Safety

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo

Digest
Ano II • nº 2
 Esta é a continuação da grande caminhada levando a mensagem de Safety; a nossa revista
técnica de Segurança de Vôo - Flight Safety:
“TAM Safety Digest- A Revista de Safety do Grupo TAM”.
Esse é o veículo de comunicação que traduz, em grande parte, a nossa sólida e sempre
cuidada “Cultura Safety”.
A aceitação da primeira edição foi altíssima e consolidou a nossa decisão de publicá-la a
cada trimestre, coincidindo com as estações do ano com esta segunda edição - Inverno.
Logicamente existe uma “defasagem de 180o” entre as estações no Hemisfério Sul e Norte.
Porém, como 90% das nossas operações ainda são no Sul, a referência será dessa região.
As nossas tripulações, que voam para o Norte, saem e chegam do Sul, logo…

“Boa leitura e Fly Safe” !

Cmte. Rocky
Grupo TAM- Flight Safety Officer

This is the continuation of the great walk leading the message of Safety; our Flight Safety
technical magazine:
“TAM Safety Digest – TAM Group Safety Magazine.”
It is the way of communication that largely translates our solid and always
cared “Safety Culture.”
The acceptance of the first edition was really high and consolidated our decision of
publishing it quarterly, following the seasons with this second issue - Winter. Logically there
is a “180o difference” between the seasons in South and North Hemispheres. However, as
90% of our operations are still in the South, the reference will be the one of that area.
Our crews, who fly to the North, leave and arrive from the South, so…

“Good reading and Fly Safe!”

Capt. Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety
Digest
02
Índice
Editorial Convidado - Eng. Ruy Amparo
(Vice-Presidente Técnico-Operacional) 04
Guest Editorial - Eng. Ruy Amparo
(Vice President Technical-Operational) 05

Mensagem do Cmte. Rolim Adolfo Amaro (Presidente da TAM)

Message from Capt. Rolim Adolfo Amaro (President of TAM) 06

Conversando sobre Segurança de Vôo Safety

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Digest
Flight Safety Officer - Grupo TAM 07
Talking about Flight Safety
Capt. Marco A. de M. Rocha - Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer 08

Gerenciamento Efetivo Requer Equilíbrio Cuidadoso Expediente

Effective Management Requires a Careful Balancing Act 09 - 18 Cmte.
Key Dismukes, Ph.D.; Grant Young, Ph.D.; e Cmte. Robert Sumwalt Rolim Adolfo Amaro
Presidente da TAM

Cargas perigosas. Porões Perigosos. Você em Perigo. Eng. Ruy Amparo

Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger 19 - 21 Vice-Presidente Técnico
Operacional
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky
Cmte. Marco A. de M.
Rocha - Rocky
Evacuar!!! Flight Safety Officer
Evacuate!!! 22 - 27
Singapore Airlines Magazine Mauro Guimarães
Jornalista Responsável

A Automatização Tem Ninado Você? Colaboradores

Ane Tonon
Has Automation Lulled You To Sleep? 28 - 29 Isabel Barcellos
Malaysia Airlines Magazine Lisandra Martins

Projeto Gráfico
ASA Assessoria e
Comunicação
Proteja Empregados Que Identificam Assuntos de Segurança
Protect Employees Who Identify Safety Issues 30 - 31 Imagens
M. Fernandez e
TAM Divulgação.
Um Programa Interno de Relato de Acidentes: Superando
Fatores Dormentes Que Podem Contribuir para Acidentes Traduções
Side by Side
An In-house Incident-reporting Program: Overcoming
Dormant Factors That Can Contribute to Acidents 32 - 33 TAM Safety Digest é uma
publicação realizada pelo
Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing Fligth Safety Grupo TAM
Rua Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Extrato do Relatório Oficial da DGTA Peruana Sobre o Tel. 55 11 5582 8866
Acidente Ocorrido em 29/12/96 em Arequipa, Peru Fax: 55 11 240 5404
E-mail: safety@tam.com.br
Excerpt from de Peruvian DGTA Official Report of the
Accident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru 34 - 38 A reprodução dos artigos
desta publicação é
encorajada desde que
citada a fonte.
INVERNO / Winter 39 The reproduction of the
articles from this
publication is encouraged
since mentioned the source.

Safety
Digest
03
 Editorial convidado

Crescimento Acelerado: Como

Garantir a Segurança
por

É
Eng. Ruy Amparo, inevitável, em uma companhia aérea que esteja
Vice-presidente em ritmo acelerado de crescimento, a preocupação
Técnico Operacional com a garantia dos padrões adequados de Segurança
da TAM de Vôo, pois alguns fatores importantes começam a induzir
situações de risco potencial, como alterações bruscas de
sistemáticas de trabalho (ou a não evolução das mesmas),
introdução rápida de novas tecnologias, aumento da
diversidade de equipamentos operados, superlotação de
instalações físicas, aumento acelerado do número de bases
na malha aérea e tantos outros.
É possível então manter níveis elevados de segurança e,
ao mesmo tempo, crescer (ou sofrer modificações) no ritmo
adequado às necessidades comerciais? Como fazê-lo?
A resposta a estas perguntas deve partir do princípio de
que as necessidades comerciais são o oxigênio de qualquer
empresa, e que não atendê-las pura e simplesmente não só
não torna uma companhia aérea mais segura, mas também
pode induzir à não geração da receita necessária aos
devidos investimentos nas áreas que garantem a segurança,
como a compra de novos equipamentos para treinamento
de pilotos ou novos softwares para a Manutenção, por
exemplo.
Cabe então às áreas técnicas (Operações e Manutenção)
trabalhar dentro de alguns conceitos básicos:
1) Planejamento: como em um jogo de xadrez, o
pensamento “algumas jogadas à frente” traz soluções
dinâmicas, com metodologia de trabalho resistente à
obsolescência.
2) Padronização: em todas as atividades de vôo,
manutenção e treinamento, o acréscimo de novos
profissionais às equipes deve ser feito dentro de normas
claras e abrangentes, de forma a garantir ações uniformes
e conseqüentemente coordenadas e imunes à
interdependência de virtudes pessoais.
3) Precisão: cabe também às áreas técnicas o
estabelecimento preciso dos limites existentes a cada
operação proposta. Não é possível, nos níveis tecnológicos
atuais, operar comercialmente uma aeronave de 400
assentos em uma pista de 1.400 metros com obstáculos,
como por exemplo, o aeroporto central do Rio de Janeiro
(Santos Dumont). Dentro de condições muito bem
definidas, a operação de jatos de médio porte neste mesmo
aeroporto é um perfeito exemplo de combinação de sucesso
comercial e segurança.
4) Treinamento: talvez o fundamento mais importante –
treinar adequadamente – é a chave para que o crescimento
não provoque o nascimento de linhas de trabalho
divergentes e desencontradas, garantindo o banimento da
intuição em favor da técnica, bem como permitindo o
estabelecimento da unicidade de filosofia em contingentes
grandes e separados geograficamente, ou por turnos.
5) Tecnologia: o uso extensivo e responsável das melhores
tecnologias, embarcadas ou não, traz em qualquer condição
uma redução de muitos fatores de risco.
6) Controle: auditorias permanentes de qualidade em todos
os setores permitem a detecção antecipada de problemas
potenciais, e conseqüentemente a abertura para soluções
que cheguem a tempo de evitar riscos.
Não por acaso, este tem sido o desafio da TAM nos
últimos anos, com os níveis de crescimento extremamente
elevados. Por outro lado, têm sido bastante elevados os
níveis de segurança experimentados, e, o que é mais
importante, estes são crescentes, como felizmente tem sido
a tendência da aviação comercial brasileira em geral.
Por fim, é importante notar que não há problema em se
construir uma casa maior, de arquitetura diferente, com
muita rapidez. O segredo é ter cada tijolo assentado
corretamente, na ordem certa, na posição correta, para se
ter sucesso em qualquer tipo de construção,
independentemente da velocidade.

Safety
Digest
04
Guest Editorial
Accelerated Growth: How to
Guarantee Safety
I
t is inevitable, in an airline company which is in
an accelerated rhythm of growth, the concern
about the guarantee of appropriate flight safety
standards, because some important factors begin to
induce situations of potential risk, like abrupt
alterations of work systematic (or their non evolution),
fast introduction of new technologies, increase of the
diversity of operated equipments, physical facilities
overcrowding, accelerated increase of the number
of bases in the aerial net and so many others.
Is it possible then to maintain high levels of safety
and, at the same time, to grow (or to get through
modifications) in the appropriate pace for the
commercial needs? How to do it?
The answer to these questions should start from
the principle that the commercial needs are the
oxygen of any company, and that simply not assisting
them, doesn’t make an airline company safer, but it
can also induce the non generation of the necessary
revenue to the due investments in the areas that
guarantee safety, like the purchasing of new pilots
training equipments or new softwares for the
Maintenance, for instance.
Then it is from the technical areas (Operations and
Maintenance) the responsibility to work within some
basic concepts:
1) Planning: as in a chess game, the thought “some
moves ahead” brings dynamic solutions, with work
methodology resistant to the obsolescence.
2) Standardisation: in all flight activities, maintenance
and training, the increment of new professionals to
the teams should be done within clear and
encompassing rules, in order to guarantee uniform
actions and consequently coordinated and immune
to personal virtues interdependence.
3) Precision: it’s also responsibility of the technical
05
areas, the precise establishment of the existent limits by
to each proposed operation. It is not possible, in the Eng. Ruy Amparo,
current technological levels, to operate commercially TAM Operational
a 400 seat aircraft in a 1.400 meters runway, with Technical Vice-
obstacles, as for instance, the central airport of Rio President
de Janeiro (Santos Dumont). Within very well defined
conditions, medium size jet operation in this same
airport is a perfect example of success combination
between safety and business.
4) Training: perhaps the most important principle –
appropriate training – is the key to prevent growth of
bringing about the birth of discrepant and discordant
ways of work, in order to guarantee the banishment
of the intuition on behalf of the technique, as well as
allowing the establishment of philosophy uniqueness
in big contingents and geographically separated, or
by shifts.
5) Technology: the extensive and responsible use of
the best technologies, boarded or not, brings in any
condition a reduction of many risk factors.
6) Control: permanent quality audits in all sectors
allow the premature detection of potential problems,
and consequently making way for solutions on time
to avoid risks.
Not by chance, this has been the challenge of TAM
in the last years, with extremely high growth levels.
On the other hand, the safety levels experienced have
been quite high, and, what is more important, they
are growing, as fortunately it has been the tendency
of the Brazilian commercial aviation in general.
Finally, it is important to realize that there is no
problem in building a larger house, of different
architecture, and fast. The secret is to have each brick
placed correctly, in the right order, in the correct
position, to be successful in any kind of construction,
in spite of the speed.
Safety
Digest
 Mensagem
“A Segurança de Vôo é o mais importante
mandamento da TAM: é a partir dela que
se estrutura todo o setor operacional da
companhia e, de forma genérica, toda a
empresa. O setor de Segurança de Vôo da
TAM foi criado há anos e sua filosofia foi
sendo implantada em várias outras áreas
da empresa. A Cultura Safety está
impregnada em todos os níveis da TAM.
Dessa forma, difundimos a idéia de que a
companhia aérea tem que ser segura
como um todo e que a participação de
cada um é vital e imprescindível. Essa
filosofia, aliada à continuidade de fortes
investimentos em tecnologia e segurança
de vôo, treinamento intensivo, no Brasil e
no Exterior, é a chave para uma operação
confiável e eficiente. Hoje a TAM orgulha-
se de estar entre as empresas aéreas que
se destacam mundialmente pelo seu
envolvimento com Segurança de Vôo”.
Cmte. Rolim Adolfo Amaro
Presidente da TAM
Safety
Digest
06
Message
“Flight Safety is TAM’s most important
commandment: the whole operational
sector of the company is structured
starting from it, and, in a generic way,
the whole enterprise. TAM’s Flight
Safety sector was created years ago
and its philosophy has been
introduced in many other areas of the
company. The Safety Culture is
impregnated in all levels of TAM. This
way we diffuse the idea that the
airline must be safe as a whole and
that each one’s share of participation
is vital and essential. This philosophy,
allied to the continuity of strong
investments in technology and flight
safety, intensive training, in Brazil and
abroad, is the key for a reliable and
efficient operation. Today TAM is
proud to be among the world-wide
outstanding airlines by their
commitment with Flight Safety”.
Capt. Rolim Adolfo Amaro
President of TAM
Conversando sobre
Segurança de Vôo
I niciamos o novo milênio com novos prognósticos –
deixemos à parte alguma controvérsia se já é o novo
milênio ou não.
A curva de crescimento do tráfego aéreo e seu
proporcional aumento do número de acidentes, se
mantidos os índices atuais, nos faz pensar e multiplicar
os esforços para preveni-los.
A evolução das técnicas de prevenção nos dá
considerável conforto em saber que dispomos de
ferramentas de valor para evitar incidentes e acidentes. As
conclusões de investigações apontam, numa faixa de 70%
a 80%, os Fatores Humanos como contribuintes para as
ocorrências. A necessidade de concentrar esforços sobre
o Homem e sua interação com a Máquina e o Meio é
mais do que nunca mandatória. Não dá mais para focar
em “o que”, “qual” e “quem” e deixar de lado o “por quê”
de “quem” fez. A última barreira para o incidente ou
acidente é o Homem, em última análise, o piloto.
No cockpit está o coroamento de todo um trabalho,
de toda uma equipe, de toda uma empresa aérea. A
matéria GERENCIAMENTO EFETIVO REQUER
EQUILÍBRIO CUIDADOSO traz excelentes dados sobre
como ser eficaz e seguro na operação e comando de
nossa aeronave, sob uma visão bem técnica e prática.
Os incidentes decorrentes de cargas perigosas
(Dangerous Goods) têm realmente crescido muito. Não
é, absolutamente, coisa nova. Quantos acidentes
“inexplicados” no passado, se forem reanalisados agora,
levarão à conclusão de fogo-fumaça a bordo, proveniente
de cargas inadequadas-perigosas?
A necessidade de gerar receita com carga não pode
prescindir a segurança da operação. Um acidente pode
destruir, de uma só vez, o trabalho de anos. Alguma
dúvida? O artigo CARGAS PERIGOSAS. PORÕES
PERIGOSOS. VOCÊ EM PERIGO enfoca essa questão
mundial de forma bem resumida e simples, fazendo
referência a dois acidentes tristemente famosos causados
por Dangerous Goods.
O ambiente de uma cabine de Pax, de uma moderna
aeronave comercial, é algo de muita elegância e conforto
até que “EVACUAR!!!” seja a ordem dada. O artigo
enfoca essa desagradável e eventual fase de um vôo, com
dados estatísticos bastante interessantes e úteis.
Avião que voa sozinho... Pouquíssima coisa sobrou
para o piloto fazer... Cockpit monótono... Pilotos
entendiados... Entender o real papel da automatização
ao invés de sucumbir à ela é questão primordial. A
Cmte. (A330) Rocky
Grupo TAM
Flight Safety Officer
matéria A AUTOMATIZAÇÃO TEM NINADO VOCÊ?
mostra dois casos nos quais essa pergunta é bem
pertinente.
O Icarus Committee da Flight Safety Foundation
constitue uma fonte de valor na formulação e emissão de
conceitos fundamentais sobre Safety. Os artigos PROTEJA
EMPREGADOS QUE IDENTIFICAM ASSUNTOS DE
SEGURANÇA e UM PROGRAMA INTERNO DE RELATO
DE INCIDENTES: SUPERANDO FATORES DORMENTES
QUE PODEM CONTRIBUIR PARA ACIDENTES fornecem
elementos da mais alta importância e atualização, para
compreendermos a questão da cultura de reportar
situações, dentro de um sistema voltado realmente para a
prevenção e não de punição.
Nas estatísticas de acidentes com perda total-mortes,
o CFIT (Controlled Flight Into Terrain) aparece em
evidência. Exaustivos esforços de prevenção têm sido
realizados, tal como o liderado pela Flight Safety
Foundation. Contudo, os números continuam altos.
Aeronaves em boas condições, tripuladas por pilotos
experientes e bem treinados, muitas vezes, em condições
meteorológicas normais para a região e estação do ano,
têm colidido contra o solo já em sua fase final de vôo
tendo como conclusão a perturbante sigla CFIT. O
EXTRATO DO RELATÓRIO OFICIAL DA DGTA
PERUANA relata mais um triste caso.
O Inverno chegou no Hemisfério Sul e com ele sua
meteorologia com algumas complicações para a aviação;
há predominantemente mais névoa úmida (mist) e
nevoeiros (fog). Previna-se e desfrute com tranqüilidade
de mais uma estação do ano; não passe sustos indo para
uma alternativa tendo que voar IAL – IMC Cat – II/III
“nos mínimos”...
Finalmente, observe que apesar da evolução de
técnicas de gerenciamento, prevenção e investigação de
Safety, a sua filosofia básica, calcada em princípios já
consagrados, continua válida. OS MANDAMENTOS DA
SEGURANÇA DE VÔO são um bom guia para uma
operação segura e eficiente.
“Fly Safe”! Safety
Digest
07
 Talking About
Flight Safety
Capt. (A330) Rocky
TAM Group
Flight Safety Officer
T he new millennium has began – let’s set aside any
controversy if it is already the new millennium or
not – with new prognostics.
The growth curve of the aerial traffic and its
proportional increase of the number of accidents, if
maintained the current rates, makes us think and
multiply the efforts to prevent them.
The evolution of the prevention techniques gives us
considerable comfort by knowing that we have tools
of ponderable value to avoid incidents/accidents. The
conclusions of investigations point out, in a range of
70-80%, the Human Factors as contributor for the
occurrence.
The need to concentrate efforts on the “Man” and
its interaction with the “Machine” and the
“Environment” is more than ever, mandatory. It is not
possible to focus on “what” - “which” - “who” and to
set aside the “why” from “who” did it…
The last barrier for the incident/accident is the
“Man”; in the final analysis, the pilot.
The crowning of a whole work, of an entire team,
of an entire company is placed in the cockpit.
EFFECTIVE MANAGEMENT REQUIRES CAREFUL
BALANCING ACT is an article that brings excellent
data on how we can be effective and safe in the
operation-command of our aircraft, under a very
technical and practical vision.
The incidents caused by dangerous goods have
really grown a lot.
It is not absolutely a new issue. How many
“unexplained” accidents in the past, if reanalyzed now,
will lead to the conclusion of fire-smoke on board,
originated from inadequate-dangerous goods?
The need to generate revenue with cargo cannot do
without the safety of the operation. At once an accident
can destroy years of work; any doubt? DANGEROUS
GOODS. DANGEROUS CARGO BAYS. YOU IN
DANGER, focuses on that world-wide subject in a well
summarized and simple manner referring to two sad
famous accidents caused by “Dangerous Goods”.
The atmosphere of a modern commercial aircraft Pax
cabine is something of the finest elegance and comfort,
Safety
until that “EVACUATE!!!” is the given order. The article
Digest
08
focalizes this unpleasant and eventual phase of a flight,
with quite interesting and useful statistical data.
Airplane that flies by itseff... Few things remained to be
done by the pilot ... Monotonous cockpit... Pilots bored...
It is a primordial subject to understand the real role played
by automation instead of succumbing to it . The article
“HAS AUTOMATION LULLED YOU TO SLEEP?” shows
two cases in which this question is very pertinent.
Icarus Committee from Flight Safety Foundation is a
source of value in the working out and emission of
fundamental concepts about Safety. The articles PROTECT
EMPLOYEES WHO IDENTIFY SAFETY ISSUES and AN
IN-HOUSE INCIDENT-REPORTING PROGRAM:
OVERCOMING DORMANT FACTORS THAT CAN
CONTRIBUTE TO ACCIDENTS, provide elements of the
highest importance and updating, to understand the
cultural issue of reporting situations, inside a system really
focused on prevention and not on punishment.
In the accidents statistics with total loss-deaths, CFIT
(Controlled Flight Into Terrain) appears in evidence.
Exhausting prevention efforts have been accomplished
like the one led by Flight Safety Foundation. However,
the numbers continue high. Aircraft in good conditions,
manned by experienced and well trained pilots, many
times, under normal meteorological conditions for the
area and season, have collided against the terrain in
their final phase of flight, having as conclusion the
perturbing acronym “CFIT.” EXCERPT FROM THE
PERUVIAN DGTA reports another sad case.
It’s Winter in Southern Hemisphere and its meteorology
brings some complications for aviation; there is
predominantly more humid fog (mist) and thick fog (fog).
Take precautions and calmly enjoy one more season;
don’t go to an alternative, having to fly IAL– IMC Cat –
II/III “at minimuns”...
Finally, observe that in spite of the evolution of Safety
management–prevention–investigation techniques, its
basic philosophy, set in already consecrated
principles, continues valid. THE FLIGHT SAFETY
COMMANDMENTS are a good guide for a safe and
efficient operation.
“Fly Safe!”
 Gerenciamento Efetivo
Requer Equilíbrio Cuidadoso
Effective Management Requires a Careful Balancing Act
Key Dismukes, Ph.D.; Grant Young, Ph.D.; e Comandante Robert Sumwalt
Este artigo é antes de tudo sobre pilotos de linha
aérea, mas a lição ensinada também pode ser de
valor para pilotos de aviação em geral. Uma
distração é uma distração, – não importa quem
você seja. O Editor
A dministrar várias tarefas ao mesmo tempo é par
te cotidiana das operações de cockpit. Na
maioria delas, as tripulações controlam eficazmente
demandas simultâneas de tarefas. Contudo, a
preocupação da tripulação com uma tarefa em de-
trimento de outras é uma das formas mais comuns
de erro no cockpit. A maioria dos pilotos está fami-
liarizada com a colisão do L-1011, em dezembro
de 1972, que aconteceu quando a tripulação preo-
cupou-se com o mal funcionamento de uma luz
do trem de pouso e não notou que alguém tinha
inadvertidamente desligado o piloto automático.
Mais recentemente, um DC-9 pousou com o trem
de pouso recolhido quando a tripulação, preocu-
pada com uma aproximação não estabilizada, não
percebeu que o trem de pouso não estava baixado
porque eles não tinham acionado as bombas hi-
dráulicas para “high”.
A NASA recentemente iniciou um projeto de
pesquisa para estudar porque tripulações são vul
09
This article is primarily about air carrier
pilots, but the lesson taught can also be of
value to general aviation pilots. A distraction
is a distraction-no matter who you are. Editor
M anaging several tasks concurrently is an
everyday part of cockpit operations. For
the most part, crews handle concurrent task
demands efficiently, yet crew preoccupation
with one task to the detriment of other tasks is
one of the more common forms of error in the
cockpit. Most pilots are familiar with the
December 1972 L-1011 crash that occurred
when the crew became preoccupied with a
landing gear light malfunction and failed to
notice that someone had inadvertently bumped
off the autopilot. More recently, a DC-9 landed
gear-up... when the crew, preoccupied with an
unstabilized approach, failed to recognize that
the gear was not down because they had not
switched the hydraulic pumps to high.
NASA has recently begun a research project
to study why crews are vulnerable to these sorts
of errors. As part of this project we reviewed
NTSB reports of accidents attributed to crew
error. We concluded that nearly half of these Safety
Digest
 neráveis a esses tipos de erros. Como parte deste
projeto revisamos relatórios de acidentes do NTSB
atribuídos a falha de tripulação. Concluímos que
quase a metade destes acidentes envolveu lapsos
de atenção associados com interrupções, distrações,
ou preocupação com uma tarefa em detrimento de
outra. Nós também analisamos 107 relatórios de
perigo (ASRS) envolvendo tarefas concorrentes;
apresentamos aqui algumas das nossas conclusões
dessa revisão. Os 107 relatórios de perigo envolve-
ram 21 tipos diferentes de tarefas rotineiras que as
tripulações negligenciaram em um momento crítico,
enquanto prestavam atenção a outra tarefa. 69%
das tarefas negligenciadas envolveram o fracasso
em monitorar o estado ou posição atual da aeronave
ou, o fracasso em monitorar as ações do piloto que
estava pilotando ou taxiando.
Trinta e quatro tipos diferentes de atividades con-
correntes distraíram ou preocuparam os pilotos;
90% foram referentes a:
1. Comunicação (por exemplo, discussão entre a
tripulação ou comunicação de rádio);
2. Trabalho executado de “cabeça baixa” (por
exemplo, programando o sistema de geren-
ciamento de vôo (FMS) ou revisando carta de
aproximação);
3. Procurando por tráfego VMC;
4. Reagindo a situações anormais.
Vamos discutir exemplos de cada uma das ca-
tegorias e sugerir ações preventivas que as
tripulações possam tomar para reduzir sua
vulnerabilidade a estas e outras situações
semelhantes. Nossas sugestões não são soluções
perfeitas, mas esperamos que sejam úteis. É prová-
vel que as pesquisas, finalmente, forneçam solu-
ções mais eficazes.
Categoria 1: Comunicação
“ O co-piloto era recém-contratado nova e novo
no equipamento... O co-piloto estava voando
manualmente (hand-flying) na chegada de CIVET
para LAX. Eu estava falando com ele sobre a
chegada e o sobrecarreguei. À medida que nos
aproximamos de 12.000 pés (nossa próxima altitu-
de determinada) ele não nivelou, nem sob minha
orientação. Nós descemos 400 pés abaixo, antes
que ele pudesse recuperar. Eu não percebi que os
“speed brakes” estavam estendidos, o que contribuiu
para a lenta recuperação de altitude”. (#360761)
Neste exemplo, o Comandante estava tentando
ajudar o novo co-piloto, mas a combinação de
pilotar o avião e escutar o Comandante era muito
para o piloto novo. De forma impressionante, o ato
de falar distraiu o próprio Comandante de monitorar
adequadamente o estado da aeronave.
Trinta e um desses incidentes envolveram
Safety
desvios de altitude ou falha em fazer uma restrição
Digest
10
accidents involved lapses of attention
associated with interruptions, distractions, or
preoccupation with one task to the exclusion
of another task. We have also analyzed 107
ASRS reports involving competing tasks; we
present here some of our conclusions from this
review. The 107 ASRS reports involved 21
different types of routine tasks crews neglected
at a critical moment while attending to another
task. Sixty-nine percent of the neglected tasks
involved either failure to monitor the current
status or position of the aircraft or failure to
monitor the actions of the pilot who was flying
or taxiing.
Thirty-four different types of competing
activities distracted or preoccupied the pilots.
Ninety percent of these activities fell into one
of four broad categories:
1. Communication (e.g., discussion among
crew or radio communication),
2. Head-down work (e.g., programming the
flight management system (FMS) or
reviewing approach plates),
3. Searching for VMC traffic, or
4. Responding to abnormal situations.
We will discuss examples from each
category and suggest preventive actions crews
can take to reduce their vulnerability to these
and similar situations. Our suggestions are not
perfect fixes, but we hope they will be useful.
It is likely that research will ultimately provide
more powerful solutions.
Category 1: Communication
“Copilot was a new hire and new in type...
Copilot was hand-flying the aircraft on CIVET
arrival to LAX. I was talking to him about the
arrival and overloaded him. As we approached
12, 000 feet (our next assigned altitude) he did
not level off even under direction from me. We
descended 400 feet low before he could
recover I did not realize that the speed brakes
were extended, which contributed to the slow
altitude recovery“. (# 360761)
In this example, the Captain was attempting
to help the new First Officer, but the
combination of flying the airplane and listening
to the Captain was too much for the new pilot.
Tellingly, the act of talking distracted the Cap-
tain himself from adequately monitoring the
status of the aircraft.
Thirty-one of these incidents involved
altitude deviations or failure to make a crossing
restriction. [Note: The relative frequencies of
different types of neglected activity reported
probably do not reflect the relative frequencies
actually occurring in line operations. Pilots may
be more likely to report incidents observable
de cruzamento. [Nota: As freqüências relativas de
tipos diferentes de atividades negligenciadas,
provavelmente informadas, não refletem as
freqüências relativas ao que acontece de fato nas
operações de linha. Pilotos podem ser mais
propensos a informar incidentes observáveis pelo
ATC – por exemplo, desvios de altitude – que
informar incidentes não observáveis fora do cockpit
– por exemplo, omitindo um item de checklist.] Em
17 destes 31 incidentes (e 68 dos 107 incidentes
totais) as tripulações informaram terem sido
distraídas por alguma forma de comunicação, mais
comumente discussões entre os pilotos ou entre um
piloto e um comissário de bordo. A maioria destas
discussões, embora não todas, eram pertinentes ao
vôo. Porém, em muitos casos, a discussão poderia
ter sido adiada. Abordamos adiante como tripula-
ções podem programar atividades para reduzir sua
vulnerabilidade à distração.
Pesquisas têm mostrado que tripulações que se
comunicam bem, geralmente tendem a ter um de-
sempenho melhor que aquelas que não o fazem.
Mas, a conversa tem um lado potencial ruim porque
exige uma quantia significativa de atenção para
interpretar o que a outra pessoa está dizendo, gerar
respostas apropriadas, manter essas respostas na
memória até que seja o próprio tempo da pessoa
falar e, então, proferi-las. Alguém poderia assumir
que é fácil suspender a conversa sempre que devam
ser executadas outras tarefas. Porém, o perigo é que
a tripulação, preocupada com a conversa, pode não
notar “dicas” que deveriam alertá-las a executar
outras tarefas. (O artigo complementar
“Gerenciamento de Tarefas”, que acompanha esta
matéria, explora a natureza da interferência entre
tarefas simultâneas). Quando outras pessoas entram
no cockpit, requer-se cuidado especial para evitar
distração, porque elas podem não reconhecer quan-
do os pilotos estão silenciosamente envolvidos no
monitoramento, procura visual ou solução de pro-
blemas.
Categoria 2: Trabalho Que Mantém A
“Cabeça Abaixada”
“...Nevando em YYZ. Taxiando para pista 6R
para decolagem. As instruções eram: taxi pelas
taxiways B e D, até a Pista 6R... Como co-piloto eu
estava ocupado com checklists e novos dados de
decolagem. Quando eu observei, nós não estáva-
mos na taxiway D, mas na W... ATC (Air Traffic
Control) disse pare...“. (#397607)
Em uma pesquisa do NTSB, de 1994, sobre
acidentes de linhas aéreas atribuídos
principalmente a erro de tripulação durante um
período de 12 anos (Estudo de Segurança NTSB/
SS-94-01), o NTSB concluiu que a falha em
monitorar e/ou acompanhar o vôo do piloto
contribuiu para 31 dos 37 acidentes. Em 35 dos
incidentes de Relatórios de Perigo (ASRS) que
11
to ATC – for example, altitude deviations- -than
to report incidents not observable outside the
cockpit – for example, omitting a checklist
item.] In 17 of these 31 incidents (and 68 of
the total 107 incidents) the crews reported
being distracted by some form of commu-
nication, most commonly discussion between
the pilots or between a pilot and a flight
attendant. Most, although not all, of these
discussions were pertinent to the flight.
However, in many cases the discussion could
have been deferred. We later discuss how crews
can schedule activities to reduce their
vulnerability to distraction.
Research studies have shown that crews
who communicate well tend to perform better
overall than those who do not. But conversa-
tion has a potential downside because it
demands a substantial amount of attention to
interpret what the other person is saying, to
generate appropriate responses, to hold those
responses in memory until it is one’s own time
to speak, and then to utter those responses. One
might assume that it is easy to suspend
conversation whenever other tasks must be
performed. However, the danger is that the
crew may become preoccupied with the
conversation and may not notice cues that
should alert them to perform other tasks. (The
accompanying sidebar explores the nature of
interference between competing tasks.) Special
care is required to avoid distraction when
others enter the cockpit, because they may not
recognize when the pilots are silently
involved in monitoring, visual search, or
problem-solving.
Category 2: Head-Down Work
“...Snowing at YYZ. Taxiing to Runway 6R
for departure. Instructions were taxi to Taxiway
B, to Taxiway D, to Runway 6R... as First Officer
I was busy with checklists [and] new takeoff
data. When I looked up, we were not on
Taxiway D but Taxiway W... ATC said stop...“.
(# 397607)
In a 1994 NTSB review of airline accidents
attributed primarily to crew error over a 12-year
period [Safety Study NTSB/SS-94-01], the NTSB
concluded that failure to monitor and/or
challenge the pilot flying contributed to 31 of
the 37 accidents. In 35 of the ASRS incidents
we studied, the pilot not flying reported that
preoccupation with other duties prevented
monitoring the other pilot closely enough to
catch in time an error being made in flying or
taxiing. In 13 of these 35 incidents (and 22 of
the total 107 incidents), the pilot not flying was
preoccupied with some form of head-
down work, most commonly paperwork or Safety
Digest
 estudamos, o “pilot not flying” – “PNF” – relatou
que a preocupação com outras tarefas impediu o
monitoramento do outro piloto, próximo o bastante
para perceber a tempo um erro que estava
ocorrendo, voando ou taxiando. Em 13 destes 35
incidentes (e 22 dos 107 incidentes totais), o “PNF”
estava preocupado com alguma forma de trabalho
executado de “cabeça abaixada”, geralmente do-
cumentação ou programação de FMS.
O monitoramento do “pilot flying” – “PF” – que
está voando ou está taxiando é uma
responsabilidade particularmente desafiadora por
várias razões. A maior parte do tempo o piloto
monitorador tem outras tarefas para executar.
Monitorar o outro piloto é muito mais complexo
do que monitorar captura de altitude, porque o outro
piloto está executando uma gama de atividades que
variam em conteúdo e curso de tempo. Assim, às
vezes é difícil o piloto monitorador conciliar outras
atividades com o monitoramento, pois ele não pode
se antecipar às ações do outro piloto
completamente. Além disso, erros sérios do “PF”
ou taxiando não acontecem freqüentemente, assim
é muito tentador para o “PNF” deixar o
monitoramento diminuir em períodos de carga de
trabalho alta.
Períodos de atividade com a “cabeça
abaixada”, como programar o FMS, são
especialmente vulneráveis porque os olhos do
piloto monitorador estão desviados para outras
tarefas. Atividades como programar, preencher
documentos ou revisar cartas de aproximação
demandam níveis tão altos de atenção que tentar
executar estas tarefas simultaneamente com
outras, aumentam substancialmente o risco de
erro em uma tarefa ou outra (veja matéria
complementar). Algumas entradas de FMS, que
envolvam uma ou duas rápidas digitações,
podem ser realizadas rapidamente e combinadas
com outras tarefas de cockpit. Porém, tentar
executar longas tarefas de programação como
adicionar waypoints ou inserir aproximações
durante atarefadas fases de vôo pode ser
problemático. Não é possível para o “PNF”
monitorar confiavelmente o “PF” ou o “status”
da aeronave durante longas tarefas de
programação. Também é difícil suspender a
programação no meio sem perder a posição em
que se está.
Categoria 3: Procurando Tráfego VMC
“Subida Prado 5. Liberado para subir (e)
recebido TA TCAS11 (o qual) upgraded para um
RA, monitorou velocidade vertical. Enquanto pro-
curávamos por tráfego, fomos além da interseção
NIKKL... para a curva para a transição TRM.
Tínhamos discutido a partida antes da decolagem;
procedimentos especiais, combinados com muitos
“step climb” em tempo curto, fizeram desta uma
Safety
Digest
12
programming the FMS.
Monitoring the pilot who is flying or taxiing
is a particularly challenging responsibility for
several reasons. Much of the time the
monitoring pilot has other tasks to perform.
Monitoring the other pilot is much more
complex than monitoring altitude capture
because the other pilot is performing a range
of activities that vary in content and time
course. Thus, it is sometimes difficult for the
monitoring pilot to integrate other activities
with monitoring because he or she cannot
entirely anticipate the actions of the other pilot.
Furthermore, serious errors by the pilot who is
flying or taxiing do not happen frequently, so it
is very tempting for the pilot who is not flying
to let monitoring wane in periods of high
workload.
Periods of head-down activity, such as
programming the FMS, are especially
vulnerable because the monitoring pilot’s eyes
are diverted from other tasks. Also, activities
such as programming, doing paperwork, or re-
viewing approach plates, demand such high
levels of attention that attempting to perform
these tasks simultaneously with other tasks
substantially increases the risk of error in one
task or the other (see sidebar). Some FMS entries
involving one or two keystrokes can be
performed quickly and may be interweaved
with other cockpit tasks. However, attempting
to perform longer programming tasks, such as
adding waypoints or inserting approaches
during busy segments of flight, can be
problematic. It is not possible for the pilot not
flying to reliably monitor the pilot flying or the
aircraft status during longer programming tasks,
and it is difficult to suspend the programming
in midstream without losing one’s place.
Category 3: Searching for VMC
Traffic
“PRADO 5 Departure. Cleared to climb
(and) received TCAS11 TA (which) upgraded
to an RA, monitor vertical speed. While
searching for the traffic we went past the NIKKL
intersection ... for the turn to the TRM transition.
We had discussed the departure before takeoff,
special procedures, combined with many step
climb altitudes in a short/time/distance, made
this a more demanding departure than most.
Next time on difficult departures I will use
autopilot sooner...will try to be more vigilant
in dense traffic areas“. (# 403598)
In 16 incidents crews failed to turn as
directed by ATC on the SID or STAR they were
following. The crews reported various activities
competing for their attention; in three cases the
subida mais trabalhosa que a maioria. Da próxima
vez, em subidas difíceis, irei usar o piloto automá-
tico mais cedo... serei mais atento em áreas de
tráfego denso“. (#403598)
Em 16 incidentes as tripulações falharam em
curvar como direcionado pelo ATC na SID ou STAR
que estavam executando. As tripulações reportaram
várias atividades que dividiam suas atenções; em
três casos a atividade era procurar por tráfego e
solicitado pelo ATC ou indicado no TCAS. No geral,
as tripulações relataram que procurar por tráfego
foi uma atividade concorrente em 11 dos 107
incidentes. Procurar por tráfego leva os olhos do
piloto para longe do monitoramento da posição e
“status” da aeronave e, também, demanda atenção
mental significativa. Se o conflito está próximo, a
urgência pode estreitar o foco de atenção mais
adiante.
Uma das armadilhas insidiosas de interrupções
é que seus efeitos, às vezes, perduram depois da
interrupção. Por exemplo, descendo de 4.500 pés,
uma tripulação poderia ser instruída a informar a
passagem por 3.000 pés. Eles poderiam então
responder e solucionar rapidamente um alerta de
tráfego, mas esquecer da instrução de informar no
momento que alcançam 3.000 pés. Neste exemplo
hipotético, procurar por tráfego toma o lugar do
conhecimento consciente da tripulação em reportar
como instruído. A instrução presumivelmente ainda
está armazenada na memória em uma forma inativa
e, se lembrada, a tripulação provavelmente
reconhecerá que recebeu a instrução. Porém,
faltando tal lembrança e estando preocupada com
outras atividades, não se lembra de contatar o ATC
quando atravessa 3.000 pés.
Categoria 4: Respondendo a Situações
Anormais
“Tivemos que desviar consideravelmente de
grandes áreas de mau tempo. Vários (mal funcio-
namento de equipamentos) em um curto período...
então a pressão da cabine começou a subir
lentamente, em cruzeiro (FL290). Troubleshooting...
sem proveito. Solicitada descida imediata.
Descendo de FL180, ambos tripulantes esquece-
ram de reajustar os altímetros, colocando-nos 300
pés abaixo no FL 130. Para prevenir que isto
aconteça novamente durante qualquer situação
anormal, vou: 1) delegar tarefas; ter uma pessoa
focada em voar o avião enquanto outra localiza os
problemas e define claramente quem fará o quê; 2)
aderir estritamente aos procedimentos da
companhia”. (#404306)
Em 13 incidentes as tripulações falharam em rea-
justar seus altímetros ao cruzar a altitude de transição
(18.000 pés MSL nos Estados Unidos e Canadá). É
especialmente fácil esquecer de reajustar os altíme-
tros se esta ação não está ligada a outras ações nas
mentes dos pilotos. (Por esta razão alguns pilotos fazem
13
activity was searching for traffic called out by
ATC or TCAS. Altogether, crews reported
searching for traffic as a competing activity in
11 of the 107 incidents. Searching for traffic
takes the pilot’s eyes away from monitoring
aircraft position and status, and also demands
substantial mental attention. If the conflict is
close the urgency may further narrow the focus
of attention.
One of the insidious traps of interruptions
is that their effects sometimes linger after the
interruption. For example, descending through
4,500 feet, a crew might be instructed to report
passing through 3,000 feet. They might then
respond to and quickly resolve a traffic alert,
but forget the instruction to report by the time
they reach 3,000 feet. In this hypothetical
example, searching for traffic preempts the
reporting instruction from the crew’s conscious
awareness. The instruction presumably is still
stored in memory in an inactive form, and if
reminded, the crew probably will recognize
that they were given the instruction. However,
lacking such a reminder and being preoccupied
with other activities, they do not remember to
contact ATC as they pass through 3,000 feet.
Category 4: Responding to Abnormal
Situations
“Large areas of thunderstorms; we had to
deviate considerably. Several (equipment
malfunctions) in short period ... then cabin
pressure started climbing slowly in cruise
(FL290). Troubleshooting... to no avail. Re-
quested immediate descent. Descending
through FL180, both crewmembers forgot to
reset altimeters, putting us 300 feet low at FL
130. To prevent this from occurring again dur-
ing any abnormal [situation], I will: 1) delegate
tasks; have one person focus on flying the
airplane while the other troubleshoots and state
clearly who will do what, 2) strictly adhere to
company procedures“. (# 404306)
In 13 incidents crews failed to reset their
altimeters when passing through the transition
altitude (18,000 feet IVISL in the United States
and Canada). It is especially easy to forget to
reset altimeters if this action is not linked in
pilots’ minds to other actions. (For this reason
some pilots make resetting altimeters part of a
cluster of action items they routinely perform
together, e.g., making a passenger announce-
ment and turning on the seat belt sign. Some
companies make resetting altimeters part of the
descent checklist.) In principle, the problem is
similar to that of monitoring for altitude
level-off, except more vulnerable to error. In
air carrier operations the crew is normally aided
with altitude level-off by altitude alerting Safety
Digest
 do reajuste de altímetros parte de um agrupamento
de itens de ação que eles habitualmente executam
juntos, por exemplo, fazendo um aviso aos passagei-
ros e ligando o aviso de cinto de segurança. Algumas
companhias fazem o reajuste de altímetros parte do
checklist de descida.) Em princípio, o problema é se-
melhante ao de monitorar altitude de nivelamento,
exceto mais vulnerável a erro. Em operações de linha
aérea, a tripulação normalmente é auxiliada em
altitude de nivelamento por dispositivos de alerta de
altitude e pelo procedimento formal de fazer uma
chamada de “mil pés”, confirmada por ambos os
pilotos, antes de alcançar a altitude determinada.
Duas das tripulações que reportaram em
relatório de perigo, concluíram que haviam
esquecido de reajustar seus altímetros afirmando
que estavam preocupados com uma situação
anormal. No geral, as anormalidades – “abnormal”
– foram um dos fatores em 19 dos 107 incidentes.
Ironicamente, parece que um dos maiores perigos
das anormalidades é dispersar-se de outros deveres
do cockpit. As anormalidades facilmente tomam
lugar na atenção dos tripulações por várias razões.
Reconhecer os indicadores de aviso do cockpit,
identificar a natureza do problema e escolher o
procedimento correto, requer atenção considerá-
vel. As tripulações têm muito menos oportunida-
de para praticar procedimentos anormais que pro-
cedimentos normais. Portanto, escolher e aplicar
o checklist apropriado requer mais esforço e mai-
or concentração de recursos mentais que aplicar
checklists normais. Também em situações perce-
bidas como urgentes ou ameaçadoras, a resposta
humana normal é estreitar o foco de atenção, o
que infelizmente tende a diminuir a flexibilidade
mental e reduzir a habilidade para analisar e
solucionar as situações não rotineiras.
Estratégias para Reduzir a
Vulnerabilidade a Interrupções e
Distrações
Sugerimos várias linhas de defesa contra os tipos
de erros de tripulação descritos acima. Não são per-
feitos, mas combinados devem, em nossa opinião,
ajudar na redução da vulnerabilidade ao erro das
tripulações.
1-Reconheça que conversa é um elemento
distraidor poderoso.
A menos que uma conversa seja extremamente
urgente, deveria ser suspensa, momentaneamente,
assim que a aeronave se aproxima de uma altitude
ou rota de transição, como altitude “level-off” ou
uma SID. Em situações de altas cargas de trabalho,
a conversa deveria ser breve e objetiva. Até mesmo
em situações de baixa carga de trabalho, a
tripulação deveria suspender a discussão para
monitorar o “status” da aeronave e sua atitude. Isto
requer considerável disciplina porque vai contra o
Safety
Digest
14
devices and by the formal procedure of making
a thousand-foot call, confirmed by both pilots,
before reaching the assigned altitude.
Two of the crews reporting to ASRS thought
that they forgot to reset their altimeters stated
they were preoccupied with an abnormal
situation. Altogether, abnormals were a factor
in 19 of the 107 incidents. Ironically, it seems
that one of the biggest hazards of abnormals is
becoming distracted from other cockpit duties.
Abnormals easily preempt crews’ attention for
several reasons. Recognizing the cockpit
warning indicators, identifying the nature of the
problem, and choosing the correct procedure
require considerable attention. Crews have
much less opportunity to practice abnormal
procedures than normal procedures, so
choosing and running the appropriate
checklists requires more effort and greater
concentration of mental resources than running
normal checklists. Also, in situations perceived
to be urgent or threatening, the normal human
response is to narrow the focus of attention,
which unfortunately tends to diminish mental
flexibility and reduce ability to analyze and
resolve non-routine situations.
Strategies for Reducing vulnerability
to interruptions and Distractions
We suggest several lines of defense against
the types of crew errors described above. These
are not perfect, but in combination they should,
in our opinion, help reduce crews’ vulnerabil-
ity to error.
1- Recognize that conversation is a powerful
distracter.
Unless a conversation is extremely urgent,
it should be suspended momentarily as the
aircraft approaches an altitude or route
transition, such as altitude level-off or a SID
turn. In high workload situations, conversation
should be kept brief and to the point. Even in
low workload situations, crew should suspend
discussion frequently to scan the status of the
aircraft and their situation. This requires
considerable discipline because it goes against
the natural flow of conversation, which usually
is fluid and continuous.
2- Recognize that head-down tasks greatly
reduce one’s ability to monitor the other pilot
and the status of the aircraft.
If possible, reschedule head-down tasks to
low workload periods. Announce that you are
going head-down. In some situations it may be
useful to go to a lower level of automation to
avoid having one crewmember remain
head-down too long. For example, if ATC
fluxo natural de uma conversa que normalmente é
fluido e contínuo.
2 -Reconheça que tarefas que mantêm “cabeça
baixa” reduzem enormemente a habilidade da
pessoa em monitorar o outro piloto e o “status”
da aeronave.
Se possível, replaneje tarefas que mantêm
“cabeça baixa” para períodos de baixa carga de
trabalho. Avise que você vai “abaixar a cabeça”.
Em algumas situações pode ser útil ir para um nível
mais baixo de automatização para evitar que um
tripulante permaneça muito tempo com a “cabeça
abaixada”. Por exemplo, se o ATC pede uma
mudança de velocidade quando a carga de trabalho
no cockpit é alta, a tripulação pode fixar a
velocidade no MCP (Mode Control Panel) ao invés
do FMS. Uma entrada de FMS pode ser feita poste-
riormente, quando a carga de trabalho permitir.
Algumas linhas aéreas têm uma política que
determina que entradas de FMS devem ser pedidas
pelo “PF” e devem ser implementadas pelo outro
piloto. Esta abordagem minimiza a quantidade de
atenção que o “PF” tem que desviar em relação ao
monitoramento da aeronave.
3 -Programe / reprograme atividades para
minimizar conflitos, especialmente durante
conjunturas críticas.
Ao se aproximar ou cruzar uma pista ativa,
ambos os pilotos deveriam suspender todas as
atividades que não estão relacionadas com
taxiamento, como programação FMS e chamadas
de rádio da companhia, até que a aeronave tenha
parado antes da pista ou a cruzado seguramente.
As tripulações podem reduzir suas cargas de tra-
balho durante a descida, executando algumas ta-
refas enquanto, ainda em cruzeiro, por exemplo,
obtendo ATIS, briefing a aproximação de
instrumento antecipada e inserindo a aproxima-
ção no FMS (para aeronave assim equipada).
Também pode ser útil para as companhias revisar
suas práticas operacionais para um ótimo
seqüenciamento de itens de procedimento. Por
exemplo, alguns itens do Checklist Antes da
Decolagem poderiam ser movidos para o Checklist
“Antes da Partida”, já que o posterior é executado
durante um período que normalmente há mais bai-
xa carga de trabalho?
4 -Quando duas tarefas devem ser executadas si-
multaneamente, ajuste o monitoramento e evite
deixar sua atenção demorar muito tempo em
apenas uma das tarefas.
Em algumas situações, os pilotos têm que
executar duas tarefas simultaneamente; por
exemplo, procurar por tráfego enquanto pilota
o avião. Com a prática, os pilotos podem de-
senvolver o hábito de não reter suas atenções
15
requests a speed change when cockpit
workload is high, the crew may set the speed
in the Mode Control Panel instead of the FIVIS.
An FIVIS entry might be made later, when work-
load permits. Also, some airlines have a policy
that FIVIS entries should be commanded by the
pilot flying and implemented by the pilot not
flying. This approach minimizes the amount
of attention the pilot flying must divert from
monitoring the aircraft.
3 - Schedule/reschedule activities to minimize
conflicts, especially during critical junctures.
When approaching or crossing an active
runway, both pilots should suspend all activities
that are not related to taxiing, such as FIVIS
programming and company radio calls, until
the aircraft has either stopped short of the
runway or safely crossed it. Crews can reduce
their workload during descent by performing
some tasks while still at cruise, for example,
obtaining ATIS, briefing the anticipated
instrument approach, and inserting the
approach into the FMS (for aircraft so
equipped). Also, it may be useful for companies
to review their operating practices for optimal
placement of procedural items. For instance,
could some items on the Before Takeoff
Checklist be moved to the Before Start
Checklist, since the latter is performed during
a period that usually has lower workload?
4 - When two tasks must be performed
concurrently, set up a scan and avoid letting
attention linger too long on either task.
In some situations pilots must perform two
tasks concurrently, for example, searching for
traffic while flying the airplane. With practice,
pilots can develop the habit of not letting their
attention linger too long on one task, but rather
switch attention back and forth every few
seconds between tasks. This is somewhat
analogous to an instrument scan and, like an
instrument scan, it requires discipline and prac-
tice. Our natural tendency is to fixate on one
task until it is complete. Pilots should be aware
that some tasks, such as building an approach
in the FIVIS, do not lend themselves to time-
sharing with other tasks without an increased
chance of error.
5 - Interruptions should be treated as red flags.
Knowing that we are all vulnerable to
preoccupation with interruptive tasks can help
reduce that vulnerability. Many pilots, when
interrupted while running a checklist, place a
thumb on the last item performed to remind
them that the checklist was suspended; it may
be possible to use similar techniques for other
Safety
Digest
 muito tempo em uma tarefa, e sim mudar a aten-
ção de um lado para outro entre as tarefas em
poucos segundos. Isto é um pouco análogo a
um instrumento monitorador e, como um ins-
trumento monitorador, requer disciplina e prá-
tica. Nossa tendência natural é fixar-nos em uma
tarefa até que esteja completa. Os pilotos devem
estar atentos para o fato de que algumas tarefas,
como preparar uma aproximação no FMS, não
lhes permite dividir o tempo com outras tarefas
sem aumentar uma chance de erro.
5 - As interrupções devem ser tratadas como
“bandeiras vermelhas”.
Sabendo que todos somos vulneráveis e, a
preocupação com tarefas interruptivas podem
ajudar a reduzir essa vulnerabilidade. Muitos
pilotos, quando interrompidos enquanto
realizam um checklist, colocam o dedo polegar
no último item executado para lembrar que o
checklist foi suspenso; talvez seja possível usar
técnicas semelhantes para outras tarefas de
cockpit interrompidas. Um de nós desenvolveu
uma técnica pessoal usando o mnemônico “In-
terrupções Sempre Distraem” em um processo
de três passos:
1) Identifique a interrupção quando ela acontece
2) Pergunte: “O que eu estava fazendo antes de
ser interrompido?” imediatamente após a
interrupção
3) Decida que ação tomar para voltar onde estava.
Talvez outro mnemônico para isto poderia ser
Identificar-Perguntar-Decidir.
6 - Determine explicitamente as responsabilidades
do “PF” e do “PNF”, especialmente em situações
anormais.
O “PF” deve dedicar-se a monitorar e controlar
a aeronave. Ele tem que ter em mente que deve
concentrar-se na responsabilidade primária de
conduzir o avião. Esta abordagem não impede que
cada piloto tenha que executar tarefas simultâneas
de vez em quando, mas assegura que alguém está
conduzindo o avião e evita que ambos os pilotos
sejam levados a tentar resolver problemas.
Gerenciamento de Tarefas
Por que atividades tão rotineiras como con-
versas interferem no monitoramento ou controle
da aeronave? Pesquisas cognitivas indicam que
as pessoas podem executar duas tarefas simulta-
neamente apenas em circunstâncias limitadas,
mesmo que sejam hábeis executando cada tarefa
separadamente.
Falando em termos gerais, os humanos têm
dois sistemas cognitivos com os quais executam
tarefas: um envolve controle consciente, o outro
é um sistema automático que opera em grande
Safety
Digest
16
interrupted cockpit tasks. One of us has devel-
oped a personal technique using the mnemonic
“Interruptions Always Distract” for a three-step
process:
1) Identify the interruption when it occurs,
2) Ask, “What was I doing before I was
interrupted” immediately after the
interruption,
3) Decide what action to take to get back on
track.
Perhaps another mnemonic for this could
be Identify-Ask-Decide.
6 - Explicitly assign pilot flying and pilot not
flying responsibilities, especially in abnormal
situations.
The pilot flying should be dedicated to
monitoring and controlling the aircraft. The
pilot flying must firmly fix in mind that he or
she must concentrate on the primary
responsibility of flying the airplane. This
approach does not prevent each pilot from
having to perform concurrent tasks at times,
but it does insure that someone is flying the
airplane and it guards against both pilots getting
pulled into trying to solve problems.
Task management
Why do activities as routine as
conversation interfere with monitoring or
controlling the aircraft? Cognitive research
indicates that people are able to perform two
tasks concurrently only in limited
circumstances, even if they are skillful in
performing each task separately.
Broadly speaking, humans have two
cognitive systems with which they perform
tasks; one involves conscious control, the
other is an automatic system that operates
largely outside of conscious control. The
conscious system is slow and effortful, and
it basically performs one operation at a time,
in sequence. Learning a new task typically
requires conscious processing, which is why
learning to drive a car or fly an airplane at
first seems overwhelming: the multiple
demands of the task exceed conscious
capacity. Automated cognitive processes
develop as we acquire skill; these processes
are specific to each task, they operate rapidly
and fluidly, and they require little effort or
attention.
Many real-world tasks require a mixture
of automatic and conscious processing. A
skillful driver in a familiar car on a familiar
road can perform largely on automatic,
leaving enough conscious capacity to carry
on a conversation. However, if the automatic
parte fora do controle consciente. O sistema
consciente é lento e esforçado e basicamente
executa uma operação de cada vez, em
seqüência. Aprender uma nova tarefa requer ti-
picamente processo consciente, esta é a razão
pela qual aprender a dirigir um carro ou pilotar
um avião no princípio parece quase impossível:
as múltiplas demandas da tarefa excedem a ca-
pacidade consciente. Processos cognitivos au-
tomáticos desenvolvem-se à medida que
adquirimos habilidade: estes processos são
específicos para cada tarefa, acontecem rápida
e fluidamente, e requerem pequeno esforço ou
atenção.
Muitas tarefas do mundo real requerem uma
mistura de processo automático e consciente.
Um motorista hábil em um carro familiar, em
uma estrada familiar, pode conduzir grande parte
em automático, deixando bastante capacidade
consciente para manter uma conversa. Porém,
se o sistema automático é autorizado a operar
sem qualquer supervisão consciente, fica
vulnerável a certos tipos de erro, especialmente
a um tipo de erro chamado “Captura de Hábito”.
Por exemplo, se pretendemos usar uma rota di-
ferente do trabalho para casa, somos propensos
a perder nossa saída da estrada e a continuar
nossa rota habitual se não supervisionarmos
conscientemente nossa condução. Também, se
encontramos uma parte da estrada que é difícil
dirigir, achamos que não podemos continuar a
conversa sem arriscar erros na condução, no
diálogo ou em ambos. Isto acontece porque os
processos automáticos não são adequados para
controlar os aspectos imprevisíveis da tarefa de
dirigir.
O controle consciente é requerido em qua-
tro situações:
1) Quando a tarefa é nova
2) Quando a tarefa é percebida como crítica,
difícil, ou perigosa
3) Quando um processo automático deve ser
anulado para prevenir captura de hábito, ou
4) Para escolher entre atividades simultâneas
A mistura requerida entre processo
automático e consciente varia entre tarefas, e a
mistura pode variar com as demandas de uma
determinada tarefa de momento a momento. Por
exemplo, conversar geralmente requer uma
quantia significativa de processo consciente
porque envolve novidade; não sabemos o que
a outra pessoa vai dizer e temos que formular
respostas únicas e apropriadas à discussão. Em
contraste, um piloto experiente pode voar uma
aeronave familiar manualmente de uma forma
altamente automática. Porém, certas subtarefas
embutidas no ato de voar manualmente
17
system is allowed to operate without any
conscious supervision, it is vulnerable to
certain types of error, especially a type of
error called habit capture. For example, if
we intend to take a different route home from
work, we are prone to miss our turnoff and
continue our habitual route if we do not
consciously supervise our driving. Also, if
we encounter a section of road that is difficult
to navigate, we find that we cannot continue
the conversation without risking errors in the
driving, the conversation, or both. This is
because the automatic processes are not
adequate to handle the unpredictable aspects
of driving task.
Conscious control is required in four
situations:
1) When the task is novel,
2) When the task is perceived to be critical,
difficult, or dangerous,
3) When an automatic process must be
overridden to prevent habit capture, or
4) To choose among competing activities.
The required mixture of automatic and
conscious processing varies among tasks,
and t h e m i x t u r e m a y v a r y w i t h t h e
moment to moment demands of a given
task. Conversation, for example, generally
requires a substantial amount of conscious
processing because it involves novelty; we
do not know what the other person is going
to say and we have to formulate unique
responses appropriate to the discussion. In
contrast, an experienced pilot can manually
fly a familiar aircraft in a largely automatic
fashion. However, certain subtasks
embedded in the act of flying manually
require conscious attention. For example,
leveling off at an assigned altitude requires
consciously monitoring the altimeter to read
the numbers and to match the current
altitude with the assigned altitude the pilot
is holding in memory.
The framework outlined above allows
some general conclusions about the
circumstances under which two tasks may
be performed concurrently. A task requiring
a high degree of conscious processing – FMS
programming, for example – cannot be
performed concurrently with other tasks
without risking error. Two tasks that are
largely automated can be performed together
reliably, if they are regularly practiced in
conjunction – for example, flying the aircraft
manually and intercepting the localizer. We
are less certain how well individuals can
combine two tasks, each of which involves
Safety
Digest
 requerem atenção consciente. Por exemplo,
nivelar a uma determinada altitude requer
monitoramento consciente do altímetro para ler
os números e para compatibilizar a altitude atual
com a altitude determinada que o piloto tem na
memória.
O sistema esboçado acima permite algumas
conclusões gerais sobre as circunstâncias sob as
quais podem ser executadas duas tarefas
simultaneamente. Uma tarefa que requer um alto
grau de processo consciente – programação de
FMS, por exemplo – não pode ser executada si-
multaneamente a outras tarefas sem arriscar erro.
Duas tarefas que são altamente automatizadas
podem ser executadas juntas com segurança, se
forem regularmente praticadas em conjunto – por
exemplo, voar a aeronave manualmente e inter-
ceptar o localizador. Não temos muita certeza
de quão bem os indivíduos podem combinar
duas tarefas; cada uma delas envolve uma
mistura de processo consciente e automático –
por exemplo, procurar por tráfego enquanto
monitora captura de altitude. Suspeitamos que
os pilotos podem aprender a integrar duas tarefas
deste tipo e alcançar desempenho seguro, mas
só se praticarem as duas tarefas regularmente em
conjunto. Porém, isto é especulação e requer
pesquisa experimental para sua validação.
a mixture of conscious and automatic
processing – for example, searching for traffic
while monitoring for altitude capture. We
suspect that pilots can learn to integrate two
tasks of this sort and achieve reliable
performance, but only if they regularly
practice the two tasks in conjunction. This,
however, is speculation, and requires
experimental research for validation.
*This article appeared in the December 1998
issue of ASRS Directline and was written by Key
Dismukes, Ph.D., NASA Ames Research Center,
Grant Young, Ph.D.; New Mexico State University;
and Captain Robert Sumwalt, Battelle. Other ASRS
staff members who assisted in this study: Dr Rowena
Morrison and Mr. Vince Mellone helped design the
search strategy for reports; Mr. Bob Wright screened
reports; Capt. Bill Richards made callbacks to
reporters and consulted with NASA on selected inci-
dents; Capt. Charles Drew reviewed the paper; Dr
Rowena Morrison reviewed and edited the paper,
and the FAA Office of the Chief Scientific and
Technical Advisor for Human Factors provided
support for this research.

*Este artigo foi publicado na edição de dezembro de

1998 da ASRS Directline e foi escrito por Key Dismukes,
Ph.D., NASA Ames Research Center, Grant Young, Ph.D.;
New Mexico State University; e Comandante Robert
Sumwalt, Battelle. Outros membros da equipe da ASRS
que ajudaram neste estudo: Dr. Rowena Morrison e Sr.
Vince Mellone ajudaram a projetar a estratégia de procura
de relatórios; Sr. Bob Wright classificou os relatórios; Com.
Bill Richards fez callbacks a repórteres e consultou a
NASA em incidentes selecionados; Com. Charles Drew
revisou o material; Dr. Rowena Morrison revisou e edi-
tou o material; e o FAA Office of the Chief Scientific and
Technical Advisor for Human Factors forneceu apoio para
esta pesquisa.

Safety
Digest
18
 Cargas perigosas. Porões perigosos.
Você em perigo.
Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger.
I magine um B-747 voando sobre o Oceano
Indico, próximo à Ilha de Madagascar, com
destino à África do Sul. Tudo bem até que há um
alarme de fogo em um dos porões. Os
procedimentos são cumpridos, mas o fogo
persiste. Sua intensidade aumenta até que o
incidente se torna um terrível acidente fatal que
destrói a aeronave, tripulantes e passageiros e faz
com que o bonito e azul oceano se torne o túmulo
de todos, sem piedade.
Imagine agora um DC-9 decolando de Miami
e que, sobre o grande pântano dos Everglades,
haja um alarme de fogo nos porões seguido de
intensa fumaça e calor. A decisão de retomar é
imediata, mas o incêndio é mais rápido e forte,
destruindo cabos e hastes de comando,
derretendo o piso da cabine de Pax e cockpit, e
levando à incapacitação e morte dos pilotos ainda
em vôo precipitando a aeronave ao solo, em
trajetória vertical, sem nenhuma chance de
sobrevivência.
Imagine uma aeronave sofisticada, bem
mantida e em perfeitas condições. Uma
tripulação bem treinada, motivada e profissional.
Uma empresa bem estruturada , sintonizada no
mercado e com excelentes resultados. Uma carga
inadequada, mal acondicionada, perigosa ...
Os incidentes decorrentes de cargas perigosas
– “Dangerous Goods” – têm crescido até mais
19
Comandante (A330) Rocky
I magine a B-747 flying over the Indian
Ocean, close to Madagascar Island, bound for
South Africa. Everything is fine until the moment
that there is a fire alarm in one of the cargo bays.
The procedures are accomplished, but the fire
persists. Its intensity increases up to the point that
the incident becomes a terrible fatal accident that
destroys the aircraft, crewmembers – Pax and
turns the beautiful and blue ocean into the grave
of all, without mercy.
Imagine now a DC-9 taking off from Miami
and over the great swamp of Everglades a fire
alarm sounds, in the cargo bay, followed by
intense smoke and heat. The decision of returning
is immediate, but the fire is faster and stronger,
destroying command cable-stems, melting the
Pax cabin floor and cockpit, leading to the
incapacitation and the pilots’ death, still in flight,
precipitating the aircraft to the ground, in vertical
trajectory, without any survival chance.
Imagine a sophisticated aircraft, well
maintained and in perfect conditions. A crew well
trained, motivated – professional. A company well
structured, tuned in the market and with excellent
results. An inadequate, badly conditioned cargo;
dangerous...
The incidents due to dangerous cargo –
“Dangerous Goods“ – have been growing even
more than the proportion of the growth of the Safety
Digest
 que a proporção do crescimento do tráfego. As
causas são diversas, mas pode-se listar
basicamente:
• Falta de política de segurança de “Dangerous
Goods”
• Fiscalização deficiente - cuidado com a carga
em seu recebimento - acondicionamento -
transporte.
• Carregamento apressado e não orientado
quanto à última oportunidade de check de
seu conteúdo - compatibilidade - acondicio-
namento e liberação para aquele transporte.
• Deficiência na “NOTOC” (Notice to Captain),
por falta de seu preenchimento, entrega ao
comandante da aeronave e acuracidade da
mesma quanto ao declarado - embarcado.
• Cuidado não adequado do comandante
quanto à “NOTOC” e sua correlação com a
respectiva carga.
Os produtos perigosos são classificados como:
• Explosivos: munição em geral, TNT, pólvora,
fogos de artifício, sinalizadores de emergência
e etc.
• Gases Inflamáveis : butano , meteria , sprays
inseticidas, hidrogênio, oxigênio e etc.
• Líquidos Inflamáveis: álcool, metanol , fluído
para isqueiro, querosene e etc.
• Sólidos Inflamáveis: fósforo, carbureto ,
cânfora , lítio e etc.
• Óxidos - Comburentes e Peróxidos Orgânicos:
Permaganato de potássio, fertilizante à base
de nitrato de amônia e etc.
• Infecciosos - Venenosos: Material para exames
de laboratório, vacinas , inseticidas e etc.
• Radioativos : Aparelho de raio-X, pára-raio ,
detectores de fumaça e etc.
• Corrosivos: Cargas de extintores de incêndio,
mercúrio e etc.
• Diversos: Gelo seco, ímãs , artigos de toalete
e etc.
Qualquer substância dessas classes deve ser
submetida a cuidados especiais para seu
transporte em aeronave. 0 transporte de
radioativos tem que obedecer critérios rígidos
de classificação e sua segregação. Sua
proximidade produz acúmulo de radiação que
potencializa o seu valor e produz o risco. Para
cada produto há um índice chamado TI
(Transport Index) que deve ser consultado em
tabela de segregação e separação entre os
mesmos.
Os “Dangerous Goods” possuem sua
classificação - segregação. Não é possível
acondicionar em um mesmo porão certas
classes, tais como:
• Gelo Seco (ICE) e Animais Vivos (AVI).
Safety
• Restos Mortais (HUM) e Alimentos (EAT).
Digest
20
traffic. There are several reasons for that, but it
can be basically listed:
• Lack of safety policy for “Dangerous Goods“.
• Inadequate inspection - care with the cargo
in its receiving - packing - transport.
• Hushed loading and not orientated for the last
opportunity of checking its content –
compatibility – packing and liberation for that
transport.
• Deficiency in the “NOTOC” (Notice to
Captain), by lack of its filling, delivery to the
aircraft captain and its accuracy about the
declared - embarked.
• Not appropriate captain’s care for “NOTOC“
and its correlation with the respective cargo.
Dangerous products are classified as:
- Explosives: ammunition in general, TNT,
gunpowder, fireworks, emergency signal
devices and etc.
- Inflammable gases: butane, methane,
insecticide sprays, hydrogen, oxygen and etc.
- Inflammable liquids: alcohol, methanol, fluid
for lighter, kerosene oil and etc.
- Inflammable solids: carbide, camphor, lithium
and etc.
- Oxides - Comburents and Organic Peroxides:
Potassium Permanganate, fertilizer based on
nitrate of ammonia and etc.
- Infectious - Poisonous: Material for laboratory
exams, vaccines, insecticides and etc.
- Radioactive: X-ray equipments, lightning rods,
smoke detectors and etc.
- Corrosive: Fire extinguishers’ loads, mercury
and etc.
- Several: Dry ice, magnets, toillete goods
and etc.
Any substance of these classes has to be
submitted to special cares for its transportation
in aircraft. The transport of radioactive has to obey
rigid criteria of classification and segregation. Its
proximity produces radiation accumulation that
adds its value and produces risk. For each product
there is an index called TI (Transport Index) that
must be consulted in segregation/separation table
among them.
“Dangerous Goods“ have their classification
– segregation. It is not possible to pack in the
same cargo bay certain classes such as:
• Dry Ice (ICE) and Animals Alive (AVI).
• Mortal Remains (HUM) and Food (EAT).
Some criteria are very basic and must be
observed:
• Dry Ice: Up to 250 kg to refrigerate perishable
non-dangerous.
• Medical Cylinder: For medical use and
supplied by the company.
 Alguns critérios são básicos e devem ser
observados:
• Gelo Seco: Até 250 kg para refrigerar perecí-
veis não perigosos.
• Cilindro Médico: Para uso médico e fornecido
pela empresa.
• Munição: Até 5 kg / Pax , em caixa reforçada,
para fins esportivos.
• Cadeira de Rodas Elétrica Movida à Bateria:
em posição vertical, com terminais desligados
e isolados.
• Cilindro de Dióxido de Carbono: Acoplado
ao colete salva-vidas.
• Bebidas Alcoólicas: Recipientes de menos de
5 litros.
• Remédios ou Artigos de Toalete: Até 2 litros
ou 2 Kg em recipiente de 0.5 Lt/Kg, no
máximo.
• Fósforos - Isqueiros: À vista do Pax. Recarga -
fluidos são proibidos.
• Gases Paralisantes para Defesa Pessoal:
Proibidos.
A IATA produz um excelente manual sobre o
assunto que regulamenta e detalha toda a
questão.
A TAM segue essa regulamentação e instrui
sua equipe de despacho e cargas quanto à Cargas
Perigosas.
Contudo, tem sido verificadas ocorrências nas
quais houve quebra de procedimentos, em sua
maioria por desconhecimento – em algumas
houve intencionalidade em fazê-lo, gerando
situação disciplinar – legal.
O Código Brasileiro de Aeronáutica
estabelece que o comandante da aeronave é
responsável pela carga desde que tenha
conhecimento da mesma. A “NOTOC” é o
documento hábil para tal. É o mínimo de
fiscalização a ser exercido pela tripulação.
Contudo, em vôos-cargueiro, não deixe de
verificar o estado geral de seu porão de cargas.
Tenha “olhos clínicos” antes de fechar as portas.
Já tivemos fogo em carga à bordo de aeronave
em vôo da RPN (Rede Postal Noturna) que não
teve desfecho infeliz por proximidade do
aeródromo e uma ação rápida eficaz da
tripulação. Fique sempre alerta com o que vai
para bordo da sua aeronave. Não deixe que
“rapidez” de operação seja confundida com
“pressa”. Em caso de dúvida, verifique novamente
e tome a medida mais adequada para uma carga
perigosa: desembarque-a.
Imagine se você está voando e soa o alarme
de fogo em um porão / cabine ou começa a haver
fumaça - calor forte e ... você não está perto de
nenhum aeródromo disponível e adequado ...
Imagine...
21
• Ammunition: Up to 5 kg / Pax, in reinforced
case, for sport purpose.
• Electric Wheel Chair: Battery Powered, in
vertical position, with turned off and isolated
terminals.
• Cylinder of Carbon Dioxide: Coupled to the
lifejacket.
• Alcoholic Beverages: Containers of less than
5 Lt.
• Medicines or Toillete Goods: Up to 2 L or 2
Kg in containers of 0.5 L/Kg, at the most.
• Matches - Lighters: To the view of Pax.
Recharge - fluids are forbidden.
• Paralyzing Gases for Personal Defense:
Forbidden.
IATA produces an excellent manual about the
matter that regulates-details the whole subject.
TAM follows this regulation and instructs its
cargo handlers personnel concerning Dangerous
Goods.
However, it has been verified occurrences in
which there was break of procedures, in its
majority for ignorance – in some of them there
was intention in doing it, generating discipline –
legal situation.
The Brazilian Code of Aeronautics establishes
that the aircraft captain is responsible for the
cargo, ever since he has knowledge of it. The
“NOTOC” is the proper document for that. It is
the minimum of inspection to be performed by
the crew. However, in cargo flights, don’t forget
to verify the general situation of the cargo bays.
Have “keen eyes“ before closing the doors.
We already had fire in cargo on board of
aircraft, in a RPN flight (Rede Postal Noturna -
Night Postal Net) that did not have an “unhappy
end” because of the proximity of the airfield and
the crew’s fast-effective action.
Be always alert with what is boarded in your
aircraft. Don’t let “fast” operation be confused
with “hasty“. In case of doubt, check again and
take the most appropriate action for a dangerous
cargo; disembark it.
Imagine if you are flying and the fire alarm
sounds in a cargo-bay/cabin or it begins to occur
smoke – strong heat and... you are not close to
any available-suitable airfield…
Imagine...
Safety
Digest
 Evacuar!!!
Evacuate!!!
Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Singapore Airlines
Q uando os milhares de passageiros que
viajam em nossa linha aérea a cada ano
se acomodam em seus assentos, poucos
consideram a probabilidade de que logo pode
ser preciso evacuar a aeronave para salvar suas
vidas. E é melhor assim! A última coisa que uma
tripulação precisa são centenas de passageiros
nervosos, acreditando que estão embarcando
numa “missão de sobrevivência”.
Até mesmo enquanto os tripulantes estão
conduzindo o briefing de segurança, o
mencionar das luzes de saída e corredor
raramente precipitam uma onda de pânico no
“mar de faces” que, esperançosamente, escuta
e assiste ao briefing. Os estudiosos de
comportamento humano podem perguntar se
esta reação é uma indicação de devaneio por
parte de muitos viajantes, ou se estão
genuinamente confiantes em suas chances.
Estatísticas de várias maneiras de viagem nos
dizem que este comportamento é justificado,
afinal, é razoável assumir que a maioria dos
viajantes estão conscientes desta segurança
relativa, apesar de que todo mundo sabe que
acidentes acontecem, e podem requerer uma
evacuação rápida de aeronaves de grande porte.
Experiências de ocorrências passadas têm
mostrado que evacuar centenas de pessoas de
uma aeronave é uma tarefa complexa e
potencialmente perigosa. Requer conhecimento,
treinamento e procedimentos flexíveis, ou seja,
prontos e treinados a se adaptarem a qualquer
tipo de situação.
Qualquer emergência de aeronave de grande
porte envolve a capacidade de uma variedade
de disciplinas e pessoal treinado. De forma ideal,
numa situação de pânico eminente em
desenvolvimento, o comandante comunicará as
necessidades fundamentais para a tripulação de
cabine, que atenderá preparando os passageiros.
Mas no caso de uma situação de pânico na
decolagem ou pouso, a tripulação de cabine
pode agir por iniciativa própria.
Em solo, as ações tomadas pelos serviços de
salvamento e de emergência podem determinar o
desfecho para muitos passageiros. A necessidade de
uma evacuação não é sempre dirigida por um evento
catastrófico. Evacuações, às vezes, são necessárias
como uma precaução contra um possível perigo para
Safety
passageiros-tripulantes.
Digest
22
A s the thousands of passengers who travel
in our airline aircraft each year settle into
their seats, few if any consider the likelihood
that they may soon need to evacuate the
aircraft in order to save their lives. This is
just as well. The last thing an aircraft crew
needs is hundreds of nervous passengers
believing they are embarking on a survival
mission.
Even as crew members are conducting
their predeparture briefing, mention of exits
and aisle lighting rarely precipitates a wave
of panic in the sea of faces hopefully
watching and listening to the briefing.
Students of human behavior may ask if this
reaction is a show of complacency on the
part of many travelers, or whether they are
genuinely confident of their chances.
Statistics of various travel modes tell us
that the latter attitude is justified and it is
reasonable to assume that most air travelers
are aware of this relative safety. Nevertheless,
accidents do occur which require the rapid
evacuation of large aircraft.
Experience from past occurrences has
shown that evacuating hundreds of people
from an aircraft is a complex and potentially
dangerous task that requires knowledge,
training, and procedures flexible enough to
adapt to a range of scenarios.
Any large aircraft emergency involves the
skills of a variety of disciplines and trained
personnel. Ideally, in the case of a developing
situation that involves the flight deck crew,
the captain will communicate key
requirements to the cabin crew, who will
respond by preparing the passengers as
necessary. But in the case of a crash on
takeoff or landing, the cabin crew may be
required to act entirely upon their own
initiative.
On the ground, actions taken by rescue
and emergency services can determine the
outcome for many passengers. The need for
an evacuation is not always driven by a
catastrophic event. Evacuations are
sometimes necessary as a precaution against
possible harm to the occupants.
The following incident involving an
Australian registered Boeing 727 is an
 O seguinte incidente, envolvendo um Boeing
727 australiano, é um exemplo de tal
evacuação. Assim que o 727 taxiou para partida,
a tripulação de cabine completou a
demonstração e briefing de segurança, que
incluiu informação sobre as quatro portas e
quatro janelas de saída de emergência.
O vôo estava tranqüilo até pouco antes da
meia-noite. Quando o jato estava em
aproximação para pousar, todos a bordo
ouviram um forte barulho e sentiram uma forte
vibração quando o trem de aterrissagem foi
comandado. Quando o trem de aterrissagem
estava estendido, a haste para o sistema de
retração e extensão direito falhou. Isto fez com
que parte do sistema girasse para cima através
da superfície superior da asa.
Durante os 35 minutos seguintes, a
tripulação de cabine preparou os passageiros
para um pouso de emergência e possível
evacuação. Desta vez a tripulação teve a
atenção de todos a bordo!
Uma tripulante percebeu o quanto era
estranho a intensidade dos olhares fixos dos
passageiros enquanto assistiam a sua
demonstração de emergência. Era bastante
diferente da atenção que ela normalmente
recebia durante um briefing de pré-partida.
A aterrissagem foi suave e tranqüila e os
passageiros bateram palmas e comemoraram
quando a aeronave parou ao final da pista.
Porém, a equipe de solo, apoiando a aeronave,
informou ao comandante, assim que ela parou,
a existência de um vazamento, motivo que
ratificava a necessidade de uma evacuação.
Imediatamente a tripulação de cabine estava
gritando aos passageiros para descer da
aeronave. As portas foram abertas e as janelas
de emergência lançadas sobre as asas. Os
passageiros quase não tiveram tempo para
compreender o que estava acontecendo,
enquanto a tripulação evacuava os 123
passageiros abaixo pelos “escape slides” e pelas
janelas de emergência. A aeronave já estava no
chão 5 minutos antes que a chamada para
evacuar fosse determinada. Nesse período, os
passageiros já haviam relaxado ao ponto de
pegar a bagagem de mão, sendo surpreendidos
pela ordem de evacuação.
A reação dos passageiros foi imediata e não
gerou pânico ou histeria. Membros da
tripulação de cabine dirigiram os passageiros
às portas ou janelas de emergência, instruindo-
os a deixar tudo para trás e retirar os sapatos
antes de saltar sobre as escorregadeiras. Apesar
do comando em voz alta da tripulação, alguns
passageiros tentaram levar a bagagem de
cabine, gerando atrasos na retirada destes
pertences de alguns passageiros.
23
example of such an evacuation. As the 727
taxied for takeoff, the cabin crew completed
the safety demonstration and briefing, which
included information about the four door
and four window exits.
The flight was uneventful until just before
midnight. As the jet was on approach to
land, all on board heard a loud noise and
felt a jolt as the landing gear was selected
down. As the landing gear was extended,
the anchor for the right-hand retraction and
extension system failed. This enabled part
of the system to pivot up through the wing
upper surface.
During the next 35 minutes, the cabin
crew prepared the passengers for an
emergency landing and possible evacuation.
This time the cabin crew had the undivided
attention of all on board!
One crewmember remarked later that she
felt ‘strange’ when she noticed the intensity
of the passengers’ stares as they watched her
emergency demonstration. It was quite
different to the attention she normally
received during a pre-departure briefing to
passengers.
The landing was smooth and uneventful
and the passengers clapped and cheered as
the aircraft stopped at the end of the runway.
However, ground crew attending the aircraft
as soon as it came to a stop reported to the
captain a fluid leak, which prompted the
captain to order an evacuation.
Suddenly the cabin crew were yelling at
the passengers to get off the aircraft. Doors
were thrown open and window exits were
thrown onto the wings. The passengers
hardly had time to comprehend what was
happening as the crew evacuated 123
passengers down escape slides and through
window exits. The aircraft had been on the
ground for about 5 minutes before the call
to evacuate was given. By this time
passengers had relaxed to the extent of
retrieving hand luggage so that when the
evacuation command was given it contained
an element of surprise.
Passenger reaction was virtually
immediate and there was no panic or
hysteria. Members of the cabin crew
directed passengers to door or window
exits, instructing them to leave everything
behind and to remove their shoes before
jumping onto the slides. Despite shouted
crew commands, some passengers
attempted to take cabin baggage with
them with the result that some crew had
to spend time removing bags from those
passengers.
Safety
Digest
 Comunicação um Elemento
Fundamental
Experiências de incidentes continuam
realçando a necessidade de comunicações
claras e completas entre a tripulação. O
incidente seguinte envolvendo um Boeing 737
ilustra esta afirmação.
A aeronave encontrava-se em procedimento
de descida quando os pilotos sentiram cheiro
de fumaça no cockpit, a 28 mil pés. O primeiro
oficial informou fumaça significativa vinda do
painel de “circuit breaker” atrás do ombro
esquerdo do comandante. Os pilotos
imediatamente colocaram óculos para fumaça
e máscaras de oxigênio, solicitando ao Controle
de Tráfego Aéreo um desvio para o aeroporto
mais próximo e adequado.
O comissário de bordo sênior, a pedido do
comandante, procurou a fonte da fumaça, mas
não obteve êxito. Embora o comandante tenha
pedido para os comissários que preparassem a
cabine para uma aterrissagem imediata, foi
determinado que nenhuma preparação de
evacuação fosse realizada. Foi solicitado
também que nenhum anúncio fosse feito à
tripulação de cabine ou aos passageiros sobre o
problema.
O comandante declarou emergência e
desviou para um aeroporto a aproximadamente
20 NM. A fumaça no cockpit dispersou-se
durante o desvio e após a aterrissagem e o
comandante perguntou aos comissários se havia
cheiro de fumaça. Ao receber a informação que
persistia o odor de fumaça, o comandante
ordenou a evacuação.
Uma investigação determinou que nenhuma
preparação de evacuação havia sido realizada
pelos comissários, pois estes não interpretaram
a instrução do comandante de: ‘’preparar a
cabine” como uma ordem de preparação de
evacuação. A fonte da fumaça foi descoberta
como sendo um curto-circuito na iluminação
superior do lavatório dianteiro. A circulação de
ar dirigiu a fumaça ao cockpit.
Variedade de Fatores
Estudos recentes têm mostrado que uma
variedade de fatores pode determinar o nível
de sucesso de uma evacuação de aeronave de
grande porte. Os exemplos acima destacam
alguns destes fatores. Porém, o conhecimento
dos problemas que enfrentam tripulação e
passageiros não são o bastante. O escape de
uma aeronave danificada ou em chamas,
apresenta-se como um dos maiores riscos
enfrentados pelos viajantes aéreos. Para
melhorar suas chances ao enfrentar um evento
desta natureza, desenhistas de aeronave,
operadores de linhas aéreas e os próprios
Safety
Digest
24
Communication a Key Element
Experiences from incidents continue to
highlight the need for clear and complete
communications between crewmembers
when preparing for or conducting an
evacuation. The following incident involving
a Boeing 737 illustrates the point.
The aircraft had begun its descent when
the flight crew smelled smoke in the cockpit
while passing 28,000 ft. The first officer
reported substantial smoke coming from the
circuit breaker panel behind the captain’s left
shoulder. The flight crew immediately
donned smoke goggles and oxygen masks
and asked Air Traffic Control for a diversion
to the nearest suitable airport.
The senior flight attendant, at the captain’s
request, looked for the source of the smoke,
but was not successful. Although the captain
asked the flight attendants to prepare the
cabin for an immediate landing, it was later
determined that no evacuation preparation
was carried out. It was determined that no
announcements were made to the cabin crew
or the passengers about the problem or the
diversion.
The captain declared an in-flight
emergency and diverted to an airport about
20 NM away. The smoke in the cockpit
subsided during the diversion and after
landing, the captain asked the flight attendants
if they still smelled smoke. When the flight
attendants answered in the affirmative, the
captain commanded an evacuation.
An investigation determined that no
evacuation preparation had been undertaken
by the flight attendants because they did not
interpret the captain’s instruction to ‘prepare
the cabin’ as an evacuation preparation order.
The source of the smoke was found to be an
overhead lighting ballast in the forward
lavatory. Air circulation directed the smoke
into the cockpit.
Variety of Factors
Recent studies have shown that a variety
of factors can determine the level of success
of a large aircraft evacuation. The examples
above highlight some of these factors.
However, knowledge of the problems facing
crew and passengers is not enough. Escape
from a damaged or burning aircraft poses one
of the most significant risks facing air
travelers. To improve their chances if faced
with such a situation, aircraft designers,
regulators, airline operators and the
passengers themselves must continually
improve their understanding of the problems
and develop improved safeguards.
passageiros têm que continuamente melhorar a
compreensão destes problemas, desenvolvendo
métodos e procedimentos que otimizem ações
e melhores sua proteção.
Estudo Canadense Sobre Evacuação
De 1978 a 1992 ocorreram 18 evacuações
de grandes aeronaves canadenses de passageiros
e três evacuações de aeronaves estrangeiras no
Canadá. Estas 21 ocorrências envolveram 2.305
passageiros e 139 tripulantes, resultando em 91
óbitos e 78 pessoas com sequelas importantes.
Trinta e seis mortes e oito danos sérios
aconteceram durante o processo de evacuação,
a maioria como resultado dos efeitos de fogo e
fumaça. O estudo canadense identificou
deficiências de segurança, associadas à
comunicação durante as evacuações, operações
de saída, preparações dos passageiros para
evacuações e a presença de fogo, fumaça, e
vapores tóxicos.
Fogo e fumaça: A presença de fogo, fumaça ou
vapores tóxicos apresentaram o maior risco a uma
evacuação, pois restringem a visibilidade, limitam
comunicações, reduzem o número de saídas
disponíveis, afetam o comportamento dos ocupantes,
subtraindo suas capacidades de raciocínio e reação
lógica. Esses fatores foram identificados como críticos
em 11 evacuações e estavam presentes em três ou
quatro ocorrências fatais.
À luz dos altos riscos associados com a
existência de fogo e fumaça, o Canadian Transport
Safety Board (CTSB) examinou duas áreas de
mitigação de risco: equipamento protetor de
respiração para os membros da tripulação e
passageiros e propagação de fogo em interiores
de aeronave. Não há nenhuma exigência
reguladora para proporcionar, tanto para as
tripulações de cabine como para os passageiros,
equipamentos protetores de respiração (PBE).
Há evidência direta que uma falta de PBE para
a tripulação de cabine resultou em fatalidades ou
danos durante uma evacuação real. Ainda há um
paradoxo, pois espera-se que os comissários
combatam o fogo na cabine e, em muitos casos,
eles não são providos com PBE na cabine da
aeronave. O pronto acesso à PBE portátil poderia
melhorar sua capacidade para combater o fogo
e ter o efeito de reduzir os riscos enfrentados pelos
ocupantes durante uma evacuação.
Exigências de flamabilidade de interiores:
Inalação de fumaça ou queimaduras, foram a
causa da morte para 36 das 49 fatalidades
registradas. Embora a causa de morte para 42
passageiros não tenha sido documentada,
suspeita-se que um grande número delas também
estejam relacionadas ao fogo, já que ocorreram
25
Canadian Study On Evacuation
From 1978 to 1992, there were 18
evacuations of large Canadian registered,
passenger carrying aircraft and three
evacuations in Canada of foreign aircraft.
These 21 occurrences involved 2,305
passengers and 139 crewmembers and
resulted in 91 fatalities and 78 serious
injuries. Some 36 fatalities and eight injuries
occurred during the evacuation process, the
majority as a result of the effects of fire and
smoke. The Canadian study identified safety
deficiencies associated with communications
during evacuations, exit operation,
passenger preparedness for evacuations,
and the presence of fire, smoke, and toxic
fumes.
Fire and smoke: The presence of fire, smoke,
and/or toxic fumes presented the greatest
risk to a successful evacuation by restricting
visibility, limiting communications, reducing
the number of available exits, affecting
passenger behavior, and decreasing
occupants’ mental and physical capabilities.
Fire, smoke, and/or toxic fumes were
identified as hazards in 11 evacuations and
were present in three or four fatal
occurrences.
In the light of the high risks associated
with the existence of fire and smoke, the
Canadian Transport Safety Board examined
two areas of risk mitigation: protective
breathing equipment for both crew
members and passengers, and fire
hardening of aircraft interiors. There is no
regulatory requirement to provide either
cabin crews or passengers with protective
breathing equipment (PBE).
There is direct evidence that a lack of
PBE for cabin crew has resulted in fatalities
or injuries during an actual evacuation. Yet
there is a paradox in that while cabin
attendants are expected to fight cabin fires,
in many cases they are not provided with
PBE in the aircraft cabin. Ready access to
portable PBE could improve their ability to
fight fires and have the effect of reducing
the risks faced by occupants during an
evacuation.
Interior flammability requirements: Smoke
inhalation or burns were the primary cause
of death for 36 of the 49 fatalities where
cause of death was recorded. Although the
cause of death for 42 passengers was
undocumented, it is suspected that a large
number of these deaths were also fire-
related as they occurred in accidents where
Safety
Digest
 em acidentes onde havia incêndio na cabine da
aeronave.
Uma das descobertas da comissão de
investigação na queda do F-28 em Dryden,
Ontario, em 1989, foi que as poltronas do interior
da aeronave queimaram e emitiram fumaça
pesada, fuliginosa, gases tóxicos, e que material
plástico incandescente caiu sobre os passageiros.
O CTSB recomendou a adoção de padrões para
interiores para prevenir a rápida expansão de fogo
e gases tóxicos.
Houve preocupação de que quatro
evacuações foram significativamente demoradas,
pois a tripulação não pode baixar as escadas,
possivelmente devido a suas falsas expectativas
de que as escadas poderiam ser baixadas sem
energia. Escorregadeiras foram acionadas em 15
das 21 evacuações examinadas. Em sete delas
houve problemas relacionados ao desdobramento
ou ao ângulo de inclinação. As linhas aéreas
canadenses fazem com que os comissários de
bordo sejam treinados a puxar o punho manual
de desdobramento de escorregadeira, como uma
medida preventiva para toda vez que uma
escorregadeira inflável for requerida. Então, se a
escorregadeira não desdobrar automaticamente
como projetado, o desdobramento manual já foi
ativado e não haverá perda de tempo.
Um dos padrões de aeronavegabilidade do
Transport Canada refere-se ao assunto
desdobramento e ângulo de inclinação de
escorregadeiras. Porém, os vários incidentes
relacionados a estes equipamentos sugerem que
os objetivos não vêm sendo alcançados.
Assentos de fila de saída: Não havia nenhuma
evidência direta para demonstrar que pessoas que
não eram capazes de executar os deveres pré-
requisitados para uma evacuação de emergência,
estavam sentadas em assentos de fila de saída.
Porém, alguns passageiros nesses assentos não
abriram rápida ou corretamente as saídas de
emergência e isto resultou em demoras na
evacuação. A habilidade para executar
adequadamente uma determinada tarefa
depende, em grande parte, da familiaridade com
a tarefa pela leitura do cartão de informação de
segurança. Uma pesquisa de 1989 de viajantes
canadenses revelou que somente 29% leram ou
olharam para o cartão.
Sistemas de alto-falantes: Em oito evacuações, a
tripulação de cabine e/ou os passageiros não
ouviram o comando de evacuação inicial e as
instruções. Sistemas de alto-falantes foram
inoperantes durante quatro evacuações. Foram
feitas recomendações para revisar a suficiência
de suprimentos de energia e procedimentos de
operação padrão para sistemas de alto-falantes
em caso de emergência.
Safety
Digest
26
there was a fire in the aircraft cabin.
One of the findings of the commission
of inquiry into the F-28 crash at Dryden,
Ontario in 1989 was that ‘aircraft interior
furnishings burned and gave off heavy, sooty
smoke and toxic gases; and burning, molten
plastic-like material fell on passengers’. The
Board recommended the adoption of
standards for interiors which would prevent
the rapid spread of fire and toxic gases.
There was concern that four evacuations
were significantly delayed because crew
could not deploy the airstairs, possibly due
to their false expectations that the airstairs
could be deployed without power. Slides
were deployed in 15 of the 21 evacuations
examined. In seven of these, there were
problems related to their deployment or to
their angle of inclination. Canadian airlines
carry trained flight attendants to pull the
manual slide deployment handle as a
precautionary measure each time an
inflatable slide is required. Therefore,
should the slide not deploy automatically
as designed, manual deployment has
already been activated and no time is lost.
A Transport Canada airworthiness
standard covers deployment and angle of
inclination of slides; but the problems
related to deployment and/or angle of
inclination in several of the accidents
suggest this standard is not being achieved.
Exit row seats: There was no direct evidence
to demonstrate that persons who were not
capable of performing the prerequisite
duties for an emergency evacuation were
seated in exit row seats. However, some
passengers in those seats did not quickly or
correctly open emergency exits, and this
resulted in delays in evacuation. The ability
to successfully perform a given task largely
depends on familiarity with the task by
reading the safety information card. A 1989
survey of Canadian air travelers revealed
that only 29% read or looked at the card.
Public address systems: In eight evacuations,
the cabin crew and/or passengers were unable
to hear the initial evacuation command and/
or subsequent directions. Public address
systems were inoperable during four
evacuations. Recommendations have been
made to review the adequacy of power
supplies and standard operating procedures
for public address systems in an emergency.
Crew communications: Problems with crew
communications jeopardized or potentially
jeopardized the likelihood of a successful
evacuation in three occurrences. Examples
 Comunicação da tripulação: Problemas com a
comunicação da tripulação colocaram em risco
ou potencialmente arriscaram a probabilidade de
uma evacuação exitosa em três ocorrências. Por
exemplo: o uso de terminologia incorreta e
comunicação inadequada entre a cabine de Pax
e o cockpit.
Coordenação de tripulação efetiva é essencial
a uma evacuação de sucesso. Duas abordagens
comuns para melhorar as comunicações de
tripulação são o treinamento de tripulação
conjunta e o sistemas de comunicações de
aeronave melhoradas. O Canadian Transportation
Safety Board sentiu que a falta de comunicações
efetivas de tripulação colocou a vida de ocupantes
de aeronave em risco durante processos de
evacuação de grandes aeronaves de passageiros.
Devido ao histórico canadense de acidentes e
problemas demonstrados na coordenação de
tripulação em uma base global, o Board
recomendou empreender simulação conjunta de
emergência de tripulação, para todas aquelas
operando grandes aeronaves de passageiros.
Preparação de passageiros: Emergências de
evacuação aconteceram mais freqüentemente
durante a fase de aterrissagem. Passageiros podem
estar menos preparados para evacuar uma
aeronave num estado de baixa estimulação, por
exemplo, quando cansados ou entediados após
um vôo longo ou logo ao acordar. Níveis de
estimulação impróprios também podem obstruir
outros passageiros da evacuação, especialmente
em vôos mais longos, onde o potencial para
consumo excessivo de álcool é um fato.
Uma emenda foi proposta para acrescentar
informação de saída de emergência ao briefing
de pré-aterrissagem existente para vôos com mais
de 4 horas de duração. Porém, os passageiros não
seriam aconselhados a revisar o cartão de
informações de segurança.
Enquanto o Canadian Transportation Safety
Board concordou com a iniciativa de aumentar
as instruções específicas de pré-aterrissagem,
houve uma preocupação de que as informações
de segurança no cartão de instrução específica
(como operação de saída, posições de cinto
indicadas, proximidade do chão, iluminação de
balizamento de emergência, uso de escorre-
gadeiras de fuga, e localização e instruções de
uso de coletes salva-vidas) não seriam reforçadas
antes do pouso. Isto é de considerável
Reprinted with permission from Singapore Airlines.
preocupação, já que a maioria das evacuações
de emergência são não planejadas e acontecem
durante a fase de aterrissagem.
Reimpresso com permissão da Singapore Airlines.
27
are the use of incorrect terminology and
inadequate communication between the
cabin and the flight deck.
Effective crew coordination is crucial to
a successful evacuation. Two common
approaches to improve crew communications
are joint crew training and enhanced aircraft
communications systems. The Canadian
Transportation Safety Board felt that lack of
effective crew communications placed the
lives of aircraft occupants at risk during
evacuation of large passenger carrying
aircraft. In view of the Canadian accident
experience and demonstrated problems of
crew coordination on a global basis, the
Board recommended undertaking joint crew
emergency simulation for all air crew
operating large passenger-carrying aircraft.
Passenger preparedness: Evacuation
emergencies occurred most often during the
landing phase of flight. Passengers might be
less prepared to evacuate an aircraft when
in a state of low arousal, for example, when
fatigued or bored following a long flight, or
when just waking up after having slept
through the flight. Inappropriate arousal
levels may also obstruct other passengers
from evacuation, especially on longer flights
where the potential for excessive alcohol
consumption is possible.
An amendment was proposed to add exit
and emergency egress information to the
existing prelanding briefing for flights over
4 hours long. Passengers would not,
however, be advised to review the safety
features card.
While the Canadian Transportation
Safety Board agreed with the initiative to
enhance pre-landing briefings, there was
concern that safety features on the briefing
card, such as exit operation, recommended
brace positions, floor proximity, emergency
path lighting, use of the escape slides, and
life jacket location and donning instructions,
would not be reinforced prior to landing.
This is of considerable concern since most
emergency evacuations are unplanned and
occur during the landing phase.
Safety
Digest
 A Automatização
Tem Ninado Você?
Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Malaysia Airlines
O s avanços em automatização de vôo foram
enormes durante os últimos anos. Sistemas
de controle de vôo computadorizados fazem tudo
que podemos fazer e, geralmente, fazem muito
melhor. A contribuição “hands-on” do piloto para
um vôo de sucesso freqüentemente está limitada
à programação do FMS, taxi, decolagem,
aterrissagem e taxiamento na volta. Uma vez que
o FMS é programado, “George “ toma conta da
tarefa mundana de voar o avião. Subidas,
descidas, nivelamentos, controle de cruzeiro,
velocidade, altitude, aproximações por
instrumento e até mesmo aterrissagens, são
controladas suavemente pelos “computadores
mágicos”. Porém, estes sistemas encorajam o
piloto a tornar-se um monitor passivo, assistindo
a aeronave voar ao invés de voar ativamente. E
quando as coisas dão errado, leva tempo para
sair de um estado passivo para assumir o controle
e ativamente voar a aeronave manualmente.
Num discutido incidente de B-747, a
Safety
Noroeste de São Francisco, em 1985, o
Digest
28
Has Automation
Lulled You To Sleep?
T he advances in flight automation have been
enormous over the past few years.
Computerized flight control systems do
everything we can do and generally, they do it
so much better. The pilot’s hands-on input to a
successful flight is frequently limited to
programming the FMS, taxiing out, taking off,
landing (maybe) and taxiing back in. Once the
FMS is programmed, “George” takes care of
the mundane task of flying the airplane. Climbs,
descents, level-offs, cruise control, airspeed,
altitude, instrument approaches, even landings
are smoothly handled by the magic computers.
However, these systems encourage the pilot to
become a passive monitor, watching the aircraft
fly rather than actively flying. And when things
go wrong, it takes time to convert from a passive
mode to take control and actively fly the aircraft
manually.
In the much discussed B-747 accident
northwest of San Francisco in 1985, the captain
relied on the automatic systems to partially fly
comandante confiou nos sistemas automáticos
para voar a aeronave, parcialmente, enquanto
focava sua atenção quase que exclusivamente
no problema do motor. Quando ele finalmente
desconectou o piloto automático, estava
totalmente desprevenido para as forças de
controle em jogo e, dentro de segundos, o 747
tinha girado e mergulhava em direção ao mar.
Dois minutos, ou seja, 30 mil pés depois e com
uma aeronave severamente danificada, ele
finalmente recuperou o controle.
Em Março de 1992, outro Boeing 747 nivelou
no FL 370 e a tripulação de vôo completou os
checks. Porém, não notaram que o “auto-throttle”
tinha desconectado e que a velocidade caia
lentamente. A tripulação foi finalmente
“despertada” pela baixa velocidade, aviso de estol
e “stick shaker”. Foi então aplicada potência
máxima e a aeronave nivelou depois de perder
2.000 pés.
Em 1991, um Boeing 757-200 nivelou em sua
altitude de cruzeiro no FL 390. Sua velocidade
excedeu ligeiramente o valor desejado e o “auto-
throttle” reduziu a potência para levar a
velocidade de volta ao ajuste apropriado. Porém,
quando a potência foi automaticamente
reaplicada, o motor esquerdo não respondeu,
permanecendo a .98 EPR. Isto fez com que o
motor da direita atingisse um empuxo máximo
de cruzeiro de 1.54 EPR, já que o sistema
automático tentava segurar a velocidade. Durante
um período de sete minutos, a velocidade caiu
de 250 nós (.8 Mach) para 180 nós (.6 Mach).
O piloto automático continuou segurando a
altitude e o “ground track”, embora uma
crescente quantidade de aileron fosse requerida.
Quando o piloto automático não era mais capaz
de manter o controle da situação de força
simétrica, a aeronave começou a rolar à
esquerda. Isto finalmente atraiu a atenção do
piloto e, a 15 graus de inclinação, ele tomou o
controle, desconectou o piloto automático e
entrou em ação de recuperação. O motor
esquerdo foi cortado e uma tranqüila
aterrissagem monomotor foi completada, em um
aeródromo alternativo.
Enquanto os sistemas de controle de vôo
computadorizados reduzem grandemente a carga
de trabalho e fadiga do piloto durante vôos
longos, alguns incidentes levantam muitas
perguntas sobre nossa confiança em sistemas
automatizados, treinamentos e práticas de
tripulação associados. O falso senso de segurança
criado por múltiplos sistemas automáticos
redundantes, os quais permitem que uma
tripulação não realize o “crosscheck” de seus
instrumentos durante mais de sete minutos,
levanta a pergunta: A automatização tem
“ninado” você?
29
the aircraft while he focussed his attention
almost exclusively on the engine problem.
When he finally disconnected the autopilot, he
was totally unprepared for the control forces
at play and within seconds the 747 had rolled
on its back and was plummeting earthward.
Two minutes, 30,000 feet later, and with a
severely damaged aircraft, he finally regained
control.
In March 1992, another Boeing 747 leveled
off at FL 370 and the flight crew completed
their checks. They failed, however, to notice
that the autothrottle had disconnected and the
airspeed decayed slowly. The crew was finally
awakened by low airspeed, airframe buffet, stall
warning and stick shaker. Max power was
applied and the aircraft leveled off after losing
2000 feet.
In 1991, a Boeing 757-200 leveled off at its
cruising altitude of FL 390, its airspeed slightly
exceeded the desire value, and the autothrottle
reduced power to bring the airspeed back to
the proper setting. However, when the power
was automatically reapplied, the left engine
failed to respond, remaining at .98 EPR. This
caused the right engine to reach a maximum
cruise thrust of 1.54 EPR as the automatic
system attempted to hold airspeed. During a
period of seven minutes, the airspeed bled from
250 knots (.8 Mach) to 180 knots (.6 Mach).
The autopilot continued to hold altitude and
ground track although an ever increasing
amount of aileron deflection was required.
When the autopilot was no longer able to
maintain control of the symmetric power
situation, the aircraft started to roll to the left.
This finally got the pilot’s attention, and at 15
degrees of bank, he took control, disconnected
the autopilot, and took recovery action. The
left engine was secured and an uneventful
single engine landing was completed at an
alternate field.
While the computerized flight control
systems greatly reduce pilot workload and
fatigue, particularly during the long haul flights,
incidents like the three cited above raise many
questions concerning our reliance on
automated systems, and the associated training
and crew practices. The false sense of security
created by multiple redundant automatic
systems that allows a crew not to crosscheck
their instruments for over seven minutes begs
the question: Has automation lulled you to
sleep?
Safety
Digest
 Proteja Empregados Que
Identificam Assuntos de Segurança
Protect Employees Who Identify Safety Issues
Conhecimento é Poder
“Por natureza, todos os homens desejam
conhecimento”, escreveu Aristóteles a uns 2.300
anos atrás. Hoje, a humanidade continua
buscando conhecimento. Na operação de uma
companhia aérea, conhecimento permite
estratégias para aumentar sua rentabilidade
competitiva, segurança e no final das contas,
sucesso. Mas, como se diz normalmente: “Você
não sabe o que você não sabe.” Embora não tão
profunda quanto as palavras de Aristóteles, esta
declaração tem sua própria sabedoria: você pode
acreditar que você está informado de tudo com
respeito a sua linha aérea, mas como você pode
ter certeza?
Pela ampliação do conhecimento de
administração de assuntos de segurança, uma
linha aérea tem dúzias, talvez centenas ou
milhares de fontes de conhecimento - os seus
empregados. Esses colaboradores são os “olhos
e ouvidos” da companhia aérea. Como as sondas
de sensor localizadas estrategicamente num
motor de aeronave, os empregados estão situados
por toda parte da companhia aérea, para sinalizar
as forças e fraquezas do sistema. Eles estão
disponíveis à administração da empresa sem
nenhum custo financeiro adicional e a maioria
deles estaria disposta - até mesmo ansiosa - para
relatar suas observações e informações sobre
segurança.
Não obstante, os relatores devem estar livres
da apreensão que sofrerão pessoalmente como
conseqüência de seus relatos. Um clima favorável
deve ser estabelecido para encorajar os
empregados a participar da ampliação da base
de conhecimento: os empregados precisam da
garantia da administração sênior de que (1) eles
não serão castigados, ridicularizados ou ainda
punidos quando relatam informação, e de que
(2) as identidades do relator e de qualquer pessoa
envolvida em um evento relacionado a segurança
Safety
permanecerão confidenciais.
Digest
30
Knowledge is Power
“All men by nature desire knowledge”, wrote
Aristotle some 2,300 years ago. Today, mankind
continues to seek knowledge. In an airline
operation, knowledge enables strategies to
enhance the airline’s profitability competitiveness,
safety and ultimately, success. But, as the saying
goes, “You don’t know what you don’t know”.
Although not as profound as Aristotle’s words, that
statement has its own wisdom: you may believe
that you are aware of everything concerning your
airline, but how can you be certain?
For expanding management’s knowledge of
safety issues, an airline has dozens, perhaps
hundreds or thousands, of knowledge resources
- employees. Employees are the “eyes and ears”
of the airline. Like the sensor probes located
strategically in an aircraft engine, employees are
located throughout the airline, available to signal
the system’s strengths and weaknesses. They are
available to management at no additional
financial cost; the majority of employees would
be willing - even eager - to report their
observations and information about safety.
Nevertheless, reporters must be free from
apprehension that they will suffer personally as a
consequence of their reports.
A climate must be established to encourage
employees to participate in expanding the
knowledge base; employees need senior
management’s assurance that (1) they will not be
disciplined, ridiculed or otherwise punished when
they report information, and (2) the identities of
the reporter and anyone involved in a safety-
related event will remain confidential.
Nonreprisal Policy Required
Conveying this message to employees is best
handled in a written “nonreprisal policy”
statement signed by the top-level officer(s) in
the company, such as the CEO and president.
Política de Não Represália Requerida
A transmissão desta mensagem aos
empregados é melhor realizada através de uma
declaração escrita de “política de não represália”
assinada pela pessoa de mais alto nível
hierárquico na companhia, como o Diretor Geral
ou Presidente. Se os empregados são
sindicalizados, os representantes do sindicato
deveriam ser envolvidos na elaboração da
declaração. A texto a seguir é a declaração de
uma grande companhia aérea internacional, mas
as palavras poderiam ser adaptadas para se ajustar
a quase todas as empresas:
“A companhia aérea está comprometida com
a operação de vôo mais segura possível. Então, é
imperativo que nós tenhamos relatos sem
obstáculos de todos os incidentes e ocorrências
que de alguma forma afetam a segurança de
nossas operações. É responsabilidade de cada
empregado comunicar qualquer informação que
possa afetar a integridade da Segurança de Vôo.
Para promover um fluxo de informações oportuno
e sem obstáculos, esta comunicação deve ser livre
de represália. A companhia aérea não iniciará
procedimentos disciplinares contra um
empregado que revela um incidente ou
ocorrência que envolve Segurança de Vôo. A
companhia aérea desenvolveu uma estrutura para
o relato de incidentes, se no ar, no chão ou
relacionado à segurança de cabine, que protege
através da lei a identidade do empregado que
forneceu a informação. Nós encorajamos todos
os empregados a usar este programa para ajudar
a companhia aérea a ser uma líder em
proporcionar a nossos clientes e empregados o
mais alto nível de Segurança de Vôo em nossa
indústria.
As Ações Devem Sustentar as Palavras
Uma política escrita de não represália é
importante, mas alguns empregados continuarão
apreensivos até que administração demonstre seu
compromisso em aderir à política.
31
If employees are unionized, union
representatives should be involved in drafting
the statement. The following is the statement
of one large international airline; but the words
could be adapted to fit almost any air carrier:
The airline is committed to the safest flight
operation possible. Therefore, it is imperative
that we have uninhibited reporting of all
incidents and occurrences that in any way
affect the safety of our operations.
It is each employee’s responsibility to
communicate any information that may affect
the integrity of flight safety. To promote a timely,
uninhibited flow of information, this
communication must be free of reprisal.
The airline will not initiate disciplinary
proceedings against an employee who
discloses an incident or occurrence involving
flight safety.
The airline has developed a format for
reporting incidents, whether in the air, on the
ground or related to cabin safety, that protects
to the extent permissible by law the identity of
the employee who provided the information.
We urge all employees to use this program
to help the airline be a leader in providing our
customers and our employees with the highest
level of flight safety in our industry.
Actions Must Support Words
A written non-reprisal policy is important,
but some employees will continue to be
apprehensive until management demonstrates
its commitment to adhere to the policy.
Safety
Digest
 Um Programa Interno de Relato de
Incidentes: Superando Fatores Dormentes
Que podem Contribuir Para Acidentes
An In-house Incident-reporting Program: Overcoming
Dormant Factors That Can Contribute to Accidents
I ncidentes não são acidentes – então por quê colher
dados sobre incidentes de sua companhia aérea? A
ausência de acidentes não indica exatamente
segurança dentro de um sistema complexo como uma
companhia aérea. Políticas, procedimentos e práticas
por vezes introduzem perigos imprevistos no sistema
de operações da empresa. Se estes perigos
permanecem despercebidos e portanto não corrigidos,
podem eventualmente interagir com outras condições,
conduzindo a um acidente.
Tais perigos despercebidos são chamados de
fatores latentes, ou “dormentes” (da palavra latina
“dormindo”). Enquanto estão dormentes - que pode
ser por um longo período - esses fatores não resultam
em um acidente porque “os operadores de linha de
frente”, como os pilotos, mecânicos e controladores
de tráfego aéreo, freqüentemente empregam defesas
de última hora, compensatórias, como divergir de
procedimentos operacionais padrão.
Estas medidas defensivas improvisadas, baseadas
nas experiências e habilidades de cada um, podem
repetidamente superar o potencial do acidente. Mas
se os fatores dormentes não são identificados, então
os problemas no sistema persistirão. Cedo ou tarde, o
mecanismo de defesa compensatório, por alguma
razão não funcionará, e o fator dormente despertará -
de forma voraz.
Fontes de fatores dormentes são freqüentemente
removidas em espaço e tempo através dos incidentes
que os revelam. Exemplos de fatores dormentes
incluem desenho falho de equipamento, erros de
cálculo de administração, procedimentos escritos
ambigüamente e a comunicação inadequada entre
administração e pessoal de linha.
Fatores dormentes são freqüentemente
introduzidos, inadvertidamente, com as melhores
intenções. A administração de linha pode gerar tais
fatores dormentes emitindo procedimentos
operacionais que poderiam ser teoricamente
desejáveis, mas que não funcionam sob as condições
do mundo real. Além da ação incorreta, a falta da
ação – por exemplo, tolerância de condições que são
só marginalmente seguras – pode criar fatores
dormentes.
Uma administração apropriada de um programa
interno de relato de incidentes pode ajudar a
Safety
identificar muitas destas deficiências. Através da
Digest
32
I ncidents are not accidents - so why collect
data about your airline’s incidents? The lack
of accidents does not accurately indicate safety
within a complex system such as an airline.
Policies, procedures and practices sometimes
introduce unforeseen hazards into the airline
operations system. If these hazards remain
undetected and thus uncorrected, they might
eventually interact with other conditions,
leading to an accident.
Such undetected hazards are called latent,
or “dormant” (from the Latin word for
“sleeping”), factors. While they are dormant -
which can be for a long period - the dormant
factors do not result in an accident because
“front-line operators” such as pilots, mechanics
and air traffic controllers often employ last-
minute, compensatory defenses, such as
deviating from standard operating procedures.
These improvised defensive measures,
based on each person’s experiences and skills,
may repeatedly overcome the accident
potential. But if the dormant factors are not
identified, then the problems in the system will
persist. Sooner or later, the compensatory-
defense mechanism will not work for some
reason, and the dormant factor will awaken -
hungrily.
Dormant factors’ origins are often far
removed in space and time from the incidents
that reveal them. Examples of dormant factors
include poor equipment design, management
miscalculations, ambiguously written
procedures and inadequate communication
between management and line personnel.
Dormant factors are often introduced,
unknowingly, with the best intentions. Line
management can generate such dormant
factors by issuing operating procedures that
might be desirable in theory but do not function
under “real-world” conditions. Besides
incorrect action, inaction - for example,
tolerance of conditions that are only marginally
safe - can create dormant factors.
A properly managed in-house incident-
reporting program can help identify many of
these deficiencies. By collecting, aggregating
coleta, reunião e posterior análise dos relatos de
incidentes, os gerentes de segurança podem entender
melhor os problemas específicos encontrados durante
operações de linha. Munidos desse conhecimento,
eles podem criar soluções básicas ao invés de
correções de curto prazo que só escondem os reais
problemas.
A administração deve tomar a responsabilidade
para si de descobrir e corrigir fatores dormentes. A
resposta errada é a negação, freqüentemente revelada
pela crítica ou castigo do pessoal operacional
envolvido em incidentes enquanto são ignoradas as
falhas escondidas do sistema. Melhor, mas ainda não
completamente responsivo, é o ajuste, no qual pessoal
operacional é disciplinado e são modificados
equipamentos ou procedimentos para prevenir a
reiscidência de um problema específico. Mas a melhor
medida preventiva é a reforma, na qual o problema é
reconhecido, o sistema é reavaliado a fundo e esse
sistema, como um todo, é revisado para eliminar, tanto
quanto possível, os fatores dormentes.
Os custos são baixos. E os benefícios são altos.
Um programa de relato de incidentes pode ser
implementado e mantido a um custo relativamente
baixo, usando-se programas de computador
disponíveis que podem ser utilizados em
computadores de mesa. Embora o maior benefício
seja melhorar a segurança para sua companhia aérea,
um programa de relato de incidentes pode fornecer
também benefícios financeiros mensuráveis.
Um exemplo: uma companhia aérea requereu que
todos as arremetidas de seus pilotos fossem informadas
através do programa de relato de incidentes. Como
resultado, uma tendência ficou evidente: em um
aeroporto, um número desproporcional de
arremetidas estava acontecendo. Os investigadores
descobriram que a companhia aérea tinha começado
a usar, recentemente, exclusivamente naquele
aeroporto, um tipo de aeronave que não podia descer
tão rápido quanto a aeronave usada naquela rota
anteriormente. As discussões com a administração de
controle de tráfego aéreo realçaram o problema. O
espaço aéreo foi redesenhado de forma que as
descidas poderiam começar mais cedo. Não só a
companhia aérea eliminou o freqüente perigo de
aproximações não estabilizadas, mas também houve
uma redução nas arremetidas.
Confidencialidade e imunidade são essenciais.
Antes de os empregados informarem incidentes
livremente, eles têm que receber um compromisso
da alta administração de que a informação relatada
permanecerá confidencial e não será usada
punitivamente contra os empregados. O sucesso de
um programa interno de relato de incidentes depende
em grande parte deste compromisso da administração.
Dê um passo importante para assegurar ainda mais
que o envelope de segurança de sua companhia aérea
permaneça intacto - implemente um sistema de relato
de incidentes, ou “afine” o atual.
33
and then analyzing incident reports, safety
managers can better understand the specific
problems encountered during line operations.
Armed with this knowledge, they can create
basic solutions instead of short-term fixes that
only hide the real problems.
Management must take responsibility for
uncovering and correcting dormant factors. The
wrong response is denial - often signified by
criticizing or punishing operational personnel
involved in incidents while ignoring the
underlying system failures. Better, but still not
fully responsive, is repair, in which operational
personnel are disciplined and equipment or
procedures are modified to prevent recurrence
of a specific problem. But the best preventive
measure is reform, in which the problem is
acknowledged, the system is reappraised in
depth and the system as a whole is revised to
eliminate the dormant factors as much as
possible..
Costs are low. Benefits are high. An incident-
reporting program can be implemented and
maintained at relatively low cost using
commercially available computer programs that
can be run on desktop computers. Although the
greatest benefit will be improving the safety by
your airline, an incident-reporting program can
provide measurable financial benefits, too.
For example, one airline required that all of
its pilots’ “go-arounds” be reported through the
airline’s incident-reporting program. As a result,
a trend became evident: at one airport a
disproportionate number of go-arounds was
occurring.
Investigators learned that the airline had
recently begun exclusively using at that airport
an aircraft type that could not descend as
quickly as aircraft previously used on that
route. Discussions with air traffic control
management highlighted the problem.
Airspace was redesigned so that descents
could begin earlier. Not only did the airline
eliminate the hazard of frequent unstabilized
approaches, but there was also a reduction in
costly go-arounds.
Confidentiality and immunity are essential.
Before employees will freely report incidents,
they must receive a commitment from top
management that reported information will
remain confidential and will not be used
punitively against employees. The success of
an in-house incident-reporting program
depends largely on this management
commitment.
Take an important step to further ensure that
your airline’s safety envelope remains intact -
implement an incident-reporting system, or
“fine-tune” the current one.
Safety
Digest
 Extrato do Relatório Oficial da DGTA
Peruana Sobre o Acidente Ocorrido
em 29/12/96 em Arequipa, Peru.
Excerpt from the Peruvian DGTA Official Report of the
Accident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru
N o dia 29 de fevereiro de
1996, um Boeing
B-737-222 da Companhia
Faucett, matrícula OB-
1415, realizava o vôo
regular CFP 251, entre
as cidades de Lima e
Tacna com uma escala
intermediária em
Arequipa.
Ao se aproximar
deste último aeroporto, a
tripulação fez contato com
o Centro de Controle às 20:00
UTC, informando que se en-
contravam nivelados no FL 330; o APP
Arequipa lhes forneceu os dados METAR e às 20:10
UTC foi autorizado ao CFP 251 a descida para
“SHIUAS VOR” em FL 140; às 20:20 UTC o 251
notificou “sobre KORSO” e foi-lhe pedido que re-
portasse “PADIS” a 9500 pés; às 20:26 UTC
informou passando PADIS.
A torre de controle pediu que reportasse com o
campo à vista. Nesse momento o CFP 25l perguntou
se as luzes de pista estavam a intensidade máxima,
ao q u e o co n t r o l a d o r d e To r r e r e s p o n d e u
afirmativamente e o CFP 251 confirmou o
recebimento.
Nesse exato momento as condições
meteorológicas dos arredores eram de neblina densa
e baixa. O avião colidiu no cume de uma colina a
3NM da cabeceira da pista 09, sofrendo o primeiro
impacto na parte baixa posterior da fuselagem, trem
de aterrissagem e motores. A altura era de 2750 mts.
(8015 pés).
O avião começou a deixar pelo caminho a parte
posterior da fuselagem e dos motores, quebrando-
se e separando-se a última parte da fuselagem com
o estabilizador vertical e horizontal (cauda), cain-
do esta na encosta da colina. O avião sofreu o pri-
meiro impacto, continuou devido à inércia e já sem
cauda, deu uma volta sobre si mesmo, esmagando-
se e incendiando-se na encosta seguinte, destruin-
do e calcinando quase que totalmente a fuselagem
e as asas. Morreram 117 passageiros e os 6 tripu-
Safety
lantes. O avião ficou completamente destruído.
Digest
34
O n February 29 1996, a
Boeing B-737-222 from
F a u c e t t C o m p a n y,
registration OB-1415,
was carrying out the
regular flight CFP
251, between the
city of Lima and
Ta c n a w i t h a n
intermediate stop in
Arequipa.
W h e n
approaching to this last
airport, the crew contacted
Air Traffic Control at 20:00 UTC,
informing that they were at FL 330;
Arequipa Approach provided them the METAR data
and at 20:10 UTC it was authorized the CFP 251
descent to “SHIUAS VOR” to FL 140; at 20:20 UTC
the 251 notified “on KORSO” and asked “PADIS”
report at 9500 Ft; at 20:26 UTC informed, passing
PADIS.
The Tower requested to “report runway insight”.
In that moment the CFP 25l asked if the runway
lights were to the maximum intensity, to what the
Tower Controller answered affirmatively and the
CFP 251 confirmed message received.
In that exact moment the surroundings
meteorological conditions were of dense and low
fog. The airplane collided the summit of a hill
3NM from the head of the runway 09, suffering
the first blow the back lower part of the fuselage,
landing gear and engines. The height was 2750
meters. (8015 Ft).
The airplane began to leave in the way the
back part of the fuselage and of the engines,
breaking and detaching the last part of the fuselage
with the vertical and horizontal stabilizer (tail),
falling this one in the slope of the hill. The airplane
suffered the first impact, continued forward due
to the inertia and already without tail, turned back
on itself, smashing and catching fire in the
following hillside, destroying and roasting almost
the entire fuselage and wings. 117 passengers and
the 6 crewmembers died. The airplane was
completely destroyed.
 Fatos
O vôo CFP 251 era um vôo regular e se encontrava
devidamente programado e autorizado pela autoridade
competente.
A tripulação técnica se encontrava devidamente qua-
lificada no tipo da aeronave B-737, com suas respectivas
licenças vigentes e reciclagem de procedimentos IFR e
de emergência em simulador, e ainda haviam
passado pelos exames médicos.
A experiência de vôo do Comandante era de
12.416,35 Hrs. e a do co-piloto 2.859,11 Hrs. Determi-
nou-se que a tripulação técnica não tinha fadiga de vôo
temporal ou acumulada, o que é demonstrado pelo fato
que o Comandante voltava de dois dias de descanso e o
co-piloto tinha voado o dia anterior 3:29 Hrs.; além disso
nenhum dos dois estava sob medicação.
O avião, um B-737-200, com matrícula OB-145l, se
encontrava em condições de manutenção registrada com
data de 29 de fevereiro de 1996 e decolou de Lima com
os seguintes pesos:
Facts
The flight CFP 251, was a regular flight and it was
properly programmed and authorized by the
competent authority.
The Technical Crew was properly qualified in airship
type B-737, with its respective effective licenses and
refresh of instrumental procedures and of emergency in
simulator, likewise they had passed the preceptive
medical recognitions.
The Captain’s flight experience was 12.416,35 Hrs.
and the Second Pilot was 2.859, 11 Hrs. It was determined
that the Technical Crew didn’t suffer temporal flight fatigue
neither accumulated, what is demonstrated by the fact
that the Captain was returning from two days of rest and
the Copilot had flown the previous day 3:29 Hrs.; none
of both was also prescribed.
The airplane a B-737-200, with registration OB-145l,
was under maintenance conditions with registered date
February 29 1996 and it took off from Lima with the
following weights:

Peso na decolagem: 100.645 Lbs. Weight on take off: 100.645 Lbs.

Peso na aterrissagem em Arequipa: 25o de Flap Weight on landing in Arequipa: 25o of Flap -
- 98.000 Lbs. 98.000 Lbs.
Peso máximo na aterrissagem: 30o de Flap - Maximum weight on landing: 30o of Flap -
84.500 Lbs. 84.500 Lbs.

O vôo decolou de Lima às 19:20 hora local, com a The flight took off from Lima at 19:20 local time,
informação meteorológica de Arequipa. with the meteorological information of Arequipa.
SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 030 SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 030
13/11 Q 1025, portanto se encontrava dentro dos 13/11 Q 1025, therefore it was within the minimum
mínimos operacionais. operatives.
Às 20:06 hora local, ao entrar em contato com o At 20:06 local time, when contacting the Arequipa’s
Controle de Arequipa na frequência 126.9, a torre de Control in frequency 126.9, the Tower informs that the
controle lhes informa de que as condições meteorológicas meteorological conditions were:
estavam da seguinte maneira: SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT
SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT 010 010 BKN 030 13/1 l, that is to say the reduced visibility
BKN 030 13/1 l, ou seja, visibilidade reduzida para 2 to 2 Km. For the west.
Kms pelo Oeste. At 20:06 local time the flight CFP 251 has its first
Às 20:06 Hrs o vôo CFP 251 tem seu primeiro contato contact with the Tower, reporting flight level FL330; they
com a torre de controle, informando nível de vôo FL330; were given METAR data (from Arequipa) from 01:00 GMT
lhe deram dados de METAR (de Arequipa) de 01:00 GMT and requested instructions for their approach to that
e pediu instruções para sua aproximação para aquele airport. (Information
aeroporto. (Informação do controlador da Torre de from the Arequipa
Arequipa). Tower controller).
Às 20:10 local, (01:10 GMT) a Torre de Controle de At 20:10 local,
Arequipa autoriza o CFP 251 a descer à posição (01:10 GMT), the Caution: High terrain
north and east of airport.
“SIHUAS”, nível de vôo FL140. Informaram essa posição Arequipa Tower of
às 20:20 hora local (Informação do mesmo controlador). Control, authorizes the
O CFP 251 foi autorizado a uma aproximação CFP 251 to descend to
VOR/DME, informando “KORZO” 11.500 Ft às 20:23 the position “ SIHUAS “,
hora local. flight level FL140. They
A aproximação continuou confirmando a passagem reported that position at
de “SILAR” às 20:23,51 a 10.000 pés de altura, de onde 20:20 local time (Infor-
a torre lhe pediu que informasse “PADIS” a 9.500 pés de mation from the same
altura (de acordo com o relatório do controlador com- Controller).
parado com o “Voice Recorder”). The CFP 251, was
Prohibited Area
Uma vez informado a passagem por “PADIS”, a tor- authorized to an
re lhe deu instruções para que informasse “campo à vis- instrumental approach Safety
Digest
35
 ta” ao que o piloto cotejou, solicitando em seguida
informação sobre se as luzes de pista estavam com
intensidade máxima, ao que a torre respondeu
“AFIRMATIVO“.
O diálogo foi ouvido pela tripulação da
AeroPerú, PLI 453, que se encontrava a umas 90NM
de Arequipa e em sua freqüência. Esse foi o último
contato que se teve com o CFP251, já que não
chamou novamente.
A torre, ao não ter contato com o CFP 251, pediu
para o PLI 453 da AeroPerú que tentasse chamar
em freqüência de emergência 121,5, o que este
último realizou com resultado negativo, razão pela
qual a Torre de Arequipa pediu ao AeroPerú que
sobrevoasse o eixo de aproximação, o que foi feito
a 12.000 pés altura em condições visuais sobre topo
das nuvens, a 6 NM aproximadamente; observaram
um brilho de cor laranja através de uma camada de
nuvens e que se situava aproximadamente a 4 NM
do VOR de Arequipa; mais tarde realizaram uma
aproximação VOR e na interseção “PADIS” a 9.500
pés as chamas foram vistas através dos bancos de
névoa a 2NM no eixo de aproximação para a pista
09, informando à Torre e procedendo à aterrissagem
sem novidade.
O piloto do avião da AeroPerú PLI 453 informou
que em sua aproximação final, a duas milhas e 8.760
pés de altura, tiveram contato com a pista 09 por cima
dos bancos de névoa na trajetória final e viram a
cabeceira da pista 2, mas ao aproximar-se a VOR, viram
a totalidade da pista com visibilidade superior a 4 Km,
descendo a uma razão de 1.000 pés por minuto,
aterrissando sem novidade.
O avião da Faucett bateu às 20:25.56” em uma
colina a 8.015 pés de altura, indicados com pressão
altimétrica, QNH (30.24) e 7.645 pés, com pressão
altimétrica padrão (29.92) (Informação obtida do
altímetro do piloto e do registro do gravador de vôo).
O impacto com a colina foi com rumo 091.34,
em uma trajetória de descida mínima controlada,
havendo impacto de ambos motores na parte
ascendente, lado Oeste da colina, quase no cume, de
onde foi lançado adiante passando a colina e
rompendo-se em duas partes durante o trajeto, caindo
a cauda na parte de trás da colina e o resto da
fuselagem em posição invertida no meio da encosta,
lado Oeste, da colina seguinte, calcinando-se
totalmente.
O anemômetro do Comandante que ficou próximo
da cabine e com as conexões elétricas queimadas,
indicava 129 nós.
O altímetro do Comandante também ficou próximo
da cabine com suas respectivas conexões queimadas
indicando 8.015 pés aproximadamente, com uma
pressão (QNH) de 30.24 polegadas, 1024,5 mb.
O seletor de altura (Altitude Alert), ajustado em
8.500 pés com 30.24 polegadas.
Os eixos da rosca-sem-fim dos flaps indicavam que
não houve falha por assimetria e se encontravam em
posição de 30o para baixo.
Safety
Digest
36
VOR/DME, reporting “KORZO” 11.500 Ft at 20:23 local
time.
The approach continued confirming “SILAR” pace
at 20:23,51, 10.00 Ft high, where the tower asked him to
inform “PADIS“ at 9500 Ft high (according to the
Controller’s report compared with the “Voice Recorder”).
Once it had reported “PADIS” pace, the Tower gave
him instructions to notify “field insight”, to which the
pilot collated, requesting immediately after that
information if the runway lights were with maximum
intensity, to what the Tower answered “AFFIRMATIVE”.
This conversation was listened by Aeroperú PLI 453
crewmembers, that were around 90NM from Arequipa
and in their frequency. That was the last contact with the
CFP251, since it never called again.
As the Tower didn’t have any contact with the CFP 251,
it requested the PLI 453 of Aeroperú to try to call in
emergency frequency 121,5, what this last one carried out
with negative result, for that reason the Tower of Arequipa,
requested Aeroperú to fly over the approach axis, that was
done at 12.000 Ft high under visual conditions on the top
of the clouds, around 6 NM approximately; they observed
an orange color brightness through a layer of clouds and
that was located approximately 4 NM from the VOR of
Arequipa; later they carried out a VOR approach and in the
intersection “PADIS” at 9.500 Ft the flames were seen
through the banks of fog at 2NM in the approach axis to the
runway 09, informing to the Tower and proceeding to land
without novelty.
The Aeroperú airplane PLI 453 pilot, informed that
in their final approach, two miles far and 8.760 Ft high,
they contacted runway 09 above the fog banks in the
final trajectory and they saw the head of runway 2, but
when coming closer to VOR, they saw the entire runway
with visibility greater than 4 Km, descending in a rate
1.000 Ft per minute, landing without novelty.
The Faucett airplane, crashed at 20:25.56” in a hill
8.015 Ft high, indicated with altimetric pressure, QNH
(30.24) and 7.645 Ft, with standard altimetric pressure
(29.92) (Information obtained from the pilot’s altimeter
and from the flight recorder registration).
The impact with the hill was in direction 091.34∞,
in a controlled minimum descent trajectory, contacting
both engines in the upward part, West side of the hill,
almost in the summit, from where it was thrown ahead
passing the hill and breaking in two parts during the way,
falling the tail behind the hill and the rest of the fuselage
in inverted position in the middle of the hillside, West
side, of the following hill, calcining entirely.
The Captain’s anemometer that was near the cockpit
and with its electric connections roasted, indicated 129 knots.
The Captain’s altimeter, was also near the cockpit
with its respective connections burnt indicating
approximately 8.015 Ft, with pressure (QNH) 30.24
inches, 1024,5 Hpa.
The height selector (Altitude Alert), adjusted to 8.500
feet with 30.24 inches.
The axes of the flap worm gear indicated that there
was no failure for asymmetry and they were in 30o down
position.
 Análise dos fatos determinados em um vôo
de comprovação posterior
O piloto ordenou selecionar 8.500 pés no Altitude
Alert, na posição “SILAR” e quando tinha a pista
assegurada, ordenou baixar o Flap 30o.
Pôde-se comprovar que com a altitude de 8.500 Ft,
pode-se sobrevoar sem colidir com nenhum obstáculo
de “KORSO” até a metade da pista 09, reduzindo a
altitude até 200' perto da cabeceira 09, mas que ao
selecionar 8.500' se está violando a altura mínima que é
de 8.760' (QNH).
Deduz-se que o GPWS (Ground Proximity Warning
System) se desativa quando o avião está configurado para
a aterrissagem e não tem uma razão de descida de mais
de 2.000' por minuto.
Determinou-se que a informação do radioaltímetro
não é precisa quando o terreno que se sobrevoa é
irregular, como o caso da aproximação final em Arequipa.
Análise dos fatos determinados através da
informação obtida do gravador de vôo
Deduz-se que a Comissão de Investigação viajou para
Washington DC para decifrar ambos os gravadores. O
gravador de voz não se encontrava em condições de
operação (quebrado desde o princípio da fita), e não
como indicava a Cia. Faucett através de um cartão de
aquisição do gravador de voz em julho de 95 e de ter-
lhe feito manutenção em dezembro de 1995 e fevereiro
de 1996, (a última data real de manutenção foi em
dezembro de 1989). Dos dados de parâmetros do
gravador de vôo, foi obtido um gráfico que registrou a
sequência de vôo segundo a segundo.
37
Analysys of the facts determined in a
posterior confirmation flight
The pilot ordered to select 8.500 Ft in Altitude Alert,
in “SILAR” position and when he had the runway assured,
he ordered to lower the Flap 30∞.
It could be proven that with 8.500 Ft altitude, its
possible to fly over without colliding with any obstacle
from “KORSO” up to half of the runway 09, decreasing
the altitude up to 200‘ near the head of the runway 09,
but when selecting 8.500‘, the minimum height, that is
8.760‘ (QNH), is being violated.
It is deduced that the GPWS (Ground Proximity
Warning System) is disabled when the airplane is
configured for landing and has no descent rate of more
than 2.000 ‘ per minute.
It was determined that the information of the radio-
altimeter is not precise when the terrain that is being flown
over is irregular, as in the final approach in Arequipa.
Analysys of the facts determined through the
information obtained from the flight recorder
It is deduced that the Commission of Investigation,
traveled to Washington DC, for the deciphering of both
recordings. The voice recording was not under operative
conditions (broken from the beginning of the tape), and
not as indicated Faucett Co. through an acquisition card
of the voice recording dated July of 95 and made its
maintenance in December of 1995 and February of 1996,
(the last real date of maintenance was December of 1989).
From the parameters data of the flight recording, a graph
that registered the flight sequence second to second was
obtained.
Safety
Digest
 O avião descreveu a trajetória de vôo seguindo o
padrão de descida IFR VOR autorizado e uma vez bai-
xado o trem de aterrissagem e Flaps a 30o desceu da
altura 9.550 Ft que devia manter até “PADIS” cruzando
esta posição com uma altura de 8.644 Ft (QNH 30.24);
116 Ft abaixo da altura mínima oficial. 20 segundos de-
pois tentou ver a pista, o que não aconteceu. A tripula-
ção técnica não tinha fadiga de vôo temporal nem fadi-
ga de vôo acumulativa que pudesse afetar a sua comple-
ta capacidade psicofísica para o vôo.
Conclusões
Da análise dos fatos se pode concluir o seguinte:
1- O vôo foi programado de forma normal e a tripulação técnica
se encontrava psicofísica e operacionalmente apta.
2 - O avião se encontrava em condições seguras para voar e foi
aceito pelo piloto.
3 - As condições meteorológicas de visibilidade em Arequipa na
hora da saída de Lima (19:20), estavam reduzidas por nuvens,
mas nos mínimos de operação.
4 - Na hora da aproximação IFR em Arequipa, a visibilidade havia
reduzido-se a 2 Km de visibilidade na pista 09 por bancos de
névoa.
5 - O piloto realizou a aproximação instrumental VOR e antes
de “PADIS”, após baixar o trem de pouso e flaps a 30o,
deliberadamente desceu das alturas oficiais e informou posição
“PADIS” a 9.500 Ft de altura, mas na realidade se encontrava a
8.644 Ft de altura, inclusive 116 Ft abaixo dos mínimos
autorizados e havia selecionado o instrumento de alerta de altura
(altitude alert) a 8.500' QNH 30.24 o que é 230', sobre o nível
de pista que está a 8.270‘.
6 - Vinte segundos depois de informar a posição “PADIS” e
com uma altura de 8.145 Ft, solicitou qual era a intensidade
das luzes de pista; estas se encontravam a intensidade máxima,
mas não as pôde ver pelos bancos de névoa em que se
encontravam, e ao tentar voar visual, deixou de voar por
instrumentos, perdendo nessa tentativa os 130 Ft que o
separavam do terreno, colidindo na colina em vôo quase
estabilizado em uma descida mínima de 2 a 5 pés por segundo
e a uma velocidade de 130.31 nós.
7 - Estas condições de vôo são extremamente críticas, tanto em
velocidade como em margem de altura com relação ao terreno,
margem de altura que se perde ainda mais se tenta-se voar visual
(VFR), negligenciando o vôo estritamente instrumental que é
seguro às alturas mínimas de 8.780 Ft QNH.
8 - O procedimento instrumental realizado nas mesmas condições
pelo piloto do avião da Aeroperú FL1453 e os vôos de
comprovação posteriores determinaram que a descida IFR VOR
na cidade de Arequipa é segura.
Causas do acidente
Causa principal – Erro pessoal da tripulação:
a) Ao descer abaixo da altura mínima oficial estabelecida
para a aproximação IFR VOR no aeroporto de Arequipa.
b) Ao tentar voar em VMC VFR quando se encontravam
em condições IFM IFR (por bancos de névoa, a baixa
altura na fase de aproximação final para a pista 09 de
Safety
Arequipa).
Digest
38
The airplane described a flight rate following the
instrumental descent pattern VOR authorized and once
lowered the landing gear and Flaps at 30∞ it descended
from height 9.550‘ that should be maintained until
“PADIS” crossing this position with a height of 8.644‘
(QNH 30.24); 116‘ below the minimum official height.
20 seconds later it tried to see the runway, what didn’t
happen. The Technical Crew didn’t have temporal flight
fatigue neither accumulative flight fatigue that could affect
their complete psychophysics capacity for the flight.
Conclusions
From the facts analysis the following can be conclude:
1 -The flight was programmed in a normal way and the
technical crew was psychophysics and operatively
capable.
2 -The airplane was under secure conditions to fly and it
was accepted by the pilot.
3- The meteorological visibility conditions in Arequipa at
the time leaving Lima (19:20), were reduced by clouds,
but at “minimum for operation”.
4 -At the time of the instrumental approach in Arequipa
the visibility had decreased to 2 kilometers of visibility in
the runway 09 for fog banks.
5 -The Pilot carried out the instrumental approach VOR
and before “PADIS”, before lower the landing gear and
flaps at 30o, deliberately descended from the official heights
and reported position “PADIS” at height 9.500‘, but in fact
it was at height 8.644‘, even 116‘ below the authorized
minimum and had selected the instrument of height alert
(altitude alert) at 8.500‘ QNH 30.24 what is 230‘, above
the runway level that is at 8.270‘.
6 - Twenty seconds after reporting position “PADIS” and
8.145‘ height, he requested which was the runway lights
intensity; those were to maximum intensity, but he could
not see them because of the fog banks and when trying to
fly visual, he stopped flying by instruments, losing in that
intent the 130‘ that separated him from the land, colliding
in the hill in almost stabilized flight in a minimum descent
of 2 to 5 Ft per second and 130.31 knots speed.
7 -These flight conditions are extremely critical, as much
in speed as height margin with regard to the terrain, height
margin that is lost even more if one tries to fly visual (VFR),
neglecting the strictly instrumental flight that is safe at 8.780‘
QNH minimum heights.
8 -The instrumental procedure carried out under the same
conditions by the airplane pilot of Aeroperú FL1453 and
the later confirmation flights determined that the
instrumental descent VOR in the city of Arequipa is safe.
Causes of the accident
Main cause: Personal error of the crew:
a) when descending below the minimum official height
established for the instrumental approach VOR in
Arequipa airport.
b) when trying to fly under visual conditions VFR when
under instrumental IFR (for fog banks, at low height in
final approach phase to Arequipa runway 09).
 INVERNO/WINTER
Além de bons agasalhos e bebidas (não Besides warm clothes and hot (non alcoholic...)
alcoólicas...) quentes, lembre-se: drinks, remember:

INVERNO/WINTER
Melhores planejamentos Better planning considering
considerando Meteorologia: Weather:
a) TAF bem analisados. a) TAF well analyzed.
b) METAR atualizados. b) Updated METAR.
c) Cartas PROG detalhadas. c) Detailed PROG charts.
d) Indícios de FOG antecipados. d) Indications of FOG expected.
e) Atenção com efeitos da densidade do ar e) Attention to air density effects in performance
em performance e altimetria. and altimetry.

Reserva de combustível FuelINVERNO/ WINTER

reserve to prevent
para prevenir “surpresas”: “surprises”:
a) Por FOG persistentes. a) By persistent FOG.
b) Esperas ou alternados. b) Holdings or diversions.

Procedimentos de descida Descent Procedures (IAL)

(IAL) e aproximações finais
bem voadas:
a) Auxílios a Navegação (NAVAID) bem
checado-identificados.
INVERNO/WINTER
b) Raw Data sempre monitorado
c) FMS como auxílio primário para
navegação; nunca para IAL.
d) Mínimos MET obedecidos; se abaixo dos
valores previstos não execute IAL e
considere espera/alternado.
e) Aproximações estabilizadas; se não o
estiver abaixo de 1000 Ft AGL, arremeta!
f) Sua(s) arremetida(s) será(ão) esquecida(s) logo;
o seu acidente tentando pousar, NUNCA!
Aproveite bem o Inverno – desfrute de uma
and final approaches well
flown:
a) NAVAID well checked-identified.
b) Raw Data always monitored.
c) FMS as air traffic primary assistance; never to
IAL.
d) Minimuns MET observed; if below the
foreseen values do not execute IAL and
consider hold/diversion.
e) Stabilized approaches; if it is not stabilized
below 1000 Ft AGL, go-around!
f) Your go-around will soon be forgotten, your
accident trying to land will NEVER be!
Take advantage of the Winter – enjoy one of the
seasons of the year, enjoy all of them from all of
your years, flying.

INVERNO/WINTER
das estações do ano; desfrute de todas as
estações de todos os seus anos, voando.
Fly the Winter with Safety!
Voe o Inverno com Segurança !

INVERNO 39
Safety
Digest
 OS MANDAMENTOS DA
SEGURANÇA DE VÔO
1 - Todos os acidentes podem e devem ser
evitados
2 - Todos os acidentes resultam de uma
seqüência de eventos e não de uma
“causa” isolada.
3 - Todo acidente tem um precedente.
4 - Prevenção de acidentes é uma tarefa que
requer mobilização geral.
5 - O propósito da prevenção de acidentes
não é restringir a atividade aérea, mas
sim estimular seu desenvolvimento com
segurança.
6 - Os comandantes, diretores e chefes são
os principais responsáveis pelas medidas
de segurança.
7 - Em prevenção de acidentes não há
segredos nem bandeiras.
8 - Acusações e punições agem diretamente
contra os interesses da prevenção de
acidentes.
Se você acha caro investir em prevenção…
experimente um acidente!!!
THE FLIGHT SAFETY
COMMANDMENTS
1 - All accidents can and must be
avoided.
2 - All accidents result from a
sequence of events and not from
one isolated cause.
3 - Every accident has a precedent.
4 - Accidents prevention is a task that
requests general mobilization.
5 - The purpose of accidents
prevention is not to restrict the
aerial activity, but to stimulate its
development with safety.
6 - Captains, directors and chiefs are
the main responsible for the
safety measures.
7 - There are no secrets or flags in
accidents prevention.
8 - Accusations and punishments act
directly against the interests of
accidents prevention.
If you consider expensive to invest
in prevention... try an accident!!!