Nomor : RM024/03/2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU Revisi : 02

Jl. Tanah Tinggi XII JoharBaru , Tanggal : 03-05-2018
Telepon (021)21470344, Fax. (021) 4246359,

Nama :
ASESMEN PASIEN TERDUGA Tanggal Lahir :
No. RM :
NAPZA & ALKOHOL,
Jenis Kelamin : L/P
KEKERASAN & TERLANTAR ( Bila ada,tempel Stiker Identitas Pasien )

Tanggal /Jam Pemeriksaan:

Informasi Didapat Dari □ Autoanamnesis
□ Alloanamnesis Nama :………………………
Cara Masuk □ Jalan Tanpa Bantuan □Jalan Dengan Bantuan
□ Kursi Roda □Tempat Tidur Dorong
Asal Masuk □ Non Rujukan □ Rujukan ……………………….
SUBYEKTIF
( Anamnesis )
OBYEKTIF Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
T: mmHg N: x/menit RR: x/menit t°: C
BB : Kg
Riwayat Penyakit Dahulu  Tidak Ada  DM
 Asma  Hipertensi  lainnya
Alergi :

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial □ Sakit Kepala □ Muntah □ Pusing □ Bingung
□ Hipertensi □Hipotensi
Pupil □ Normal □ Miosis □ Midriasis □ Isokor □ Anisokor
Mukosa mulut □ Kering □ Lembab
Neuro sensorik □ Spasme Otot □Perubahan Sensorik □Perubahan Motor □Kerusakan Jaringan/luka
□ Perubahan bentuk Ekstremitas □ Penurunan tingkat Kesadaran
Muskulo skeletal □ Fraktur/Dislokasi/Luksasio
□ Luka Bakar □ Luka Robek □ Lecet □ Luka Dekubitus □ Luka gangren
Integumen □ Baik □ Menurun
Turgor kulit □ Ada □ Tidak Ada
 Edema □ Jumlah: □ Warna :
Perdarahan Intoksikasi □ Makanan □ Obat □ Zat Kimia □ Gigitan Binatang □ Gas
Eliminasi BAB : Frekuensi :...............x; Konsistensi :......................., Warna : .....................
Lain- lain :........................
BAK : Frekuensi : .............x; Warna : ...........................
Lain- lain :........................
PSIKOSOSIAL PENILAIAN RISIKO JATUH PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS
Kecemasan Metode Metode
□ Sedang □ Morse □ Norton
□ Berat □ Humpty Dumpty
□ Panik □ Jumlah Skor: □ Jumlah Skor:
Koping Mekanisme □ Kategori: □ Kategori:
□ Merusak diri
□ Menarik Diri/ Isolasi
Sosial
□ Perilaku Kekerasan
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya

LokasiNyeri Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ketempat lain ?

□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti
dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam selama : □ <30 menit □ >30 mnt

Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?

□ Kompres hangat/dingin □Aktivitas dikurangi / bertambah

NyeriRingan NyeriSedang NyeriBerat

Skala Nyeri : …………….

Skala FLACC untuk Anak < 6 tahun

0 1 2 Nilai
Pengkajian
Wajah Terseyum /tidak ada ekspresi khusus Terkadang meringis /menarik diri Sering menggetarkan dagu &
mengatupkan rahang
 Kaki Gerakan normal /relaksasi Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /menarik
diri

Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan

bergerak kaku punggung/kaku/menghentak

Menangis Tidak menangis (bangun/tidur) Mengerang,merengek Menangis terus, terhisak,menjerit

Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk,digendong Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara

Total Skor ---- >

Skala : 0 = nyaman 4-6 = nyeri sedang
1-3 = kurang nyaman 7-10 = nyeri berat
PSIKOLOGIS

□ Tidak mampu menahan diri □ Cemas □ Marah/tegang □Sedih □Rendah diri

□ Mudah Tersinggung □ Tenang □ Menangis □Senang

SOSIAL
Pasientinggal di  Rumah Sendiri  Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya...........................................

Bantuan yang  Mandi  BAB/BAK  Makan  Berjalan/  Perawatan

dibutuhkan pasien  Pemberian Obat ambulasi luka
dirumah  Keluarga/orang yang
membantu di rumah
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

Nama Perawat Tanda Tangan