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TEMA 5

LA OBSERVACIÓN E INFORMACIÓN
CONTÍNUA DEL PACIENTE

Cómo observar.

El auxiliar de psiquiatría debe estar siempre dispuesto a captar cualquier tipo


de información sobre el paciente, ya sea sobre su apariencia, estado de ánimo,
postura o modo de comportarse.

Se debe observar al paciente aprovechando cualquier momento.


La observación del paciente debe ser:
- Precoz desde el primer momento que se ve al enfermo.
- Continúa siempre que se esté con el enfermo.
- Completa tanto física como psíquica.
- Metódica debe ser ordenada, clasificando la importancia de cada
observación.

Medios que disponemos para observar.

La observación consiste en los datos que se puedan registrar por medio de los
sentidos:
 Vista: Inspección del enfermo, que es la parte más importante.
 Observación. La inspección es el examen visual que se realiza para
descubrir anomalías en el enfermo: cambios en el color de la piel,
expresión del enfermo, coloración y aspecto de orina y heces, postura del
enfermo.
 Oído: importante para captar quejidos, tos, silbidos o ronquidos, ruidos
abdominales, suspiros.
 Tacto: con el tacto se observa: zonas endurecidas, hinchazones, cambios
de pulso, temperatura de la piel.
 Olfato: se pueden dar los cambios en el aliento del enfermo, olores del
sudor, orina.

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5.1. LA OBSERVACIÓN CONTINUA DEL PACIENTE.

El auxiliar es la persona que tiene más contacto con el enfermo, por lo


tanto es su deber observar al paciente continuamente e informar al DUE de los
cambios de su estado. Para ello es necesario que conozca ciertos aspectos del
organismo del enfermo. Por lo tanto debe tener conocimiento de:
El estado de consciencia.
La piel.
La temperatura.
La presión arterial.
El pulso arterial.

LA CONSCIENCIA.

Es el conocimiento de lo que ocurre dentro de nosotros mismos y del mundo


que nos rodea. Por lo tanto, ser consciente implica que nos percatamos de lo que
ocurre a nuestro alrededor.

Los extremos del estado de la consciencia en una persona normal son:


 Vigilia o consciencia vigil: es la consciencia de la persona despierta.
 Sueño o consciencia onírica: es la conciencia del sujeto dormido que
sueña.

Trastornos transitorios de la conciencia.

 Lipotimia: es el desmayo vulgar; no hay propiamente una inconsciencia sino


una debilidad episódica y una sensación de desfallecimiento. Es debida a una
disminución del riesgo sanguíneo cerebral y puede aparecer tras emociones
fuertes, gran calor, etc. El individuo se encuentra pálido, los latidos cardíacos
son más débiles, pero se perciben claramente.
 Síncope: es una pérdida brusca y transitoria de la consciencia a consecuencia
de la disminución del flujo sanguíneo cerebral; puede ser debido a dolor
intenso, calor, trastornos cardíacos, etc. El paciente, al perder el conocimiento,
suele caer al suelo, recuperándose en un período breve de tiempo. Está pálido,
sudoroso, hipotenso, los latidos cardíacos y la respiración son muy pocos
perceptibles.

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Trastornos prolongados de la conciencia.

 Somnolencia: tendencia a adormecerse. El enfermo está somnoliento, aunque


se le puede despertar mediante estímulos externos (llamándole, ocasionándole
dolor) y entonces se le puede hablar.
 Estupor: es una situación precomatosa (tras ella puede sobrevenir el coma). El
enfermo no responde a estímulos externos, pero reacciona a los gritos y a los
estímulos dolorosos.
 Coma: es una pérdida de la consciencia que se acompaña de desaparición de
la sensibilidad y motilidad voluntaria. Se pueden describir dos grados de coma:
o Coma ligero o superficial. El enfermo responde al estímulo
doloroso con movimientos defensivos o imprecisos.
o Coma profundo. El enfermo no responde a ningún estímulo.

Trastornos cualitativos de la conciencia.

El delirio produce una alteración del pensamiento que se hace ilógico;


aparecen una o varias ideas delirantes que son erróneas. Una variedad del delirio
es el deliriums tremens, que aparece al suprimir el alcohol aun bebedor habitual, y
se caracteriza por agitación, lenguaje imaginario, alucinaciones auditivas o
visuales que le producen una gran angustia, entre otros síntomas.

LA OBSERVACIÓN DE LA PIEL.

Estructura.

 Epidermis: es la más extrema. Se caracteriza porque es relativamente delgada


y no contiene vasos sanguíneos. Está formada por varias capas; la más
profunda o capa basal se encarga de ir produciendo células que cuando llegan
a la superficie mueren y se desprenden, por eso la piel se descama.
 Dermis: capa media; es más gruesa y contiene vasos sanguíneos y
terminaciones nerviosas.
 Hipodermis o tejido subcutáneo: está constituido fundamentalmente por grasa.

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Órganos anejos.

 Pelos: se originan en los folículos pilosos (dermis). Están constituidos por


masas de células muertas fuertemente apretadas; son estructuras
queratinosas.
 Uñas: están formadas, al igual que el cabello, por células muertas procedentes
de la epidermis, densamente comprimidas.
 Glándulas sudoríparas y sebáceas: se encuentran en el espesor de la dermis y
ascienden hacia la superficie atravesando la epidermis para terminar en los
poros, por donde vierten al exterior su contenido, que será sudor en el caso de
glándulas sudoríparas y una sustancia grasienta en el caso de glándulas
sebáceas. Esta película aceitosa se deposita sobre la superficie cutánea e
impide que la piel se agriete o se seque.

Funciones de la piel.

- Función protectora: protege a las células subyacentes contra daños por


fricción, presión o golpe.
Barrera contra gérmenes.
Impermeable, evita pérdidas de humedad.
Protege de las radiaciones ultravioletas solares (melanina).
- Función respiradora: la respiración cutánea es casi imperceptible.
- Función termorreguladora: la piel mantiene el equilibrio térmico, regulando las
pérdidas corporales de calor. Parte del calor se pierde con el aire respirado,
heces y orina, pero el 90% de la pérdida calórica se irradia desde la piel.
- Función de absorción: la piel puede absorber sustancias liposolubles, como
aceite, pomadas, etc.
- Funciones de sensibilidad: táctiles, térmicas o dolorosas.

Factores que deben observarse en la piel:

- Estado de la piel. La piel ha de ser lisa, bien hidratada e íntegra. En


condiciones patológicas puede parecer:
 Seca y áspera, o estar húmeda.
 Delgada y atrófica, o engrosada.
 Grasienta, etc.

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- Temperatura de la piel. Puede estar alterada en dos sentidos:
 Aumento de la temperatura cutánea debido a una vasodilatación capilar
que ocasiona mayor afluencia de sangre a piel.
 Descenso de la temperatura cutánea debido a una vasoconstricción que
produce una menor llegada de sangre a la piel.

- Color de la piel. La piel ha de tener una coloración rosada.


 Alteraciones en la coloración cutánea.
a) Palidez: por disminución de la llegada de sangre a la piel, o por
disminución de hematíes en la sangre, como cuando aparecen
anemias, hemorragias, etc.
b) Eritema: enrojecimiento difuso o en manchas de la piel. Se debe a una
dilatación de los capilares dérmicos que produce mayor afluencia de
sangre a la dermis.
c) Cianosis: colaboración azulada de piel y mucosas causada por la
oxigenación insuficiente de la sangre. Aparece en zonas distales del
organismo, como en labios y uñas.
d) Ictericia: colaboración amarillo-verdosa de piel y mucosas debida a que
se deposita en ellas un pigmento amarillo llamado bilirrubina.
e) Piel morena: por aumento de melanina; en condiciones normales al
tomar el sol y en situaciones patológicas como síntoma de algunas
enfermedades.
f) Vitíligo: manchas claras, hipopigmentación, por disminución de melanina.

 Presencia de lesiones básicas dermatológicas.


a) Mácula: mancha circunscrita, no palpable, que no forma prominencia en
la superficie de la piel. Ej. Peca.
b) Pápula: lesión sólida, circunscrita, palpable, que hace prominencia en la
superficie de la piel.
c) Vesícula: lesión circunscrita formada por la acumulación de líquido entre
dermis y epidermis.
d) Ampolla o flictena: lesión circunscrita de la piel formada por la
acumulación de líquida entre dermis y epidermis. Es más grande que
la vesícula.
e) Pústula: lesión circunscrita formada por la acumulación de pus entre
dermis y epidermis.

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f) Roncha: elevación circunscrita de la piel, pasajera, de color rojo y de 0.5
a 10 cm. de diámetro. Es debida a edema local.
g) Escamas: son laminillas delgadas y desecadas, que están sobre la piel y
son debidas a un aumento en la descamación cutánea.
h) Grieta: solución de continuidad en la piel de forma lineal.
i) Úlcera: pérdida de sustancias cutáneas que tiende a persistir; suele ser
debida a necrosis o muerte de tejidos.

El sanitario de Enfermería debe especificar en el informe:

 Hora de aparición de las alteraciones cutáneas.


 Región anatómica que se ve afectada.
 Descripción de la lesión o alteración cutánea observada.

- Alteraciones de los pelos.


a) Alteraciones de la cantidad:
 La pérdida de pelo puede ser total o parcial: calvicie o alopecia.
 Desarrollo exagerado del pelo o vello: hipertricosis o hirsutismo.

b) Alteraciones en el color:
 Albinismo: ausencia congénita de melanina que pigmenta el pelo, por lo
que éste será blanco.

c) Alteraciones en la calidad: Puede ser frágil, quebradizo, etc.

TEMPERATURA.

La temperatura corporal es la cantidad de calor del organismo. El hombre es


homotérmico. El centro regulador de la temperatura se halla en el hipotálamo, y
funciona como un termostato coordinando los procesos de producción de calor
(termogénesis) y de una pérdida de calor (termólisis).

Factores que modifican la temperatura.


1. Hora del día. La temperatura presenta ciclos diarios con fluctuaciones de un
grado.
2. Ejercicio físico. Aumenta.

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3. Según la zona corporal. La temperatura rectal suele ser unas cinco o seis
décimas superior a la axilar.
4. Momento del ciclo menstrual de la mujer, se eleva medio grado en la
segunda mitad del ciclo, a partir de la ovulación.

Alteraciones patológicas de la temperatura.


- Hipotermia: descenso de la temperatura por debajo de 35º C (temperatura
rectal). Si alcanza los 25º C se produce la muerte.
- Hipertermia, fiebre o pirexia: elevación de la temperatura por encima de valores
normales. Cuando es ligero se llama febrícula. Si supera los 43º C sobreviene el
fallecimiento.

Tipos de fiebre:
- Fiebre en agujas o intermitente. Se eleva por las tardes y por las mañanas
puede ser normal.
- Fiebre ondulante o remitente. La temperatura varía en 1 o 2º C durante el día,
pero nunca consigue bajar los niveles normales.
- Fiebre en meseta o continua.

RESPIRACIÓN-EUPNEA.

Comprende de 12 a 18 años movimientos respiratorios por minuto,


considerada para un individuo adulto y en reposo, ya que varía considerablemente
con la edad y el ejercicio.

Sintomatología respiratoria:
 Alteración de la frecuencia: bradipnea (disminución), taquipnea o
polipnea (aumento).
 Alteración del ritmo: apnea, respiración de Cheyne- Stokes que se
caracteriza por la repetición rítmica de movimientos respiratorios
cuya profundidad aumenta progresivamente, alcanza una amplitud
máxima y disminuye luego paulatinamente para terminar en una
fase de apnea, tras la cual el ciclo se repite. Respiración de Biot:
consiste en una respiración rítmica, ordinaria, interrumpida por
largas pausas de apnea (enfermos precomatosos o niños
prematuros).

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TENSIÓN ARTERIAL.

Es la presión a la que circula la sangre por el interior de las arterias. Depende,


fundamentalmente, de:
 La fuerza de contracción cardiaca.
 El volumen de sangre circulante o volemia.
 La resistencia periférica (depende del estado de relajación o
contracción de los vasos sanguíneos). Cuanto más contraídos están
mayor será esa resistencia.

Por lo tanto, la tensión arterial aumentará cuando lo haga alguno de estos


factores. En condiciones normales, la presión arterial aumenta y disminuye con
cada contracción y relajación de los ventrículos, respectivamente. Por lo tanto,
tendremos dos valores distintos de presión:
 Presión sistólica: es la presión máxima que se alcanza en la aorta y en las
arterias periféricas, como consecuencia de la expulsión de sangre por el
ventrículo izquierdo durante la sístole ventricular.
 Presión diastólica: es la presión más baja que se alcanza en las arterias.
Corresponde a la fase diastólica de los ventrículos en la cual no se envía
sangre al sistema arterial.
 Presión diferencial: diferencia entre la sistólica y la diastólica.
 Los valores normales de presión arterial para un individuo de edad media,
son:
 Presión sistólica o máxima: 120 a 140 mm de hg.
 Presión diastólica o mínima: 70 a 90 mm de hg.

Un anciano tendrá una presión superior a la de un adulto joven, esto es


debido al depósito de grasa en el interior de las arterias y a una disminución de la
elasticidad de los vasos sanguíneos.

El esfigmomanómetro es un aparato para medir la presión arterial. Esta


presión se puede medir por dos métodos: el paliatorio y el auscultatorio; para este
último se necesita también un fonendoscopio o estetoscopio.

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Está compuesto por:
 Manguito que se aplica alrededor del brazo. En su interior lleva una bolsa
elástica de goma que es un dispositivo de comprensión.
 Pera infladota conectada a la bolsa por un tubo y que, al ser presionada, le
inyecta aire.
 Una válvula de salida de aire, junto a la pera, mediante la cual el manguito
puede ser desinflado de forma rápida y gradual.
 Un manómetro con una escala graduada de 0 a 300 ml de hg, en el cual se
leen los valores de la presión. Este manómetro puede ser:
 De mercurio.
 De disco o de esfera de reloj.

Medición de la presión arterial por el método auscultatorio.

La presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias se conoce si se


mide la presión de la bolsa elástica. Para determinarla, seguimos el siguiente
procedimiento:
a) Una vez colocado el manguito en el brazo, se le insufla aire mediante
presiones sucesivas de la pera; de este modo, se va aumentando su
presión interna hasta alcanzar un valor que se supone mayor que la
presión sistólica de la arteria humeral; cuando se alcanza este valor, lo que
ha conseguido es colapsar por completo la arteria con la consiguiente
interrupción de la circulación sanguínea y, no se administrará el pulso a la
periferia.
b) Se procede a la apertura de la válvula de salida de aire con lo cual va
disminuyendo la presión en el interior del manguito, y se observará que
disminuye la columna de hg o la aguja del manómetro hacia valores

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inferiores. A medida que se descomprime la arteria humoral llega un
momento en que se produce la apertura del vaso, para luego alcanzar
gradualmente su diámetro completo. En este momento comienza a fluir la
sangre a través de la arteria. Esto ocasiona una serie de ruidos auscutables
mediante un fonendoscopio, que se aplica por debajo del manguito, sobre
la región de la arteria (fosa cubital). Los ruidos se dividen en dos fases:
a. Primera fase: debido a la apertura de la arteria se escucha un ruido
agudo que corresponde con la presión sistólica. Los ruidos se
continúan a medida que va disminuyendo la presión del manguito.
b. Segunda fase: los ruidos disminuyen bruscamente de intensidad.
Este apagamiento constituye un índice de la presión diastólica.

Medición de la presión arterial por el método palpatorio.

La determinación de la presión se realiza tomando el pulso en la arteria radial;


éste aparecerá cuando se comienza a desinflar el manguito; el momento en que
aparecen las pulsaciones corresponderá a la presión sistólica. Con este método no
puede medir la presión diastólica.

Alteraciones de la tensión arterial.

- Hipertensión: elevación de la presión arterial por encima de los valores


normales.
- Hipotensión: disminución de la presión arterial por debajo de los valores
normales.
- Hipotensión ostotática: disminución de la tensión cuando el paciente se levanta
y se encuentra en bipedestación.

PULSO ARTERIAL.

Es una dilatación transitoria de la arteria debida a la llegada brusca de una


cierta cantidad de sangre procedente del corazón.

Mecanismo de producción del pulso.

El pulso se produce por dos factores:

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 Contracción cardiaca: en cada sístole, el ventrículo izquierdo envía un
volumen de sangre a la aorta y, desde ésta, se distribuye por todo el
sistema arterial.
 Elasticidad de las arterias: en cada contracción cardiaca se envía un
volumen de sangre que, a medida que progresa por las distintas arterias,
las va distendiendo gracias a su elasticidad. Por lo tanto, el pulso se
transmite en forma de onda que se inicia en la aorta y recorre
periódicamente las arterias siguiendo el ritmo cardiaco.

Características del pulso.

- Frecuencia: de 60 a 80 pulsaciones por minuto.


- Ritmo: es la regularidad con la que aparecen las pulsaciones. Debe ser
rítmico.
- Intensidad: es el grado de fuerza de las pulsaciones.
Factores que modifican la frecuencia del pulso.

- Edad: disminuye con la edad.


- Ejercicio: aumenta.
- Digestión: aumenta.
- Postura: el número de pulsaciones aumenta si se permanece de pie.
- Temperatura: por cada grado que se eleva se aumenta el pulso en 10
pulsaciones por minutos.

Medición del pulso arterial.

Se colocan el dedo índice y medio sobre la arteria y, al percibirse las


pulsaciones se va contando. Arterias en las que se toma el pulso: arteria radial,
humeral, carótida, temporal, femoral, pedia.

5.2. ESQUEMA GENERAL DE OBSERVACIÓN DEL PACIENTE.

Aspecto general.

Desde el primer contacto que el Sanitario tenga con el enfermo debe observar
el aspecto general que ofrece éste y en las siguientes situaciones en que tengan
ocasión de observarle, se fijará en los cambios ocurridos y la forma de éstos.

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Actitud o postura.

Puede ser importante la observación de la postura que el paciente adopte.


Observaremos las alteraciones de la psicomotricidad que se puedan, dar tales
como: ataxia, estereotipia o catalepsia.

Conducta del paciente.

Se debe atender a dos aspectos:

 Estado mental. Se observará si el paciente se encuentra despejado o por el


contrario presenta somnolencia, confusión (responde con palabras
incoherentes) o está desorientado. La desorientación puede ser de dos tipos:
o Temporo-espacial: el enfermo no sabe en qué día se encuentra, ni la
hora que es, no dónde está.
o Personal: el paciente no sabe quién es.
o Se observará, también, la capacidad de atención: si responde o no a lo
que se le dice.
o Si tiene disminuida su capacidad de respuesta ante estímulos externos.
o La existencia de cualquier alteración de la conciencia: amnesia,
hipermnesia o paramnesia.

 Estado Emocional. Puede ser que nos encontremos:


o Agresividad, irritabilidad o mal humor.
o Sentimientos pesimistas, depresiones o incluso llanto.
o Puede manifestar temor o rechazo a todo.
o Que tenga o no ganas de hablar.

Hábitos de comida o bebida.


 Quejas en la dieta.
 Cantidad de alimento y agua que se ingiere.

Ritmo de sueño.

Podemos observar:
o Somnolencia: le cuesta mantenerse despierto.

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o Insomnio: no puede dormir.
o Inversión del ritmo vigilia-sueño: el enfermo no puede dormir
durante la noche y duerme por el día.

Eliminaciones.

Existen varios tipos:


 Emesis o vómitos: se deberá observar la cantidad y el aspecto, pues serán
importantes para el diagnóstico.
 A través la orina, observándose:
o Color: pudiendo ser más o menos amarilla, oscura, rosada, roja…
o Transparencia: la orina puede ser transparente o turbia, lo cual
podría indicar infección urinaria.
o Volumen de la orina o diuresis, necesario para calcular la pérdida de
líquido y poder reponerlo. Observaremos si el paciente presenta
anuria, oliguria o poliuria.
o Presencia de sedimentos o posos.
o Alteraciones en la micción; polaquiuria, tenesmo vesical,
incontinencia, etc.
 A través de la defecación, anotándose:
o Fecha y hora de la última deposición.
o Color, consistencia y aspectos de las heces.
o Frecuencia de las heces.

Estado de los sentidos.

 Vista:
o Observación de los párpados por si existe irritación, inflamación, lagrimeo.
o Observación de las pupilas: pueden estar dilatadas (midriasis) o contraídas
(miosis). También se observará la reacción de las pupilas a la luz (reflejo
pupilar).
 Oído:
o Cerumen en exceso.
o Salida de líquido por el conducto auditivo externo (otorrea) o salida de
sangre (otorragia).
 Olfato:

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o Puede observarse salida de secreciones nasales (rinorrea) o salida de
sangre (epistaxis).
 Gusto: en la boca se pueden encontrar alteraciones como:
o Sequedad o aumento de la salivación (Sialorrea o ptialismo).
o Suciedad de la boca y la lengua (saburra lingual).
o Inflamación de la mucosa bucal (estomatitis) y la lengua (glositis).
o Mal aliento (halitosis).

Estado de la motilidad.

o Puede estar abolida o disminuida.


o Debilidad muscular y dificultad para moverse o desplazar alguna
extremidad.
o Temblores o espasmos musculares.
o Sensación de fatiga al mínimo de esfuerzo.

Presencia de dolor.

El dolor es uno de los datos que aparecen con más frecuencia en el estudio de
un paciente. Es muchas veces, un aviso de que algo marcha mal. Se le debe
preguntar al enfermo: ¿dónde le duele?, ¿Cuándo ha aparecido el dolor?, ¿Es
continuo, sordo, intenso, en forma de pinchazo?, ¿con qué se calma?
Todos los datos recogidos se pueden dividir, según la fuente de información,
en dos grupos:

- Datos objetivos: son los que observamos directa e indirectamente en el


paciente sin que el enfermo manifieste lo que siente (manchas en la
piel, hemorragias, color de la orina, mal aliento, tos…).
- Datos subjetivos: son aquellos que no se podrían obtener sin la
colaboración o la participación del enfermo:
o Existencia de dolor.
o Picor o sensación de hormigueo (parestesias).
o Sensación de frío o calor.
o Sensación de falta de aire (disnea).
o Mareos.
o Náuseas.

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El conjunto de datos objetivos y subjetivos permiten al sanitario recabar
una información completa sobre la persona, que es indispensable para conseguir
un diagnóstico acertado y seguir el desarrollo y la evolución de la enfermedad.

Cómo se debe informar.

La información ha de transmitirse al enfermero/a encargada del enfermo,


bien sea de forma oral o escrita.

La información ha de ser:

a. Precoz: Lo más rápido posible.


b. Completa Informar de todo lo observado:
- cómo se ha observado,
- cuándo,
- dónde.
c. Continua: siempre que se observe algo.
d. Objetiva: no añadir consideraciones ni conclusiones personales.
e. Metódica: ordenadamente, primero la de un enfermo, antes de pasar a otra.
f. Clara: usar términos concretos no ambiguos.

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