MINI-CEX

Epilepsi Sekunder

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :

Khaleda Fatmawati

30101206648

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Khaleda Fatmawati

Judul : Epilepsi Sekunder

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, November 2017

Pembimbing,

(dr. Sri Suwarni, Sp.S)

 STATUS PASIEN
I. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Demak
No. RM : 136xxx
Di rawat di : Soka
Tanggal Masuk RS: 23 November 2017
Tanggal Periksa : 23 November 2017
II. Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi: seluruh tubuh
II. Kualitas:
Saat kejang pasien tidak sadarkan diri.
III. Kuantitas:
Pasien kejang 4 kali dalam sehari pada pukul 04.00, pukul 10.00, pukul
14.00 dan pukul 16.00 dengan durasi masing-masing ± 3 menit.
IV. Onset: pagi hari SMRS sejak pukul 04.00 WIB
V. Kronologi: Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 23 November 2017 pukul 17.00 WIB
dengan keluhan kejang beberapa saat setelah pasien bangun tidur pukul
04.00 WIB. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri dan tidak demam.
Sesaat sebelum pasien kejang, pasien merasa tiba-tiba pusing selanjutnya
tidak sadarkan diri dengan posisi mata melirik ke atas lalu terpejam.
Kejang sebanyak 4 kali selama ± 3 menit.
VI. Gejala Penyerta: Pusing berputar (+), sesak nafas (+), mual (-), muntah (-),
kelemahan anggota gerak (-). BAK saat kejang (-).
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit Paru : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
 Riwayat Kejang : disangkal
 Riwayat penyakit maag : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung BPJS PBI
III. Data Obyektif
1. Status Present
 Kesadaran : komposmentis
 Tekanan Darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 86x/m, reguler, isi tegangan cukup
 RR : 22x/m
 Suhu : 36,3oC
 GCS : E4 M6 V5
2. Status Internus
Kepala : mesocephale
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

Leher
 Kaku kuduk :-
 Pembesaran KGB: -
 Thorax
 Inspeksi : simetris kanan kiri
 Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani (+)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas
Superior Inferior
 Oedem -/- -/-
 Varises -/- -/-
3. Status Neurologis
Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : ekstermitas atas dan bawah dalam batas normal.
 Palpasi : otot kenyal, tidak ada nyeri atau oedem.
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : DBN
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Lokasi : DBN

REFLEK
 Reflek kulit perut : + normal
 Reflek kremaster : + normal
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi + +
Diskriminasi 2 titik + +
Strereognosis + +
Grafestesi + +
Barognosia + +
Topognosia + +

REFLEK
Dx Sx
Biceps + +
Triceps + +
Hoffman - -
Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normotonus Normotonus
 Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi + +
Diskriminasi 2 titik + +
Grafestesia + +
Barognosia + +
Topognsia + +
REFLEK
Dx Sx
Patella Normal Normal
Achilles Normal Normal
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -

a. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : Tidak dilakukan
b. Tes Romberg : Tidak dilakukan

b. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-
b. Athetosis :-
 c. Alat Vegetatif
a. Miksi : DBN
b. Defekasi : DBN
Pemeriksaan N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS):dapat menginterpretasikan bau dengan benar
2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA Normal Normal
MATA
NISTAGMUS Tidak dilakukan Tidak dilakukan
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø
3mm 3mm
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT Normal Normal

MENGUNYAH Normal Normal

MENGGIGIT Normal Normal

SENSIBILITAS MUKA Normal Normal

REFLEK KORNEA Normal Normal

REFLEK MASSETER Normal Normal

 5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI + +
MENUTUP MATA + +
LIPATAN NASOLABIAL + +
MENGGEMBUNGKAN PIPI + +
MEMPERLIHATKAN GIGI + +
MENCUCUKAN BIBIR + +
PENGECAPAN 2/3 DBN DBN
ANTERIOR LIDAH
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
DETIK ARLOJI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
SUARA BERBISIK Normal Normal
TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris
Berbicara : Normal
Menelan : Normal
Nadi : 82 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : Normal
Memalingkan kepala : Normal
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : tidak ada deviasi
Tremor lidah :-
Artikulasi : bicara jelas
IV. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12,7 g/dl Kalium : 3,88
Ht : 37,6 % Natrium : 142,93
Leukosit : 9,6 ribu /uL Calsium : 8,77
Trombosit : 361 ribu/uL Magnesium : 2,2
Gula darah Puasa : 182
GD2PP : 237
Ureum : 25,9 SGOT : 35 U/L
Creatinin : 0,5 mg/dl SGPT : 20 U/L
Kolesterol : 170 mg/dl Uric acid : 3,7 mg/dl
Trigliserida : 77 mg/dl

V. Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
Kejang parsial kompleks berlanjut menjadi kejang generalisata sekunder
b. Diagnosa Topis
Lobus frontal superior
c. Diagnosa Etiologi
Epilepsi sekunder (Suspek SOL)
DD/
 Lesi serebrovaskuler
 Infeksi SSP
 Gangguan metabolik
VI. Terapi
Terapi Konservatif

a. Breathing :
 Tidak ada gangguan jalan nafas
 Diberikan O2 nasal 2L/menit untuk memperbaiki oksigenasi
b. Blood :
 Kadar cairan, elektrolit, gula darah pasien dalam batas normal
 Infus RL 20 tpm untuk balance cairan
 Tekanan darah meningkat
c. Brain :
 Potong kejang dengan diazepam 5 mg I.V.
d. Bladder :
 Tidak perlu pemasangan kateter
e. Bowel :
Pasien masih bisa makan dan minum peroral, tidak perlu pemasangan NGT
Medikamentosa
1. Inf. RL 20 tpm + sohobion 1 amp/24 jam (drip)
2. Depakote syr 3 x 1,5 cth
3. Injeksi diazepam 5 mg k/p (kejang)
4. Asam mefenamat 3 x 500 mg
5. Aspilet 1 x 80 mg
6. Asam folat 1x1 tab

Non-medikamentosa
Menghindari faktor pencetus
VII. Edukasi
A. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
B. Pasien dipantau untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga
kondisi tubuh.
C. Menjaga pola hidup sehat
D. Pasien diminta untuk rutin kontrol

VIII. Prognosis
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam