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Hemorragia Subaracnoidea
Los signos y síntomas suelen aparecer en forma súbita en un individuo que por lo general no
presentaba alteraciones neurológicas previas. El inicio frecuentemente esta precedido por una
actividad física intensa, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con hemorragia
subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarrolló durante actividades no estresantes, y un
12% se produjo durante el sueño. Los signos y síntomas más frecuentes se enumeran en la
tabla 1.
Porcentaje
Manifestación
(%)
Cefalea 74-80
Pérdida transitoria de la
50
conciencia
La cefalea, que es el síntoma más frecuente, se describe como de inicio brusco, intensa e
inusual. Puede también ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se acompaña
de náuseas y vómitos. Pero no siempre es característica, dado que puede tener cualquier
localización, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontáneamente,
o puede aliviarse con analgésicos no narcóticos. Según la Sociedad Internacional de Cefalea un
primer episodio de cefalea severa o inusual no puede ser clasificado como migraña o cefalea
tensional, dado que los criterios diagnósticos requieren varios episodios con características
específicas (más de nueve episodios para la cefalea tensional y más de cuatro para la migraña
sin aura). Frente a la primera o peor cefalea, así como a una cefalea inusual en un paciente con
un patrón establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se
demuestre lo contrario. Los pacientes también pueden referir vértigo, paresia o parálisis,
parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones y otros síntomas de foco
neurológico. Aproximadamente en la mitad de los casos existe una pérdida transitoria de la
conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna
alteración del sensorio, que puede variar desde la obnubilación hasta el coma. Pueden
presentarse asimismo con rigidez de nuca, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia,
fiebre, parálisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea evidenciable en el
fondo de ojo así como edema de papila. Casi el 50% de los pacientes que desarrollan una
hemorragia subaracnoidea presentan síntomas premonitorios días, semanas o meses antes del
sangrado mayor. Dichos síntomas pueden ser de dos tipos:
GRADO
Obnubilación, confusión, leve déficit motor
III
2.- De acuerdo al diagnóstico, la escala que debe utilizar para estadificar para estadificar a
éste paciente es:
Clínica
La HSA es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para
tratamiento en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA cuando
existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de aparición brusca, pudiendo ir seguida
de alteración en el sensorio.
Las escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA son:
HUNT - HESS (9) WFNS (1)
GRADO I Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca GCS 15
leves.
GRADO II Cefalea y rigidez de nuca moderada o GCS 13-14
grave. Par craneal.
GRADO III Confusión o letargia, puede haber leve GCS 13-14, con déficit focal
déficit focal.
GRADO IV Estupor, moderada o severa hemiparesia. GCS 7-12, +/- déficit focal
GRADO V Coma profundo, descerebración, GCS 3-6
apariencia moribunda.
GCS: Puntuación en la escala de Glasgow.
WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.
Bibliografía.
Hunt WE, Hess RM. “Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
intracranial aneurysms.”
Journal of Neurosurgery 1968 Jan;28 (1):14-20.
Hunt WE, Meagher JN, Hess RM. “Intracranial aneurysm. A nine-year study.”
Ohio State Medical Journal 1966 Nov;62 (11):1168-71.
4.- En relación a su diagnóstico inicial el estudio de imagen inicial más útil en éste caso
es:
Referencia de respuesta 4 y 5.
Grado III + IV
La punción lumbar sólo se debe hacer cuando existen dudas de la presencia de sangre en la
TC (TC inicial normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). Se puede plantear
antes de la realización de una PL la resonancia con secuencia FLAIR (5).
Aunque el TAC angiografía es capaz de detectar los aneurismas, la prueba fundamental para
el diagnóstico de aneurisma sigue siendo la angiografía cerebral (11). Esta prueba se deberá
realizar lo antes posible tras la hemorragia (precaución si se realiza en las primeras 6 horas
del sangrado, pues parece aumenta el riesgo de resangrado), dependiendo de la
disponibilidad del Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian las características
anatómicas del aneurisma y de los vasos de polígono de Willis, y datos esenciales para un
correcto tratamiento quirúrgico. Así mismo, se puede hacer una valoración del estado de la
circulación cerebral (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Si existiera
vasoespasmo, su intensidad se clasifica según Fisher (3) en:
GRADO 0 No vasoespasmo
a) Hipervolemia
* Liquidos
b) Hipertensión
* Presores
c) Hemodilución
* Expansión de volumen
El tratamiento médico del vasoespasmo consiste en mantener los bloqueantes cálcicos y
comenzar con el tratamiento de la triple H (Hemodilución Hipervolémica Hipertensiva) en los
casos de aneurismas excluidos de la circulación. Este tratamiento a su vez consiste en la
administración de un amplio plan de hidratación con cristaloides (aproximadamente 3 a 4 litros
por día) y coloides (alrededor de 1 a 1,5 litro por día), llevar el hematocrito a valores de 30 a
38% e inducir hipertensión arterial con aminas vasopresoras como la dopamina, si con la
expansión no alcanzare para mantener un tensión arterial media de 140 mmHg o una PPC de
120 a 130 mmHg. Las principales complicaciones del tratamiento de la triple H son el edema
agudo de pulmón, el resangrado de un aneurisma no excluido y la transformación hemorrágica
y edema de lesiones isquémicas previas. En el caso de vasoespasmo que se presenta en
pacientes con aneurismas no excluidos se realiza una hemodilución hipervolémica normotensiva,
aunque su utilidad no ha sido totalmente demostrada. Si el paciente no mejora con un
tratamiento médico máximo administrado durante una a dos horas, tiene el aneurisma excluido
de la circulación y no se observan infartos cerebrales en la TC en el área correspondiente a la
sintomatología, podría intentarse una angioplastía con balón o bien una angioplastía química con
el uso de papaverina intraarterial. Ambas técnicas resultan más útiles y son más aplicables en
aquellos casos que presentan vasoespasmo territorial localizado que en los pacientes con
vasoespasmo severo difuso.
a) Crisis convulsivas
b) Aumento de la zona del infarto
d) Hernia paradójica de Kernohan
c) Hidrocefalia
La angioplastia transluminal puede ser útil en determinados casos en los que existe un
vasoespasmo a nivel carotídeo.
La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles se debe tratar con una
derivación ventrículo peritoneal.
HIDROCEFALIA
• Frecuencia: 8 - 34%
• Hidrocefalia comunicante
• Hidrocefalia obstructiva
• Diagnóstico mediante la TAC
8.-La medida inmediata ante tal complicación
es:
LUGAR DE INGRESO: