CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN

Delegación Territorial de Educación

EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA ESPECIALIZADO

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DEL EOEE

1. DATOS DE LA DEMANDA

EOE / Dptº de Orientación: Fecha:

Orientador / a:
Domicilio: Teléfono:
EOE
EOE Localidad: CP:
Días de intervención en el centro:
Correo electrónico:
Asesoramiento sobre propuesta y respuesta educativa desarrollada o a desarrollar
Asesoramiento sobre recursos formativos y organizativos
Asesoramiento sobre propuesta y respuesta educativa en relación a la familia
Motivo de la demanda: Asesoramiento sobre evaluación y diagnóstico
____ Cambio modalidad (C/D)
____ Recurso Material Específico (Tablet, ordenador,...)
Otros: _____________________________________________________________

2. DATOS DEL CENTRO

Centro: Código:
Tutor / a:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: CP:

3. DATOS DEL ALUMNO/A

Apellidos: Nombre:
N.I.E. Número de Identificación Escolar
Lugar de ntº.: F. Ntº.:
N. Padre / tutor: Edad: Profesión:
N. Madre / tutora: Edad: Profesión:
Nº hermanos: Lugar que ocupa:
Etapa educativa: Nivel:
NCC: Cursos repetidos:
ACI:
Modalidad escolarización: Horas Aula Apoyo Integración:
Autismo
Sus características pueden Asperger
ser explicadas por el S. Ret
diagnóstico de T. Desintegrativo de la niñez
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
¿Cuál?
Medicación
Seguimiento médico

C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 071 – 659 071. Fax: 956 068 049
david.ruz.ext @juntadeandalucia.es
¿Ha sido atendido anteriormente por este EQUIPO?

Descripción de las formas de relación o conductas desadaptadas y formas de comunicación:

4. DESCRIPCIÓN DE LA DEMANDA
Descripción del objeto de la demanda:

Medidas previas adoptadas Valoración de la eficacia de las medidas adoptadas

desde el EOE/DO con… X
Alumno/a
Grupo clase
Familia

Agentes ¿quién interviene?

Tutor/a
Equipo Educativo
Educador/a social
Orientador/a
Profesor/a PT
Servicios Sociales
Salud Mental

Documentación existente
Informe Psicopedagógico
Dictamen de Escolarización
Informe Social
Informe Clínico

Observaciones:

Vº Bº Director/a : _______________________________________________________
C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 071 – 659 071. Fax: 956 068 049
david.ruz.ext @juntadeandalucia.es
 Los padres/madres/tutores legales han debido ser
informados de la participación del EOEE.

NOTA: Incluye cuanta documentación estimes conveniente

Envía esta solicitud a la dirección postal o a: david.ruz.ext@juntadeandalucia.es

C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 071 – 659 071. Fax: 956 068 049
david.ruz.ext @juntadeandalucia.es