Vous êtes sur la page 1sur 11

TEMA 11

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

11.1. ACTUACIÓN EN PACIENTES CON RIESGO SUICIDA.

- Orden Médica escrita y motivada en hoja de curso clínico.


- Evaluación diaria del nivel de precauciones contra el suicidio por su médico,
actualizada en órdenes médicas.
- Contacto personal continuo con algún miembro del equipo, con actitud de
escucha.
- Algún miembro del equipo asistirá a las actividades en común con estos
pacientes (en la planta o fuera de ella), si así los autoriza su médico, y
siempre que sea posible.
- Si precisa utilizar material de riesgo (maquinas de afeitar, etc.) permanecer
a su lado mientras los use.
- Conocer la deambulación (situación) del paciente en cada momento.
Siempre que sea preciso y no hay otra opción permanecerá en el control
de enfermería (si hay poco personal) o en aislamiento en caso de máxima
vigilancia.
- Controles frecuentes durante la noche.

11.2. ACTUACIÓN EN PACIENTES AGRESIVOS O AGITADOS.

- El médico debe ser avisado de inmediato.


- Si fuera necesario se procederá al aislamiento y sujeción mecánica.
- En el momento de la reducción del paciente se procurará no causarle daño.
- El resto de pacientes no deben colaborar en este procedimiento por lo que
se pedirá que se retiren.
- La sujeción se llevará a cabo por todo el equipo presente, incluido el
médico psiquiatra.
- Informar al paciente de todo el procedimiento que se va a realizar de forma
clara y simple, si es posible, antes de actuar.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


162
- Si es en presencia de otros pacientes se hablará con ellos después de
resolver la situación, para tranquilizarlos.
- El médico realizará una valoración continua para comprobar el estado del
paciente, indicando el momento de la liberación.
- Toma de constantes vitales con carácter periódico.
- Anotar el procedimiento, fecha y hora en la hoja de Enfermería.
- Información por parte del médico al paciente y a la familia, en el caso de
que el paciente deba ser ingresado.

11.3. ACTUACIÓN EN LA TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (T.E.C.)

La terapia electro convulsiva (TEC) fue descubierta por los italianos Cerletti
y Binni en 1938, introduciendo la corriente eléctrica como medio convulsionante
más manejable y menos peligroso.

Su mecanismo de acción no ha podido ser aclarado, existiendo en la actualidad


gran número de hipótesis. El hecho cierto, admitido por todos los autores, es que
su eficacia depende de la producción de crisis convulsivas generalizadas.
La TEC se administra en series, en los cuales el número de tratamiento lo fija
el psiquiatra; generalmente el número de sesiones por semana oscila entre 2 ó 3 y
su aplicación se hace preferentemente en las primeras horas de la mañana.

Indicaciones:
A) Principales:
- Depresión psicótica.
- Cuadros catatónicos.
- Intensa ideación suicida.
B) Otras indicaciones utilizadas fundamentalmente tras el fracaso del tratamiento
farmacológico son:
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastorno Bipolar Depresivo.
- Formas agudas y remitentes de esquizofrenias.
- Fases maníacas resistentes.
- Trastornos esquizoafectivos.
- Síndrome neuroléptico maligno.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


163
Contraindicaciones:
Absolutas:
- Presión intracraneal aumentada.
- Infarto agudo de miocardio o cerebral reciente (tres meses antes).
- Feocromocitoma.

Relativas:
- Historia previa de hemorragia intracraneal.
- Aneurisma aórtico o cerebral.
- Infección respiratoria aguda.
- Enfermedad somática grave o de gran debilidad orgánica.
- Intento de suicidio mediante inhalación de monóxido de carbono.
- Osteoporosis grave.
- Hipertensión arterial severa.

Estudio previo a la TEC.


Desde el punto de vista psiquiátrico, realizando una completa historia clínica,
encaminada a determinar si esta técnica es la adecuada en el caso presente.
Desde el punto de vista somático, se hará un estudio previo para descartar
patología orgánica que contraindique la TEC. Suele incluir: Exploración física, ECG,
Rx tórax y una analítica general.

Preparación del paciente para la TEC.


El médico- psiquiatra informará al paciente y a la familia sobre el
procedimiento, dando estos su conformidad para aplicar dicho tratamiento.
El procedimiento de su aplicación sigue un esquema sencillo pero bien
estructurado, implica la participación de:
- Un anestesista.
- Un médico psiquiatra.
- Un enfermero.
- Un auxiliar.

Acciones del auxiliar.


1. La noche anterior al tratamiento se tendrá al paciente en ayuno absoluto
(mínimo 8 horas):
a. Retirar laca de uñas, prótesis dental, gafas, lentillas, prendas
ajustadas.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


164
b. Permanecerá en pijama o camisón.
c. Realizará micción previa.

2. Hablar con el paciente antes del tratamiento restándole importancia y


reforzando su afectividad. Dejaremos que el paciente nos exprese todos
sus temores y miedos, intentando nosotros reducir situaciones que le
provoquen ansiedad.
a. Evitar comentarios en voz baja delante del paciente.
b. Dentro de las posibilidades de la organización de la unidad, intentar
que el paciente esté ocupado para que la espera no le resulte tan
larga y pesada.
c. En casos puntuales de agitación o confusión que impidan la
atención o colaboración del paciente, será preciso aplicar medios
contención y control con la finalidad de favorecer el inicio de dicha
terapia. A medida que el paciente experimente cambios en su
sintomatología se irán modificando las pautas y adecuándolo a su
nivel de comprensión.

3. Interrumpir la mediación oral la mañana del tratamiento y, en caso de que


se precise la administración de algún fármaco, utilizar la vía parenteral.
4. Toma de constantes.
5. Colocaremos al enfermo en la cama o camilla correspondiente en decúbito
supino, corrigiendo toda posición viciosa del paciente.

Aplicación de la TEC.
El material necesario para llevar a cabo el procedimiento es:
- Camilla o cama.
- Aparato tec.
- Monitor ECG.
- Bombona O2.
- Pulsioxímetro.
- Aspirador.
- Carro de parada.
- Esfingomanómetro.
- Fonendoscopio.

El instrumental que se necesita es:

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


165
- Carro de curas.
- Mascarilla O2 y ambu.
- Material para venoclisis.
- Tubos mayo.
- Gasas y suero fisiológico.
- Algodón, alcohol, esparadrapo.
- Mordedor.

Aplicación de la técnica.
En primer lugar, se colocará una vía venosa a través de la cual se administrará
la mediación indicada por el anestesista. Una vez realizada la inducción, el
anestesista oxigena al paciente con ventilación asistida.
Se coloca una gasa empapada con suero salino o gel conductor para favorecer
la conducción de la corriente y evitar posibles quemaduras. También se le debe
colocar un mordedor en la boca a fin de evitar que se lesione la boca.
Según se trate de Técnica bilateral o unilateral, los electrodos se ubicarán en
ambas zonas frontotemporales o en el hemisferio no dominante. Seguidamente, el
médico procede a la aplicación del paso de la corriente eléctrica, provocando una
convulsión tónico- clónica, atenuada por la utilización de fármacos anestésicos. A
continuación, se sustituye el mordedor por un tubo de Mayo y el anestesista inicia la
ventilación asistida hasta que se normaliza la función respiratoria del paciente. La
recuperación se consigue en pocos minutos.

Le deja colocado el tubo de Mayo hasta que el paciente despierte o hasta que
éste acuse molestias y lo rechace, teniendo en cuenta que permanece siempre bajo
observación del personal asistencial.

Cuidados del auxiliar post- TEC.


- Colaborar en la administración de O2 y en la aspiración.
- Control de constantes vitales.
- Una vez restablecida la respiración, colocar al paciente en decúbito lateral
hasta que recupere la conciencia. Mantener abiertas las vías aéreas.
- Cuando el paciente se despierte, ayudarle a orientarse; es aconsejable que se
encuentre con la presencia de alguna de las personas que han estado a su
cuidado durante la sesión.
- Ayudarle a caminar tras comprobar si se produce hipotensión postural.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


166
- Retirar la vía IV, que se conserva para posibles actuaciones en caso de una
complicación post- TEC.
- Verificar zona de aplicación de los electrodos para observar posibles lesiones
producidas en la piel.
- Dejar descansar al paciente si lo desea. No debe exceder de 1 ó 2 horas.
- Pasado el período de tiempo de descanso, se le repondrá la ingesta con una
dieta líquida en espera de la comida de mediodía.
- En caso de habérsele retirado algún tipo de prótesis antes de la sesión, se
comprobará su colocación de nuevo una vez finalizado el intervalo de reposo.

Efectos adversos de la TEC (En casos excepcionales).

Ocasionalmente:
- Estado confusional agudo leve, con alteración de la memoria o cefaleas de
breve duración, o mialgias.
- Aspiración pulmonar.
- Laringoespasmo.
- Apnea prolongada.
- Complicaciones neuromusculares.
- Manifestaciones anafilácticas, reversibles normalmente, por alergia a algún
tipo componente de la anestesia.
- Arritmias y alteraciones isquémicas.

Requerimiento para la TEC ambulatoria.

Ficha de citación individualizada especificando:


- Números de sesiones y fechas de inicio.
- Horario de entrada al hospital.
- Ayuno absoluto mínimo 8 horas antes.
- El paciente debe venir siempre acompañado por personal sanitario.
- Cuidados de enfermería previo a la TEC.
- Hoja de registro.
- Permanencia en la unidad de 4 horas después del tratamiento.
- Necesidad de abandonar el hospital acompañado del personal sanitario.
Pautas que se han de seguir fuera del hospital:
- Evitar conducir el mismo día del tratamiento, descansar, información de
efectos secundarios, etc.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


167
- Control telefónico en caso de cambios o no asistencia del paciente a la sesión.

11.4. LA SUJECIÓN MECÁNICA Y TERAPÉUTICA.

En el campo de la psiquiatría siempre se han empleado tratamientos de tipo


somático. A medida que avanzan las investigaciones sobre fisiopatología de las
enfermedades mentales, se van desarrollando nuevas modalidades de tratamiento
somático más perfectas y notificadas. Al mismo tiempo se siguen manteniendo
modalidades terapéuticas tales como las restricciones que fue uno de los primeros
métodos de asistencia d enfermería para los pacientes psiquiátricos.

11.4.1. La sujeción terapéutica.

Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax,


las muñecas, los tobillos, etc. En esta era de preocupaciones por los derechos
humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben
aplicarse con suma discreción y las máximas garantías de seguridad.
La principal acción de enfermería es impedir las conductas que obligan a
utilizar las sujeciones mecánicas, éste debe ser siempre el último recurso.

Indicaciones:
- Conducta violenta de un paciente que resulte peligroso para él mismo o para
los demás.
- Agitación no controlable con medicamentos.
- Representa una amenaza para su integridad física debidas a la negación de
paciente a descansar, beber, dormir.
- En situaciones de riesgo que no puedo ser controlado de ninguna otra manera,
pueden contenerse temporalmente para recibir la medicación, o durante largos
periodos, si no se pueden administrar los fármacos o no le hacen el efecto
esperado y continúan siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes
sujetos se calmen después de transcurrido algo de tiempo.
- A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con satisfacción
el control de sus impulsos, pero deben estar indicados terapéuticamente.

Principios Generales:

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


168
Son aplicables en cualquier situación, aunque no existen normas fijas sobre
cómo hay que actuar ante una situación de violencia (muchas veces reina la
improvisación).
- Distraer al paciente: se intervendrá cuando exista un número suficientes de
personas, cuatro o cinco, se informará al resto de compañeros a través del
teléfono o la alarma. Mientras, se deberá vigilar y distraer la atención del
paciente. Nos colocaremos a una distancia adecuada. Se le informará de que
está perdiendo el control pero que se le va a ayudar si él lo desea. Todo ello
en un tono firme pero comprensivo.
- Debe existir un plan de actuación preacordado.
- Preparación del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su
integridad física y también la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes,
etc.)
- Evitar público: ya que el paciente va adoptar una posición más heroica que la
que tendría si estuviera solo. Además servirá para aumentar la ansiedad en
los demás pacientes a recuperar fuerzas.
- Momentos de la intervención: en el momento que muestra signos de violencia
inmediata (ejecuta actos violentos contra objetos, si observa personas cerca
actuará contra ellas). El momento indicado será: mientras destruye los
objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas.
- Número de personas: será de cuatro o cinco, es importante que el grupo sea lo
más numeroso posible, porque una demostración de fuerza puede ser
suficiente para interrumpir la acción. Cada una de las extremidades será
sujetada por un miembro del equipo.
- Actitud del personal: se va a reducir a un paciente con intención terapéutica.
Deben disponerse de sedantes parentales. Nunca utilizarlo como un castigo.
- El personal será en todo momento: profesional, no mostrará cólera, ni afán de
castigo, actitud enérgica pero amable, respetuoso, evitando golpearle o
someterlo a posturas humillantes; se actuará impidiéndole el movimiento y
evitará insultos y blasfemias.
- Sujeción: Cada miembro tiene asignada una extremidad. Se deben evitar los
huesos largos y tórax, por riesgos de lesiones. Se sujetarán las extremidades
en la zona más distal.
- Siempre debe estar autorizada por el médico, aunque sea forma de verbal,
pero siempre mejor por escrito en la hoja de órdenes médicas.
- Se debe registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, el
curso del tratamiento y la respuesta del paciente mientras esté sujeto.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


169
- Se deben emplear exclusivamente sistemas homologados de sujeción física,
como en nuestro caso los equipos de SEGUFIX, son los medios más seguros y
firmes.
El equipo de sujeción de segufix:

Consta de distintos elementos:


- Cinturón ancho abdominal.
- Arnés hombros tórax.
- Tiras para cambios posturales.
- Muñequeras.
- Tobilleras.
- Botones magnéticos.
- Llaves magnéticas.

Técnica de la sujeción terapéutica:

- Explicarle al paciente por qué se le va a sujetar.


- Para sujetar a un paciente deberían estar un mínimo de cuatro personas.
- Un miembro de equipo siempre debería estar visible para el paciente, y su
cometido será tranquilizarle durante la sujeción. De esta manera se ayuda al
paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y pérdida de control.
- Deberían sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para
sujetarlas por los tobillos bien a las tiras del segufix o al travesero de la cama.
- El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (más
ancha) diseñada para ese efecto. Cuidado que no esté floja, porque podría
deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le
dificulte la respiración.
- La sujeción debe permitir administrar perfusión endovenosa por el antebrazo,
así como recibir líquidos o alimento.
- Mantener la cabeza del paciente, y mantenerla ligeramente levantada para
disminuir sus sentimientos de indefensión y para reducir la posibilidad de
aspiración pulmonar.
- Comprobar periódicamente cada poco tiempo las sujeciones por la seguridad y
la comodidad del paciente.
- Después de contener al paciente, el médico debe comenzar el tratamiento una
intervención verbal.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


170
- Incluso cuando están sujetos la mayoría de los pacientes necesitan medicación
antipsicótica de manera concentrada y por vía intramuscular.
- Cuando el paciente esté bajo control, se deben ir eliminando las restricciones a
intervalos de cinco minutos, hasta que el paciente tenga sólo dos. Las
restantes se eliminaran al mismo tiempo, ya que el paciente no se puede
contener con una sola sujeción.
- La sujeción mecánica debe continuar el menor tiempo posible, a medida que el
paciente se va tranquilizando se le deben ir retirando sujeciones.

Para prevenir los tromboembolismos es necesario:


1. Para evitar tromboembolismos sobre todo en ancianos debe liberarse
una extremidad de las cuatro cada 30 minutos.
2. para una inmovilización superior a las 24 horas o en paciente con
factores de riesgo requerirá hacer profilaxis de trombosis, con heparina
de bajo peso molecular (HBPM).

Actuación del sanitario de Salud Mental en un paciente sujeto terapéuticamente:


Mantener la dignidad y la autoestima del paciente porque la pérdida de
control y la imposición de sujeciones mecánicas pueden resultar muy penosas para el
paciente:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Explicar la situación a los otros pacientes sin revelar la información que
el paciente considere confidencial.
- Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras se halle
despierto.
- Asignar a un auxiliar del mismo sexo del paciente para que se ocupe de
sus cuidados personales.
- Implicar al paciente en planes para poder finalizar la sujeción
mecánica.
- Desacostumbrar progresivamente al paciente a la seguridad que
supone un entorno de aislamiento.
Es necesario mantener la integridad física porque ellos no van a poder atender
sus necesidades fisiológicas y pueden sufrir los riesgos que implican la inmovilidad:
- Comprobar las constantes vitales periódicamente.
- Ayudar al paciente en la higiene personal.
- Acompañarle al cuarto de baño o proporcionarle cuña u orinal.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


171
- Regular y controlar la temperatura de la habitación.
- Realizar los cambios posturales necesarios.
- Almohadillar las sujeciones.
- Ofrecer alimentos y líquidos.
- Observarle frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos de su
entorno.

CARPE DIEM ACTUACIONES CON EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


172

Vous aimerez peut-être aussi