ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. A DENGAN HIPOGLIKEMIA

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RS. EMANUEL KLAMPOK

Nama Mahasiswa : Murti Agustin

NIM : P1337420216033

Tanggal Pengkajian : Selasa, 26 Februari 2019

Jam : 08.30

Tanda Tangan Mahasiswa :

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. A
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Kalimandi 3/1, Banjarnegara
e. Diagnosa Medis : Hipoglikemia
f. No. RM : 00531XXX
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 34 tahun.
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Kalimandi 3/1, Banjarnegara
e. Hub. Dengan pasien : Anak
3. Pengkajian Primer
a. Airway : Terdapat sumbatan berupa sekret.
b. Breathing :
- RR : 22x/menit
 - SpO2 90%
- Irama pernafasan teratur.
- Bunyi nafas ronchi (terdapat sumbatan berupa sekret)
c. Circulation
- TD : 159/90 mmHg.
- N : 62/menit.
- Pengisian kapiler /CRT < 3 detik
- Akral dingin
d. Disability
- Kesadaran somnolen
- GCS : 8, E3M4V1
- Pupil isokor
- Reflek cahaya +/+
e. Eksposure
- Tidak ada luka
- Tidak ada pendarahan
- Tidak ada fraktur
4. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD rumah sakit Emanuel pukul 08.30 pada tanggal 26 februari
2019, pasien terlihat diantar oleh anaknya dengan kondisi sakit didaerah perut,
batuk berdahak, keluarga mengatakan pasien mual saat pagi hari, pasien sudah
jarang makan, pasien tampak kesadaraannya berkurang (tidur). GDS : Low.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan seperti hipertensi,
DM, serta jantung.
d. Riwayat Alergi Obat
Tidak memiliki alergi obat.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda Vital
TD: 159/90mmHg, Nadi: 62x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 37℃.
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kulit, kuku bersih, tidak ada
kelianan pada plat kuku.
- Palpasi : Tekstur kulit elastic, turgor baik, kulit teraba hangat, akral teraba
dingin, CRT < 3 detik.
c. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam memutih, kulit
kepala bersih.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan bagian kepala.
d. Mata
- Inspeksi : Pupil isokor, ukuran 2/2 mm, reflex cahaya +/+.
- Palpasi : Kelopak mata tidak ada nyeri.
e. Hidung
- Inspeksi : Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada sekret.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung.
f. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga tampak simestris kiri dan kanan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut
- Inspeksi : Tidak ada lesi, warna bibir kecoklatan, mukosa bibir lembab.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir.
h. Leher
- Inspeksi : Bentuk leher simestris, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelenjar teroid dan limfe.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan.
 i. Dada dan Tulang Belakang
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada kelainan di dada dan tidak ada kelainan
bentuk tulang belakang, seperti, kifosis, lordosis dan scoliosis, tidak ada lesi.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah.
j. Thorax paru – paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetrsi.
Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji.
Auskultasi : Terdengar suara napas tambahan seperti ronchi.
Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor.
k. Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum sinistra.
- Palpasi : iktus kordis teraba pada interkosta ke-5 sternum sinistra.
- Perkusi : Redup.
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar regular “lub dub” tidak ada bunyi jantung
tambahan S3 dan S4.
l. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, terpasang NGT.
- Auskultasi : Terdengar bising usus 20x/menit.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Timpani
m. Genetalia
- Terpasang dower cateter. Tidak ada kelainan pada genetalia.
n. Ekstremitas
- Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus D40 % 20 tpm.
- Palpasi : akral dingin
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 26 Februari 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
HEMATOLOGI
 -
Darah lengkap
Hemoglobin 12.6 L 14 – 18 g/dL
Leukosit 5.02 4.8 – 10.8 ribu/mm3
Eritrosit 3.96 L 4.7 – 6.1 juta/mm3
Hematokrit 36.5 L 42 – 52 %
MCV 92.2 79.0 – 99.0 fl
MCH 32.3 H 27.0 – 31.0 pg
MCHC 35.1 33.0 – 37.0 g/dl
RDW 51.5 H 35 – 47 fl
Trombosit 152 150 – 450 ribu/mm3
ribu
PDW 13.9 H 9.0 – 13.0 fl
P-LCR 33.6 H 15.0 – 25.0 %
MPV 11.2 H 7.2 – 11.1 fl
Neutrofil Segmen% 57.1 50 – 70 %
Eosinofil% 0L 2–4 %
Basofil% 0.4 0–1 %
Limfosit% 33.9 25 – 40 %
Monosit% 8.6 H 2–8 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu LOW 82 – 115 mg/dl
Creatinin Darah 1.42 H 0.8 – 1.3 mg/dl
Troponin l Negatif Negatif

- Pemeriksaan EKG
HR : 85
7. Terapi
- Inf D40% 20 tpm
- Inj. Furosemide 1x 10 mg.
- Inj. Ceftriaxone 1x 9 mg.
- Inj. Stesolid 1x 5mg.
- NRM 10lt/menit.
B. Analisa Data
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Keluarga pasien mengatakan Sekresi yang tertahan. Ketidakefektifaan
sesak nafas. bersihan jalan nafas.
DO : Pasien tampak lemas susah
bernafas, bunyi nafas ronkhi, batuk
berdahak.
Nadi: 62x/menit, RR: 22x/menit.
NRM 10lt/m.
DS : Keluarga mengatakan pasien Risiko
tiba – tiba tidak sadarkan diri dan ketidakefektifan
lemah. perfusi jaringan otak.
DO : Pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS : 8
(somnolen) E3M4V1.
TD : 159/90mmHg, S: 37℃
DS : Keluarga mengatakan susah Risiko ketidakstabilan
makan. kadar glukosa darah
DO : GDS : Low

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Sekresi yang tertahan.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.
D. Intervensi Keperawatan
Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (3140) :
selama 1x 5 jam diharapkan jalan nafas - Posisikan pasien untuk
normal, sesuai dengan kriteria hasil. memaksimalkan ventilasi.
 Kepatenan Jalan Nafas (0410) : - Posisikan untuk meringankan
Indikator Skala sesak nafas.
Awal Tujuan - Monitor status pernafasan dan
Frekuensi pernafasan 3 4 oksigenasi.
Irama pernafasan 3 4 - Kolaborasi dengan dokter dalam
Kemampuan untuk 3 4 pemberian obat.
mengeluarkan sekret - Monitor TTV
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal.
2. Deviasi cukup dari kisaran normal.
3. Deviasi sedang dari kisaran normal.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tekanan Intrakranial
selama 1 x 5 jam diharapkan risiko (2590) :
ketidakefektifan perfusi jaringan otak normal, - Jelaskan pada pasien tindakan
sesuai dengan kriteria hasil. yang akan dilakukan.
Perfusi Jaringan Serebral (0406) : - Bantu pasien untuk berkemih.
Indikator Skala - Kolaborasi dengan dokter dalam
Awal Tujuan pemberian obat.
Penurunan Tingkat 3 4 - Monitor TTV
Kesadaran
Kognisi terganggu 3 4
Keterangan :
1. Berat.
2. Cukup Berat.
3. Sedang.
4. Ringan.
5. Tidak ada
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipoglikemia :
 selama 1x 5 jam diharapkan kadar gula pasien - Kaji ulang kejadian sebelum
kembali normal, sesuai dengan kriteria hasil. terjadinya hipoglikemia untuk
Keparahan Hipoglikemia (2113 ) : mengetahui penyebabnya.
Indikator Skala - Berikan posisi semifowler
Awal Tujuan - Kolaborasikan dengan pasien
Kelemahan 3 4 dan tim perawatan diabetesnya
Kejang 3 4 jika diperlukan perubahan terapi
Penurunan Kadar insulinnya.
Glukosa Darah - Monitor TTV
Keterangan : - Monitor Gula darah.
1. Sangat menyimpang dari rentang
normal.
2. Banyak menyimpang dari rentang
normal.
3. Cukup menyimpang dari rentang
normal.
4. Sedikit menyimpang dari rentang
normal.
5. Tidak menyimpang dari rentang
normal.

E. Implementasi
Hari/tanggal Waktu Dx Implementasi Respon Paraf

Selasa, - TD :159/90mmhg
26 Februari
- Nadi:
2019 08.30 I - Mengkaji TTV
62x/menit.
- RR: 22x/menit,
- Suhu: 37℃.

08.45 I - Menilai kesadaran pasien Pasien masih

 - Melakukan pemasangan belum sadar.
NRM 10ltr/m
GCS : 8, E3M4V1

- Keluarga pasien
tampak cemas.
- Melakukan tindakan
- Pasien masih
pemasangan infus.
09. 00 II, belum sadar.
- Kolaborasi dengan dokter
III - Keluarga pasien
pemberian inj.
paham.
Furosemide 1 x 10 mg

09.15 II - Mengkaji GDS - Hasil : 236

- Kolaborasi pemberian - Pasien dapat

10.30 II Injeksi Stesolid 5 mg tenang setelah
melalui intra vena kejang. (DPO)

- Pasien masih
11.15 - Kolaborasi pemberian
I belum sadar
Injeksi Ceftriaxone 9 mg
(DPO)

- Pasien masih
- Melakukan tindakan belum sadar.
11.00 II pemasangan dower (DPO).
cateter. - Keadaan umum
lemah.
- Pasien masih
- Melakukan tindakan
12.30 belum sadar.
III pemasangan NGT.
(DPO).
- Melakukan evaluasi
- Keadaan Umum
 : lemah.
- GCS : 4,
E1M2V1 (DPO).
- TD
:120/56mmhg.
- Nadi: 70x/menit.
- RR: 22x/menit,
- Suhu: 36.5℃.

F. Evaluasi
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
Selasa, 26 I S:-
Februari O : Pasien belum sadar masih dalam pengaruh obat,
2019 masih terdengar bunyi ronkhi.
13.00 - Nadi: 70x/menit.
- RR: 22x/menit,
A : Masalah belum teratasi sebagian
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Frekuensi pernafasan 3 4 4
Irama pernafasan 3 4 4
Kemampuan untuk 3 4 4
mengeluarkan sekret
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat.
 - Monitor NRM 10ltr/m
Selasa, 26 II S:-
Februari O : Pasien masih belum sadar (DPO).
2019 - TD :120/56mmhg
13.00 - Suhu: 36.5℃.
A : Masalah sudah teratasi sebagian
Indikator Skala
Awal Tujuan
Penurunan Tingkat 3 4
Kesadaran
Kognisi terganggu 3 4
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
- Monitor TTV
Selasa, 26 III S:
Februari O : Pasien tampak belum sadar, Gula darah 236
2019 A : Masalah belum teratasi
13.00 Indikator Skala
Awal Tujuan
Asupan makanan. 3 4
Asupan cairan. 3 4
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor TTV
- Berikan nutrisi sesuai diit.
- Monitor GDS.