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Doppler et échodoppler transcrânien

Pr Vincent Larrue
Service de Neurologie vasculaire
INSERM U1048
CHU de Toulouse

DIU de Pathologie Neurovasculaire 2018-2019


• Les vitesses circulatoires des artères cérébrales sont mesurées avec le Doppler
pulsé

• Examen difficile et parfois limité en raison de l’atténuation de l’énergie acoustique lors


de la traversée du crâne. L’énergie transmise peut être insuffisante pour obtenir un
signal Doppler exploitable (10% des cas)

• Notion de fenêtre acoustique:


– Os temporal en avant de l’oreille au dessus de l’arcade zygomatique
– Sous-occipitale
– Trans-orbitaire

• Deux techniques:
– Doppler transcrânien
– Echodoppler transcrânien
• Doppler TC • Echodoppler TC

– Recherche aveugle du signal – Visualisation en mode B des


Doppler repères anatomiques

– Optimisation du signal détecté – Visualisation des flux artériels


par des ajustements de par le codage couleur
position et d’orientation de la
sonde – Mesure des vitesses orientée
par le codage du flux
– Mesure des vitesses à
différentes profondeurs – Ajustement pour l’angle
d’insonation (augmente la
précision de la mesure des
vitesses)
Vmesurée = Vréelle x cosα
α

Codage couleur
du sens du flux:
Rouge vers la sonde
Bleu sens opposé
Doppler puissance mode M

Doppler pulsé de 2 MHz utilisant plusieurs dizaines de volumes d’échantillonnage se


chevauchant de façon à détecter les flux artériels cérébraux simultanément sur une
longueur de plusieurs centimètres. Le logiciel affiche l’intensité et la direction des signaux
Doppler en fonction du temps (en abscisse) et de la profondeur (en ordonnée). On
sélectionne ensuite la profondeur pour mesurer les vitesses circulatoires et analyser le
spectre des différents segments artériels.
Doppler ou échodoppler transcrânien ?

• Doppler • Echodoppler
- Imprécision des mesures + Précision des mesures
- Apprentissage difficile + Apprentissage plus rapide
+ Coût - Coût
+ Légèreté des sondes (peuvent - Monitoring difficile
êtres fixées pour des
enregistrements prolongés)
• Echodoppler > Doppler pour les applications diagnostiques
courantes. Technique à privilégier.

• Doppler est utile pour les enregistrements de longue durée (signaux


emboliques, réserve vasomotrice, autorégulation)
Segments artériels examinés
• Fenêtre temporale • Fenêtre sous-occipitale

– M1 – Vertébrale intracrânienne
– M2 – Tronc basilaire (parties
– Carotide intracrânienne inférieure et moyenne)
– A1
– A2
– Communicante antérieure
(si collatéralité)
– P1
– P2
– Communicante postérieure
(50% des cas)

Pas de fénêtre acoustique temporale dans 10% des cas (femmes âgées)
Variations anatomiques du polygone de Willis

Agénésie
Normal communicantes
postérieures

Agénésie A1 Agénésie P1
(ACP fœtales)
Fenêtre temporale : coupe axiale
Polygone de Willis
M2

M11

P2

A2 A1
CP P1
ADETRICHARD20141205114810409.avi
Fenêtre orbitaire
Ophtalmique et siphon carotidien
Fenêtre sous-occipitale
Artères vertébrales et tronc basilaire
Variations des vitesses circulatoires cérébrales

• Les vitesses mesurées avec le DTC sont plus basses qu’avec l’EDTC (pas de
correction d’angle, Vmesurée=Vréelle x cosα)

• Les vitesses circulatoires varient avec l’âge: basses chez le nouveau-né, augmentent
jusqu’à l’âge de 5 ans, puis diminuent

• La diminution de vitesses avec l’âge concerne surtout la vitesse télédiastolique


(augmentation de la pulsatilité)

• Les vitesses sont corrélées positivement à l’activité métabolique cérébrale (en


tenir compte pour les interpréter en cas de lésion cérébrale)

• Les vitesses varient en fonction de la PO2 et de la PCO2 (augmentent si la PCO2


augmente ou la PO2 diminue). Toujours contrôler la PCO2 dans les tests
dynamiques

• Les vitesses circulatoires cérébrales sont modifiées par de nombreuses pathologies


extra-cérébrales (sténose TSA, insuffisance cardiaque, anémie)
Segment artériel 20-39 ans 40-59 ans > 60 ans
Artère cérébrale antérieure A1 VS 91 (87-95) 88 (83-93) 79 (75-84)
VM 60 (57-62) 61 (57-64) 51 (48-54)
VS 113 (109-116) 106 (101-111) 92 (88-96)
Artère cérébrale moyenne M1
VM 74 (71-76) 72 (69-76) 58 (55-61)
VS 81 (78-84) 71 (68-74) 66 (63-69)
Artère cérébrale postérieure P1
VM 53 (51-55) 49 (48-51) 42 (40-45)
VS 66 (63-69) 59 (55-63) 52 (48-55)
Artère vertébrale V4
VM 44 (42-47) 40 (38-43) 33 (30-36)
VS 74 (70-78) 63 (56-69) 54 (49-59)
Tronc basilaire
VM 50 (47-53) 44 (39-48) 35 (31-40)

Valeurs normales des vitesses circulatoires en cm/s à l’EDTC chez l’adulte


en fonction de l’âge. VS: pic de vitesse systolique; VM: vitesse moyenne.
Intervalle de confiance à 95% entre parenthèses

Martin et al, Stroke 1994


Evaluation du risque d’AVC
en aval d’une sténose de la carotide
• Impact de la sténose sur l’hémodynamique cérébrale
– Dépend du degré de sténose et de l’efficience des collatérales
– Eude de la réactivité vasculaire cérébrale ou réserve
vasomotrice

• Potentiel embolique
– Recherche de signaux micro-emboliques
Retentissement d’une sténose de la carotide
sur le flux de l’ACM

Augmentation du temps de montée systolique


Diminution du pic de vitesse systolique
Diminution de la pulsatilité
Sténose
A carotide interne gauche

B
• La diminution de pulsatilité n’est que faiblement corrélée au
risque d’AVC ultérieur

Markus et Cullinane. Brain 2001


Etude des collatérales

Communicante antérieure
• Accélération de A1 du côté opposé (hyperdébit de A1 qui prend en
charge les deux territoires cérébraux antérieurs)
• Mise en évidence de la communicante antérieure, turbulente
• Inversion de A1 du côté de la sténose si la suppléance s’étend à
l’ACM

Communicante postérieure
• Visualisation communicante postérieure
• Accélération de P1

Pas de test de compression !


Sténose carotide gauche

A B
Mise en jeu de la
communicante antérieure

C D
Inversion de A1 gauche
Le flux vient vers la Accélération de A1 droit
sonde placée du côté (sonde du côté gauche)
gauche du crâne
• NASCET : risque d’infarctus cérébral à 2 ans dans le groupe
médical
– 11,3 % si suppléance par la communicante antérieure
– 27,8 % en son absence

• Risque d’infarctus cérébral à J30 dans le groupe chirurgical


– 1,1 % si suppléance par la communicante antérieure
– 4,9 % en son absence
Mesure de la réactivité vasculaire cérébrale
Principes
• Mesure des potentialités résiduelles de vasodilatation en aval d’une sténose
de la carotide
• La vitesse circulatoire dans l’ACM (M1) est utilisée comme index de DSC
(on postule que son calibre ne varie pas +++)
– La dilatation des petits vaisseaux consécutive à la diminution de
pression de perfusion en aval de la sténose réduit les résistances à
l’écoulement et augmente les vitesses circulatoires dans l’ACM en
amont
– Lorsque les vaisseaux de résistance sont complètement dilatés à l’état
basal, les vitesses ne varient pas après application du stimulus
vasodilatateur
– Augmentation insuffisante en cas d’altération partielle de la réactivité
– Très rarement, vol intracérébral (diminution de la vitesse par
hémodétournement vers des territoires artériels réactifs)
Mesure de la réactivité vasculaire cérébrale
Principes
• Le CO2 est un puissant vasodilatateur cérébral (induction NO synthase
endothéliale, fermeture des canaux aquaporine 4 des pieds astrocytaires,
pas de chémoréflexe au niveau des artères cérébrales)

• L’inhalation d’un mélange d’air et de CO2 à 5 % provoque une


augmentation du débit sanguin cérébral de 50 %.

• Inversement, l’hypocapnie diminue le DSC.

• La relation entre PaCO2 et DSC est continue.


Mesure de la réactivité vasculaire cérébrale
Méthodes
• Mesure au niveau du tronc de l’ACM (M1) à l’état de base et après
application d’un stimulus vasodilatateur

• Réactivité quantifiée par l’augmentation des vitesses exprimée en % des


vitesses de base

• Sonde Doppler fixée par casque ou bandeau (l’angle d’insonation ne doit


pas varier pendant le test)

• Mesure continue de la pression artérielle (les variations de PA modifient les


vitesses circulatoires cérébrales)

• Les mesures de vitesses circulatoires doivent être moyennées sur plusieurs


minutes
Il est souhaitable de monitorer la TA (pléthysmographie)
et, pour le test d’apnée, la PCO2 dans l’air expiré en fin d’apnée

La sonde Doppler est fixée


à l’aide d’un casque ou d’un bandeau
Mesure de la réactivité vasculaire cérébrale
Méthodes
• Apnée volontaire (breath holding test) de 30 s après une inspiration
normale

• Inhalation d’air enrichi en CO2

• Injection IV d’acétazolamide (Diamox, inhibiteur de l’anhydrase


carbonique qui catalyse CO2 + H2O <> H+ + HCO3-)

• Le test d’apnée est séduisant par son apparente simplicité. Il nécessite la


bonne coopération du sujet testé et il faut vérifier l’absence de diminution de
la TA pendant l’apnée (possible si le patient effectue une manœuvre de
Valsalva ) et la PCO2 dans l’air expiré en fin d’apnée (l’apnée peut être
émaillée de petites reprises respiratoires qui diminuent la PCO2). La
réactivité est sous-estimée dans les deux cas

• L’inhalation de CO2 peut entraîner une augmentation de la TA et par


conséquent des vitesses circulatoires cérébrales

• L’acétazolamide ne modifie pas la TA


Vitesse systolique TEST AU DIAMOX

Vitesse moyenne
Réactivité normale
Vitesse diastolique

Réactivité altérée
• La réponse vasodilatatrice dépend:
– Du degré de sténose
– Du nombre de collatérales
– D’une microangiopathie éventuellement associée

Elle intègre donc davantage d’information que la simple quantification


de la sténose et des collatérales. Elle permet une prédiction affinée du
risque d’AVC
Prédiction du risque d’AVC par la mesure de la
réactivité dans les sténoses de la carotide
• Méta-analyse de 9 études prospectives (754 patients)

• Réactivité au CO2<20%=augmentation du risque d’AVC ischémique


dans le territoire de la sténose (HR 3,69 IC 95% 2,01 à 6,77)

• Augmentation de risque identique que la sténose soit


symptomatique ou non

• Valeur prédictive du test d’apnée non différente de l’inhalation de


CO2

Reinhard et al. Neurology 2014


Recherche de signaux micro-emboliques

• Microparticules circulantes, cliniquement asymptomatiques, détectées par


le DTC sous la forme d’un signal de haute intensité et de courte durée

• Les signaux micro-emboliques sont constitués de thrombus ou de


fragments athéromateux (athérome carotide), ou de bulles (valves
mécaniques, bulles injectées)

• La recherche de signaux micro-emboliques se fait sur un enregistrement


prolongé (30-60 minutes) du signal Doppler de l’ACM

• Le diagnostic est porté par un observateur expérimenté (éventuellement


aidé d’un logiciel de détection automatique). Les signaux emboliques
doivent être distingués des fluctuations du bruit de fond et de divers
artefacts
Signal embolique
Signal microembolique video.mpg
Microembolie atherome carotide.mpg
Signaux emboliques et athérome de la carotide

• 25 à 50% des patients qui ont une sténose de la carotide serrée


récemment symptomatique présentent des signaux micro-emboliques

• La présence de signaux micro-emboliques est positivement corrélée au


degré de sténose et à un aspect irrégulier de la plaque, inversement
corrélée au temps écoulé depuis les symptômes cliniques
Signaux emboliques et risque de récidive précoce
après un accident ischémique cérébral
•73 patients symptomatiques depuis moins de 7 jours (AVC ou AIT
carotidien)
• cardiopathies emboligènes exclues
• monitoring 20 min ACM symptomatique
• 8 récidives précoces (2 AVC et 6 AIT) au cours de l’hospitalisation
initiale (10±8 jours)
• récidive chez 5/15 (33%) patients SE+ et 3/58 (5%) patients SE-

RR 8,7 IC 95% 2-38,2


(ajusté pour sténose carotide, athérome aortique,
traitement antiplaquettaire)

Valton et al. Stroke 1998


La présence de signaux emboliques définit un sous-groupe
à haut risque de récidive précoce

Récidive précoce (AIT ou AVC) %


Présence de signaux emboliques
Absence de signaux emboliques
33
30
24

5
3,3
1,6

Valton et al. Censori et al. Goertler et al.

Récidives : 5 AIC, 17 AIT


Sténose de la carotide symptomatique
Patients avec signaux emboliques %

Placebo+aspirine Clopidogrel+aspirine

100 100
P=0,078 P=0,011
76 72,5
56,8
45,5

Baseline J1 J7+/-1

Etude CARESS Markus et al. Circulation 2005


Sténose symptomatique carotide intracrânienne ou ACM
Patients avec signaux emboliques %

Aspirine+placebo Aspirine+Clopidogrel
120
100
P=0,025
80
60
40
20
0
Avant traitement J2

Etude CLAIR Lancet Neurol 2010


Signaux micro-emboliques: valeur prédictive du risque
d’AVC dans les sténoses asymptomatiques

• Méta-analyse de 6 études de cohorte (1144 patients)

• Sténose carotide asymptomatique 70-99%

• ≥ 1 signal micro-embolique=augmentation du risque d’AVC (OR 7,6 IC95%


2,3 à 24,7)

• Les signaux-micro-emboliques sont moins fréquents que dans les sténoses


symptomatiques (10% des patients sur un enregistrement d’une heure dans
l’étude ACES)

Markus et al. Lancet Neurol. 2010


Diminution de la prévalence des signaux micro-
emboliques dans les études récentes

• Sténose carotide asymptomatique ≥ 60% (N=468) Etude mono-


centrique

• Prévalence signaux micro-emboliques (1h)

– 12,6% en 2000-2002

– 3,7% en 2003-2007

Spence et al. Arch Neurol 2010


Utilisation des signaux micro-emboliques
pour le diagnostic de shunt droit-gauche

• Injection intraveineuse de bulles d’air à l’état basal et lors d’une épreuve de


Valsalva

• L’apparition précoce (<40 s) de signaux micro-emboliques permet d’affirmer


le shunt, le décompte des bulles son importance

• Très sensible, plus que l’ETO, mais ne permet pas de situer le shunt
(cardiaque ou pulmonaire)

• Utilisé chez les plongeurs (accident de décompression) et pour les


neurochirurgiens (risque d’embolie gazeuse en position assise)

• Utilisé dans l’AVC comme examen de dépistage ou pour vérifier l’absence


de FOP (difficulté de l’épreuve de Valsalva lors de l’ETO)
DTC (sens 100%, VPP 97%) > ETO (sens 66%, VPP 100%) dans une
étude de 39 patients qui ont eu un cathétérisme cardiaque*

* Morhij et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013


Robinet à 3 voies
+ 2 seringues

Manomètre
bulle.mpg
shunt D-G Averse de bulles.mpg
Shunt droit-gauche
• DTC plus sensible que l’ETT et l’ETO
• Ne permet pas de localiser le shunt (intracardiaque ou fistule artério-
veineuse pulmonaire)
• Ni d’en déterminer la nature (FOP, CIA)
• Examen initial, complété par une ETO si positif
• Ou complémentaire de l’ETO si anévrysme du septum et pas de
FOP évident
Diagnostic des sténoses
des artères intracrâniennes
Pics de vitesse systolique seuils (cm/s) pour le diagnostic de sténose
des artères cérébrales à l’échodoppler transcrânien (N=310)

Sténose<50% Sténose≥50%

Artère cérébrale ≥120 ≥155


antérieure
Artère cérébrale ≥155 ≥220
moyenne
Artère cérébrale ≥100 ≥145
postérieure
Tronc basilaire ≥100 ≥140
Artère vertébrale ≥100 ≥120

Diagnostic de sténose>50% (référence: artériographie)


Sensibilité:100%
Spécificité: 100%
VPP: 100% Baumgartner et al. Stroke 1999
VPN: 91-100% selon les artères
Aliasing
Sténose serrée ACM
Sténose modérée ACM droite
Sténose M2
Sténose artère vertébrale gauche
Sténose artère vertébrale gauche
Sténose artère cérébrale postérieure
Echodoppler transcrânien
à la phase aiguë des
AVC ischémiques
A

Occlusion M1
- Aspect de moignon
- Diminution des vitesses
A

B C
Occlusion M2
• Flux de butée (systolique) en M2
• Diminution des vitesses de M1
Classification COGIF
Consensus On Grading Intracranial Flow obstruction

Nedelmann et al. Stroke 2009


Drépanocytose
• Une des principales causes d’AVC chez l’enfant

• L’accélération des vitesses circulatoires de l’ACM prédit le risque d’infarctus


cérébral : 10 % vs 1 % par an

• L’accélération des vitesses ne correspond à une sténose de l’ACM que


dans 25% des cas. L’accélération des vitesses en l’absence de sténose est
liée à l’anémie et à l’hypoxie tissulaire qui augmentent le débit cardiaque et
réduisent les résistances vasculaires cérébrales

• Un programme de transfusions sanguines réduit le risque d’AVC de 92 %


chez les enfants à risque

• Echodoppler annuel à partir de l’âge d’un an

Adams Pediatr Radiol. 2005


Drépanocytose: sténose M1
Recherche de vasospasme après
hémorragie méningée
Critères vélocimétriques de vasospasme
à l’échodoppler
ACM : VM >120 cm/s (sens:100%; spé: 93%)

ACA : VM >75 cm/s (sens: 71%; spé: 85%)

Proust et al, Stroke 1999

Indice de Lindegaard = VM ACM / VM carotide interne extra-crânienne haute


utile au diagnostic de spasme modéré (permet d’ajuster pour une augmentation
globale des vitesses circulatoires)
• 3-6 vasospasme modéré
• >6 vasospasme sévère
• 50 % des patients ayant un vasospasme présentent un déficit
ischémique retardé

• La surveillance des vitesses circulatoires cérébrales permet de


détecter les sujets à risque et d’entreprendre les traitements
nécessaires avant la constitution de lésions cérébrales irréversibles
Conclusions
• L’échodoppler transcrânien n’est pas un examen de substitution à
l’angiographie

• Ses performances sont limitées: absence de fenêtre acoustique dans 10%


des cas, impossibilité d’explorer les branches corticales

• Il est très utile dans toutes les situations cliniques évolutives où des
examens répétés des artères cérébrales sont nécessaires (surveillance des
désobstructions, surveillance des sténoses athéromateuses,
drépanocytose, hémorragie méningée)

• Très utile aussi dans l’évaluation du risque d’AVC en aval d’une sténose de
la carotide si l’on utilise la mesure de réactivité et la recherche de
microembolisation

• Très utile pour le dépistage des shunts droit-gauche