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Artériographie cérébrale diagnostique

Quelles indications ? Sémiologie élémentaire.

DIU Neurovasculaire 2018-2019


Module 2 : Neuroimagerie

Marc-Antoine Labeyrie, Emmanuel Houdart


Neuroradiologie interventionnelle, Hôpital Lariboisière, Paris.
marc-antoine.labeyrie@aphp.fr
Introduction
• L’artériographie consiste à réaliser une séquence temporelle d’images radiographiques
après injection intra artérielle d’un bolus de produit de contraste iodé

• Il s’agit d’un geste invasif (déficit persistant ~ 1/1000, décès ~ 1/10000) , irradiant
(~10mSy), couteux, et contraignant

• Et pourtant il est encore pratiqué…


Historique

Artériographie cérébrale conventionnelle : 1928

Principe de la soustraction : 1940

Egas Moniz Numérisation par ampli de brillance : 1980

Cathétérisme sélectif par voie fémorale : 1980

Acquisitions rotationnelles 3D : 1990

Capteurs plans : 2000

Amélioration des capteurs plans et 3D +++ ; 2010

Post traitement ?
Principes
1/ Consultation de neuroradiologique interventionnelle
– Justification de l’indication, expertise NRI
– Information du patient
– Examen neurologique de référence
– Compliance, effets des PCI, grossesse, hémostase, accès vasculaire
Principes
2/ Mise en condition du patient
– Décubitus ≥ 6 h après le geste (UCA par exemple)
– A jeun (sauf médicament), pré médication 2 h avant
– Rasage du Scarpa x 2, crème à la xylocaïne, VVP
Principes
3/ Installation en salle d’angiographie – ponction
Principes
3/ Installation en salle d’angiographie – ponction
Principes
4/ Cathétérisme sélectif
Principes
4/ Cathétérisme sélectif

Allongement des vaisseaux (Age, HTA, génétique) difficulté au cathétérisme


Principes
5/ Axes explorés – incidences
-Injection manuelle ou à l’injecteur d’un PCI (1 à 3 cc/s pendant 1 à 7 s)
-1 à « 6 axes » (carotides primitives/internes/externes, sous-clavières, vertébrales)
- Etage cervical et intracrânien
- Acquisition 2D (Face-Profil, 3/4D-G, obliques spécifiques) < 10 s
- Acquisition 3D
Principes
6/ Interprétation

Phase Morphologique Dynamique


Anomalie de calibre
Artérielle Occlusion
Image endoluminal
Défect
Tortuosité / déformation
Retard
Veineuse Réseau anormal
Précoce
Réseau anastomotique
Stagnation

Capillaire -

Morphologie sur les artères, dynamique sur les veines


Anomalies de calibre

Rétrécissement focal = sténose / rétrécissement segmentaire = hypoplasie, hypo-débit


Elargissement focal = anévrysme / élargissement segmentaire = mégadolichoartère
Image endoluminale

Thrombus / flap longitudinal / flap transversal


Réseau anastomotique

Cervical / ophtalmique / Willisien / pial / dural / profond


Retard veineux

Hypo perfusion
Retour veineux précoce

Shunt ou hyperhémie
Résolution spatiale

250 µ

Graphie en microfoyer, avec un zoom numérique


Résolution temporelle
Is DSA obsolet ?

3T Angio MRI 64C AngioCT-scan DSA (2004)


900 μ 700 μ 100 μ
Is DSA obsolet ?

3T Angio MRI 64C AngioCT-scan DSA (2004)


900 μ 700 μ 100 μ
Indications en 2019

Artériographie cérébrale diagnostique (hors pré-thérapeutique)

1/ Hémorragie intracrânienne de cause indéterminée Oui*

2/ Ischémie cérébrale Rarement

3/ Découverte d’une malformation artérielle ou artério-V Bilan de référence ?

4/ Suspicion de pathologie veineuse Non **

* Si critères insuffisants d’atteinte microvasculaire


** Sauf dilatation régionale des veines piales ou suspicion de fistule durale du sinus caverneux
Hémorragie intracrânienne non traumatique

Arterial Arteriovenous Venous Small vessel

Congenital Arteriovenous
Congenital Cavernoma COLL4A1
Aneurysm Malformation

Atheroma HBP, Amyloïd,


Chronic Rendu-Osler Adult dural fistula
Aneurysm Angiogenesis

Acute Dissection,
Direct fistula Thrombosis Vasoreactivity
Mycotic, angeitis

Hemorrhage SAH > PH PH PH > SAH PH, SAH

Vascular imaging + + + -
Hémorragie intracrânienne non traumatique

IRM ou CT, terrain

Cause Macro vasculaire évidente A° diagnostique -

IRM + CT optimisés (analyse parenchyme + artère + veine complet) + avis NRI

Doute sur une cause Macro vasculaire A° diagnostique +

Pas de cause Macrovaculaire A° diagnostique +


+ Atteinte macro vasculaire probable
Pas de cause Macrovaculaire IRM 3 mois (cavernome? Tumeur ?)
+ Atteinte macro vasculaire possible A° diagnostique +

Pas de cause Macrovaculaire


+ atteinte microvasculaire probable A° diagnostique -
Hémorragie intracrânienne non traumatique

Diffuse SAH IVH PH with IVH Deep PH

Lobar PH SDH Multi PH Focal SAH

- Terrain (Age> 60, HTA chronique prouvée, démence)


- Situation (HTA aigue, SVCR, toxiques)
- (topographie profonde ou convexité)
- Leucopathie, infarctus lacunaires, microbleeds
- Caractère multifocal +++
Lariboisière 2012 (n=200)

Arterial, arteriovenous, or venous cause on Non-invasive Vascular Imaging (with DSA)

Total DSA +

Yes 41% 100%

Possible 10% 20%

No

With all the small vessel disease criteria 14% 0%

With single PH 13% 33%

With proximal SAH 12% 37%

With distal SAH, multiple PH, SDH 10% 10%

Lariboisière 2012, Galal et al. Neurosurgery 2016


Lariboisière 2012 (n=200)

Arterial, arteriovenous, or venous cause on Non-invasive Vascular Imaging (with DSA)

Total DSA +

Yes 41% 100%

Possible 10% 20%

No

With all the small vessel disease criteria 14% 0%

With single PH 13% 33%

With proximal SAH 12% 37% 10-20%

With distal SAH, multiple PH, SDH 10% 10%

Lariboisière 2012, Galal et al. Neurosurgery 2016


Hémorragie intracrânienne non traumatique
Hématome profond du sujet jeune: A ce stade, quelle est l’hypothèse la plus probable ?

CT - Axial FLAIR ARM 3DTOF

A. Maladie des petites artères


B. Trouble de la vasoréactivité
C. Malformation artérioveineuse
D. Fistule durale artérioveineuse
E. Anévrysme mycotique
Hémorragie intracrânienne non traumatique
Dossier 2: Quelle est votre attitude ? Justifiez

CT - Axial FLAIR ARM 3DTOF

A. Aucun complément
B. IRM cérébrale à 3 mois
C. Artériographie cérébrale à la phase aigue
D. Artériographie cérébrale à 3 mois
Hémorragie intracrânienne non traumatique

Rupture d’une Micro-MAV thalamique


Hémorragie intracrânienne non traumatique

Rupture d’un micro-anévrysme A1A2 gauche


Hémorragie intracrânienne non traumatique

Rupture de micro-FDIC
Hémorragie intracrânienne non traumatique

A B C

D0

D E F

D2

Dissection de la PCOM gauche


Ischémie cérébrale
IRM + bilan ischémie complet

A° diagnostique –
Cause artérielle évidente
Bilan référence pour certains

IRM (HR, 3DT1 FSE) ou CT optimisés + avis NRI

Anomalie artérielle indéterminée A° diagnostique +

Pas d’anomalie artérielle


A° diagnostique + pour certains
+ atteinte de type macro vasculaire

Pas d’anomalie artérielle


+ atteinte de type micro vasculaire A° diagnostique -
Ischémie cérébrale

Ischémie avec anomalie artérielle déterminée

Bilan de référence d’une artériopathie intracrânienne non athéromateuse pour certains


Ischémie cérébrale
Ischémie avec anomalie artérielle indéterminée

Distinction : Embole, spasme, sténose, occlusion chronique (Moya), dissection


Ischémie cérébrale
Ischémie avec anomalie artérielle indéterminée

Distinction : Embole, spasme, sténose, occlusion chronique (Moya), dissection


Ischémie cérébrale
Ischémie sans anomalie artérielle + type macro vasculaire

Pour certains si sujet jeune , un seul territoire, et récidivant


Malformation A ou AV

Avis et suivi NRI +++


Artériographie cérébrale de référence pour certains
Suspicion de pathologie veineuse

Dilatation des veines piales ou tranparenchymateues = fistules durales, post phlébitique, (HSA).
Suspicion de pathologie veineuse

Fistules durales à faible débit de la loge caverneuse


Conclusion
• L’Angioscanner est arrivé probablement au seuil de résolution spatiale maximale et ne
donne pas d’information dynamique

• L’angio IRM à 3Tesla a une marge de progression possible mais les séquences
optimisées restent longues et sont volontiers altérées par les mouvements du patient

• L’artériographie reste donc le gold standard en terme de résolution spatiale et


temporelle de la lumière artérielle même si l’imagerie en coupe est suffisante dans la
grande majorité des indications :

– Il doit être donc réservé aux centres de NRI (morbidité très faible)

– Il s’agit donc d’une expertise plus qu’un examen d’imagerie

– L’exceptionnelle résolution spatiale n’exclut pas de nouvelles indications