UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA DE GINECOLOGÍA

APARATO GENITAL FEMENINO

PELVIS FEMENINA
Dra. Jacqueline Gavilánez Silva

HGOIA
2018-2018

PORTADA
 ÍNDICE

PORTADA .....................................................................................................................................

OBJETIVO ............................................................................................................................... - 1 -

INTRODUCCION ........................................................................................................................ 1

I. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO ............................................................................. - 2 -

1. DESCRIPCIÓN GENERAL ..................................................................................................... - 2 -

A. Genitales externos: ........................................................................................................... - 2 -

B. Genitales internos ............................................................................................................. - 6 -

C. Glándulas anexas:............................................................................................................ - 21 -

2. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL APARATO GENITAL .......................................................... - 24 -

3. INERVACIÓN DEL APARATO GENITAL .............................................................................. - 29 -

II. PELVIS.............................................................................................................................. - 31 -

1. PELVIS ÓSEA .................................................................................................................... - 32 -

A. La clasificación de Caldwell y Moloy ............................................................................... - 34 -

B. Estrechos de la pelvis osea .............................................................................................. - 38 -

C. Planos de hodge: ............................................................................................................. - 39 -

D. Pelvimetría y pelvigrafía .................................................................................................. - 40 -

2. PELVIS BLANDA................................................................................................................ - 48 -

2.1. Cincha pre-coccígea: ................................................................................................... - 49 -

2.2 Cincha coccígea ........................................................................................................... - 52 -

III. BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................. - 53 -

II
III
 OBJETIVO

 Profundizar los conocimientos básicos de la anatomía del aparato

genital femenino, así como conocer la anatomía del periné femenino

INTRODUCCION celiaco de la cadena simpática. Y las

parasimpáticas, del nervio pélvico,
que deriva del sistema sacro
El conocimiento anatómico del autónomo. Ambas se unen para
aparato genital femenino, así como la formar el plexo nervioso de
estructura musculo esquelética de la FrankenHäuster, situado a la altura
Pelvis son indispensable para la del orificio interno del cuello uterino.
práctica obstétrica, por lo que la En cuanto a la pelvis esta va estar
forma más factible que nos permita conformada por una porción del
una mejor comprensión es dividirlo en esqueleto humano formada por los
órganos genitales externos e huesos coxales y las dos últimas
internos. Los externos corresponden piezas de la columna vertebral;
al monte de Venus y la vulva, constituye la porción inferior del
mientras que los internos están tronco y corresponde a la parte media
formados por la vagina, el útero, las del cuerpo. La pelvis femenina está
trompas de Falopio y los ovarios. constituida por la unión de 3 huesos:
Puede haber una notoria variación en el sacro y los 2 iliacos o coxales, y
las estructuras anatómicas de las una porción blanda conocida como
mujeres individuales y esto es en piso pelviano, que no es más que el
especial válido para los principales conjunto de músculos y tejidos
nervios y vasos sanguíneos. Las conjuntivos que tapiza la parte inferior
funciones involuntarias (vegetativas) de la pelvis. Cierran la cavidad
del organismo están dirigidas por el abdominal en su parte inferior y su
sistema vegetativo o autónomo. Las función principal es sostener los
fibras del simpático que inervan a los órganos pélvicos.
genitales proceden del ganglio

-1-
 I. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

1. DESCRIPCIÓN GENERAL

El aparato genital femenino se encuentra compuesto de: 1) dos glándulas,

los ovarios, 2) trompas uterinas, que conducen los óvulos hasta el útero, 3) el
útero donde se desarrolla el huevo fecundado 4) vagina y la vulva que son los
órganos de la copulación (1,3). A su vez estos se clasifican en órganos
genitales externos e internos, Fig. 1 y 3. Entre los externos se encuentran: el
monte de venus y la vulva, mientras que los internos están formados por
vagina, útero, trompas de Falopio y los ovarios (2)

A. Genitales externos:

La región pudenda, conocida como vulva, incluye todas las estructuras

externas visibles desde la sínfisis del pubis hasta el cuerpo perineal. (1):

1) Monte de venus.-

Es una eminencia celuloadiposa media y ancha, de forma triangular, situada

delante de la sínfisis del pubis, cubierta de vello. Se continúa hacia abajo y
atrás con los labios mayores, mientas que hacia arriba se pierde en la parte
inferior de la pared abdominal. Esta bordada a cada lado por el repliegue ingle.
Esta eminencia se debe a que está revestida por una gruesa capa de tejido
graso que está atravesada por los ligamentos suspensorios del clítoris, de la
membrana fibro-elástica de los labios mayores y el ligamento redondo, (2).

2
 2) Vulva.-

Es una hendidura sagital mediana.

Anatómicamente se divide en dos
regiones: a) región labial, de origen
ectodérmico, misma que cuenta de
labios mayores y menores, clítoris y
capuchón de clítoris, y b) la región
vestibular, cuyo origen es endodérmico,

situada entre la sínfisis y el himen (1,2) Fig. 1. Órganos sexuales femeninos externos

2.1. Región labial.-

Los labios mayores:

Representan dos rodetes cutáneos, ricos en grasa, que cubren a los labios
menores. Alargados de delante hacia atrás y aplanados de afuera hacia
adentro (2).

Se consideran los homólogos al escroto (4). Miden aproximadamente 8cm

de longitud y 1,5 de altura (3). El color de la piel exterior de los labios mayores
suele ser similar al color general del individuo, aunque puede haber alguna
variación. La piel interna suele ser de color rosa a marrón claro. Contienen
numerosas glándulas sudoríparas y oleosas. Se ha sugerido que el aroma de
estos aceites es sexualmente excitante (11).

En las multíparas se encuentran semiabiertos debido a la distensión de los

músculos del suelo de la pelvis, con lo que queda descubierto la entrada del
conducto genital (2). Los grandes labios están recubiertos de piel y vello por
fuera; por dentro, su superficie ofrece un carácter semejante a las mucosas y
contienen numerosas glándulas sebáceas y sudoríparas (2,3).

Su estructura, se encuentra compuesta por cinco capas superpuestas: 1)

Piel, 2) una capa de fibras musculares lisas que forman el dartos de los labios
mayores, estas fibras aplicadas en el dartos de la piel se dirigen en todos los

-2-
sentidos. El dartos solo es bien visible en su cara externa y sus bordes libres,
3) Panículo adiposo subcutáneo, 4) Membrana fibroelástica, la homóloga de la
túnica fibrosa del escroto, es la que forma el orificio superficial del conducto
inguinal, 5) El cuerpo adiposo del labio mayor, es una formación oblonga y
bien delimitada, que le da su forma de almendra o de gajo de naranja; está
muy vascularizada por las grandes venas, que hacen un órgano semieréctil,
mismo que está rodeado por la envoltura celuloelástica, el cuerpo adiposo se
fija a la luz de los muslos, cuyos movimientos sigue (3).

Los labios menores o ninfas.-

Son dos pliegues cutáneos de apariencia mucosa situados por dentro de los
labios mayores. Miden por término medio 3cm de longitud y 1-1,5cm de altura.
Su espesor aumenta desde el borde libre hasta el borde adherente en donde
alcanza 0.5cm. Están constituidos por un repliegue cutáneo que contiene en
su espesor tejido conjuntivo y elástico. Además son ricos en glándulas
sebáceas (3). Cosiderados además homólogos a la uretra esponjosa (4)

Poseen dos caras, dos bordes y dos extremos. Recubiertos enteramente por
mucosa, se hallan situados por dentro de los mayores, de los que están
separados por el surco interlabial. Rodean al vestíbulo de la vagina y al orificio
uretral. En el tercio posterior de la cara interna de los labios menores se
encuentran, a ambos lados, los orificios excretores de las glándulas de
Bartholin. Su extremo anterior forma el capuchón del clítoris al unirse en la
línea media. Además en extremo posterior más estrecho que el precedente, se
une a los extremos posteriores del labio menor opuesto y de su unión resulta
un repliegue llamado comisura posterior u horquilla (3).

-3-
 Bulbo del vestíbulo:
Son dos masas alargadas de tejido eréctil ubicado inmediatamente debajo
de los labios menores a cada lado del orificio vaginal. Son considerados
homólogos del cuerpo esponjoso del pene (4)

El clítoris.-
Es un órgano eréctil formado por dos cuerpos cavernosos y su envolturas
(3). Se presenta en la parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del
meato urinario (2) (Ver fig 2 y 3). El cuerpo del clítoris disminuye de volumen a
medida que se separa de su origen, terminando en un extremo cónico, el
glande del clítoris (3). Los cuerpos cavernosos miden 6-7 cm (3.5 de raíz, 2.5
de cuerpo y 0.5 el glande.) (4).

Los cuerpos cavernosos son

análogos a los del pene los
cuales se insertan en el borde
inferior de las ramas
isquipubianas y están
recubiertos por dentro por los
músculos isquiocavernosos,
estos se dirigen hacia arriba
adelante y adentro hasta llegar
a la parte anterior del extremo
inferior de la sínfisis uniéndose
en la línea media para formar el
cuerpo del clítoris, el cual Fig. 2 Cuerpos eréctiles y músculos perineales femeninos
sigue la dirección anterior,
hacia arriba y adelante pero cambia bien pronto la dirección para dirigirse hacia
abajo y atrás, formando la rodilla del clítoris y su ángulo se encuentra ocupado
por el plexo intermediario de Kobelt (2)

Las envolturas del clítoris, se componen del tegumento de la vulva. Es así

que está rodeado por la comisura superior de los labios menores; éstos forman

-4-
por encima del glande del clítoris el capuchón o prepucio, y por debajo el
frenillo clitoridiano (2,3)

Ligamento suspensorio del clítoris: Al clítoris se le anexa un ligamento

suspensorio semejante al del pene. Los elementos fibroelasticos que lo
componen descienden desde la linea blanca y de la sínfisis para terminar en la
fascia clitoridea, algunos fascículos forman una cincha sobre el cual descansa
el ángulo del clítoris (3).

La fascia clitoridea, encontrada debajo de la capa celular se encuentra una

lámina fibroelástica llamada fascia clitoridea, la cual forma una vaina alrededor
del órgano eréctil, semejante a la fascia penis. Esta además separa los vasos y
nervios profundos del clítoris (3).

2.2. Región vestibular-.

Vestíbulo:
Es la región que se extiende entre los pequeños labios y el orificio de la
vagina, bien delimitado hacia adentro por un surco que lo separa del himen
(surco vestibulohimenal) (2). Se considera homologo a la uretra membranosa
(4). Su tegumento es de aspecto liso y rosado; contiene formaciones
glandulares y eréctiles que rodean la entrada de la vagina. En el vestíbulo
desemboca el meato uretral, en un punto situado entre el clítoris y el orificio
vaginal. Conviene retener esta ubicación topográfica del orificio externo de la
uretra, pues durante el parto o después del mismo se presenta a veces la
necesidad de cateterizar la vejiga, lo que puede ser difícil para quien no tiene
práctica de encontrar el meato, especialmente si existe edema de los genitales
externos (2,3).

El himen.-
Se encuentra entre la vulva y los genitales internos, se trata de un repliegue
membranoso de la mucosa vaginal que generalmente presenta una perforación

-5-
en el centro (himen anular), abertura que tiene por objeto dar salida a la sangre
menstrual. La abertura puede tener también otras formas.
El himen desgarrado por el primer coito (desfloración), se destruye por
completo en el parto (2); quedan del mismo sólo restos cicatrizales, llamados
carúnculas mirtiformes (2,3). En la embarazada, el epitelio del himen es grueso
y su tejido es rico en glucógenos (1)

B. Genitales internos

Fig. 3 Órganos genitales femeninos internos y sus relaciones anatómicas

Vagina.

Es un conducto musculomembranoso, orientado en forma de arco de abajo

hacia arriba y de adelante hacia atrás (2), se extiende desde la vulva hasta el
utero, entre el recto y la vejiga (1). Forma con el eje longitudinal del útero un
ángulo abierto hacia adelante (2). Vacía es aplanada anteroposterormente, y en

-6-
promedio mide: 8 cm del longitud con pared anterior de 7 cm, pared posterior de
9 cm (3).

Se ha demostrado que posee

contractilidad activa, debido a sus capas
musculares: interna circular y externa
longitudinal. Sus dos caras, anterior y
posterior, presentan en la línea media dos
espesamientos longitudinales: las
columnas de la vagina. Además existe
una serie de arrugas trasversa las que
desaparecen en general a nivel del tercio
posterior de la cara anterior, quedando
allí una zona lisa, triangular (triángulo de
Pawlick), que corresponde al trígono
vesical (2).
Su extremidad superior se ensancha y Fig. 4 Vista de la pared anterior de la vagina.

forma un fondo de saco circular que rodea

al cuello uterino (bóveda de la vagina) y que se divide en fondos de saco
anterior, posterior y laterales (2,5). El fondo de saco posterior es más profundo
que el anterior.Las paredes vaginales se adosan en el centro, quedando
ligeramente separadas a los costados en dirección anteroposterior, de manera
que en un corte trasversal la vagina adopta la forma de una H (2, 9)

La descamación de las células vaginales está directamente relacionada con

el estímulo de las hormonas estrogénicas y probablemente de la hormona
luteinica (progesterona).

La mucosa vaginal no tiene glándulas, por consiguiente, carece de productos

secretorios (1,2). Fuera de la secreción cervical que se recoge en la vagina, su
contenido está formado por la descamación de células epiteliales de su
mucosa. Éstas contienen glucógeno, a expensas del cual los bacilos de

-7-
Doderlein forman ácido láctico, que da al contenido vaginal reacción ácida con
Ph (4-5), contrariamente a la de la secreción vulvar, que es alcalina (2,5). ). La
vagina no contiene glándulas, pero está lubricada principalmente por
secreciones cervicales (9)
Útero.

Es un órgano muscular hueco, que tiene la forma de una pera achatada cuya
porción más delgada está dirigida hacia abajo, situado en la cavidad pelviana,
entre la vejiga y el recto. Comprende dos grandes segmentos: el cuerpo y el
cuello, entre los cuales se intercala el istmo, que anatómica e histológicamente
representa una región de transición.

En las nulíparas el útero tiene un diámetro longitudinal de 60 a 70 rnm, un

diámetro anteroposterior de 30 a 40 mm y un diámetro trasverso de 30 a 50
mm. En las multíparas estas dimensiones están aumentadas en 10 a 20 mm.
Pesa de 40 a 50 g en las nulíparas y poco más de 70 g en las multíparas (2,3).

Dirección:
En la mujer con pelvis normal y con la vejiga y el recto vacios o poco
distendido, el útero está a la vez en anteflexión y en anteversión. La flexión es
la inclinación del cuerpo sobre el cuello; entonces en la anteflexion el cuerpo se
inclina hacia adelante sobre el cuello y forma con él un ángulo cuya abertura
varia normalmente entre 100°-120°. Mientras que la versión: es el movimiento
de rotación o basculación por el cual el cuerpo y el cuello del útero se voltean
en sentido inverso alrededor del eje transversal, que pasa por la parte media
del útero y se alejan en sentido inverso el eje de la cavidad pélvica; en la
anteversión, el cuerpo se inclina hacia adelante del eje de la excavación pélvica
y el cuello se dirige hacia atrás de este eje (3) (ver fig. 3,5).

Sin embargo, existen

variaciones en la
posición, ya que el útero
es un órgano muy móvil,

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Fig. 5 Dirección del útero y sus variantes.
por lo que su posición varia en el mismo sujeto de un momento a otro, por la
presión que lo rodean. Así en anteversión disminuye gradualmente por la
influencia de la distención vesical. La repleción de la ampolla rectal disminuye
la anteversión, pues bajo la presión del recto e cuello se desplaza hacia
adelante o el útero completo se proyecta hacia adelante. También se puede
modificar por la presión abdominal o la actitud del sujeto (3).

Configuración exterior o partes:

El cuerpo constituye el segmento muscular más activo del útero: es la

porción superior, de forma triangular, aplanada en sentido anteroposterior. El
fondo uterino es la parte del órgano situada por encima de la inserción de las
trompas. Los cuernos uterinos son las porciones donde se une el fondo con los
bordes laterales del útero. En esta región se fijan los ligamentos redondos
hacia adelante y las trompas y ligamentos uteroováricos hacia atrás. Los
ligamentos anchos se insertan en los bordes laterales (2,3).

El cuello representa la zona más baja del útero. Mide entre 20 y 30 mm de

largo. La relación que existe entre la longitud del cuello y la longitud total del
útero, denominada índice uterino, es de 1:3 en el útero adulto normal (2).
La inserción vaginal divide al cuello en dos segmentos: el supravaginal y el
intravaginal (hocico de tenca o portio vaginalis cervicis): el hocico de tenca es
la región del cuello que se observa con el espéculo en los exámenes
ginecológicos. Es de forma cilindro-cónica; en la nulípara lleva en su vértice un
pequeño orificio circular u ovalado (orificio externo del cuello); en la multípara
este orificio adopta la forma de una hendidura trasversal o estrellada, debido a
los desgarros bicomisurales o múltiples experimentados en los partos (2).
El cuello del útero se encuentra limitado en su parte más baja por el orificio
externo. El extremo superior del cuello, que a la vez constituye el límite inferior
del cuerpo, es el orificio interno anatómico. Unos milímetros por debajo de éste
se encuentra el orificio interno histológico (2).

-9-
 Fig. 6. Vista posterior de órganos internos de aparato genital femenino

El istmo se extiende entre ambos orificios internos {anatómico e histológico)

y mide aproximadamente 10 mm de longitud. Por la cara externa del útero, su
límite superior está determinado por la penetración de la rama principal de la
arteria uterina, por la vena coronaria y por el limite más bajo de la sólida
adherencia peritoneal del cuerpo del útero. A su nivel, el canal uterino se
encuentra especialmente estrechado. Su importancia obstétrica estriba en que
durante el embarazo y el parto se distiende, formando el segmento Inferior. Ya
dijimos que es una zona de transición entre el cuerpo y el cuello. Su mucosa es
semejante a la del cuerpo, pero las glándulas son más escasas. Durante la
gravidez participa de la misma trasformación decidual que la mucosa corporal.
La estructura del útero se compone de tres capas, que de afuera hacia
adentro son: el peritoneo visceral o uterino, llamado también perimetrio; el
músculo uterino o miometrio, y la mucosa o endometrio (2).
El peritoneo cubre las caras anterior y posterior del cuerpo, al cual está
íntimamente adherido, y se continúa hada los bordes con las hojas anterior y
posterior de los ligamentos anchos (2).

- 10 -
 La constitución histológica del útero está determinada en parte por su
desarrollo embriológico. El cuerpo y el cuello provienen de la fusión del
segmento caudal de los conductos de Müller, en tanto que las trompas se
originan en el segmento intermedio. Como la musculatura empieza a formarse
en el cuarto mes de la gestación, antes que los conductos se fusionen, la
constitución histológica definitiva del útero adulto presenta una estructura
muscular que en cada hemiútero es igual, pero con dirección opuesta de sus
fibras (2).

El útero tiene una capa muscular externa delgada, en íntimo contacto con el
peritoneo visceral, que es la continuación de la capa de fibras longitudinales de
la trompa. Sigue un trayecto longitudinal o ligeramente oblicuo, y en el cuello
ocupa su periferia uniéndose con otra capa similar proveniente de la vagina.
Por dentro de la anterior existe una capa muscular media, muy gruesa, en cuyo
espesor trascurren los vasos más importantes, por lo cual también ha sido
denominada vascular. Se origina en la capa circular de las trompas, pero sus
fibras no son verdaderamente circulares sino en espiral, y a medida que
recorren su trayecto penetran más profundamente en la pared. Las espirales se
forman alrededor de un eje imaginario que sigue la dirección que tenían los
conductos de Müller; como éstos eran horizontales en su parte media y se
hacían progresivamente más verticales en el segmento caudal, las espirales de
cada hemiútero tienden a ser verticales en los cuernos y horizontales cerca del
cuello. Por tal motivo, se entrecruzan con las del hemiútero opuesto formando
ángulos rectos en el fondo y progresivamente más obtusos en las proximidades
del cérvix Otro grupo de fibras proviene de los medios de fijación del útero
(ligamentos redondos, uterosacros, cardinales, etc.), constituyendo un haz muy
fino que también tiene trayecto en espiral y termina en el espesor de la capa
vascular de tal manera que, en última instancia, se conforma una sola hoja
muscular (2).

Finalmente, existe una capa muscular interna, por dentro de las anteriores,
en contacto directo con el endometrio (2).

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 Últimamente se sostiene que la estructura histológica del cuello del útero
consiste, de modo fundamental, en tejido conectivo fibroso, el cual constituye la
mayor parte de él. El cérvix presenta una capa externa, principalmente
muscular, que ocupa la cuarta parte de su espesor. Esta capa muscular es
continuación de la capa muscular externa del cuerpo y, por debajo, se extiende
hacia la vagina. Las tres cuartas partes internas de la pared del cuello están
constituidas, fundamentalmente, por tejido colágeno. En medio de éste se
encuentran distribuidas mucha cantidad de fibras musculares, habitualmente
aisladas, sin formar haces, y probablemente no funcionantes por cuanto son
inmaduras (2). Como dijéramos más arriba, la capa muscular externa del
cuerpo se continúa en el cuello y en la vagina (2,3).

Por su parte, las capas musculares media e interna se extienden hasta el

Istmo, es decir, hasta un poco más abajo del orificio interno anatómico. A ese
nivel el músculo deja de predominar para dar paso al tejido colágeno, que,
hacia abajo, formará la mayor parte del cuello. La transición entre ambos
tejidos, músculo por arriba (hacia el cuerpo) y colágeno por abajo (hacia el
cuello), generalmente es abrupta, aunque en ocasiones puede ser algo más
gradual. Esta zona de unión musculoconjuntíva se ha denominado unión
fibromuscular, y la evolución de la misma durante el embarazo, el preparto y el
parto será la que determinara, en última instancia, todas las modificaciones
istmícocervicales que caracterizan a estos periodos (formación del segmento
inferior, borramiento y dilatación cervical)(2).

El endometrio o mucosa tapiza toda la cavidad uterina. La mucosa del

cuerpo es el endometrio propiamente dicho, destinado a la nidación del huevo
fecundado. Sufre cambios cíclicos ante el estímulo de las hormonas ováricas.
Consta de dos capas: la funcional, que es superficial y se descama en cada
menstruación, cuando el óvulo no es fecundado, y la basal, que es profunda, se
halla fuertemente adherida al miometrio y no sufre los mismos cambios durante
los ciclos, pero regenera a la mucosa después de cada menstruación(2).

La mucosa del istmo posee un carácter de transición y es de estructura

semejante a la del endometrio. Los cambios cíclicos de esta mucosa son

- 12 -
menos pronunciados, pero, del mismo modo que la mucosa del cuerpo, se
trasforma en decidua durante el embarazo (2).
La mucosa del endocérvix es de carácter distinto del resto del revestimiento
endometrial y no participa de la trasformación decidual durante la gestación. (2)

Medios de fijación del útero.

El útero está fijado por el peritoneo, los ligamentos redondos, el ligamento

pubocervical, el ligamento cardinal, el ligamento uterosacro y el piso pelviano.
(2,3, 9). Estos ligamentos desempeñan un papel muy importante como factores
de sustentación del útero; constituyen además una fuerte vaina de contención y
protección de los vasos sanguíneos del mismo (2, 8).

Fig. 7 cavidad peritoneal pelvina femenina. Vista superior

a) El peritoneo.- recubre las caras vesical e intestinal del cuerpo y la cara

posterior del istmo del útero. Cuando el peritoneo llega a los bordes laterales
del útero se desdobla en una hoja anterior y otra posterior que permanecen
separadas hasta la pared lateral de la pelvis, formando a ambos lados el

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ligamento ancho del útero. Este último divide la pelvis femenina en dos
espacios, un fondo de saco vesicouterino y un fondo de saco rectouterino (3,9).
b) El mesometrio corresponde a la porción basal del ligamento ancho del
útero, que está conformado por el tejido conectivo del parametrio (9).
c) El mesosálpinx es la porción superior del ligamento ancho que envuelve
las trompas uterinas y lleva los vasos y nervios hacia las trompas uterinas (9).
d) El mesoovario corresponde al repliegue posterior del ligamento ancho del
útero, que lleva los vasos y nervios hacia el ovario. El peritoneo no recubre
entonces los bordes laterales ni la cara anterior del cuello del útero (9).
e) Ligamentos redondos. Situados por delante y debajo de las trompas, se
dirigen desde su nacimiento en el cuerno uterino, atraviesa el parametrio y
luego se dirige hacia el conducto inguinal, que recorren, para terminar
finalmente en el labio mayor de la vulva (2,9) No tienen gran capacidad de
suspensión; atraen al fondo del útero hacia adelante (2).

f) El ligamento pubocervical se extiende desde la cara posterior de la sínfisis

del pubis hasta la pared lateral del cuello vesical y del cuello del útero (9).

g) Ligamentos cardinales de Mockenrodt o ligamento cervical transverso es

un conjunto de fibras colágenas formadas por las porciones engrosadas del
tejido conectivo del paracérvix, que unen firmemente el istmo y el cuello del
útero a la pared lateral de la pelvis (2,3,9).

h) El ligamento uterosacro es una condensación del tejido conectivo que se

extiende desde el istmo uterino hasta la cara anterior del sacro pasando a los
lados del fondo de saco rectouterino y por la cara lateral del recto (9). Tienen
un trayecto en forma de arco; van desde los bordes del cuello uterino hacia el
tejido fibroso que cubre a la segunda y tercera vértebra sacra. Marcan la
entrada del fondo de saco de Douglas (2,3).

i) Ligamentos anchos. Están formados principalmente por un repliegue

peritoneal de dos hojas, que se extienden a ambos lados desde el borde lateral
del útero hacia las paredes de la pelvis. No pueden desempeñar un papel

- 14 -
importante de fijación dada la elasticidad de la serosa. Contienen, además,
tejido conjuntivo, vasos linfáticos y nervios (2,3).

j) En el suelo de la pelvis, el cuello del útero está apoyado por intermedio de

la vagina sobre los músculos elevador del ano y los músculos del periné que
forman una cincha muscular sólida y contráctil. Después del parto estas
estructuras tienden a debilitarse favoreciendo el prolapso uterino ( 8).

Fig. 8 Ligamento ancho del útero vista posterior

Trompas de Falopio.

La trompa, llamada también oviducto, son dos conductos que se extienden a

lo largo de los ligamentos anchos., desde los ángulos laterales del útero hasta
la superficie de los ovarios (2,3).

Dimensiones:
Presenta una longitud de 10-14 cm. Se divide anatómicamente en tres
partes: intramural, itsmica y ampollar. La porción intramural se encuentra en el
espesor de la pared muscular del útero. Constituye el segmento más angosto
del oviducto; tiene apenas 1 mm de diámetro de luz y alrededor de 10 mm de
largo. Se continúa con la porción ístmica, de 20 a 40 mm de largo y 3 a 4 mm

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de calibre. La porción ampollar que le sigue, por el menor espesor de sus
paredes, es más blanda y flexuosa, y se extiende en forma de embudo hacia la
cavidad abdominal para formar el pabellón (infundibulum), que termina en
pequeños repliegues de la mucosa. Estas lengüetas, denominadas franjas del
pabellón o fimbrias, rodean al orificio abdominal de la trompa (ostium
abdominale), cuyo calibre es de 2 mm. Entre estas franjas existe una,
especialmente desarrollada, adherida al ligamento tuboovárico, llamada franja
ovárica, que forma una especie de canal que corre de la trompa al ovario. Se
supone que serviría de desfiladero para el óvulo durante la fecundación.
Investigaciones modernas han demostrado que el mecanismo es distinto, pues
en el momento de la ruptura folicular se hace más íntimo el contacto entre
trompa y ovario, de modo que la trompa aspira directamente desde la franja
ovárica hacia el pabellón el óvulo liberado por el estallido del folículo de
DeGraaf. Este fenómeno se designa como mecanismo de aspiración del óvulo
(Míkulicz-Radecki). (2,3,9)

En el trasporte del óvulo hacia la cavidad uterina desempeñan un papel

importante la vibración ciliar del epitelio de la trompa y los movimientos
peristálticos de la musculatura longitudinal y anular de la misma (2)
.
La mucosa tubárica presenta numerosos pliegues que se disponen de forma
irregular en su luz, por lo cual en un corte trasversal ofrece el cuadro de una
delicada filigrana. El epitelio de la mucosa de la trompa es cilíndrico y de una
sola capa. Algunas de sus células poseen cilias vibrátiles(1,2,9).

Relaciones de la trompa con el ligamento ancho- a excepción de la porción

intersticial de la trompa, que se ubica en la pared uterina, el resto de la trompa
se contiene en el ligamento ancho ocupando su borde superior. La trompa se
une al ligamento ancho por y meso peritoneal llamado mesosalpinx (2,3).

El mesosalpinx estrecho hacia adentro, aumento su anchura de dentro hacia

afuera. Es lo suficientemente largo en toda la extensión de la ampolla como
para permitirle a ésta replegarse sobre el ovario.la trompa arrastra a su meso y

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este invertido con la trompa, forma un pliegue en angulo agudo que ocuta al
ovario, el cual resulta encapuchado (3).

El ovario

Los ovarios se presentan en número de dos, uno derecho y otro izquierdo,

colocados en la cavidad pélvica por detrás de los ligamentos anchos
suspendido por el ligamento uteroovárico y aplicados a la pared lateral de la
excavación pélvica (2,3).

Forma y aspecto: ovoide un poco aplanada de afuera hacia adentro, cuyo

eje es casi vertical en la nulípara, posee dos caras: externa e interna, dos
bordes: anterior y posterior y dos extremos: superior e inferior (3).

Su superficie lisa en la pubertad se hace enseguida irregular en la pubertad

debido a la prominencia de los folículos de DeGraaf y de los cuerpos amarillos
y a las depresiones cicatrizales de los folículos rotos (2,3). Después de la
menopausia, su volumen disminuye, las salientes foliculares desaparecen, las
cicatrices se atenúan y se torna liso y regular (2,3, 9).

Consistencia y color: son firmes, de color blanco rosado en el vivo y blanco

grisáceo en el cadáver (2,3).

Peso y dimensiones: Pesan 4 a 8 g y oscilan entre 25 y 50 mm de longitud,

15 y 20 mm de ancho y 5 y 15 mm de espesor (2,3).

El ovario es una glándula que desempeña varias funciones de gran

importancia en la vida genital de la mujer. Es el único órgano intraperitoneal
que no está revestido por-el peritoneo; éste se detiene a nivel del hilio ovárico
en una línea blanca denominada de Waldeyer-Farré.

Entre las funciones que desempeña se encuentran:

- 17 -
 a) La fundón generativa, que consiste en la maduración folicular y la
estimulación progestacional del endometrio por intermedio de sus respectivas
hormonas: la folicular y la luteínica
b) La función vegetativa, por la cual todo el aparato genital (trompas, útero,
vagina y genitales externos) recibe un estímulo trófico para su desarrollo y
funcionamiento.
c) La función somática, que comprende la acción del ovario sobre el resto
del organismo, al que imprime los caracteres de femineidad.

Visto en un corte, su estructura está constituida por una zona medular y una
cortical: la zona medular o central, llamada médula o bulbo, no contiene
folículos; posee tejido conjuntivo laxo y algunas fibras musculares; la zona o
capa cortical, que se denomina también corteza del ovario, comprende (3):
1) El epitelio superficial, de células cilíndricas uniestratificadas. Ya
mencionamos que no está revestido por el peritoneo.
2) La túnica albugínea, situada debajo de la capa anterior, compuesta por
tejido conjuntivo.
3) La zona ovígena, la más profunda de la corteza, formada por tejido
conjuntivo bastante denso, donde aparecen los folículos primordiales, los
folículos en maduración y, en la mujer adulta, los folículos de DeGraff, los
cuerpos amarillos y zonas de tejido cicatrizal, representadas por los corpora
albicantia.

Fig. 9 Estructura del ovario

- 18 -
 En cuanto al número de óvulos: Las niñas nacen con óvulos (oocitos) en sus
ovarios. Entre las semanas 16 y 20 del embarazo, los ovarios de un feto
femenino contienen de 6 a 7 millones de oocitos. La mayoría de estos oocitos
desaparecen, y en el momento del nacimiento quedan entre 1 y 2 millones.
Después ya no se forman más oocitos. En la pubertad solo quedan alrededor
de 300 000 oocitos, más de los necesarios para toda la vida fértil. De los
cuales solo un pequeño porcentaje de ellos se convierten en óvulos. Los miles
de oocitos que no maduran, degeneran. La degeneración avanza más rápido
en los 10 a 15 años previos a la menopausia, y todos han desaparecido al
sobrevenir la menopausia. Solo se liberan alrededor de 400 oocitos durante la
vida reproductiva de la mujer, por lo general uno en cada ciclo menstrual. Hasta
su liberación, cada óvulo permanece inactivo en su folículo, en suspenso en
medio de una división celular. De este modo, el óvulo es una de las células del
organismo con una vida más larga. Como el óvulo inactivo no puede repararse
como hacen normalmente las células, la posibilidad de que surjan problemas
aumenta a medida que la mujer envejece. En consecuencia, es más probable
que ocurra una anomalía cromosómica o genética cuando la mujer concibe a
una edad avanzada (6).

Relaciones:

Está completamente libre y descubierto en la cavidad peritoneal. Solo su

borde anterior y sus extremos se juntan por una parte al ligamento ancho.
Cara externa: En la nulípara: se aplica en la pared lateral de la cavidad
pélvica, ocupándola fosita ovárica que se limita con: el ligamento ancho hacia
arriba y hacia adelante, vasos iliacos externos hacia arriba, vasos hipogástricos
y el uréter hacia atrás. En la fosita ovárica, el ovario se pone en contacto con:
en el fondo de la fosita (arteria umbilical, nervio y vasos obturadores), en el
extremo inferior (la arteria uterina, cuando se separa de la pared para
introducirse por debajo del ligamento ancho) (3,9). En la multípara, el ovario
está colocado más abajo, su eje es oblicuo hacia abajo y adentro, y no contacta
más con la fosita ovárica, pero descansa en otra depresión , llamada fosita de
Claudius, la cual se limita hacia delante con repliegue del peritoneo que levanta

- 19 -
el uréter; hacia atrás, por la pared posterior de la pelvis, y hacia abajo y adentro
por el repliegue uterosacro (3,9).
Cara interna: Convexa, cubierta por el pabellón de la trompa que se repliega
sobre el ovario, esta revuelta por el messasalpinx que la trompa arrastra con
ella al caer sobre e ovario (3).

Borde anterior: Un poco resctilineo,da inserción al mesoovario que une al

ovario con el ligamento ancho. Éste se extiende desde un extremo al otro del
ovario, en la línea de Farre. Además este circunscribe en toda la longitudel
borde anterior un espacio llamado hilio del ovario, encierra igualmente en sus
extremos las fibras conjuntivas y musculares sas de los ligamentos
lumboovarico, tuboovarico, uteroovarico (3).

Borde, libre, convexo y mas grueso que el anterior. En la nulípara se

relaciona con los vasos hipogástricos y el uréter y en las multíparas con l pared
posterior de la excavación (3).

Extremo superior: Es redondeado. En la nulípara esta por debajo de los

vasos iliacos externos, dejando libre el extremo superior de la fosita ovárica.
Los ligamento lumboovárico y tuboovárico se fijan en él. La trompa y el
mesosalpinx lo cubren (3).

Extremo inferior: es más delgado que el superior, y se presta para la

inserción del ligamento uteroovárico (3).

Medios de fijación y ligamentos del ovario:

EL
 Mesoovario.- es muy corto y solo permite al ovario movimientos
de charnela.
 Lumboovarico.- llamado también suspensorio del ovario,
comienza en la proximidad del origen de los vasos uteroovaricos. Las
fibras y terminan en el extremo superior y borde anterior del ovario. Éste
junta el extremo superior del ovariocon la superficeie exterior del

- 20 -
 pabellón de la tromp sobre la cual se inserta desde el extrmo de la franja
ovárica al vértice del pabellón, la franja ovárica u ovariana.
 Uteroovarico.- es un cordon de fibras musculares que se extiende
desde desde el angulo lateral de utero al extremo inferior del ovario.
 Mesosálpinx El mesosálpinx está formado por el peritoneo que se
extiende desde el borde mesoovárico hasta el infundíbulo de la trompa
del útero (8)
De todos estos ligamentos solo el mesoovario y el lumboovarico, mantienen
al ovario en su posición. El ligamento tuboovarico y uteroovarico unen el ovario
con órganos que también son móviles. Su efecto es mantener al ovario en la
proximidad de los órganos a los cuales lo unen los ligamentos (3).

C. Glándulas anexas:

Glándulas de Bartolini.-
También llamadas glándulas vestibulares o vulvovaginales, situadas a cada
lado de la mitad del orifico posterior del orificio vaginal. Son alargadas de
adelante hacia atrás y aplanadas transversalmente. Su volumen es muy
variable. Las glándulas vulvovaginales son pequeñas, en la pubertad, a partir
de entonces aumentan de volumen para disminuir después de la menopausia.
Son glándulas acinosas cuyos cuerpos están situados en las partes profundas
de los labios mayores y menores, la cantidad y constitución de su secreción se
hallan bajo la dependencia de los impulsos nerviosos provocados por las
excitaciones sexuales (2). Durante el periodo de actividad sexual miden por
término medio 10-15mm de longitud, 8 mm de altura y 5 de espesor (3). Son
las homologas de las glándulas de Cowper en el hombre (4,7) Mantienen la
vulva húmeda y durante la excitación sexual proporcionan la mayor parte de la
lubricación para el coito (7).

Relaciones.- La cara interna está recubierta por el constrictor de la vulva.

Por dentro de este musculo se encuentra la pared vaginal. La cara externa se
adosa por delante al bubo y por detrás al musculo isquicavernoso. El superior

- 21 -
se relaciona con la aponeurosis media y con el musculo transverso profundo, el
borde inferior, se coloca por arriba de los labios menores. El extremo posterior
corresponde al transverso profundo y al transverso superficial. El extremo
anterior adosado al bulbo, al que comprime, se detiene un poco por detrás del
orificio vaginal, en frente de la parte posterior de este orificio a 2cm del isquion.
La glándula está incluida en el constrictor vulvar que se divide en dos láminas
musculares, una interna y otra externa (3).

Conducto excretor.-su longitud es de

1cm y ancho de 2mm, este emerge de la
cara interna de la glándula para dirigirse
oblicuamente hacia adelante y hacia
adentro y abrirse en el surco ninfohimeal,
un poco por detrás de la parte media (3).

Glándulas de Skene: Fig. 10 Aparato reproductor femenino, estructuras

subcutaneas

Son homólogos de la glándula prostática del hombre. Ubicada en la

proximidad del meato urinario (4).

Glándulas mamarias:

Las glándulas mamarias son glándulas tubuloalveolares que se forman a

partir de glándulas sudoríparas apocrinas modificadas (9). Se encuentran sobre
el músculo pectoral mayor. Se agrandan en la pubertad y permanecen así de
por vida, pero la mayor parte del tiempo contienen pocas glándulas mamarias.
Las glándulas mamarias se desarrollan dentro de la mama durante el
embarazo, permanecen activas en las mamas en lactancia, y se atrofian
cuando una mujer deja de amamantar al hijo (7). La activación de la glándula
mamaria es estimulada por niveles elevados de estrógenos circulantes y
progesterona (9).

- 22 -
 Fig. 11 Glándula mamaria

La mama tiene dos regiones principales: 1) El cuerpo, de forma cónica a

pendulosa, con el pezón en su ápice, y 2) una extensión hacia la axila llamada
cola axilar. Los vasos linfáticos de la cola axilar son muy importantes como una
ruta de metástasis de cáncer de mama. El pezón está rodeado por una zona
circular, la areola, que suele ser más oscura que el resto de la mama. Aquí, los
capilares sanguíneos dérmicos y los nervios se acercan a la superficie más que
en la piel circundante, acentuando el color y la sensitividad de la areola. El
embarazo aumenta el depósito de melanina en esta zona y el pezón,
haciéndolos más visibles a la visión aún no formada de un lactante (7).

Las fibras de nervio sensitivo de la areola son importantes para

desencadenar el reflejo de eyección de leche cuando se alimenta a un lactante.
La areola tiene pocos vellos y glándulas areolares, visibles como pequeños
bultos en la superficie. En su grado de desarrollo, estas glándulas son
intermedias entre las glándulas sudoríparas y las glándulas mamarias. Cuando
una mujer está amamantando, las secreciones de las glándulas areolares y
sebáceas protegen la areola y el pezón del resquebrajamiento y las
cuarteaduras. La dermis de la areola tiene fibras de músculo liso que se
contraen como respuesta al frío, el tacto y la excitación sexual, arrugando la
piel y produciendo la erección del pezón (7).

- 23 -
 En el aspecto interno, la mama no lactante consta sobre todo de tejido
adiposo y colagenoso. El tamaño de la mama está determinado por la cantidad
de tejido adiposo y no tiene relación con la cantidad de leche que la glándula
mamaria puede producir (7).

Cuando la glándula mamaria se desarrolla durante el embarazo, muestra 15

a 20 lóbulos organizados en sentido radial alrededor del pezón, separados
entre sí por estroma.Cada lóbulo es drenado por un conducto lactífero, que se
dilata para formar un seno lactífero que se abre en el pezón. En sentido distal,
cada conducto se ramifica varias veces, y las ramas más finas terminan en
sacos denominados ácinos. Éstos se encuentran organizados en grupos
parecidos a uvas (lobulillos) dentro de cada lóbulo de la mama. Cada ácino
consta de un saco de células secretoras piramidales organizadas alrededor de
una luz central. Como una naranja en una bolsa de malla, el ácino está
rodeado por una red de células mioepiteliales contráctiles, para liberar la leche
(7).

El calostro se secreta al final del embarazo y durante los primeros días

después del parto. La verdadera secreción de leche comienza unos días más
tarde debido a una reducción en la progesterona circulante y la presencia de la
hormona prolactina. La succión del bebé causa la liberación de la hormona
oxitocina que estimula la contracción de las células mioepiteliales (11).

Los ligamentos suspensorios unen la mama a la dermis de la piel

suprayacente y a la fascia del pectoral mayor (7).

2. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL APARATO GENITAL

Arterias:
Los genitales externos y la porción inferior de la vagina son irrigados,
principalmente, por ramas de las arterias pudenda interna reama de la
hipogástrica y también por la hemorroidal media (3).

- 24 -
 Las arterias del monte de venus y de la parte anterior de los labios mayores
y los labios menores, son aportadas por las arterias pudendas externas. Los
labios mayores reciben también las ramas terminales de la arteria funicular (3).

Las arterias de la parte posterior de los labios mayores y menores vienen de

la arteria perineal superficial, rama de la pudenda interna (3).

El clítoris y su capuchón reciben las arterias cavernosas y las dorsales del

clítoris. Mientas el bulbo esta irrigado por las arterias vulvar y vulvouretereal
que enla mujer forman la red intermediaria de Kobelt (3). Las glándulas de
Bartholin recibe igualmente ramas de la vulvar y perineal superficial. (3)

La vagina es suplida por la arteria vaginal. Esta arteria será una rama de la
arteria uterina o saldrá directamente de la arteria ilíaca interna. El riego en el
segmento superior es directamente desde la arteria uterina a través de sus
ramas vesicovaginal y cervicovaginal. Además, las ramas de la arteria rectal
media generalmente alcanzan el segmento inferior de la pared posterior. Desde
su origen, la arteria vaginal desciende hacia la parte superior de la vagina y se
anastomosa con ramas desde el lado opuesto y desde el útero y las arterias
rectales medias. Esta anastomosis forma un tronco mediano longitudinal
conocido como la "arteria azygos de la vagina". Además de la vagina, la arteria
vaginal también participa en el suministro de la vejiga urinaria inferior, los
bulbos del vestíbulo y la porción contigua del recto.

La arteria uterina nace de la hipogástrica, sigue la base del ligamento ancho

y, previo cruce del uréter llega al borde lateral del útero, a la altura del istmo.
Allí en el espesor del ligamento ancho, se divide en dos ramas: la ascendente
(uterina), que se dirige hacia arriba. Y la descendente (cervicovaginal), que va
hacia abajo (2). '

Arterias El útero está irrigado principalmente por las arterias uterinas

derecha e izquierda, y secundariamente por las arterias ováricas y la arteria del
ligamento redondo. La arteria uterina es la equivalente de la arteria del
conducto deferente del hombre. Atraviesa la base del ligamento ancho del

- 25 -
útero, llega al cuello del útero
y asciende con un trayecto
tortuoso a lo largo del borde
lateral del útero, dentro del
mesometrio del ligamento
ancho, acompañada por las
venas uterinas. La arteria
uterina se relaciona en
dirección superior con la
arteria umbilical, en dirección
inferior con la arteria vaginal,
y medialmente es cruzada por
el uréter que luego se sitúa
Fig. 12 Irrigación del aparato reproductor femenino
por debajo y detrás de la
arteria. En su recorrido da: las ramas helicinas, de forma espiralada, que
terminan en el músculo uterino; las ramas vaginales, que están conectadas con
las arterias vaginales y rectales media e inferior; la arteria ácigos de la vagina,
anastomosis longitudinal impar e inconstante sobre la cara anterior y posterior
de la vagina; la rama ovárica, que transcurre a lo largo del ligamento ovárico y
a través del mesoovario para llegar al ovario, anastomosándose con las
arterias ovárica y la rama tubaria, y la rama tubaria, que corre por el
mesosálpinx para llegar hasta su sitio de anastomosis con la arteria ovárica.
Las primeras ramas descritas son ramas colaterales y las ramas ovárica y
tubaria son sus ramas terminales. Finalmente, después de dar sus ramas, se
anastomosa con las ramas de la arteria uterina. La arteria del ligamento
redondo del útero es una rama de la arteria epigástrica inferior, ingresa en el
ligamento redondo e irriga el tejido conectivo y el músculo liso del ligamento
redondo del útero. Termina sobre el útero anastomosándose con ramas de la
arteria uterina (8, 10)

Las trompas son irrigadas porpor las arterias tubarias que se ramifican
desde las arterias uterinas (medial 2/3) y ováricas (lateral 1/3) que llegan al
tubo uterino a través de esosalpinx, donde forman el arco anastomótico
infratubariano de donde provienen numerosas arteriolas espirales que

- 26 -
completan la pared del tubo (2,8) además estas se anastomosa con ramas
provenientes de la arteria ovárica (2).

El ovario su mayor suministro de sangre proviene de las arterias ováricas,

ramas directas de la aorta abdominal que surgen en el nivel L2-3. Estas
arterias discurren por debajo del ligamento suspensorio, a lo largo de la pared
posterior del abdomen, discurriendo por delante del músculo psoas mayor y del
uréter. La arteria derecha también se encuentra anterior a la vena cava inferior.
Corriendo superoanteriormente a la cresta ilíaca, se cruzan anterior a los vasos
ilíacos externos y entran en los ligamentos anchos para llegar a los colgajos
ováricos donde se anastomosan con las ramas ováricas de las arterias
uterinas, los arcos anastomóticos ováricos. Después de enviar ramas al ovario
a través del mesovario, continúan medialmente para suministrar los tubos
uterinos (8).

Venas

Las venas del monte de venus, de los labios menores y mayores derivan a
las venas pudendas externas por delante, a las venas perineales superficiales y
por su intermedio a las venas perineales superficiales y por su intermedio a las
venas pudendas internas, por detrás. Las de los labios menores drenanen las
venas del bulbo y de la red intermediaria.

Las venas del clítoris colectadas en las venas clitorideas superficiales y

profundas que caminan en la cara dorsal del clítoris, las primeras por enciam y
las segundas por debajo de la facscia clitoridea (3). La vena dorsal profunda
es análoga a la del pene y termina en el plexo de Santorini(3).

Las venas del bulbo, de las glándulas de Bartholini, y las del plexo
intermediario se vacían lado de la vena pudenda interna (3).

Las venas siguen el trayecto de las arterias y forman un gran plexo en torno
de los genitales. Tienen importancia el plexo vaginal, situado al lado de la rama

- 27 -
vaginal de la arteria uterina; el plexo uterino, que se halla junto a la rama
descendente de la uterina en el tejido conjuntivo de la pelvis, y el plexo
pampiniforme, ubicado alado de la arteria ovárica (3).

La ausencia de válvulas en estas venas dificulta la circulación de retorno y

es especialmente durante el embarazo cuando pueden hacerse varicosas (2).

Linfáticos:

Los linfáticos .de los órganos genitales externos drenan su contenido en los
ganglios linfáticos inguinales internos (2,3). Los linfáticos del glande del clítoris
se dirigen a los ganglios inguinales profundos y otros van a los iliacos externos
(3).

Los linfáticos de la parte inferior del útero desembocan en los ganglios

hipogástricos, mientras que los de la porción superior del útero, del ovario y de
la trompa se dirigen hacia los ganglios lumbares (2).

Fig. 13 Vascularización de los órganos genitales internos femeninos. vista posterior

- 28 -
 3. INERVACIÓN DEL APARATO GENITAL

Las funciones involuntarias (vegetativas) del organismo están dirigidas por

el sistema vegetativo o autónomo. Los órganos sobre los que tiene influencia
son capaces de funcionar independientemente del sistema nervioso central
(cerebrospinal), de ahí su nombre de autónomo (2).
El sistema nervioso consta de dos grupos nerviosos: el simpático y el
parasimpático, antagónicos entre sí, de cuyo equilibrio dependen las funciones
armónicas del organismo. Casi todos los órganos tienen esta doble inervación
autónoma (2).

Las fibras del simpático que inervan a los genitales proceden del ganglio
celiaco de la cadena simpática. Y las parasimpaticas, del nervio pélvico, que
deriva del sistema sacro autónomo. Ambas se unen para formar el plexo
nervioso de FrankenHäuster, situado a la altura del orificio interno del cuello
uterino (2).
El útero recibe su inervación del plexo de Frankenhauser. Las fibras
simpáticas llegan por intermedio del plexo hipogástrico. Y las parasimpáticas
por el nervio pélvico. Intervienen además en la compleja inervación uterina
nervios del sistema central cerebroespinal provenientes del segundo, tercer y
cuarto nervio sacro (2).

Los genitales externos y el primer tercio de la vagina están inervados por el

abdominogenital mayor, el genitocrural y el pudendo (2). El nervio pudendo
procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se divide en
tres ramas: El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal externo y
la piel del perine, el nervio perineal, con una rama profunda y otra superficial.
La rama profunda inerva el esfínter anal externo, el musculo elevador del ano,
los músculos perineales superficial y profundo, los isquiocavernosos y
bulbocavernosos, y el esfínter de la uretra membranosa. La rama superficial se
divide en los nervios labiales posterior, medio y lateral. La tercera rama del
nervio pudendo es el nervio dorsal del clítoris, para inervar el glande del clítoris
(12).

- 29 -
 El útero sólo recibe ramos del
sistema nervioso autónomo,
simpático y parasimpático. El
sistema simpático emite ramos
eferentes que descienden hasta el
útero a través de los plexos
hipogástrico y pélvico. El sistema
parasimpático da ramos eferentes
(motores: S2, S3 y S4) que llegan al
útero a través de los nervios
erigentes, que ingresan en el plexo
pélvico. Finalmente, todos estos
ramos forman a nivel del parametrio
el plexo uterovaginal, que presenta
numerosos ganglios. Este plexo
envía ramos para el útero, la vagina,
las trompas uterinas y el ovario. Está
comunicado con el plexo
Fig. 14 Inervación de los órganos genitales femeninos hipogástrico interior a nivel del
pliegue rectouterino. Las fibras
eferentes del útero (parasimpáticas) o sensitivas conducen los estímulos
nociceptivos al igual que los estímulos sexuales hacia los ganglios torácicos y
al asta posterior de los segmentos espinales S2, S3, y S4. El útero también
recibe algunos nervios provenientes del plexo ovárico que acompañan a los
vasos ováricos a nivel del ligamento infundibulopélvico (8)

- 30 -
 II. PELVIS
La pelvis es la porción del esqueleto humano formada por los huesos
coxales y las dos últimas piezas de la columna vertebral; constituye la porción
inferior del tronco y corresponde a la parte media del cuerpo.

La pelvis femenina está constituida por la unión de 4 huesos: el sacro ,coxis

y los 2 iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que recoge la presión de
todo el tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasan luego a los
fémures. La pelvis femenina es más amplia que la masculina; el plano del
estrecho superior tiene una inclinación de 60 a 70° sobre la horizontal.

Se debe conocer que existen 4 tipos básicos de pelvis. Basados en los

diámetros del estrecho superior y algunos rasgos de la verdadera pelvis o
estrecho inferior, la mayoría de los autores plantean que casi todas las pelvis
son mixtas

Estrecho superior. Está limitado por detrás por el promontorio y las alas del
sacro, a los lados por la línea terminalis y al frente por el pubis. En este plano,
el diámetro más importante es el conjugado obstétrico o antero-posterior del
estrecho superior, que va del promontorio del sacro a la cara posterior del
pubis.

Estrecho medio. Está limitado hacia atrás por la curvatura del sacro, a los
lados por la cara interna del isquión y hacia adelante por el borde inferior del
pubis. En este plano, el diámetro más importante es el biciático o transverso del
estrecho medio que une las espinas ciáticas.

Estrecho inferior. Está formado por dos áreas triangulares que comparten
una base común que es la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. El
triángulo anterior tiene su punta en el borde inferior del pubis y sus límites
laterales están formados por el ángulo subpúbico. El triángulo posterior tiene su
punta en la parte más inferior del sacro y sus límites laterales por los
ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. La pelvimetría evalúa
el tamaño de la pelvis de una mujer con el objetivo de predecir si podrá dar a
luz vaginalmente o no. Esto puede hacerse mediante un examen clínico o

- 31 -
mediante radiografías convencionales, tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética (RM).

El médico debe evaluar de manera cuidadosa las variaciones en la

arquitectura pélvica, porque el progreso del parto está directamente
determinado por la secuencia de las actitudes y posiciones que el feto asume
en su paso a través del canal del parto; ya que el feto no tiene una conducta
activa en el trabajo de parto, se comporta como un elemento móvil pasivo, cuya
evolución está dada por su forma y por la adaptación a la misma a la peculiar
conformación que presenta el canal del parto. Por esta razón, la valoración de
los diámetros pélvicos es una parte importante durante el trabajo del parto.

1. PELVIS ÓSEA
La pelvis es la porción del esqueleto humano formada por los huesos
coxales y las dos últimas piezas de
Fig.15 la columna vertebral; constituye la
porción inferior del tronco y
corresponde a la parte media del
cuerpo. La pelvis sostiene por
detrás los tres primeros segmentos
de la columna vertebral y descansa
sobre los dos fémures. La pelvis
posee una forma de cono truncado
en su conformación general, presentado una circunferencia superior, una
superficie exterior o exopélvica, una superficie interior o endopélvica y una
circunferencia inferior o estrecho inferior. (14) (22)

La pelvis femenina está constituida por la unión de 3 huesos: el sacro y los 2

iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que recoge la presión de todo el
tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasan luego a los fémures.
La pelvis femenina es más amplia que la masculina; el plano del estrecho
superior tiene una inclinación de 60 a 70° sobre la horizontal. (15)

El coxal es un hueso de tipo plano ubicado en la cadera. Se encuentra

primitivamente formado por tres piezas óseas: pubis (antero inferior), isquion
(posteroinferior) e ilion (supero lateral), que en el adulto forman una estructura

- 32 -
consolidada a nivel del acetábulo. El acetábulo es una fosa delimitada por el
reborde acetabular y una zona periférica que es la cara semilunar. Entre los
dos extremos de la cara semilunar se sitúa la incisura acetabular que
contribuye a delimitar el foramen obturado(19).

Los huesos coxales están articulados entre sí, por delante, por la sínfisis del
pubis (articulación cartilaginosa secundaria), que es una articulación semimóvil
y con una formación cartilaginosa denominada disco interpúbico. Dorsalmente
articulan con el sacro (sinovial-plana y fibrosa-sindesmosis) y cada uno articula
con el fémur en el acetábulo (sinovial, esferoidea). El coxal, el sacro y el cóccix
forman una estructura denominada pelvis ósea. Para su estudio en el coxal se
describen dos caras (lateral y medial), 4 márgenes (superior, ventral, inferior y
posterior) y 4 ángulos (ántero superior, ántero medial, posteroinferior y
posterosuperior). (21)

Los ángulos del coxal presentan superficies rugosas que permiten la

inserción de músculos y ligamentos.

o En el ángulo ántero superior se ubica la espina iliaca antero

superior.
o En el ángulo posterosuperior se ubica la espina iliaca
posterosuperior
o En el ángulo ántero medial se ubica el ángulo del pubis
o En el ángulo pósteroinferior se ubica la tuberosidad isquiática.

ILION: Forma la mayor parte del hueso coxal, se divide en cuerpo y ala. El
cuerpo se une al isquión y al pubis y constituye los dos quintos del acetábulo y
está separado del ala por el surco supraacetabular y la línea arqueada. El ala
forma la parte superior del coxal y consta de dos caras la cara lateral del ilion
tiene una superficie cóncava lisa que se denomina fosa ilíaca. La cara lateral se
denomina también cara glútea y presenta las líneas glúteas anterior, posterior e
inferior para la inserción de los músculos glúteos. La cara medial posee una
superficie articular para el sacro denominada faceta auricular y cara sacro
pélvica y una línea oblicua denominada línea arqueada o innominada que se
interrumpe por una elevación denominada eminencia iliopúbica que

- 33 -
corresponde a la unión del ilion y pubis. Presenta además en su margen
posterior la incisura isquiática mayor. (15) (16)

ISQUION: Constituye la parte pósteroinferior del coxal. Se divide en cuerpo y

rama. El cuerpo forma dos quintos de la pared del acetábulo y se une con el
ilion y el pubis. El isquion se une con la rama del pubis y forma con el cuerpo
de éste la incisura acetabular, limitando el foramen obturado que casi está
totalmente cerrado por la membrana obturatriz en el ser vivo. Dorsalmente se
observa la espina isquiática que separa las dos incisuras isquiáticas, mayor y
menor. La incisura isquiática menor y la espina isquiática se ubican en el borde
posterior del isquion. El isquion posee una rugosidad denominada tuberosidad
isquiática que corresponde a la región dorso caudal del ramo del isquion. (15)
(16)

PUBIS: Es la porción antero inferior del hueso coxal. Consta de un cuerpo y

dos ramas, inferior y superior. Se articula mediante la faceta púbica con el
pubis contralateral por medio de una articulación semimóvil anfiartrosis. La
rama superior presenta el tubérculo púbico del que medialmente parte la cresta
púbica y lateralmente la cresta pectínea, que continúa con la línea arqueada
del ilion. La unión de pubis e ilion viene marcada por la eminencia iliopúbica.
(15) (16)

ACETÁBULO: También se llama cavidad cotiloidea, es una excavación

profunda, grande, cóncavo y está situado en la cara lateral del hueso coxal,
cuya abertura mide 6cm aproximadamente de diámetro. Se articula con la
cabeza del fémur, formando la articulación coxal o de la cadera. Presenta una
región central rugosa delgada y no articular llamada fosa acetabular. El resto es
la faceta semilunar o lunata que se articula con la cabeza del fémur. El
acetábulo está delimitado por un reborde saliente acetabular o ceja cotiloidea el
cual presenta tres incisuras la ilioisquiática, la iliopúbica y la isquiopúbica o
incisura acetabular. Esta última es profunda y se encuentra cerrada por un
ligamento transverso.

A. La clasificación de Caldwell y Moloy

La clasificación de Caldwell y Moloy divide a la pelvis en cuatro tipos según
su morfología: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. (17) (21) (22)

- 34 -
 Ginecoide: Fig 16, es el tipo de pelvis más
frecuente (50 %) y la más adecuada para el parto.
El estrecho superior es redondo u ovalado, el
diámetro transverso algo mayor que el
anteroposterior. Las paredes son lisas. Las
Fig.16 prominentes. El sacro
espinas ciáticas poco
curvo. La arcada pubiana amplia.

Androide: Fig 17 es la pelvis masculina por excelencia (20 % en mujeres).

Apta para el parto. El estrecho superior es
triangular, el diámetro transverso es cercano al
sacro. Las paredes laterales tienden a converger.
Las espinas ciáticas son prominentes. El sacro se
Fig.17
inclina anteriormente. El estrecho inferior está muy
disminuido. La arcada pubiana es estrecha. Se ha comparado con un corazón
de naipes francés al revés, el ángulo subpubiano es muy agudo. (17)

Antropoide: Fig 18 en el 25-30 %, en razas

distintas a la blanca puede llegar al 50 %. Tiene
forma elíptica. Es ancha anterioposteriormente,
pero estrecha en sentido lateral. El diámetro
anteroposterior del estrecho superior es mayor que
Fig.18
el transverso. Las paredes laterales son
divergentes. Las espinas ciáticas pueden o no ser prominentes. El sacro se
inclina posteriormente. El estrecho inferior está disminuido. La arcada pubiana
suele ser estrecha, con ángulo subpubiano agudo. (17)

Platipeloide: Fig 19, es la menos frecuente (3

%). Es ovalada, plana. Amplia en sentido lateral
pero estrecha anteriormente a todos los niveles.
Las paredes laterales son rectas. Las espinas
ciáticas no son prominentes. El estrecho inferior Fig.19
está aumentado. La arcada pubiana suele ser muy amplia, con ángulo
subpúbico obtuso. (17)

- 35 -
 Estos cuatro grupos son más teóricos que prácticos porque, en la mayoría
de los casos, se encuentran tipos intermedios como son: ginecoide con
tendencia antropoide, androide con tendencia ginecoide, etc.

Entre los factores que contribuyen a la formación de un determinado tipo de

pelvis se han señalado los factores ambientales, culturales y genéticos. Así, se
ha encontrado que la pelvis androide es más frecuente en mujeres expuestas a
una gran actividad física durante la adolescencia, la antropoide en la que
caminaron a una edad tardía, usualmente después de los 14 meses de nacida,
y la platipeloide en las que adquirieron la posición erecta antes de los 14
meses. Por otro lado, no se ha encontrado una mayor frecuencia de signos de
androgenización en mujeres con pelvis androide en relación con los demás
tipos. (22)

Para la clínica obstétrica son mucho más importantes los estrechos y los
planos de la pelvis.

Estrecho superior. El estrecho superior está formado por las líneas

innominadas de ambos huesos iliacos,
continuándose hacia atrás con el
promontorio, y por la parte anterior, con el
borde superior de la sínfisis pubiana (Fig
20). El diámetro anteroposterior del estrecho
superior varía según el punto en que se
considere; así, desde el promontorio al
Fig.20
borde superior de la sínfisis corre el llamado
conjugado anatómico, que mide unos 11,5 cm. Ahora bien, el verdadero
diámetro que utiliza la cabeza fetal para su encajamiento, el que se encuentra
entre el promontorio y la parte posterior de la sínfisis del pubis, pues el
verdadero estrecho superior, en el sentido clínico, está formado no por el borde
superior de la sínfisis, sino por su cara posterior, que se aproxima más al
promontorio. Este es el denominado conjugado obstétrico, que mide 11 cm. Por
último, podemos considerar también la distancia que media entre el
promontorio y la parte inferior de la sínfisis o conjugado diagonal y que es el
diámetro que percibimos en la pelvimetría interna, que mide 12,5 cm. (16) (17)
(21).

- 36 -
 Pero si se observa la pelvis en corte sagita (Fig 21)l, se ve que el plano del
estrecho superior no pasa por el promontorio,
sino que pasa por la articulación de la primera
con la segunda vértebra sacra. (16) En la
moderna obstetricia se ha creado el concepto
del diámetro llamado segundo conjugado, al que
se ha concedido una gran importancia en el
mecanismo del parto en las pelvis estrechas.
Este segundo diámetro conjugado es la
distancia que media entre la articulación de la
primera con la segunda vértebra sacra y la parte
Fig.21
posterior, más prominente, de la sínfisis del
pubis. Otros diámetros del estrecho superior son
el transverso y los oblicuos. El diámetro transverso es el que separa los dos
puntos más lejanos entre sí de las líneas innominadas, y que viene a estar a
mitad del recorrido de ésta desde la articulación sacroiliaca a la eminencia o
tubérculo iliopubiano.(18)

Este diámetro mide 13,5 cm y corta el conjugado en la unión de sus dos

tercios anteriores con su tercio posterior. Por último, los diámetros oblicuos se
extienden desde las articulaciones sacroiliacas hasta los tubérculos
iliopubianos, y son dos: derecho e izquierdo: miden 12,75 cm.

Estos diámetros se cruzan, por casualidad, y no por definición, con los

anteriores, en un punto medio que se llama punto central o centro del estrecho
superior, que no coincide con el punto medio del diámetro anteroposterior o
conjugado, sino que se encuentra precisamente en la unión del tercio posterior
con los dos tercios anteriores del mismo, como decíamos antes.

Excavación pelviana. Consideremos otro plano: el llamado excavación

pelviana. Este plano se extiende desde el punto más inferior de la sínfisis hasta
la parte más excavada de la concavidad sacra, que suele corresponder a la
tercera vértebra de este nombre. Por los lados pasa a nivel de la cara interna
de los acetábulos, y, por tanto, por la parte externa corresponde a las
articulaciones coxofemorales. Este plano es el más amplio de la pelvis, siendo,
en cambio, las partes más angostas de ésta los estrechos superior e inferior.

- 37 -
Por tanto, a nivel de la excavación nunca se detiene la cabeza fetal en su
progresión hacia el exterior; únicamente en algunos casos de pelvis deformada
por anomalías congénitas puede darse el caso de que a este nivel se detenga
la cabeza fetal. (16) (20) (21)

Los diámetros de la excavación son 12,5 cm anteroposterior y 12,5 cm

transverso. 3. Estrecho medio. Tampoco es frecuente que se detenga la
cabeza fetal a nivel del estrecho medio, pero, sin embargo, estas detenciones
se presentan en ocasiones, lo que justifica el nombre de estrecho que se da a
este tercer plano pelviano. Está formado por un plano que, pasando por la
parte inferior de la sínfisis, coincide también con las espinas ciáticas, las que,
cuando hacen cierta prominencia en lo que ha de ser el canal del parto, pueden
ocasionar una distocia, aunque ya decimos que es poco frecuente. Los
diámetros del estrecho medio son: 11,5 cm anteroposterior por 11,5 cm de
diámetro transverso (biciático).

B. Estrechos de la pelvis osea

Estrecho inferior. El estrecho inferior, que después del superior es el que
más importancia tiene. Vista la
pelvis ósea sin sus partes
blandas, no se comprende cómo
puede haber un estrecho inferior;
pero hay que tener en cuenta que
las partes blandas tienen aquí un
papel preponderante. En efecto,
desde el sacro hasta la espina
Fig.22 ciática de cada lado se extienden
los poderosos ligamentos sacrociáticos. Estos se continúan hacia abajo por
una serie de fibras musculares que van a insertarse, por una parte, en la
tuberosidad del isquion, y, por otra, en el coxis, constituyendo el músculo
isquiocoxígeo. (17) De esta forma, entre las ramas isquiopubianas, por delante,
y estos ligamentos y músculos, por detrás, se limita un estrecho inferior, de
forma romboidal, pero que no está contenido en un plano, sino que forma un
ángulo diedro, del cual el piano anterior está formado por la parte inferior de la

- 38 -
sínfisis pubiana, las ramas isquiopubianas y la tuberosidad del isquion, en
ambos lados teniendo forma triangular; mientras que el plano posterior,
también de forma triangular, está constituido por las tuberosidades del isquion,
los músculos isquiocoxígeos (y más profundamente, los ligamentos
sacrociáticos), y, como vértice hacia atrás, la punta del coxis.

Como todas estas formaciones no están en el mismo plano, se trata, como

decimos, de un estrecho contenido en un ángulo diedro. En él hay que
considerar dos diámetros: uno transversal, que separa las tuberosidades del
isquion, y que mide 11 cm, que viene a ser la arista del diedro.(Fig 22)

Otro, el anteroposterior, va desde el pubis al coxis, y mide 9 cm, pero gracias

a la retropulsión del coxis, que es desplazable hacia atrás, alcanza también 11
cm. Quizá alguien pensará que este estrecho está más obturado que el
superior, puesto que aquel medía 11 x 13 cm, mientras que éste sólo 11 x 11
cm; pero es preciso decir que este estrecho tiene una mayor elasticidad por no
ser un anillo óseo rígido, como lo es el estrecho superior.

El hecho de que estas dimensiones se encuentren en los dos estrechos en

diámetros perpendiculares entre sí nos explica por qué la cabeza ha de
verificar una rotación de 90° desde que se encaja en el estrecho posterior hasta
que atraviesa el estrecho inferior. De este modo el diámetro anteroposterior, o
mayor, de la cabeza está orientado transversalmente en el estrecho superior y
en sentido sagital en el estrecho inferior. (17), (18) (22)

C. Planos de hodge:
Para estudiar el descenso en el canal del parto, o sea “el grado de
encajamiento”, Hodge ha descrito un sistema de planos paralelos que parten
de formaciones anatomopélvicas fáciles de determinar. (Fig 23)

Es un sistema de coordenadas obstétricas, que

Fig.23
nos permite situar la presentación durante el
trabajo de parto y evaluar la progresión del móvil
fetal.

Estos planos de Hodge son cuatro (18):

- 39 -
  El primero coincide con el plano del estrecho superior
 El segundo es paralelo al anterior y pasa por el borde inferior de la
sínfisis del pubis.
 El tercero es paralelo a los dos anteriores y pasa por la espina
ciática
 El cuarto es también paralelo a los anteriores y pasa por la punta
del coxis.


D. Pelvimetría y pelvigrafía

Se entiende por pelvimetría la medición de los diámetros de la pelvis ósea, y

puede ser externa e interna. Es un estudio que se realiza para valorar los
diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar
si el parto será normal o por cesárea.

Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relación

céfalopélvica y pélvicocefálica; y por lo tanto coadyuva a establecer un
pronóstico sobre la facilidad, dificultad o imposibilidad de atender el parto por
vía vaginal. (22)

El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro, los hay de distintos tipos.

El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las

multíparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien
operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no
satisfactoriamente justificada la indicación.

La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante.(19)

Existen 5 tipos:

• Pelvimetría combinada: cuando se miden los diámetros internos y externos

de la pelvis.

• Pelvimetría digital o pelvigrafía: se determina el tamaño del canal del parto

mediante el tacto vaginal bi digital sistemático de puntos óseos específicos en
la pelvis.

- 40 -
 • Pelvimetría radiológica: se miden las dimensiones del canal óseo del parto
mediante rayos x. Este método para medir la pelvis, está en desuso y suele ser
practicada por médicos de escuela antigua. De ahí que deba considerarse
como un examen en situaciones clínicas muy específicas especialmente útil en
la exactitud de la medición de la conjugada anatómica y diagonal. (21)

• Pelvimetria ultrasonográfica. Mediante la ultrasonográfia podemos obtener

una estimación del tamaño fetal y de los diámetros del polo cefálico. Algunos
autores han informado la utilidad de este procedimiento para medir algunos
diámetros pélvicos, sin haberse difundido el procedimiento en la práctica
clínica.

• Pelvimetría instrumental: la que se practica empleando el pelvímetro.

Las medidas de los diámetros de la pelvis que se describen corresponden a

una pelvis femenina o ginecoide, cuyo estrecho superior es ovalado o de
corazón de naipes franceses.

PELVIMETRÍA EXTERNA: Rombo

o Cuadrilátero de Michaelis
(Losange) (Fig 24-25):

Además de la mensuración de los

diámetros pelvianos, tiene importancia
para el diagnostico de la forma,
tamaño, dimensiones de la pelvis trazar
y medir el Losange o cuadrilátero o
rombo de Michaelis. Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis
Fig.24
comparando los distintos triángulos que forman el rombo entre sí. (18) (21).

En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, colocada

la mujer de pie se observa la cintura pelviana por detrás cuatro puntos
siguientes: por la apófisis de la quinta vértebra lumbar existe una pequeña
foseta, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo; lateralmente por la
fositas u hoyuelos de Venus, a nivel de las espinas iliacas posterosuperiores.
Dividen el Losange en cuatro triángulos: Dos superiores y dos inferiores, cuyas

- 41 -
características varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos
iguales de 2 en 2. (16) (17)

El estudio de este rombo o cuadrilátero (que comprende el cuerpo del sacro)

que fisiológicamente las dos diagonales cortan perpendicularmente en:

Fig.25

 La vertical mide 11 cm.

 La transversal mide 10 cm y esta se divide en dos triángulos: Uno
superior, cuya altura es de 4 cm. y uno inferior cuya altura es de 7 cm.
 La diagonal vertical también forma dos triángulos que son iguales
(su desigualdad no indica que existe una asimetría pelviana).
 Cada uno de los lados superiores tiene un valor de 6.5 cm.
 Cada uno de los lados inferiores mide 7.5 cm.

Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis pueden alterarse

las medidas, el rombo deja de ser simétrico o cambiar las proporciones entre
los triángulos superiores e inferiores.

De estas alteraciones se puede deducir la reducción de los diámetros

internos y la asimetría o la falta de armonía de las medidas pélvicas. Así, si
existe una ampliación del rombo normal, la pelvis es regularmente agrandada;
si en cambio el cuadrilátero es una miniatura del común, la pelvis será
generalmente y regularmente estrechada. Si está reducido el diámetro
transverso del rombo, la pelvis es transversalmente estrecha. Si los triángulos
superiores están reducidos, se trata de una pelvis plana, en la que la

- 42 -
proyección del promontorio hacia adelante hace descender el ángulo superior
del Losange, reduciendo sus bordes superiores. Cuando la mitad de un lado es
menor que la del otro, se trata de una pelvis asimétrica. (21) (22)

Medidas Externas:

La otra medición se realiza con un pelvímetro (Baudelocque, Martin y Budín),

y se extiende
desde la apófisis
espinosa de la
quinta vértebra
lumbar a la cara
anterior del
pubis. Esta
medida nos da el
Fig.26
denominado
conjugado externo de Baudelocque (Fig 26), que puede medirse con la
paciente de pie y a su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm. de
partes blandas y óseas. De esta forma puede deducirse el valor del
promontopúbico mínimo. Las otras medidas serían la distancia del diámetro
biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas iliacas o diámetro
bicrestileo (28 cm) (Fig 27) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor normal es de
32 cm.(Fig
28). (18) (21) (22)

Por la

Fig.27

pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el diámetro

bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro bitrocantéreo nos

- 43 -
da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de
Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico.

Todas las medidas de la pelvimetría externa se toman en forma alejada de

los puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una información
aproximada para llegar al conocimiento real de la forma y dimensiones de la
pelvis: el mismo Losange o cuadrilátero o rombo de Michaelis es más útil para
deducir la forma de sacar conclusiones sobre las dimensiones. Las mediciones
de la pelvimetría xterna deben completarse indispensablemente con la
pelvimetría interna. (16)

Fig.28

PELVIMETRÍA INTERNA: A la pelvimetría interna le corresponde medir el

conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal el conjugado
diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone

Fig.29

- 44 -
en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el
promontorio. (Fig 29)

La pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y

medio que se usan para el tacto, medir los diámetros del estrecho superior, del
medio e inferior.(16)

Con el tacto vaginal es difícil alcanzar el promontorio en la pelvis normal.

Cuando se alcanza, se apoya la yema del dedo medio sobre la punta más
saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el borde
radial del índice que tacta el punto en que este contacta con el subpubis;
extraídos los dedos de la vagina, un ayudante mide la distancia que va desde
el pulpejo del dedo medio hasta el punto marcado sobre el índice. De este
modo se ha obtenido el diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal que
mide 12 cm. Para obtener el conjugado obstétrico o promontosubpúbico es 1,5
cm. Menos que la distancia del diámetro promontosubpubiano (mide 10.5 cm).
(Fig 30-31) .(17)

En la excavación, colocando el dedo medio en la mitad del sacro, se mide

con la técnica anterior, marcando la parte del borde radial del índice que
contacta con el subpubis, el diámetro misacrosubpubiano, que mide 12 cm, al
tactar las espinas ciáticas conviene destacar si son anormalmente salientes
pudiendo reducir el diámetro biciático, creando dificultad en el parto. Si uno
logra tocar el promontorio a través del tacto vaginal esto indicara de manera

Fig.31
Fig.30

indirecta que el estrecho retropúbica es demasiado angosto, entonces

significará que la paciente tendrá que tener parto por cesárea. (18)

- 45 -
 Los diámetros del estrecho inferior, la paciente se coloca en posición
obstétrica, muslos bien flexionados y en abducción, se lleva el pelvímetro en
uno de los extremos a nivel del borde inferior de la sínfisis del pubis y el otro en
la articulación sacrococcígea que mide 11.5 cm (1.5 a 2 cm de partes blandas).
En esta posición a la paciente se le reconoce la tuberosidad isquiática, y se
mide el diámetro biisquiático es de 11 cm. (el valor que resulte más un cm.).
Por último, en este estrecho inferior se debe explorar el ángulo que forman
entre sí las dos ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo
en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y recto en la pelvis femenina.
(19)

PELVIGRAFÍA:

La pelvigrafía es reconocer al tacto la forma y los caracteres de la pelvis

desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, tiene por objeto
diagnosticar la forma de la pelvis. (18)

En el estrecho superior se estudia la curvatura del arco anterior. En la

excavación se investiga la altura del pubis (que es de 4 cm), su espesor y su
inclinación. A los lados, la convergencia de las paredes de la excavación, la
curvatura del sacro y la saliencia de las espinas ciáticas. Hacia atrás, la
movilidad del cóccix. Delante, el grado de la abertura de la ojiva pubiana
(moldeado de Sellheim) que normalmente tiene un ángulo recto.

Fig.32

- 46 -
 Moldeado de Sellheim: (Fig 32)

Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la

embarazada en posición de litotomía (con las piernas flexionadas sobre el
tronco). Pulgares del explorador en abducción forzada, apoyados o palpando
las ramas isquiopubianas. Deben formar un ángulo de 90º para considerarlo
normal (nos muestra la amplitud de la ojiva pubiana y también la separación
existente entre las tuberosidades isquiáticas), valores menores pueden hablar
de estrechez pelviana. (21) (22)

La ojiva pubiana es de ángulo bien abierto, como un arco, en la pelvis plana

raquítica y tiene la forma de un ángulo recto en la pelvis femenina normal; es
cerrada y más angulosa en la pelvis androide y en la generalmente pelvis
estrecha. La parte más ancha de la ojiva pubiana aloja a la cabeza en el
desprendimiento.

Con los avances tecnológicos tenemos una opción de mediciones de la

pelvis debido a que el objetivo principal de la pelvimetría es aportar una guía
para predecir la desproporción pélvico-fetal, sobre todo en mujeres que tienen
un riesgo aumentado, ya que un parto prolongado que acaba en cesárea está
asociado con una mayor mortalidad y morbilidad fetal, así como un aumento
del dolor y del malestar materno, un mayor riesgo de endomiometritis e
infecciones amnióticas y un incremento de la estancia hospitalaria. (13) (20)

- 47 -
 La pelvimetría por RM es una técnica que permite el estudio de la pelvis
femenina sin radiaciones ionizantes, con una medición más exacta de sus diá-
metros que la radiopelvimetría, con un margen de error del 1%, según algunos
estudios, respecto al 10% de la radiopelvimetría3; se observa una única
diferencia valorable en el ángulo sacro por la diferencia de posicionamiento. En
comparación con la radiopelvimetría, la pelvimetría por RM tiene una serie de
ventajas: a) no se repiten proyecciones; b) no hay exposición a radiaciones
ionizantes; c) las imágenes son multiplanares y de alta calidad, incluso en
pacientes obesas; d) la medición de los diámetros de la pelvis es directa, sin
necesidad de reposicionar a la paciente, y e) buena aceptación por parte de la
paciente. La desventaja de la RM es su elevado coste y el tiempo de
realización. (13)

La RM está contraindicada en pacientes portadoras de marcapasos, clips de

aneurismas cerebrales, implantes cocleares o cuerpos extraños en la órbita, así
como en las que se han sometido a una cirugía reciente y en casos de
claustrofobia grave. En conclusión, la RM es una técnica útil para la realización
de pelvimetrías, ya que permite la medición de los diámetros de la pelvis de
forma rápida y directa, evitando el uso de radiaciones ionizantes. (13)

2. PELVIS BLANDA

También llamado piso pelviano, es el conjunto de músculos y tejidos

conjuntivos que tapiza la
parte inferior de la pelvis.
Cierran la cavidad
abdominal en su parte
inferior y su función
principal es sostener los
órganos pélvicos (vejiga
y uretra, útero y vagina; y
recto) en la posición
adecuada porque de ello depende su normal funcionamiento. (23)

- 48 -
 Fig. 33 Anatomía perineal. Se muestran los triángulos
anterior y posterior. Los límites del perineo
corresponden a la sínfisis del
pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la
porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área
posterolateral y el cóccix en la región posterior. [2] Todo ello hace que tenga
una forma romboidal.

La línea transversa que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en

un triángulo anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital, y
un triángulo posterior o anorrectal donde están las fosas isquiorrectales.(23)
Los órganos pélvicos pueden dividirse en 3 compartimentos: Anterior (vejiga
y uretra), Medio (útero y vagina) y Posterior (recto, conducto anal y aparato
esfinteriano), El suelo pélvico está constituidos por dos cinchas:(24)

2.1. Cincha pre-coccígea:

Conocida como triangulo anterior está conformada por dos planos entre
los cuales se encuentra la aponeurosis perineal media.(25)

 Plano superficial: Su función más importante es la sexual,

aunque también ayuda a sostener los órganos pélvicos, y está constituido
por: (Fig.34)
Tiene su punto de inserción en el rafe anovulvar o tendón medio del
periné, el que está unido funcionalmente al rafe ano coccígeo por el anillo
muscular del esfínter externo del ano.
 Músculo Bulbocavernoso:
Discurre desde el centro tendinoso ventralmente hasta el clítoris cuya
función es estrechar el orificio vaginal, se encuentra inervado por el
nervio pudendo (S2-S4) .(27)
 Músculo Transverso superficial del periné:
Se origina en la rama del hueso isquion con una inserción en el
centro tendinoso, su función es asegurar la posición de los órganos de

- 49 -
 la pelvis, mecanismo de cierre de la uretra, su invercacion se da a
través del nervio pudendo. (27)
 Músculo Isquicavernosos:
Se origina en la rama del hueso isquion cuya inserción es en el pilar
del clítoris, este permite bombear sangre hacia el cuerpo cavernoso del
clítoris, su inervación corresponde al nervio pudendo (S2-S4). (27)
 Músculo esfínter externo del ano:
Es un anillo de fibras estriadas concéntricas que forman un anillo
alrededor de la porción terminal del conducto anal. Se inserta en los
rafes anococcigeo y anovulvar; sus fibras se entrecruzan con las del
lado opuesto y forman un anillo muscular en la desembocadura del
recto. Otorga unidad funcional al periné al conectar ambos rafes, este
conjuntamente con los músculos puborrectal y elevador del ano se
opone activamente a la defecación. (26) Discurre desde el centro
tendinoso dorsalmente hacia el ligamento anococcígeo( rodeando el
ano), su función es el cierre del ano y su inervación está dado por el
nervio pudendo.(27)
 Glándulas de Bartholin, bulbos vestibulares
 Cuerpo y los pilares del clítoris,ramas de los vasos y nervios
pudendos internos

Fig. 34 Músculos superficiales: Esfínter externo ano (1), Esfínter externo de la uretra
(2), bulboesponjoso (3) e isquiocavernoso (4)
 Plano profundo: Formado por los músculos que efectivamente
sujetan dichos órganos, controlan los esfínteres y mejoran la calidad de las
relaciones sexuales, este plano tiene fuerte inserción en el rafe ano
coccígeo,

- 50 -
  Elevador del ano: Musculo más extenso de la pelvis, está
conformado por tres haces: el haz puborectal pubococcígeo e
ileococcígeo. El primero se origina desde la cara posterior de la sínfisis
del pubis que avanza hasta detrás del recto a nivel de la unión anorrectal
donde sus fibras se cruzan dando la característica forma de “U”. El
segundo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la sínfisis del
pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix, mientras
que el haz ileoccoigeo se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de
pubis y en el arco tendinoso de músculo elevador del ano y posterior se
inserta en el ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras
coccígeas. (Fig. 34 y 35)(28)
 Transverso profundo: Su origen se da en la tuberosidad isquiática
insertándose en el centro tendinoso del periné, su inervación es a partir
del pudendo, este se encarga de estabilizar el centro tendinoso del
periné.[29]
 Músculo compresor uretral y esfínter uretrovaginal
 Esfínter uretral externo,
 Porciones de la uretra y la vagina
 Ramas de la arteria pudenda interna
 Nervio y la vena dorsal del clítoris

Fig. 36 Musculatura pélvica y órganos pélvicos: Haz

Fig. 35 Músculos del piso pélvico Haz pubococcigeo (A),
pubococcigeo (PC) y puborectal (PR), esfinteranal interno
haz iliococcigeo (B) musculo coccígeo (C)
(EA) vejiga (V) útero (u)recto (R)

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 II.2 Cincha coccígea

Conocido como triangulo posterior, musculosa, fibrosa e inextensible

cuyos puntos de anclaje son firmes ya que tiene un lugar sobre los reparos
óseos. Formada por dos ligamentos y dos músculos accesorios.[30]

Contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, el complejo del esfínter

anal, ramas de los vasos pudendos internos y el nervio pudendo interno
No existen los planos musculo aponeuróticos superficial ni medio, solo
está constituido por un solo plano compartido con el perineo anterior , el
plano profundo, es resistente y fibroso, está formada por: (25)

 Ligamentos sacro ciáticos mayor: Va del borde del sacro a la

tuberosidad isquiática
 Ligamentos sacro ciáticos menor: Va del borde del sacro a la
espina ciática.
 Músculo isquiococcígeo. Se inserta en la tuberosidad isquiática
y en la cara profunda del ligamento sacro ciático menor, distribuyendo
sus fibras al cóccix y a la punta del sacro
 Fascículos posteriores del glúteo mayor. También se insertan
en el periné posterior

- 52 -
 III. BIBLIOGRAFÍA:

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