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I ANAMNESIS
1.- FILIACION
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido
SED: Conservado
SUEÑO: Conservado
DEPOSICIONES: Disminuidas
ORINA: Conservadas en aspecto disminuidas en volumen
GENERALES
ALIMENTACION:
DESAYUNO: Mates, tes acompañado de pan y mantequillas
ALMUERZO : Generalemente segundos a predominio de carbohidratos, poco consumo de
carnes y verduras
CENA: Solo mates
HABITOS NOCIVOS: Café (-) , tabaco (-) , alcohol(+) de forma ocasional 1v/mes
ESTADO BASAL: Refiere realizar actividades pasivas con normalidad, casi no realiza
actividades exigentes.
PATOLOGICOS
ANTECEDENTES SOCIECONOMICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
1.-ASPECTO GENERAL: Paciente en regular estado general, regular estado de hidratación, mal estado
nutrición, constitución normosomica en sedestación activa, fascies hipotiroidea, marcha eubasica
2.- PIEL Y FANERAS: Piel fria, tez trigueña, turgor y elasticidad conservada, signo del pliegue (-), TCSC en
regular cantidad con distribución adecuada, llene capilar en 3 segundos, sensibilidad conservada, cabello largo
negro regular estado de higiene y regular estado de conservación en moderada cantidad, no cianosis central
ni periférica, no ictericia. Uñas de manos en regular estado de conservación, e higiene.
4.- OJOS: Asimétricos móviles,desviación de mirada del ojo derecho, con tono ocular conservado, conjuntivas
palpebrales levemente palidas, escleras limpias, pupilas de 4 mm, fotorreactivas, parpados simétricos,
móviles, reflejo consensual y de acomodación conservados, ausencia de pilosidad en cejas.
5.- Nariz: Simétrica, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación. Fosas nasales permeables,
función olfatoria conservada. Senos frontales, etmoidales y maxilares indoloros a la palpación.
6.- OIDOS: Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, conducto auditivo externo
permeables, sin secreciones, signo del trago negativo región mastoidea sin alteraciones e indolora.
7.-BOCA: Labios simétricos no móviles, mucosas orales semi-secas, lengua central móvil, saburral, piezas
dentarias completas, en mal estado de conservación., bolas adiposas de bichat eutroficas.
8.- FARINGE: Orofaringe no congestiva, úvula central móvil, ausencia de secreciones y adenopatías, amígdalas
eutróficas y pilares amigdalinos conservados.
9.- CUELLO: Cilíndrico móvil, sin adenopatías, no se palpa tiroides, IY (+) RHY (-).
10.- TORAX Y APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, móvil, amplexacion y elasticidad disminuidas.
Vibraciones vocales no pasan bien en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de
ACP , se ausculta crepitantes diseminados predominio basal
11.- CARDIOVASCULAR:
PERIFERICO: IY(+) RHY (-),pulsos periféricos presentes asimétricos irregulares .
CENTRAL: Impulso apical (+) DRESLER (-) , ruidos cardiacos rítmicos en 2 tiempos asincrónicos,
normofoneticos, presencia de soplo sistólico de regurgitación mitral II/6.
12 ABDOMEN: Simétrico blando depresible, , ausencia de circulación colateral, indoloro a la palpación, hígado
no palpable , signo de la Oleada (-) Murphy ( -) Mc Buerney ( -) Blumberg ( -) Rossing ( - ), matidez conservada.
PRU superior y medio conservados.
13 UROGENITAL: Genitales hipotroficos respecto a edad y sexo, ausencia de vello púbico PPL (-)
14 RECTAL: Ampolla vesical vacua, esfínter anal externo eutonico, ausencia de hemorroides.
17 NEUROLOGICO: Paciente despierta ubicada en tiempo espacio y persona ,actitud pasiva, marcha eubasica,
funciones cognitivas superiores conservadas, lenguaje conservado, pares craneales con función conservada ,
ausencia de signos meníngeos y de focalización.
18 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
MR 1 VICTOR CUTIPA