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1. FLAIR
2. Anomalies :
• Parenchymateuses : hypersignal
- Œdème
- Effet de masse
• Vasculaires : hypersignal
- Thrombus
- Flux lents
Décision
thérapeutique ?
2
Céphalées brutales
1. Quelle est cette séquence ?
2. Quelle(s) anomalie(s) constatez-vous et que recherchez-vous?
Artefact métallique 2
Vide de signal
Renforcement en périphérie
• Artéfacts
• Patients intubés
• Méningite
• Rupture de BHE
• Produits de
contraste iodés
et gadolinés
ACM
Diagnostics différentiels:
Hématocrite élevé / Calcifications / Hypodensité parenchyme
Brinjikji et al., J Neurointerv Surg 2017
4
Flux lents
Territoire
ACM
Diffusion
Séquelle d’Infarctus
cérébral postérieur
Stroke 2014
Thomalla et al, NEJM 2018
Thomalla et al, NEJM 2018
Ischémie sylvienne droite...
Cas 1 Cas 2
• Homme de 78 ans • Homme de 79 ans
• Néoplasie vésicale, • HTA; dyslipidémie
coronaropathie • Déficit facio-brachial
• Sous Aspirine gauche
• Chute à 01h30 sur • Admission CHU 2h30
hémiparésie gauche après début des
• Retrouvée à 8h30 par symptômes
IDE • Aucun traitement
• NIHSS = 12 • NIHSS = 6
Cas 1 Cas 2
NIHSS = 3 NIHSS = 2
Frontiers Neurology 2018
H 61 ans
Prestroke mRS = 0
Hypertension, tabac actif, coronaropathy Thrombolyse
Infarctus jonctionnel post Ge le 23/10/2017. IV?
Absence déficit résiduel – traitement par Aspirine
02/11/2017 Aphasie and Hemiplegie Thrombectomie
NIHSS = 20 mécanique ?
Début des symptômes: 3h
23/10/2017
02/11/2017
ASPECT = 4
02/11/2017
03/11/2017
Outcome:
NIHSS 48h = 6
En 2019…
6-16 H
Age 18-90
NIHSS > 5
Pre-stroke Volume lésionnel ≤70cc
mRS 0-1 Ration mismatch ≥1.8
Volume mismatch ≥
15cc
5
Hyperintensité:
Lésion ou artéfact ?
+ AVD
Aspect « normal » ?
Effacement sillons
corticaux
Hyperintensité
sylvienne Dt
Thrombus
1/ Quelles anomalies
identifiez vous?
2/ Quelle interprétation ?
Dilatations
veineuses
The Brush Sign
Association avec:
• Large hypoperfusion
• Bonnes collatérales
Lou et al., AJNR 2014
SWI - Venobold - SWAN - SWIp
Long TE Multi-TE
(TOF effect with short TE)
Distinction veine - thrombus
Diagnostic ?
Traitement ?
Joker ?
A lire !
Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF
Diffusion ADC
7
7
ACA
ACM
ACP
Quel est le territoire affecté ? 7
?
7
7
J0 J2 J7
Bonne prédiction du volume final pour les gros volumes mais…
10 % des patients
Diffusion ADC
Diagnostic ?
Thrombolyse ?
Thrombectomie ?
IRM ?
Bilan à 3 mois
Marche seule
Gère ses enfants
Syndrome cérebelleux bilat
Dysarthrie
Uno et al. Cer Vasc Dis 2017
• Homme de 53 ans,
• Examen:
– Tétrataxie
– Ophtalmoplégie
– Troubles de la vigilance
• Antécédents:
– Aucun…
Angio-IRM Pré-Aspiration Artériographie Post-Aspiration
Futile Dangereuse
Ne change pas le Altère le pronostic
pronostic Minor stroke => Major stroke
Minor stroke…. Major stroke => Malignant stroke
Severe stroke without remaining
brain parenchyma to be saved…
8
Lacune
Leucoencephalopathie
« profonde »
Atrophie
sous-corticale
Atrophie
corticale
FLAIR
Microbleeds
Sous ou Sus-tentoriel
Sous-corticale ou lobaire
Attention
piège des
microbleeds:
Vaisseaux
pris en
coupe
Vaisseau
en coupe !!
9
• Examen:
– Syndrome tétrapyramidal
– Syndrome pseudo-bulbaire
– Troubles cognitifs
• Antécédents:
– Tabagisme chronique 40 PA
– Absence d’antécédents familiaux
Diagnostic ?
Verdura et al. Ann Neurol 2016
Charidimou et al., Stroke 2017
Pas une contre-indication
absolue à la thrombolyse !!!
Précautions d’emploi…
réduction de dose ?
Thrombolyse ?
Imagerie H24
Territoire de l’artère
cérébrale
moyenne ?
11
Territoire de l’artère
cérébrale
postérieure ?
11
11
11
2. Quel événement clinique rechercher ?
Une crise d’épilepsie
Œdème post-critique
• Topographie
- Supratentorielle (foyer épileptogène)
- Possible atteinte focale hippocampe, splenium
- Rare atteinte cérébelleuse (diaschisis)
13
Homme de 45 ans
Surdité congénitale
Hémiplégie Ge il y a 6 h
1. Interprétez les images
2. Quelle hypothèse
pouvez-vous évoquer?
FLAIR à 3 mois
13
Hyperintensité ACM
FLAIR/ Diffusion
Absence occlusion
artérielle
Normalisation FLAIR
Stroke-like ?
13
Stroke-like
• Hypoglycémie
• Mitochondriopathie
• Anomalie cycle de
l’urée
• Canalopathies
• Syndrome SMART
13
Femme de 36 ans.
Crises partielles, motrices, secondairement généralisées.
IRM à J1
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
13
13
13
13
13
13
13
13
14
Hyperintensité du corps
calleux Dt: ACA ?
Hyperintensité
pariétale gauche : ACM ?
Diagnostic:
Encephalomyélite aigue disséminée
Homme 85 ans
Hémiplégie gauche depuis 3 h
J0 Thrombolyse h24
12
Hyposignal :
Cavité
Hypersignal SB:
Gliose
Hypersignal
cortical:
Nécrose
laminaire
12
12
Myoclonies du palais post-AVC
Accumulation SN
Impact fonctionnel
moteur
Flux lents
ACA
ACM
Sténose TABC
Inflammatoire
Athérome
15
1. De quel examen s’agit-il ?
2. Annotez
Angio-TDM
Artère thyroïdienne
supérieure
Artère linguale
Artère faciale
Artère pharyngienne
Artère occipitale
Artère auriculaire
Artère temporale
superficielle
Artère maxillaire
Carotide externe
Imagerie
Diagnostic ? Complémentaire ?
Homme 65 ans
Flou visuel œil droit le matin au réveil
Céphalées depuis 3 jours
ATCD: HTA, dyslipidémie
T1 spir FLAIR
Diagnostic ?
18
Sagittal T1
?
Thrombus
artère vertébrale Ge
18
1. Artère vertébrale G
2. Artère basilaire
3. Artère cérébrale postérieure D
4. Artère cérébelleuse inférieure G
5. Artère cérébelleuse moyenne G
6. Artère cérébelleuse supérieure G
19
Artère trigéminée
Artère auditive
Artère hypoglosse
Artère proatlantale I
Artère proatlantale II
Homme de 60 ans
Chute à ski avec hyperextension
cervicale
Dix jours plus tard apparition
d’épisodes de malaise vagal
Quel est votre diagnostic ?
20
T1 spir
Inconvéniants:
3T
Durée d’acquisition
Tortuosités artérielles
Rodrigues, AJNR 2009; Morris, Circulation 2011 Courtesy Dr. Jouvent Renard, Stroke 2013; Raser, Neurology 2011
Green et al., J Chripract med 2014
21
Des compressions extrinsèques?
Les conflits osseux
Os hyoïde Styloïde
ACM
ACP
22
Différenciation
collatérales
insuffisantes vs
satisfaisantes
AJNR; 2017
Quelles sont ces
veines?
Veine
de Labbe
Veine
sylvienne
superficielle
Femme de 30 ans
Troubles de la vigilance d’aggravation progressive depuis 4 jours
1. Quelle est la localisation de l’anomalie ?
2. Quelles sont vos hypothèses ?
24
Hypodensité FLAIR
thalamique Ge
Hypothèses:
- Vasculaire ?
- Inflammatoire ? ADC
- Tumorale ?
24
T1 FLAIR T1 Gado
Objectifs de l’imagerie:
- Visualiser le thrombus
- Apprécier le retentissement
Œdème
Infarctus veineux
Hémorragies cérébrales
Hydrocéphalie
T2* Veino-IRM
26
Fistule durale
27
Bilan de céphalées
1. De quel examen s’agit-il ?
2. Quel est votre diagnostic ?
27
Granulations
arachnoïdiennes
Thrombose
Sinus longitudinal supérieur
Veine trans-corticale
FLAIR
IRM > TDM
T2*
Cuvinciuc et al, AJNR 2010
Bilan HSA corticales focales
TOF 3 DPC
distalité
NON
Double
inversion
récupération
3D
Femme de 60 ans
Troubles du langage épisodiques depuis 6 mois
Quelles anomalies objectivez-vous ?
29
Effet de masse
Hypodensité = œdème
Hyperdensité = ?
Méningiome
Toute hyperdensité
n’est pas du sang …
30
T1 T2*
32
Hyperintensité
Insulaire
+ temporale
Discordance
FLAIR anatomo-clinique T2*
T1 injecté
32
Evolution à 1 mois
Diagnostic:
Glioblastome
33
Remaniement IRM à J0
hémorragique
Infarctus secondairement
hémorragique
« Swirl sign »
(Selariu et al., Stroke, BMC 2012) « Black Hole sign »
(Li Q et al., Stroke, Stroke 2016)
« Blend sign »
(Li Q et al., Stroke, 2015)
« Island sign »
(Li Q et al., Stroke, 2017)
Quel est ce système ?
Lancet 2018
Lancet 2018