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HISTORIA CLINICA

I ANAMNESIS

1.- FILIACION

 NOMBRE : Rosa Medina Cruz


 EDAD: 54 años
 SEXO: Femenino
 RELIGION: Católico
 ESTADO CIVIL: Viuda
 LUGAR DE NACIMIENTO: Mollendo
 FECHA DE NACIMIENTO: 08/10/1962
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Arequipa
 DIRECCION: Jr. Jose Galvez C16 Lte 13 Zn A Alto Selva Alegre
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4to de primaria
 OCUPACION ANTERIOR: Vendedora pescado
 OCUPACION ACTUAL: Ama de casa
 FECHA DE INGRESO HRHDE: 16/03/17
 FECHA DE ELABORACION: 17/ 03/ 17
 INFORMANTE: Paciente
 PADRE: Hugo
 MADRE: Aurora
 DNI: 30829570
 TELEFONO: 959461857 (HERMANO)
 REDACTADO POR: MR1 CUTIPA

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses


 FORMA DE INICIO: insidiosa y progresiva
 SINTOMAS PRINCIPALES: Disnea y edema
 RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente con antecedente de insuficiencia cardiaca y tratamiento irregular de enfermedad de fondo


refiere tiempo de enfermedad de 6 meses carcaterizado por aumento progresivo de volumen en
ambos miembros inferiores a predominio vespertino y que disminuyen en el reposo, asi también
presenta disnea clase funcional II/IV la misma que progresa a disnea CF III/IV se añade tos, niega
ortopnea, niega disnea paroxística, acude por consultorio de cardiología donde se decide su
hospitalización.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 APETITO: Disminuido
 SED: Conservado
 SUEÑO: Conservado
 DEPOSICIONES: Disminuidas
 ORINA: Conservadas en aspecto disminuidas en volumen

3.- ANTECEDENTES PERSONALES


FISIOLOGICO
 NACIMIENTO : parto eutócico de atención hospitalaria
 LACTANCIA: No precisa datos
 INMUNIZACIONES: Aparentemente completas acorde al esquema de vacunación de la
época.
 DESARROLLO PSICO-MOTOR: Aparentemente normal
 DENTICION: No precisa datos exactos

GENERALES

ALIMENTACION:
 DESAYUNO: Mates, tes acompañado de pan y mantequillas
 ALMUERZO : Generalemente segundos a predominio de carbohidratos, poco consumo de
carnes y verduras
 CENA: Solo mates
 HABITOS NOCIVOS: Café (-) , tabaco (-) , alcohol(+) de forma ocasional 1v/mes
 ESTADO BASAL: Refiere realizar actividades pasivas con normalidad, casi no realiza
actividades exigentes.

PATOLOGICOS

 ENFERMEDADES CONGENITAS: Niega


 ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Niega
 ALERGIAS ALIMENTICIAS: Niega
 INTOXICACIONES: Niega
 TRANSFUSIONES: 01 ocasión por histerectomia
 CIRUGIAS MAYORES: Amigdalectomia a los 6 años y cesarea segmentaria + histerectomia
por óbito fetal hace 24 años
 HOSPITALIZACIONES: Por cirugías y en 2016 por cuadro de insuficiencia cardiaca
 ACCIDENTES: Niega
 ENFERMEDADES CRONICAS:
POSITIVOS: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca con tratamiento irregular, arritmia
cardica , síndrome de shehan
NEGATIVOS: Cardiopatía valvular (-) . Esteatosis hepática (- ) , Litiasis renal (- ) , dermatitis
alérgica (- ) , TBC (- ) dislipidemia (-), enfermedad renal(-), arritmia cardiaca (-),

 MEDICAMENTOS: Losartan 50mg c/24h y furosemida 40mg c/24h

ANTECEDENTES SOCIECONOMICOS

VIVIENDA: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica


 SERVICIONS BASICOS: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica
 CRIANZA DE ANIMALES: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica
 RECOJO DE BASURA: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica

ANTECEDENTES FAMILIARES

 PADRE: Falleció a los 63 años por insuficiencia respiratoria


 MADRE : Falleció a los 79 años por aparente cardiopatia
 HIJOS 02 varón y mujer , el varón padece de retraso mental
 ESPOSA: falleció a los 74 años por accidente de transito
 HERMANOS: 04 aparentemente sano
II EXAMEN FISICO

PA: 100/60 mmHg PAM: 73 mmhg


FC: 82 PESO: 55
FR: 20 TALLA: 1.50 aprox.
T°: 36.4°C IMC: 24.4
SAT O2: 92% FIO2: 21%

1.-ASPECTO GENERAL: Paciente en regular estado general, regular estado de hidratación, mal estado
nutrición, constitución normosomica en sedestación activa, fascies hipotiroidea, marcha eubasica

2.- PIEL Y FANERAS: Piel fria, tez trigueña, turgor y elasticidad conservada, signo del pliegue (-), TCSC en
regular cantidad con distribución adecuada, llene capilar en 3 segundos, sensibilidad conservada, cabello largo
negro regular estado de higiene y regular estado de conservación en moderada cantidad, no cianosis central
ni periférica, no ictericia. Uñas de manos en regular estado de conservación, e higiene.

3.-CABEZA Normocefala, mesaticefala, consistencia dura, cara simétrica, no se palpan tumoraciones ni


exostosis, ausencia de depresiones faciales.

4.- OJOS: Asimétricos móviles,desviación de mirada del ojo derecho, con tono ocular conservado, conjuntivas
palpebrales levemente palidas, escleras limpias, pupilas de 4 mm, fotorreactivas, parpados simétricos,
móviles, reflejo consensual y de acomodación conservados, ausencia de pilosidad en cejas.

5.- Nariz: Simétrica, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación. Fosas nasales permeables,
función olfatoria conservada. Senos frontales, etmoidales y maxilares indoloros a la palpación.

6.- OIDOS: Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, conducto auditivo externo
permeables, sin secreciones, signo del trago negativo región mastoidea sin alteraciones e indolora.

7.-BOCA: Labios simétricos no móviles, mucosas orales semi-secas, lengua central móvil, saburral, piezas
dentarias completas, en mal estado de conservación., bolas adiposas de bichat eutroficas.

8.- FARINGE: Orofaringe no congestiva, úvula central móvil, ausencia de secreciones y adenopatías, amígdalas
eutróficas y pilares amigdalinos conservados.

9.- CUELLO: Cilíndrico móvil, sin adenopatías, no se palpa tiroides, IY (+) RHY (-).

10.- TORAX Y APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, móvil, amplexacion y elasticidad disminuidas.
Vibraciones vocales no pasan bien en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de
ACP , se ausculta crepitantes diseminados predominio basal

11.- CARDIOVASCULAR:
PERIFERICO: IY(+) RHY (-),pulsos periféricos presentes asimétricos irregulares .

CENTRAL: Impulso apical (+) DRESLER (-) , ruidos cardiacos rítmicos en 2 tiempos asincrónicos,
normofoneticos, presencia de soplo sistólico de regurgitación mitral II/6.

12 ABDOMEN: Simétrico blando depresible, , ausencia de circulación colateral, indoloro a la palpación, hígado
no palpable , signo de la Oleada (-) Murphy ( -) Mc Buerney ( -) Blumberg ( -) Rossing ( - ), matidez conservada.
PRU superior y medio conservados.

13 UROGENITAL: Genitales hipotroficos respecto a edad y sexo, ausencia de vello púbico PPL (-)
14 RECTAL: Ampolla vesical vacua, esfínter anal externo eutonico, ausencia de hemorroides.

15 COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Columna vertebral móvil con curvaturas fisiológicas


conservadas, Dandy (- ) , extremidad simétricas con movilidad activa y pasiva conservada, tonicidad y trofismo
conservado.. Edemas ausentes en ambos miembros inferiores . Rot Bicipital y rotuliano conservado.

16 LINFATICOS: No se palpan adenopatias

17 NEUROLOGICO: Paciente despierta ubicada en tiempo espacio y persona ,actitud pasiva, marcha eubasica,
funciones cognitivas superiores conservadas, lenguaje conservado, pares craneales con función conservada ,
ausencia de signos meníngeos y de focalización.

18 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ESTADIO B PATRON H-C


2. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
3. SINDROME DE SHEHAN

MR 1 VICTOR CUTIPA

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