ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA ULKUS DM PEDIS DEXTRA

DI RUANG EDELWEIS BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Nama :E
Hari/tanggal : Senin, 9 juli 2018
Tempat : Ruang Edelwis RSUD Banyumas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 th
Alamat : Kejawar, 4/3, Banyumas
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rt
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal MRS : 6 juli 2018
Diagnosa medik : DM
No.RM : 321883
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kejawar 3/4 Banyumas
Pekerjaan : Wirausaha
Hub.dengan pasien: Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan terdapat pembengkakan pada kaki sebelah kanna dan
sedikit luka di sela-sela jari.

b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan sedikit nyeri ( S: 4 ) dan tidak nyaman
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli bedah RSUD Banyumas pada tanggal 6 juli dengan
keluhan Pasien mengatakan terdapat pembengkakan pada kaki sebelah kanna
dan sedikit luka di sela-sela jari. Pada pemeriksaan yang yang dilakukan di
Poli Bedah RSUD Banyumas didapatkan data sebagai berikut : TD : 130/80
mmHg, S:36,7o C, N: 80x/menit, RR: 24 x/menit, GDS : 310
d. Riwayat penyakit dahulu
 Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah melakukan operasi
pada kaki kiri dengna penyakit yang sama yaitu DM, dan ada riwayat
hipertensi
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada angggota keluarga yang meninggal dunia karena
memiliki penyakit DM yaitu kakak dan adik pasien
4. Fungsional Gordon
a. Persepsi dan manajamen kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada anggota keluarga
yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
pengobatan
DO : Pasien dirawat di Ruang Edelweis RSUD Banyumas untuk
mendapatkan perawatan.
b. Nutrisi dan metabolik
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit makan pasien teratur dan selama
dirawat di RS pasien makannya sedikit dan sesuai dengan diit.
DO : Pasien makan hanya 7 sendok dan dipiring pasien terlihat masih ada
sisa makanan
c. Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit BAB pasien lancar
1x/ hari. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan belum BAB
sama sekali
DO : Perut pasien kembung, dan pasien tidak terpasang DC
d. Pola aktivitas dan latihan
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak kesulitan dalam
beraktivitas sehari-hari. Selama sakit pasien melakukan aktivitas
dibantu oleh anaknya
DO : Kesadaran somnolen
Pola aktivitas dan latihan

ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √ Keterangan
Mobilisasi di bed √ skala
Ambulasi √ 0 : Mandiri
1 : Dibantu
alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
 e. Pola istirahat dan tidur
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kualitas tidur pasien
cukup ±8 jam/hari, saat sakit pasien tidak ada perubahan pada pola
tidurnya
DO : Pasien terlihat tidurmpulas pada saat malam hari
f. Pola persepsi dan kognitif
DS :Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit alat indera pasien
dapat berfungsi cukup baik. Selama sakit kaki pasien sebelah kanan
pasien mengalami kelemahan dan pasien mengalami afasia.
DO :. Semua anggota badan dapat bergerak, terdapat sedikit hambatan
pada kaki sebelah kanan pasien Karena post op
g. Pola seksual dan reproduksi
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 4 orang anak
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan
h. Pola peran dan hubungan
DS : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik
DO : Selama di RS pasien ditunggui oleh anaknya
i. Pola persepsi diri
DS : Pasien mengatakan penyakit yang diderita merupakan cobaan dari
Allah SWT dan menerima kondisi yang dialami saat ini serta yakin
akan kesembuhan
DO : Pasien tampak tabah dan sabar serta selalu mengikuti anjuran dari
perawat dan dokter yang merawat
j. Pola manajemen stress dan koping
DS : Pasien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang bermasalah
diselesaikan bersama dan baik-baik.
DO : Pasien terlihat membina hubungan yang baik dengan keluarga,
terlihat dari keluarga yang menjenguk
k. Pola nilai dan keyakinan
DS : Pasien mengatakan pasien beragama Islam
DO : Selama sakit aktivitas agama tidak terganggu dan keluarga kerap
berdoa untuk kesembuhan pasien.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : kompos mentis
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : E4M6V5
d. Tanda-tanda vital :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR :18 x/menit
- S : 36,8o C
e. Pemeriksaan Head to toe
1) Wajah
 - Mata : Simetris, pupil iskhor 2/2 mm, konjungtiva
anemis
(-/-), Skelra ikterik (-/-).
- Hidung : Simetris, tidak ada polip.
- Mulut : mukosa dan bibir kering.
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen.

2) Kepala dan leher

- Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi, rambut beruban.
- Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe , tidak ada lesi, gerakan normal
3) Thoraks
- Paru
Inspeksi : Simetris, terlihat perkembangan dinding dada, RR :
18x/menit
Palpasi : pengembangan paru sama kanan dan kiri, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Redup
Auskultasi : ronchi (+/+),

- Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS V linea para strenalis dextra
Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis
sinistra
Batas kiri bawah : ICS V mid clavikula sinistra
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
4) Abdomen
- Inspeksi : Datar, supel, tidak ada massa, tidak ada lesi.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : peristaltic usus permenit
5) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan tidak terpasang DC
6) Kulit
Tidak ada decubitus, ekstermitas kering, turgor kulit cukup < 3 detik, tidak
ada lesi, kulit hangat, warna kulit tidak pucat
7) Ekstremitas
- Atas
Tangan kanan terpasang infus tidak ada edema pada ektremitas atas,
tidak ada lesi.
- Bawah
Terdapat luka pada bagian kaki kanan
 - Kekuatan otot :4 4
4 4
Keterangan :
0 : Otot tidak dapat digerakkan
1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini
berarti otot masih belum atrofi atau belum layu
2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi
jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 juli 2018

Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 juli 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9,8 Ul 12,2 -16,6
Hematocrit 30,7 % 36,0 - 48,0
Eritrosit 3,38 10ᵔ6/uL 4,06 - 5.80
Leukosit 8,39 10ᵔ3/uL 3,70 - 10.10
Trombosit 343 10ᵔ3/uL 150 - 450
MCV 79,7 fL 81.0 - 96.6
MCH 25, pg 27.0 – 31.2
MCHC 31.8 % 31.8 – 35.4
RDW 15.2 % 11.5 – 14.5
Neutrofit 71.73 % 39.30 – 73.70
Limfosit 20.64 % 18.00 – 48.30
Monosif 4.629 % 4.400 – 12.700
Eosonofil 1984 % 0.600 – 7.300
Basofil 1.019 % 0.0 – 1.7

Golongan Darah ABO o

GDS 310
PT 11.1 Detik 11.1 – 16. 2
APTT 44.7 Detik 22.0 – 37. 0
INR 0.87 0.90 – 1.10

BUN 39.0 Mg/dL 7 – 18

ALBUMIN 2.8 g/Dl 3.4 – 5.0

b. Pemeriksaan Thorax dilakukan tanggal 24 April 2016

Hasil : APK paru tenang
Corakan paru dalam batas normal
 Sinus diafragma baik
CTR > 0,5
Tulang-tulang dinding thorax intak
Kesan : cardiomegali dalam batas normal

7. Terapi
a. Tanggal 09 April 2018
- Infus ringer laktat 20 tpm
- Inj cefotaxime 2g
- Ranitidine 50mg
- Ketorolac 30mg
b. Tanggal 10 juli 2018
- Infus ringer laktat 20 tpm
- Inj cefotaxime 2g
- Ranitidine 50mg
- Ketorolac 30mg

c. Tanggal 11 juli 2018

- Infus ringer laktat 20 tpm
- Inj cefotaxime 2g
- Ranitidine 50mg
- Ketorolac 30mg
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS :pasien mengatakan ada luka gangguan sirkulasi Kerusakan
di bagian sela-sela jari kaki integritas jaringan
dan kulit berwarna hitam.
DO :
- Nampak luka dua bagian pada
sela-sela jari kaki
- Kulit berwarna sedikit hitam
dan terdapat sedikit pes
2. DS: - pasien mengatakan sedikit Agen injuri fisik Nyeri akut
nyeri pada bagian luka
DO :
- Pasien nampak meringis
saat di ganti balut
- S: 4
3. DS : - pasien mengatakan risi Program Gangguan rasa
dengan keadaan kaki ynag pengobatan nyaman
terbalut oleh kasa
- Pasien mengatakan kurang
nyaman dengan adanya
luka pada kaki
DO : - Nampak kasa pada kaki
kanan
- Terlihat luka pada dua
bagian di sela-sela jari

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a) Kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi
b) Nyeri akut b.d agen injuri fisik
c) Gangguan rasa nyaman b.d program pengobatan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC

1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Perawatan luka

keperawatan selama 3 x 24 jam - Membersihkan dan
integritas
diharapkan kerusakan integritas , ganti balut pada area
 jaringan b.d dengan kriteria hasil : luka
- Monitoring
gangguan Kriteria hasil awal Akhir ekstermitas bawah
- Lakukan perawatan
sirkulasi Suhu kulit 2 5
sesuai dengan luka
Sensasi 2 5 NIC : Monitoring vital
Tekstur 2 sign
- Monitor tekanan
Integrita kulit 1 5
darah, respirasi, nadi
Keterangan:
dan suhu
1. Sangat terganggu
- Catat hasil monitoring
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu vital sign
4. Sedikit terganggu NIC : pengecekan kulit
5. Tidak terganggu - Periksa kondisi luka
operasi, dengan tepat
- Monitor infeksi pada
daerah luka
- Amati warna,
kehangatan, bengkak,
bengkak, pulsasi,
edema, dan ulserasi
pada ekstermitas
NIC : Manajemen obat
- Berikan obat sesuai
dengan prosedur
- Ikuti prosedur lima
benar pemberian obat
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama 3 x 24 jam
- Lakukan pengkajian
agen injuri
diharapkan rasa nyeri pada pasien nyeri komporhensif

dapat berkurang, dengan kriteria yang meliputi: p : post

hasil : op dm
Q : tertusuk R : kaki
Kriteria hasil awal Akhir sebelah kanan S : 4 T :

Nyeri yg 3 5 hilang timbul

- Berikan informasi
dilaporkan
mengenai nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
 Panjangnya 3 5 nyeri akan dirasakan
episode nyeri dan antisipasi dari

Ekspresi wajah 4 5 ketidaknyamanan

nyeri akibat prosedur

- Ajarkan prinsip-
Tidak bisa 4 5
prinsip manajemen
beristirahat
nyeri
Mengeriyit 4 5 - Berikan pasien
penurunan nyeri yang
Keterangan:
1. Berat optimal dengan
2. Cukup berat peresepan aalgetik
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC : pengurangan

rasa nyaman keperawatam selama 3 x 24 jam kecemasan
- Gunakan pendekatan
b.d program diharapkan gangguan rasa nyaman
yang tenang dan
pengobatan pasa klien dapat hilang kriteria
meyakinkan
hasil:
- Bimbingan tekhnik

Kriteria hasil awal akhir relaksasi bantu klien

mengidentifikasi
Kesejahteraan 1 5
situasi yang memicu
fisik
kecemasan
Control terhadap 2 5 - Atur penggunaan
gejala obat-obatan untuk
Perawatan sesuai 2 5 mengurangi
dengan kebutuhan kecemasan secara

Lingkungan fisik 2 5 cepa

- Peningkatankeamanan
Keteranagn: - Sediakan lingkungan
1. Sangat terganggu yang tidak
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu mengancam
4. Sedikit terganggu - Tunjukan keamanan
5. Tidak terganggu - Diskusikan
perubahan-perubahan
yang mungkin akan
 terjadi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan Ny. S hari ke 1

Dx Hari/tanggal Implementasi Respon Paraf

No

1 I Senin, 09 - TTV pasien - TD : 150/80mmHg

juli 2011 - Mengecek kondisi luka - N: 86 x/menit
13:45 post op - RR: 18 x/menit
- S: 36,7o C
- SPO2: 100%
- GCS: E4M6V5
- KU : cukup

2 13:45 - Mengkaji skala nyeri - S:4

- Melatih relaksasi - Pasien mau di periksa
- TTV pasien - Pasien terlihat lebih
3 13:45 rileks
- TD : 140/80mmHg
- N: 86x/menit
- RR: 18 x/menit
- Melakukan - S: 36,7o C
pendekatan kepada - SPO2: 100%
pasien dan keluarga - GCS: E4M6V5
- Menciptakan - Keluarga
lingkungan yang pasien dan
aman pasien ramah
- Memberikan privasi dan kooperatif
pada pasien - Pasien merasa
- Pertahankan nyaman
lingkungan yang - Pasien lebih
sejuk tenang dengan
- Kolaborasi pemberian penjelasan
obat analgetik sesuai perawat
 resep dokter - Pasien mau
bekerjasama
dan kooperatif

Implementasi keperawatan Ny.S hari ke 2

No Dx Hari/tanggal Implementasi Respon Paraf

2 I Selasa, 10 - Operan jaga - TD : 160/100 mmHg

juli 2018 - Mengobservasi KU dan - N: 82 x/menit
08.00 TTV pasien - RR: 19 x/menit
- Injeksi ranitidine, - S: 35,5o C
cefotaxime, ketorolak - SPO2: 100%
- GCS: E4M6V5
- KU : cukup
- Obat masuk melalui IV

10:00 - Membersihkan dan ganti - Pasien merasa lebih

balut luka nyaman
- Mengobservasi kulit dan - Pasien kooperatif dan
luka mau bekerja sama
2 08:00 - Mengkaji nyeri pada - S : 1
pasien - Pasien dan keluarga
- Menjelaskan penyakit kooperatif dan terbuka
yang dideritanya - Pasien mau
- Injeksi ranitidine, melakukannya dengan
cefotaxime, ketorolac baik
13:00 - Pasien dan keluarga
pasien kooperatif dan
memperhatikan

- Membimbing pasien
relaksaki - Pasien mau
- Monitoring cairan infus bekerjasama dengan
- Memberikan pasien perawat dan semangat
nutrisis sesuai dengan diit - Pasien bersedia dan
memperhatikan
 3 08:00 - Memonitor TTV dan - TD : 160/100mmHg
KU N: 82 x/menit
- Injeksi ranitidine, RR: 19 x/menit
cefotaxime, ketorolac S: 35,5o C
- Menciptakan SPO2: 100%
lingkungan yang aman GCS: E4M6V5
dan nyaman KU : cukup
- Memberikan privasi Obat masuk melalui IV
pada pasien - Pasien terlihat lebih
- membatasi pengunjung tenang
13:00 - Keluarga pasien
dabnpasien memahami
dan memperhatikan

- Pasien lebih tenang

- Pertahankan lingkungan - Pasien merasa lebih
yang aman dan nyaman nyaman
- Memposisikan pasien - Pasien mau
senyaman mungkin bekerjasama dan
- Menganjurkan untuk kooperatif
istirahat cukup
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik sesuai
resep dokter

Implementasi keperawatan Ny. S hari ke 3

No Dx Hari/tanggal Implementasi Respon Paraf

3 I Rabu, 11 - Operan jaga - TD :120/80 mmHg

juli 2018 - Mengobservasi KU dan N: 78 x/menit
08.00 TTV pasien RR: 20x/menit
- Pemberian injeksi, S: 36,9o C
cefotaxime, SPO2: 100%
GCS: E4M5V6
11:00 KU : cukup
- Injeksi masuk
melalui IV

- Membersihkan dan ganti - Pasien merasa

balut pada luka lebih nyaman
- Mengajarkan keluarga - Keluarga
pasien cara perawatan kooperatif dan
luka memperhatikan
 - Mengobservasi kulit dan - Pasien kooperatif
luka mau bekerjasama
dengan perawat

2 08:00 - mengkaji skala nyeri - S:1

- injeksi cetofaxime
- Pasien tidak
menunjukan ekspresi
nyeri
- Obat masuk melalui
IV

- Membimbing relaksasi - Pasien mau

3 08:00 - menciptakan lingkungan
yang aman dan nyaman
- memberikan privasi pada
pasien
11:00 - membersihkan dan
mengganti balut pada luka
bekerjasama dengan
baik
- Pasien terbuka
- Pasien kooperatif
- Pasien mau
bekerjasama dan
terlihat lebih nyaman

- memberitahukan pasien
untuk istirahat yang cukup - Pasien memahami
- memposisikan pasien - Pasien terlihat
senyaman mungkin lebihnyan

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal /jam Dx Catatan perkembangan Paraf
11 juli 2018 I S: pasien mengatakan luka sedikit kering
O : luka Nampak kering dan bersih
TD :120/80 mmHg
N: 78 x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,9o C
SPO2: 100%
GCS: E4M5V6
KU : cukup
A: kerusakan integritas jaringan sudah teratasi
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Suhu kulit 2 5 5
Sensasi 2 5 4
Tekstur 2 5 5
Integritas jaringan 2 5 4
 P : pertahankan intervensi
S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O : TD :120/80 mmHg
N: 78 x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,9o C
SPO2: 100%
GCS: E4M5V6
KU : cukup
S:1

11 juli 2018 A: rasa nyeri sedikit teratasi

Kriteria Hasil Skala Skala Skala
2
Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 5
Panjangnya episode 3 5 5
nyeri
Ekspresi wajah nyeri 4 5 5
Tidak bisa beristirahat 4 5 5
mengerinyit
4 5 5

P : pertahankan intervensi

S: pasien mengatakan sudah nyamandengan kondisinya

O : TD : 120/80mmHg
N: 82 x/menit
RR: 19 x/menit
S: 35,5o C
SPO2: 100%
GCS: E4M6V5
KU : cukup

A: Masalah gangguan rasa nyaman sudah teratasi

11 juli 2018
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
3 Awal Tujuan Akhir
Kesejahteraan fisik 1 5 4
Control terhadap 2 5 4
gejala
Perawatan sesuai 2 5 5
dengan kebutuhan
Lingkungan fisik 2 5 5

P : pertahankan intervensi
-