PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta

ACUAN PRAKTIK KEPERAWATAN VII

(KEPERAWATAN KELUARGA) MAHASISWA SEMESTER VI
PRODI DIV KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA TAHUN AJARAN 2018/2019

A. Deskripsi Mata Ajaran

Mata ajaran ini membahas tentang konsep-konsep yang mendasari perawatan kesehatan
keluarga dan aplikasinya dalam memberikan asuhan keperawatan. Fokus yang dibahas
dalam mata ajaran ini meliputi konsep keluarga dan keperawatan keluarga, asuhan
keperawatan keluarga, pelayanan keperawatan di tatanan rumah tangga dengan lingkup
masalah keperawatan anak, maternitas, jiwa, medikal bedah, dan keluarga lansia.
Kegiatan belajar dilakukan melalui pengalaman belajar praktik keperawatan VII di
lapangan dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga.

B. Tujuan Praktik Lapangan

1. Tujuan Umum :
Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dengan tindakan keperawatan mandiri,
pendidikan kesehatan, monitoring / follow-up maupun berkolaborasi secara lintas
program dan sektoral baik lembaga formal atau non formal dalam mewujudkan
pelayanan kesehatan yang meliputi : peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan keluarga.
2. Tujuan Khusus :
a. Mahasiswa dapat melaksanakan pengkajian di tingkat keluarga dengan
menggunakan metode /strategi yang sesuai.
b. Mahasiswa dapat mengidentifikasikan masalah keperawatan pada keluarga
dengan menganalisis data yang telah diperoleh.
c. Mahasiswa dapat merumuskan masalah dalam bentuk diagnosa keperawatan.
d. Mahasiswa dapat menyusun rencana asuhan keperawatan keluarga dengan
melibatkan peran aktif anggota keluarga dengan cara:
1) Memprioritaskan masalah kesehatan/masalah keperawatan yang dihadapi
2) Menentukan kebutuhan keluarga sesuai dengan prioritas masalah
3) Menyusun rencanakan tindakan keperawatan dengan menggali dan
menggunakan sumber daya yang ada dalam keluarga
e. Mahasiswa dapat melaksanakan rencana keperawatan yang meliputi :
1) Menciptakan hubungan yang efektif dengan sumber-sumber kesehatan dan
sumber lain yang terkait dalam pendayagunaan keluarga yang optimal.
2) Mengenalkan dan menerapkan prinsip dan proses berubah untuk program-
program baru kesehatan kepada keluarga

1
 3) Menggunakan sumber daya yang ada dalam keluarga (sumber dana, tenaga,
fikiran, strategi pengembangan keluarga, kemandirian keluarga dan akses
terhadap pelayanan kesehatan).
4) Menggerakkan keluarga dalam menanggulangi masalah kesehatannya
khususnya masalah keperawatan yang ada.
5) Pemberdayaan keluarga sesuai situasi dan kondisi keluarga
f. Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan keperawatan keluarga sesuai dengan
kriteria dan standar
g. Mahasiswa dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan keluarga
h. Mahasiswa dapat memberdayakan keluarga

C. Keterampilan yang akan dicapai (capaian pembelajaran)

1. Mampu melaksanakan pengkajian keperawatan keluarga dengan mengikutsertakan
semua anggota keluarga serta memanfaatkan sumber informasi dan metode yang
tepat, melalui ketrampilan:
a. Mengumpulkan data keluarga dengan teknik observasi, wawancara, dan
pengukuran dengan sumber data yang tepat, meliputi:
1) Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat
2) Informasi mengenai anggota keluarga
3) Data Biologis Keluarga
4) Data Psikologis Keluarga
5) Data Sosial Keluarga
6) Data Spiritual Keluarga
7) Data Kultural Keluarga
8) Data Keadaan Lingkungan Keluarga
9) Persepsi Keluarga terhadap masalah
10) Tipologi Masalah
11) Status PHBS
b. Mengolah, menampilkan dan menyajikan data dalam bentuk:
1) Genogram
2) Gambaran ruang / rumah
3) Narasi
b. Mendokumentasikan hasil pengkajian.
2. Mampu mengidentifikasi permasalahan kesehatan di keluarga, dengan keterampilan:
a. Menganalisis data obyektif dan subyektif
b. Menemukan permasalahan keperawatan/kesehatan keluarga yang tepat sesuai
analisis data pendukung
c. Mengidentifikasi faktor penyebab (etiologi) dengan kaidah uji yang benar
d. Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga
e. Mendokumentasikan diagnosis keperawatan.
3. Membuat rencana perawatan keluarga, dengan keterampilan:
a. Memprioritaskan masalah bersama keluarga yang didasari oleh pertimbangan-
pertimbangan rasional (pedoman Mueke)
b. Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
c. Menetapkan strategi pemecahan masalah/rencana tindakan keperawatan
d. Merencanakan pemberdayaan keluarga
e. Merencanakan kolaborasi dengan pihak terkait
f. Mendokumentasikan perencanaan

2
 4. Mengimplementasikan rencana dalam bentuk tindakan nyata, dengan keterampilan:
a. Keperawatan anak; Keperawatan maternitas; Keperawatan jiwa; Keperawatan
medikal bedah; Keperawatan gerontik
b. Meningkatkan partisipasi aktif keluarga
c. Melakukan pendidikan kesehatan
d. Melakukan konseling kesehatan
e. Melakukan konsultasi kesehatan
f. Melakukan manajemen kasus (advokasi, rujukan, koordinasi)
g. Membangun kolaborasi dengan keluarga dan lembaga terkait
h. Kontrak dengan keluarga
i. Memodifikasi lingkungan ke arah PHBS
j. Mendokumentasikan hasil tindakan

5. Mengevaluasi program perawatan keluarga, dengan keterampilan:

a. Membuat alat evaluasi
b. Melaksanakan kegiatan pengukuran
c. Menyimpulkan hasil program
d. Menentukan tindak lanjut program berdasarkan evaluasi
e. Mendokumentasikan evaluasi tindakan
6. Melaksanakan kegiatan memberdayakan keluarga.

D. Peserta
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Jurusan Keperawatan semester
VI Prodi D IV Keperawatan dengan jumlah 75 mahasiswa. Untuk praktik lapangan,
mahasiswa dibagi menjadi 8 (delapan) kelompok (daftar kelompok terlampir).

E. Tempat Praktik
Praktik lapangan dilaksanakan di Desa Sidoarum, Kecamatan Godean, Kabupaten Sleman
Wilayah Kerja Puskesmas Godean II yang terbagi menjadi 8 kelompok / dusun, yaitu :
1. Dusun Rewulu Kulon
2. Dusun Jetak I
3. Dusun Dukuh
4. Dusun Semarangan
5. Dusun Jetak II
6. Dusun Jetis Prenggan
7. Dusun Sorolaten
8. Dusun Brintik

F. Waktu Praktik
Praktik Lapangan dilaksanakan selama 5 (lima) minggu mulai tanggal 18 Februari s.d. 23
Maret 2019 terintegrasi dengan Keperawatan Komunitas (Keperawatan Keluarga 2
minggu)

3
G. Pembimbing
PEMBIMBING
KELP DUSUN PEMBIMBING PENDIDIKAN
LAPANGAN
I Rewulu 1. Wahyu Ratna, SKM, M.Kes. 1. Anggit Sofiah, AMK
Kulon 2. Yustiana Olfah, A.Per.Pend, 2. Martono (Dukuh)
M.Kes.
II Jetak I 1. Tri Prabowo, S.Kp. M.Sc. 1. Ivana Endah Dewi,
2. Budhy Ermawan, S.Kp, M.Sc. A.Md.Kep.
2. Jaswadi (Dukuh)
III Dukuh 1. Induniasih, S.Kp, M.Kes. 1. Sri Mumpuni, AMK
2. Sutejo, S.Kep, Ns. 2. Suryanto (Dukuh)
M.Kep.Sp.KJ
IV Semarangan 1. Dr. Jenita Doli Tine Donsu, 1. Valentina Kristiani,
SKM, M.Si A.Md.Keb
2. Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, 2. Mujiyanto (Dukuh)
Ners.

V Jetak II 1. Bondan Palestin, SKM, M.Kep, 1. Albertus Setyo

Sp.Kom. Nugroho, A.Md.Kep
2. Agus Sarwo Prayogi, 2. Wahyu Kiswanto
A.Per.Pend, S.Kep.,Ners, (Dukuh)
M.H.Kes.
VI Jetis 1. R.R. Sri Arini Winarti R, SKM. 1. Nur Alifah Zulfa,
Prenggan M.Kep. A.Md.Kep
2. Rosa Delima Ekwantini, S.Kp 2. Sugiwanti (Dukuh)
M.Kes
VII Sorolaten 1. Titik Endarwati, SKM, MPH 1. Anisa Maulidina,
2. Abdul Majid, S.Kep, Ners. A.Md.Keb.
M.Kep. 2. Tri Warjunadi
(Dukuh)
VIII Brintik 1. Sapta R Noamperani, S.Pd. 1. B Dwi Kusrini, AMK
,S.Kep.,Ners. 2. Martono (Dukuh)
2. Sarka Ade Susana, SIP,
S.Kep.MA

H. Tugas Mahasiswa
1. Tugas Kelompok
a. Mengambil 1 (satu) kasus yang dibuat dalam laporan lengkap asuhan keperawatan
keluarga
b. Menyusun rancangan penyuluhan, melaksanakan penyuluhan dan melaporkan
kegiatan tersebut beserta rancangan penyuluhan
2. Tugas individu
a. Mengambil 2 (dua) kasus yang salah satunya dibuat dalam laporan lengkap
asuhan keperawatan keluarga (utama) dan 1 (satu) kasus dibuat ringkasan/resume
b. Menyusun rancangan penyuluhan dari salah satu rencana keperawatan,
melaksanakan penyuluhan dan melaporkan kegiatan tersebut beserta rancangan
penyuluhannya (kasus ke 2)
c. Menjalani ujian praktik

4
I. Tugas Pembimbing
1. Pembimbing Pendidikan
a. Pembimbing mendampingi mahasiswa dalam kunjungan keluarga / rumah
b. Pembimbing membimbing penyusunan rancangan penyuluhan
c. Pembimbing mengevaluasi pelaksanaan penyuluhan kesehatan, pada:
1) Masing-masing mahasiswa
2) Kelompok mahasiswa
d. Pembimbing memberikan umpan balik semua laporan mahasiswa
e. Pembimbing melaksanakan bimbingan individu maupun kelompok mahasiswa
dalam penyusunan asuhan keperawatan keluarga
f. Pembimbing menguji dan menilai asuhan keperawatan keluarga
2. Pembimbing Lapangan
a. Menilai sikap mahasiswa
b. Mendampingi dan menilai kegiatan penyuluhan
c. Mendampingi mahasiswa dalam kunjungan keluarga

J. Penilaian
1. Aspek pengetahuan (40%), terdiri dari :
Laporan asuhan keperawatan individu = 20%
Laporan asuhan keperawatan kelompok = 10%
Seminar kelompok = 10%
2. Aspek ketrampilan (40%), terdiri dari :
Ujian praktik = 25%
Pelaksanaan penyuluhan kesehatan individu = 10%
Pelaksanaan penyuluhan kesehatan kelompok = 5%
3. Aspek sikap = 20%

K. Tata Tertib
1. Mahasiswa yang mengikuti praktik lapangan telah menyelesaikan semua tugas pada
praktik klinik sebelumnya.
2. Kehadiran dalam praktik 100%.
3. Ketentuan seragam putih abu-abu dan jas Almamater beserta atribut.
4. Laporan individu diserahkan paling lambat pada hari Sabtu minggu ke empat.
5. Laporan kelompok diserahkan paling lambat pada hari Kamis minggu keempat.
6. Setiap mahasiswa wajib mengikuti seminar kelompok asuhan keperawatan keluarga
di Balai Desa Sidoarum (jadual menyusul)
7. Perbaikan laporan kelompok tersebut diserahkan tiga (3) hari setelah dilaksanakan
seminar kelas.
8. Rancangan penyuluhan dikonsultasikan maksimal satu (1) hari sebelum penyuluhan.
9. Kelompok wajib menyiapkan buku tamu dan Buku Ijin di poskonya masing-masing.
10. Setiap mahasiswa wajib mengisi keterangan kegiatan ke luar posko dalam Buku Ijin.
11. Mahasiswa diharuskan mengisi daftar hadir setiap hari

5
L. Sanksi
1. Apabila terjadi pelanggaran praktik maupun aturan normatif yang berlaku di lahan
praktik, maka mahasiswa bersangkutan akan diberikan sanksi oleh pendidikan
menurut ketentuan yang berlaku.
2. Apabila mahasiswa menghilangkan / merusakkan alat, maka mahasiswa bersangkutan
harus mengganti alat tersebut sesuai dengan spesifikasinya.
3. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan laporan individu maupun kelompok akan
diberikan sanksi akademik berupa pengurangan nilai praktik.

Yogyakarta, 3 Januari 2019

Koordinator MA
Ketua Prodi DIV Keperawatan,

Maryana, APP, S.Psi., S.Kep. Ns., M.Kep. Induniasih, S.Kp. M.Kes

NIP. 197504072002121002 NIP:1 95712201986032001

Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan

Bondan Palestin, SKM, M.Kep., Sp.Kom

NIP. 197207161994031005

6
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA
SEMESTER VI-A REGULER PRODI D-IV KEPERAWATAN TA. 2018/2019
DI DESA SIDOKARTO, WILAYAH KERJA PUSKESMAS GODEAN II
18 Februari 2019 sd 23 Maret 2019

Dusun KELP NAMA PEMBIMBING NAMA MAHASISWA

REWULU KULON I 1. Wahyu Ratna, SKM, 1. Ihda Kusumawati *)
(wilayah : Rewulu M.Kes. 2. Endang Sawitri
Kulon) 2. Yustiana Olfah, 3. Arinadya Putri
A.Per.Pend, M.Kes.
4. Rizki Tri Kumalasari
3. Anggit Sofiah, AMK
4. Martono (Dukuh) 5. Sri Rahmawati
6. Afita Rosadiana
7. Ika Moninda
8. Tuning Setiowati
9. Naufal Muafi
10. Banu Ramadhan Eka P
JETAK I II 1. Tri Prabowo, S.Kp. M.Sc 1. Asyfiya Tami *)
(wilayah : 2. Budhy Ermawan, S.Kp, 2. Zunita Rohmawati
Jethak I) M.Sc. 3. Bella Intan M
3. Ivana Endah Dewi,
4. Chandra Devi
A.Md.Kep
4. Jaswadi (Dukuh) 5. Sukma Asri
6. Noka Roji M
7. Alfi Nur V
8. Ismi Fitriani
9. Annisa Widhiastuti
10. Akhsan Hakim
DUKUH III 1. Induniasih, S.Kp, M.Kes. 1. Faradilla Pramesthi *)
(wilayah: Dukuh) 2. Sutejo, S.Kep, Ns. 2. Tsalasatun Ardiannisa
M.Kep.Sp.KJ 3. Kurnia Devi S
3. Sri Mumpuni, AMK
4. Ifah Wulandari
4. Suryanto (Dukuh)
5. Hanifah Faradita
6. Arfin Kurniadita
7. Novia Andriyani
8. Wanda Wardhani
9. Muhammad Afif
Fadhil
SEMARANGAN IV 1. Dr. Jenita Doli Tine 1. Kristina
(wilayah : Semarangan) Donsu, SKM, M.Si Weningtyastuti *)
EDOG 2. Dra. Ni Ketut Mendri, 2. Ristanti Mulyandari
S.Kep, Ners. 3. Intan Monita Sari
3. Valentina Kristiani,
A.Md.Keb 4. Fernanda Okti
4. Mujiyanto (Dukuh) 5. Anggita Nurlitasari
6. Siti Nurhaliza
7. Raden Roro C
8. Sekar Tunjung M
9. Mahsun Mahnanni

7
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA
SEMESTER VI-B REGULER PRODI D-IV KEPERAWATAN TA. 2018/2019
DI DESA SIDOKARTO, WILAYAH KERJA PUSKESMAS GODEAN II
18 Februari 2019 sd 23 Maret 2019

Dusun KELP NAMA PEMBIMBING NAMA MAHASISWA

JETAK II V 1. Bondan Palestin, SKM, M.Kep, 1. Muhammmad Abdul Aziz
(wilayah : Jethak Sp.Kom. *)
II) 2. Agus Sarwo Prayogi, A.Per.Pend, 2. Rahmawan Aji Seto
S.Kep.,Ners, M.H.Kes. 3. Lina Cahyanti
3. Albertus Setyo Nugroho, A.Md.Kep 4. Jihan Sajidah
4. Wahyu Kiswanto (Dukuh) 5. Rizka Amalia Buana
6. Nur Apriyanti
7. Wita Sapitri
8. Irfa Fadhila Rahma
9. Citra Putri Ramadanti
10. Adenia Dwi Wahyu
Wandira
JETIS VI 1. R.R. Sri Arini Winarti 1. Cahaya Nugraheni *)
PRENGGAN Rinawati, SKM. M.Kep. 2. Agus Renaldi
(wilayah: Jetis 2. Rosa Delima Ekwantini, S.Kp M.Kes 3. Rezky Ilham Nurbudiman
Prenggan) 3. Nur Alifah Zulfa, A.Md.Kep 4. Rachma Dewi Saraswati
4. Sugiwanti (Dukuh) 5. Mochamad Silbilawal
Irdhan
6. Kurnia Dewi Saputri
7. Fitri Annisa Astuti
8. Izfaningrum Melati
Sukma
9. Fahrunnisa Rizky Ananda
SOROLATEN VII 1. Titik Endarwati, SKM, MPH 1. Sera A Anantigas Timor *)
(wilayah : 2. Abdul Majid, S.Kep, Ners. M.Kep. 2. Wike Kurnianingsih
Sorolaten) 3. Anisa Maulidina, A.Md.Keb. 3. Muhammad Naufal Zain
4. Tri Warjunadi (Dukuh) 4. Niken Anggraini Sri
Saputri
5. Sri Darmi Nurcahyani
6. Umi Kalsum
7. Riska Wulandari
8. Sumirat Nurcahyani
9. Yosie Alvianita
BRINTIK VIII 1. Sapta Rahayu Noamperani, S.Pd. 1. Nur Mustika Aji Nugroho
(wilayah : ,S.Kep.,Ners. *)
Brintik) 2. Sarka Ade Susana, SIP, S.Kep.MA 2. Atika Fajrin Ayuningtyas
3. B Dwi Kusrini, AMK 3. Silvester Harda Prist
4. Martono (Dukuh) 4. Ninda Ega Yuniar
5. Aurora Daniar Aprodhita
6. Indriana Puspita Dewi
7. Emi Saputri Handayani
8. Noviani Dwi
Wahyuningsih
9. Galuh Ayu Nur Widati

8
 LAPORAN POSES KEPERAWATAN KELUARGA
KELOMPOK :…………………………..
DUSUN :…………………………..
NILAI MAHASISWA (1-4)
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDAHULUAN (Bobot 2)
A. Proses terjadinya masalah sesuai dengan
diagnosis medis termasuk tanda dan gejala
B. Diagnosis keperawatan yang lazim terjadi
pada kasus tersebut beserta perencanaan
II PROSES KEPERAWATAN (Bobot 4)
A. Pengkajian
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji,
sumber data
2. Data dasar lengkap
3. Analisis data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga *)
B. Perencanaan
6. Ada tanggal, jam, identitas perencana
7. Prioritas diagnosa keperawatan
8. Rumusan tujuan
9. Rencana tindakan
10. Rasional
11. Mengikutsertakan keluarga *)
C. Pelaksanaan
12. Ada tanggal, jam, identitas pelaksana
13. Tindakan keperawatan
14. Mengikutsertakan keluarga *)
D. Evaluasi
15. Ada tanggal, jam, identitas pembimbing
16. Mengacu pada tujuan
17. Modifikasi sesuai dengan perkembangan
klien
18. Mengikutsertakan keluarga *)
III KESIMPULAN (Bobot 1)
A. Menuliskan diagnosa yang terpecahkan dan
tidak terpecahkan
B. Sumber yang digunakan
RATA-RATA NILAI
Keterangan :
1. *) Dinilai apabila dilaksanakan
2. Rumus rata-rata nilai mahasiswa :
   no.I    no.II    no.III 
 
 8  Bobot 2   72  Bobot 4   8  Bobot 1 
 7   100
 
 
Nama Mahasiswa : Yogyakarta, ………………………
1……………… 6. ……………… Pembimbing,
2……………… 7. ………………
3……………… 8. ……………… _____________________
4……………… 9. ……………… NIP.
5……………… 10. ………………

9
 SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

KELOMPOK :…………………….
DUSUN :…………………….

NILAI MAHASISWA (1-4)

No. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persiapan :

a. Tempat

b. Bahan

c. Lingkungan

d. Personel

2 Menyampaikan tujuan

3 Kejelasan penyajian

4 Penguasaan Materi / Ketepatan

memberikan jawaban

5 Penggunaan AVA

6 Memotivasi peserta seminar

7 Menguasai situasi penyajian

8 Kerjasama kelompok dalam

penyajian

9 Ketepatan dalam menyimpulkan

10 Menerima ide

11 Ketepatan waktu

JUMLAH NILAI

RATA-RATA NILAI
  NILAI 
   100
 44 

Nama Mahasiswa : Yogyakarta, ………………………

1………………………………………….
2…………………………………………. Pembimbing,
3………………………………………….
4………………………………………….
5………………………………………….
6…………………………………………. _____________________
7…………………………………………. NIP.
8………………………………………….
9………………………………………….
10………………………………………….

10
 UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN
KELOMPOK :…………………….
DUSUN :…………………….
NILAI MAHASISWA (1-4)
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. PRAKTIK KEPERAWATAN
I PENGKAJIAN (Bobot 1)
1. Relevansi data fokus dengan kondisi pasien
dalam renpra
2. Penggunaan metode pengumpul data
3. Penggunaan alat pengumpul data
4. Penentuan sumber data
N I = N / 4 x Bobot
II DIAGNOSA KEPERAWATAN (Bobot 1)
5. Kesesuaian diagnosa keperawatan dengan
kondisi pasien
6. Rumusan diagnosa keperawatan
N II = N / 2 x Bobot
III PERENCANAAN (Bobot 1)
7. Penentuan prioritas diagnosa
8. Penentuan tujuan
9. Penentuan kriteria hasil
10. Penyusunan dan penetapan rencana tindakan
keperawatan
NIII = N / 4 x Bobot
IV PELAKSANAAN (Bobot 3)
11. Jenis alat yang disediakan
12. Kualitas alat (hanya nilai 4 dan 1)
13. Penggunaan alat sesuai fungsinya
14. Langkah-langkah tindakan
15. Prinsip tindakan keperawatan (hanya ada nilai
4 dan 1)
16. Efisiensi tindakan
17. Efektifitas tindakan
NIV = N / 7 x Bobot
V EVALUASI (Bobot 1)
18. Evaluasi tindakan keperawatan
NV = N / 1 x Bobot
VI SIKAP (Bobot 2)
19. Sikap selama melaksanakan asuhan
keperawatan
NVI = N / 1 x Bobot

11
 NILAI MAHASISWA (1-4)
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VII DOKUMENTASI (Bobot 1)
20. Dokumentasi
21. Penulisan singkatan/simbol/lambang
22. Mencantumkan tanggal, jam/waktu/tanda
tangan dan inisial
23. Pembetulan
NVII = N / 4 x Bobot
B RESPONSI AKHIR KEBENARAN DALAM
MENJAWAB PERTANYAAN :
24. Konsep dasar asuhan keperawatan yang
terkait dengan pasien (bobot 1)
25. Pengkajian (Bobot 1)
26. Diagnosa Keperawatan (Bobot 1)
27. Perencanaan (Bobot 1)
28. Tindakan keperawatan (bobot 3)
29. Evaluasi (Bobot 1)
N x Bobot

NILAI AKHIR

Keterangan :
NI + NII + N III + N IV + N V + N VI +N VII
NILAI A (NA) = -----------------------------------------------------------
10

N X B
NILAI B (NB) = ----------
8

NILAI AKHIR = (70% X NA) + (30% X NB)

Nama Mahasiswa : Yogyakarta, ………………………

1………………………………………….
2…………………………………………. Pembimbing,
3………………………………………….
4………………………………………….
5………………………………………….
6…………………………………………. _____________________
7…………………………………………. NIP.
8………………………………………….
9………………………………………….
10………………………………………….

12
 PENYULUHAN KESEHATAN INDIVIDU
KELOMPOK :…………………….
DUSUN :…………………….
No. ASPEK YANG DINILAI NILAI MAHASISWA (1-4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. PERSIAPAN
1. Penentuan topik penyuluhan
2. Penentuan tujuan
3. Penentuan sasaran
4. Penentuan metode
5. Penentuan Alat Bantu / Peraga
6. Penentuan waktu
B. PELAKSANAAN PENYULUHAN
7. Membuka acara dengan salam
8. Perkenalan
9. Menentukan maksud & tujuan
10. Menentukan kontrak waktu
11. Penyampaian materi
12. Cara penyampaian (penggunaan
bahasa)
13. Ketepatan penggunaan metode
14. Ketepatan penggunaan alat
bantu/peraga
15. Mengadakan umpan balik / tanya
jawab
16. Merangkum materi
17. Menutup dengan salam
JUMLAH NILAI
RATA-RATA NILAI
  NILAI 
   100
 
 68 

Nama Mahasiswa : Yogyakarta, ………………………

1………………………………………….
2…………………………………………. Pembimbing,
3………………………………………….
4………………………………………….
5………………………………………….
6…………………………………………. _____________________
7…………………………………………. NIP.
8………………………………………….
9………………………………………….
10………………………………………….

13
 SIKAP MAHASISWA
KELOMPOK :…………………….
DUSUN :…………………….
NILAI MAHASISWA (1-4)
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Mengadakan pendekatan kepada
klien/keluarga/masyarakat
2 Dapat berkomunikasi dengan semua orang
yang terkait dalam keperawatan :
a. Klien/keluarga/masyarakat
b. Teman sejawat
c. anggota tim
B. PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA
DI TEMPAT PRAKTIK
3 Partisipasi dan inisiatif mahasiswa di tempat
praktik
C. TANGGUNGJAWAB DALAM TUGAS
4 Menerima beban tugas sesuai dengan
prosedur
5 Melaksanakan tugas sesuai dengan
wewenangnya
6 Menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar / mendapatkan pengalaman
7 Meninggalkan tempat tugas setelah
melakukan timbang terima tugas
D. KEJUJURAN
8 Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
ketentuan-ketentuan yang berlaku
9 Membuat laporan sesuai dengan data yang
ada
10 Menandatangani daftar hadir sesuai
kehadirannya
11 Mengakui kesalahan yang telah dilakukan /
tidak melemparkan kesalahan kepada orang
lain
E. KEDISIPLINAN
12 Datang tepat pada waktunya
13 Mentaati tata tertib / ketentuan-ketentuan
yang berlaku di tempat praktik dan pendidikan
F. SOPAN SANTUN
14 Menghargai orang lain sebagai makhluk bio-
psiko-sosial spiritual terhadap :
a. Klien/keluarga/masyarakat
b. Teman sejawat
c. anggota tim
G. KERJASAMA
15 Tidak terjadi kesalah-pahaman dalam bekerja
secara tim
16 Dapat bekerjasama dengan :
a. Klien/keluarga/masyarakat
b. Teman sejawat
c. anggota tim

14
 NILAI MAHASISWA (1-4)
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
H. PENAMPILAN DIRI
17 Pakaian bersih dan rapi
18 Cekatan
19 Sabar
20 Tidak ragu-ragu dalam bertindak
I. KETELITIAN
21 Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
22 Dalam membuat laporan / pendokumentasian
J. KEMATANGAN PROFESIONAL
23 Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
bertindak dengan tenang
24 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan
yang tidak perlu tentang klien/keluarga/
masyarakat
RATA-RATA NILAI
  NILAI 
   100
 92 

Nama Mahasiswa : Yogyakarta, ………………………

1………………………………………….
2…………………………………………. Pembimbing,
3………………………………………….
4………………………………………….
5………………………………………….
6…………………………………………. _____________________
7…………………………………………. NIP.
8………………………………………….
9………………………………………….
10………………………………………….

15
 REKAPITULASI PENILAIAN KEPERAWATAN KELUARGA

KELOMPOK :…………………….
DUSUN :…………………….

NO NAMA MAHASISWA A B C D E F G Rata-

rata
1

10

Yogyakarta, ………………………

Pembimbing,

_____________________
NIP.
Keterangan :
A = Laporan Askep Individu (20%)
B = Laporan Askep Kelompok (10%)
C = Seminar (10%)
D = Ujian praktik (25%)
E = Penyuluhan individu (10%)
F = Penyuluhan kelompok (5%)
G = Sikap (20%)

16