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Dossiers radio-cliniques

I. Sibon et J.F. Meder

DIU pathologie neuro-vasculaire


Le 10 Janvier 2019
1

1. Quelle est cette séquence


2. Quelles anomalies observez-vous?
3. Quel est votre diagnostic ?
1

1. FLAIR

2. Anomalies :
• Parenchymateuses : hypersignal
- Œdème
- Effet de masse
• Vasculaires : hypersignal
- Thrombus
- Flux lents

3. Diagnostic : infarctus ACM

Identifier les signes précoces en séquence FLAIR


Stroke. 2012;43:2957-2961
J Neuroimaging 2013;23:397-400
AJNR 2015
AJNR 2015
AJNR 2018

Décision
thérapeutique ?
2

Céphalées brutales
1. Quelle est cette séquence ?
2. Quelle(s) anomalie(s) constatez-vous et que recherchez-vous?
Artefact métallique 2
Vide de signal
Renforcement en périphérie

Matériel dentaire, Barettes, …

Toute anomalie FLAIR n’est pas synonyme de lésion


Une hyperintensité FLAIR dans les sillons
signifie-t-elle présence de sang ?

• Artéfacts
• Patients intubés
• Méningite
• Rupture de BHE
• Produits de
contraste iodés
et gadolinés

Edjlali et al., Diagnostic and Interventional Imaging 2015


3

Déficit du membre inférieur droit d’apparition brutale


Quelle anomalie objectivez-vous ?
Occlusion artère 3
cérébrale antérieure

ACM

Analyser les axes vasculaires


Influence de l’épaisseur de coupe +++
Faible valeur prédictive négative: 50/50
Coma brutal...

Diagnostics différentiels:
Hématocrite élevé / Calcifications / Hypodensité parenchyme
Brinjikji et al., J Neurointerv Surg 2017
4

Aphasie + déficit facio-brachial droit constatés au réveil


1. Quelles anomalies objectivez-vous ?
2. Complétez vous vos explorations ?
4

Flux lents
Territoire
ACM

Diffusion
Séquelle d’Infarctus
cérébral postérieur

Vérifier cohérence radio-clinique


Place de la diffusion +++
4
Mismatch FLAIR/DWI

Thomalla et al. Lancet Neurol 2011


4

• FLAIR très sensible à l’ischémie sub-aiguë


• Pas dans les toutes premières heures: + 22% / 30 minutes

1/ Comment déterminer qu’un FLAIR est négatif ?


2/ Peut-on thrombolyser sans risque tout infarctus
cérébral d’heure indéterminée ?

IRM du parenchyme cérébral: Horloge cérébrale ?


Thomalla et al. Lancet Neurol 2011
Quelle méthode
utiliser pour affirmer
que le FLAIR est
négatif ?

Stroke 2014
Thomalla et al, NEJM 2018
Thomalla et al, NEJM 2018
Ischémie sylvienne droite...
Cas 1 Cas 2
• Homme de 78 ans • Homme de 79 ans
• Néoplasie vésicale, • HTA; dyslipidémie
coronaropathie • Déficit facio-brachial
• Sous Aspirine gauche
• Chute à 01h30 sur • Admission CHU 2h30
hémiparésie gauche après début des
• Retrouvée à 8h30 par symptômes
IDE • Aucun traitement
• NIHSS = 12 • NIHSS = 6
Cas 1 Cas 2

Quelle thérapeutique ? Quelle thérapeutique ?


Cas 1 Cas 2

Thrombolyse 0,6 mg/Kg Thrombolyse 0,9 mg/Kg


24h post thrombolyse

Une place pour


l’imagerie multimodale
dans la thrombolyse ?

NIHSS = 3 NIHSS = 2
Frontiers Neurology 2018
H 61 ans
Prestroke mRS = 0
Hypertension, tabac actif, coronaropathy Thrombolyse
Infarctus jonctionnel post Ge le 23/10/2017. IV?
Absence déficit résiduel – traitement par Aspirine
02/11/2017 Aphasie and Hemiplegie Thrombectomie
NIHSS = 20 mécanique ?
Début des symptômes: 3h

23/10/2017

02/11/2017

ASPECT = 4
02/11/2017

03/11/2017

Outcome:
NIHSS 48h = 6
En 2019…

AVC du réveil = discussion


thrombectomie mécanique !!!

FLAIR positif ne signifie pas


absence de traitement….
DAWN
DEFUSE-3

6-16 H

Age 18-90
NIHSS > 5
Pre-stroke Volume lésionnel ≤70cc
mRS 0-1 Ration mismatch ≥1.8
Volume mismatch ≥
15cc
5

Homme de 60 ans, Hémiparésie droite


1. Quelles anomalies retenez-vous ?
2. Quelles hypothèses diagnostiques ?
3. Que pouvez-vous proposer ?
5

Hyperintensité:
Lésion ou artéfact ?
+ AVD

Attention aux épaisseurs de coupes


Femme 60 ans
Hémiataxie droite + hypoesthésie droite proportionnelle
d’apparition brutale il y a 2h
ATCD: HTA

Diffusion 3 directions Diffusion 10 directions


Epaisseur 2 mm Epaisseur 2 mm

Optimiser les séquences de diffusion


6

Hémiplégie gauche survenue il y a 1 heure


1. Comment interprétez-vous cet examen ?
2. Excluez-vous le diagnostic d’accident vasculaire cérébral ?
6

Aspect « normal » ?
Effacement sillons
corticaux
Hyperintensité
sylvienne Dt

Quelle probabilité d’avoir une


diffusion et une perfusion négative ?

Perfusion (MTT) Angio-IRM Diffusion à 7 j


Remerciement P Ménégon
8% de négatifs en diffusion
2,5% de négatifs en diffusion et
perfusion
6
Le concept de pénombre
ischémique

Des intensités lésionnelles variables en fonction de la


sévérité de l’hypoperfusion

Muir et al., Lancet Neurol, 2006


Perfusion

Avec produit de contraste Sans produit de contraste

TDM de IRM de ASL


perfusion perfusion

Continuous Pulsed Pseudo-


continuous
PLD:
Enfant < 1500 ms
Adulte < 70 ans < 1800 ms
Adulte > 70 ans < 2000 ms
6

L’heure des analyses automatisées


RAPID; OLEA…
Mismatch diffusion perfusion et extension de
la fenêtre thérapeutique ?

Réduction de la croissance de l’infarctus


MAIS
absence de bénéfice clinique démontré…
AVEC LA THROMBOLYSE…MAIS FAUX POUR TM
De Silva et al., Ann Neurol 2011, Ogata et al., Stroke 2013. Albers NEJM 2018
Campbell et al., Lancet Neurol 2019
mRs 0-1 mRs 0-2

mRs 0-3 Functional


improvement

Campbell et al., Lancet Neurol 2019


Mesure du volume > ASPECT

Demeestre et al., Stroke 2018


Homme de 42 ans,
hémiplégie droite + aphasie depuis 2h

Thrombus

1/ Quelles anomalies
identifiez vous?
2/ Quelle interprétation ?

Dilatations
veineuses
The Brush Sign

Association avec:

• Clinique moins sévère

• Petite lésion en DWI

• Large hypoperfusion

• Bonnes collatérales
Lou et al., AJNR 2014
SWI - Venobold - SWAN - SWIp

SWI et Venobold SWAN et SWIp

Long TE Multi-TE
(TOF effect with short TE)
Distinction veine - thrombus

Bilan hématome // Analyse thrombus // Modifications veineuses


Prédiction de recanalisation post-TIV // Orientation étiologique
21 ans aphasie brutale

Diagnostic ?
Traitement ?
Joker ?
A lire !
Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF

Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF


+ Femme de 65 ans +
Angio-CT Prestroke mRS = 0 Angio-IRM
Absence ATCDS
Aphasie et Hémiplégie
Scanner cérébral NIHSS = 20 IRM cérébrale + TOF
+ Début des symptômes: 2h +
Angio-CT Angio-IRM
+ +
CT perf IRM de perfusion
Une imagerie du cerveau et des artères
pour chaque patient suspect d’IC !
• Exclure les HIC
Scanner cérébral • Identifier les occlusions proximales IRM cérébrale + TOF
Suffisant pour décides si < 6h
Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF
+ Femme de 65 ans +
Angio-CT Prestroke mRS = 0 Angio-IRM
Absence ATCDS
Aphasie et Hémiplégie
Scanner cérébral NIHSS = 20 IRM cérébrale + TOF
+ Début des symptômes: 2h +
Angio-CT Angio-IRM
+ Identifier les patients qui +
CT perf répondront le mieux n’est pas IRM de perfusion
requis !!!
Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF

Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF


+ Femme de 65 ans +
Angio-CT Prestroke mRS = 0 Angio-IRM
Absence ATCDS
Aphasie et Hémiplégie
Scanner cérébral NIHSS = 20 IRM cérébrale + TOF
+ Début des symptômes: Indéterminé +
Angio-CT Angio-IRM
+ +
CT perf IRM de perfusion
Une imagerie du cerveau et des artères
pour chaque patient suspect d’IC !
• Exclure les HIC
Scanner cérébral • Identifier les occlusions proximales IRM cérébrale + TOF
Suffisant pour décides si < 6h
Scanner cérébral IRM cérébrale + TOF
+ Femme de 65 ans +
Angio-CT Prestroke mRS = 0 Angio-IRM
Absence ATCDS
Aphasie et Hémiplégie
Scanner cérébral NIHSS = 20 IRM cérébrale + TOF
+ Début des symptômes: Indéterminé +
Angio-CT Angio-IRM
+ Identifier les patients éligibles +
CT perf est primordial!!! IRM de perfusion
Mesure des volumes !
Logiciels dédiés
Ne pas envoyer un
patient dans une
impasse
7

Hémiplégie droite avec aphasie il y a 2h


1. Quelles sont ces séquences ?
2. Quelle est la localisation de la lésion ?
3. Peut-on prédire la taille finale de l’infarctus ?
7

Diffusion ADC
7
7

ACA

ACM

ACP
Quel est le territoire affecté ? 7

?
7
7

J0 J2 J7
Bonne prédiction du volume final pour les gros volumes mais…

- Relations plus variables pour infarctus de taille intermédiaire


- Corrélation imparfaite avec le pronostic clinique
Une taille évolutive … 7

10 % des patients

Alawneh et al, Brain, 2011


Labeyrie et al., Stroke 2012
7
Des lésions microstructurales…
Apport du transfert de Magnétisation

Ne pas négliger les lésions microstructurales


Influence sur la taille finale de l’infarctus ?
Influence sur le pronostic fonctionnel ?

Tourdias et al. Stroke, 2007


7

Prédiction du volume final de l’infarctus et de ces


conséquences fonctionnelles souvent difficile car:

– Régression de certaines anomalies en diffusion

– Accroissement des lésions ischémiques


• en territoire hypoperfusé
• en territoire « sain »

– Définition difficile de la taille finale de la lésion

– Influence de la localisation +++


7

Diffusion ADC

Faut-il recanaliser ce patient admis pour une hémiplégie gauche


avec héminégligence survenue il y a 2 h ?
Au-delà de quel volume/seuil lésionnel
ne plus envisager une recanalisation ?
Volume > 70…100 cc ?
ASPECTS ≤7…5 ?

McTaggart et al., Stroke 2015; Margerie-mellon Stroke 2013


Roman et al., Lancet Neurol 2018
Reperfusion et infarctus malin
Kimberly
et al.,
JAMA
2018;
Irvine et
al.,
JCBFM
2018
Wu et al., Stroke 2018
Femme de 33 ans
Tabac/pillule
Il y a 2h:
Tétraparésie et tétrataxie
Dysarthrie Ophtalmoplégie

Diagnostic ?
Thrombolyse ?
Thrombectomie ?
IRM ?

Bilan à 3 mois
Marche seule
Gère ses enfants
Syndrome cérebelleux bilat
Dysarthrie
Uno et al. Cer Vasc Dis 2017
• Homme de 53 ans,

• Chute, ataxie et dysarthrie à 6h45 en prenant le petit déjeuner

• Examen:
– Tétrataxie
– Ophtalmoplégie
– Troubles de la vigilance

• Antécédents:
– Aucun…
Angio-IRM Pré-Aspiration Artériographie Post-Aspiration

Thrombolyse ? Thrombectomie ? Normal ? Recanalisation


Dissection carotidienne
Bonne collatéralité
≈2%
Détérioration de l’état neurologique à H12

Extension intracrânienne du thrombus


carotidien
Un besoin d’identifier les patients pour
lesquels la reperfusion est…

Futile Dangereuse
Ne change pas le Altère le pronostic
pronostic Minor stroke => Major stroke
Minor stroke…. Major stroke => Malignant stroke
Severe stroke without remaining
brain parenchyma to be saved…
8

1. Quelle est cette séquence ?


2. Quelles anomalies constatez vous ?
3. Quelle séquence permettrait de compléter cette évaluation?
8
Leucoencephalopathie
« périventriculaire »
Microangiopathie

Lacune

Leucoencephalopathie
« profonde »

Atrophie
sous-corticale

Atrophie
corticale
FLAIR

Séquence complémentaire = T2*


8

Microbleeds
Sous ou Sus-tentoriel
Sous-corticale ou lobaire

Attention
piège des
microbleeds:
Vaisseaux
pris en
coupe

Vaisseau
en coupe !!
9

1. Décrivez les anomalies observées


2. Ces anomalies influencent-elles:
a/ Le risque d’une thrombolyse ?
b/ Le pronostic des patients ?
Microangiopathie « ischémique »:
Augmentation du risque d’HIC post-thrombolyse
Altération du pronostic fonctionnel (moteur et cognitif)
MAIS: pas une contre-indication à la thrombolyse…à ce jour

Neurology 2017, Kongbunkiat


Quand la leucoencéphalopathie aide au
diagnostic étiologique …
• Homme de 50 ans, marié 3 enfants

• Episodes répétés d’hémiparésie à bascule et de dysarthrie


depuis 10 ans

• Examen:
– Syndrome tétrapyramidal
– Syndrome pseudo-bulbaire
– Troubles cognitifs

• Antécédents:
– Tabagisme chronique 40 PA
– Absence d’antécédents familiaux
Diagnostic ?
Verdura et al. Ann Neurol 2016
Charidimou et al., Stroke 2017
Pas une contre-indication
absolue à la thrombolyse !!!

Précautions d’emploi…
réduction de dose ?

Charidimou et al., Stroke 2017


Wilson et al., Lancet Neurol 2018
Wilson et al., Lancet Neurol 2018
90 ans
NIHSS = 14; mutisme et déficit
facio-brachial
Délai début des symptômes 3h
HTA coronaropathie sous
Aspirine

Thrombolyse ?
Imagerie H24

A partir de quand contre-indiquer une


thrombolyse devant une suspicion d’angiopathie
amyloide?
10

Patiente de 60 ans admise pour une hémiparésie droite


1. Quelles anomalies objectivez-vous?
2. Quelle est la nature probable de ces anomalies ?
3. Ces anomalies sont-elle associées au pronostic clinique?
4. Quelle est leur sévérité ?
10
Hypodensités
Lésion
Liquidienne
symptomatique
Sans gliose

Espace de Virchow-Robin dilaté


10

100% des sujets âgés ?


< 3mm …mais 30% > 3 mm
Relation avec altération des fonctions cognitives?
Zhu et al., AJNR 2011; Zhu et al., Stroke 2010
10
Classification sévérité Virchow-Robin

Ganglions de la base Substance blanche

Zhu et al., AJNR 2011; Zhu et al., Stroke 2010


Charidmou et al., Neurology 2014
cSVD score CAA score

Staals et al., Neurology 2014


Galovic et al., Lancet Neurol 2018
11

Ce patient présente un syndrome confusionnel.


1. Où sont situées les anomalies ?
2. Quel événement clinique rechercher ?
1. Où sont situées les anomalies ? 11

Cortex - lobe temporal + lobe occipital + insula


11

Territoire de l’artère
cérébrale
moyenne ?
11

Territoire de l’artère
cérébrale
postérieure ?
11
11
11
2. Quel événement clinique rechercher ?
Une crise d’épilepsie

Œdème post-critique

• IRM : signes réversibles


- T2 : hypersignal SG et/ou SB sous-corticale
- Diffusion : hypersignal et baisse du CAD
- Possible prise de contraste (gyriforme ou leptoméningée)

• Topographie
- Supratentorielle (foyer épileptogène)
- Possible atteinte focale hippocampe, splenium
- Rare atteinte cérébelleuse (diaschisis)
13

Homme de 45 ans
Surdité congénitale
Hémiplégie Ge il y a 6 h
1. Interprétez les images
2. Quelle hypothèse
pouvez-vous évoquer?

FLAIR à 3 mois
13

Hyperintensité ACM
FLAIR/ Diffusion

Absence réduction ADC

Absence occlusion
artérielle

Normalisation FLAIR
Stroke-like ?
13
Stroke-like

• Hypoglycémie

• Mitochondriopathie

• Anomalie cycle de
l’urée

• Canalopathies

• Syndrome SMART
13

Femme de 36 ans.
Crises partielles, motrices, secondairement généralisées.
IRM à J1
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
13
13
13
13
13
13
13
13
14

Hémiparésie droite et céphalées depuis 5 jours


Episode infectieux il y a 15j
1. Quelles anomalies objectivez-vous ?
2. Quelle est votre principale hypothèse ?
14

Hyperintensité du corps
calleux Dt: ACA ?

Hyperintensité
pariétale gauche : ACM ?

Mais respect des fibres en U

Diffusion « Normale » Augmentation ADC Prises de contraste


14
Evolution à 5 jours

Diagnostic:
Encephalomyélite aigue disséminée
Homme 85 ans
Hémiplégie gauche depuis 3 h

J0 Thrombolyse h24
12

1. Quelle est la topographie de la lésion ?


2. Quel événement clinique recherchez-vous dans les
antécédents ?
12

Hyposignal :
Cavité

Hypersignal SB:
Gliose

Hypersignal
cortical:
Nécrose
laminaire
12
12
Myoclonies du palais post-AVC

Ian Crosbie et al. Neurology 2013;80:e199-e200

© 2013 American Academy of Neurology


Hypertrophie olive bulbaire

Ian Crosbie et al. Neurology 2013;80:e199-e200


Evolution en T2*...
Kuchcinski et al., Brain 2018
Lésion striatale

Accumulation SN

Impact fonctionnel
moteur

Linck et al., 2019


15

Hémiparésie gauche apparue il y a 6 heures


1. Quel(s) territoire(s) est (sont) affectés ?
2. Quelle anomalie des TSA objectivez-vous?
15

Flux lents

ACA

ACM
Sténose TABC
Inflammatoire
Athérome
15
1. De quel examen s’agit-il ?
2. Annotez

1. Tronc artériel brachiocéphalique


2. Artère carotide commune droite
3. Artère sous-clavière droite
4. Artère carotide commune gauche
5. Artère cervicale (…?) gauche
6. Artère vertébrale gauche
7. Artère mammaire interne droite
15

Thrombus crosse aorte

Analyser la crosse de l’aorte et les origines des TSA !!!


16

Angio-TDM

1. Quel sont ces examens?


Angiographie 2. Quel est la localisation de l’atteinte
conventionnelle 3. Quel est le degré de sténose ?
16
1. Artère carotide commune
2. ACI : bulbe
3. ACI : segment cervical
4. ACI : segment pétreux
5. ACI : segment caverneux
6. ACI : segment sous-arachnoïdien

Méthode ECST: C - B x 100%


C
Méthode NASCET: A - B x 100%
A
17

Carotide commune Dt Vertébrale Dt Carotide interne Ge

1. Comment se termine l’artère carotide Droite


2. Quel diagnostic évoquez-vous ?
3. Comment est vascularisé l’hémisphère cérébral Droit ?
17

« Tire la ficelle portier


ouvre à ton maître »

Artère thyroïdienne
supérieure
Artère linguale
Artère faciale
Artère pharyngienne
Artère occipitale
Artère auriculaire
Artère temporale
superficielle
Artère maxillaire
Carotide externe

Agénésie carotide interne


17
Homme 65 ans
Flou visuel œil droit le matin au réveil
Céphalées depuis 3 jours
ATCD: HTA, dyslipidémie

Imagerie
Diagnostic ? Complémentaire ?
Homme 65 ans
Flou visuel œil droit le matin au réveil
Céphalées depuis 3 jours
ATCD: HTA, dyslipidémie

T1 spir FLAIR
Diagnostic ?
18

Episodes vertigineux évoluant depuis 3 semaines


1. Quelle est cette séquence ?
2. Quel est votre diagnostic ?
18

Sagittal T1
?
Thrombus
artère vertébrale Ge
18

1. Artère vertébrale G
2. Artère basilaire
3. Artère cérébrale postérieure D
4. Artère cérébelleuse inférieure G
5. Artère cérébelleuse moyenne G
6. Artère cérébelleuse supérieure G
19

1. De quelle exploration s’agit-il ?


2. Quelle est votre interprétation ?
19

Artère trigéminée

Artère auditive

Artère hypoglosse

Artère proatlantale I

Artère proatlantale II

. Rares : 0.1 à 0.6 % pour trigéminées


V . Artères fonctionnelles
. Hypoplasies associées des artères d’aval
possible
. Conflit artères nerfs: paralysie, névralgies
. Rares anévrysmes
Selon P Lasjaunias
A lire !
A lire !
20

Homme de 60 ans
Chute à ski avec hyperextension
cervicale
Dix jours plus tard apparition
d’épisodes de malaise vagal
Quel est votre diagnostic ?
20

T1 spir

- Angio-IRM: Aspect « pseudo-


normal »
- T1 spir: Hématome de paroi

Dissection carotidienne bilatérale


20

Inconvéniants:
3T
Durée d’acquisition

Ne pas oublier les


faux négatifs trop
précoces …
Facteurs anatomiques prédisposants

 Tortuosités artérielles

Rodrigues, AJNR 2009; Morris, Circulation 2011 Courtesy Dr. Jouvent Renard, Stroke 2013; Raser, Neurology 2011
Green et al., J Chripract med 2014
21
Des compressions extrinsèques?
Les conflits osseux

Os hyoïde Styloïde

Apport des artériographies


dynamiques?
Quel
Diagnostic ?

Diamètre > 4,5 mm Déviation latérale


Dolichoectasie du tronc basilaire

Quelle prise en charge ?


Pico et al., Lancet Neurol 2015
21

Paresthésies transitoires de la main droite


1. Quelle anomalie identifiez-vous sur l’angio-TDM ?
2. Quelles hypothèses ?
21

Hypodensité intra-luminale carotidienne


1. Thrombus flottant ?
2. Dissection ?
3. Autre ? (résistant malgré traitement anticoagulant)
21
Fenestration carotidienne

Tourdias et al., Neurology, 2011


22

HLH droite avec paresthésies du membre supérieur droit


1. Quel(s) territoire(s) est/sont affectés ?
2. Pouvez-vous conclure à une cardiopathie emboligène ?
22

ACM

ACP
22

Complet dans moins de 20 %


23

Quel mécanisme lésionnel suspectez-vous ?


23

Territoire jonctionnel: altération hémodynamique ++ …mais pas uniquement


Mustapha et al., Stroke 2010
Systèmes de collatérales 21

- Anastomoses des artères faciales , maxillaires avec artère ophtalmique


- Anastomose artère occipitale et vertébrale
- Anastomose artériolaires durale
- Artère communicante postérieure et antérieure
- Anastomoses leptoméningées entre artères cérébrales antérieures et
moyennes et entre artères cérébrales moyennes et postérieures
- Plexus tectal entre artère cérébral postérieur et cérébelleuse supérieures
- Anastomoses des artères cérébelleuses distales
Shuaib et al., Lancet Neurol, 2011
Single phase CTA, Muliphase CTA,
Dynamic CTA, Perfusion…

Yeo et al., AJNR 2015


• Des scores très corrélés entre eux

• Age, Sexe, HTA…facteurs d’altérations de la collatéralité ?

• Facteur prédictif majeur du pronostic fonctionnel post-


thrombolyse et thrombectomie

• Facteur prédictif de futilité? Paramètre de décision dans


l’extension de la fenêtre thérapeutique ?

• Nouvelle cible thérapeutique ?

Malik et al., JSCVD 2014


Attention à la phase d’acquisition

Former les manipulateurs et sensibiliser les radiologues


Seuil 61,7

Différenciation
collatérales
insuffisantes vs
satisfaisantes

AJNR; 2017
Quelles sont ces
veines?

Jansen et al., Radiology 2018


Sinus
sphéno-
pariétal

Veine
de Labbe
Veine
sylvienne
superficielle

Jansen et al., Radiology 2018


Jansen et al., Radiology 2018
22

Patient avec hémiparésie gauche de survenue brutale


1. Quel diagnostic ?
2. Poursuivez-vous les investigations ?
23
Contre: Pour:
Image sous-corticale de moins - Absence de facteur de risque de
de 15/20 mm de diamètre = microangiopathie
lacune - Absence de lésions de microangiopathie
- Environ 20 % des images lacunaires ne sont
pas liées à la microangiopathie

Une anomalie de type « lacune » ne dispense pas d’explorations artérielles


24

Femme de 30 ans
Troubles de la vigilance d’aggravation progressive depuis 4 jours
1. Quelle est la localisation de l’anomalie ?
2. Quelles sont vos hypothèses ?
24

Hypodensité FLAIR
thalamique Ge

Hypothèses:
- Vasculaire ?
- Inflammatoire ? ADC

- Tumorale ?
24

Thrombose veineuse profonde


25

Céphalées depuis 10 jours


1. Quelle anomalie constatez-vous?
2. Comment complétez vous l’examen?
3. Quels sont les objectifs de l’imagerie?
25

T1 FLAIR T1 Gado

Thrombus sinus latéral Dt

Objectifs de l’imagerie:
- Visualiser le thrombus
- Apprécier le retentissement
Œdème
Infarctus veineux
Hémorragies cérébrales
Hydrocéphalie
T2* Veino-IRM
26

10 mois après la thrombophlébite la patiente


signale des acouphènes Dt
Fistule durale
1. Quelles sont ces explorations ?
2. Quel est votre diagnostic ?
26

Angiographie conventionnelle Angio-IRM Dynamique

Remplissage du système veineux au temps artériel

Fistule durale
27

Bilan de céphalées
1. De quel examen s’agit-il ?
2. Quel est votre diagnostic ?
27

Granulations
arachnoïdiennes

Mamourian AC. AJNR 1995;16:901-904


28

1. Quelles anomalies constatez-vous ?


2. Quel est votre diagnostic ?
26

Thrombose
Sinus longitudinal supérieur

Veine trans-corticale

Mullan S et al. Neurosurg 1996;85:1-8


28

Patient admis pour crise partielle du membre supérieur Dt


1. Quelle anomalie constatez-vous ?
2. Quelles hypothèses peuvent être évoquées
28
HSA corticales focales

FLAIR
IRM > TDM

T2*
Cuvinciuc et al, AJNR 2010
Bilan HSA corticales focales

TOF 3 DPC
distalité

FLAIR T2* TRICKS


SWI
Céphalée ictale: FLAIR neg = Abs HSA ?

NON

Double
inversion
récupération
3D

Hodel et al., AJNR 2015


29

Femme de 60 ans
Troubles du langage épisodiques depuis 6 mois
Quelles anomalies objectivez-vous ?
29

Effet de masse

Hypodensité = œdème

Hyperdensité = ?

Méningiome

Toute hyperdensité
n’est pas du sang …
30

Déficit brutal de l ’hémicorps gauche.


Scanner sans injection fait à J10
1. Quelle est la topographie des lésions ?
2. Quel est votre diagnostic ?
30
30
31

1. Quelles sont les séquences effectuées ?


2. Quelles anomalies constatez-vous ?
3. Quel est votre diagnostic ?
31

T1 T2*
32

Hallucinations olfactives précédant une crise tonico-clonique


généralisée. Patient hypertendu chronique.
1. Quelles anomalies objectivez-vous ?
2. Complétez-vous votre exploration neuro-radiologique ?
32
Hémorragie
noyau lenticulaire

Hyperintensité
Insulaire
+ temporale

Discordance
FLAIR anatomo-clinique T2*

T1 injecté
32
Evolution à 1 mois

Diagnostic:
Glioblastome
33

TDM à 48 h d’une Diffusion T2*


hémiplégie Ge

Remaniement IRM à J0
hémorragique

Tout hématome sous-cortical n’est pas lié à l’HTA…


Hémiplégie gauche brutale 33
78 ans
ATCDS: HTA isolée
Bilan complémentaire ?

Infarctus secondairement
hémorragique

Hématome = IRM sans délai…


Rodrigues et al Lancet neurol 2018
Al Shahi Salman et al Lancet neurol 2018
Prédicteurs de l’expansion
Density and shape as CT predictors « Hypodensity sign »
(Barras et al., Stroke, 2009) (Boulouis et al., JAMA 2016)

« Swirl sign »
(Selariu et al., Stroke, BMC 2012) « Black Hole sign »
(Li Q et al., Stroke, Stroke 2016)

« Blend sign »
(Li Q et al., Stroke, 2015)
« Island sign »
(Li Q et al., Stroke, 2017)
Quel est ce système ?
Lancet 2018
Lancet 2018