos o embriones selectivamente a la región ampular de la

trompa durante la TRA71.
• Instilación directa de metotrexato u otro fármaco en caso de embarazo ectópico.
Aunque es una técnica que se encuentra todavía en fase de desarrollo, su precisión

en la valoración de la luz tubárica hace pensar que en un futuro se incorporará al con-
junto de herramientas para el manejo de la paciente estéril. No obstante, de forma pre-
via a su generalización es crucial la corrección de deficiencias técnicas responsables
de fallos de canalización y visualización72, así como estudios de distribución aleato-
ria que valoren adecuadamente su utilidad y coste-eficacia.
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133
C A P Í T U L O
Principios básicos en histeroscopia

quirúrgica
Sonia Díaz Rodríguez, María Fernández Chereguini,
12
Virginia Sánchez Millán, José M.ª Rojo Riol y Alicia Romo Pérez
Introducción
La histeroscopia es una técnica conocida desde hace dos siglos. De hecho, la primera
histeroscopia quirúrgica descrita en la literatura médica data de 1869 y fue realizada
por Pantaleoni utilizando el uretroscopio de Desormeaux, mediante el cual procedió
a la coagulación, con nitrato de plata, de un pólipo endometrial en una mujer de 60 años
que presentaba metrorragias.
Las dificultades que han debido superarse para su desarrollo a lo largo de estos dos
últimos siglos han sido, entre otras:
• La necesidad de atravesar el cuello uterino para alcanzar la cavidad.

• La necesidad de distender dicha cavidad frente a la resistencia de la pared mus-
cular y a la fragilidad de la mucosa endometrial.
• La necesidad de conseguir un sistema de iluminación que proporcione luz suficiente.
La técnica no ha experimentado grandes avances hasta épocas muy recientes en las

que la mejora del utillaje y de los sistemas de videoendoscopia permite realizar una
serie de intervenciones intracavitarias como son las resecciones-ablaciones endome-
triales, las miomectomías, etc., que permiten un tratamiento eficaz de las hemorragias
uterinas sin necesidad de recurrir a las histerectomías.
Una de las claves del avance de la cirugía histeroscópica es la introducción en 1978
por Neuwirth del resectoscopio de doble vía, diseñado por Iglesias, que permite un
flujo continuo endouterino que mantiene una visión clara del campo operatorio posi-
bilitando así el acto quirúrgico.
Instrumental en histeroscopia quirúrgica

La histeroscopia es una técnica endoscópica que se emplea no sólo para diagnóstico,
sino también para cirugía. Puede llevarse a cabo en pacientes ingresadas o en régimen
de cirugía ambulatoria, e incluso, en determinadas ocasiones, puede practicarse en con-
sultorio sin el uso de anestesia.
Los principios básicos de la histeroscopia incluyen un instrumental adecuado para
su realización.
EQUIPOS DE TRABAJO: ENDOSCOPIOS
Los endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los de fibra rara vez se emplean por sus
elevados costes operativos y por su fragilidad, y porque no pueden ser esterilizados
en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direc-
ciones de vista: 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° se usa para diagnóstico y el de
12° se utiliza junto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre den-
tro del campo visual.
Histeroscopio quirúrgico
Consta de una vaina operatoria de calibre elíptico, de 7 mm, a través de la cual se intro-
ducen simultáneamente la óptica, el instrumental y el medio expansor.
Emplea material quirúrgico convencional (tijeras, pinzas, electrodos) (fig. 1) adap-
tados a la vía endoscópica (flexibles, semirrígidos o rígidos).
FIGURA 1. Material quirúrgico endos-

cópico.
PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA 135
Resectoscopio (electrocirugía)
Se utiliza tanto para resecar formaciones intracavitarias patológicas como para realizar
ablaciones endometriales. Consta de varios elementos:
• Histeroscopio panorámico de 4 mm con visión foroblicua, que puede ser de 0º, 12º
o 30º (el más usado es el de 12º).
El elemento de trabajo está construido de manera que se ajuste a la mano del ciru-
jano. Tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuan-
do el resector está en reposo.
• Electrodos tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado y electrotomo.
• Generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia.
• Doble vaina de flujo continuo (26-27 French):
– Vaina interna para la irrigación de la cavidad uterina con medio líquido.
– Vaina externa para la extracción del líquido de irrigación.
Estas dos últimas vainas permiten una irrigación y aspiración continuas, con una
renovación rápida del líquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y
una visión clara de la cavidad.
Los líquidos empleados en electrocirugía deben ser soluciones no electrolíticas
para evitar la transmisión de la corriente eléctrica.
El resectoscopio (fig. 2) se conecta a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia
unipolar, con controles automáticos y una alarma de control. El sistema unipolar impli-
ca que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo
activo (p. ej., asa o bisturí). Desde el electrodo, la corriente fluye a través del tejido
hasta el electrodo neutral y retorna al generador electroquirúrgico. En estos genera-
FIGURA 2. Resectoscopio.
dores el poder de corte se regula automáticamente dependiendo de la resistencia del

tejido. La electrocirugía unipolar puede utilizarse para coagulación, sección o una com-
binación de coagulación-sección usando un pulverizador de coagulación.
La corriente para coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de activi-
dad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y aseguran-
do la correcta hemostasia.
La corriente de corte es una corriente continua de electrones que produce un aumento
rápido de la temperatura celular, lo que produce la explosión de las células expuestas.
Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a
su indicación de uso (fig. 3).
FIGURA 3. Electrodos para histerosco-

pia quirúrgica.
Láser
Se utilizan tres tipos de equipos:
• Fuente de Nd-YAG de 75 W: puede transmitirse a través de un sistema de fibra

óptica de cuarzo de 0,4-0,6 mm.
• KTP/532.
• Láser de argón.
Estos tipos de láser muestran buenas propiedades de coagulación, pero característi-

cas de vaporización deficientes, son mucho más costosos que los sistemas electroqui-
rúrgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.
MEDIOS DE DISTENSIÓN
Para la distensión de la cavidad uterina se pueden usar:
• Medios gaseosos: CO2

Actualmente su uso es muy escaso y se restringe a la histeroscopia diagnóstica.
Características: es un gas natural con un índice de refracción similar al del aire. Se
absorbe y transporta por la sangre en una concentración de 50 ml/100 ml a tem-
peratura corporal y presión atmosférica. Se elimina con la respiración en su primer
paso por los pulmones.
Ventajas:
• Proporciona muy buena visión, lo que permite un óptimo registro iconográfico.
• Es un medio limpio que no deteriora el material.
• Permanece largamente en la cavidad uterina si no se vence la resistencia de los
ostia.
• Es inocuo y no provoca alergia.
Inconvenientes:
• Se mezcla con la sangre y el moco, formando burbujas que dificultan la visión.
• Requiere aparatos de insuflación específicos.
• Medios líquidos de alta viscosidad: medio de Hiskon (dextrano 70 en solu-

ción con 32 % de agua y 10 % de glucosa)
Características: el dextrano es un polisacárido con una viscosidad 25 veces mayor
que el agua, tiene propiedades hiperosmolares, no es electrolítico, no es tóxico ni
irritante, se reabsorbe lentamente en la cavidad peritoneal y se metaboliza en el
hígado.
Ventajas:
• Larga permanencia en cavidad, por lo que se requieren presiones relativamente
bajas y cantidades reducidas (generalmente menos de 100 ml).
• Utillaje sencillo, con vaina quirúrgica de un solo canal para la entrada de medio.
• No se mezcla con la sangre.
Inconvenientes:
• Producto de importación.
• Un examen prolongado de la cavidad puede producir edema de endometrio.
• La solución carameliza sobre el material, por lo que lo deteriora si no se lava rápi-

damente.
• El calor generado por los medios eléctricos puede producir precipitados que
enturbien la visión.
• Medios líquidos de baja viscosidad

Son especialmente útiles en histeroscopia quirúrgica.
Características: son medios de bajo peso molecular, por lo que su permanencia en
la cavidad uterina es corta y además se mezclan con la sangre, obligando a un
flujo continuo empleando cantidades elevadas. Son biodegradables, se absorben
por los tejidos y no provocan reacciones inflamatorias ni alérgicas.
Pueden ser electrolíticos y no electrolíticos. Las soluciones electrolíticas son con-
ductoras de la electricidad, por lo que no se pueden usar en presencia de corrien-
te de alta frecuencia.
Tipos:
• Solución de glucosa al 5 o al 10 %.
• Solución de sorbitol-manitol (solución de Mein). No electrolítica.
• Solución de glicina en suero al 1,5 %: es el más utilizado. No electrolítica.
Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de
un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión de la cavidad ute-
rina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos que hay que con-
trolar son los valores del flujo de perfusión, que tienen que ser lo suficientemen-
te altos como para asegurar una rápida irrigación de la cavidad, y una presión de
efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina.
Ventajas:
• Permiten buena visión endoscópica.
• Tienen bajo coste operativo.
• Reabsorción fisiológica por el peritoneo.
Inconvenientes:
• Se mezclan mucho con la sangre.
• Requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad dis-
tendida.
SISTEMAS DE DISTENSIÓN
Bombas de presión-flujo variable (fig. 4)
En la cirugía histeroscópica, el control automático de la aspiración y la irrigación

son muy importantes para mantener un claro campo de visión y una constante dila-
tación de la cavidad uterina.
• Presión entre 85 y 100 mmHg.

• Flujo entre 100 y 400 ml/min.
• Presión de aspiración de residuos (vacuum): −50 mmHg.
Es imprescindible la revisión periódica de la bomba por personal especializado.
FIGURA 4. Bomba de presión.
Sistema de caída por gravedad (fig. 5)
Con dos bolsas suspendidas en Y a 1,5-2 metros de altura sobre el histeroscopio se pro-
duce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irriga-
ción se logra conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de
recolección.
FIGURA 5. Sistema de caída por gravedad.
Manguito de presión
Consiste en inflar alrededor de la bolsa un manguito similar a un esfigmomanóme-

tro para producir presión sobre ella. Un asistente tiene que mantener la presión apro-
ximadamente a 80 mmHg. La irrigación se logra de la misma manera que la descrita
para el sistema de caída por gravedad.
El manguito de presión es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del
líquido y así incrementar la distensión media, pero no existe control para la presión
intrauterina.
MATERIAL DE ILUMINACIÓN: LUZ FRÍA (fig. 6)
Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja

correspondiente a los rayos infrarrojos, con el fin de eliminar el efecto de calentamiento.
• Fuente de luz con lámpara halógena de 250 W o con lámpara de 300 W de xenón
(ideal para obtener iconografía).
• Cable flexible de fibra óptica para transmitir la luz.
FIGURA 6. Luz fría.
SISTEMA VIDEÓPTICO
• Monitor de televisión específico con salida RGB.

• Videocámara endoscópica de uno o preferentemente de tres chips.
• Unidad de vídeo para grabar imágenes.
• Videoprínter opcionalmente, para disponer de material fotográfico.
ANESTESIA EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
Depende de los recursos del centro y de las preferencias del cirujano y del anestesista.
• Anestesia local asociada a sedación: bloqueo paracervical o intracervical asociado

a la sedación con midazolam (ansiolítico) y fentanilo (analgésico).
• Anestesia regional: epidural o intrarraquídea.
• Anestesia general: no es imprescindible la intubación, aunque sí el electrocar-
diograma y la pulsioximetría.
ORGANIZACIÓN DEL QUIRÓFANO
La cirugía endoscópica requiere un claro orden en la sala de operaciones. Antes de

comenzar la intervención, es necesario comprobar que todo el instrumental funciona
adecuadamente, y en especial, el sistema de insuflación, el generador electroquirúr-
gico y el sistema de videocámara.
Generalmente el cirujano es asistido por un solo instrumentista, y otro de los asis-
tentes se encarga de controlar el material durante la cirugía histeroscópica (sistema de
irrigación/aspiración, generador electroquirúrgico, etc.).
Todos los integrantes del equipo quirúrgico, incluido el cirujano, deben estar ade-
cuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que
puedan darse durante la cirugía.
MANTENIMIENTO Y ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL
El personal encargado de la limpieza, esterilización y mantenimiento de los instru-

mentos debe estar adecuadamente entrenado y concienciado de la delicadeza y el cos-
to del instrumental histeroscópico.
Todos los instrumentos quirúrgicos reutilizables deben ser cuidadosamente limpia-
dos y esterilizados tras la intervención quirúrgica. Los instrumentos deben desarmar-
se antes de limpiarlos. Existen varios sistemas de esterilización disponibles:
Esterilización química
Se realiza por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaralde-

hído. Esta solución puede inactivar virus como el de la inmunodeficiencia humana y
los virus de la hepatitis C y B después de transcurridos 20 minutos, pero para asegu-
rar una correcta esterilización son necesarias unas 10 horas de inmersión. Por tanto,
este procedimiento requiere mucho tiempo y además puede dañar los instrumentos.
Sistema de esterilización en autoclave
Es el sistema más difundido y más barato, pero desafortunadamente, las lentes, endos-
copios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse
en el autoclave. Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para
ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121 °C o de 7
minutos a 134 °C son suficientes.
Sistema de esterilización con gas con óxido de etileno
Es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos, pero tiene como incon-
venientes que requiere mucho tiempo (no se puede reutilizar el material hasta 72 horas
después), es costosa y precisa de un centro con un set amplio de instrumentos lapa-
roscópicos. Por eso, sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.
Indicaciones de la histeroscopia quirúrgica

Se reconocen dos tipos de cirugía: una menor, que se puede realizar ambulatoria-
mente, y otra mayor, que requiere un ambiente quirúrgico adecuado y anestesia loco-
rregional o general.
1. Cirugía menor:
• Biopsias dirigidas de pólipos, miomas y alteraciones sospechosas de la mucosa
endometrial.
• Liberación de adherencias mucosas o musculares finas: es el método de elección
para identificar y liberar adherencias intrauterinas. Se pueden liberar con la mis-
ma vaina del histeroscopio.
• Extracción de cuerpos extraños: dispositivos intrauterinos rotos o mal colocados.
• Cateterismos tubáricos. Indicaciones:
– Inseminación artificial.
– Transferencia embrionaria.
– Pertubación selectiva.
– Cultivos endotubáricos.
– Colocación de dispositivos intratubáricos (Essure®).
2. Cirugía mayor:
• Exéresis de pólipos y miomas.
• Ablación endometrial en caso de metrorragias resistentes al tratamiento médi-
co como alternativa a la histerectomía.
Consiste en la resección de todo el endometrio, incluyendo la basal, desde el
fondo hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio.
• Liberación de adherencias antiguas o extensas: adherencias fibrosas o muscu-
lares gruesas con un instrumento cortante, ya sea mediante tijera, resector o
láser.
• Metroplastia: eliminación de septos uterinos con tijera, láser, resectoscopio o
bisturí eléctrico con punta de aguja.
Contraindicaciones
• Embarazo.
• Antecedentes recientes de enfermedad inflamatoria pélvica: por riesgo de reacti-
vación del proceso.
• Infección aguda cervicovaginal: para evitar que la infección se difunda a zonas adya-
centes, por la sangre o la linfa.
• Metrorragia intensa.
Complicaciones de la cirugía histeroscópica

La aparición de complicaciones durante la realización de una histeroscopia está rela-
cionada con:
• No respetar las indicaciones de la técnica ni sus contraindicaciones.

• Cirujano en período de aprendizaje mal controlado.
• Instrumental inadecuado.
Las posibles complicaciones que pueden aparecer son:
1. Perforación uterina: es la complicación más frecuente. Suele producirse durante

las maniobras de dilatación cervical o al introducir el instrumental, en cuyo
caso suele tener poca trascendencia. Si se produce con un elemento electroqui-
rúrgico, puede tener consecuencias graves ya que existe la posibilidad de daño tér-
mico de órganos vecinos.
2. Sobrecarga hídrica: los factores que determinan la absorción de los líquidos son:
• Estado hormonal endometrial.
• Duración de la intervención.
• Área de resección.
• Presión intrauterina.
• Permeabilidad tubárica.
• Lesión vascular.
Para prevenir la sobrecarga hídrica debe evitarse el exceso de absorción actuan-
do sobre los factores anteriores, seleccionar un medio de distensión adecuado y
hacer un diagnóstico y tratamiento precoz del cuadro.
3. Daño ureteral, vesical o de intestino.
4. Hemorragias: por lesiones de vasos uterinos, arterias ilíacas.
5. Infecciones posoperatorias.
6. Hematometras: al quedar aisladas zonas de endometrio tras resecciones, ablaciones.
7. Embolia gaseosa de CO2.
8. Intoxicación por glicina: sus metabolitos son capaces de provocar una encefalo-
patía por hiperamonemia que cursa con náuseas, vómitos, convulsiones, etc. Debe
sospecharse en caso de aumento de la presión arterial y la presión venosa central

asociado a alteraciones en el electrocardiograma.
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147
C A P Í T U L O
Extracción de dispositivos
intrauterinos y cuerpos extraños
por histeroscopia
Irene Pérez-Ávila, Ignacio Águila-Collantes Velasco,
13
Francisco Mateos Burguillo, Gonzalo Folgueira Valle
y Laura Almarza López
Una de las múltiples indicaciones de la histeroscopia es la extracción de un cuerpo

extraño intrauterino del que se conocía previamente su alojamiento en la cavidad ute-
rina. Sin embargo, en otras ocasiones, al practicar una histeroscopia por otro motivo,
como esterilidad o una metrorragia anormal, se puede hallar un cuerpo extraño en el
interior del útero del que no se conocía su existencia.
Generalmente los cuerpos extraños alojados en la cavidad uterina se pueden extraer
en consulta mediante un histeroscopio diagnóstico con vaina externa de 5,5 mm dota-
do de un canal de trabajo, sin que sea necesaria la dilatación cervical ni la aplicación
de anestesia. En algunas ocasiones, si el cuerpo extraño está incrustado parcialmente
en el espesor miometrial, habrá que recurrir al histeroscopio quirúrgico de vaina exter-
na de 7 mm, que requiere dilatación cervical y utilización de anestesia, pero que per-
mite el uso de asas de resección o pinzas extractoras más firmes. Excepcionalmente, se
tendrá que recurrir al empleo simultáneo del histeroscopio y del laparoscopio para
lograr extraer un cuerpo extraño del útero.
Como es lógico imaginar, los dispositivos intrauterinos (DIU) (figs. 1-5) o frag-
mentos de éstos son, con diferencia, el tipo de cuerpo extraño que más a menudo vamos
a encontrar en la cavidad uterina, ya que este método anticonceptivo es ampliamente
utilizado. Incluso se han hallado en pacientes que consultaron por otro motivo, como
metrorragia posmenopáusica1,2. Existen referencias desde mediados de la década de
FIGURA 1. Anillo intrauterino.
FIGURA 2. Asa de Lippes.
FIGURA 3. Dispositivo intrauterino.

1970, cuando el uso de la histeroscopia se empieza a generalizar, del empleo de esta

técnica para extraer DIU3. La extracción de DIU ha sido una de las primeras indica-
ciones no puramente diagnósticas que se le han dado a la histeroscopia.
Cuando los hilos-guía de un DIU no son visibles y se desea extraerlo, primero se
deberá hacer una ecografía para comprobar que éste se halla en la cavidad uterina. Si
es así, se puede intentar la extracción a ciegas mediante una pinza de Pean o similar,
o una legra. Con este sistema, en muchas ocasiones se consigue la extracción del DIU.
Si este sistema falla, se puede utilizar un histeroscopio diagnóstico con canal de tra-
bajo, que permite la utilización de pinzas extractoras que facilitarán que el DIU
pueda ser extraído en la consulta sin necesidad de anestesia4,5. Una vez localizado, se
agarra con la pinza y se extrae a la vez que el histeroscopio6.
Si el DIU está enclavado en el miometrio y no sale con facilidad, es más prudente la
utilización simultánea de la laparoscopia para diagnosticar y eventualmente tratar posi-
bles laceraciones uterinas al desenclavar el DIU.
En los casos de coexistencia de un DIU y gestación, y se quiere conservar ésta,
existe consenso en indicar la extracción del DIU si es técnicamente factible. Pero no
hay tanta unanimidad a la hora de cómo hacerlo: a ciegas o bajo control histeroscópi-
co. Existen referencias de la extracción con éxito de DIU en estas circunstancias. Hace
años se utilizaba el CO2 como medio de distensión, pero actualmente se emplea la solu-
ción salina. Distintos autores refieren que si la placa corial está en la misma cara endo-
metrial que el DIU, la extracción de éste bajo control histeroscópico es más segura que
la extracción a ciegas si lo que se desea es conservar la gestación, siempre que la inter-
vención la lleve a cabo un ginecólogo con experiencia; no obstante, existirá siempre la
posibilidad de desgarrar el saco y perder la gestación7,8.
La metaplasia ósea a partir del tejido endometrial es otro de los casos de cuerpos
extraños que se pueden encontrar dentro de la cavidad uterina. Ésta puede ser asin-
tomática o producir infertilidad. El tejido óseo ejercería un efecto similar a un DIU.
Se cree que la metaplasia se produciría en respuesta a la presencia de inflamación agu-
da o crónica en la cavidad endometrial. La presencia de tejido óseo generalmente pue-
de diagnosticarse con facilidad por su aspecto, pero hay casos en los que puede pasar
desapercibida si el tejido está parcialmente recubierto de endometrio. Para extraer el
tejido óseo será necesario dilatar el cuello del útero y utilizar el resectoscopio, pues
dicho tejido suele estar firmemente unido al endometrio circundante9,10.
La retención de restos óseos fetales tras la interrupción de una gestación es una situa-
ción infrecuente, pero que se puede dar en alguna ocasión. Desde el punto de vista clí-
nico, se traduce en la presencia de uno o la combinación de alguno de estos sínto-
mas: metrorragia, dolor abdominal, vaginitis, dismenorrea o infertilidad. La extracción
por histeroscopia suele ser fácil y eficaz para resolver el problema11-17.
Existen referenciados en la bibliografía casos de otros cuerpos extraños encontrados
en el interior de la cavidad uterina y extraídos por histeroscopia, como un tallo de lami-
naria que permaneció varios años en el útero y que fue extraído tras una histerosco-
pia indicada por esterilidad18. También hay referencias del hallazgo de suturas en casos
de cirugía uterina previa19. Existen referencias del uso de la histeroscopia para extraer
una cápsula de Heyman utilizada como tratamiento de un tumor cervical y que que-
dó atrapada en la cavidad uterina al finalizar el tratamiento20. De manera anecdótica,
Hunger21 hace referencia al caso del hallazgo de huesos de pollo dentro del útero de
una paciente congoleña, utilizados previamente en su país como método abortivo.
Recientemente estamos asistiendo al auge en la utilización de los dispositivos Essure®
como método contraceptivo definitivo (fig. 6). Estos dispositivos se insertan en las
trompas con el histeroscopio. Ya existen referencias de la extracción por vía histeros-
cópica de estos dispositivos22. Los autores describen que es posible hacerlo por lo menos
a las 5-6 semanas de su inserción por vía histeroscópica, en caso de ver espirales den-
tro de la cavidad uterina, y por vía laparoscópica si éstas no son visibles por el ostium
tubárico.
Finalmente, mencionaremos que gracias a la histeroscopia se puede diagnosticar y
tratar definitivamente casos de leucorrea persistente en niñas, producida por la pre-
sencia de cuerpos extraños dentro de la vagina23,24.
FIGURA 6. Dispositivo intratubárico

(Essure®).
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153
C A P Í T U L O
Pólipos endometriales.
Tratamiento histeroscópico
José M.ª Rojo Riol, Miguel Ángel Huertas Fernández,
14
Laura Almarza López, Virginia Sánchez Millán e Irene Pérez de Ávila
Introducción
Los pólipos endometriales (fig. 1) son patologías frecuentes en ginecología. Algunos
autores cifran su prevalencia en un 24 % de la población general. La mayor inciden-
cia se da entre los 40 y los 65 años1. Asimismo, son la causa del 15 % de los casos de
hemorragia uterina anormal en mujeres en edad reproductiva y del 25 % en mujeres
posmenopáusicas, habiendo sido relacionados, además, con la esterilidad, pero su pre-
valencia total es desconocida2.

Definición
Los pólipos endometriales se originan como hiperplasias focales de la capa basal del
endometrio y se convierten en excrecencias localizadas de tejido endometrial cubierto
por epitelio que contiene, en su interior, un número variable de glándulas, estroma y
vasos sanguíneos3. Normalmente son benignos, aunque un 0,5-1 % pueden transfor-
marse en malignos4.
Desde el punto de vista histológico, según la composición y la proporción estro-
mal y epitelial, se dividen en hiperplásicos (50 %), funcionales (20 %), atróficos (30 %),
mixtos endometrial-endocervical, adenomiomatosos y adenomioma polipoide atípico5.
Los pólipos endometriales no son auténticas neoformaciones. Se forman al proliferar
focalmente una zona de la capa basal del endometrio, con menor receptividad en los
cambios hormonales. Al tener lugar la repetición de las menstruaciones, la capa de
endometrio funcional que lo rodea se desprende y el pólipo va individualizándose a
partir de un pedículo de predominio estromal y con un cuerpo glandular moderada-
mente sensible a las fluctuaciones hormonales.
Los pólipos pueden dividirse en tres grandes grupos, según su estructura histoló-
gica:
• Funcionantes (20 %): muestran cambios glandulares que recuerdan a los del endo-
metrio circundante.
• Hiperplásicos (35 %): recuerdan a la hiperplasia endometrial.
• Atróficos (45 %): muestran un epitelio glandular atrófico.
Los pólipos pueden ser únicos o múltiples (fig. 2), pediculados o sésiles, grandes o
pequeños. No todas las lesiones polipoides del endometrio son pólipos. Podemos con-
fundirlas con pequeños miomas submucosos (fig. 3), focos de hiperplasia endometrial,
carcinomas e incluso endometrio secretor normal de aspecto polipoide.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO 155
FIGURA 2. Pólipo endometrial múltiple. FIGURA 3. Mioma submucoso.
Diagnóstico de los pólipos

La clínica más frecuente es la hemorragia uterina anormal pre- o posmenopáusica. Sin
embargo, en muchos casos son asintomáticos y su existencia se sospecha tras una explo-
ración ecográfica. Los pólipos endometriales dan lugar a hemorragia uterina anormal
por diferentes mecanismos (rozamiento continuo con el endometrio normal circun-
dante, provocación de atrofia progresiva a su alrededor, infartos vasculares en el mis-
mo pólipo) y pueden tener alguna relación con la esterilidad, sin olvidar la posibili-
dad de asiento de una degeneración maligna en su seno, algo que ocurre en el 0,5 %
de los casos6-8.
Con los nuevos aparatos de ecografía transvaginal (figs. 4-6), el diagnóstico de los
pólipos endometriales se realiza en casi el 20 % de todas las mujeres en edad repro-
ductiva, en el 30 % en las mujeres posmenopáusicas y en el 25 % de pacientes que
consultan por hemorragia uterina anormal. La prevalencia es elevada y el número de
diagnósticos positivos está aumentando al imponerse la ultrasonografía transvaginal
como método de cribado en mujeres sanas9-11.
La ecografía transvaginal aporta una serie de signos característicos, como son el engro-
samiento del endometrio más o menos focal y una masa hiperecogénica intraluminal
bien definida de bordes regulares. El Doppler-color añade dos signos específicos, como
son la señal en la base del pólipo, que corresponde a la arteria que irriga el pólipo, y el
índice de resistencia en el interior del vaso, medio/alto.
El diagnóstico de certeza nos lo dará la histeroscopia diagnóstica (fig. 7)12. No sólo
nos permitirá visualizar sus características, sino que será de obligado cumplimiento
FIGURA 4. Ecografía-Doppler de póli-

po endometrial.
FIGURA 5. Pólipo endometrial visto por

ecografía.
FIGURA 6. Ecografía con pólipo endo-

metrial que ocupa toda la cavidad.
FIGURA 7. Pólipo endometrial único.
practicar una o varias biopsias del mismo y, como veremos más adelante, si es posible,
su extracción completa. Para ello disponemos de un canal de trabajo por el que pode-
mos introducir instrumental auxiliar.
Indicaciones
La polipectomía está indicada ante cualquier pólipo endometrial sintomático13.
Asimismo, es aconsejable la extracción de los pólipos asintomáticos, aunque no se ha
demostrado un beneficio significativo en estos casos, pudiendo ser suficiente la biop-
sia dirigida negativa durante la histeroscopia diagnóstica.
Los pólipos pequeños pueden extraerse de manera ambulatoria en consulta externa
con el histeroscopio diagnóstico por medio de fórceps o tijera14 (figs. 8a y b).
Los pólipos grandes han de ser resecados en quirófano. Pueden ser difíciles de qui-
tar al estar la visualización comprometida, dado su tamaño y su vascularización (fig. 8c).
Histeroscopia terapéutica de los pólipos

¿Cómo actuar ante una gran cantidad de pólipos endometriales? La cirugía histeros-
cópica implica algunos riesgos que, aunque mínimos, son reales, por lo que resecarlos
a b
c
todos puede ser demasiado agresivo y dejarlos todos puede ser peligroso, ya que el
0,5 % de ellos desarrollará enfermedad maligna15.
A) Los pólipos pequeños pueden extraerse de manera ambulatoria en consulta exter-
na con el histeroscopio diagnóstico por medio de fórceps o tijera.
Para poder extirpar pólipos durante una histeroscopia diagnóstica (y a la vez tera-
péutica) precisamos de un material adecuado y los pólipos deben cumplir unas carac-
terísticas concretas. Utilizamos un histeroscopio con vaina externa de 5,5 mm (con dos
canales independientes de entrada y salida de líquido distensor), óptica de 3 mm, lente
foroblicua de 30° y canal de trabajo de 5 French (1,67 mm). Como material auxiliar
disponemos de tijeras, pinzas de biopsia, pinzas de aprehensión o fórceps, y lazadas.
Los requisitos para extraer pólipos durante una histeroscopia diagnóstica son que la
paciente sea colaboradora, que existan menos de 3 pólipos y que el tamaño sea inferior
a 3 mm. Sin embargo, gracias a la posibilidad de utilizar anestesia local y de la experien-
cia del histeroscopista, estos requisitos son relativos, pues podemos fragmentar el pólipo
con tijeras o dilatar el cuello del útero en caso de dificultad previa a su extracción.
Las técnicas utilizadas son normalmente dos:
• Arrastre, con la pinza de biopsia, de la base del pedículo hacia el fondo hasta su
completa desinserción, y posterior extracción a través del canal cervical con la mis-
ma pinza o con fórceps.
• Sección con tijera de la base del pedículo y posterior extracción a través del canal
cervical con la pinza de biopsia o con fórceps.
En caso de que el pólipo, una vez desinsertado, realice giros rápidos en el interior de
la cavidad uterina debido al flujo continuo, recomendamos cerrar la llave de salida del
líquido de forma que el pólipo se detenga y nos sea más fácil su aprehensión.
Debemos recordar la existencia del VersaPoint®, que es un instrumento que utili-
za corriente eléctrica bipolar (y por tanto permite utilizar suero fisiológico como medio
de distensión) y posee la capacidad de corte y coagulación de la base del pólipo.
B) En caso de pacientes poco colaboradoras, grandes pólipos, pedículos no visibles
o poliposis múltiple, practicamos una histeroscopia quirúrgica mediante el resectos-
copio en UCSI (Unidad de Cirugía sin Ingreso). Nunca practicamos una histeroscopia
quirúrgica sin un diagnóstico previo. Los pólipos pueden ser difíciles de quitar al estar
la visualización comprometida, dado su tamaño y su vascularización.
Las diferentes técnicas que deben seguirse son:
1. Sección del pedículo con el asa y extracción con pinzas de Pean.

2. Fileteado del pólipo.
3. Mecanismo físico de presión con el asa.
Tras cualquiera de estos procedimientos se recomienda coagulación de la base con

rollerball, procedimientos quirúrgicos asociados (resección endometrial, legrado, etc.),
reinspección histeroscópica de la cavidad para comprobar la polipectomía total y hemos-
tasia.
Recomendamos a la paciente la autoadministración de 200 µg de misoprostol por
vía vaginal unas 3 horas antes de la intervención para facilitar la dilatación cervical16,17.
No utilizamos ningún fármaco para preparar el endometrio, aunque es preferible
realizar la intervención durante la fase proliferativa del ciclo, para trabajar con un gro-
sor endometrial idóneo. Si usamos resectoscopios de asa con generador eléctrico mono-
polar utilizaremos glicina como medio de distensión mediante bomba de infusión pues
no contiene iones. Trabajaremos con flujo entre 300 y 400 l/min y presión entre 85
y 120 mmHg. Se aplican de 100 W de corriente de corte. Si utilizamos resectoscopios
de asa con energía bipolar, podemos utilizar suero fisiológico y obviamos las compli-
caciones derivadas de la absorción excesiva de glicina por la paciente.
El anestesista facilita nuestra labor mediante anestesia locorregional o la combina-
ción de sedación intravenosa y anestesia paracervical local.
Tras haber dilatado el cuello uterino hasta 10 mm con los tallos de Hegar, la técni-
ca histeroscópica consiste en colocar el asa por detrás del pólipo y resecar directa-
mente su base de implantación, movilizando el asa hacia el canal cervical. Una vez des-
insertado, se extrae el pólipo por arrastre a través del canal cervical, utilizando la misma
asa, o se introducen unas pinzas de Pean o Foester en la cavidad uterina y se extrae con
cuidado, «a ciegas». Una segunda técnica consiste en colocar el asa detrás del pólipo
e ir fileteándolo hacia el cuello uterino como si se cortaran lonchas. Se empieza por un
lateral desplazando el asa hacia el centro del pólipo en el siguiente movimiento. En
ambas técnicas se utiliza la variedad de corte, reservando la variedad de coagulación
en caso de que se observe algún pedículo vascular sangrante. Se van extrayendo los
fragmentos de pólipo mediante su aprehensión con el asa a medida que éstos impiden
una correcta visualización de la cavidad uterina. No se aconseja la utilización siste-
mática de profilaxis antibiótica, excepto en el caso de pacientes estériles.
Se aconseja la preparación endometrial en premenopáusicas con dos dosis de análo-
gos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), aunque podría ser suficiente
realizar la técnica al principio de la primera fase del ciclo o, si no, realizar un legrado
previo.
Los tipos de anestesia que se utilizan en quirófano son:
• Local (intra- o paracervical) asociada a sedación.

• Regional (epidural o raquídea).
Complicaciones
Son las mismas que en cualquier otro procedimiento histeroscópico12, aunque esta téc-
nica es una de las que presenta menos complicaciones. La tasa de complicaciones es
muy pequeña y el posoperatorio, bien tolerado, pudiendo la paciente ser dada de alta
a las pocas horas. Si la absorción de glicina por la paciente es superior a 1.000 ml deten-
dremos la intervención y solicitaremos una natremia. No se aconseja la utilización sis-
temática de profilaxis heparínica.
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163
C A P Í T U L O
Miomectomía histeroscópica
Tirso Pérez Medina, Enrique Cayuela Font
y Nuria de Argila Fernández-Durán
15
Introducción
Los miomas uterinos son tumores sólidos y encapsulados que se originan en el músculo
liso del útero. Están formados por músculo y tejido conectivo, rodeados por una fina
seudocápsula de tejido areolar con músculo comprimido.
Representan el 20 % de todos los tumores benignos en mujeres y su riesgo de malig-
nización es del 0,2-0,5 %1. La mayoría son asintomáticos.
Aunque en su inicio todos los miomas son intramurales, ya que nacen en el espesor
del miometrio, según su extensión posterior pueden ser clasificados como subsero-
sos, intramurales y submucosos.
Los miomas submucosos constituyen el 5-10 % del total. Pueden hacerse totalmente
pediculados e incluso protruir por el orificio cervical (mioma parido). Estos miomas
son los más sintomáticos, produciendo cuadros de hipermenorrea anemizante y cua-
dros de esterilidad o infertilidad.
Diagnóstico
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
La sensibilidad y la especificidad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico del mio-

ma están próximas al 90 %2 y son importantes para determinar el tamaño, la locali-
zación, el grado de extensión intramural y la distancia mínima hasta la serosa uteri-
na (fig. 1).
FIGURA 1. Mioma submucoso por eco-

grafía transvaginal.
La histerosonografía puede incluso mejorar este diagnóstico, habiendo autores que

opinan que es incluso superior a la histeroscopia diagnóstica3, al calcular con mayor
exactitud los parámetros antes mencionados respecto a la extensión intramural y a la
distancia mínima hasta la serosa uterina (fig. 2), que constituye el margen de seguri-
dad para la resección4.
FIGURA 2. Mioma submucoso por his-

terosonografía.
ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
La ecografía tridimensional permite una mejor evaluación de los miomas submucosos

al permitir un «mapeo» especial de sus relaciones con el miometrio circundante (fig. 3).
MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA 165
FIGURA 3. Mioma submucoso por eco 3D.
Permite la exploración de las superficies interna y externa de la cavidad, así como una
estimación del volumen de la lesión5.
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
La revolución que ha supuesto la histeroscopia para el tratamiento de los miomas sub-

mucosos ha disminuido de manera considerable la tasa de histerectomías. Asimismo,
son apreciables su menor coste, la facilidad de la técnica y la menor tasa de compli-
caciones. La indicación principal será la presencia de menometrorragias, pero también
son importantes la infertilidad y el dolor pélvico. Igual que sucede con los pólipos,
debe realizarse una histeroscopia diagnóstica antes de la quirúrgica. Ésta nos informará
del número de miomas submucosos, tamaño y grado de intramuralidad de éstos, así
como la existencia de otra patología concomitante.
Se considera la técnica de elección para la evaluación preoperatoria del mioma sub-
mucoso, ya que a la vez que confirma la benignidad del proceso por medio de biopsia,
permite calcular el grado de extensión intramiometrial que presenta, al observar el

ángulo formado entre el mioma y la superficie endometrial sobre la que se asienta. Si
este ángulo es agudo (menor de 90º), significa que el mioma es principalmente intra-
cavitario y, por tanto, resecable por histeroscopia. Si el ángulo que forma es grave (mayor
de 90º), significa que el componente intramural supera al intracavitario, por lo que su
resección histeroscópica no está indicada (fig. 4).
MIOMAS SUBMUCOSOS
Resección transcervical
Ángulo > 90° Ángulo 90° Ángulo < 90°
C C
IM
C IM
IM
Tipo II Tipo I Tipo 0
FIGURA 4. Valoración del ángulo que forma el mioma submucoso con la superficie endometrial
para valorar su resecabilidad por histeroscopia quirúrgica.
La clasificación histeroscópica propuesta por Wamsteker y De Blok6 y adoptada

por la European Society of Hysteroscopy diferencia entre tres tipos de mioma sub-
mucoso:
• Tipo 0: miomas pediculados o sésiles. El 100 % es submucoso (fig. 5).

• Tipo I: más del 50 % del mioma es submucoso (intracavitario). El ángulo que for-
ma la base del mioma con el endometrio es agudo (fig. 6).
• Tipo II: menos del 50 % es submucoso y el ángulo que forma con el endometrio
es obtuso (fig. 7).
FIGURA 5. Mioma submucoso tipo 0. FIGURA 6. Mioma submucoso tipo I.
FIGURA 7. Mioma submucoso tipo II.
Tratamiento del mioma submucoso

INDICACIONES
Los miomas submucosos resecables por histeroscopia son aquellos que producen meno-
rragias o metrorragias o los de aquellas pacientes con problemas de esterilidad o infer-
tilidad, para mejorar las tasas de implantación.
Evaluación preoperatoria
El éxito de la intervención depende de forma directa de la selección de las pacientes,

por lo que la evaluación preoperatoria para valorar el tamaño, el número, la localiza-
ción y el tipo es obligatoria. Este hecho, junto con la experiencia del cirujano, deter-
minará, en último término, el resultado de la intervención.
El hecho más importante es el grado de afectación intramural. El éxito en los mio-

mas con porcentajes intracavitarios de más del 50 % (tipos 0 y I) es superior al
70 %.
Una vez realizada la evaluación de la paciente, se debe decidir si ésta es candidata a
tratamiento histeroscópico: la superficie endometrial afectada por el/los miomas no
debe ser superior al 50 %, el tamaño del mioma no ser superior a 5 cm (dependerá
de la experiencia del histeroscopista y puede extirparse en varias sesiones), grado de
intramuralidad no superior a 1/2 o la existencia de alguna otra patología uterina o
médica asociada que contraindique el tratamiento histeroscópico.
Preparación preoperatoria
Con objeto de facilitar la resección, es importante que el endometrio esté fino y poco
vascularizado, para tener una visión poco enturbiada por los esfacelos endometriales
que se desprenden durante la intervención.
Hay varias opciones:
1. Fase proliferativa inicial del ciclo. En este período el endometrio estará fino, por
lo que, en caso de miomas pediculados, será suficiente para conseguir una resec-
ción completa.
2. Tratamiento farmacológico. Se trata de administrar medicamentos que adel-
gacen el endometrio. Los progestágenos, los anticonceptivos orales y los aná-
logos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) son los más utili-
zados.
Progestágenos, danazol y anticonceptivos orales
Se utilizan poco, ya que la atrofia endometrial que producen no es comparable a la con-

seguida con los análogos de la GnRH ni tienen efecto sobre el volumen o la vascula-
rización del mioma. Por el contrario, los efectos secundarios son mucho más tolerables
y el precio es mucho menor.
Análogos de la GnRH
Los análogos de la GnRH producen un hipoestrogenismo transitorio, por lo que su

administración preoperatoria 2 meses antes conlleva ventajas, como disminuir la
vascularización y el tamaño del mioma, adelgazar el endometrio, recuperar la anemia

y reducir el sangrado intraoperatorio y el tiempo de intervención7-9.
Todas estas ventajas se aprecian sobre todo en los miomas grandes con algún com-
ponente intramural. En caso de miomas pediculados, los análogos de la GnRH no son
obligatorios10.
Las desventajas de este tratamiento son las referidas al estado menopáusico induci-
do por la medicación, como los sofocos o el insomnio, así como el aumento de difi-
cultad en la dilatación cervical preoperatoria.
CONTRAINDICACIONES
Las situaciones con mayor riesgo de fracaso quirúrgico son11:
• Miomas múltiples (más de 3) que afecten en su totalidad a más del 50 % de la

superficie endometrial.
• Mioma de más de 5 cm de diámetro.
• Extensión intramural superior al 50 % o tipo II.
• Tamaño del útero (histerometría superior a 12 cm).
No obstante, ni el tamaño ni el tipo del mioma son contraindicaciones absolutas,

dependiendo básicamente de la experiencia del cirujano.
Anestesia
Las formas anestésicas más recomendables son aquellas en las que la paciente perma-
nece consciente, ya que ello permite detectar precozmente las alteraciones del balan-
ce hidroelectrolítico que se producen en esta larga intervención, en la que la posibili-
dad de intravasación de glicina es evidente, como son la desorientación temporoespacial
o las alteraciones visuales, lo que permite interrumpir el procedimiento antes de que
el cuadro se agrave.
Técnica de la resección
Existen diferentes instrumentos para realizar la resección histeroscópica de los mio-
mas, como son las tijeras endoscópicas o la energía monopolar o bipolar.
RESECCIÓN MONOPOLAR
La técnica de la miomectomía variará en función del tamaño, tipo y localización del

mioma. En primer lugar procedemos a la dilatación del cuello uterino hasta 10 mm.
Si el mioma es pequeño y pediculado, podemos seccionar o torsionar su pedículo y
extraerlo con unas pinzas prensoras sin necesidad de usar electricidad, aunque será difí-
cil lograr su extracción por un problema meramente físico, ya que si mide más de
10 mm, sencillamente no cabe por el cuello uterino. Sin embargo, la técnica más
utilizada es la electroquirúrgica mediante resectoscopio de flujo continuo de 10 mm
de diámetro y asa de corte de 4 mm, que nos permite la resección del mioma en frag-
mentos para su posterior extracción12,13.
Durante la intervención utilizamos asa monopolar, por lo que el medio de disten-
sión utilizado es la glicina. Se preselecciona una potencia mixta (blend 1) con 800 W
de corte y 40 W de coagulación. Es muy recomendable disponer de bomba de infu-
sión, prefijando el flujo de entrada a 300 ml/min y la presión a 90-110 mmHg apro-
ximadamente.
Antes de empezar la resección se coagulan los vasos que existen en la superficie del
mioma, para disminuir el sangrado y la intravasación de líquido. Colocando el asa tras
el mioma, y tras apoyarla sobre él, se realizan movimientos desde el fondo hacia el cue-
llo uterino, al tiempo que se activa el circuito eléctrico. Los cortes realizados han de ir
enrasando la superficie del mioma, para permitir una visión panorámica adecuada
del progreso de la intervención.
Los fragmentos obtenidos se colocan en el fondo de la cavidad hasta que dificulten
la visión, momento en que se extraen uno a uno con el asa o mediante una legra antes
de continuar con la intervención. Éste es un buen momento para realizar un masaje
uterino externo, que facilitará la protrusión de la porción intramural, como efecto de
las contracciones miometriales. Al volver a introducir el resector, es frecuente obser-
var que el mioma parece mayor de lo que era al principio.
Se continúa la resección hasta llegar al nivel del endometrio, momento en el que hay
que buscar la zona de cápsula intramiometrial del mioma. Introduciendo el asa de for-
ma roma cuidadosa y repetidamente en este espacio, se va consiguiendo la liberación
roma de la totalidad de la cápsula, hasta que queda un espacio exangüe como lecho
miometrial (fig. 8). Se procede a realizar hemostasia dirigida con corriente de coagu-
lación sobre los vasos sangrantes y se finaliza la intervención14,15.
Si la intervención dura más de 60 minutos o el balance de líquidos es menor de
1.000 ml, es preceptivo finalizar la cirugía con rapidez. Si lo que queda del mioma
es grande, se programa una segunda intervención en 2 ó 3 semanas, mientras aún
FIGURA 8. Lecho miometrial tras mio-

mectomía.
persiste el efecto de los análogos de la GnRH. Si el trozo restante es pequeño, sufri-

rá un proceso de desvascularización y atrofia que hará innecesaria una segunda inter-
vención.
RESECTOSCOPIA BIPOLAR
Se utiliza la misma técnica operatoria, pero en ésta se puede utilizar solución salina,
esto es, con iones, ya que al ser bipolar, la electricidad vuelve por su electrodo de retor-
no y no se dispersa. No obstante, el riesgo de intoxicación acuosa persiste, obvia-
mente.
VERSAPOINT®
El sistema VersaPoint® utiliza corriente bipolar a 200 W para vaporizar los miomas.
Se emplea con un histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm con canal de trabajo de
5 Fr a través del cual se pasa un electrodo específico desechable de 1,6 mm. Miomas
con tamaños inferiores a 2 cm y de tipos 0 y I pueden tratarse con este instrumento
(fig. 9). La ventaja es que se puede utilizar de forma ambulatoria sin anestesia ni
dilatación previa y que se puede emplear solución salina como medio de distensión,
como se ha visto anteriormente respecto a la corriente bipolar. Hay que reseñar las bur-
bujas que aparecen durante el procedimiento, que dificultan la visión y la contracción
del miometrio a medida que vamos avanzando en la intervención.
FIGURA 9. Vaporización bipolar de mio-

ma submucoso con VersaPoint®.
Control posoperatorio
Tras la intervención, normalmente el útero se contrae y la paciente apenas sangra. Si
no es así, podemos administrar oxitocina, prostaglandina G2 (PG2) o colocar una son-
da de Foley intrauterina e hinchar el balón con 30 ml de suero fisiológico durante 12-
24 horas y después retirarlo con precaución.
El parámetro más importante que hay que valorar es el control del sangrado vaginal.
El dolor es controlable con antiinflamatorios no esteroideos. El alta se puede pro-
gramar para 4 horas tras la intervención quirúrgica, recomendando reposo durante el
resto del día.
En mujeres con problemas de esterilidad o deseos de embarazo, es aconsejable rea-
lizar una histeroscopia diagnóstica a los 2 meses para descartar adherencias intraute-
rinas posquirúrgicas, ya que éstas se producen en el 10-13 % de los casos16,17. Si se
detectan precozmente, se pueden eliminar con facilidad al ser todavía mucosas (fig. 10).
FIGURA 10. Adherencias posresección.

En los casos en los que no se ha conseguido una resección completa, la práctica de

una histeroscopia diagnóstica antes de la segunda intervención para comprobar si es
necesaria es una buena medida.
Resultados
MENOMETRORRAGIAS
En la resolución de los problemas hemorrágicos se obtiene un mayor éxito en los segui-

mientos a corto plazo (éxito superior al 90 %), comparado con los seguimientos a
largo plazo. Derman18 informa que tras un seguimiento a 9 años, el 84 % de las pacien-
tes a las que se practicó esta técnica no necesitó cirugía posterior adicional. En gene-
ral, en las pacientes con seguimientos de más de 5 años, las tasas de éxito oscilan entre
el 70 y el 85 %19.
El éxito de la intervención está directamente relacionado con el grado de compo-
nente intramural. En los miomas tipo 0, los fallos ocurren en el 13,5 %. En los de tipo
I y II, esta cifra es algo mayor, alcanzando en algunas series el 17 %20.
En pacientes con miomas submucosos múltiples, las alteraciones hemorrágicas rea-
parecen en casi un tercio de las pacientes (27 %), existiendo una relación significati-
va entre el fallo de la técnica y el número de miomas (17 % con miomas múltiples y
12,4 % con miomas únicos)21,22.
FERTILIDAD
En términos de resultados reproductivos, según la literatura médica, entre el 30 y el

77 % de las pacientes quedarán embarazadas tras la intervención. También la tasa de
abortos se reduce en un 15 %. En el estudio más amplio23, con 134 pacientes estéri-
les, 79 pacientes se quedaron embarazadas tras la miomectomía.
Estas tasas están influidas por la edad de la paciente, la presencia de factores de este-
rilidad asociados y el tamaño del mioma. Por ello, los mejores resultados se consiguen
en pacientes menores de 35 años sin factores asociados y con miomas mayores de
5 cm24,25.
Con respecto al tipo de mioma, las mejores tasas de gestación (49 %) se consi-
guen en miomas de tipo 0, comparados con los de tipo I (36 %) y los de tipo II
(33 %)26.
RECURRENCIA
El riesgo de recurrencia y cirugía adicional depende del tamaño y del número de miomas27.
• Tamaño uterino normal y 1 ó 2 miomas: 10 % de recurrencia a los 5 años.

• Tamaño uterino aumentado y 3 o más miomas: 36 % de recurrencia a los 5 años.
Por ello, en pacientes que no desean descendencia en el futuro y tienen múltiples

miomas, la mejor alternativa es la histerectomía.
Otros factores importantes con respecto a las recurrencias son el grado de resección
(cuando la resección ha sido incompleta, la mitad de las pacientes requiere cirugía adi-
cional en los 2 años siguientes)10,25 y el grado de extensión intramural. Por ello, en los
miomas de tipo II es más frecuente la recurrencia28.
Complicaciones
La miomectomía es el procedimiento histeroscópico con mayor número de complica-
ciones29. Las más comunes son: la perforación, la hemorragia o la infección18.
Perforación uterina: hay mayor riesgo de perforación en los miomas de tipo II, así
como en los localizados en el fondo o en los cuernos (fig. 11).
FIGURA 11. Perforación uterina duran-

te una resección histeroscópica.
Hemorragia: es la técnica con mayor riesgo de hemorragia, con tasas del 2-3 %30 a
causa de la cantidad de vasos que riegan el mioma, especialmente en los de extensión
intramural, en los que se alcanza un nivel profundo de vascularización uterina.
Infección: se dan cifras entre el 2 y el 3,5 %. Pueden producirla tanto las múltiples
maniobras de entrada y salida que hay que realizar para extraer los fragmentos, como
la duración de la intervención.
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177
C A P Í T U L O
Técnicas de ablación endometrial

16
Irene Pelayo Delgado, Jesús Lázaro Carrasco de la Fuente,
Enrique Moratalla Bartolomé y Manuel Repollés Escarda
Introducción
Las técnicas endoscópicas, entre las que se incluye la histeroscopia, son hoy día unas
competidoras muy firmes de la cirugía convencional. El beneficio reside en su gran
eficacia, menor tasa de complicaciones, menor coste y una rápida recuperación de la
paciente, tanto física como psicológicamente, que hacen posible una rápida incorpo-
ración a la vida cotidiana. Además, se suma la posibilidad de realizar alguno de estos
procedimientos de forma ambulatoria.
La ablación endometrial consiste en la destrucción del endometrio, mientras que la
resección endometrial es la extirpación endometrial1. En la práctica se suelen combinar
ambas técnicas y se denomina entonces ablación-resección endometrial (AR-E). A su vez
la AR-E puede ser parcial, si se respeta parte del endometrio próximo al orificio cer-
vical interno, y total cuando se reseca o destruye todo el endometrio. Al realizar una
AR-E debe incluirse de 1 a 3 mm de miometrio subyacente, para destruir la capa basal
del endometrio en toda su extensión1.
Indicaciones y contraindicaciones
La indicación principal de la AR-E es el tratamiento de la hemorragia uterina disfun-
cional (HUD). La HUD es una hemorragia de excesiva cantidad o duración, de ori-
gen uterino, no debida a patología pélvica orgánica o alteración sistémica. Se trata,
pues, de un diagnóstico de exclusión. Se relaciona con ciclos anovulatorios y se suele

manifestar como menorragia, es decir, sangrado excesivo y prolongado (superior a
80 ml) manteniendo intervalos regulares normales.
La HUD es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y, a pesar de
tratarse de una afección benigna, tiene una importante repercusión clínica sanitaria y
social. El tratamiento farmacológico constituye el primer escalón en el control de la HUD2,
aunque presenta una eficacia parcial, sobre todo en casos agudos, y un índice elevado
de recidivas a largo plazo. Entre las posibles alternativas se encuentran los prepara-
dos progestagénicos, el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel o
los anticonceptivos hormonales combinados, los análogos de gonadotropinas (GnRH),
el ácido tranexámico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Una vez descartada patología uterina significativa y corregidas las posibles altera-
ciones médicas (alteraciones de la coagulación, etc.), si han fallado los tratamientos
médicos o cuando éstos están contraindicados o son mal tolerados, se puede plantear
un tratamiento quirúrgico. Dentro de los posibles tratamientos quirúrgicos, la AR-E por
histeroscopia constituye una muy buena opción a la histerectomía, con una menor tasa
de complicaciones, una recuperación más rápida, menor coste, y, en definitiva, unos
resultados globales más favorables. Esta técnica podría evitar hasta un 90 % de las his-
terectomías a corto plazo y entre un 70 y un 80 % a largo plazo.
Entre las indicaciones de la AR-E (tabla 1) se encuentran: la HUD resistente al tra-
tamiento hormonal y si existe patología sistémica asociada; en la HUD aguda como
alternativa al legrado; en pacientes candidatas a histerectomía, en las que existen con-
traindicaciones para la intervención quirúrgica o la paciente no la acepta; si existen
pólipos endometriales o miomas submucosos, puede realizarse, además, su resección
en el mismo acto quirúrgico; en la metrorragia posmenopáusica en el caso de muje-
res con tratamiento hormonal sustitutivo, una vez se ha realizado el ajuste terapéuti-
co adecuado y persiste el sangrado; en mujeres con cáncer de mama en tratamiento con
tamoxifeno, con hemorragia uterina, una vez se ha descartado la presencia de patolo-
TABLA 1. Indicaciones de la ablación endometrial

• HUD resistente a tratamiento hormonal
• HUD aguda
• HUD con contraindicación de cirugía
• HUD si hay pólipos endometriales o miomas submucosos
• Metrorragia posmenopáusica en tratamiento hormonal sustitutivo
• Metrorragia si se recibe tratamiento con tamoxifeno
• Tratamiento paliativo en cáncer de endometrio
HUD: hemorragia uterina disfuncional.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL 179
gía orgánica. Si existe patología uterina maligna, la primera elección es el tratamien-

to quirúrgico. Sin embargo, cuando la cirugía está contraindicada, o cuando ésta no
ha sido posible como primera intención, la AR-E puede ser útil antes del tratamien-
to radioterápico intracavitario para reducir el volumen tumoral.
A pesar de que la AR-E es una técnica segura, eficaz y eficiente, siempre hay que
tener en cuenta el contexto clínico de la paciente en particular. Existen algunas con-
traindicaciones relativas que se detallan a continuación (tabla 2):
• Deseo de gestación. La AR-E puede destruir completamente el endometrio y

producir amenorrea e infertilidad-esterilidad. Se han descrito gestaciones poste-
riores (0,4 %)3 en las que se han producido complicaciones graves (aborto espon-
táneo, alteraciones en la placentación y muerte fetal intrauterina).
• Patología endometrial maligna. Algunos autores consideran una contraindica-
ción para la AR-E todas las hiperplasias endometriales4; otros, tan sólo excluyen
los casos de hiperplasias simples y glanduloquísticas5, y otros tan sólo las atípi-
cas6. En el caso de las hiperplasias atípicas, otros autores propugnan que la AR-E
puede ser válida si la intervención supone un gran riesgo por las características de
la paciente7,8. El cáncer de endometrio constituye, en principio, una contraindi-
cación absoluta para la AR-E6,9,10.
• Miomas uterinos. El útero polimiomatoso en principio se considera una con-
traindicación para la AR-E. Sin embargo, en mujeres premenopáusicas, mayores
de 45 años, con pequeños miomas, podría realizarse, por estar relativamente pró-
xima la edad de la menopausia.
• Úteros grandes. La AR-E se desaconseja cuando la histerometría es superior a
12 cm, puesto que cuanto mayor es el útero, mayor será la dificultad de realiza-
ción y habrá mayores posibilidades de fracaso terapéutico.
• Adenomiosis. En caso de adenomiosis, es conveniente no proceder a la AR-E, sal-
vo en mujeres perimenopáusicas.
TABLA 2. Contraindicaciones relativas de la ablación endometrial

• Deseo de gestación
• Patología endometrial maligna
• Útero miomatoso
• Úteros grandes
• Adenomiosis
• Metrorragia posmenopáusica
• Patología cardiopulmonar
• Metrorragia posmenopáusica. El sangrado suele ir ligado a patología orgáni-

ca, por lo que es imprescindible realizar estudio histológico antes de la AR-E.
• Patología cardiopulmonar. Hay que tener un especial control del equilibrio
hídrico y no sobrepasar las presiones permitidas.
Metodología
A pesar de ser la AR-E un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo, hay que
tener en cuenta una serie de recomendaciones.
Antes de la realización de la AR-E, practicar una ecografía transvaginal para valorar
las características morfométricas uterinas y descartar patología asociada. También es
recomendable realizar una histeroscopia diagnóstica previa con biopsia endometrial si
se sospecha patología endometrial. Puesto que la dilatación cervical es necesaria para
la introducción del resectoscopio, en algunos casos, como en las nulíparas, las pos-
menopáusicas y mujeres tratadas con análogos de la GnRH, será necesaria la prepa-
ración cervical. En lo referente a la preparación endometrial, dada su cuestionable efica-
cia a largo plazo, se está limitando su actual utilización. Algunos autores proponen
simplemente la realización de la AR-E en fase proliferativa precoz11 cuando el endo-
metrio mide menos de 4 mm.
La AR-E es un procedimiento que puede ser realizado en unidades de cirugía mayor
ambulatoria, siempre que las pacientes estén incluidas en los grados I y II de la Asociación
Americana de Anestesiología (ASA), o las de grado III que estén estables y no se
alteren por la intervención12. El tipo de anestesia empleada, generalmente es la loco-
rregional. No se requiere profilaxis antibiótica ni tromboembólica previa a la reali-
zación de AR-E, salvo en mujeres con antecedentes personales que recomienden su
aplicación.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes en este tipo de cirugía histeroscópica pueden resu-
mirse en la perforación uterina, la lesión de estructuras adyacentes o alteraciones del
control de los líquidos instilados por vía histeroscópica13.
En los procedimientos en los que se utilice la electrocirugía monopolar, se requieren
soluciones libres de electrólitos para distender la cavidad endometrial, como glicina
al 1,5 %, sorbitol al 3 %, manitol al 5 % o soluciones que combinen manitol y sor-
bitol14. Cualquiera de ellas puede ser absorbida al sistema vascular y dar lugar a sobre-
carga hídrica, hiponatremia o edema agudo de pulmón. El resectoscopio bipolar
(VersaPoint®) puede utilizar suero salino como medio de distensión, por lo que dis-
minuye el riesgo de hiponatremia, aunque no el de sobrecarga hídrica15.
El riesgo de complicación en relación con el medio de distensión ronda el 4 % de
los procedimientos histeroscópicos16. El uso de dispositivos de monitorización conti-
nua de fluidos ha demostrado ser eficaz en la reducción de dichos inconvenientes.
En el caso de los procedimientos de ablación endometrial no histeroscópicos (de
segunda generación), la incidencia real de complicaciones no se ha determinado toda-
vía por la falta de experiencia con ellos. En general se relacionan con el riesgo de lesión
de estructuras vecinas cercanas al útero.
Técnicas histeroscópicas de ablación-resección

endometrial
Las tecnologías de AR-E pueden ser de primera generación, como el resectoscopio y el
láser de neodimio-ytrio-aluminio-garnet (Nd-YAG), o de segunda generación o intensi-
vas, actualmente en desarrollo, entre las que destacan los balones térmicos, la criocoagu-
lación, microondas o fotodinamia, tal y como se resume en la tabla 3.
En la tabla 4 se comparan los tres tipos de AR-E histeroscópicos o de primera gene-
ración.
TABLA 3. Esquema de las técnicas de ablación-resección endometrial de primera y de segunda

generación
Técnicas de primera generación Técnicas de segunda generación
Electrocirugía monopolar: Ablación endometrial por calor: balones térmicos
resección con asa o ablación con bola hidrotermoablación, catéter calentador
Electrocirugía bipolar (VersaPoint®) Ablación endometrial por microondas
Ablación endometrial con láser Crioablación
Terapia fotodinámica
Globo térmico de radiofrecuencia
Hipertermia intersticial con láser
Electrocoagulación bipolar (Novasure®)
Sistema intrauterino de liberación
de levonorgestrel (Mirena®)
TABLA 4. Comparación de los métodos de ablación endometrial histeroscópica, ya sea mediante

electrocirugía monopolar, bipolar o por láser
Monopolar Bipolar Láser
Medio No electrolítico: glicina Electrolítico: Electrolítico:
de distensión al 1,5 %, suero glucosado al 5 % suero salino suero salino
Histeroscopio Quirúrgico Diagnóstico Cualquiera
Permite la biopsia Sí No No
de endometrio
Complicaciones 5% 3% 3%
Desgarro cervical Retención Hemorragia
Perforación uterina de líquidos Retención
Retención de líquidos de líquidos
ELECTROCIRUGÍA MONOPOLAR
La electrocirugía monopolar se realiza mediante un generador automático de corrien-

te monopolar de alta frecuencia. La mayoría de los resectoscopios tiene una longitud
de 18-19 cm y un diámetro de 9 mm (27 Charr), por lo que es necesaria la dilatación
cervical. Las asas de corte tienen 8 mm de diámetro y su grosor es de 0,3 a 0,4 mm,
con un ángulo de 90º (fig. 1). Los cilindros y bolas tienen entre 2 y 4 mm de diáme-
tro. Se debe utilizar un medio de distensión no electrolítico, no conductor de la elec-
tricidad, como la glicina al 1,5 %, la glucosa al 5 %, el Hyskon y el sorbitol (solución
de Mein). Se recomienda una presión endouterina máxima de 100 mmHg, con una
velocidad de flujo entre 100 y 300 ml/min17.
La resección transcervical de endometrio (TCRE) se realiza con asa de 8 mm (100 v),
por lo que en cada corte se extraen 4 mm de endometrio (fig. 2). Ofrece la posibilidad
de obtener tejido para estudio histológico.
La ablación endometrial o electrocoagulación con esfera rodante (RBE) se realiza con bola o
cilindro (40-60 v), tal y como se muestra en la figura 3. Es una técnica más uniforme,
rápida y fácil, con menor sangrado. Tiene menos posibilidades de penetrar en el mio-
metrio y producir una perforación uterina, pero no se obtiene tejido para el estudio
histológico. Existe la posibilidad de combinar ambas técnicas coagulando con bola o
cilindro la zona de los ostia tubáricos y destruir el endometrio del fondo uterino.
Posteriormente se realizaría la resección del endometrio desde el fondo del útero hacia
el cuello. Una vez resecado el endometrio, se puede completar la intervención coagu-
lando la cavidad con bola (fig. 4). Los ostia tubáricos representan una zona de peligro
de perforación a causa de su menor grosor miometrial.
FIGURA 1. Instrumental necesario en la resección endometrial histeroscópica con asa.
FIGURA 2. Resector transcervical de endometrio con asa.

FIGURA 3. Terminal de bola rodante (arriba) y de cilindro (abajo) en la resección transcervical.
FIGURA 4. Resección transcervical de

endometrio histeroscópica con asa de re-
sección (arriba) y con bola (abajo).
ELECTROCIRUGÍA BIPOLAR
El sistema bipolar VersaPoint® (Gynecare Inc., Menlo Park, CA) consta de un gene-
rador con seis modos de funcionamiento a una potencia ajustable entre 1 y 200 W,
para obtener un efecto de corte o coagulación sobre el tejido. Los electrodos estériles
y no reutilizables se introducen a través del canal de trabajo de un histeroscopio diag-
nóstico (5 Fr) de flujo continuo, y se utiliza como medio de distensión de la cavidad,
líquidos con electrólitos (suero salino)18,19.
Este sistema tiene la ventaja de que se puede utilizar de manera ambulatoria en la
consulta, aunque al destruir el tejido endometrial, éste no podrá ser estudiado. Puede
ser muy útil en situaciones de atrofia cervicovaginal, en las que el abordaje cervical o
su dilatación es muy compleja y la introducción del resector es difícil.
ABLACIÓN ENDOMETRIAL CON LÁSER
El láser de Nd-YAG es el más idóneo para la cirugía histeroscópica. Para la distensión

uterina se utilizan soluciones fisiológicas, como el suero salino al 0,9 % o la solución
de Ringer, siendo suficiente una presión intracavitaria de 50 mmHg. Se han descrito
dos modos de actuación, según se produzca un contacto directo o no de la fibra ópti-
ca conductora del láser con el endometrio. Actualmente se combinan ambas técni-
cas, comenzando con la técnica de blanqueo en cuernos y fondo uterino y descen-
diendo hacia el orificio cervical interno con la técnica de contacto.
Este tipo de ablación endometrial produce carbonización de las zonas tratadas, por
lo que después de la cicatrización se forman sinequias tipo Asherman, con la consi-
guiente obliteración completa de la cavidad endometrial.
Técnicas no histeroscópicas de ablación-resección

endometrial
Se trata de realizar la ablación endometrial mediante aparatos que liberan energía en
forma de calor, frío, láser, microondas, radiofrecuencia o por liberación de progestá-
genos, de manera que producen una destrucción controlada del endometrio.
A pesar de que no existe por el momento ningún estudio de distribución aleatoria
prospectivo que compare las nuevas técnicas de ablación endometrial no histeroscó-
picas con los métodos histeroscópicos, los datos actuales indican que son apropiadas
para la práctica clínica, y son fáciles y rápidas de utilizar. Las principales técnicas de
AR-E se exponen en la tabla 5.
TABLA 5. Esquema comparativo de las principales técnicas de ablación-resección endometrial de

segunda generación o no histeroscópicas
Balón Hidrotermoablación Electrocoagulación Crioterapia
térmico bipolar (Novasure®)
Técnica Globo con Suero salino libre, Dispositivo Sonda con
dextrosa al 5 %, 80-90 ºC, 10 min, con impedancia fluido a
85-87,5 ºC, 55 mmHg controlada, 90-120 s, (−90 ºC)-
8-11 min, máx. 50 ø (−110 ºC)
160-200 mmHg 10-12 min
Profundidad 5,4 mm 4 mm (2-6 mm) 4-7 mm 9-12 mm
Ablación No Sí Sí Según cirujano
cornual
Control de No Histeroscópico No Ecografía
la cavidad transabdo-
endometrial minal
Ventajas Fácil, rápido, Posibilidad de uso Fácil, rápido, seguro
ambulatorio en malformaciones
uterinas, pólipos,
miomas
Amenorrea 15 % 55 % 97 % 50-75 %
Seguridad Detección Control de líquidos Detección de Guía
de presión la integridad ecográfica
y temperatura de la cavidad uterina
ABLACIÓN TERMAL DEL ENDOMETRIO. ABLACIÓN ENDOMETRIAL MEDIANTE EL EMPLEO

DE CALOR
Balones térmicos. Globo térmico lleno de líquido
Consiste en la introducción de un balón distensible dentro de la cavidad uterina, que

posteriormente se rellena de líquido calentado a una temperatura suficiente como para
destruir el endometrio con el que está en contacto. Actualmente existen tres siste-
mas que utilizan esta tecnología: Thermachoice® (Gynecare, Menlo Park, California),
Cavaterm® (Walsten Medical, Morges, Suiza) y MonoTreat® (Actos Medical).
Se consigue una profundidad uniforme de la lesión térmica del endometrio de
5,4 mm20. En general, los resultados son similares a los de la resección endometrial
por histeroscopia. Esta técnica no se recomienda cuando la cavidad endometrial es supe-

rior a 10 cm.
Hidrotermoablación. Ablación hidrotérmica
Es una técnica de ablación endometrial mediante suero salino caliente circulando libre
en la cavidad uterina21. Existen dos equipos: uno semihisteroscópico, denominado
HydroThermAblator® (BEI Medical Systems, Hackensack, NJ) y otro ciego llamado
EnAblSystem® (Innerdyne Medical, Sunnyvale, CA).
Se instila suero caliente en la cavidad uterina, sin continente alguno, a una tempe-
ratura de 80 a 90 ºC. Se consigue un daño en profundidad endometrial de unos 4 mm
(2-6 mm). No se observan cambios de temperatura en la serosa. Puede realizarse a pesar
de existir anomalías en la cavidad uterina, como tabiques, miomas y pólipos. La
ablación hidrotérmica permite una vigilancia histeroscópica de la cavidad uterina.
Ablación endometrial con catéter calentador
Consta de un catéter, que se introduce en el útero, por el que circula líquido caliente
a la temperatura deseada destruyendo el endometrio.
ABLACIÓN ENDOMETRIAL MEDIANTE MICROONDAS
La técnica de microondas consiste en un generador de ondas electromagnéticas

(Microsulis®, Waterlooville, Hampshire, UK) a una frecuencia de 9,2 GHz a 30 W, a
través de un aplicador uterino de 8 mm que se coloca en el fondo. Una vez se activa el
sistema, se consigue una temperatura de 95 ºC22,23. La profundidad de destrucción
tisular es de 6 mm. El tiempo de tratamiento puede variar entre 1 y 4 minutos (media:
2 minutos).
CRIOABLACIÓN. CRIOTERAPIA. CRIOCIRUGÍA
Consiste en la aplicación intrauterina de una criosonda de 5-5,5 mm con un agente

criogénico (freón u óxido nitroso) con el que se alcanzan temperaturas en la superficie
de la sonda de −90 a −110 ºC. Existen dos modelos: First Option® (Cryogen) y Soprano®
(Gynecare). La ecografía transabdominal ayudará a asegurar el emplazamiento correcto
de la sonda18. En 8 a 10 minutos se congelan adecuadamente los tejidos endometrial
y miometrial superficial al alcanzar una profundidad de penetración tisular de 9 a 12 mm.
ABLACIÓN ENDOMETRIAL FOTODINÁMICA. TERAPIA FOTODINÁMICA
Se basa en la activación lumínica de un fotosensibilizador intratisular acumulado

que genera una reacción química de oxidación de los componentes esenciales celula-
res, dando lugar a una necrosis tisular. Como fotosensibilizador se utiliza el ácido 5-
aminolevulínico (ALA), precursor de la protoporfirina IX, que se fija en la capa basal
del endometrio a concentraciones entre 9 y 10 veces más altas que en el miometrio24.
La iluminación de la cavidad uterina se realiza entre 4 y 6 horas después, aplicando
una luz láser. Posteriormente, se produce la reacción fotoquímica de forma insensible.
ABLACIÓN ENDOMETRIAL MEDIANTE RADIOFRECUENCIA
Se trata de un aparato térmico de radiofrecuencia con 12 electrodos montados en la

superficie de un globo que genera un campo eléctrico alrededor de la sonda intraute-
rina transformando la energía eléctrica en calor. Este método actualmente se encuen-
tra en desuso por las posibles quemaduras en la piel.
HIPERTERMIA INTERSTICIAL CON LÁSER
El aparato de láser térmico intersticial con láser (Gynelase®, Lumenis, Santa Clara)
emplea energía láser para conseguir la destrucción endometrial25.
El sistema consta de tres fibras para una difusión circunferencial de la energía. Los
extremos de las fibras están unidos por un puente de teflón. El avance de la fibra
lateral da una configuración triangular al dispositivo, que se adapta a la cavidad ute-
rina.
ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR. NOVASURE®
El Novasure® (Novacept, Palo Alto, CA) es un aparato bipolar expandible, con forma
de abanico, por lo que se habla de ablación endometrial tridimensional. La ablación
comienza en el endometrio, que será vaporizado y succionado gracias a un sistema de
transporte de fluidos incorporado. El tiempo quirúrgico varía entre 40 y 120 segun-
dos (media: 90 segundos), dependiendo del grosor del tejido. Se logra una profundi-
dad de ablación de 4 a 7 mm en el cuerpo uterino y de 2,2 a 2,9 mm en los cuernos.
Puede realizarse en cualquier momento del ciclo y no precisa tratamiento previo con
análogos.
SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL (SIL-LING)
El SIL-LING es un dispositivo de plástico en forma de T con un cilindro que contie-

ne levonorgestrel que se inserta en el interior de la cavidad endometrial de forma simi-
lar a un DIU convencional. El levonorgestrel actúa inhibiendo la síntesis endometrial
de receptores estrogénicos y realizando un efecto antiproliferativo26-28, las glándulas
endometriales se atrofian, la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo. Es
un método reversible, que además actúa como anticonceptivo mientras se encuentra
colocado, pero con posibilidad de gestación tras su retirada29. Puede ser una alterna-
tiva válida en mujeres más jóvenes con deseo de gestación posterior o con adenomiosis.
Resultados
Los tratamientos farmacológicos para la menorragia presentan una baja tasa de éxito
en los casos agudos, una eficacia no demasiado elevada y un alto índice de recidivas.
Entre las técnicas de AR-E con el asa de resección y la bola rodante no se encuentran
diferencias estadísticamente significativas en lo referente al éxito del procedimiento,
que oscila entre el 82 y el 95 %, siendo más elevado en mujeres de mayor edad. Un
42 % presenta amenorrea y un 10 % puede requerir una segunda ablación. El índice
de satisfacción es del 90 %30.
La AR-E con láser cuenta con una tasa de éxito y complicaciones similar. Sin embar-
go, la electrocirugía es una técnica más sencilla y reproducible, el material es fácil-
mente amortizable y de coste relativo, el tiempo quirúrgico es menor y cabe la posi-
bilidad de obtener material para estudio histológico.
Tras una ablación endometrial, se suele requerir cirugía definitiva en un 6-20 %
de los casos. El grado de satisfacción de las mujeres histerectomizadas (94 %) es supe-
rior al de aquellas sometidas a cirugía endoscópica (85 %), debido a que esta última
se asocia a complicaciones como son la perforación uterina, la persistencia de la hemo-
rragia o la dismenorrea.
Conclusiones
La ablación endometrial es una técnica efectiva para el control de las hemorragias ute-
rinas disfuncionales una vez se ha descartado patología orgánica, se han corregido posi-
bles alteraciones médicas y se ha intentado el control con tratamiento farmacológico.
Las técnicas histeroscópicas (de primera generación) y no histeroscópicas (de segunda

generación) para la ablación endometrial tienen similares tasas de éxito y satisfacción
para la paciente. Se debe adecuar el tratamiento más conveniente para cada caso par-
ticular.
En general, en el control de la HUD se puede proponer inicialmente tratamiento
médico o el DIU liberador de levonorgestrel, en segundo lugar la resección endome-
trial si el sangrado no se controlase o no fuera bien tolerado, y, como último recurso,
la histerectomía.
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193
C A P Í T U L O
Malformaciones uterinas.
Tratamiento histeroscópico
Teresa Muñoz Fernández, Vicente Patiño Maraver,
Vanesa Ocaña Martínez, Francisco Mateos Burguillo
17
y Miguel Álvaro Navidad
Introducción
Las alteraciones congénitas del útero se asocian desde hace tiempo con resultados obs-
tétricos desfavorables, como abortos recurrentes del primer y segundo trimestres de la
gestación, partos pretérmino, malas presentaciones fetales y retraso del crecimiento
fetal1, aunque la capacidad para concebir no suele estar afectada. De hecho, los datos
agrupados en el estudio de Grimbizis indican que la prevalencia del útero tabicado
es similar en las mujeres fértiles y en las estériles (aproximadamente del 7-8 %),
aunque su incidencia es mayor en las mujeres con abortos de repetición (> 25 %).
La detección de una anomalía uterina durante un estudio de esterilidad no puede
considerarse la causa principal del problema, sino que deberá pensarse en ella como un
factor más, y tratarlo si se estima necesario.
El tabique uterino (defecto tardío de fusión de los conductos de Müller) es la alte-
ración congénita más frecuente y constituye entre el 80 y el 90 % de las alteraciones
del desarrollo uterino; es, además, la que muestra peores resultados obstétricos (una
tasa de abortos superior al 65 %, un 21 % de partos prematuros y un 32 % de partos
a término)2. Aunque la presencia de un útero tabicado no es, en sí, a priori, indicación
de septoplastia, la mejora drástica de los resultados obstétricos tras la cirugía (80 % de
partos a término, 5 % de partos prematuros, 15 % de abortos)3, la sencillez de la
técnica con manejo ambulatorio de la paciente y la escasa morbilidad hacen que el uso
de la técnica se haya liberalizado.
En el campo de la ginecología, las malformaciones uterinas se han asociado con metro-

rragias, alteraciones sexuales, dismenorrea y endometriosis. La septoplastia histeros-
cópica puede, en casos concretos, mejorar la calidad de vida de la mujer.
Desarrollo embriológico del útero

Los genitales externos e internos se desarrollan, por defecto, hacia el aparato repro-
ductor femenino. Para ello es imprescindible la aparición del mesonefros (conducto de
Wolff), que forma las estructuras renal y genital. La ausencia de hormona antimulle-
riana y de testosterona condiciona una regresión de los conductos de Wolff y el desa-
rrollo y fusión caudal de los dos conductos de Müller.
En la semana 9 de gestación se produce una aposición y fusión de los conductos de
Müller al seno urogenital, formándose así el segmento distal vaginal y el aparato geni-
tourinario externo. En torno a las 10 semanas de gestación, se realiza la fusión crane-
al de los dos conductos paramesonéfricos (conductor de Müller) que dan lugar a trom-
pas, útero y parte alta de la vagina. Posteriormente, por un mecanismo de apoptosis,
se produce una reabsorción del tabique, que se inicia a nivel del istmo y progresa tanto
craneal como caudalmente4. La canalización que crea la cavidad uterina, el canal cer-
vical y la vagina se completa en la semana 22 de gestación. El endometrio está total-
mente diferenciado desde la semana 20 de gestación.
Clasificación de las malformaciones uterinas

congénitas
Las alteraciones uterinas congénitas pueden derivar del fallo del descenso completo de
los conductos mullerianos al seno urogenital o del fallo en la fusión mulleriana pun-
tual o completa (con septos transversales, que dan patología obstructiva, o septos lon-
gitudinales). La detención precoz de la fusión da lugar a malformaciones externas e
internas (útero didelfo, unicorne o bicorne). La detención más tardía de la fusión se
asocia a fusión externa completa y tabicación interna de diversa longitud (tabiques
completos e incompletos). Todas las alteraciones pueden asociarse a tabiques vagina-
les sagitales y patología cervical.
Aunque hay diversas clasificaciones, la más conocida es la de la AFS (American
Fertility Society), basada en los principios de Buttram y Gibbons (ver capítulo 11,
«Histeroscopia en esterilidad-infertilidad»). En la figura 1 se muestra una clasifica-
ción muy gráfica de las malformaciones uterinas (de Medscape).
MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO 195
Útero normal Útero septo Útero septo

completo parcial
Útero bicorne Útero bicorne Útero

completo didelfo
Útero unicorne FIGURA 1. Espectro de malformaciones

uterinas (de Medscape).
La prevalencia de las malformaciones uterinas de mayor a menor son: úteros arcua-

tos y septos parciales, 32 % y 33,6 %, respectivamente; úteros bicornes, 20 %. Se ha
demostrado un aumento de la incidencia de alteraciones renales asociadas a úteros didel-
fos, pero rara vez a otros tipos de patología uterina congénita.
Diagnóstico clínico
La mayoría de las malformaciones uterinas pasan desapercibidas hasta la pubertad o
edad fértil de la mujer, sobre todo las que no se asocian a alteraciones de genitales exter-
nos o tracto genital inferior. Las malformaciones que se diagnostican durante la puber-
tad son las que producen una obstrucción a la salida de la menstruación, provocando
amenorreas, dismenorreas o hipomenorreas.
La edad fértil es el momento de mayor incidencia de diagnóstico de las alteracio-
nes no obstructivas, cuando se ve comprometida la fertilidad, puesto que este grupo
de alteraciones no se reconocen en la exploración rutinaria de vagina y cuello de útero.
La infertilidad (con abortos recurrentes del primer y segundo trimestres), los par-
tos pretérminos, los retrasos en el crecimiento, las malas presentaciones fetales y las
alteraciones del alumbramiento son consecuencias comunes a las malformaciones ute-

rinas congénitas. Como causas teóricas se proponen la falta de vascularización del tabi-
que y una inadecuada invasión placentaria como causa del retraso del crecimiento;
un defecto de la distensión del útero para las malposiciones fetales, los partos pretér-
minos y los abortos del segundo trimestre.
Fedele5 comparó con microscopia electrónica una muestra de endometrio del tabique
en fase preovulatoria con una muestra de la pared lateral y comprobó la existencia de
una alteración del desarrollo del endometrio del septo, posiblemente por una menor
sensibilidad a los esteroides. ¿Puede ser ésta la causa que justifique los abortos pre-
coces en estas pacientes?
Diagnóstico por imagen

El diagnóstico por imagen ha sido considerado tradicionalmente el patrón de referencia
para el diagnóstico de las malformaciones uterinas, laparoscopia e histeroscopia
asociadas.
Sin embargo, varios autores consideran la resonancia magnética como la técnica de
elección, con una sensibilidad y especificidad del 100 %6. Proporciona información
útil sobre la morfometría septal7 (proporción de tejido fibroso y miometrial en el tabi-
que), debido a que la intensidad de la señal es diferente, que ayudaría en la decisión
del abordaje quirúrgico. Como únicas desventajas están su coste y la ausencia de infor-
mación sobre la permeabilidad tubárica.
La histeroscopia, método de elección para el diagnóstico de malformaciones uterinas
bajo visión directa, no aporta información sobre el fondo uterino y la operabilidad de
la anomalía. Además, puede resultar muy complicada en tabiques completos. La lapa-
rohisteroscopia combinada sería el método diagnóstico más sensible (figs. 2 y 3).
La histerosalpingografía, técnica tradicionalmente diagnóstica que además informa del
estado de las trompas, ofrece la imagen característica en «Y», con dos hemiúteros y el
septo intermedio. Los bordes externos de los hemiúteros con angulación superior a 90º
se asocian a útero didelfo y bicorne; si el ángulo de las dos paredes es inferior a 90º,
podremos estar ante un útero septo. Pero la sensibilidad de esta técnica para diferen-
ciar úteros bicornes de didelfos es cercana al 50 % (figs. 4 y 5)8.
La ecografía es la técnica no invasiva más accesible y sencilla, mediante la cual pue-
den apreciarse dos luces endometriales, en un útero de contorno lineal o indentado, y
valorar el sistema urinario. Según Fedele, trazando una línea que una los dos ostia tubá-
ricos, y midiendo desde esta asíntota hasta el borde exterior uterino, cuando esta dis-
FIGURA 2. Histeroscopia de útero septo. FIGURA 3. Imagen cornual de útero di-

delfo.
FIGURA 4. Imagen histerosalpingográfica de útero FIGURA 5. Útero arcuato visto mediante

didelfo. histerosalpingografía.
tancia sea superior a 5 mm, el útero es septo y apto para la cirugía reparadora9. La sen-
sibilidad de la ecografía transvaginal para úteros septos es cercana al 100 %, con una
especificidad del 80 %10 (fig. 6).
El diagnóstico de pequeños tabiques puede verse facilitado por la histerosonografía, técnica
en la que se instila solución fisiológica o medios de contraste especiales en el útero. La per-
meabilidad tubárica y el estado de los ovarios pueden valorarse con este procedimiento.
La eco 3D, aunque útil, aporta pocas ventajas diagnósticas frente a la histerosono-
grafía11 y la laparoscopia. En el 91,6 % de los casos coincidía el diagnóstico ecográfi-
co con la observación laparoscópica (fig. 7)12.
FIGURA 6. Valoración ecográfica de úte-

ros septos, según Fedele.
FIGURA 7. Ecografía en 3D. Útero septo, con ampliación de imagen en la que se aprecia el fondo
uterino.
El diagnóstico de útero tabicado es fácil de realizar, pero la dificultad radica en valo-

rar su operabilidad, es decir, definir si estamos ante un útero bicorne o septo.
Indicaciones quirúrgicas
La resección quirúrgica del septo uterino no se realiza a priori, sino que se practica para
el tratamiento de tres trastornos: problemas menstruales, disfunción sexual y altera-
ción de la fertilidad.
Las alteraciones menstruales y/o sexuales reflejan un tabique que obstruye el flujo de sali-
da de la menstruación, por ejemplo el septo transverso, los hemiúteros no comuni-
cantes, la ausencia de vagina o anomalías cervicales. Dicha obstrucción favorece la acu-
mulación de sangre y el aumento de endometriosis. El tratamiento se basa en conseguir
una apertura exterior de la cavidad ocluida.
La dismenorrea primaria resistente al tratamiento médico en mujeres con úteros sep-
tos es candidata a la metroplastia histeroscópica, habiéndose demostrado una reduc-
ción del dolor del 54 al 17 % tras la intervención13.
La esterilidad primaria o el hallazgo casual de un tabique en mujeres asintomáticas
no se considera condición suficiente para indicar cirugía. Recientemente, la sencillez
de la resección histeroscópica del tabique ha hecho que varios autores indiquen la ciru-
gía de manera profiláctica14,15.
En los casos de infertilidad16, la cirugía de las malformaciones uterinas se reserva
para los úteros septos, bicornes y hemiúteros obstruidos. Los unicornes y arcuatos no
deben ser intervenidos, ya que esta intervención quirúrgica no mejora los resultados
obstétricos17.
Tras la intervención, la tasa de partos a término y de recién nacidos vivos es seme-
jante a la de la población normal (75 y 85 %, respectivamente), muy superior al 45 %
del útero no tratado. DeCherney18 y otros autores describen, en mujeres con abortos
de repetición (más de 3 abortos), una reducción de abortos del 88,5 al 5,9 % tras la
metroplastia histeroscópica.
En mujeres con una única pérdida fetal, la situación es más controvertida, puesto
que el 80 % de ellas tendrá una nueva gestación normal. Cararach sugiere la inter-
vención precoz en las mujeres con una pérdida gestacional y dismenorrea, edad avan-
zada o sangrados intermenstruales19.
La metroplastia histeroscópica disminuye la incidencia de partos pretérmino del 9
al 6 %, pero siguen siendo mujeres de alto riesgo para desarrollar un parto prematu-
ro subsiguiente, aunque con una edad gestacional más avanzada y mejores resultados
perinatales20.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La metroplastia histeroscópica es el método de elección para el tratamiento de los úte-

ros septos. Los beneficios frente a la corrección laparotómica incluyen una menor mor-
bilidad, menor tiempo quirúrgico, evitar riesgo de infecciones y adherencias abdomi-
nales o intrauterinas secundarias, posibilitar la gestación precoz (desde el segundo o
tercer mes tras la intervención) y permite la vía vaginal del parto.
Tanto el láser (Nd:YAG o de argón), como el resectoscopio y las tijeras mecánicas se

han empleado con éxito para realizar la técnica. Las microtijeras evitan la posible lesión
térmica miometrial que conllevaría adherencias intraútero, pero es una técnica muy
trabajosa, y con gran deterioro del instrumental; el láser es rápido, hemostático, pero
muy caro y de difícil manejo21; la electrocirugía coagula y corta a la vez, y permite una
incisión más fácil en el tabique y más rápida22, siendo muy cómodo el empleo del
VersaPoint® de doble vía23.
En los casos de tabiques completos hasta el cuello del útero, se recomienda la inci-
sión del tabique con tijeras o láser por el gran tamaño de la vaina del resectoscopio.
Existen dos técnicas quirúrgicas: la resección del tabique y su sección. La técnica más
empleada es la incisión del tabique en línea media, de caudal a craneal, de modo que
los bordes seccionados van retrayéndose al tiempo que se cortan, evitando así la exce-
siva resección miometrial. Es de gran importancia no desviarse del centro, ya que se
podría seccionar la cara anterior o posterior del útero y producir perforaciones en él.
En los casos en que el tabique es muy largo o grueso, se puede resecar éste con sec-
ciones transversales de un hemiútero al otro, extrayendo el material redundante (fig. 8).
A mayor longitud del tabique, mayor será su base.
Septo extirpado en siete

segmentos
A
Pequeño
alambre
en forma
de espiral
que corta
Septo extirpado
tejido con
en cinco
segmentos corriente
eléctrica
B
Septo
FIGURA 8. A. Resección de tabique en
Resectoscopia útero septo completo, con ayuda de son-
da de Foley contralateral. B. Resección
transversal de tabique de amplia base.
FIGURA 9. Visión histeroscópica de útero septo antes de la metroplastia quirúrgica y después de

ella. Se evidencian los dos ostia tubáricos claramente tras la intervención. La zona deslustrada es el
tabique seccionado y retraído.
La sección finaliza cuando se llega al miometrio (se evidencia por el sangrado activo
del mismo, puesto que los tabiques son avasculares). Otros autores24 consideran nece-
sario su control con un laparoscopio intraabdominal, disminuyendo al mínimo la inten-
sidad de la luz y apoyando la óptica sobre el fondo uterino (diafanoscopia). Las zonas
de mayor resto miometrial son más opacas, de modo que se puede seguir la sección.
Querleu25 considera que la intervención quirúrgica debe detenerse cuando bajo con-
trol ecográfico (con vejiga llena) exista una distancia de 10 mm desde la incisión a la
serosa del fondo uterino.
Hay autores que consideran adecuada la cirugía cuando se pueden visualizar sin obs-
táculos los dos ostia simplemente con girar la óptica. Al retirar el histeroscopio pue-
de ser útil realizar una visión panorámica de la cavidad, tras interrumpir el flujo del
medio de distensión: podremos identificar vasos pulsátiles de menor calibre, y coagu-
larlos. El sangrado venoso no debe ser tratado (fig. 9).
Se considera que la fase proliferativa temprana es la más indicada para esta cirugía,
dada la mayor atrofia del endometrio.
TABIQUE ÚTERO-CERVICOVAGINAL COMPLETO
Merece especial mención por la dificultad técnica que entrañan estos casos. Tras la
extracción del tabique vaginal (cortándolo en cara anterior y posterior), se pueden apre-
ciar uno o dos cuellos uterinos en la portio. Se debe revisar cada uno de los hemiúte-
ros por separado, para descartar que exista una comunicación entre ellos. Los tabiques
completos dificultan la entrada del medio de distensión y de la vaina de trabajo: de
modo práctico se puede aumentar levemente la presión de perfusión para obtener

una mayor distensión y poder trabajar. Tras la entrada completa de la vaina de traba-
jo en la cavidad, se vuelve a disminuir la presión de distensión con objeto de contro-
lar la extravasación forzada del medio a la cavidad.
Tras insuflar una sonda de Foley en uno de los hemiúteros de modo que abombe en
el hemiútero contralateral, se incide en la zona media del tabique, poniendo especial
atención en no desviarse hacia la parte ventral o dorsal, lo que implicaría una perfo-
ración uterina. La instilación de azul de metileno es una sencilla manera de compro-
bar la comunicación entre las dos cavidades.
Una vez comunicadas las dos cavidades, se debe progresar del mismo modo que se
indicó para las resecciones de tabiques parciales. La porción inferior (cervical) del tabi-
que se aconseja dejar in situ, para evitar incompetencias cervicales.
En estos casos se aconseja el control laparoscópico de la cirugía. El resultado final
será un útero subarcuato.
MANEJO PRE- Y POSOPERATORIO
1. Los tratamientos hormonales previos a la resección de un septo uterino no tienen nin-

guna indicación (ni anticonceptivos orales [ACOS], ni análogos de la hormona libe-
radora de gonadotropina [GnRH], ni estrógenos). Únicamente se recomienda una
pauta de estrógenos posquirúrgica en resecciones muy amplias de tabiques, para favo-
recer una reepitelización precoz, pero su empleo por sistema no parece tener bene-
ficios26. Algunos autores27 señalan dos indicaciones para el tratamiento previo con
estrógenos: la resección de amplios tabiques28 y la escisión de tabiques muy amplios
que afecten al tercio inferior de cuello del útero y/o a la vagina29.
El momento óptimo para la intervención es en la fase proliferativa precoz, porque
el endometrio engrosado puede dificultar la cirugía y causar más sangrados.
2. Dispositivos intrauterinos, sonda de Foley: no se ha demostrado beneficio en su inserción
posquirúrgica puesto que la creación de adherencias endocavitarias es poco frecuente
y habitualmente de naturaleza laxa. Varios autores30 aconsejan no emplearlos por el
aumento de riesgo de endometritis ascendentes y, por ende, aumento de sinequias.
3. Antibioticoterapia: no está indicada, puesto que la tasa de infecciones es muy baja31.
4. La reepitelización endometrial se alcanza en unos 2 meses desde la intervención gra-
cias a los estrógenos endógenos, procediendo el crecimiento del endometrio desde
los laterales al centro. Casi todos los autores realizan un control (por ecografía,
histerosalpingografía, o histeroscopia) al mes de la intervención. No se recomienda
demorar la gestación más de dos ciclos tras la última intervención.
Como excepción a la regla, en resecciones de tabiques muy amplios, sí se aconseja

el empleo de ACOS o de estrógenos, e incluso la administración prequirúrgica de
antibióticos.
SEPTO RESIDUAL
Tras la resección del tabique, se debe comprobar la distensibilidad uterina, bien por
histerosalpingografía, histeroscopia o ecografía, en un plazo de 1 a 2 meses. La exis-
tencia de un septo residual de más de 1 cm es indicación de una segunda intervención.
Donnez y Nisolle32 demostraron que las histerosalpingografías posoperatorias solían
reflejar un útero con morfología de arcuato, pero que es preferible no incidir el septo por
miedo a seccionar el miometrio en exceso dejando una pared uterina excesivamente fina.
Varios autores33 no hallan peores resultados obstétricos en septos de hasta 1 cm.
COMPLICACIONES
Complicaciones asociadas al medio de distensión. La metroplastia histeroscópica

es un procedimiento rápido en el que se secciona un tabique avascular. Así pues, el
riesgo de sobrecarga hídrica es mínimo, habiéndose descrito sólo un caso de edema
pulmonar tras una metroplastia34. Aun así, es preciso recordar que las complicaciones
por sobrecarga hídrica ocurren en un 1-3 % de las histeroscopias, debiéndose contro-
lar estrechamente el flujo de líquidos. Cabe recordar que los medios isoosmolares (sue-
ro salino o solución de Hartmann) pueden emplearse en cirugías con láser y son más
seguros que los medios hipoosmolares empleados para el electrocauterio. La instila-
ción de etanol en la perfusión, y medido en el aire espirado, refleja con mayor preci-
sión el balance de líquidos.
Infecciones. La endometritis postseptoplastia es extremadamente rara, siendo
más frecuentes en cirugías largas y con inserción-extracción recurrente del histerosco-
pio. La profilaxis antibiótica es necesaria en los casos de enfermedad inflamatoria
pélvica previa.
Hemorragia. Complicación de escasa frecuencia por ser avasculares los tabiques.
Sólo la sección excesiva, incidiendo en miometrio, provoca sangrado, que puede mane-
jarse con la electrocoagulación y el láser. Algunos autores35 recomiendan la visuali-
zación panorámica de la cavidad uterina desde el orificio cervical antes de retirar el his-
teroscopio, habiendo detenido ya la bomba de perfusión de líquidos. Tras disminuir
la presión uterina, algunas boquillas vasculares comienzan a sangrar, debiendo coa-
gularse sólo de los vasos arteriales, pues los venosos se autolimitan.
Las septoplastias amplias tienen mayor riesgo teórico de sangrado, por lo que algu-
nos autores recomiendan la preparación endometrial con progestágenos (danazol) aná-
logos, e incluso con la inyección cervical o en fondo de vasopresina. Estas técnicas se
practican cada vez con menor frecuencia.
Perforación. Generalmente se produce en el fondo sin secuelas posteriores, pero
debe interrumpirse la intervención36. La tasa de perforaciones debe permanecer infe-
rior al 5 %. En ocasiones, pueden lesionarse estructuras adyacentes al útero a causa
de la transmisión de energía (láser o eléctrica) extramiometrial.
Sinequias endouterinas. Son excepcionales e insignificantes. Teóricamente son más
frecuentes cuando se emplea el láser o el electrocauterio, por la termoabrasión. Varias
publicaciones contradicen este supuesto7.
RESULTADOS OBSTÉTRICOS
La rotura del útero durante gestaciones poshisteroscopia se ha descrito en contadas oca-

siones, aunque se conoce un mayor riesgo de esta complicación. La cesárea sólo se debe
practicar por causas obstétricas, y no de forma profiláctica.
Los obstetras deben conocer el aumento de incidencia de retención placentaria y acre-
tismos placentarios37.
Conclusiones
Las anomalías congénitas de los órganos genitales internos son relativamente frecuen-
tes y se asocian a un aumento de complicaciones, tanto obstétricas como ginecológi-
cas. La incidencia de anomalías congénitas uterinas no es fácil de estimar, puesto que
muchas de ellas son asintomáticas y se descubren de forma accidental. La frecuencia
de las malformaciones uterinas se estima en torno a 0,2 y al 8 %, siendo las altera-
ciones de los conductos de Müller los más frecuentes.
Los úteros tabicados son la malformación por excelencia candidata a la septoplastia
reparadora en mujeres con antecedentes de patología obstétrica. Dada la facilidad de
la técnica, los resultados óptimos obstétricos tras la cirugía y su escasa morbilidad,
algunos autores se aventuran a indicar septoplastias preventivas en mujeres mayores
de 35 años, mujeres con esterilidad inexplicada de larga duración, pacientes que se
someterán a tratamientos de reproducción asistida o fecundaciones in vitro con posi-
bilidad elevada de multiplicidad fetal, y a mujeres con otras indicaciones para lapa-
roscopia o histeroscopia38.
La cirugía busca la restauración de la normalidad anatómica y la preservación de la

capacidad reproductora de estas pacientes. Sin embargo, la obtención de una cavidad
estructuralmente normal o cuasi normal no siempre es terapéutica, puesto que la
vascularización uterina y la función cervical y miometrial pueden estar alteradas.
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207
C A P Í T U L O
Esterilización tubárica
por histeroscopia (Essure®)
Laura de Mingo Romanillos, Teresa Muñoz Fernández,
Carmen Sabadell Carnicero, Cristina Rodríguez Márquez
y Artemisa Recio Conde
18
La esterilización definitiva es, en la actualidad, uno de los métodos anticonceptivos
más utilizados en España. Según la encuesta de la Sociedad Española de Contracepción
del año 2003, lo utiliza un 6,9 % de las mujeres (ocupa el cuarto lugar después de la
vasectomía, el preservativo y la píldora). A nivel mundial, es la forma de anticoncep-
ción más utilizada. Así, en algunos países como Puerto Rico es el método anticon-
ceptivo que más se emplea, con una tasa del 46,7 % en mujeres en edad fértil.
La búsqueda del método ideal de esterilización es una ardua tarea desde años atrás.
Las características que debería aunar dicho método son ser seguro, rápido, de bajo cos-
te, reversible y que pueda ser aplicado sin necesidad de anestesia general, caracterís-
ticas que los métodos de los que disponemos en la actualidad sólo cumplen de forma
parcial.
Según la vía de abordaje, la oclusión tubárica se puede clasificar como laparotómi-
ca, laparoscópica, colpotómica y transcervical. La vía clásicamente utilizada es la abdo-
minal, ya sea laparoscópica o laparotómica, si bien la esterilización por vía transcer-
vical se viene desarrollando desde hace más de 150 años, aunque su uso en la práctica
clínica no se ha establecido hasta los últimos años, a causa de su limitada eficacia y a
la falta de ensayos clínicos bien diseñados y concluyentes.
La histeroscopia fue descrita por primera vez como método diagnóstico en 1869 por
Bozzini’s, y tuvieron que transcurrir casi 100 años para que en 1927 se utilizara
por primera vez como técnica intervencionista con el objetivo de ocluir las trompas
uterinas. El primer intento de esterilización por vía transcervical se llevó a cabo en

1849, cuando Friorep introdujo nitrato de plata en la cavidad abdominal.
La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica desde
la cavidad endometrial. Esta vía de abordaje evita incisiones abdominales y ofrece algu-
nas ventajas frente a la vía convencional de oclusión tubárica.
Ventajas y desventajas de la esterilización

transcervical
La esterilización transcervical presenta una menor morbilidad, ya que el abordaje se
realiza por vía cervical y no requiere anestesia general. Se trata de una técnica no inva-
siva y que no precisa ser realizada en quirófano. Asimismo, presenta un tiempo de recu-
peración más corto, menos molestias posteriores y menos costes asociados que la oclu-
sión tubárica practicada según la técnica convencional por vía abdominal, al requerirse
menor infraestructura y menos personal. Además, la esterilización transcervical tam-
bién puede ser la alternativa para pacientes con contraindicación a esterilización qui-
rúrgica, como en caso de enfermedad médica grave, obesidad mórbida, etc.
Entre las desventajas de la esterilización transcervical destacan la necesidad de ins-
trumental específico y personal entrenado, y la ausencia de efectividad inmediata, ya
que ha de transcurrir un período de tiempo entre el momento en el que la paciente
se somete a la esterilización y ésta es efectiva.
En la tabla 1 se muestra un resumen de las ventajas y desventajas de la esterilización
transcervical.
TABLA 1. Métodos de esterilización transcervical. Ventajas y desventajas

Esterilización transcervical Esterilización transcervical
Ventajas Desventajas
• Seguro • Sin efectividad inmediata
• No precisa anestesia • Efectos a largo plazo desconocidos
(salvo local en algunos casos) con algunas técnicas
• Realizado en consulta, sin incisiones • Equipamiento especial (histeroscopio)
• Menos molestias y recuperación rápida y personal entrenado
• Elevada eficacia (depende del método) • Las malformaciones uterinas y las alteraciones
• Alternativa para pacientes con patología tubáricas pueden ser causa de exclusión
médica (que contraindique la cirugía • Reversibilidad imposible o difícil
o la anestesia general)
ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE®) 209
Según los métodos y materiales utilizados, podemos dividir la esterilización trans-

cervical en tres categorías:
• Química: se emplean sustancias cáusticas o esclerosantes que inducen la oclusión

tubárica.
• Mecánica: la trompa se obstruye directamente o por reacción inflamatoria.
• Térmica: se basa en el uso de electrocirugía o láser para la oclusión tubárica.
En los últimos años, se han desarrollado nuevos métodos de esterilización tubárica

que se aplican por visión directa y logran tasas elevadas de oclusión con pocos efectos
secundarios. No cabe duda de que podríamos definirlos como el futuro de la esterili-
zación transcervical.
MÉTODOS QUÍMICOS
Se han descrito múltiples sustancias capaces de causar obstrucción tubárica. El princi-

pal inconveniente de éstas radica en que en numerosas ocasiones se requieren dosis múl-
tiples para asegurar la oclusión tubárica. Ello aumenta su toxicidad, así como la posible
extravasación del producto a la cavidad peritoneal. El uso de estas sustancias se ha vis-
to limitado ya que, aunque parecen efectivas, presentan una toxicidad importante.
El clorhidrato de quinacrina es un antibiótico antipalúdico y, además, es la sustancia
química más utilizada en la esterilización transcervical. De hecho, más de 140.000
mujeres la han utilizado como método anticonceptivo en los últimos 25 años. Fue J.
Zipper el primero que la empleó en Chile en la década de 1970, y hoy día continúa
siendo ampliamente utilizada en países en vías de desarrollo. En sus primeros usos, y
tal y como la describió Zipper, la quinacrina se introducía en forma de pasta en el inte-
rior de la cavidad uterina, durante la fase proliferativa del endometrio. Con los años,
la técnica ha ido mejorando al transformar la pasta en gránulos o «pellets» que se intro-
ducen en la cavidad uterina mediante un aplicador de dispositivo intrauterino (DIU)
o mediante histeroscopia. La dosis estándar es de dos aplicaciones de 252 mg de qui-
nacrina (7 pellets de 36 mg cada uno), con un intervalo de un mes entre ambas, y en
algunos casos puede ser necesaria una tercera dosis. Se han intentado añadir sustancias,
como la progesterona, que aparentemente aumentan la eficacia de la quinacrina. La
tasa de fallos es del 1-2 %, siendo mayor la eficacia con la pauta de dos dosis respec-
to a la dosis única. La tasa de complicaciones graves es muy baja (0,03 %) y no se ha
descrito ningún fallecimiento en los estudios realizados.
Este método plantea dos problemas para su aplicación. El primero, y más impor-
tante, es la posible asociación que se estableció con la aparición de cáncer de tracto
genital. Esta hipótesis se basa en el hecho de que la quinacrina es un mutágeno posi-

tivo in vitro; además, las concentraciones alcanzadas en el útero por vía transcervical
son mayores que por vía oral. Sin embargo, en los estudios realizados en Chile1 en
1.492 pacientes sometidas a esterilización con quinacrina 19 años antes, no se evi-
denciaba aumento del riesgo de cáncer cervical, endometrial o de otro tipo. El segun-
do problema del método es la confirmación de la oclusión tubárica, ya que la histe-
rosalpingografía podría destruir las débiles cicatrices creadas por la quinacrina a nivel
tubárico; la ecografía constituye, según algunos autores, una buena alternativa a dicha
circunstancia, ya que permite visualizar las cicatrices generadas por la quinacrina sin
dificultad.
La quinacrina tampoco parece ser teratógena. En un estudio realizado en Vietnam,
en el que se analizaron 31.781 casos de esterilización con quinacrina, se detectaron dos
casos de inserción de quinacrina en pacientes con gestación incipiente: uno de ellos
finalizó en embarazo ectópico y el otro cursó como una gestación normal, con recién
nacido normal hasta la fecha en la que finalizó el estudio2. En ensayos animales no se
ha demostrado que la quinacrina produzca malformaciones durante el período de
embriogénesis.
La importancia de este método radica en que continúa siendo usado de forma impor-
tante en países en vías de desarrollo. De hecho, de los procedimientos de esterilización
no quirúrgicos, es el más utilizado en estos países, gracias a su bajo coste, elevada
eficacia y facilidad de inserción. En estos países donde la mortalidad materna es muy
alta y el uso de métodos anticonceptivos bajo, la quinacrina cobra un papel impor-
tante, a diferencia de los países desarrollados, en los que el perfil de usuaria y las
condiciones que la rodean son totalmente distintos. Hasta la fecha, su uso no está apro-
bado por la Food and Drug Administration (FDA) salvo en ensayos clínicos. En los
últimos años se han iniciado ensayos clínicos aprobados por la FDA en Estados Unidos
para valorar la eficacia y seguridad de la quinacrina en mujeres americanas.
El metilcianoacrilato (MCA) es un adhesivo tisular líquido que se inyecta en las trom-
pas mediante histeroscopia. Esta sustancia polimeriza en contacto con el agua y ori-
gina una reacción inflamatoria a dicho nivel con la consiguiente fibrosis y obstrucción
posterior. Este procedimiento se desarrolló en las series clínicas publicadas de forma
conjunta con FEMCEPT®, un dispositivo que facilita la aplicación del MCA en la
trompa. Para comprobar la obstrucción tubárica se realizaba control radiológico con
histerosalpingografía. Hay distintas series publicadas, siendo la de mayor tamaño la
de Richart et al.3 que alcanzó tasas de obstrucción tubárica tras dos aplicaciones de
MCA con FEMCEPT® del 89 %. No registraron complicaciones importantes y los fra-
casos de la técnica solían ser por difícil localización de los ostia tubáricos o por espas-
mo tubárico.
La eritromicina se encuentra en fase de estudio como método de esterilización trans-

cervical, con un mecanismo de acción similar al de la quinacrina. Los estudios preli-
minares en animales sugieren que la eritomicina es más eficaz que la quinacrina como
método anticonceptivo4.
La tetraciclina, el nitrato de plata, etc. también han sido utilizados sin éxito por su
baja eficacia y peligrosidad.
MÉTODOS MECÁNICOS
Los métodos mecánicos tienen como objetivo desencadenar un proceso inflamatorio,

fibroso y la consiguiente esclerosis, que conlleva la obstrucción de la porción intra-
mural de la luz tubárica asociada a la obstrucción mecánica del dispositivo.
Se ha desarrollado una amplia variedad de dispositivos, permanentes o temporales
(con posibilidad de ser retirados si se desea), y dispositivos con forma predeterminada
que se aplican por histeroscopia o bajo control fluoroscópico, o bien dispositivos cuya
forma se adquiere en el lugar de inserción y que son aplicados por visualización direc-
ta o a ciegas. Los resultados son muy variables y en algunos casos los estudios no se han
realizado en humanos, por lo que no se utilizan como métodos anticonceptivos.
Preformados
• Tapón de Craft: su rigidez origina una inserción dificultosa y sólo posible en manos
expertas en histeroscopia. Sólo se han realizado estudios en pacientes que iban a
ser sometidas a histerectomía.
• P-block5: dispositivo constituido por nailon líquido e hidrogel (polivinilpirrolidona)
que se expanden tras ser insertados en el espacio tubárico. Su inserción puede ser
mediante histeroscopia o bajo control ecográfico. Su principal inconveniente es su
elevada tasa de expulsión espontánea (e inadvertida) y las consiguientes altas tasas
de embarazo. En una revisión del uso de P-block durante 10 años en los cuales
más de 900 mujeres se sometieron al método, el índice de Pearl global fue de 5,
mientras que calculado sólo para los correctamente insertados y no expulsados era
de 0,3.
• Dispositivo Hamou6: anillo de hilo de nailon que se inserta mediante histeroscopia.
Posee un loop en cada uno de sus extremos, con memoria elástica, lo que permite
su anclaje y evita su migración. En los estudios realizados en 149 pacientes, se pro-
dujeron cuatro expulsiones espontáneas y un caso de gestación. No hay datos actua-
les acerca del dispositivo.
• Tapón de Hosseinian (polietileno): está constituido por anclas de metal que per-
miten su adherencia al miometrio. Este dispositivo se inserta mediante una cánu-
la especial. La oclusión tubárica se logra en el 90 % de los casos, aunque se han
descrito casos de gestación. Es posible retirarlo, si se desea retornar a la fertilidad,
y la trompa preserva su integridad en el 90 % de los casos.
• Tapón de silicona de Surgimoto: se inserta mediante histeroscopia y no se han
logrado resultados prometedores en los estudios realizados hasta la fecha.
• Tornillo tubárico: tornillo de politetrafluoroetileno que se coloca histeroscópica-
mente; al tratarse de material radiopaco, permite visualización por ecografía y con-
trol del dispositivo. Se trata de un dispositivo de reciente aparición y además de
las características de la esterilización transcervical, posee la peculiaridad de que se
trata de un método reversible. En un estudio realizado se logro una tasa elevada
de inserción del dispositivo, pero también una alta tasa de expulsión (40 %). Se
están realizando estudios para mejorar el dispositivo.
Sin forma previa (formados in situ)
La primera vez en la que se utilizaron tapones de silicona formados in situ para la oclu-
sión tubárica fue en conejos en 1966. El Ovabloc se comenzó a utilizar en 1978 y hoy
día su uso está limitado principalmente a los Países Bajos. La técnica se basa en la inyec-
ción de silicona líquida en la trompa mediante histeroscopia. Esta silicona está mezclada
con sustancias que le confieren propiedades radiopacas, lo cual facilita su identificación
radiológica, y una vez aplicada se adapta a la morfología tubárica con el fin de ocluirla.
Este dispositivo posee una forma similar a una campana, fino en su porción intramural
y a nivel del ostium, y más ancho en su parte distal, para evitar su migración. Existe la
posibilidad de retirada del dispositivo, lo que lo convierte en un método reversible.
En los estudios más recientes de Ligt-Veneman et al.7 en 392 pacientes, la aplica-
ción del dispositivo no fue posible en un 17 %. La eficacia fue del 93,8 % y se pro-
dujeron dos casos de gestación durante el seguimiento. Hubo un 5 % de casos de expul-
sión espontánea del dispositivo y el 3 % se lo retiraron por deseo propio.
El principal inconveniente de esta técnica es, además de la necesidad de material e
instrumental específico para su aplicación, el riesgo de extravasación de silicona a la
cavidad peritoneal descrito en algunos casos. Por este motivo, se realiza a las pacientes
un control radiológico (radiografía simple) a los 3 meses de la aplicación del disposi-
tivo. Por el contrario, una de las ventajas radica en la reversibilidad del método, aunque
es controvertida la integridad y permeabilidad tubárica tras la retirada del dispositi-
vo. Según los estudios realizados, parece que se altera, y de forma muy temprana, el
epitelio de la porción ístmica de la trompa, manteniéndose en el tiempo dicha alte-

ración y desconociéndose aún si dichos efectos son reversibles8,9.
Térmicos
La esterilización por vía transcervical mediante energía térmica consiste en la locali-
zación y cauterización de los ostia tubáricos y porción intramural de la trompa.
El uso de la energía térmica para la oclusión tubárica fue descrito por primera vez
en 1916. En sus inicios la tasa de fallos fue muy alta, aunque la técnica mejoró con los
años logrando mejores éxitos y una aparente baja morbilidad.
En un estudio retrospectivo de 773 casos10 se observó una tasa de fallos del 35,5 %
en los 524 casos que fueron sometidos a control posterior para comprobar obstrucción
tubárica, frente a la tasa de fallos del 23,7 % de las 249 pacientes que no fueron contro-
ladas tras la esterilización. En total, se produjeron 25 complicaciones mayores (3,2 %),
entre las que se incluyen perforación uterina, lesiones intestinales, peritonitis, embarazo
ectópico y se describe un caso de muerte por perforación intestinal y peritonitis. A la
vista de estos resultados, podemos observar una elevada tasa de fallos, así como una
morbilidad derivada de la técnica, nada despreciable. Por este motivo, hoy día no se
recomienda el uso de métodos térmicos para esterilización definitiva por vía transcervical.
El láser Nd-YAG ha sido utilizado en humanos tras comprobar el éxito en ensayos
con animales (conejos), en los que se destruía la mucosa tubárica y el endometrio cir-
cundante al ostium. Aunque Donnez et al.11 obtuvieron tasas de obstrucción tubári-
ca, comprobadas mediante histerosalpingografía a los 3 meses de la aplicación del láser
Nd-YAG, del 100 %; estudios posteriores, por el contrario, como el de Brumsted et
al.12 obtuvieron una elevada tasa de fracasos (76 %).
El uso de energía térmica por vía histeroscópica como método de esterilización con-
lleva mayor morbilidad y menores tasas de éxito que por vía laparoscópica, por lo que
la vía histeroscópica está abandonada en la práctica clínica para este fin.
Nuevos métodos
ADIANA SYSTEM® (ADIANA INC., REDWOOD, CALIFORNIA, ESTADOS UNIDOS)
El Sistema Adiana® es un dispositivo que se aplica en dos pasos. En un primer paso,

un generador de radiofrecuencia origina una ablación del epitelio superficial de la por-
ción intramural de la trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona bio-

degradable en la luz tubárica. Esta destrucción térmica del epitelio superficial esti-
mularía el crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando así la oclusión
tubárica. La aplicación se realiza mediante histeroscopia.
Dado que no es eficaz de forma inmediata, la paciente debe usar anticoncepción
durante 12 semanas tras la inserción, momento en el que se realiza histerosalpingo-
grafía para comprobar la oclusión tubárica. El ensayo EASE (Evaluation Adiana System®)13
se completó en el 2005; de 612 mujeres, se logró inserción bilateral en un 95 %, con
tasas de prevención de gestación del 99,7 %. Se produjo un caso de gestación en una
paciente que al ser reevaluada sólo portaba un dispositivo.
No precisa anestesia general, por lo que se puede realizar en consulta, y el tiempo
medio de aplicación fue de 12 minutos.
El Sistema Adiana® aún no está aprobado por la FDA, y actualmente continúan rea-
lizándose estudios para comprobar su eficacia y seguridad.
ESSURE® (CONCEPTUS INC., SAN CARLOS, CALIFORNIA, ESTADOS UNIDOS) (figs. 1-4)
Inicialmente llamado STOP (Selective Tubal Occlusion Procedure), el Essure® es un dis-

positivo expansible de 2 mm de diámetro y 4 cm de longitud, de acero y fibras de
dacrón que inducen fibrosis y reacción inflamatoria en las trompas uterinas, con la con-
siguiente oclusión tubárica total en un período aproximado de 3 meses. La inserción
se realiza por vía histeroscópica y de forma ambulatoria, no requiriéndose anestesia
general para la misma. En algunos casos, se utiliza sedación o anestesia local para la
inserción de los dispositivos, si bien se puede realizar sin anestesia de ningún tipo,
dado que el procedimiento tiene escasa duración, una media de 13 minutos.
Por vía histeroscópica se visualizan los ostia tubáricos, y a través de un catéter se libe-
ran los dispositivos, expandiéndose en la luz de la porción proximal de la trompa, y
originando fibrosis, con la consiguiente obstrucción. Es un procedimiento irreversi-
ble, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar control radioló-
gico (radiografía simple o histerosalpingografía) a los 3 meses, para comprobar la correc-
ta disposición de los dispositivos. Durante este período de tiempo será necesaria la
utilización de un método anticonceptivo alternativo.
Al revisar los estudios publicados, se observa que las tasas de inserción bilateral osci-
lan entre un 85 y un 97 %, según las series, correspondiendo las más inferiores a las
etapas iniciales de inserción del dispositivo, y por tanto, de aprendizaje de la técni-
ca. La eficacia es del 99,8 % durante un período de 3 años de seguimiento y la tasa
de complicaciones es baja. No se ha descrito ningún caso de gestación por fallo del dis-
positivo14,15. Existen 64 casos de gestación con Essure® (0,128 %), por falta de cum-
plimiento del protocolo (46 %), lectura incorrecta de la histerosalpingografía (25 %),
gestación previa (12 %) o catéter antiguo (2 %).
Las complicaciones más frecuentes derivadas de la técnica son sangrado vaginal
(57 %), dolor leve-moderado (31 %) y, en raros casos, perforación uterina (1 %).
En el caso de requerirse ablación endometrial, ésta podría realizarse con balón, según
el estudio publicado por Valle et al.16, en el que no demuestran riesgos derivados de
los dispositivos ni daño tubárico, si bien la destrucción endometrial alrededor de la
trompa puede no ser completa.
En un estudio de cohortes17 se compararon los resultados de la esterilización por
vía laparoscópica frente a la esterilización con Essure® y se comprobó que el grado de
satisfacción era mayor, y el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria eran meno-
res en las pacientes del grupo de Essure®; sin embargo, no siempre se lograba en este
grupo una inserción bilateral de los dispositivos, y por tanto un procedimiento satis-
factorio.
Hasta la fecha se calcula que más de 50.000 mujeres se han sometido a la esterili-
zación con Essure® en todo el mundo.
El Essure® fue aprobado por la FDA en 2002 y en nuestro centro, el Hospital
Universitario de Getafe (Madrid), comenzó a utilizarse en el año 2004. Hasta la
fecha se han realizado más de 100 esterilizaciones a pacientes con este procedimiento,
lográndose inserción satisfactoria en el 93 % de ellas. La tasa de complicaciones es muy
baja y las principales causas de fracaso de la inserción fueron el espasmo tubárico, la
alteración en la morfología uterina u obstrucciones en el ostium tubárico, difíciles de
determinar en el momento de la inserción. Hasta la fecha no se ha producido ningún
caso de gestación entre nuestras pacientes. No utilizamos ningún tipo de anestésico
y el grado de satisfacción de las pacientes es alto, dado que pueden retomar sus acti-
vidades cotidianas en un período breve de tiempo.
Otros dispositivos de última generación que se encuentran en fase de estudio son:
• Ovion Eclipse® (American Medical Systems, Estados Unidos): dispositivo

expansible de metal con matriz interna que induce fibrosis. Tiene una longitud
de 2 cm, por lo que es de menor tamaño que el Essure®. Se encuentra en prime-
ra fase de estudio.
• Intratubal Ligation Device® (Invectus Biomedical, Estados Unidos): difiere del
resto porque su objetivo es la ligadura por invaginación del epitelio tubárico
mediante una banda de elastómero, por vía transcervical. Está en la fase I de ensa-
yos clínicos.
FIGURA 1. Secuencia de inserción de Essure® por vía histeroscópica. Tras visualizar los ostia tubá-
ricos, se introduce el catéter que liberará los dispositivos en el espacio tubárico. Tras liberarlos, éstos
se expanden en el interior de la tompa quedando visibles en la cavidad uterina entre 3 y 6 espirales.
FIGURA 2. Dispositivo intratubárico Essure®. Espiral expansible de 4 cm de largo, compuesto de

titanio y de fibras de dacrón en su interior.
FIGURA 3. Dispositivo intratubárico

Essure®.
FIGURA 4. Dispositivos intratubáricos

Essure®.
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219
C A P Í T U L O
Electrocoagulación bipolar
con suero fisiológico. VersaPoint®
19
Sonsoles Alonso Salvador, Belén Lampaya Nasarre, Laura Almarza López,
José M.ª Rojo Riol y Miguel Ángel Huertas Fernández
Introducción
Tradicionalmente la patología uterina intracavitaria, independientemente de su tama-
ño, precisaba para su tratamiento del empleo del resectoscopio, con la consiguiente
necesidad de dilatación cervical, hospitalización y anestesia.
Los avances tecnológicos de los últimos 15 años han permitido la manufacturación
de endoscopios de menor diámetro, lo que ha impulsado a la industria a la creación de
vainas cuyo diámetro final sigue siendo de 5 mm, incluyendo en éste el canal opera-
tivo además del de flujo continuo de fluidos. Con el desarrollo de la electrocirugía apa-
recen nuevos instrumentos que permiten una técnica quirúrgica más precisa utilizan-
do la energía bipolar: son los electrodos VersaPoint®. El electrodo activo se encuentra
muy cerca del electrodo de retorno, separados sólo por una pieza de cerámica, lo que
permite resecar sólo el tejido que se pone en contacto y conseguir una mayor preci-
sión. Además, existen diferentes morfologías de los terminales, lo que nos permitirá
lograr un efecto específico según la indicación.
Con este desarrollo tecnológico tan específico es posible que la mayoría de los actos
diagnósticos y quirúrgicos en histeroscopia se hagan de forma ambulatoria en la con-
sulta, sin dilatación cervical y, por tanto, sin analgesia ni anestesia.
Tecnología VersaPoint®
La tecnología VersaPoint® se basa en los principios básicos de electrocirugía. Es un
sistema de cirugía bipolar, que consiste en generar y aplicar una corriente alterna entre
un electrodo activo y un electrodo de retorno. La energía pasa a través del tejido situa-
do entre ellos de manera que eleva su temperatura y permite su desecación y corte.
El medio de distensión utilizado es solución salina fisiológica, que no altera la con-
centración de sodio de las células como ocurre cuando se utilizan otras soluciones no
isonatrémicas como el sorbitol o la glicina. El uso de estas soluciones puede provocar
que las células cedan sodio al líquido que las rodea causando un desequilibrio elec-
trolítico (hiponatremia).
El diseño de los electrodos es especial, ya que el electrodo activo está localizado en
la punta, y el de retorno situado en el mango. Están colocados en línea con un aislan-
te de cerámica entre ellos.
Se puede utilizar corriente modulada o no modulada, lo que otorga a los electrodos
bipolares la versatilidad de cortar y desecar, como en la cirugía monopolar, pero con-
tando con la seguridad de una pinza de coagulación bipolar.
La corriente no modulada consigue una rápida elevación de la temperatura, que vapo-
riza el tejido con muy escasa disipación del calor. Así logramos el corte.
En modo desecación, los impulsos de corriente van separados por intervalos en los
que no hay flujo de corriente, lo que permite que el calor se disipe en el tejido y se pro-
duzca hemostasia.
Una corriente mixta es una mezcla de corriente modulada y no modulada que per-
mite una mayor disipación del calor al cortar.
MECANISMO DE VAPORIZACIÓN
Después de la activación se forman pequeñas burbujas de vapor en el electrodo acti-

vo a medida que el extremo se acerca al punto de ebullición. La bolsa de vapor que se
forma alrededor del extremo crea una gran resistencia al flujo de corriente. El gene-
rador aumenta el voltaje para compensarlo y se produce un arco en el interior de la bol-
sa. Cuando el tejido entra en contacto con la bolsa de vapor, pasa a formar parte del
circuito de retorno. El tejido adyacente a la bolsa de vapor presenta un aumento de
la resistencia debido al efecto térmico del suero salino caliente, y se produce una rotu-
ra celular instantánea. La corriente se transmite por la vía de menor resistencia (solu-
ción salina) y regresa al electrodo de retorno. Se consigue así un efecto térmico con-
trolado (fig. 1).
ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR CON SUERO FISIOLÓGICO. VERSAPOINT® 221
Solución
Solución Aislante
salina
salina fisiológica
fisiológica Electrodo
de retorno
Electrodo (pasivo)
Electrodo activo Electrodo
de retorno
activo
(pasivo)
Flujo de
corriente «Bolsa de vapor»
Efecto Tejido
térmico
controlado
FIGURA 1. Mecanismo de vaporización. FIGURA 2. Mecanismo de desecación.
MECANISMO DE DESECACIÓN
No se forma bolsa de vapor y el tejido forma parte del circuito de retorno. La solución
salina actúa como «válvula de seguridad». La corriente electroquirúrgica regresa auto-
máticamente previniendo la carbonización del tejido. La energía enviada por VersaPoint®
al tejido a través de la solución salina causa una deshidratación de las células con una
hemostasia selectiva (fig. 2).
Generador VersaPoint®
Es un sistema electroquirúrgico específicamente diseñado para su empleo con elec-
trodos VersaPoint®, por lo que éstos no podrán funcionar correctamente con otros
generadores.
El generador está unido a los electrodos por un cable reutilizable. La activación se

produce desde unos pedales que activan el modo «corte» y el modo «coagulación».
Por lo general, las configuraciones de voltaje utilizadas son menores que las que se
usan habitualmente en laparoscopia. El generador tiene tres configuraciones de corrien-
te no modulada preestablecidas (VC1, VC2 y VC3), dos de corriente combinada (BL1
y BL2) y una de corriente modulada (DES).
Los voltajes empleados son:
• Corte por vapor 1 . . . . . . . . . . VC1 . . . . . . . . . . 340 V rms No modulada

• Corte por vapor 2 . . . . . . . . . . VC2 . . . . . . . . . . 307 V rms
• Corte por vapor 3 . . . . . . . . . . VC3 . . . . . . . . . . 254 V rms Combinada
• Combinado 1 . . . . . . . . . . . . . BL1 . . . . . . . . . . 340 V rms Modulada
• Combinado 2 . . . . . . . . . . . . . BL2 . . . . . . . . . . 307 V rms
• Desecación . . . . . . . . . . . . . . . DES . . . . . . . . . . 120 V rms
El generador incorpora varios sistemas de seguridad. Al ponerlo en marcha, el sis-

tema de verificación interna avisa del correcto funcionamiento del generador y del
cable, la unidad reconoce los electrodos individuales y se limitan los niveles de poten-
cia a una determinada banda. Si se produce una fuga eléctrica en tierra, el generador
dejará de emitir potencia.
Electrodos VersaPoint®
En la actualidad se dispone de 5 electrodos bipolares: tres electrodos con diferentes
terminales para un histeroscopio con canal de trabajo de 1,6-2 mm y dos electrodos,
el de 0º y el asa bipolar, que sólo se pueden usar con un resectoscopio.
Los tres electrodos histeroscópicos bipolares tienen un diámetro de 1,6 mm y 35 cm de
longitud. Poseen códigos de colores para su rápida identificación. Las puntas son de una
aleación de rodio/paladio y cada configuración está diseñada para una tarea determi-
nada (tabla 1).
Bola: tiene una punta esférica de 1 mm de diámetro y permite vaporizar y desecar
tejidos con precisión. Es el más adecuado para la resección de tabiques uterinos o de
sinequias intrauterinas. La potencia por defecto es de VC1 50 y DES 24 (fig. 3).
Berbiquí: tiene un diámetro de 0,6 mm y una longitud de 3 mm. Es ideal para la
administración de energía láser para el corte de los tejidos. Produce escasa destrucción
tisular, por lo que se utiliza para las polipectomías y la exéresis de miomas submuco-
sos tipo 0. La potencia por defecto es de VC1 100 y DES 50 (fig. 4).
TABLA 1. Electrodos histeroscópicos bipolares

Color Características Indicación Potencia
Bola Amarillo Disección precisa Tabiques VC1 50
Sinequias DES 24
Berbiquí Rojo Administración Pólipos VC1 100
de energía láser Miomas tipo 0 DES 50
Rosca Azul Vaporización Miomas VC1 130
Resorte DES 60
FIGURA 3. Electrodo en punta de resor-

te para una rápida vaporización y dese-
cación del tejido.
FIGURA 4. Electrodo en punta berbiquí

para vaporización y corte tipo aguja.
Rosca o resorte: tiene un diámetro de 1,2 mm y una longitud de 1,6 mm. Esta
superficie le permite la vaporización y eliminación de masa tisular y se utiliza prin-
cipalmente para la vaporización de leiomiomas. La potencia por defecto está fijada en
VC1 130 y DES 60 (fig. 5).
FIGURA 5. Electrodo en punta de bola

para una vaporización y desecación con-
trolada y precisa del tejido.
Indicaciones y método
El electrodo VersaPoint® es especialmente adecuado para la vaporización, corte y dese-
cación de todas las masas benignas intrauterinas hasta un cierto diámetro.
Estas intervenciones pueden realizarse de manera ambulatoria, preferiblemente
con anestesia local o con el uso de analgesia previa. La analgesia local empleada es la
anestesia paracervical. La medicación previa tiene como objetivo impedir las con-
tracciones uterinas y la sensación dolorosa. La mejor medicación previa es la admi-
nistración de antiinflamatorios no esteroideos desde la tarde anterior.
El procedimiento se inicia con una vaginoscopia, localización del orificio cervical
externo y canalización endocervical hasta la cavidad uterina. Al valorar toda su super-
ficie, se procede a identificar la patología y según la tolerancia de la paciente se reali-
za la electrocirugía en una o dos sesiones. Según el tamaño de la lesión se procederá a
su extirpación total para análisis anatomopatológico o a trocearla para su posterior
extracción con pinzas.
No obstante, una buena selección de las pacientes adecuadas para el tratamiento con
anestesia local y una buena preparación son básicas para obtener buenos resultados
en la cirugía con VersaPoint®.
Pólipos: tamaño máximo, 3 cm. Lo ideal es utilizar el electrodo de berbiquí, para
poder disponer de una muestra que enviar al laboratorio de anatomía patológica.
Miomas: tipo 0 . . . . . . . . . . . En cavidad uterina
tipo 1 . . . . . . . . . . . < 50 % intramural
tipo 2 . . . . . . . . . . . > 50 % intramural
Miomas tipo 0: empezar con el electrodo de rosca haciendo movimientos lentos y con-
tinuos hasta la vaporización del mioma. Si se necesita una muestra para estudio his-
tológico, se recomienda fragmentar el mioma con ayuda del electrodo berbiquí. Puede
vaporizarse la base del mioma, utilizando voltajes bajos (VC3) para evitar la sensación
dolorosa por proximidad con la pared uterina.
Miomas tipos 1 y 2: se utiliza el modo desecación del electrodo de rosca para coagu-
lar alrededor de la base del mioma. Se coagulan los vasos de la superficie y se inicia
la vaporización hasta que sea preciso para el tratamiento de la patología de la pacien-
te, no siendo necesario siempre vaporizar el 100 % del mioma.
El diámetro máximo de los miomas independientemente del tipo será de 2 cm.
Tabiques uterinos: se recomienda el uso del electrodo de bola en fracciones de 2-
3 segundos hasta llegar al fondo del útero. Es importante tener precaución por la posi-
bilidad de perforación uterina.
Sinequias: suele utilizarse el electrodo de berbiquí para cortarlas, con una ligera
vaporización del tejido. No es preciso profundizar demasiado en la pared para poder
conservar la máxima cantidad de tejido endometrial sano.
Ventajas del sistema VersaPoint®

Desde la comercialización en Europa del sistema VersaPoint® en 1998, la histerosco-
pia quirúrgica para patología intracavitaria de pequeño tamaño, como ya se ha comen-
tado anteriormente, ha pasado a hacerse de forma ambulatoria, sin necesidad de dila-
tación cervical y sin precisar el uso de analgesia-anestesia, con la consiguiente
disminución de costes y una mayor comodidad para las pacientes (tabla 2).
La tecnología bipolar consigue un corte y desecación del tejido de forma rápida y
efectiva, de forma que se elimina la aparición de pequeños fragmentos que dificultan
la visibilidad. El efecto se estará visualizando de forma continua en el tejido y la hemos-
tasia es excelente con mínimo o nulo daño del tejido adyacente.
TABLA 2. Sistema de electrodo bipolar VersaPoint®

Ventajas Desventajas
• Tratamiento ambulatorio • Mayor coste económico
• Menor analgesia-anestesia • La vaporización dificulta la obtención
• Precisión, visibilidad óptima de una muestra para anatomía
• Baja presión: menos doloroso y mejor manipulación patológica
• Medio suero salino, menos efectos adversos
Se trabaja siempre con el sistema de baja presión (< 100 mmHg), ya que el siste-
ma VersaPoint® es pequeño y el diámetro máximo del endoscopio es de 5 mm, y en
la cavidad uterina habrá espacio suficiente para la manipulación.
La utilización de la baja presión va a disminuir la sensación de dolor por parte de las
pacientes, ya que la distensión de la cavidad uterina es menor, se produce una menor
absorción de NaCl 0,9 % y las burbujas de aire que se producen con la activación del
electrodo se eliminarán fácilmente si además utilizamos un flujo relativamente alto.
El medio de distensión utilizado es suero fisiológico, lo que disminuye el riesgo de
hiponatremia, hiperamoniemia, edema pulmonar y cerebral y arritmias cardíacas deri-
vado del uso de glicina, sorbitol y manitol.
DESVENTAJAS
La desventaja de este sistema es el mayor coste económico.

El electrodo de rosca, utilizado por ejemplo en las miomectomías, produce la vapo-
rización del tejido, de manera que no podremos realizar un estudio anatomopatoló-
gico después de la histeroscopia (tabla 2).
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227
C A P Í T U L O
Complicaciones de la histeroscopia 20
Carmen Sabadell Carnicero, Sonia Díaz Rodríguez, Laura Almarza López,
Luis Martínez Cortés y José M.ª Rojo Riol
El avance tecnológico en la endoscopia ginecológica ha hecho de la histeroscopia una

técnica primaria en la práctica ginecológica y ha revolucionado por completo el enfo-
que, tanto terapéutico como diagnóstico, de la patología cavitaria.
Gracias a estos avances, la histeroscopia ha pasado de ser un instrumento básicamente
diagnóstico a permitirnos realizar intervenciones como miomectomías o ablaciones
endometriales, que pueden sustituir al legrado e, incluso, a la histerectomía.
Uno de los grandes y más recientes avances en la técnica ha sido la introducción de
la energía bipolar en la histeroscopia quirúrgica, que ha permitido utilizar suero fisio-
lógico1 como medio de distensión y disminuir de forma considerable las complica-
ciones asociadas a éste.
Sin embargo, aunque la histeroscopia en general se considera un procedimiento segu-
ro si se realiza con la técnica y el instrumental adecuados, como ocurre con cualquier
técnica invasiva, las complicaciones potenciales deben ser tenidas en cuenta y depen-
derán, en gran medida, de las características propias de cada paciente y del tipo de
intervención que se vaya a realizar.
Las complicaciones de la cirugía histeroscópica pueden aparecer durante la realiza-
ción de la prueba, ya sea en consulta de forma ambulatoria o en quirófano, o aparecer
en el transcurso de los días posteriores a la realización de la intervención2.
Complicaciones intraoperatorias
REFLEJO VASOVAGAL
Esta complicación tiene lugar en aproximadamente 1 de cada 300 casos y depende, en

gran parte, de la habilidad del histeroscopista y del diámetro del histeroscopio.
Habitualmente ocurre cuando se dilata el orificio cervical interno o al paso del histe-
roscopio por éste, y cursa con malestar general, sensación de calor, sudoración, pali-
dez, vómitos, hipotensión y bradicardia3. Generalmente se resuelve sin medicación
colocando a la paciente en posición de Trendelenburg, pero en ocasiones es preciso
administrar oxígeno e incluso atropina (0,3 mg por vía intramuscular).
TRAUMATISMO CERVICAL
Esta complicación es más frecuente en la histeroscopia en la que se emplea el resectosco-

pio, ya que la mayoría de las histeroscopias ambulatorias pueden realizarse sin necesidad
de dilatar el cuello uterino, especialmente si se utiliza la técnica de la vaginoscopia y la
introducción del histeroscopio bajo visión directa descrito por Bettochi4. En las ocasiones
en las que es necesario realizar una dilatación del cuello uterino, puede producirse un des-
garro o lesión de éste. Estos casos generalmente se resuelven con compresión de la zona,
pero a veces es necesario emplear nitrato de plata o incluso suturar la zona del desgarro.
PERFORACIÓN UTERINA
El útero se puede perforar con los tallos de Hegar, el histeroscopio o con la energía
empleada en la histeroscopia quirúrgica. El tratamiento dependerá del tamaño y de la
zona de la perforación, de la localización y gravedad de ésta y de si se lesionan o no
órganos vecinos. El lugar más frecuente de perforación suele ser el fondo uterino, don-
de el riesgo de sangrado es bajo. Una perforación simple rara vez tiene mayor reper-
cusión y puede tratarse de forma conservadora, con un período de observación y anti-
bióticos de amplio espectro. Las perforaciones complejas pueden ser mecánicas o eléctricas
y pueden asociarse con lesiones de órganos vecinos, lo que obligaría a la realización de
una laparotomía o laparoscopia para su resolución5-7. En el caso de las perforaciones
eléctricas, es importante el diagnóstico intraoperatorio, ya que los síntomas de peri-
tonitis en las lesiones no identificadas precozmente pueden no hacerse evidentes has-
ta varios días después; la presencia de dolor abdominal, fiebre, leucocitosis y perito-
nitis deberá ser tenida en cuenta como una posible lesión intestinal.
COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA 229
HEMORRAGIA
Puede producirse por un desgarro con las pinzas de Pozzi si se dilata el cuello o por
una perforación uterina, ambas ya descritas, y por último, como complicación del pro-
pio procedimiento. Los sangrados procedentes de cavidad en el transcurso de una inter-
vención suelen controlarse fácilmente con la electrocoagulación del vaso sangran-
te8,9. Si no se consigue controlar, se deberá interrumpir la intervención y realizar un
taponamiento de cavidad, por ejemplo introduciendo una sonda de Foley durante apro-
ximadamente 4-6 horas. En raras ocasiones, a pesar de las maniobras descritas, el
sangrado persiste, siendo preciso incluso la realización de una histerectomía.
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LOS MEDIOS PARA DISTENDER LA CAVIDAD
Para la realización de una histeroscopia es necesario una buena visibilidad de toda la

cavidad uterina, para lo que es fundamental su distensión10. Los medios de distensión
más utilizados en la histeroscopia son el CO2 y los medios líquidos de baja viscosidad.
Distensión con gas
El CO2 es un medio de distensión limpio, con un excelente índice de refracción y muy

seguro si se respetan los flujos y presiones recomendados, debiendo utilizar siempre
un histeroinsuflador específico para histeroscopia con límites de flujo y presión ade-
cuados. A pesar de estas ventajas, el CO2 es un medio prácticamente en desuso por las
posibles complicaciones y porque no permite la realización de intervenciones en el mis-
mo acto quirúrgico.
La embolia gaseosa es la complicación más grave, aunque rara, descrita con el empleo
de CO2 y suele estar relacionada con el empleo de flujos y presiones superiores a las
indicadas, ya sea por dificultades en la distensión uterina, por mal funcionamiento del
histeroinsuflador, o bien porque se haya empleado un insuflador de laparoscopia. La
clínica sería la de palidez de piel y mucosas, cianosis, pulso irregular, auscultación pul-
monar patológica, bradicardia y alteraciones en el electrocardiograma. El tratamiento
de estas pacientes debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos.
Otra complicación asociada al empleo de CO2 es el paso de éste a la cavidad peri-
toneal, produciéndose una irritación frénica con una sintomatología característica de
omalgia, dolor abdominal y precordial. Habitualmente no precisa tratamiento, pero
en ocasiones se deben administrar analgésicos hasta el cese de la sintomatología.
Distensión con medio líquido
Suero salino fisiológico. Los medios de distensión líquidos empleados en la histe-

roscopia diagnóstica y actualmente en la quirúrgica con energía bipolar son la solu-
ción salina fisiológica y la solución de Ringer. Su índice de refracción es menor que
el CO2 y se mezclan con la sangre, con lo que dificultan la visibilidad en casos de hemo-
rragia importante, pero tienen la ventaja de que permiten realizar un porcentaje impor-
tante de cirugía histeroscópica de forma ambulatoria y con una tolerabilidad exce-
lente1. Sin embargo, aunque el empleo de suero salino fisiológico aumenta la seguridad
de la técnica al disminuir el riesgo de hiponatremia e hipoosmolaridad, su uso com-
porta riesgos de intoxicación acuosa, sobre todo en pacientes con cardiopatía o insu-
ficiencia renal, o si se produce una absorción masiva ocasionada por la apertura de
boquillas vasculares, como ocurre en las miomectomías o en las septoplastias. En estos
casos, se produce un aumento del volumen circulante eficaz junto con una hipona-
tremia dilucional leve y, ocasionalmente, hipotermia por el empleo de líquido a tem-
peratura ambiente11. El empleo de anestesia regional o la realización del procedimiento
sin anestesia nos permiten la detección y tratamiento precoces.
Solución de glicina al 1,5 %. La glicina es un aminoácido que se emplea con fre-
cuencia como medio de distensión en la histeroscopia quirúrgica con energía mono-
polar, ya que el hecho de que sea hidrosoluble, transparente y un medio no electrolí-
tico la hace adecuada para la cirugía endocavitaria12.
Cuando existe una absorción masiva de glicina en el organismo, se produce una sobre-
carga líquida en el compartimento intravascular junto con una hiponatremia dilu-
cional por su nulo contenido en sodio13. Por un proceso osmótico, parte de esa glici-
na se desplaza del espacio intravascular al interior de las células y con ella el exceso
de agua, lo que causa edema cerebral, hipertensión brusca y colapso circulatorio,
junto con fracaso renal y edema agudo pulmonar.
Además de la sobrecarga hídrica, la hiponatremia altera la permeabilidad de las mem-
branas celulares apareciendo un cuadro neurológico caracterizado por un cuadro de
somnolencia, convulsiones, lesión cerebral y, en casos graves, incluso la muerte.
Por último, la glicina se cataboliza a ácido glicocólico y amonio produciendo el
llamado síndrome post-TURP, que consiste en midriasis, visión borrosa e incluso cegue-
ra transitoria y encefalopatía.
El tratamiento de estas complicaciones generalmente se realiza en una unidad de
cuidados intensivos y consiste en corregir la concentración de sodio y eliminar el exce-
so de líquidos mediante soluciones salinas y diuréticos.
Todos estos efectos secundarios pueden aparecer cuando el organismo absorbe una
cantidad de glicina superior a 1.300 ml; por ello, debe evitarse esta complicación, rea-
lizando un balance cuidadoso del volumen de líquidos y suspendiendo la intervención

cuando el volumen retenido por la paciente supere los 1.000 ml.
Solución de mein. Esta solución carece de electrólitos y contiene sorbitol-mani-
tol que a nivel renal actúan como diuréticos osmóticos, por lo que en caso de una intra-
vasación masiva disminuyen el edema cerebral12. Los efectos secundarios de la absor-
ción excesiva de esta solución son náuseas, vómitos, cefalea, y en casos graves, edema
agudo de pulmón. Por su metabolismo hepático, no se recomienda su uso en pacien-
tes con insuficiencia hepática o renal.
Solución de Hyskon. Esta solución es un expansor plasmático compuesto por un 32 %
de dextrano en un 10 % de glucosa. La complicación más importante, además de las des-
critas con el resto de las soluciones, es el edema agudo de pulmón, que parece produ-
cirse por un efecto tóxico en los vasos pulmonares o por atraer líquido al espacio vascu-
lar a causa de su hiperosmolaridad. También puede producir cuadros de shock anafiláctico
y de coagulopatía vascular diseminada por la capacidad antigénica del dextrano.
En general, se podría decir que gran parte de las complicaciones asociadas al medio
de distensión se pueden evitar teniendo en cuenta los siguientes puntos9:
• Identificar a las pacientes de riesgo según el tipo de intervención que se le vaya a

realizar, como miomectomías, ablaciones o resección de sinequias.
• Disminuir al máximo el tiempo de la intervención, no sobrepasando la hora de
duración.
• Evitar el empleo de presiones de insuflación altas, intentando no sobrepasar la pre-
sión arterial media de la paciente.
• Suspender la intervención en casos de perforación uterina.
• Realizar durante toda la intervención un control minucioso del balance de líqui-
dos, suspendiendo la intervención cuando se alcance un balance hídrico negativo
de 1.000 ml.
• Y, por último, realizar un ionograma de control si existen dudas. No olvidar que
en casos de balance negativo superior a 1.500 ml siempre hay hiponatremia.
Complicaciones posoperatorias
INFECCIÓN PÉLVICA
La infección después de una histeroscopia es rara. La incidencia aproximada es del

0,2 % al 1 %. Esta complicación puede evitarse con una cuidadosa asepsia del mate-
rial y de la vagina antes de la histeroscopia y con el empleo de profilaxis antibiótica en

casos determinados, como al realizar una histeroscopia a pacientes estériles, o pacien-
tes con diagnóstico de endometritis o en aquellas pacientes en las que se va a realizar
una histeroscopia por sinequias endometriales, para las cuales el riesgo de infección es
mayor. Otras situaciones que conllevan más riesgo de infección son el caso de pacientes
con historia previa de enfermedad inflamatoria pélvica, casos con tejido necrótico resi-
dual intracavitario, o procedimientos largos con múltiples inserciones del histeroscopio.
El cuadro se caracteriza por los síntomas clásicos de fiebre y dolor pélvico, descartando
la existencia de infección urinaria14. El tratamiento consiste en antibioticoterapia.
FORMACIÓN DE ADHERENCIAS
Esta complicación es más frecuente cuando se realiza una adhesiólisis, una resección
de un tabique o una miomectomía múltiple con miomas localizados en caras opuestas
del útero. Por ello, en estos casos puede ser recomendable resecar los miomas en dos
intervenciones diferidas15. En casos de alto riesgo, se puede establecer un tratamiento
con estrógenos y gestágenos durante 2-3 meses para tratar de disminuir esta compli-
cación.
HEMATÓMETRA
La causa más frecuente de esta complicación es la realización de una ablación endo-

metrial que incluya el segmento inferior o istmo uterino, produciéndose una sinequia
a ese nivel. En ocasiones se produce una compartimentación de la cavidad por la apa-
rición de pequeñas sinequias, dando también lugar a un hematómetra. El tratamien-
to de esta rara complicación sería la liberación de las sinequias nuevamente por vía his-
teroscópica, o realizando una dilatación del cuello uterino con los tallos de Hegar.
ROTURA UTERINA TRAS CIRUGÍA HISTEROSCÓPICA
La rotura uterina durante una gestación en pacientes sometidas previamente a una ciru-
gía histeroscópica es una complicación muy rara, pero extremadamente grave, ya
que puede conducir a la muerte, tanto del feto como de la propia paciente16-19. Esta
complicación está descrita tras la realización de una metroplastia, y sobre todo en aque-
llas en las que se produjo una perforación uterina o si se empleó energía monopolar.
Por ello, en gestantes con estos antecedentes, es importante tenerlo en cuenta y sos-
pecharlo ante un cuadro de dolor abdominal intenso, anomalías en el registro cardio-
tocográfico, disminución de los movimientos fetales o en casos de metrorragia sin otra

causa, y poner los medios para evitar complicaciones mayores20.
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235
C A P Í T U L O
Futuro de la histeroscopia
diagnóstica y quirúrgica
Artemisa Recio Conde, Ignacio Águila-Collantes Velasco,
Carmen Sabadell Carnicero, Laura de Mingo Romanillos
21
y Miguel Ángel Huertas Fernández
Introducción
La observación endoscópica de la cavidad uterina permite al ginecólogo la evaluación
de las estructuras de la superficie y de la vascularización del endometrio en las dife-
rentes fases del ciclo menstrual.
La histeroscopia puede ser considerada un método de rutina ambulatoria que per-
mite obtener resultados inmediatos causando un malestar mínimo, especialmente con
el abordaje vaginoscópico1. El tiempo para su realización es comparable al que se requie-
re para una ecografía transvaginal2.
En los últimos 10 años, la histeroscopia se ha convertido en algunos hospitales en el
procedimiento de referencia para evaluar la cavidad uterina, sobre todo si se realiza de
forma ambulatoria y se asocia a biopsias dirigidas3.
En 1869, Pantaleoni fue el primero en proponer el uso de un instrumento para visua-
lizar la cavidad uterina4, pero hubo de transcurrir más de un siglo para que la histe-
roscopia llegara a tener relevancia, y todo ello gracias al desarrollo de la tecnología con
los nuevos sistemas ópticos, de visión y de distensión que han proporcionado una visua-
lización satisfactoria de la cavidad uterina (figs. 1 y 2).
El desarrollo de nuevos dispositivos para la práctica de la cirugía endoscópica abar-
ca campos de investigación aplicados a la mejora de la imagen y de la maniobrabili-
dad operatoria, entre otros5.
FIGURA 1. Imagen histeroscópica de la

cavidad uterina.
FIGURA 2. Imagen histeroscópica de

la cavidad uterina.
En cuanto a mejora de la imagen, la calidad de la imagen quirúrgica del monitor

que podemos apreciar hoy día se consigue gracias a la introducción de cámaras con tres
chips y digitalizadores que dan un mejor contraste y un perfil más definido de la ima-
gen, así como a los monitores de alta resolución que han permitido notables avances
en la vía endoscópica, contribuyendo a reducir la tensión del cirujano. La imagen se
puede mejorar si cambiamos la iluminación del campo quirúrgico variando la posi-
FUTURO DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA 237
ción del foco de luz. La iluminación del campo quirúrgico evolucionará en un futuro
próximo para facilitar una imagen más real (en la imagen endoscópica no hay sombras
que permitan componer una imagen tridimensional), que mejorará el acto operato-
rio y la seguridad para el paciente.
En cuanto a mejora de la maniobrabilidad operatoria, las nuevas tecnologías están
desarrollando instrumentos cada vez más ergonómicos, con movimientos que suplan
las articulaciones de nuestro brazo (angulación, rotación, etc.) e incluso con sensibi-
lidad táctil; nos referimos a la robotización: brazos mecánicos que funcionan depen-
diendo de un programa de ordenador, equipar los instrumentos con sensores de pre-
sión, como por ejemplo, la implantación de microsensores de flujo en la punta de
instrumentos como medida para la prevención y manejo de la hemorragia periopera-
toria. Otro avance lo encontramos en la miniaturización, con la introducción de micro-
motores (nanotecnología) para su aplicación en medicina.
Todas estas tecnologías aplicadas a la cirugía facilitarán la implantación de la tele-
presencia (operar a larga distancia) y la teleenseñanza, útiles para el aprendizaje de
médicos especialistas en formación y la fácil comunicación audiovisual e interactiva
entre los centros.
Nuevas tendencias
Desde la introducción a principios de la década de 1990 de los nuevos fibroscopios con
un diámetro que oscila entre 1,2 y 3 mm, ha sido posible la utilización de vainas diag-
nósticas y quirúrgicas con un diámetro igual o inferior a 5 mm, que han permitido,
aparte de la visualización de la cavidad uterina, poder realizar biopsias histeroscópicas
dirigidas a áreas sospechosas6.
El uso de la histeroscopia operatoria con instrumentos miniaturizados ha permitido
a los médicos, además, realizar biopsias dirigidas a tratar simultáneamente patología
benigna intrauterina (pólipos, miomas, sinequias, etc.) en un corto período de tiem-
po sin premedicación o anestesia. Esto ha sido definido como procedimiento de «ver
y tratar» o «see & treat»1: no hay distinción entre un procedimiento operatorio y diagnós-
tico: la parte operatoria del procedimiento está integrada en el procedimiento diag-
nóstico.
El abordaje vaginoscópico7 ha eliminado definitivamente el malestar de la pacien-
te asociado al abordaje tradicional usando espéculo y pinzas de Pozzi8. La vagina se
distiende con el mismo medio (suero salino) y a la misma presión (30-40 mmHg) que
la que se va a emplear para la distensión de la cavidad uterina. Esta técnica «no touch
hysteroscopy» ha permitido el abandono de cualquier tipo de premedicación analgesia o

anestesia utilizada anteriormente, convirtiendo el procedimiento en más rápido9 y con
menores complicaciones.
Uno de los nuevos dispositivos desarrollados para la obtención de biopsias endome-
triales es la «H Pipelle»10; se utiliza a través de la vaina diagnóstica del histerosco-
pio una vez retirada la óptica. Se trata de una modificación de la cánula de succión
estándar Pipelle de 23 cm, y para usarla en una histeroscopia con abordaje vaginos-
cópico, el dispositivo se ha alargado hasta 60 cm. Entre sus ventajas se encuentran:
reducir el malestar al no utilizar espéculo ni otros instrumentos vaginales utilizados
con los métodos tradicionales de toma de biopsias endometriales (Pipelle, cánula Novak,
etc.) y permite obtener mayor volumen de muestra gracias a su mayor longitud y pre-
sión negativa.
El morcelador intrauterino es una nueva técnica de histeroscopia quirúrgica para el
tratamiento de pólipos y miomas. Es un dispositivo de 35 cm de longitud que se inser-
ta a través del canal de trabajo de un histeroscopio de 9 mm11. Como principales ven-
tajas presenta las siguientes:
• El menor tiempo quirúrgico respecto a la resectoscopia tradicional, debido a la eli-

minación de los fragmentos del tejido a través de su sistema de vacío.
• Uso de suero salino como método de distensión, evitando las complicaciones de
los medios sin electrólitos y de la energía monopolar.
• Curva de aprendizaje más corta y técnica más sencilla que la resectoscopia con-
vencional.
• Preserva los tejidos intactos para el estudio anatomopatológico, al no alterar los
fragmentos por el calor, la coagulación o la vaporización como sucede con otros
métodos.
Su principal desventaja es no poder utilizar coagulación en caso de sangrado profuso.
Conclusiones
La histeroscopia diagnóstica y quirúrgica tenderá a ser realizada en un único proceso
siempre que sea posible, utilizando abordajes mínimamente invasivos, como el vagi-
noscópico, con objeto de buscar una mayor comodidad de las pacientes y ofertar con-
sultas más resolutivas; la nueva filosofía es ver y tratar en un mismo tiempo.
Gracias a los avances tecnológicos y a la miniaturización de los instrumentos se con-
seguirá la utilización amplia de microrresectoscopios de energía bipolar y el abando-
FUTURO DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA 239
no de la energía monopolar, que aumentará la seguridad de la cirugía y disminuirá las

complicaciones, lo que permitirá realizar en el futuro procedimientos sin analgesia.
Con los nuevos avances, la filosofía es realizar procesos de forma ambulatoria para
poder atender a un mayor número de pacientes disminuyendo la hospitalización y
los gastos que conlleva, con la misma tasa de resultados y de satisfacción del paciente.
A la hora de adaptarse a las innovaciones, uno de los principales problemas a tener
en cuenta por los especialistas es que es más fácil rechazarlas que adaptarse a ellas, sien-
do nosotros mismos nuestro principal enemigo2.
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C M Y CM MY CY CMY K
ISBN: 978-84-7429-366-1
MANUAL DE
HISTEROSCOPIA
MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA

Miguel Ángel Huertas Fernández

Miguel Ángel Huertas Fernández

© Editorial Glosa, S.L.

Ignacio Águila-Collantes Velasco Victoria Bravo Violeta

Laura Almarza López Mónica Cambra Moo

Sonsoles Alonso Salvador Paloma Castellanos Bolado

Carmen Álvarez Conejo Enrique Cayuela Font

Laura de Mingo Romanillos Carmen Guillén Gámez

Sonia Díaz Rodríguez Consuelo Hernández Imaz

Juan José Escribano Tórtola Miguel Ángel Huertas Fernández

María Fernández Chereguini Jesús Salvador Jiménez López

Gonzalo Folgueira Valle Belén Lampaya Nasarre

Antonio García Frutos Jesús Lázaro Carrasco de la Fuente

Ana Isabel González Bermejo Gala López González

Cristina González Macho Yolanda López Vázquez

M.ª Luisa Mariscal Flores M.ª José Navarro Martínez

Luis Martínez Cortés Vanesa Ocaña Martínez

Francisco Mateos Burguillo Vicente Manuel Patiño Maraver

Enrique Moratalla Bartolomé Daniel Paz Martín

Javier Moreno Calvo Irene Pelayo Delgado

José Luis Muñoz González Irene Pérez de Ávila

Teresa Muñoz Fernández Tirso Pérez Medina

M.ª Cruz Muñoz Montero Concepción Pérez Sagaseta

Míriam Puente Yagüe Rafael Ruiz Campa

Elia Ramiro Arcediano Carmen Sabadell Carnicero

Artemisa Recio Conde Virginia Sánchez Millán

Manuel Repollés Escarda Carlos Seco del Cacho

Cristina Rodríguez Márquez Isabel Solís Villamarzo

José M.ª Rojo Riol Antonio Tejerizo García

Alicia Romo Pérez César Uguet de Resayre

José Bajo Arenas

Getafe, mayo de 2008

Dr. Miguel Ángel Huertas

Primeros avances en histeroscopia

una mucosa endometrial engrosada, con importantes «excrecencias polipoides» que

Heineberg8, en 1914, desarrolló el primer histeroscopio con un sistema de flujo con

En 1925, Rubin11 ideó un sistema de distensión miometrial mediante la insuflación

En 1957, Palmer14 propuso el uso del endoscopio de Segond, el cual disponía de un

Histeroscopia actual. Últimos avances

Fuente de luz fría

Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja

• Halógena: mínimo de 250 W.

La unión de la fuente de luz al histeroscopio se realiza mediante cables flexibles de

FIGURA 1. Lámpara de xenón.

Se compone de cuatro elementos básicos:

• Monitor de televisión específico con salida RGB.

FIGURA 2. Videocámara en-

FIGURA 3. Unidad de vídeo.

FIGURA 4. Histeroscopio rígido.

Es posible en ambos casos la utilización de material accesorio para la realización de

FIGURA 5. Pinza de biopsia, pinza de agarre

Generador de alta frecuencia monopolar para electrocirugía

Es un generador electroquirúrgico de alta frecuencia monopolar, con control auto-

Medio de distensión de la cavidad uterina

La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una

Básicamente se usa el dióxido de carbono (CO2) (introducido por Lindemann en 1972).

• Caída por gravedad: elevando la bolsa a unos 90-100 cm sobre el periné de la

FIGURA 6. Bomba eléctrica

Todos los elementos reutilizables deben ser cuidadosamente limpiados y esteriliza-

• Esterilización química: los instrumentos se sumergen en solución de glutaralde-

ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA (fig. 7)