Echodoppler Cervical PDF

Echo‐doppler des artères
cervicales
Joël Constans, Carine Boulon
Médecine vasculaire
CHU Bordeaux, Université Victor Segalen
Echographie‐doppler
des artères cervicales
• L’écho‐Doppler pulsé /couleur a pris une place majeure
dans l’exploration des TSA,
• L’examinateur doit garder à l’esprit que:
– toute plaque d’athérome n’est pas sténose,
– Elle ne doit pas occulter la vélocimétrie Doppler pulsé,
seul critère validé de la quantification des sténoses.
• Il ne faut pas se laisser abuser par l’image et négliger les
impératifs méthodologiques de réglage.
Traité de médecine vasculaire tome 1, Elsevier ed., 2010
Anatomie
VD VG
CI
CE
CP
Axe carotidien A vertébrales

Niveaux d’Examen
Examen de niveau 1.
Examen simplifié permettant une première orientation diagnostique
Examen de dépistage. Faible probabilité de trouver des lésions significatives. Le
but de l'examen est d'exclure
On attend une réponse binaire (Normal ‐ athérome pariétal prononcé ‐ plaque
< 50% ‐ sténose > 50%, occlusion: oui/non)
Examen de niveau 2.
Examen standard, complet, avec descriptif lésionnel schématique précis.
Examen de niveau 3.
Examen suffisamment détaillé et fiable pour pouvoir se dispenser de toute
autre exploration.
Type: chirurgie carotidienne sur les seules données ED.
francois.becker@wanadoo.fr
Pathologie
• Carotides
– Sténose de la carotide interne
– Occlusion de la carotide interne
– Rares :
• dissection,
• artériopathie inflammatoire,
• lésions radiques,
• Dysplasie
– Boucles, boucles‐plicatures?
Techniques
• Doppler Continu
• Echographie
• Echo-Doppler
• Doppler Couleur
• Doppler Energie
• Analyse Spectrale
• Reconstruction 2D – 3D
• B-Flow
• Agents de Contraste
• IMT
• Distensibilité
• Profils d’écoulement
• Débit…
Avantages et inconvénients du doppler
continu et du doppler pulsé
• Avantages du Doppler continu :
– pas de limitation pour les vitesses élevées (sténose très
serrée),
– excellente qualité des spectres de vitesses.
– Intérêt dans des conditions anatomiques limites,
– simplicité d’utilisation et grande maniabilité.
– Intérêt pour manoeuvres dynamiques et abords exigus.
• Inconvénients du Doppler continu :
– absence de localisation spatiale du signal et possibilité
d’enregistrer plusieurs vaisseaux sur le même axe Doppler.
Avantages et inconvénients du
doppler continu et du doppler pulsé
• Avantages du Doppler pulsé :
– localiser le site de mesure de vitesse à une
profondeur et dans un volume donné (porte),
– utilisation conjointe de l’échographie (duplex)
– ou de l’écho‐Doppler couleur (triplex).
• Inconvénients du Doppler pulsé :
– Ils résultent du caractère discontinu du signal :
• limitation en profondeur,
• ambigüité en fréquence et aliasing (adapter PRF: échelle de
vitesses, et ligne de base, aux vitesses maximales attendues).
• rapport signal sur bruit plus faible et puissance acoustique
plus élevée que le mode Doppler continu.
Matériel, installation
Echo‐doppler
• sonde barrette centrée à 7 MHz. Il est utile que
l’appareil dispose des modes couleur et énergie.
• Pour des indications particulières, sondes
sectorielles, micro‐convexes, sondes de 2 MHz.
• Pour les mesures de vitesses, disposer au
minimum d’un reprographe noir et blanc
Tenue de Sonde doppler continu: ACP, Bifurcation
francois.becker@wanadoo.fr 04/04/2006
Tenue de Sonde: ACI
Tenue de Sonde: Duplex, Axe carotidien:
coupe transversale
Tenue de Sonde: Duplex, Axe carotidien:
coupe longitudinale
Conduite de l’échodoppler cervical
Coupe transversale coupe longitudinale
Déroulement de l’examen des carotides
• La sonde remonte dans la gouttière carotidienne
en avant du SCM depuis la clavicule.
• Dans certaines circonstances, il est utile d’aborder
la bifurcation carotidienne en arrière du SCM.
• Remonter la sonde en coupe transversale
• Si ce tour d’horizon est négatif, on s’assure de la
normalité des signaux ACP et ACI en coupe
longitudinale.
• Si une lésion est suspectée, quantification.
Modes utilisés
• Balayage en mode B (morphologie, plaques)
– Coupe transversale
– Coupe longitudinale
• CC de la base du cou jusqu’à la bifurcation carotide
puis carotides interne et externe
• Puis doppler couleur (repérage d’aliasing, de vide de
remplissage)
• Puis doppler pulsé avec mesure des vitesses,
correction d’angle (<60°)
Réglages
• Régler d’abord en mode B:
– le gain,
– La profondeur,
– La focale
Réglages
• Régler en doppler couleur et pulsé:
– L’échelle de vitesse (la PRF),
– le gain (attention à l’over‐painting et à l’aliasing)
Réglages doppler pulsé
Gain Excessif
Gain Correct
Gain Insuffisant
D’après M. Dauzat in Les Explorations Vasculaires, Elsevier, Paris, 2014
Réglages doppler couleur
PRF trop haute
Gain Insuffisant PRF correcte - Gain correct Gain Excessif
PRF trop basse
D’après M. Dauzat in Les Explorations Vasculaires, Elsevier, Paris, 2014
Tir doppler pulsé
Explorations vasculaires,
CEMV, Angioweb
Différentes étapes
• Etude morphologique: écho‐structure,
matériel endo‐ luminal
• Etude vélocimétrique: mesure des vitesses en
doppler pulsé
Critères d’identification
de la carotide interne
• Dilatation à son origine (bulbe)
• Calibre CI (4‐6mm) > CE
• Situation la plupart du temps postéro‐
externe à l’origine
• Absence de collatérales
Echo‐Doppler Carotidien: Echostructure
Echogénicité (Geroulakos)
Anéchogène,
Hypo‐échogène,
Iso‐échogène,
Hyperéchogène
Calcifiée
Quantification possible par GSM (< ou >30)
Echotexture
Homogène,
Hétérogène
Degré de calcification
Régularité de la lésion
Régulière, d’allure lisse
Irrégulière d’allure anfractueuse
Echo‐Doppler Carotidien: Echostructure
Le diagnostic de sténose ulcérée est difficile, aucune
technique n'est parfaitement fiable !
Pertinence clinique fonction de la qualité des Appareils
(très haute gamme, analyse d’image) et des
corrélations anatomo‐ultrasoniques
L'échostructure n'est pas en soi un
critère opératoire.
Spectre doppler
F. Becker
Spectres doppler
CI
• Basse résistance: CI, Vertébrale distale
CE
• Haute résistance: CE, Sscl, Axillaire
• Mixte : TABC, CC, Vertébrale proximale CP
Echo‐Doppler Carotidien: Vélocimétrie
ACI Mesures des Vitesses Maxima
• PSV Peak Systolic Velocity
• EDV End Diastolic Velocity
sur le jet sténotique ACI
ACE
Référées aux Vmax ACP en zone saine
SVR = PSVaci / PSVacp
DVR = EDVaci / EDVacp
I.Vi = (PSV – EDV) / PSV
PSV
EDV
ACP
=S‐D/S
Vélocimétrie: Pièges
Valvulopathie aortique, Fonction VG
 Fraction d’éjection réduite, Rétrécissement aortique
altérant le front de montée carotidien et les vitesses max.
 Insuffisance aortique réduisant les vitesses diastoliques
Toujours enregistrer les ASC !
Vitesses élevées, Hyperdébit
 Occlusion ACI controlatérale
 Hyperthyroïdie
 Jeune âge, Petites artères
Degré de sténose CI. Définitions
• Angiographie
• Rapport de diamètre
NASCET : A ‐ B
A
ECST : C – B
C
Estimation visuelle
de la limite du bulbe
Suite aux études ECST et NASCET‐ACAS, les sténoses sont
estimées en angiographie
soit par rapport au plus grand diamètre du bulbe carotide
(mode de calcul européen, ECST),
soit par rapport au diamètre régulier de l’ACI en aval de la
sténose (mode de calcul nord‐américain, NASCET/ACAS).
Dans les deux cas, c’est
le plus petit diamètre de la sténose qui est rapporté au
diamètre intima‐intima du site de référence [(D‐d)/D.
NASCET‐ACAS vs ECST
Correspondances usuelles entre évaluations
NASCET ECST nord‐américaine (NASCET‐ACAS)
30 % 65 % et europénne (ECST)
du mode de calcul d’une sténose carotidienne.
40 % 70 %
50 % 75 %
60 % 80 %
70 % 85 %
80 % 91 %
90 % 97 %
Comerota AJ et al
Gender differences in
blood velocities across
carotid stenosis F
J Vasc Surg
2004; 40: 939‐44 H
938 artériographies F
sélectives bi ou triplan
536 H, 402 F H
Evaluation NASCET
Sténose 65‐75%
(unilatérale)
PSV: 295 ± 17 cm/s (F)
PSV: 231 ± 12 cm/s (H)
EDV: 101 ± 8 cm/s (F)
EDV: 78 ± 7 cm/s (H)
EDC vs CTA: taux d’erreurs équivalents
Furthermore, if 256 of the 431 arteries (59%) were classified
as potentially surgical by both methods,
- 26 of the 154 ‘‘medical’’ arteries based on DUS (1 out of 6)
would be reclassified as potentially surgical based on CTA. -
- Conversely, 21 of the 149 ‘‘medical’’ arteries based on CTA
(1 out of 7) would be reclassified as potentially surgical
based on DUS.
Zavanonne C. et al. Concordance rate of Doppler ultrasound

and CT angiography in the grading of carotid artery stenosis.
Systematic literature review. J Neurol 2012 june
F.Becker-130620
Occlusion carotide interne
• Disparition du flux diastolique de la CC
• Flux de butée au niveau de l’occlusion
• Pas de flux carotide interne
• Matériel endo‐luminal
Boucles et plicatures CI
• Fréquentes
• Accélération et inversion brutale du sens du flux
• Signification hémodynamique ?
• Impact pathologique?
Boucles
CIG
CPD
A. Long
Vertébrales
V0‐V1, V2, V3, triangle de Tillaux: échodoppler cervical
V4 et TB: échodoppler transcrânien
Artères Vertébrales (Anatomie, 1)
• Longueur ≈ 25 cm
• Calibre constant: moyenne: 4,5 mm (2 ‐ 7 mm)
• Asymétrie 60 à 70% des cas, souvent franche
– G> D 40%
– Dr > Ga ≈ 25%
• Hypoplasie (< 2 mm)
– D 6 à 11%, G 4 à 8%, bilatérale: 1%
• Atrésie (hypoplasique sans confluence VB)≈ 6% (D = G)
D'après G.Lazorthes (Masson 1976) et JP.Francke (Thèse Lille
1971)
Vertébrale: V0, V1, V2, V3
Artères Vertébrales (Anatomie, 2)
Origine V0 1ère branche de l'ASC (3 fois sur 4 postérieure)
VG naissant de la crosse Ao: 8-38%
Segment pré-transversaire (V1)
Classiquement rectiligne oblique en AR et en DD
Fréquemment tortueux (++ âge, athérosclérose)
Segment transversaire (V2), canal osseux discontinu ++
Pénétration C5: 5 à 7% C6: 90%
C7: 2 à 4% C4 et C3: < 1%
Rapports étroits avec la veine vertébrale
Ombres acoustiques des apophyses
Segment atloido-axoïdien (V3) en Z, C3-C2 -> dure-mère
Segment intra-crânien (V4), de la dure-mère au trou occipital
Terminaison par convergence des 2 Vertébrales en Tronc Basilaire
D'après G.Lazorthes (Masson 1976) et JP.Francke (Thèse Lille 1971)
Examen de la Vertébrale en V1‐V2
Triangle sous‐occipital de Tillaux
V3, Sonde doppler 4 et 2 MHz
Artère Vertébrale, US
PSV EDV
Peak Systolic Velocity End Diastolic Velocity
Vitesse Systolique maxima Vitesse Télédiastolique maxima
Vertébrale, V2: Valeurs Normales
PSV (cm/sec) EDV (cm/sec) I.Vi TAV cm/sec

moy 1 ds moy 1 ds moy 1 ds moy 1 ds
51 11 18 4 0.64 0.08 19 4
Calibre, mm Débit, ml/min Débit (2 vert.) Hypoplasie

moy 1 ds moy 1 ds moy 1 ds Calibre < 2.2 mm
3.2 0.6 89 33 178 50 Débit < 30 ml/min
Compilation littérature Trattnig S. (Stroke 1990)
Schöning M. (Stroke, 1994)
Seidel E. (Stroke, 1999)
Scheel P. (Ultrasound in Med & Biol, 2000)
Jeng J.S. (Ultrasound in Med 1 Biol, 2004)
715 sujets normaux ‐ Age moyen: 53 ans (± 13) – Dr + Ga – H + F
Le signal vertébral dépend
de son mode de distribution
Sous-clavières
Artère Sous‐Clavière (1)
ASC droite
Naît de division du TABC en SC et CC droites en AR de l’articulation sternoclaviculaire
Comprend 3 segments: pré, inter et post‐scalénique
Devient artère axillaire entre la clavicule et le bord externe de C1
Ses principales branches naissent du segment pré‐scalénique*
 Vertébrale (naît en face postérieure, plutôt sur le versant ascendant)*
 Mammaire interne (face inférieure, très légèrement en dehors de l’AV)
 Tronc cervico‐intercostal (cervicale profonde, intercostale supérieure)
 Tronc thyro‐bicervico‐scapulaire (thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante,
cervicale transverse, scapulaire supérieure)
Segment interscalénique
1 branche: Scapulaire postérieure
Fréquent rétrécissement physiologique: isthme de Stahel
* correctement dégagées seulement en OAD (trajet post., origine post.)
Artère Sous‐Clavière (2)
ASC gauche
Naît directement de la crosse aortique en dehors de l’ACC gauche.
Long segment ascendant dans le médiastin postérieur (dégagé en OAG)
jusqu’à l’orifice supérieur du thorax où elle amorce sa courbe concave en bas
au niveau du cou.
Mêmes segments, mêmes branches que l’ASC droite.
ASC droite ↔ ASC gauche.
Leurs branches du segment pré‐scalénique sont anastomosées entre elles et
constituent autant de by‐pass naturels.
Le siège habituel des sténoses athéromateuses de l’ASC est dans le segment
pré‐scalénique, et même pré‐vertébral, c’est‐à‐dire en zone de forte
collatéralité.
Variations
VG CCG
SCD
CCG
Sténose et Occlusion Sous‐Clavières
Lésions fréquentes
Prévalence
Population générale: ~ 2%
Population “vasculaire”: ~ 7%
3 fois sur 4 à gauche
Intérêt essentiel:
Ausculter les creux sus‐claviers et prendre la TA aux deux
M.Sup. chez les patients “artériels” ou ayant des FRcv.
Par ailleurs, une différence de TA systolique de 15mmHg
entre les 2 bras est un marqueur indépendant de mortalité
Sténose et Oblitération ASC proximale
Richesse des voies de suppléance
Bosniak
Contorni
Hémodétournement
vertébro‐sous‐clavier
• Sténose / occlusion sous‐clavière pré‐vertébrale
• Vascularisation du membre supérieur par l'artère
vertébrale homolatérale dont le flux est inversé
• Alimentation de cette vertébrale d'origine variable
Vol vertébro‐sous‐clavier: clinique
• Insuffisance vertébro‐basilaire
• Claudication intermittente du mb sup
• Les 2/3 des vols vertébro‐sous‐claviers
seraient asymptomatiques
Vol vertébro‐sous‐clavier: diagnostic
• Il repose sur l’échographie‐doppler
– Accélération du flux au niveau de la sténose
sous‐clavière
– morphologie de la sténose sous‐clavière
– Vol permanent ou intermittent
Hémodétournement
vertébro‐sous‐clavier
• Intermittent
‐ encoche proto‐systolique (bruit de galop)
‐ se creuse ‐> abolition du flux en mésosystole
‐ "inversion"du flux systolique
• Permanent
‐ inversion systolo‐diastolique, diastole quasi nulle
‐ tracé sous‐clavier identique
• Epreuve d'hyperhémie du bras homolatéral
Hémodétournement
intermittent
Sténose SSCG
Marq…, A
1 2
3 4
Pathologies carotides rares
• Dissections
• Artériopathies inflammatoires
• Lésions radiques
• Dysplasies
Echodoppler cervical: indications
• Bilan des AIT et AVC,
• Bilan des souffles cervicaux et aniso‐ tension,
• Bilan de diffusion dit « poly‐vasculaire »
• Sténoses carotides
• Face à « vertige », « malaise », « syncope » ...
aucune justification à la réalisation d’un écho‐
doppler cervical sans raison clairement exposée.
Niveaux d’Examen
Examen de niveau 1.
Examen simplifié permettant une première orientation diagnostique
Examen de dépistage. Faible probabilité de trouver des lésions significatives.
Le but de l'examen est d'exclure
On attend une réponse binaire (Normal ‐ athérome pariétal prononcé ‐ plaque
< 25%, 25‐50% ‐ sténose > 50%, occlusion: oui/non)
Examen de niveau 2.
Examen standard, complet, avec descriptif lésionnel schématique précis.
Examen de niveau 3.
Examen suffisamment détaillé et fiable pour pouvoir se dispenser de toute
autre exploration angiographique de même intérêt réalisé dans un but de
confirmer les données ED ou de documenter des lésions extra‐crâniennes.
Type: chirurgie carotidienne sur les seules données ED.

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Axe carotidien A vertébrales

PRF trop haute

Gain Insuffisant PRF correcte - Gain correct Gain Excessif

PRF trop basse

Zavanonne C. et al. Concordance rate of Doppler ultrasound

PSV (cm/sec) EDV (cm/sec) I.Vi TAV cm/sec

Calibre, mm Débit, ml/min Débit (2 vert.) Hypoplasie

3.2 0.6 89 33 178 50 Débit < 30 ml/min

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