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100 o/o du programme
en fiches

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ECN i
LE TOUT-EN-UN

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CHEZ LE MÊME ÉDITEUR
Dans la collection Les référentiels des Collèges
Anatomie pathologique, par le Col lège fra nça is des patholog istes (CoPath), 2013.

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Cardiologie, par le Collège national des enseignants de card iologie - Société Française de Cardiologie (CNEC-SFC), 2• éd ition, 2014.
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, par le Collèg e hospitalo-un iversitaire français de ch irurgie maxillo-facia le
et stomatologie. 3• édition, 2014.
Dermatologie, par le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF). 6• éd iti on, 2014.
Gériatrie, par le Collège national des enseignants de gériatrie (CNEG). 3' éd ition, 2014.
Gynécologie - Obstétrique, par le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français). 3' édition, 2015.
Hématologie, par la Société Française d'Hématologie. 2• édition, 2014.
Hépato-gastro-entérologie, par la Coll égia le des universit aires en hépato-gastro-entérolog ie (CDU-HGE). 3• édition, 2015.
Imagerie médicale - Radiologie et médecine nucléaire, par le Collège des enseignants de radiologie de France (CERF)
et le Coll ège national des enseignants de biophysique et de médecine nucléaire (CNEBMN), 2015.
lmmunopathologie, par le Collège des enseignants d'immunologie, 2015.
Médecine physique et réadaptation, par le Collège frança is des enseignants universitaires de médecine physique
et de réadaptation. 5• édition, 2015.
Neurologie, par le Coll ège français des enseignants en neurologie (CEN). 4• édition, 2015.
Nutrition, par le Collège des enseignants de nutrition. 2• édition, 2015.
Ophtalmologie, par le Collège des opht almolog istes universitaires de France (COUF), 2• édition, 2013.
ORL, par le Collège français d'ORL et de ch irurgie cervico-faciale. 3• édition, 2014.
Parasitoses et mycoses, par l'Associ ation française des enseignants de parasitologie et mycologie (ANOFEL), 5' édition, 2016.
Pédiatrie, par A. Bourrillon, G. Benoist, le Collège national des professeurs de pédiatrie. 6° édition, 2014.
Réanimation et urgences, par le Collège national des enseignant s de réanimat ion (CNER). 5• édition, 2015.
Rhumatologie, par le COFER (Collège frança is des enseignants en rhumatologie). 5• édition, 2015.
Santé publique, par le Collège universita ire des enseignants de santé publique (CUESP). 2• édition, 2015.
Urologie, par le Collège français des urologues (CFU). 3' édition, 2015.

Dans la collection ECN Intensif


Douleurs et soins palliatifs, par S. Rostai ng-Rigattieri et alii, 2015.
Gynécologie-Obstétrique, sous la direction de P. Seners et C. Cholet, val idé par l'Association Des Gynécologues Obstétriciens
En Formation (Agof) et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Fra nçais (CNGOF), 20 17.
Hépato-gastro-entérologie, par L. de Mestier et C. Neuzillet, val id é par la Col légia le des universitaires
en hépato-gast ro-entérologie, 2014.
ORL, pa r D. Evrard et V. Trevillot, va li dé par le Collège frança is d 'ORL et de chirurg ie cervico-faciale, 2014.
Urologie, par le Collège français des urologues, 2015.
Médecine physique et réadaptation, par l'Association des jeunes en médecine physique et réadaptation (AJMER), validé par
le Collège frança is des enseignant s universitaires de médecine physique et de réadaptation, 2015.
Néphrologie, par M. -N. Peral di et ali i, validé par le Col lège universitaire des enseignants de néphrologie, 2016.
Neurologie, par P. Seners et J.-F. Llitjos, va li dé par le Collège des enseignants de neurologie, 2015.
Ophtalmologie, par N. Belhatri et F. Precausta, 2017.
Rhumatologie, par C. Eloy, validé pa r le Col lège français des enseignants en rhumatologie (COFER), 2016.

Dans la collection Focus ECNi


Pôle abdomino-pelvien: Gynécologie--Obstétrique!Hépato-gastroentérologie-Chirurgie digestive, par S. Sa lama, G. Tordjman, 2017.
Pôle cérébral et gérontologique: Neurologie/Psychiatrie/Gériatrie, par K. Kinugawa, G. Voegeli, Planquette, E. Karoubi. 2016.
Pôle pédiatrique: Pédiatrie!pédopsychiatrie, par Desnous, G. Voegeli. 2017.
Pôle rénal: Urologie/Néphrologie, par N. Barry Delongchamps, A. Hummel. 2016
Pôle tête et cou: ORL!Stoma tologie!Ophtalmologie, par F. Tabarino, A. Roussea u. 2017.
Pôle thoracique : Cardiologie/Pneumologie/Réanimation et urgences, par L. Sabbah et B. Planquette. 2016.

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Alexandre Somogyi
lnterniste, praticien hospitalier
Service de médecine interne
Centre hospitalier intercommunal
Poissy - Saint-Germain-en-Laye

Elsevier Masson
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DANGER le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ».
Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire

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PHOTOCOPILLAGE Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du
TUE LE LIVRE droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 76006 Paris Tél. 01410747 70.

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vées à l'usage privé du copiste et non desti nées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations j ustifiées par le caractère scienti-
fique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle),

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous d roits réservés


ISBN : 978-2-294-74074-9
e-lSBN : 978-2-294-74132-6

Elsevier Masson S.A.S. - 65, rue Cam ille Desmou lins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
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Remerciements

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Merci à Nathalie et Nicolas, ma femme et mon fi ls, pour leur patience, leur compréhension et leur soutien
Merci aux confrères et amis qui ont joint leurs efforts aux miens pour fa ire de cet ouvrage ce qu'il est
Merci aux jeunes internes pour leur aide à rendre cet ouvrage conforme aux attentes des étudiants

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Collaborateurs à la deuxième édition

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M arie-Laure Anciaux - Endocrinologue, praticien hospitalier, service d'endocrinologie, CHIPS (centre hospital ier intercommu-
nal de Poissy- Saint-Germain-en-Laye), site de Sa int-Germain -en-Laye.
Laura Arassus - Praticien hospitali er, médecin coordinateur de l 'équipe mobil e de soins pal li atifs et de lutte contre la douleur,
CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.
M ichael Azagu ry - Onco-hématologue, clin ique Saint-Germain - Saint-Germain-en-Laye.
David Berville - Cardiologue, prat icien hospitalier, service de cardiologie, CHIPS, sit e de Poissy.
Jean-Louis Blin - Orthopédiste, ancien chef de cl inique-assistant , clinique Saint-Germain - Saint -Germain-en -Laye.
Frédéric Bourdain - Neurologue, chef d u service de neurolog ie, hôpital Foch, Suresnes.
Catherine Ch emin - Gériatre, praticien hospitalier, CHI de Meulan - les M ureaux.
Claire Cuevas - Ophtalmologue, praticien hospitali er, service d 'ophta lmologie, CHIPS, sit e de Saint -Germain-en-Laye.
Odîle Doublet - Pneumologue, prat icien hospitalier, responsable des explo rat ions fonctionnelles respiratoires et polysomno-
graphies, CHIPS, Sa int -Germa in -en-Laye.
Alain Fajardy- Anesthésiste, praticien hospitali er, service d'anesthésie, CHIPS, sit e de Poissy.
Eva Ghiles - Chirurgien viscéra l, praticien hospitali er, service de chirurg ie, CHIPS, site de Poissy.
Jean-Philippe Haymann - Néphrologue, maître de conférences à l'université Paris VI, praticien hospitalier, service de néphro-
logie, hôpital Tenon, Paris.
Jan Hayon - Réanimateur, praticien hospitalier, chef d u pôle de réanimation, CHIPS, site de Poissy.
St éphane Jouvesh omme - Pneumologue, praticien hospitalier, service de pneumolog ie, hôpit al Saint-Joseph, Paris.
Laurence M érian-Brosse - Pharmacienne, praticien hospitalier, CHIPS, site de Saint-Germain -en-Laye.
Rkia M isbahi - Hématologue, praticien hospitalier, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.
Jacky Nizard - Gynécologue-obstétricien, professeur à l'un iversité Paris VI, praticien hospitalier, service de gynécologie
et obstétrique, groupe hospitalier de la Pit ié-Salpêtrière, Paris.
Estelle Saint-Léger - Dermatologue, hôpita l franco-britannique de Levallois-Perret (Hertford British Hospital).
Jean-Christo phe Seg uier - Médecin-hygiénist e, prat icien hospit al ier, président du CLIN, CHIPS
Thomas Seisen - Urologue, chef de clinique-assistant, service d 'urologie, hôpital de la Pitié-Salpêtri ère, Paris.
Didier Simon - ORL, praticien hospitalier, service d 'ORL, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.
Alexandre Somogyi - Médecin interniste, praticien hospitalier, service de médecine interne, CHIPS, sites de Saint-Germain-en-Laye
et Poissy.
Nathalie Somogyi-Demerjian -Rh umatologue, ancien chef de cl inique-assistant (hôpital Bichat, Paris), Sa rtrouville et Sa int-Cyr.
Domit ille Thomas-Beau lieu - Dermat ologue, praticien hospita lier, service de Dermatologie, CHIPS, sit e de Saint-Germain-en-Laye.
Pat ri ck Weiss - Psych iatre, praticien hospitalier, service de psychiatrie, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.

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Collaborateurs à la première édition

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Laurence Amar - Endocrinologue, praticien hospitalo-universita ire, service de Médecine vascula ire et HTA, HEGP, Paris.

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Marie-l aure Anciaux - Endocrinologue, praticien hospita lier, service d'endocrinologie, CHIPS (centre hospital ier intercommu-

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nal de Poissy - Saint-Germain-en -Laye), site de Saint-Germain -en-Laye.

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Laura Arassus - Praticien hospitali er, médecin coordinateur de l 'équipe mobil e de soins pal li atifs et de lutte contre la douleur,

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CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.

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M ichael Azagury - Once-hématologue, praticien hospitalier, service de médecine interne, centre hospitalier intercommunal

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de Meulan les Mureaux.

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Nathalie Bataille -Chirurgien viscéral, ancien praticien hospitalier, service de chirurgie, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.

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Sandrine Beaulieu - Gastro-entérologue, praticien hospitalier, service d 'hépato-gastro-entérologie, CHIPS, site de Poissy.

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David Berville - Cardiologue, praticien hospitalier, service de cardio logie, CHIPS, site de Poissy.

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Jean-Louis Blin - Orthopédiste, praticien hospitali er, service de chirurgie, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.

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Frédéric Bourdain - Neurologue, ancien chef de clini que-assistant , assistant dans le service de neurologie, hôpita l Foch, Suresnes.

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Patricia Brazille - lnfectio logue, praticien hospitali er, service de maladies infectieuses et tropicales, CHI PS, site de Poissy.

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Gita Brochard - Médecin du trava il.

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Dominique caldari - Pédiatre, praticien hospitalier, clinique médicale pédiatrique, hôpital mère-enfant du CHU de Nantes.

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Alain Cazaban - Radiologue, praticien hospitalier, service de radiologie, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.

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Valérie Cerbeland - Assistante socia le, CHIPS, site de Saint -Germain -en-Laye.

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Catherine Chemin - Gériatre, praticien hospitalier, service de gériatrie, CHI PS, site de Saint-Germain -en-Laye.

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Lydie Costentin - Hépatologue, praticien hospitalier, service d'hépato-g astro-entérologie, CHIPS, site d e Poissy. tr
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Marie Crouzet - Psychologue, service d'once-hématologie, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.


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Claire Cuevas - Ophtalmologue, praticien hospitalier. service d 'ophtalmologie, CHIPS, site de Sa int-Germain-en-Laye.
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Odile Doublet - Pneumologue, praticien hospitalier, responsable des explorations fonctionnelles respiratoires et polysomno-
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graphies, CHIPS, site de Poissy.


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Alain Fajardy - Anesthésiste, praticien hospita li er, service d'anesthésie, CHIPS, site de Saint-Germa in-en -Laye.
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Jean-Philippe Haymann - Néphro logue, maître de conférences à l'université Paris VI, praticien hospitalier, service de néphro-
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logie, hôpital Tenon, Paris.


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Jan Hayon - Réanimateur, praticien hospitalier, chef du pôle de réanimation, CHIPS, site de Poissy.
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Stéphane Jouveshomme - Pneumologue, praticien hospitalier, service de pneumologie, CHIPS, site de Po issy.
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Catherine Leclerc - lnfectiologue, praticien hospitalier, service de maladies infectieuses et t ropicales, CHIPS, site de Po issy.
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Catherine Leport - lnfectiologue, professeur à l'université Paris VII, praticien hospitalier, service des maladies infect ieuses
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et tropica les, hôpital Bichat, Paris.


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Claire M athé - Endocrinologue, praticien hospitalier, service d'endocrinologie, CHIPS, site de Saint -Germain-en-Laye.
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Laurence Mérian-Brosse - Pharmacienne, praticien hospita lier, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.


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Rkia M isbahi - Hématologue, praticien hospitalier, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.


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Jacky Nizard - Gynécologue-obstétricien, maître de conférences à l'université Paris VI, praticien hospitali er, service de gynéco-
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logie et obstétri que, groupe hospitali er de la Pitié-Salpêtrière, Paris.


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Benoît Pétillon - Cardiologue, praticien hospitalier, service de cardiologie, CHIPS, site de Poissy.
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Emmanuelle Peyret - Addictologue, praticien hospitalier, service de psychopatholog ie de l' enfant et de l'adolescent, hôpital
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Robert-Debré, Paris.
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Jean-Loup Rénier - Bio logiste spécialiste en transfusion sanguine, praticien hospitalier, laboratoire de biologie, hôpital de Laon.
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Morgan Rouprêt - Urologue, chef de clin ique-assistant, service d'urologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
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Estelle Saint-Léger - Dermatologue, hôpita l franco-britannique de Levallois-Perret (Hertf ord British Hospital).
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Didier Simon - ORL, praticien hospitalier, service d'ORL, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.
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Alexandre Somogyi - M édecin interniste, praticien hospitalier, service de médecine interne, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.
Nathalie Somogyi-Demerjian - Rhumatologue, ancien chef de clinique-assistant (service de rhumatologie, hôpital Bichat,
Paris), Sartrouvi lle et Saint-Cyr.
Patrick Weiss - Psych iat re, praticien hospitalier, service de psych iatrie, CHIPS, site de Saint-Germain-en-Laye.

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Table des matières générale par spécialité

Remerciements V ITEM 292 Prise en charge et accompagnement


d'un malade cancéreux 71
Collaborateurs à la deuxième édition VII
Collaborateurs à la première édition IX ITEM 294 Principaux cancers de l'enfant 74

Items du programme de DFASM XIX


ITEM 295 Tumeurs de la cavité buccale
et des voies aérodigestives supérieures 76
Abréviations utilisées dans cet ouvrage XXV
ITEM 296 Tumeurs intracrâniennes 77
Mieux comprendre ce gui est attendu XXXIII
ITEM 297 Tumeurs du corps ou du col utérin 79
ITEM 298 Tumeurs du côlon et du rectum 81
1 APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL
ITEM 299 Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques 84
UE 1 APPRENTISSAGE DEL'EXERCICE MtDICAL
ET DE LA COOPtRATION INTERPROFESSIONNELLE ITEM 300 Tumeurs de l'estomac 88
ITEM 1 Relation médecin-malade 3 ITEM 301 Tumeurs du foie 89
ITEM 2 Valeurs professionnelles 5 ITEM 302 Tumeurs de l'œsophage 91
ITEM 3 Le raisonnement et la décision en médecine 7 ITEM 303 Tumeurs de l'ovaire 92
ITEM 4 Sécurité du patient 10 ITEM 304 Tumeurs des os 94
ITEM 5 Gestion des erreurs et des plaintes. ITEM 305 Tumeurs du pancréas 97
Aléa thérapeutigue 16
ITEM 306 Tumeurs du poumon 98
ITEM 6 Organisation de l'exercice clinique
et méthodes permettant de sécuriser ITEM 307 Tumeurs de la prostate 102
le parcours du patient 18 ITEM 308 Tumeurs du rein 104
ITEM 13 Démarche d'assurance qualité. ITEM 309 Tumeurs du sein 105
Évaluation des pratigues professionnelles 20
ITEM 310 Tumeurs du testicule 110
ITEM 14 Formation tout au long de la vie 22
ITEM 311 Tumeurs vésicales 112
ITEM 15 Organisation du système de soins 24
ITEM 16 Protection sociale.
Consommation médicale Ill CARDIOLOGIE
et économie de la santé 27
UE 6 MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES -
ITEM 17 Système conventionnel 32 SANTt AU TRAVAIL
ITEM 150 Surveillance des porteurs de valve
Il CANCÉROLOGIE - SOINS PALLIATIFS et de prothèse vasculaire 117

UE 5 DOULEUR- SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT UE 8 CIRCULATION - MtTABOLISMES


ITEM 131 Douleur aiguë et chronigue 37 ITEM 218 Athérome, malade polyathéromateux 120
ITEM 136 Principaux repères cliniques en soins ITEM 219 Facteurs de risque cardiovasculaire
palliatifs 38 et prévention 123
ITEM 137 Accompagnement en soins palliatifs 41 ITEM 220 Dyslipidémies 125
ITEM 138 Sédation, euthanasie, suicide assisté 43 ITEM 221 Hypertension artérielle de l'adulte 127
ITEM 139 Soins palliatifs en pédiatrie 45 ITEM 222 Hypertension artérielle pulmonaire 133
ITEM 140 Soins palliatifs en réanimation 47 ITEM 223 Artériopathie oblitérante de l'aorte, des
membres inférieurs et des artères viscérales.
UE 9 CANCÉROLOGIE- ONCO·HÉMATOLOGIE Anévrismes 137
ITEM 287 Épidémiologie, facteurs de risque, ITEM 224 Thrombose veineuse profonde et embolie
prévention et dépistage des cancers 49 pulmonaire 144
ITEM 288 Cancer : cancérogenèse, oncogénétiq ue, ITEM 225 Insuffisance veineuse chronique.
cancers professionnels 52 Varices 149
ITEM 289 Diagnostic des cancers 56 ITEM 228 Douleur thoracique aiguë et chronique 151
ITEM 290 Anatomie et cytologie pathologigues 59 ITEM 229 Électrocardiogramme 154
ITEM 291 Traitement des cancers 62 ITEM 230 Fibrillation atriale 162
XII
TABLE DES MATIÈRES GÉNÉRALE PAR SPÉCIALITÉ

ITEM 231 Vafvulopathies 165 UE 7 INFLAMMATION - IMMUNOPATHOLOGIE- POUMON - SANG


ITEM 232 Insuffisance cardiague de l'adulte 167 ITEM 183 Hypersensibilités et allergies
cutanéomuqueuses. Urticaire,
ITEM 233 Péricardite aiguë 171 dermatites atopiques et de contact 259
ITEM 234 Troubles de fa conduction intracardiague 173 ITEM 211 Purpuras 264
ITEM 235 Palpitations 175
UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES
ITEM 236 Souffle cardiague chez l'enfant 177
ITEM 226 Ulcère de jambe 266
ITEM 253 Sport et santé 179
ITEM 237 Principaux acrosyndromes vasculaires :
ITEM 254 Œdèmes des membres inférieurs 180 Raynaud, érythermafgie, acrocyanose,
engelures, ischémie digitale 268
UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGUËS
ITEM 327 Arrêt cardiocircufatoire 182 UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGUËS

ITEM 328 État de choc 184 ITEM 333 Œdème de Quincke et anaphylaxie 272

ITEM 334 Cardiopathie ischémigue 188 ITEM 345 Grosse jambe rouge aiguë 274

IV CHIRURGIE DIGESTIVE VI ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE -


UE 5 DOULEUR... NUTRITION
ITEM 133 Anesthésie locale, locorégionafe UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES
et générale 199
ITEM 238 Hypoglycémie 279
UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES ITEM 239 Goitre, nodule et cancer thyroïdiens 281
ITEM 267 Douleurs abdominales ou lombaires aiguës 202 ITEM 240 Hyperthyroïdie 283
ITEM 274 Lithiase biliaire et complications 207 ITEM 241 Hypothyroïdie 286
ITEM 284 Diverticulose coligue et sigmoïdite 212 ITEM 242 Adénome hypophysaire 288
ITEM 286 Hernie pariétale 216 ITEM 243 Insuffisance surrénale aiguë ou chronigue 290
UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGUËS ITEM 244 Gynécomastie 292
ITEM 349 Syndrome occlusif 218 ITEM 245 Diabète sucré de types 1 et 2 294
ITEM 351 Appendicite 222 ITEM 246 Prévention primaire par fa nutrition 303
ITEM 352 Péritonite aiguë 225 ITEM 247 Modifications thérapeutiques du mode
de vie (alimentation et activité physigue) 305
ITEM 248 Dénutrition 310
V DERMATOLOGIE ITEM 251 Obésité 313
UE 4 PERCEPTION - SYSTÈME NERVEUX- REVÊTEMENT CUTANÉ
ITEM 109 Dermatoses faciales : acné, rosacée,
dermatite séborrhéique 231 Il GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

ITEM 110 Dermatoses bulleuses 234 UE 2 DE LA CONCEPTION À LA NAISSANCE - PATHOLOGIE


ITEM 111 Angiomes 240 DE LA FEMME - HÉRÉDITÉ - L'ENFANT-L'ADOLESCENT

ITEM 112 Exanthème, érythrodermie 242 ITEM 21 Examen prénuptial 317

ITEM 113 Prurit 244 ITEM 22 Grossesse normale 318


ITEM 23 Complications de la grossesse : hémorragie
ITEM 114 Psoriasis 246
génitale, HTA gravidique, menace
UE 6 MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES- SANTÉ d'accouchement prématuré, fièvre 321
AU TRAVAIL ITEM 24 Grossesse extra-utérine 327
ITEM 152 Infections cutanéomuqueuses et des phanères, ITEM 25 Douleur abdominale aiguë
bactériennes et mycosiques 248 chez une femme enceinte 329
ITEM 164 Infections à Herpès virus ITEM 26 Prévention des risques fœtaux : infections,
de l'immunocompétent : médicaments, toxigues. irradiation 330
herpès, varicelle, zona 254
ITEM 27 Infection urinaire au cours de la grossesse 338
ITEM 167 Ectoparasitoses cutanées :
gale et pédiculose 257 ITEM 29 Prématurité.
Retard de croissance intra-utérin 340
XIII
TABLE DES M ATIÈRES GÉNÉRALE PAR SPÉCIALITÉ

ITEM 30 Accouchement, délivrance UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES


et suites de couches normales 343
ITEM 250 Troubles nutritionnels chez le sujet âgé 419
ITEM 32 Allaitement et complications 346
ITEM 33 Suites de couches pathologiques :
hémorragie, infection, thromboembolie 348 IX HÉMATOLOGIE
ITEM 34 Anomalies du cycle menstruel UE 7 INFLAMMATION - IMMUNOPATHOLOGIE- POUMON - SANG
et métrorragies : aménorrhée, ménorragie,
métrorragie, syndrome prémenstruel 349 ITEM 208 Hémogramme 423

ITEM 35 Contraception, stérilisation, ITEM 209 Anémie 426


grossesse non désirée 350 ITEM 210 Thrombopénie 433
ITEM 36 Interruption volontaire de grossesse 354 ITEM 21 2 Syndrome hémorragique
d'origine hématologigue 435
ITEM 37 Stérilité du couple : première
consultation 356 ITEM 213 Syndrome mononucléosique 439
ITEM 38 Assistance médicale à la procréation 358 ITEM 214 Éosinophilie 440
ITEM 39 Algies pelviennes chez la femme 360 ITEM 21 5 Patholog ie du fer chez l'adulte
ITEM 40 Aménorrhée 362
et l'enfant 442
ITEM 41 Hémorragie génitale chez la femme 366
ITEM 216 Adénopathie superficielle 445
ITEM 42 Tuméfaction pelvienne chez la femme 368
ITEM 217 Amylose 446

ITEM 43 Problèmes des maladies génétiques : UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES


trisomie 21, mucoviscidose, syndrome ITEM 272 Splénomégalie 448
de l'X fragile 369
UE 9 CANCÉROLOGIE- ONCO·HÊMATOLOGIE
UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES
ITEM 293 Agranulocytose médicamenteuse 449
ITEM 252 Nutrition et grossesse 373
ITEM 312 Leucémies aiguës 451
UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÊRALESAIGurs
ITEM 313 Syndromes myélodysplasiques 452
ITEM 339 Pré-éclampsie 376
ITEM 314 Syndromes myéloprolifératifs chroniques 454
ITEM 315 Leucémie lymphoïde chronique 459
VIII HANDICAP ET VIEILLISSEMENT
ITEM 316 Lymphomes malins 460
UE 3 MATURATION - VULNÉRABILITÉ - SANTÉ MENTALE -
CONDUITES ADDICTIVES ITEM 317 Myélome multiple 463

ITEM 54 L'enfant handicapé 381


X HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE
UE 4 PERCEPTION - SYSTÈME NERVEUX - REVÊTEMENT CUTANÉ
UE 6 MALADIES TRANSMISSIBLES- RISQUES
ITEMS 106 ET 129 Troubles cognitifs : confusion, SANITAIRES - SANTÉ AU TRAVAIL
démences 385
ITEM 163 Hépatites virales :
UE 5 HANDICAP - VIEILLISSEMENT - DÉPENDANCE - DOULEUR - Anomalies b iologiques hépatiques 471
SOINS PALLIATIFS-ACCOMPAGNEMENT
ITEM 172 Diarrhée aiguë 484
ITEM 115 Personne handicapée 390
UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES
ITEM 116 Complications de l'immobilité et décubitus 394
ITEM 249 Amaigrissement 490
ITEM 117 Handicap psychique 398
ITEM 268 Reflux gastro-œsophagien
ITEM 118 Rééducation et réadaptation 400 Hernie hiatale 492
ITEM 119 Vieillissement normal : aspects biologiques, ITEM 269 Ulcère gastrique et duodénal
fonctionnels et relationnels. Gastrite 496
Données épidémiologiques et sociolog iques.
Prévention du v ieill issement pathologique 402 ITEM 270 Dysphagie 502
ITEM 120 Ménopause et andropause 405 ITEM 271 Vomissements 506
ITEM 126 La personne âgée malade 408 ITEM 273 Hépatomégalie, nodule hépatique
et masse abdomi nale 510
ITEM 127 Déficit neurosensoriel du sujet âgé 411
ITEM 275 Ictère 514
ITEM 128 Troubles de la ma rche et de l'équ ilibre
Chutes chez le sujet âgé 415 ITEM 276 Cirrhose et complications 520
ITEM 130 Autonomie et dépendance du sujet âgé 417 ITEM 277 Ascite 524
XIV
TABLE DES MATIÈRES GÉNÉRALE PAR SPÉCIALITÉ

ITEM 278 Pancréatite chronique 528


XII MÉDECINE LÉGALE
ITEM 279 Maladie de Crohn et rectocolite
UE 1 APPRENTISSAGE DE L'EXEROCE MÉDICAL
hémorragique 531 ET DE lA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE
ITEM 280 Constipation 534 ITEM 7 Droits individuels et collectifs du patient 667
ITEM 281 Colopathie fonctionnelle 538 ITEM 8 Éthique médicale 671
ITEM 282 Diarrhée chronigue 541 Législation
ITEM 9 676
ITEM 283 Diarrhée aiguë et déshydratation 545 ITEM 10 Accueil d'un sujet victime
ITEM 285 Pathologie hémorroïdaire 547 de violences sexuelles 680

UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCESVISCÉRALES AIGUËS ITEM 12 Responsabilités médicale pénale,


civile, administrative et disciplinaire 682
ITEM 350 Hémorragie digestive 549
UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCESVISCÉRALESAIGUËS
ITEM 353 Pancréatite aiguë 554
ITEM 332 Principales intoxications aiguës 683

XI MALADIES INFECTIEUSES XIII MÉDECINE DU TRAVAIL


UE 6 MALADI ES TRANSMISSIBLES - RISQUES UE2 DE 1A CONCEPTION À 1A NAJSSANCE- PATHOLOGIE
SANITAIRES - SANTÉ AU TRAVAIL DE 1A FEMME - HÉRÉDITÉ- L'ENFANT- L'ADOLESCENT
ITEM 142 Surveillance des maladies infectieuses ITEM 28 Risques pour la maternité,
transmissibles 561 liés au travail de la mère 695
ITEM 144 Fièvre aiguë 565 UE 6 MALADI ESTRANSMISSIBLES - RISQUES
ITEM 149 Endocardite infectieuse 570 SANITAIRES- SANTÉAU TRAVAIL

ITEM 154 Septicémie, bactériémie, fongémie 575 ITEM 178 Environnement professionnel
et santé au travail 697
ITEM 155 Tuberculose 580
ITEM 179 Organisation de la médecine du travail
ITEM 156 Tétanos 586 Prévention des risques professionnels 700
ITEM 158 Infections sexuellement transmissibles (1ST) : ITEM 180 Accidents du travail et maladies
gonococcies, chlamydioses, professionnelles 706
syphilis, papillomavirus humain,
trichomonose 588
XIV NÉPHROLOGIE
ITEM 159 Coqueluche 596
UE 7 INFLAMMATION - IMMUNOPATHOLOGIE- POUMON - SANG
ITEM 161 Oreillons 598
ITEM 197 Transplantation d'organes 711
ITEM 162 Grippe 600
UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES
ITEM 165 Infection à VIH 602
ITEM 255 Élévation de la créatininémie 718
ITEM 166 Paludisme 617
ITEM 256 Protéinurie et syndrome néphrotique 720
ITEM 168 Parasitoses digestives : giardiase,
téniasis, ascaridiose, oxyurose, amibiase 622 ITEM 257 Hématurie 724
ITEM 169 Zoonoses 625 ITEM 258 Néphropathie glomérulaire 726
ITEM 170 Pathologie infectieuse chez les migrants 632 ITEM 259 Néphropathie interstitielle chronique 731
ITEM 171 Voyage en pays tropical 635 ITEM 260 Néphropathies vasculaires 734
ITEM 174 Risques émergents, bioterrorisme, ITEM 261 Insuffisance rénale chronique 736
maladies hautement transmissibles 643
ITEM 263 Polykystose rénale autosomique dominante 740
UE 7 INFLAMMATION - IMMUNOPATHDLOGIE - POUMON - SANG ITEM 265 Troubles de l'équilibre acido-basique
ITEM 185 Déficit immunitaire 646 et désordres hydroélectrolytigues 743

ITEM 186 Fièvre prolongée 650 ITEM 343 Insuffisance rénale aiguë. Anurie 751

ITEM 187 Fièvre chez un immunodéprimé 653 XV NEUROLOGIE


UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCESVISCÉRALESAIGUËS UE 4 PERCEPTION - SYSTÈME NERVEUX - REVÊTEMENT CUTANÉ
ITEM 344 Infection aiguë des parties molles : ITEM 86 Troubles aigus de la parole
abcès, panaris, phlegmon 657 Dysphonie 757
ITEM 362 Exposition accidentelle aux liquides ITEMS 89 ET 90 Déficit neurologique récent
biologiques 661 Déficit moteur eUou sensitif des membres 761
XV
TABLE DES M ATIÈRES GÉNÉRALE PAR SPÉCIALITÉ

ITEM 91 Compression médullaire non traumatique ITEM 88 Patholog ie des glandes salivaires 886
et syndrome de la queue-de-cheval 766
ITEM 101 Vertige 888
ITEM 94 Neuropathie périphérique 769
UE 6 MALADIES TRANSM ISSIBLES - RISQUES
ITEM 95 Polyradiculonévrite aiguë 775 SANITAIRES - SANTÉ DU TRAVAIL
ITEM 96 Myasthénie 778 ITEM 14 5 Infections nasosinusiennes 890
ITEM 97 Migraine, alg ie de la face et névralgie ITEM 146 Angines et pharyngites 892
du trijumeau 781
ITEM 147 Otalgies et otites 894
ITEM 98 Céphalée aiguë et chronique 786

ITEM 99 Paralysie faciale 790 XVIII ORTHOPÉDIE


ITEM 100 Diplopie 792 UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGU ËS
ITEM 102 Sclérose en plaques 795 ITEM 329 Polytraumatisé, traumatisé oculaire,
du rachis, thoracique, abdominal,
ITEM 103 Épilepsie 800
des membres, plaie des parties molles, brûlé 899
ITEM 104 Maladie de Parkinson 808
ITEM 330 Traumatisé cranio-facial 910
ITEM 105 Mouvements anormaux 812
ITEM 357 Lésions ligamentaires et méniscales
ITEM 107 Troubles de la marche et de l ' équilibre 817 du genou, de la cheville et de l'épaule,
fracture bi-malléolaire 914
UE 6 MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES ITEM 358 Prothèses articulaires et ostéosynthèses 924
SANITAIRES - SANTÉAU TRAVAIL
ITEM 359 Fractures fréquentes de l'adulte
ITEM 148 Méningites, méninge-encéphalites 820
et du sujet âgé 927

UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCESVISCÉRALES AIGUËS ITEM 360 Fractures chez l'enfant 931

ITEM 331 Coma non traumatique 829 ITEM 361 Malade sous plâtre 936

ITEM 335 Accidents vasculaires cérébraux 832


XIX PÉDIATRIE
ITEM 336 Hémorragie méningée 840
UE 2 DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE - PATHOLOGIE
ITEM 337 Malaise. perte de connaissance, DE LA FEMME - HÉRÉDITÉ - L'ENFANT - L'ADOLESCENT
crise comit iale de l'adulte 843
ITEM 31 Nouveau-né à terme : évaluation et soins 941
ITEM 338 État confusionnel et trouble de conscience 847
ITEM 44 Suivi d ' un nourrisson, d'un enfant
et d'un adolescent normal 945
XVI OPHTALMOLOGIE ITEM 45 Alimentation et besoins nutritionnels
UE 2 DE LA CONCEPTION À LA NAISSANCE - PATHOLOGIE du nourrisson et de l'enfant 952
DE LA FEMME-HÉRÉDITÉ- L'ENFANT - L'ADOLESCENT ITEM 47 Puberté normale et pathologique 954
ITEM 50 Strabisme de l'enfant 851 ITEM 49 Troubles de la miction chez l'enfant 958

UE4 PERCEPTION - SYSTÊME NERVEUX - REVÊTEMENT CUTANÉ ITEM 51 Retard de croissance stature-pondérale 961

ITEM 79 Altération de la fonction visuelle 853 ITEM 52 Boiterie et troubles de la démarche


chez l'enfant 963
ITEM 80 Anomalies de la vision d 'apparition brutale 860
UE 3 MATURATION - VULNÉRABILITÉ - SANTÉ MENTALE -
ITEM 81 Œi l rouge et/ou douloureux 864 CONDUITES ADDICTIVES
ITEM 82 Glaucome chronique 870 ITEM 5 3 Développement psychomoteur
ITEM 83 Troubles de la réfraction 872 Troubles de l 'apprentissage
Relation mère-.e nfant 965
ITEM 84 Patholog ie des paupières 874
ITEM 55 Maltraitance et enfant s en danger
Protection maternelle et infantile 971
XVII ORL - STOMATOLOGIE ITEM 66 Troubles du comportement de l'adolescent 974
UE 2 DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE - PATHOLOGIE UE 5 HANDICAP - VIEILLISSEMENT - DÉPENDANCE -
DE LA FEMME- HÉRÉDITÉ - L'ENFANT - L'ADOLESCENT DOULEUR - SOINS PALLIATIFS- ACCOMPAGNEMENT
ITEM 46 Développement buccodentaire et anomalies 879 ITEM 134 Douleur chez l'enfant : sédation
et traitements antalgiques 977
UE4 PERCEPTION - SYSTÈM ENERVEUX - REVÊTEMENT CUTANÉ
UE 6 MALADIES TRANSM ISSIBLES - RISQUES
ITEM 85 Épistaxis 881 SANITAIRES- SANTÉAU TRAVAIL

ITEM 87 Altération de la fonction auditive 883 ITEM 160 Maladies éruptives de l'enfant 979
XVI
TABLE DES MATIÈRES GÉNÉRALE PAR SPÉCIALITÉ

UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGUËS UE 7 INFLAMMATION- IMMUNOPATHOLOGIE- POUMON - SANG


ITEM 340 Malaise grave du nourrisson et mort subite 981 ITEM 182 Hypersensibilité et allergie 1106
ITEM 341 Convulsions chez le nourrisson ITEM 184 Hypersensibilité et allergies respiratoires:
et chez l'enfant 985 asthme rhin ite 1111
ITEM 199 Dyspnée aiguë et ch ronigue 1120
XX PHARMACOLOGIE - THÉRAPEUTIQUE ITEM 200 Toux aiguë ou chronique 1123
UE 1 APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ITEM 201 Hémoptysie 1125
ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE
ITEM 202 Épanchement pleural 1127
ITEM 18 Recherche expérimentale et clinigue 991
ITEM 203 Opacités et masses intrathoraciques 1130
UE 3 MATURATION - VULNÉRABILITÉ - SANTÉ MENTALE -
CONDUITES ADDICTIVES ITEM 204 Insuffisance respiratoire chronique 1134

ITEM 72 Psychotropes 995 ITEM 205 Bronchopneumopathie chronique


obst ructive 1136
UE 5 HANDICAP - VIEILLISSEMENT - OÉPENDANCE - ITEM 206 Pneumopathie interstit ielle diffuse 1140
DOULEUR - SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT
ITEM 132 Thérapeutigues antalgigues 1002 UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGurs
ITEM 354 Détresse respiratoire aiguë 1144
UE 6 MALADI ES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES -
SANTÉ AU TRAVAIL ITEM 355 Insuffisance respiratoire aiguë 1146
ITEM 143 Vaccinations 1008 ITEM 356 Pneumothorax 1149
ITEM 173 Anti-infectieux 1018

UE 7 INFLAMMATION- IMMUNOPATHOLOGIE - XXII PSYCHIATRIE


POUMON - SANG UE 1 APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL
ITEM 198 Biothérapies et thérapies ciblées 1031 ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE
ITEM 11 Soins psychiatriques sans consentement 1153
UE 8 CIRCULATION- MÉTABOLISMES
ITEM 227 Abords veineux 1038 UE 3 MATURATION - VULNÉRABILITÉ - SANTÉ MENTALE-
CONDUITES ADDICTIVES
ITEM 264 Diurétiques 1043
ITEM 56 Sexualité normale et ses troubles 1157
UE 10 LE BON USAGE DU MÉDICAMENT ET DES THÉRAPEUTIQUES
ITEM 58 Troubles psych iques de l'enfant
NON MÉDICAMENTEUSES
à la personne âgée 1159
ITEM 318 Bon usage du médicament
ITEM 59 Classifications des t roubles mentaux 1160
et des thérapeutiques
non médicamenteuses 1045 ITEM 60 Organisation de l'offre de soins
en psychiatrie 1163
ITEM 319 Décision thérapeutique personnalisée 1047
ITEM 61 Trouble schizoph rénique 1166
ITEM 320 Études cl iniques 1054
ITEM 62 Trouble bipolaire 1170
ITEM 321 Éducation thérapeutique,
observance et automédication 1057 ITEM 63 Troubles délirants persistants 1172
ITEM 322 latroqénie 1060 ITEM 64 Troubles dépressif, anxieux généralisé,
panique, phobique, obsessionnel compulsif,
ITEM 323 Cadre réglementa ire de la prescription
de l'adaptation, de la personnalité et état
thérapeutique et recommandations
de stress post-traumatique 1173
pour le bon usage 1065
ITEM 65 Troubles envahissants du développement 1183
ITEM 324 Thérapeutiques non médicamenteuses
et d isposit ifs médicaux 1074 ITEM 67 Troubles psychiques de la grossesse
et du post-partum 1187
ITEM 325 Transfusion sanguine et produits
dérivés du sang 1078 ITEM 68 Principaux troubles psychiques
ITEM 326 Prescription et surveillance du sujet âgé 1190
des médicaments les plus courants 1082 ITEM 69 Troubles du comportement alimentaire 1194
ITEM 70 Troubles somatoformes 1196
XXI PNEUMOLOGIE ITEM 71 Techniques psychothérapeutigues 1198
UE 6 MALADI ES TRANSMISSIBLES - RISQUES ITEM 73 Addiction au t abac 1200
SANITAIRES - SANTÉAU TRAVAIL
ITEM 74 Addiction à l'alcool 1202
ITEM 151 Infections b ronchopulmonaires
communautaires 1099 ITEMS 75 ET 76 Addictions aux psychotropes 120S
XVII
TABLE DES M ATIÈRES GÉNÉRALE PAR SPÉCIALITÉ

ITEM 77 Addictions comportementales 1211 UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES


ITEM 78 Dopage 1212 ITEM 266 Hypercalcémie 1308

UE 4 PERCEPTION - SYSTÈME NERVEUX -


REVÊTEMENT CUTANÉ XXIV SANTÉ PUBLIQUE
ITEM 108 Troubles du sommeil 1214 UE 1 APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL
ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE
UE 5 HANDICAP -VIEILLISSEMENT - DÉPENDANCE - DOULEUR -
SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT ITEM 19 Mesure de l'état de santé de la population 1313

ITEM 135 Douleur en santé mentale 1219 ITEM 20 Interprétation d'une enquête
épidémiologigue 1316
ITEM 141 Deuil normal et pathologigue 1223
UE 3 MATURATION - VULNÉRABILITÉ - SANTÉ MENTALE-
CONDUITES ADDICTIVES
UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCES VISCÉRALES AIGUËS
ITEM 57 Sujets en situation de précarité 1318
ITEM 346 Agitation et délire aigus 1225
UE 6 MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES -
ITEM 347 Crise d'angoisse aiguë et attaque SANTÉ AU TRAVAIL
de panique 1228
ITEM 175 Risques sanitaires liés à l'eau
ITEM 348 Risgue et condu ite suicidai res 1230 et à l'alimentation
Taxi-infections alimenta ires 1321

XXIII RHUMATOLOGIE ITEM 176 Risques sanitaires liés aux irradiations


Radioprotection 1324
UE 4 PERCEPTION - SYSTÈME NERVEUX - REVÊTEMENT CUTANÉ
ITEM 177 Sécurité sanitaire des produits destinés
ITEM 92 Rach ialgie 1235 à l'homme.
ITEM 93 Radiculalgie et syndrome canalaire 1237 Veille sanitaire 1327

UE 5 HANDICAP - VIE ILLISSEMENT- DÉPENDANCE - DOULEUR -


SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT
XXV UROLOGIE
ITEM 124 Ostéopathies fragilisantes 1241
UE 2 DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE -
ITEM 125 Arthrose 1246 PATHOLOGIE DE LA FEMME - HÉRÉDITÉ -
L'ENFANT- L"ADOLESCENT
UE 6 MALADIES TRANSMISSIBLES- RISQUES SANITAIRES- SANTÉ
AU TRAVAIL ITEM 48 Pathologie génito-scrotale : torsion
de cordon spermatique, phimosis,
ITEM 153 Infections ostéoarticulaires hydrocèle, cryptorchidie 1331
Discospondylite 1249
UE 5 HANDICAP -VIEIUISSEMENT - DÉPENDANCE -
UE 7 INFLAMMATION -IMMUNOPATHOLOGIE- DOULEUR- SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT
POUMON - SANG
ITEM 121 Troubles de la miction et incontinence
ITEM 181 Réaction inflammatoire 1254 urinaire de l'adulte et du sujet âgé 1334
ITEM 188 Pathologies auto-immunes 1259 ITEM 122 Trouble de l'érection 1339
ITEM 189 Vascularites systémigues 1266 ITEM 123 Hypertrophie bénigne de la prostate 1343
ITEM 190 Lupus érythémateux disséminé
UE 6 MALADI ES TRANSMISSIBLES - RISQUES
Syndrome des antiphospholipides 1271 SANITAIRES- SANTÉAU TRAVAIL
ITEM 191 Artérites à cellules géantes 1278 ITEM 157 Infections urinaires : cystite, pyélonéphrite,
ITEM 192 Polyarthrite rhumatoï de 1282 prostatite 1346

ITEM 193 Spondylarthrite ankylosante 1287 UE 8 CIRCULATION - MÉTABOLISMES


ITEM 194 Arthropathie microcristalline 1292 ITEM 262 Lithiase urinaire 1354
ITEM 195 Syndrome douloureux régional
complexe (SDRC : ex-algodystrophie) 1295 UE 11 URGENCES ET DÉFAILLANCESVISCÉRALESAIGUËS

ITEM 196 Douleur et épanchement articulaire ITEM 342 Rétention aiguë d'urine 1358
Arthrite d'évolution récente 1297
ITEM 207 Sarcoïdose 1303 Index 1361
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Items du programme de DFASM

1 La relation médecin -malade dans le cadre du colloque 28 Connaître les principaux risques professionnels pou r la
singu lier ou au se in d'une équipe, le cas échéant plu- maternité, liés au travail de la mère. p. 695
riprofessionnelle. La communication avec le patient 29 Prémat urité et ret ard de cro issance intra-utérin : fac-
et son entou rage. L'annonce d'une maladie grave teurs de risque et prévention. p. 340
ou létale o u d'un dommage associé aux soins. La for- 30 Accouchement, délivrance et suites de couches nor-
mation du patient. La personnalisation de la prise en males. p. 343
charge médicale. p. 3 31 Évaluat ion et soins du nouveau-né à terme. p. 941
2 Les valeurs professionnell es du médecin et des aut res 32 A llaitement maternel. p. 346
professions de santé. p . 5 33 Suites de couches patholog iques : patholog ie mater-
3 Le raisonnement et la décision en médecine. La méde- nelle dans les 40 jours. p. 348
cine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, 34 Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies. p . 349
EBM). La décision médicale partagée. p . 7 35 Contraception. p. 350
4 La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évé- 36 Interruption volontaire de g rossesse. p . 354
nements indésirables associés aux soins (EIAS). p. 10 37 Stérilité du couple: condu ite de la première consulta-
5 La gest ion des erreu rs et des pla int es; l'aléa t hérapeu- t ion. p. 356
t ique. p . 16 38 Assistance médicale à la procréation · principaux
6 L'organisation de l'exercice clin ique et les méthodes aspects b io logiques, médicaux et éthiques. p. 358
qui permettent de sécuriser le parcours du patient. 39 Algies pelviennes chez la f emme. p . 360
p. 18 40 Aménorrhée. p. 362
7 Les droits individuels et col lectifs du pat ient . p. 667 41 Hémorragie génitale chez la femme. p . 366
8 Éthique médicale. p. 671 42 Tuméfaction pelvienne chez la femme. p. 369
9 Certificats médicaux. Décès et législation. Pré lèvements 43 Problèmes posés par les maladies génétiques, à
d 'organes et législation. p. 676 propos:
10 Violences sexuelles. p. 680 - d'une mal adie chromosomique: la trisom ie 2 1 ;
11 Soins psychiatriques sans consentement. p . 1153 - d'une maladie génique: la mucoviscidose;
12 Responsabi lités médica le pénale, civil e, administrative - d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fra-
et disciplinaire. p. 682 gile. p. 370
13 Principes d' une démarche qualité et éva luation des 44 Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent
pratiques profession nelles. p. 20 normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des
14 Formation tout au long de la vie. Analyse crit ique troubles visue ls et aud it ifs. Examens de santé obli-
d'une inf ormation scientifi que et médicale. Gestion gatoires. Médecine scola ire. Mortalité et morbidité
des liens d'intérêt. p. 22 infantiles. p. 945
15 Organisation du système de soins. Sa rég ul ation. Les 45 Alimentation et beso ins nut rit ionnels du nourrisson et
indicateurs. Parcours de soins. p. 24 de l'enfant. p . 952
16 La Sécurité socia le. L'Assurance maladie. Les assura nces 46 Développement buccodenta ire et anoma lies. p. 879
complémentaires. La couverture médicale un1ver- 47 Puberté normale et pathologique. p. 954
selle. La consommation médicale. Protection sociale. 48 Patholog ie génito-scrotale chez le garçon et chez
Consommation médicale et économie de la santé. p. 27 l'homme. p . 1331
17 Le système conventionnel. p. 32 49 Troubles de la miction chez l'enfant. p . 958
18 La méthodolog ie de la recherche expérimentale et cli- 50 Strabisme de l'enfant. p. 851
nique. p. 991 51 Retard de croissance staturo-pondérale. p. 961
19 Mesure de l'état de santé de la population. p. 1313 52 Boiterie chez l'enfant . p. 963
20 Interprétation d'une enquête épidém io logique. 53 Développement psychomoteur du nourrisson et de
p . 1316 l 'enf ant: aspects normaux et patholog iques (sommeil,
21 Examen prénupt ial. p. 317 alimentation, contrôles sphinctéri ens, psychomotri-
22 Grossesse normale. p. 318 cité, langage, intelligence). L'insta ll ation précoce de
23 Principales complications de la grossesse. p . 321 la relation parents-enfant et son importance. Tro ubles
24 Grossesse extra-utérine. p. 327 de l'apprentissage (voir item 118). p. 965
25 Douleur abdomina le aiguë chez une f emme enceinte. 54 L'enfant handicapé : orientation et prise en charge
p . 329 (voir items 11 5, 117). p . 381
26 Prévention des risques fœtaux : infection, médica- 55 Malt raitance et enfants en danger. Protection mater-
ments, t oxiques, irradiation. p. 330 nelle et infantile. p. 971
27 Connaître les part icu larités de l'infection urinaire au 56 Sexualité normale et ses troubles. p. 1157
cours de la grossesse. p. 338 57 Sujets en situation de préca rité. p . 1318
XX
ITEMS OU PROGRAMME DE DFASM

58 Connaître les facteurs de risque, prévention, dépis- 96 Myasthénie. p. 778


tage des troubles psychiques de l'enfant à la personne 97 Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la f ace.
âgée. p. 1159 p. 781
59 Connaître les bases des classifications des troubles 98 Céphalée aiguë et chronique chez l'adul te et l'enfant.
mentaux de l'enfant à la personne âgée. p. 1160 p. 786
60 Décrire l'organisation de l'offre de soins en psychia- 99 Paralysie facia le. p. 790
trie, de l'enfant à la personne âgée. p. 1163 100 Diplopie. p. 792
61 Trouble sch izophrénique de l'adolescent et de l'adulte. 101 Vertige. p. 888
p. 1166 102 Sclérose en plaques. p. 795
62 Trouble bipolaire de l'adolescent et de l'adulte. 103 Épilepsie de l'enfant et de l'adulte. p. 801
p. 1170 104 Maladie de Park inson. p. 808
63 Trou ble délirant persistant. p. 1172 105 Mouvements anormaux. p. 812
64 Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble 106 Confusion, démences (voir item 129). p. 385
anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble 107 Troubles de la marche et de l'équilibre. p. 817
phobique, un trouble obsessionnel compu lsif, un état 108 Troubles du sommei l de l'enf ant et de l'adulte. p. 1214
de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation 109 Dermatoses facia les : acné, rosacée, dermatite sébor-
(de l'enfant à la personne âgée), un trouble de laper- rhéique. p. 237
sonnalité. p. 1173 110 Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les
65 Troubles envahissants du développement (voir items muqueuses externes. p. 234
115,1 17, 118, 135). p. 1183 111 Hémangiomes et malformations vascula ires cutanées.
66 Troubles du comportement de l'adolescent. p. 974 p. 240
67 Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum. 112 Exanthème et érythrodermie de l'adulte et de l'en-
p. 1187 fant. p. 242
68 Trou bles psychiques du sujet âgé. p. 1190 113 Prurit. p. 244
69 Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent 114 Psoriasis. p. 246
et l'adulte. p. 1194 115 La personne handicapée: bases de l'évaluation fonc-
70 Troubles somatof ormes à tous les âges. p. 1196 t ionnelle et thérapeutique. p. 390
71 Différents types de techniques psychothérapeutiques. 116 Complications de l'immobilité et du décubitus.
p. 1198 Prévention et prise en charge. p. 394
72 Prescription et surveillance des psychotropes. p. 995 117 Le handicap psychique (voir items 54 et 115). p. 398
73 Addiction au tabac. p. 1200 118 Principales techniques de rééducat ion et de réadapta-
74 Addiction à l'alcool. p. 1202 t ion (voir item 53). p. 400
75 Addiction aux médicaments psychotropes (benzod ia- 119 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonction-
zépines et apparentés) (voir item 319). p. 1205 nels et relationnels. Données épidémiologiques et
76 Addiction au can nabis, à la cocaïne, aux amphéta- sociologiques. Prévention du vieillissement patholo-
mines, aux opiacés, aux drogues de synthèse (voir gique. p. 402
item 319). p. 1205 120 Ménopause et andropause. p. 405
77 Addictions comportementales. p. 121 121 Troubles de la miction et incont inence urinaire de
78 Dopage (voir item 253). p. 1212 l'adulte et du sujet âgé. p. 1334
79 Altération de la fonction visuel le (voir item 127). p. 853 122 Trouble de l 'érection. p. 1339
80 Anomalie de la vision d'apparition brutale. p. 860 123 Hypertrophie bénigne de la prostate. p. 1343
81 Œil rouge et/ou douloureux. p. 864 124 Ostéopathies fragil isantes. p. 1241
82 Glaucome chronique. p. 870 125 Arthrose. p. 1246
83 Troubles de la réfraction. p. 872 126 La personne âgée malade : particul arit és sém iolo-
84 Pathologie des paupières. p. 874 giques, psychologiques et thérapeutiques. p. 408
85 ~pistaxis. p. 881 127 Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé (voir items 79
86 Trouble aigu de la parole. Dysphonie. p. 757 et 87). p. 4011
87 Altération de la fonction auditive (voir it em 127). p. 883 128 Troubles de la marche et de l'équilibre (voir item 107).
88 Pathologie des glandes salivaires. p. 886 p. 415
89 Déficit neurologique récent (voir item 335). p. 761 129 Troubles cognitifs du sujet âgé (voir item 106). p. 385
90 Déficit moteur et/ou sensitif des membres. p. 761 130 Autonomie et dépendance chez le sujet âgé. p. 41 7
91 Compression médullaire non traumatique et syn- 131 Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopatho-
drome de la queue-de-cheval. p. 776 logiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chro-
92 Rachialgie. p. 1235 nique. p. 37
93 Radiculalgie et syndrome cana laire. p. 1237 132 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non
94 Neuropathies périphériques. p. 769 médicamenteuses. p. 1002
95 Polyrad icu lonévrite aiguë inflammatoire (syndrome 133 Anesthésie locale, locorégionale et générale. p. 199
de Guillain-Barré). p. 775
XXI
ITEMS OU PROGRAMME DE OFASM

134 Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements 164 Infections à herpès viru s du sujet immunocompétent.
antalgiques. p. 977 p. 256
135 Douleur en santé mentale. p. 1219 165 Infections à VIH. p. 602
136 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en 166 Paludisme. p. 617
phase palliative ou terminale d'une maladie grave, 167 Gale et pédiculose. p. 257
chronique ou létale (1 ). Principaux repères cliniques. 168 Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis,
Modalités d'organisation des équipes, en établisse- ascarid iose, oxyu rose. p. 622
ment de santé et en ambulatoire. p. 38 169 Zoonoses. p. 625
137 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en 170 Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et
phase palliative ou terminale d' une maladie grave, enfants. p. 632
chronique ou létale (2). Accompagnement de la per- 171 Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant :
sonne malade et de son entourage. Principaux repères consei ls avant le départ, pathologies du retour (fièvre,
éthiques. p. 41 diarrhée, manifestations cutanées). p. 635
138 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en 172 Diarrhées infectieuses de l'adulte et de l'enfant. p. 484
phase palliative ou termin ale d'une maladie grave, 173 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez
chronique ou létale (3). La sédation pour détresse en l'adulte et l'enfant (voir item 326). p. 1018
phase terminale et dans des situations spécifiques et 174 Risques émergents, b ioterrorisme, maladies haute-
complexes en fin de vie. Réponse à la demande d'eu- ment transmissibles. p. 643
thanasie ou de su icide assisté. p. 48 175 Risques san itaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-
139 Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en infections alimentaires. p. 1321
pédiatrie. p. 45 176 Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotec-
140 Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en t ion. p. 1324
réa nimat ion. p. 47 177 La sécu rité sanitaire des produits destinés à l'homme.
141 Deuil normal et pat hologique. p. 1223 La veille sanitaire (voir item 322). p. 1327
142 Surveillance des maladies infectieuses transmissibles. 178 Environnement professionnel et santé au trava il. p. 697
p . 561 179 Organisation de la médecine du trava il. Prévention
143 Vaccinations. p. 1008 des risques professionnels. p. 700
144 Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte. p. 565 180 Accidents du travai l et maladies professionnelles :
145 Infections nasosinusiennes de l'adulte et de l'enfant. définitions et enjeux. p. 706
p. 890 181 Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cli-
146 Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites niques. Conduite à tenir. p. 1254
de l'enfant. p. 892 182 Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte:
147 Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant. p. 894 aspects physiopathologiques, épidémiologiques, dia-
148 Méningites, méningo-encéphalites chez l'adulte et gnostiques et principes de t raitement. p. 1106
l'enfant. p. 820 183 Hypersensibili tés et allergies cutanéomuqueuses chez
149 Endocardite infectieuse. p. 570 l'enfant et l'adult e. Urticaire, dermatites atopique et
150 Surveillance des porteurs de valve et prothèses vascu- de contact. p. 1259
laires. p. 117 184 Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant
151 Infections broncho-pulmonaires communa utaires de et chez l'adulte. Asthme, rhinite. p. 1111
l'adulte et de l'enfant. p. 1099 185 Déficit immunitaire. p. 646
152 Infections cutanéomuqueuses et des phanères, bacté- 186 Fièvre prolongée. p. 650
rien nes et mycosiques de l'adulte et de l'enfant. p. 248 187 Fièvre chez un patient immunodéprimé. p. 653
153 Infections ostéoarticulaires (IOA) de l'enfant et de 188 Pathologies auto-immunes : aspects épidémiolog iques,
l'adulte. p. 1249 diagnostiques et principes de traitement. p. 1259
154 Septicémie/ bactériémie / fongémie de l'adulte et de 189 Connaître les pri ncipaux types de vascularite systé-
l'enfant. p. 575 mique, les organes cibles, les outils diagnostiques et
155 Tubercu lose de l'adulte et de l'enfant. p. 580 les moyens thérapeutiques. p. 1266
156 Tétanos. p. 588 190 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-
157 Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte. p. 1346 phospholipides. p. 1271
158 Infections sexuellement transmissibles (1ST) : gono- 191 Artérite à cellules géantes. p. 1278
coccies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain 192 Polyarthrite rhumatoïde. p. 1282
(HPV), trichomonose. p. 588 193 Spondylarthrite inflammatoire. p. 1287
159 Coqueluche. p. 596 194 Arthropathie microcristalline. p. 1292
160 Exanthèmes fébriles de l'enfant. p. 979 195 Syndrome douloureux régional complexe (ex. : algo-
161 Oreillons. p. 598 dystrophie). p. 1295
162 Grippe. p. 600 196 Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolu-
163 Hépatites virales. p. 471 t ion récente. p. 1297
XXII
ITEMS OU PROGRAMME DE DFASM

197 Transplantation d'organes: aspects épidémiolog iques 241 Hypothyroïdie. p. 286


et immunologiques; principes de t raitement et sur- 242 Adénome hypophysaire. p. 288
veillance; complications et pronostic; aspects éthiques 243 Insuffisance surrénale chez l'adulte et l'enfant. p. 290
et légaux. p. 711 244 Gynécomastie. p. 292
198 Biothérapies et thérapies ciblées. p. 1031 245 Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.
199 Dyspnée aiguë et chronique. p. 1120 Complications. p. 294
200 Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement). 246 Prévention primaire par la nutrition chez l'adulte et
p. 1123 l'enfant. p. 303
201 Hémoptysie. p. 1125 247 Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimenta-
202 Épanchement pleural. p. 1127 tion et activité physique) chez l'adulte et l'enfant. p. 305
203 Opacités et masses intrat horaciques chez l'enfant et 248 Dénutrition chez l'adulte et l'enfant. p. 310
chez l'adulte. p. 1130 249 Amaigrissement â tous les âges. p. 490
204 Insuffisance respiratoire chron ique. p. 1134 250 Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. p. 419
205 Bronchopneumopathie chronique obstructive chez 251 Obésité de l'enfant et de l 'adulte (voir item 69). p. 313
l'adulte et l'enfant. p. 1136 252 Nutrition et grossesse. p. 374
206 Pneumopathie interstitielle diffuse. p. 1140 253 Aptitude au sport chez l'adulte et l'enfant; besoins
207 Sarcoïdose. p. 1303 nutritionnels chez le sportif (voir item 78). p. 179
208 Hémogramme chez l'adulte et l'enfant: in dications et 254 Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisés.
interprétation. p. 423 p. 180
209 Anémie chez l'adulte et l'enfant. p. 426 255 Élévation de la créatininémie. p. 718
210 Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant. p. 43 256 Protéinurie et syndrome néphrotique de l 'adulte et de
211 Purpuras chez l'adulte et l'enfant. p. 264 l'enfant. p. 720
212 Syndrome hémorragique d'origine hématologique. p. 435 257 Hématurie. p. 724
213 Syndrome mononucléosique. p. 439 258 Néphropathie glomérulaire. p. 726
214 Éosinophili e. p. 440 259 Néphropathie interstitielle. p. 731
215 Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant. p. 442 260 Néphropathie vasculaire. p. 734
216 Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant. 261 Insuffisance rénale chron ique chez l'adulte et l'en-
p.445 fant. p. 736
217 Amylose. p. 467 262 lithiase urinaire. p. 1354
218 Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le 263 Polykystose rénale. p. 740
malade polyathéromateux. p. 120 264 Prescription et surveillance des diurétiques (voir item
219 Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention. p. 123 326). p. 1043
220 Dyslipidémies. p. 125 265 Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres
221 Hypertension artériel le de l'adulte. p. 127 hydro-électrolytiques. p. 743
222 Hypertension artérielle pulmonaire de l'enfant et de 266 Hypercalcémie. p. 1308
l'adulte. p. 133 267 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'en-
223 Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscé- fant et chez l'adulte. p. 202
rales et des membres inférieurs; anévrismes. p. 137 268 Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez
224 Thrombose veineuse profonde et embolie pu lmonaire l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale. p. 492
(voir item 326). p. 144 269 Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite. p. 496
225 Insuffisance veineuse chronique. Varices. p. 149 270 Dysphagie. p. 502
226 Ulcère de jambe. p. 266 271 Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
227 Surveillance et complications des abords veineux. p. 1038 p. 506
228 Douleur thoracique aiguë et chron ique. p. 151 272 Splénomégalie. p. 448
229 Électrocardiogramme : indications et interprétations. 273 Hépatomégalie et masse abdominale. p. 5 10
p. 154 274 lithiase biliaire et complications. p. 207
230 Fibrillation atriale. p. 162 275 Ictère. p. 514
231 Va lvu lopathies. p. 165 276 Cirrhose et complications. p. 520
232 Insuffisance card iaque de l'adulte. p. 167 277 Ascite. p. 524
233 Péricardite aiguë. p. 171 278 Pancréatite chronique. p. 528
234 Troubles de la conduction intracardiaque. p. 173 279 Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
235 Palpitations. p. 175 (MICI) chez l'adulte et l'enfant. p. 531
236 Souffle cardiaque chez l'enfant. p. 177 280 Constipation chez l'enfant et l 'adulte (avec le t raite-
237 Acrosyndromes (phénomène de Raynaud, èrythermal- ment). p. 534
gie, acrocyanose, engelures, ischémie digitale). p. 268 281 Colopathie fonctionnelle . p. 538
238 Hypoglycémie chez l'adulte et l'enfant. p. 297 282 Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant. p. 541
239 Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens. p. 281 283 Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson,
240 Hyperthyroïdie. p. 283 l'enfant et l'adulte. p. 545
XXIII
ITEMS OU PROGRAMME DE OFASM

284 Diverticulose colique et diverticu lite aiguë du sig- recherche clinique et niveaux de preuve (voir item 3).
moïde. p. 212 p. 1054
285 Pathologie hémorroïdaire. p. 547 321 Éducation thérapeutique, observance et automédica-
286 Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte. p. 216 tion. p. 1057
287 Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et 322 Identification et gestion des risques liés aux médica-
dépistage des cancers. p. 47 ments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur
288 Cancer : cancérogenèse, oncogénétique. p. 52 médicamenteuse (voir items 4 et 5). p. 1060
289 Diagnostic des cancers: signes d'appel et investigations 323 Cadre rég lementaire de la prescription thérapeutique
paracliniques; caractérisation du stade; pronostic. p. 56 et recommandations pour le bon usage. p. 1065
290 Le médecin préleveur de cellules et/ou de t issus pour 324 Thérapeutiques non médicamenteuses et dispositifs
des examens d'anatomie et cyt olog ie pathologiques : médicaux. p. 1074
connaître les principes de réalisation, transmission et 325 Tra nsfusion sanguine et produits dérivés du sang :
utilisation des prélèvements à visée sanitaire et de indications, complications. Hémovigilance. p. 1078
recherche. p. 59 326 Prescription et surveil lance des classes de médica-
291 Tra itement des cancers : ch irurgie, rad iothérapie, ments les plus courantes chez l'adulte et chez l'en-
traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, fant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action
thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thé- de classe et des produits individuels, les principes du
rapeutique pluridisciplinaire et l'information du bon usage, les critères de choix d'un médicament en
malade. p. 62 première intention, les causes d'échec, les principaux
292 Prise en charge et accompagnement d'un malade can- effets indésirables et interactions. p. 1082
céreux à tous les stades de la maladie dont le stade de 327 Arrêt cardiocircu latoire. p. 182
soins pa lliatifs en abordant les problématiques tech- 328 État de choc. Principales étiologies : hypovolémique,
niques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylac-
symptomatiques. Modalités de surveill ance. p. 71 tique. p. 184
293 Agranu locytose médicamenteuse : conduite à tenir. 329 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arri-
p. 449 vée à l'hôpital, évaluation des comp lications chez : un
294 Cancer de l'enfant : particularités épidémiologiques, brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal,
diagnostiques et thérapeutiques. p. 74 un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis,
295 Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusiennes et du un tra umatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un
cavum, et des voies aérodigestives supérieures. p. 76 patient ayant une p laie des parties molles. p. 899
296 Tumeurs intracrâniennes. p. 76 330 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant
297 Tumeurs du col utérin, tumeur du corps ut érin. p. 79 un traumatisme cranio-facial. p. 910
298 Tumeurs du côlon et du rectum. p. 81 331 Coma non traumatique chez l 'adulte et chez l 'enfant.
299 Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques. p. 84 p. 829
300 Tumeurs de l'estomac. p. 88 332 Principales intoxications aiguës. p. 683
301 Tumeurs du foie, primit ives et secondaires. p. 89 333 Œdème de Quincke et anaphylaxie. p. 272
302 Tumeurs de l'œsophage. p. 91 334 Syndromes coronariens aigus. p. 187
303 Tumeurs de l'ovaire. p. 92 335 Accidents vasculaires cérébraux. p. 832
304 Tumeurs des os primit ives et secondaires. p. 94 336 Hémorragie méningée. p. 840
305 Tumeurs du pancréas. p. 97 337 Malaise, perte de conna issance, crise com itiale chez
306 Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. p. 98 l 'adulte. p. 843
307 Tumeurs de la prostate. p. 102 338 État confusionnel et trouble de conscience chez
308 Tumeurs du rein. p. 104 l'adulte et chez l'enfant. p. 846
309 Tumeurs du sein. p. 105 339 Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-
310 Tumeurs du testicu le. p. 110 éclampsie. p. 377
311 Tumeurs vésicales. p. 112 340 Malaise grave du nourrisson et mort subite. p. 981
312 Leucém ies aiguës. p. 451 341 Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant. p. 985
313 Syndromes myélodysplasiques. p. 452 342 Rétention aiguë d'urine. p. 1358
314 Syndromes myéloprolifératifs. p. 454 343 Insuffisance réna le aiguë-Anurie. p. 751
315 Leucémies lymphoïd es chroniques. p. 459 344 Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris,
316 Lymphomes malins. p. 460 ph legmon des gaines). p. 657
317 Myélome multiple des os. p. 463 345 Grosse jambe rouge aiguë. p. 274
318 Principe du bon usage du médicament et des théra- 346 Agitation et délire aigus. p. 1225
peutiques non médicamenteuses. p. 1045 347 Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique. p. 1228
319 La décision thérapeutique personnalisée : bon usage 348 Risque et conduite suicidaires chez l'enfant, l'adolescent
dans des situations à risque. p. 1047 et l'adulte : identification et prise en charge. p. 1230
320 Analyser et utiliser les résultats des études clin iques 349 Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte. p. 218
dans la perspective du bon usage • analyse critique, 350 Hémorragie digestive. p. 549
XXIV
ITEMS OU PROGRAMME DE DFASM

351 Appendicite de l'enfant et de l'adulte. p. 222 358 Prothèses et ostéosynthèses. p. 924


352 Péritonit e aiguë chez l'en fant et chez l'adulte. p. 225 359 Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé. p. 9.27
353 Pancréatite aiguë. p. 554 360 Fractures chez l'enfant : particu larités épidémiolo-
354 Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant giques, diagnostiques et thérapeutiq ues. p. 930
et de l 'adulte. p. 1144 361 Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer
355 Insuffisance respiratoire aiguë. p. 1146 une compl ication. p. 936
356 Pneumothorax. p. 1149 362 Exposition accident elle aux liquides biolog iques :
357 Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de conduite à tenir. p. 661
la chevi lle et de l'épaule. p. 914
Abréviations utilisées dans cet ouvrage

~ femme APA all ocat ion personnalisée d'autonomie


d homme APA American Psychiatrie Association
> très supérieur à APC adenomatous polyposis coli
î élevé aPL ant iphospholipide
i bas APP allocat ion de présence parentale
aFP aIpha-fœtoprotéi ne APUD amine precursor uptake and decarboxy/ation
fl2+AR ~ agoniste d'action rapide
2
ou groupe de cellules captant et décarboxy-
fl2+LA ~ agoniste de longue durée d'action
2
lant des précurseu rs d'amines
AAH all ocat ion aux adultes handicapés ARAII antagonist es des récepteurs de l'angioten-
AAN anticorps antinucléaire sine Il
ABO groupes sangu ins ARH agence rég iona le de l'hospitalisation
AC ant icorps ARN acide ribonucléique
ACC anticoagulant circulant ARS agence rég iona le de sant é
ACE antigène carcino-embryonna ire ASA American Society of Anaesthesio/ogy
ACFA arythmie complète par f ibrillation auriculaire ASAT aspartate amino-transférase
aCL ant icard iolipine ASCA anticorps anti-5accharomyces cerevisiae
ACTP allocation compensatrice pour t ierce personne ASE aide socia le à l'enfance
ADH hormone ant idiurétique ASLO antistreptolysine 0
ADN acide désoxyribonucl éique ASP abdomen sans préparation
ADT antidépresseur tricycl ique ASMR amélioration du service médica l rendu
AEEH allocat ion d'éducation de l'enfant handica pé AT accident du travail
AEG altération de l'état général AT atelier thérapeutique
AEMO assistance éducative en milieu ouvert ATB antibiotique
AES accident d'exposit ion au sang ATP adénosine t riphosphate
AFLD Agence française de lutte contre le dopage ATU autorisation temporaire d'utilisation
AFP accueil f amili al thérapeutique AV acuité visuelle
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des AVC accident vascula ire cérébra l
produits de santé aVf, aVL, aVr dérivations ECG unipolaires
AG anesthésie générale AVK antivit amine K
Ag ant igéne AVP accident de la voie publique
AGEFIPH Association de gestion du fonds pour l'inser- BAAR bacille acido-alcoolorésistant
tion professionnelle des personnes handica- BAPU bureau d'aide psychologique universitaire
pées BAT biopsie de l'artère t emporale
AGGIR aut onomie gérontologie groupes iso-ressources BAV bloc auriculo-vent riculaire
AINS anti-inflammatoire non st éroïdien BAV baisse de l'acuité visuelle
AIPP atteinte à l'intégrité physique et psychiq ue BBD bloc de branche droite
AIT accident ischémique t ransitoire BBG bloc de branche gauche
AL anesthésie locale BCO bronchite ch ronique obstructive
AL amyloid /ight BGN bacill e à Gram négatif
ALAT alanine amino-transférase BGP bacille à Gram positif
ALD affection de longue durée BGSA biopsie des glandes sal iva ires accessoires
ALR anesthésie locorégionale BGT bilirubine-glucuronosylt ransférase
AMA Agence mondiale antidopage BHC bilan hépat ique complet
AMM autorisation de mise sur le marché BHR bactérie hautement résistante
AMPc adénosine monophosphate cyclique BIO bloc incomplet de branche droite
AMPD Ant enne médicale de prévent ion du dopage BK bacille de Koch
ANAES Agence nationa le d'accréditat ion et d'éva- BLSE bêtalact amase à spectre ét endu
luation en santé BMO biopsie de moelle osseuse
ANCA ant icorps anticytoplasme des polynucléaires BMR bactérie mult irésistante
neutrophiles BNP brain natriuretic peptide
ANSM Agence nat ional e de sécurité du médicament BOOP bronchiolit e obl itérant e avec pneumopathie
et des produits de santé organisée
AOMI artériopathie oblitérante des membres BPCO bronchopneumopathie chroniq ue obstructive
inféri eurs BSA bloc sino-atrial
XXVI
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CET OUVRAGE

BU bandelette urinaire CLIS classe d'intégration scola ire


CA125 carbohydrate 125 (marqueur tumora l) CLUO comité de lutte contre la douleur
CAC centre d'accueil de crise CME commission médicale d'établissement
CAE condu it auditif externe CMH complexe majeur d'histocompatibilit é
CAMSP centre d'action médico-sociale précoce CMI concentration minimale inhibitrice
CANAM Caisse nationale d'assurance maladie CMNO cardiomyopathie non obstructive
cANCA ANCA à fluorescence cytoplasmique CMP centre médico-psychologique
CAP centre d'accueil permanent CMPP centre médico-psycho-pédagogique
CAPP centre d'adaptation psychopédagogique CMT consommation médica le totale
CAT centre d'aide par le travail CMU couverture maladie universelle
CATTP centre d'accueil thérapeutique à temps partiel CMV cytoméga lovirus
CCA chondroca lci nose articulaire CN colique néphrétique
CCAA centre de cure ambulatoire en alcoologie CNAMTS Ca isse nationale d'assurance maladie des tra-
CCAS centre communa l d'action sociale vailleurs salariés
CCLIN centre de coordination de la lutte contre les CO monoxyde de carbone
infections nosocomiales COTOREP commission technique d'orientation et de
CCMH concent ration corpuscu laire moyenne en reclassement professionnel
hémoglobine CP Code pénal
CCNE Comité consultatif national d'éthique CP concentré de plaquettes
CCPPRB comité consultatif de protection des per- cp comprimé
sonnes dans la recherche biomédicale CPA cellu le présentatrice de l'antigène
CO c/uster of differenciation (classe d'antigènes CPAM caisse primaire d'assurance maladie
de différenciation) CPC cœur pu lmonaire chronique
CD4 cluster of differenciation 4 (marqueur de CPOPN centre pluri disciplinaire de diagnostic
membrane) prénatal
COAPH commission des droits et de l'autonomie des CPK créatine phosphokinase
personnes handicapées CPOA centre psychiatrique d'orientation et d'ac-
COES comm ission départementale de l'éducation cuei l
spécia le CPP comité de protection des personnes (dans la
COHP commission départementale des hospitalisa- recherche biomédicale)
tions psychiatriques CPRE cholangiopancréatographie rétrograde
CDSP comm ission départementale des soins endoscopique
psychiatriques CPT capacité pulmonaire totale
CEC circu lation extracorporell e CRA centre de ressource autisme
CEPS Comité économique des produits de santé CRS centre de ressources biologique
CESAP comité d'étude et de soins aux polyhandicapés CRCI comm ission régionale de conciliation et d'in-
CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance demnisation
regulator CRF capacité résiduelle fonctionnelle
CGR concentré de globules rouges CRH compte rendu d'hospitalisation
CHC carcinome hépatocellulaire CRP c réactive protéine
CHG centre hospitalier général CRPV centre régiona l de pharmacovigi lance
CHI centre hospitalier intercommunal CRUQPC comm ission des relations avec les usagers et
CHR centre hospitalier régional de la qualité de la prise en charge
CHSCT comité d'hygiène, de sécurité et des condi- CS coefficient de saturation
t ions de travail CSAPA centre de soins d'accompagnement et de pré-
CHU centre hospit alo-universitaire vent ion en addictologie
Cl contre-ind ication CSBM consommation de soins et de biens médicaux
CIA communication interauricula ire CSE cellu le souche embryonnaire
CIM Classification internationale des maladies CSG contribution sociale généralisée
CIRE cellu le interrégionale d'épidémiologie CSH cellule souche hémat opoïétique
CIV communication i nterventricu laire CSP Code de la santé publique
CIVD coagu lation intravasculaire disséminée CSP cellu le souche périphérique
CK créatine kin ase CSP classe socioprof essionnelle
CLIC centre local d'information et de coordination CSS Code de la sécurité sociale
gérontologiq ue CSST centre spécialisé de soins aux toxicomanes
CLIN comité de lutte contre les infections CST coefficient de saturation de la transferrine
nosocomiales CT cholestérol total
XXVII
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CET OUVRAGE

CTINILS comité tech nique national des infections ECNi épreuves classantes nationales informatisées
nosocomiales et des infections liées aux soins ECPA échelle comportementa le de la douleur chez
CV charge vira le la personne âgée
CV capacité vita le EEG électroencéphalogramme
DALA déficit androgénique lié à l'âge EFG Établissement français des greffes
DBAI dermatose bulleuse auto-immune EFR épreuves fonctionnell es respiratoires
DCI dénomination commune internat ionale EGF epithelial growth factor
DCS dépense cou rante de santé EGFR récepteur de l'EGF, appelé aussi HER1
DDASS direction départementale de l'action sani- El endocardit e infectieuse
taire et sociale El événement indésirable
DDB dilatation des bronches EIAS événement indésirable associé aux soins
DDCCRF direction départementale de la concurrence, EIG événement indésirable grave
consommation et rép ression des fraudes EMSP équipe mobile de soins pa lliatifs
DDR date des dernières règles ENS échelle numérique simple
DDV direction départementale des services EOH équipe opérationnel le en hygiène
vétérinaires EP embolie pulmonaire
DEGR Douleur Enfant Gustave Roussy EPL emphysème panlobula ire
DEP débit expiratoire de pointe EPO érythropoïétine
DFG débit de fi lt ration g loméru laire EPP éval uation des pratiques professionnelles
DFT déficit fonctionnel temporaire EPR événement porteur de ri sque
DGS Direction générale de la sant é EPS électrophorèse des protéines sériques
DH déshydratation EPS examen parasitolog ique des selles
DHA déhydroépiandrostènedione EPU électrophorèse des protéines urinaires
DHB dermohypodermite bactérienne EPU examen parasitolog ique des urines
DHEA déhydroépiandrostérone EREA établissement s régionaux d'enseignement
DHEC déshydratation extracellu laire adapté
DHIC déshydratation intracellulaire ESA extrasystole auricula ire
Dl déficit immunitaire ESV extrasystole ventricu laire
DICV déficit immunitaire commun variable ETO échocardiographie transœsophagienne
DIU dispositif intra-utérin ETT échocard iographie transthoracique
DLCO diffusion pu lmonaire du monoxyde de EVA échelle visuell e analogique
carbone EVS échelle verba le simple
DMLA dégénérescence macu laire li ée à l'âge FA fibril lation atriale
DMO densité minérale osseuse FBH fièvre bilieuse hémoglobinurique
DNS dépense nationale de santé FC fréquence cardiaque
DOPA dihydroxyphénylala nine FCS fausse couche spontanée
DPC développement professionnel continu FDR facteur de risque
DPM dermatopolymyosite FDRCV facteur de risque ca rd iovascu laire
DR décoll ement de la rétine FEVG fraction d'éjection du ventricul e gauche
DRASS direction régionale des affaires san ita ires et FHO facteur humain et organisationnel
sociales FID fosse iliaque droite
DROM département et rég ion d'outre-mer FIG fosse ili aque gauche
DS déviation standard Fi02 fraction inspirée d'oxygène
DSM Diagnostic and Statistica/ Manual of Mental FIPHFP Fonds pour l'insertion des personnes handica-
Disorders pées dans la fonction publique
DT delirium tremens FIV fécondation in vitro
EBH épidermolyse bulleuse héréditaire FMC formation médicale continue
EBLSE entérobactérie productrice de BLSE FMR1 fragile X mental retardation 1
EBNA Epstein-Barr nuclear antigen FMRP fragile X mental retardation protein
EBV virus d ' Epstein-Barr FN faux négat if
ECBC examen cytobactériologique des crachats FN fasciite nécrosante
ECBU examen cytobactériologique des urines FO fond d'œil
ECC embole de cristaux de cholestérol FOGD fibroscop ie œsogastroduodéna le
ECG électrocardiogramme FP faux positif
ECHO virus orphelin humain cytopathogène FPI fibrose pulmonaire idiopathique
entérique FR fréquence respiratoire
ECL emphysème centrolobulaire FSH hormone follicu lo-stimu lante
XXVIII
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CET OUVRAGE

GB globule blanc IA insuffisance aortique


GdS gaz du sang IADL Instrumental Activities of Dai/y Living
GEU grossesse extra-utérine l•i•eJlfJlve primaire/ primitif/ primitive
GGT gamma glutamyl-transpeptidase l(•l••/11'" secondaire
GH hormone de croissance IAS infection associée aux soins
GH-RH hormone de libération de la GH IDE infirmier(ère) diplômé(e) d 'État
GIR groupe iso-ressources IDM infarctus du myocarde
GMSI gammapathie monoclonale de signification IDR intradermoréaction à la t uberculi ne
indét erminée IEC inhibiteur de l'enzyme de conversion
GN glomérulonéphrite IEM institut d'éducation motrice
GNA glomérulonéphrite aiguë IEPS immunoélectrophorèse des protéines sériques
GNEM GN extramembraneuse IEPU immunoélectrophorèse des protéin es urin aires
GNLGM GN à lésions glomérulaires minimes IF immunofluorescence
GNRP GN rapidement progressive IFD immunofluorescence directe
GR globule rouge IFI immunofluorescence indirecte
Gr groupe IFN interféron
GVH réaction du greffon contre l'hôte IFPP immunofixation des protéines p lasmatiq ues
HAD hypertrophie auriculaire droite IFPU immunofixation des protéines unitaires
HAD hospitalisation à domicile tg immunoglobulin e
HAG hypertrophie auriculaire gauche IGF facteur de croissance proche de l'insuline
HAS Haute Autorité de sant é IHC insuffisance hépatocel Iula ire
Hb hémoglobine IL interl eukine
HbA1C hémoglobine glyq uée IM intramusculaire
Hb02 oxyhémog lobine IM insuffisance mitrale
HBP hypertrophie bénigne de la prostate IMAO inhibit eurs de la monoamine oxydase
HBPM héparine de bas poids moléculaire IMC indice de masse corporelle
HCG gonadotrophine chorionique humaine IME institut médico-éducatif
HDJ hôpital de jour IMG interruption médicale de grossesse
HDL l ipoprotéine de haute densit é IMP inst it ut médico-pédagog ique
HDT hospitalisation à la demande d'un t iers IM-Pro institut médico-professionnel
HED hématome extradura l INR international normalized ratio
HELLP hemolysis + elevated liver enzymes + low INSERM Institut nationa l de la santé et de la recherche
platelets médicale
HER2 human epidermal growth factor receptor 2 lnVS Inst it ut national de vei lle san itaire
HHG hypogonadisme hypogonadotrope IPD interphalangienne dista le
HLA human leucocyte antigen IPP interphalangienne proximale
HM hépatomégalie IPP incapacité permanente partielle
HNF héparine non fractionnée IPP inhibit eur de la pompe à protons
HNPCC hereditary non polyposis colorectal cancer IPS index de pression systoliq ue
HO hospitalisation d'office IPSS International Prostatic Score Symptom
HP Helicobacter pylori IR insuffisance rénale
HP hôpital psychiatri que IRA insuffisance rénale aiguë
HPA human plate/et antigen IRC insuffisance rénale chronique
HPN hémoglobinurie paroxystique nocturne IRDES institut de recherche, d'étude et de docu-
HPV human papi//oma virus mentation en économie de la santé
HSD hémat ome sous-durai IRespA insuffisance respirat oire aiguë
HSF hyalinose segmentaire et focale IRespC insuffisance respirat oire chron ique
HSV herpes simplex virus IRF insuffisance rénale fonctionnelle
HTA hypertension artériell e IRM imagerie par résonance magnétique
HTAP hypertension artériell e pulmonaire IRSNA inhibiteur de la recapture de la sérot onine et
HTIC hypertension intracrânienne de la noradrénaline
HTLV human T lymphocyte virus IRT insuffisance rénale terminale
HTP hypertension portale ISO International Standardisation Organisation
HU hauteur utéri ne (entre le bord supérieur de la ISRS inhibit eur sélectif de la recapt ure de la
symphyse pubienne et le fond utérin) sérotonine
HVD hypertrophie ventricu laire droite 1ST infection sexuellement transmissible
HVG hypertrophie ventri culaire gauche ITT incapacité temporaire totale de t ravail
XXIX
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CET OUVRAGE

IV intraveineux mTOR mammalian target of rapamycin (enzyme


IVO intraveineux direct régu latrice du cycle cellu laire)
IVO insuffisance ventriculaire droite N normal
IVG insuffisance ventricula ire gauche Nî normal ou élevé
IVG interruption volontaire de grossesse NJ. normal ou bas
IVL intraveineux lent NASH non-alcoholic steatohepatitis ou stéato-hépa-
IVSE intraveineux à la seringue électrique tite non alcoolique
JOE jonction derme-épidermique NEM néoplasie endocrinienne multiple
JJ double J (sonde urétérale) NFS numérat ion-formule sanguine
JLO juge des libertés et de la détention NK na turai killer
LA leucémie aiguë NOi neuropathie optique inflammatoire
LAF lampe à fente NOIA neuropathie optique ischémique antérieure
LAL leucémie aiguë lymphoblastique NOIAA NOIA aiguë
LAM leucémie aiguë myéloblastique NORB névrite optique rétrobulbaire
LATA limitation et/ou arrêt des thérapeutiques NSE neurone specific enolase
actives NTA nécrose tubulai re aiguë
LBA lavage broncho-alvéola ire Nt-proBNP fragment N-terminal du précurseur du brain
LCS liquide cérébrospina l natriuretic peptide
LOH lactate-déshydrogénase NYHA New York Heart Association
LOL lipoprotéine de basse densité OACR occlusion de l'artère centrale de la rétine
LES lupus érythémateux systémique OAP œdème aigu du poumon
LH hormone lutéinisante 00 oreillette droite
LH-RH hormone de libérat ion de l'hormone lutéini- OG orei llette gauche
sante OGM organisme génétiquement modifié
LLC leucémie lymphoïde chronique OMA otite moyenne aiguë
LMC leucémie myéloïde chronique OMI œdème des membres inférieurs
LMMC leucémie myélomonocytaire chronique OMS Organisation mondiale de la santé
LNH lymphome non hodgkinien ONIAM Office national d'indemnisation des accidents
LP libération prolongée médicaux
MAI maladie auto-immune OPP ordre de placement provisoire
MALT mucosa-associated lymphoid tissue ou tissu OR odds ratio
lymphoïde associé aux muqueuses ORL otorhinolaryngologi(qu)e
MAP menace d'accouchement prématuré OTC over the counter
MASP mesure d'accompagnement social personna- OVCR occlusion de la veine centra le de la rétine
lisé p poids
MC maladie de Crohn PaC0 2 pression artérielle partielle en C0 2
MCP métacarpophalang ienne PAF polypose adénomateuse familiale
MOPH maison départementale des personnes PAL phosphatase alcaline
handicapées PAN périartérite noueuse
MOT médecin du travail pANCA ANCA à fluorescence périnucléaire
MECS maison d'enfants à caractére san itaire Pa02 pression artérielle part ielle en 0 2
MEFV mediterranean fever PAP pression artérielle pu lmonaire
MEOPA mélange équimolaire oxygène-protoxyde PAPM pression artérielle pu lmonaire moyenne
d'azote PAPO pression artérielle pu lmonaire d'occlusion
MFIU mort fœta le in utero PAPS pression artérielle pu lmonaire systolique
MGUS monoclonal gammopathy of undetermined PAS para-aminosalicylic acid ou acide para-
significance ou gammapathie monoclonale aminosalicylique
de signification indéterminée PASS permanence d'accès aux soins de santé
Ml membre inférieur PBH ponction-biopsie hépatique
MICI maladie inflammatoire chronique de l'intestin PBR ponction-biopsie rénale
MMSE Mini Mental State Examination PC perte de conscience
MNI mononucléose infectieuse PC périmètre crân ien
MP maladie professionnelle PCA analgésie contrôlée par le patient
MS membre su périeur PCR polymerase chain reaction ou réaction en
MSA Mutualité socia le agricole chaîne pa r polymérase
MT médecin tra itant PCT procalcitonin e
MTEV maladie thromboembolique veineuse POGF facteur de croissance des plaquettes
MTHFR méthyltétrahydrofolate-réductase PEA potentiel évoqué auditif
XXX
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CET OUVRAGE

PEG polyéthylène glycol RR risque relatif


PET-scan tomographie par émission de positons cou- RST récepteur soluble de la transferrine
plée au scanner RTU recommandation temporaire d'utilisation
pFAPA periodic fever adenitis pharyngitis and aphtosis SA semaine d'aménorrhée
PFC plasma fra is congelé SAAAIS service d'aide à l'acquisition de l'autonomie
PFGMC plateforme régionale de génétique molécu- et à l'intégration scolaire
laire des cancers SAFEP service d'accompagnement familia l et d'édu-
PID pneumopat hie interstitielle diffuse cation précoce
PL perfusion lente SAMETH service d'appui au maintien dans l'emploi des
PL ponction lombaire travailleurs handicapés
PLP protéine liant la pénicilline SAMU service d'aide médicale d'urgence
PMI protection maternelle et infantile Sa02 saturation en oxygène du sa ng artériel
PNB polynucléaire basophile SAPHO synovite, acné, pustu lose, hyperostose et
PNE polynucléaire éosinophile ostéite (syndrome)
PNN polynucléaire neutrophile SAPL syndrome des antiphospholipides
POIC pseudo-obstruction intestinale chron ique SAS syndrome d'apnées du sommeil
PPR pseudo-polyarthrit e rh izomélique SAU service d'accueil des urgences
PPSB prothrombine, proconvertine, facteur SC sous-cutanée
Stewart, facteur anti-hémophilique B (com- sec squamous ce// carcinoma
plexe prothrombique) SDAS service départemental d'action sociale
PR polyarthrite rhumatoïde SDRA syndrome de détresse respiratoire aiguë
PRL prolactine SDRC syndrome douloureux régional complexe
PS performance status SE seringue électrique
PSA antigène spécifique de la prostate SEGPA section d'enseignement général et profes-
PSL produit sanguin labile sionnel adapté
PTG prothèse totale de genou SEP sclérose en plaques
PTH prothèse totale de hanche SERM se/ective estrogen receptor modu/ator
PTH parathormone SESSAD service d'éducation spécialisée et de soins à
PTHrp protéine proche de la parathormone domicile
PTI purpura thrombopénique idiopathique SHA solution hydroalcoolique
PTT purpura thrombotique throm bocytopénique SHBG sex hormone-binding g/obulin
PVC pression veineuse centrale SHU syndrome hémolytique et urémique
QCM questionnaire à choix multiple SIADH sécrétion inappropriée d'hormone anti-
QRS complexe QRS diurétique
QSP quantité suffisante pour SIDA syndrome d'immunodéficience acquise
QT espace QT (ECG) S10 sphincter inférieur de l'œsophage
RA rétrécissement aortique SLA sclérose latérale amyotrophique
RAA rhumatisme articu laire aigu SMD syndrome myélodysplasique
RAI recherche d'agglutinines irrégulières SMM splénomégalie myéloïde
RAST radio-allergosorbent test (dosage radio-im- SMPNM syndrome des mouvements périodiques noc-
munologique des lgE spécifiques) turnes des membres
RCH rectocolite hémorragique SMPR service médico-psychiatrique régional
RCIU retard de croissance intra-utérin SMR service médical rendu
RCP résumé des ca ractéristiq ues du produit SN syndrome néphrotique
RECIST response evaluation criteria in solid tumors SNC système nerveux centra 1
RGO reflux gastro-œsophagien SNFGE Sociét é nationale française de gastroentéro-
RH récepteurs hormonaux logie
Rh Rhésus SNG sonde nasogastrique
RHJ reflux hépato-jugulaire SPDDE soins psychiatriques sur décision du directeur
RM rétrécissement mitral de l'établissement
RMI revenu minimum d'insertion SPORE soins psychiatriques sur décision d'un repré-
RMN résonance magnétique nucléaire sentant de l'État
RMO référence médicale opposable SPOT soins psychiatriques sur demande d'un t iers
ROR rougeole-oreillons-rubéole SPDTU soins psychiatriques sur demande d'un t iers
ROT réflexe ostéotendineux en urgence
RPC recommandations pour la pratique clinique Sp02 Sa02 évaluée par saturomètre de pou ls
RPM réflexe photomoteur SPPI soins psychiatriques en cas de péri l imminent
RPM rupture prématurée des membranes SRAS syndrome respiratoire aigu sévère
XXXI
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CET OUVRAGE

SRIS syndrome de réponse inflammatoire systémique TVP thrombose veineuse profonde


SRO solution de réhydratation ora le TVT trans vaginal tape
SROS schéma régional d'organisation san itaire UD ulcère duodénal
SS Sécurité sociale UFR unité de f ormation et de recherche
SSEFIS service de soutien à l'éducation familiale et à UG ulcère gastrique
l 'intégration scolaire UGD ulcère gastroduodénal
SSESD service de soins et d'enseignement spécial à UHSA unité hospitalière spécialement aménagée
domicile UI unité int ernationa le
SSIAD service de soins infirmiers à domicile UIV urographie int raveineuse
SSR soins de suite et de réadaptation UMD unité pour malades difficiles
T température UNEDIC Union nationale pour l'emploi dans l'indus-
T3 t riiodothyronine trie et le commerce
T4 t hyroxine UPI unité pédagog ique d'intégration
TA tension artérielle URML union rég ionale des médecins libéraux
TAd tension artérielle diastolique us, unité de soins intensifs
TAs tension artérielle systolique USP unité de soins pa lliatifs
TC t raumat isme crân ien UV ultraviolet
TCA temps de céphaline activée VADS voies aérodigestives supérieures
TCK temps de céphaline kaolin VAT vaccin antitétanique
TCMH teneur corpuscu laire moyenne en Hb VBP voie biliaire principa le
TCR récepteur du lymphocyte T VCA viral capside antigen (d'EBV)
TDM tomodensitométrie (scanner) VCI veine cave inférieure
TDT temps de doublement tumoral VD ventricule droit
TE thrombocytémie essentielle VDRL venereal disease research laboratory
TENS transcutaneous electrical nerve stimulation VEGF vascular epithelial growth factor
ou neurostimulation électrique transcutanée VEGFR récepteur du VEGF
TEP tomographie par émission de positons VEMS volume expiré maximum par seconde
TG triglycéride VG ventricule gauche
TGI tribunal de grande instance VGM volume globulaire moyen
TGO transaminase glutamo-oxaloacétique VHA virus de l'hépatite A
TGP transaminase glutamo-pyruvique VHB virus de l'hépatite B
THS traitement hormonal substitutif VHC virus de l'hépatite C
TIH t hrombopénie induite par l'héparine VHD virus de l'hépatite D
TIPS transjugular intrahepatic portosystemic shunt VHE virus de l'hépatite E
TJ turgescence jugulaire VIH virus de l'immunodéficience humaine
TNM tumor, node, metastasis (systèmes de stadifi- VLDL very low density lipoprotein ou lipoprotéines
cation) de t rès basse densité
TOC trouble obsession nel compulsif VMI ventilation mécanique invasive
TOGO transit œsogastroduodénal VN vrai négatif
TOT trans obturator tape VNI ventilation non invasive
TP taux de prothrombine vo varice œsophagienne
TPHA treponema pallidum haemagglutination assay VP vrai positif
TQ temps de Quick VPN valeur prédictive négative
TR toucher recta 1 VPP valeur prédictive positive
TRH hormone de libération de la TSH VR volume résiduel
TS t entative de suicide VRE volume résiduel expiratoire
TSH thyroid stimulating hormone VRS virus respiratoire syncytial
TURP transurethral resection of the prostate vs vitesse de sédimentation
TV toucher vag in al VSH veine sus-hépat ique
TV tachyca rdie ventricula ire wz virus de la varicelle et du zona
This page intentionally left blank
Mieux comprendre ce qui est attendu

Sens des termes du programme 11- Traitements de rééducation fonctionnelle :


• principales modalités;
des ECNi • pas l'appareillage.
11- Données élémentaires de p révent ion.
ÉPIDÉMIOLOGIE PRINCIPES DU TRAITEMENT
11- Facteurs de risque. 11- Orientat ions t hérapeut iques.
11- fréquence de la maladie (sans données épidémiologiques Il- Classes de médicaments sa ns posologie, durée.
chiffrées). 11- Pas les aspects techniques ni les modalités de mise en
œuvre ou d'administration.
PH YSIOPATHOLOGIE
11- Données élémentaires de prévent ion.
Il- Physiopathologie proprement dite.
11- Pathogénie, mécanisme: mode de production des lésions, des PRINCIPES ET RÈGLES D'UTILISATION
symptômes, des désordres fonctionnels et des complications. D 'UN MÉDICAMENT
Il- Règles de la rédaction d'une ordonnance.
TERRAIN
11- Listes réglementaires : signification et usage des médica-
Il- En l'absence de spécification : toute la popu lation. ments inscrits.
11- Chez l'enfant: de 1 à 15 ans. 11- Conséquences pratiques de la cinétique et des propriétés
Il- Chez le nourrisson : avant 1 an. pharmacologiques.
ÉTIOLOGIE Il- Principales interactions.
Il- Principaux effets indésirables.
Principales causes.
Il- Modalités de surveillance et d'arrêt.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Il- Règles de prescription selon le terrain : insuffisant rénal ou
11- Démarche conduisant des symptômes au diagnostic (posi- hépatique, sujet âgé...
t if, différentiel et étiologique). Il- Posologie : si spécifiée dans le libellé de l'item.
Il- Pas d'exigibilité de connaissance approfondie des maladies CONDUITE A TENIR EN SITUATION D'URGENCE
présentes seulement dans ce type d'item «symptôme».
Il- Ensemble d es démarches et comportements permettant de :
DIAGNOSTIC • assurer le diagnostic;
Il- Éléments du diagnostic positif. • apprécier la gravité immédiate;
Il- Éléments essentiels du diagnostic différentiel. • prescrire les mesures de sauvetage;
• mettre en place la surveillance;
ANATOMIE PATHOLOGIQUE • poser l' indication d'un transfert pa r les moyens appropriés
11- Données élémentaires : exigibles même sans mention de ce vers un service spécia lisé.
terme. Il- Posologie : si spécifiée dans le libel lé de l'item.
Il- Éléments plus approfondis : en cas de mention spécif ique. 11- Pas les techniques utilisées ensuite dans un service
Il- Classifications en pathologie mal igne : exigibles que si spécia lisé.
mentionnées dans le libellé de l'item.
PRÉVENTION
TRAITEMENT Connaissance approfondie de la prévention.
Il- Choisir et surveiller le traitement.
11- Médicaments :
• principales molécules util es, en DCI (à défaut, nom de
marque plutôt que rien);
• voies d'administration;
• durée du traitement;
• principaux effets secondaires;
• posologie : si spécifiée dans le libellé de l'item du pro-
gramme (cf. liste p. XXXII à XXXII I).
11- Traitements chirurgicaux :
• méthodes et leurs indications;
• pas de description des techn iques.
11- Radiations ionisantes :
• indications;
• principaux effets secondaires.
XXXIV
MIEUX COMPRENDRE CE QUI EST ATTENDU

Posologies exigibles • en IM, si voie IV indisponible :


• 1 mg chez l'adulte
• 0,01 mg/kg IM chez l'enfant .
(Enfants: expression «/kg», mais sans dépasser la posologie
.,. + Salbutamol : 5 mg en aérosol, si bronchospasme ne

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adulte!)
cédant pas à l'adrénaline .
ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE .,. Autres, ne devant pas retarder le t raitement d'urgence :

|
ITEM 327

m
o
• méthylprednisolone (Solumédrol" ) : 1-2 mg/kg IVL,

c
.,. Traitement de la cause +++

t.
o
• dexchlorphéniramine (Polaramine"") : 5 mg = 1 amp IV.

p
.,. Adrénaline :

s
g
lo
• 1 mg IVD / 4 minutes

.b
ŒDÈME DE QUINCKE

s
in
• augmentable jusqu'à 5 mg/ injection en cas d'asystolie .,. Si choc associé : cf. Choc anaphylactique.

c
e
d
• 1••• dose possible en intratrachéal en attendant l'abord

e
.,. Si gêne respiratoire sans choc :

m
vasculaire : 2-3 mg dans 10 ml d'eau pour préparation

s
• adrénaline IM ou SC, renouvelable:

e
rd
injectable

o
• adulte: 0,25 à 0,5 mg;

s
e
.,. + CEE : 150-200 J. énergie croissante en cas d'échec

tr
• enfant: 10 µg/kg;

e
/l
:/
.,. ± Amiodarone : 300 mg IVD • méthylprednisolone (Solumédrol" ) : 1 mg/kg IVl ;

p
tt
h
• dexchlorphéniramine (Polaramine"') : 5 mg = 1 amp IV.

|
m
ÉTAT D E CHOC ITEM 328

o
.,. Sans gêne respiratoire, ni choc : anti-H1 IM ou SC

.c
s
.,. Traitement de la cause +++.

s
(Polaramine" 5 mg), puis per os (5-10 mg/j).

re
.,. + Remplissage vasculaire :

p
rd
MALAISE, PERTE DE CONNAISSANCE,

o
• en l'absence de signes de surcharge hydrosodée

.w
s
CRISE COMITIALE ITEM 337

in
• abondant en cas de choc hypovolémique

c
e
d
• prudent en cas de choc cardiogénique

e
HYPOGLYCEMIE

m
• modéré en cas d'EP ou de tamponnade

s
e
.,. Resucrage

rd
• sérum physiologique : 500 ml IV en 10-20 min, chez l'adulte
o
s
.,. Glucagon, si diabète de type 1:
e
Traitement de la cause+++.
tr
e

• adulte et enfant > 25 kg : 1 mg SC


/l
:/
p

CARDIOGÉNIQUE • enfant < 25 kg : 20 µg /kg


tt
h
|

.,. Dobutamine : débutée à 3 µg/kg/min.


s

MALAISE VAGAL: atropine 0,5-1 mg IV


in
c
e

ou SC renouvelable
d

SEPTIQUE
e
M
s

.,. Hyperkinétique : + noradrénaline : débutée à 0,05 µg/kg/


e

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
rD

min.
o
s

(en cas d'échec du traitement de la cause et des mesures non


re

.,. Hypokinét ique : noradrénaline + dobutamine.


T
e

médicamenteuses)
/L
s

ANAPHYLACTIQUE : d. ci-dessous .,. Midodrine 2,5 mg : 2-3 cp/j, en 2-3 prises, majorable pro-
p
u
ro

gressivement, jusqu'à 15 cp/j


/g

HÉMORRAGIQUE
m

.,. Fludrocortisone 50 µg : 1 cp/j, majorable progressivement


o
.c

.. CGR.
k

jusqu'à 4/j
o
o

.,. Expansion volémique en attendant les CGR.


b
e
c

CAUSES CARDIAQUES
a
.f

PURPURA FULMINANS
w

ITEM 328
.,. Correction des facteurs favorisants : cardiopathie sous-
w
w

.,. Antibiothérapie± «remplissage»dès suspicion du diagnostic jacente, dyskaliémie, dysthyroïdie, intoxication, hypothermie.. .
|
s
in

.,. Céfotaxime : .,. Troubles de la conduction :


c
e
d

• adulte : 1-2 g IV ou IM (puis 200 mg/kg/j en 4 perfusions) • bradycardie mal tolérée : atropine 0,5-1 mg IV ou SC
e
M

• nourrisson ou enfant: 50 mg/kg, ::; 1 g.


s

renouvelable
e
rD

.,. ou Ceftriaxone : • BAV Ill, BAV Il Mobitz 2, BSA Ill, BSA Il : isoprénaline (5 amp
o
s
re

• adulte: 1-2 g IV ou IM (puis 70 mg/kg/j, < 2 g(j) de 0,2 mg dans 250 ml de G5, débit à adapter à la FC)
T
e

• nourrisson ou enfant: 50-100 mg/kg, < 1 g.


/L

• formes sévères: sonde d'entraînement électrosystolique


m

.,. ou, à défaut, amoxicilline :


o

.,. Troubles du rythme :


.c
k

• adulte: 1 g IV ou IM;
o

• FA, flutter, tachyca rdie atriale (outre antithrombotique) :


o
b
e

• nourrisson ou enfant: 50 mg/kg, < 1 g.


c

• si objectif de réduction médicamenteuse :


a
.f
w

ŒD~ME DE QUINCKE ET ANAPHYLAXIE • sans cardiopathie, un parmi : flécaïne ou propafénone à


w
w

1,5-2 mg/kg IVL en 10 min.


|

CHOC ANAPHYLACTIQUE
• avec ca rd iopathie, amiodarone 200 : 5 mg/kg en 1- 2 h IV
.,. Adrénaline :
puis 10-20 mg/kg/j IVL ou 3 cp /j x 8-10 j
• au mieux IV :
• si objectif de ra lentissement :
• adulte : bolus de 0, 1 à 0,2 mg, renouvelables et majo-
• si FEVG ;,: 40% : bisoprolol (1,25-20 mg/j ou dilt iazem
rables jusqu'à 1 à 2 mg
(180-360 mg/j) ou vérapami l (120-480 mg/j) ± digoxine
• enfant: bolus de 0,01 mg/kg (s 0,5 mg)
(0,0625-0,250 mg/j)

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XXXV
MIEUX COMPRENDRE CE QUI EST ATTENDU

• si FEVG < 40% : bisopro lol (1,25 mg/j) ± digoxine • Phénobarbital :


(0,0625-0,250 mg/j) • adu lte: 10-20 mg/kg IV en 15-30 min pu is 5- 10 mg/
• si contre-indication aux autres : amiodarone 200 mg / j kg/24 h
•TV: • enfant : 15-20 mg/kg IV en 15-30 min pu is 2,5-5 mg/
• lidocaïne: 1-1 ,5 mg/kg IVL puis 20-50 µg/kg/min IVSE kg/24 h
• si échec, amiodarone: 300 mg en perfusion de 30 min • Thiopental :
• si échec ou TV mal tolérée : CEE • adulte : 3-5 mg/kg IV pu is 1-5 mg/kg/h
• torsades de pointes : • enfant: 3-5 mg/kg IV puis 1-3 mg/kg/h
• suppression de la cause surtout
CONVULSIONS CHEZ LE NOURRISSON
• Magnésium sulfate ou chlorure: 2-3 g IVL
ET CHEZ L'ENFANT ITEM 341
• :t accélération card iaque par isoprena line : 5 amp de
0,2 mg dans 250 ml de G5, débit à adapter à la FC ANTI-EPILEPTIQUES: cf ci-dessus
• ± entrainement électro-systolique
• Bouveret. en cas d'échec des manoeuvres vagales: ANTIPYRÉTIQUES
• Striadyne"' 20 mg : 1 amp IV Il> Paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 prises
• ou diltiazem 0.3 mg/kg IVL en 2 min, • sachets : 80, 100, 150, 200, 250, 300 mg;
• pu is si échec, propranolol 5 mg : 1 amp IVL en 5 min • suspension buvable avec seringue graduée en kg,
• puis si inefficace ou mauvaise tolérance: CEE • suppositoires : 80, 100, 150, 200 et 300 mg et flacons IV à
500 mg).
EPILEPSIE Il> Aspirine: 25-50 mg/kg/j en 3-4 prises (sachets de 100, 250
Il> Benzodiazépines : et 500 mg).
• Diazépam: PRE-ECLAMPSIE ITEM 339
• adulte: 10 mg IVL ou IM, 5-40 mg/j p.o. en 2-3 prises
.,. Bétaméthasone (24-34 SA) : 12 mg IM x 2 à 24 h
• enf ant:
d'intervalle
- 0,5 mg/kg intrarectal ($10 mg),
Il> Nicardipine (cp 20 et 50 mg): 20-50 mg/j p.o., 24-150 mg/j
- 0,5 mg/kg/j p.o. en 2-3 prises
IVSE
• Clonazépam : comme diazépam mais posologies divisées
Il> Labét alol (cp 200 mg, amp 100 mg): 200-600 mg/j
par 10
Il> Sulfate d e magnésium : 4 g IVL (en 5- 15 min) puis 1 g/h
11> Trait ement de fond :
• Lamotrigine : 25 mg x 1 / j (enfant :1: 2 ans : 0,3 mg/kg/j), AGITATION ET DELIRE AIGU tTEM 346
majorable
• Lévétiracétam : 250 mg x 2 / j, au-de là de 12 ans, AGITATION
majorable Il> Benzodiazépines :
• Valproate : 20 mg/kg/j, majorable jusqu'à 30 mg/kg/j • diazépam: 10- 20 mg p.o. ou IM
Il> Trait ement de l 'état de mal : • clorazépate : 50 mg p.o. ou IM
• (traitements successifs, en cas d'échec de la ligne Il> Antipsychotiques :
précédente) • loxapine: 100-200 mg p.o. ou IM
• Clonazépam : • cyamémazine : 50- 200 mg p.o. ou IM
• adulte : 1 mg IVL (3 min), renouvelable une fois si convul· • halopéridol : 1-2 mg p.o. ou IM
sions persistantes après 5 min
DELIRE AIGU
• enfant : 0,02-0,05 mg/kg IVL (ou intrarectal)
• (ou Diazépam : comme clonazépam mais doses multipli ées Il> Antipsychotique : cf. ci-dessus
par 1O) Il> ± Benzodiazépines : cf. ci-dessus
• Phosphényt oïne ou phénytoïne : CRISE D'ANGOISSE AIGUË ET ATTAQUE
• (posologie d'équivalent -phénytoïne ou de phénytoïne) DE PANIQUE ITEM 347
• adulte : 20 mg/kg IVL* puis 5-10 mg/kg/24 h
11> Une benzodiazépine parmi :
• enfant: 15 mg/kg IVL* puis 2,5-5 mg/kg/24 h
• Diazépam : 5-10 mg p.o.
• Alprazolam: 0,25-0,50 mg p.o.
• Clorazépate : 20 mg IM

* Phosphénytoïne, phénytoïne et phénoba rbital IVL: en 20-30 min


XXXVI
MIEUX COMPRENDRE CE QUI EST ATTENDU

Savoir répondre aux QCM 1 LORS DE L'EXAMEN


.,_ Avoir bien dormi :
• pour être attentif et rapide
EPREUVES • i l est plus rentable de bien dormir que de réviser quelques
.,_ Composition heures de plus
.,_ Avoir son matériel :
Epreuves Constitution Durée Part de la note • préparé la veille
finale
• • • • en double: cas de panne de stylo
Dossiers 3 parties de chacune 3 X 3 h 70%
cliniques 6 dossiers suivis (3 X 6 X 420 = 7560) • stylo, crayon, gomme, surligneur
Progressifs (DCP) de 13 à 17 QCM chacun • une montre
• • •
QCM isolés 120 QCM 3h 20% • à boire et à manger
(120 X 18 = 2160) .,_ Ne pas avoir de matériel interdit:
• • •
lecture critique 2 articles 3h 10 % • téléphone portable
d'articles (LCA) (un clinique, (2 X 540) • calculette
un physiopathologique), • tablette personnelle
chacun suivi de 13 à
• dictionnaire
17 QCM
• bouchons d'oreille personnels: proposés sur place
• papier de brouill on personnel : donné sur place
• Enoncé et réponse sur tablettes informatiques :
.,_ Arriver avec quelques minutes d'avance
• sans document - papier sauf 2 articles de LCA
.,_ Aller aux toilettes
• correction d'une réponse à un QCM précédent:
.,_ Rester calme :
• possible pour les QCM isolés
• se répéter qu'on a bien travai llé, donc qu'on va réussir
• impossible pour les DCP et la LCA
• éviter le contact d'étudiants mal préparés, négatifs ou anxieux
• Correction informatisée :
• relaxation : respirer profondément, boire doucement ...
• avantage : correction automatisée, rapide, objective et
.,_ Ne pas se laisser distraire :
homogène
• bouchons d'orei lle : fournis sur place
• défauts:
• repousser les idées parasites
• possibilité de répondre au hasard
.,_ Lire attentivement les questions et instructions
• réponses non rédigées par le candidat : pas d'évaluation
.,_ Dans les épreuves de dossier et de LCA :
de sa capacité à rédiger
• lire rapidement l'épreuve en prenant des notes
PREPARATION • pour avoir des idées et voir les difficultés
.,_ Acquérir les connaissances nécessaires : .,_ Répondre aux questions les plus faciles en premier et aux
• régu lièrement: pas de bachotage (gain faible, stress) plus difficiles en dernier :
• en révisant pl usieurs fois • ne pas perdre de temps
.,_ S'entraîner aux QCM en temps l imité : • se rassurer en voyant qu'on avance
• pour acquérir des automatismes • s'assurer de ne pas avoir oublié de répondre à certaines
• pour trouver la bonne vitesse : être plus rapide, mais pas questions
trop (pour éviter certaines erreurs} .,_ En fin d'épreuve :
• pour ne pas être déstabilisé durant les épreuves • utiliser tout le temps disponible
• relire et corriger les erreurs dans l'épreuve de QCM isolés
• ne pas se laisser distraire par les étudiants quittant la
sal le
.,_ Etre attentif aux :
• détails de l'énoncé
• mots négatifs: « ne (...) pas» ...
• mots q uantifieu rs :
• parfois, rarement, souvent, toujours, jamais...
• toujours et jamais : exclusion de toute exception, ren-
dant l'affirmation souvent fausse sauf si elle correspond
à une définition
• conjonctions: et, ou ...
• affirmat ions à plusieurs parties : pour être vraie, chaque
1. QCM : questionnaire à choix multiples. partie doit être vra ie
SOMMAIRE

UE 1
APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPtRATION
INTERPROFESSIONNELLE
ITEM 1 Relation médecin-malade 3
ITEM 2 Valeurs professionnelles 5
ITEM 3 Le raisonnement et la décision en médecine 7
ITEM 4 Sécurité du patient 10
ITEM 5 Gestion des erreurs et des plaintes.
Aléa thérapeutique 16
ITEM 6 Organisation de l'exercice clinique
et méthodes permettant de sécuriser
le parcours du patient 18
ITEM 13 Démarche d 'assurance qualité.
Évaluation des pratiques professionnelles 20
ITEM 14 Formation tout au long de la vie 22
ITEM 15 Organisation du système de soins 24
ITEM 16 Protection sociale.
Consommation médicale et économie
de la santé 27
ITEM 17 Système conventionnel 32
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3

UE 1
ITEM 1 Relation médecin-malade )>
ïJ
ïJ
Objectifs Bases de la communication, établissement d'une relation, annonce d 'une maladie grave, :::0
d'un handicap ou d'un décès, projet pédagogique pour l'éducation du malade m
BASES DE LA COMMUNICATION • éviter u ne mauvaise compréhension,
z
--1
COMMUNICATION AVEC LE PATIENT
• glaner des précisions,
• montrer son attention et sa compréhension.
-
l/)
OBJECTIFS l/)
COMMUNICATION INTERPROFESSIONNELLE
.,. Recueil de données familiales, socioculturelles et médica les. )>
.,. Information pour une décision éclairée et une meilleure OBJECTIFS
observance thérapeut ique. .,. Échange d'informat ions sur le patient. C)
.,. Soutien du patient. .,. Meilleure qualité de prise en charge . m
.,. Baisse des coûts, rapidité.
PATIENT .,. Réduction des risques: al lergies, intoléra nces ...
.,. Possiblement en souffrance.
0
.,. Demandeur de :
OUTIL« SAED » m
• aide technique : diagnostic, t raitement ; .,. Outil de communication structurée.
• confiance, écoute et aide morale. .,. Recomman dé par la HAS. r
.,. SAED = Situation, Antécédents, Évaluat ion, Dema nde .
.,. Obligation t héorique de suivre les recommandations du
.,. Guide visant à standardiser le contenu et l'ordre des élé-
m
médecin.
ments communiqués. X
MÉDECIN m
.,. Obligation de moyens et d'information. A
EFFICIENCE ET COURTOISIE
:::0
.,. Interlocuteur : choisi de f açon adaptée.
.,. Dispensation de soins :
• conf ormes à l 'état actuel de la science ; .i:î). .,. Informations: claires, suffisa ntes, f ournies au bon moment. n
.,. Politesse, respect, prise en compte des autres profession nels.
• adaptés au patient.
.,. Expression d'écoute et d'empathie (d. ci-contre).
n
.,. Facteurs limitant l'écoute: EMPATHIE, RESPECT DE LA PERSONNALITÉ m
• éléments de la vie personnelle du médecin; ET DES DÉSIRS DU PATIENT
• personnalité du médecin : cra intes, inhib itions.
EMPATHIE
MODALITÉS DE COMMUNICATION .,. Définit ion : capacit é de se mettre à la p lace de l'autre et de
.,. Commun icat ion verbale : ressentir ses sentiments. .i:î). 0
• explicite : sens des mots employés ; .,. Limite = manque de distance :
• implicite: sous-ent end us. • sentiment d'atteinte à l'int imité; n
.,. Commun icati on non verbale: ton, attitude ... • risque de manque d'objectivité et de décisions inadapt ées. )>
.,. Questions du médecin :
INFORMATION ADAPTÉE AU DÉSIR DU PATIENT r
• buts : réponses informat ives, expression d'un intérêt pour
le patient; Article L. 1111 -2 du Code de la santé publ ique : « Toute per-
• risques et limites: sonne a le droit d'être informée .i:î). sur son état de santé.
• mauvaise perception par le patient : indiscrétion, Cette informat ion porte sur les diff érentes investigations,
jugement... traitements possibles et sur les conséquences prévisib les en
• limites : orientation des réponses risquant d'occulter des cas de refus [ ... ). Cette information est délivrée au cours d'un
données importantes, écueil évité par un entretien non entretien in dividuel. La volonté d'une personne d'être tenue
directif; dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être
• formes des questions : respectée, sauf lorsque des t iers sont exposés à un risque de
• ouvertes : réponses libres, permettant l'expression du transm ission.»
patient,
• f ermées : réponses possibles limitées par ou i, non, un ANNONCE D'UNE MAUVAISE NOUVELLE
chiffre ...
• directes : éventuellement mal perçues pour les sujets res- UTILITÉ DE L'ANNONCE
sentis comme intimes, .,. Prise de conscience, inévitable à terme :
• indirectes: permettant l'évi tement. • sans information involontaire, maladroite o u non
.,. Entretien non directif : programmée;
• écoute attentive du patient; • sans mensonge.
• répétition reform ulée des informations pour : .,. Participation du patient et acceptation des traitements.

ECN; LE TOUT-EN-UN
e 2017, Els<"vier Masson SAS. Tous droits reservês
4 UE 1 ITEM 1

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J INFORMATION ET SES LIMITES ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE ITEM 321


<( (article 35 du Code de déontologie)
u .,. « Claire, loyale et appropri ée». A.I.
.,. « Dans l' intérêt du malade et pour des raisons légit imes que
le praticien apprécie en conscience, un malade peut être
0
tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic
graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint
expose les t iers à un risque de contamination.»

CONSEILS D 'ANNONCE
w
.,. Circonstances : calme et disponibilité.
u
- .,. Évalu ation du patient et adaptation :
• que sait-il ? Que pense-t -il de son état? Que veut-il savoir
u s'il s'agit d'un problème grave? Tous les détails?
cr:: • terra in : personnalité, h istoire, situation affective et
w fam iliale, représentations de la maladie, environnement
socioculturel. ..
X .,. Existence d'une personne de confiance? Consu ltée et infor-
w
mée si l'état du patient ne lui permet pas d'être informé
_J ou de s'exprimer, sans secret médica l sau f demande du
patient .
w .,. Annonce du diagnostic, du pronostic et de la stratégie thé-
0 rapeutique, au mieux après avoir amené le patient à les
demander ou à les mentionner lui-même, tout en ména-
w geant l'espoir:
• partir des symptômes conn us du patient;
(_:)
• chem inement diagnostique avec la place des examens
<( pratiqués;
V) • nom à la maladie, et éventuellement noms alternatifs plus
V) compréhensibles;
• facteurs causa ux, sa ns cu lpabi lisation;
1- • éléments de réassu rance :
z • maladie commune ou bien connue ...
• projet t hérapeutique,
w
• suivi,
cr:: • dates donnant des repères.
o... .,. Empathie : identifier les réactions du patient, les légitimer,
o... les prendre en compte. Lui laisser le temps de comprendre,
<( penser e t s'exprimer. Lui ôter tout sentiment de cu lpabi lité .
.,. Garder la maîtrise de ses propres sentiments .
.,. Rappeler sa disponibilité.
DIFFICULTÉS POUR LE MÉDECIN
.,. Terrains particuliers : sujets jeunes, ayant des enfants
en bas âge .
.,. Ident ification plus ou moins grande au patient .
.,. Project ion du médecin sur le pat ient, ne permettant pas
l 'empathie nécessaire.
.,. Représentation de la maladie pour le médecin .
.,. Angoisse f ace à la réaction du patient.
.,. Mise en cause de l' idéal professionne l : formulation des
limites de l'efficacité médicale.
5

UE 1
ITEM 2 Valeurs professionnel les )>
ïJ
ïJ
Objectifs Valeurs professionnelles du médecin et des autres professions de santé :::0
Évolution depuis Hippocrate jusqu'aux textes rég lementaires en vigueur m
Comparaison avec d'autres pays : États-Unis et Grande-Bretagne
Int eractions avec les autres professions de santé
z
--1
VALEURS PROFESSIONNELLES • développement professionnel cont inu: obligatoire;
-
l/)
• publicité : interdite. l/)
DÉFINITION li> Devoirs envers les patients :
)>
Principes fondamentaux guidant les comportements, notam- • qualité : diagnostic, prescriptions, soins;
ment dans les rapports avec autrui. • i nformat ion du patient : C)

VALEURS DES PROFESSIONS DE SANTÉ


• loyale, claire, appropriée, m
• limitée s'il le demande,
li> Compétence : à entretenir par développement profession- • circonspecte si pronostic fatal (dans ce cas, information 0
nel continu des proches sauf interdict ion du malade);
li> Respect :
m
• consent ement du patient : à obtenir sauf impossibilité
• de la vie et de la dignité; (auquel cas, information des proches sauf urgence ou r
• de la personne et de son entourage; impossibilité);
• des autres professionnels: confraternité... • soulagement des souffrances, sans obstination déraison- m
li> Honneur : honnêteté, probité, int égrité.
li> Dévouement: patient au centre du dispositif.
nable (procédure collégiale); X
• éviter les risques injustifiés; m
li> Empathie. • soins aux mineurs, aux majeurs protég és : consentement
li> Confiance, secret. :::0
des parents ou du représentant légal sauf urgence;
li> Indépendance : pas d'influence de religion ni de labora- • protection contre les sévices : en cas de mineur ou de per- n
toire pharmaceutique... sonne en état de faiblesse, alerter les autorités judiciaires
ou administratives; n
ÉVOLUTION DEPUIS HIPPOCRATE • continuité des soin s; m
• interdiction de recevoir des dons et legs;
SERMENT D ' HIPPOCRATE • honoraires : déterminés avec tact et mesure.
li> Plus ancien code de déontologie. li> Rapports avec les professionnels de santé :
li> Texte: cf. encadré p. 6. • avec les autres médecins, confraternité :
li> Valeurs prônées : • solidarité, assistance, 0
• respect notamment de l'enseignant; • pas de détournement de cl ientèle,
• compagnonnage; • information du confrère traitant habituellement le n
• justice; patient le consu ltant occasionnellement (après accord )>
• honnêteté; du patient) r
• secret; • en cas de prise en charge du même patient, échange
• respect de la vie : ni euthanasie, ni avortement; mutuel d'inf ormations (après accord du patient),
• l imit ation de sa pratique à son domaine de compétence; • conditions de remplacement,
• l imitation de l 'enseignement de la médecine aux médecins. • honoraires : non abaissables dans un but de concurrence,
• compagnonnage :
CODE DE DÉONTOLOGIE ACTUEL - partage des connaissances avec les étudiants,
112 articles li stés sur le site du Conseil national de l 'ordre des - considérat ion et respect mutuels;
médecins (http://www.conseil-national.medecin.fr). • avec les autres professionnels de sant é :
li> Devoirs généraux des médecins : • bons rapports,
• soumission aux lois en vigueur ; • respect de l'indépendance professionnelle,
• moralité, probité et dévouement ; • respect du libre choix des patients,
• ind épendance professionnell e; • échanges d'informations avec l'accord du patient.
• secret prof essionnel ; li> Exercice d e la professi on :
• respect de la vie et de la dignité de la personne, même • omnivalence du diplôme et limites :
après sa mort; • habilitation théorique à pratiquer tous les actes,
• non-discrimination : • l imit at ion en pratique au domaine de compétence
• prise en charge de tous de façon égale, de chacun ;
• libre choix du médecin par le patient; • obli gation de participer à la permanence des soins;
• prescript ions: libres, mais nécessaires et suffisantes; •
ECN; LE TOUT-EN-UN
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6 UE 1 ITEM 2

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J
COMPARAISON AVEC D'AUTRES PAYS .,_ Pédicure-podologue.
<( .., Puéricultrice, auxiliaire de puéri cu ltu re.
ÉTATS-UNIS .,_ Diététicien, conseiller génétique.
u .., Charte de l'American College of Physicians. .,_ Manipulateur d'électroradiologie.
• Trois principes fondamentaux : .., Secrétaire médicale.
0
• priorité au bien-être du patient; RELATIONS RECOMMANDABLES
• autonomie du patient;
.., Bons rapports.
• justice socia le: égalité d'accès aux soins.
.,_ Respect de l'indépendance professionnelle.
.,_ Dix engagements :
.., Respect du libre choix des patients.
w • compétence : formation continue;
.., Échanges d'informations avec l'accord du patient.
u • amélioration des connaissances scientifiques;
- • amélioration de l'accès aux soins;

u • répart it ion juste des ressources limitées;


• amélioration de la qualité des soins; Serment d'Hippocrate, 1v" siècle avant
cr:: • information des patients; Jésus-Christ, traduit par Littré au x,x•
w • confidentialité: secret professionnel;
«Je jure par Apollon, médecin, pa r Esculape, par Hygée et
X • relations appropriées avec les patients;
Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les pre-
w • maintien de la confiance, gestion des conflits d'intérêts;
nant à témoin que je remplira i, su ivant mes forces et mes
• responsabilités professionnelles.
_J
capacités, le serment et l'engagement suivants:
GRANDE-BRETAGNE Je mettrai mon ,naître de médecine au même rang que
w .,_ Good medical practice du Genera/ Medical Council. les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir
• Connaissances, compétences et performances: et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins; je tiendrai
0 ses enf ants pour des frères, et s'ils désirent apprendre la
• formation médicale cont inue;
médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engage-
w • amélioration des pratiques;
ment. Je ferai part des préceptes, des leçons orales et du
• création de documents cla irs;
(_:) reste de l'enseignement à mes fi ls, à ceux de mon maître
• connaître ses limites.
<( • Sécurité et qualité des soins : et aux disciples li és par engagement et un serment suivant
V) • participation aux systèmes de qualité et sécurité; la loi médicale, mais à nul autre.
• éviter de transmettre des maladies, se vacciner. Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, sui-
V)
• Coopération interprofessionelle et travail d'équipe : vant mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de
t out mal et de toute injust ice. Je ne remettrai à personne
1- • communication efficace;
z • participation à la formation des étudiants;
• considérer les patients comme des partenaires.
du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative
d'une parei lle suggestion; semblablement, je ne remet-
w • Respect du patient, maintien de la confia nce: trai à aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma
cr:: • respect des patients; vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la pureté.
o... • pas de discrimination; Je ne pratiquerai pas l'opération de la t aille, je la laisserai
o... • honnêteté et intégrité ... aux gens qui s'en occupent. Dans quelques maisons que je
<( rentre, j'y entrerai pour l'utilité des malades, me préser-
INTERACTIONS AVEC LES AUTRES vant de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de
PROFESSIONS DE SANTÉ la séduction des femmes et des garçons, libres ou esclaves.
Quoique je voie ou entende dans la société pendant
PROFESSIONS DE SANTÉ l'exercice ou même hors de l'exercice de ma profession, je
.., Médecin, dentiste, sage-femme. t airai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant
.,_ Pharmacien, opticien. la discrétion comme un devoir en pareil cas .
.,_ Prothésiste, orthésiste, audioprothésiste . Si j e remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit
.,_ Infirmière, aide-soignante. donné de jouir heureusement de la vie et de ma profes-
.,_ Kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, sion, honoré à jamais des hommes. Si je le viole et que je
orthophoniste, orthoptiste. me parjure, puis-je avoir un sort contra ire.»
7

UE 1
ITEM 3 Le raisonnement et la décision en médecine l>
ïJ
ïJ
Objectif Médecine fondée sur des preuves :::0
m
RAISONNEMENT ET DÉCISION MÉDECINE FONDÉE SUR DES PREUVES z
.,. Défin it ion : -1
RAISONNEMENT MÉDICAL (cf. schéma p. 9)
.,. Intégrat ion de :
• prat ique médicale fondée sur l'analyse critique de données
scientifiques et non sur l'expérience personnelle ou l'avis
-
l/)
• bon sens; d 'experts; & l/)
• physiopathologie; • t raduction de evidence based medicine. )>
• expérience person nelle; .,. Raiso nnement :
• médecine fondée sur les preuves (d. ci-dessous); • 1/ décomposit ion du problème en questions simples;
C)
• arbres décisionnels; • 2/ revue critiq ue de la littérature déterminant une conduite m
• recommandations. à tenir;
.,. Destiné à atteindre une probabilité diagnostique suffisante • 3/ évaluat ion de la pertinence de cette conduit e pour le 0
pou r envisager un trait ement. pat ient considéré. m
.,. Ra isonnement hypot hético-déductif : .,. limites :
• 1/ problème; • impossibilité de connaître t outes les ét udes concernant le r
• 2/ hypothèses; champ d'activité d 'un médecin;
• 31 recherche de données supplément aires; • absence d'étude sur de nombreux sujets; m
• 4/ int erprétation des données; • différences entre les patients vus en pratique q uotidienne X
• 5/ confrontation aux hypothèses; et ceux inclus dans les études. m
• 6/ diagnostic. .,. Composantes de la d écision finale : :::0
ÉVENTUELS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• épidémiolog ie cliniq ue: références objectives;
• expérience clinique : va leur souvent croissante avec
n
.,. Non systématiq ues sauf dépist age recommandé.
.,. Demandés si utiles à la prise en charge :
l 'ancienneté;
• préférence du pat ient :
n
• orientat ion d iagnostiq ue; • principe du consentement éclairé, m
• orientat ion thérapeutique. • poids d'aut ant plus important que les éléments pure-
.,. Coroll aire : un examen est inutile si son résultat quel qu'il ment médicaux ne permettent pas de décider.
soit, ne modifie pas la prise en charge. & .,. Défin it ions :
• efficacité :
DÉCISION THÉRAPEUTIQUE • niveau de bénéfice attendu d 'une intervention médica le
0
.,. Object if: guérison, st abi lisation, prévent ion de récid ive ou
d'une autre maladie, soulagement des symptômes.
donnée,
• efficacité théori que : dans des conditions strictement
n
.,. Savoir ne pas t raiter : définies, )>
• en cas de symptômes et de maladie inaccessibles aux • efficacité réelle : en pratique q uotidienne (sans sélection r
t rait ement s; de patients« pa rfa its»);
• en cas de trouble ne nécessitant pas de t raitement : éviter • efficience :
les placebos et quasi-placebos (risque de baisse d 'observance • bénéfice médical obtenu, rapporté au coût de l'int erven-
d'autres médicaments nécessaires et de rupture de confiance). t ion (moyens et risques),
.,. Savoir traiter : & • efficacité réelle/ coût;
• poser l'indication : médecine fondée sur des preuves, • utilité :
recommandations, consensus ... • perception subjective de l'amélioration de la q ualité ou
• veiller à l'absence de contre-indications et d 'interactions de la d urée de vie, liée à une int ervention médicale,
médicamenteuses néfastes; • aptit ude à donner satisfaction ou à y contribuer.
• adapter la posologie si nécessaire;
• surveiller la to lérance et l'efficacité.

ECN; LE TOU T-EN- UN


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8 UE 1 ITEM 3

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MtDICAL ET DE LA COOPtRATION INTERPROFESSIONNELLE

-1 Niveau de preuve et gradat ion des recommandations {ANAES 2000) J1\.


<(
u Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
'
Grade des recommandations
Essais comparatifs randomisés de forte puissance, et sans biais majeur
0 1 Méta-analyses d'essais comparatifs randomisés A Preuve scientifique établie
Analyses de dé<ision basées sur des études bien menées
1
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
2 Études comparatives non randomisées bien menées B Présomption scientifique
Études de cohorte

w 3
Études cas témoins
Études comparatives comportant des biais importants
u Études rétrospectives C Faible niveau de preuve scientifique
- Séries de cas
u 4
Études épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)
cr::
w
X
w
DISCUSSION COLLÉGIALE .,. Modalités :
• détermination des souha its du patient par le médecin en
.,. Défin it ion : d élibération col lective :
w • réunissant plusieurs médecins ± soignant s...
charge:
• discussion directe avec le pat ient,
0 • visant à échanger des avis, connaissances ou arguments;
• lecture des directives anticipées,
• dans le but d'aboutir à une décision souvent thérapeutique.
• dires de la personne de conf iance,
w .,. Objectifs : limit er les risques de :
• avis de la famille ou d e proches;
(_:) • subjectivit é;
• avis d'un médecin expert extérieur (ou plus);
• compétences ou connaissances insuffisant es;
<( • obstinati on déraisonnable.
• concertat ion entre le médecin et l'équipe;
V) • décision f inale motivée:
.,. Indications : « situations complexes» :
V) • inscrite dans le dossier,
• fin d e vie;
• don née à la f amill e ou aux proches.
• décisions lourdes.
1-
z
w
cr::
o...
o...
<(
ITEM 3 UE 1 9
LE RAISONNEMENT ET LA DÉCISION EN MÉDECINE

Raisonnement et décision en médecine )>


ïJ
SYMPTÔME 1 ïJ
J. :::0
INTERROGATOIRE : terrain, environnement, habitus, lraitements, manifestations associées ... m
EXAMEN PHYSIQUE : général et orienté
i z
--1
TABLEAU CLINIQUE
J.
1
-
l/)
RÉFLEXION : - connaissances l/)
- expérience
- arbres de décision )>
- modèles physiopathologiques C)
,1.
m
HYPOTHÈSE(S) DIAGNOSTIQUE(S) : hiérarchisée(s) en urgence, gravité et probabilité

0
DISCUSSION THÉRAPEUTIQUE 1-+I TRAITEMENT 1 m
Suivant : - gêne et gravité
- avis du patient informé
FIABILITÉ
SUFFISANTE ?
-( OUI f-+ - expérience du médecin : SURVEILLANCE r
- médecine fondée sur les preuves
- arbres décisionnels
1-+I RÊ.ASSURANCE 1 m
- recommandations
NON] X
/ m
MALADIE :::0
" EXAMENS COMPLÉMENTAIRES?
/ MANIFESTATIONS : - NORMALES
- SANS GRAVITÉ
n
- Avis spécialisé .. ou
n
- Examen(s) paraclinique(s) ABSENCE DE MALADIE À TRAITER
m
IMPOSSIBILITÉ DE CERTITUDE DIAGNOSTIQUE 1

GRAVITÉ 1OUI 1
- TRAITEMENT SPÉCIFIQUE PRÉSOMPTIF·
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
:t 0
etiou
[NONL
FORTE PROBABILITÉ
- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
± TRAITEMENT SPÉCIFIQUE PRÉSOMPTIF'
n
)>
· Traiiemenl spécifique présomptif == traitemeflt dépreuve si réponse â valeur diagnostique r
10

UE 1
_J

<(
ITEM 4 Sécurité du patient
u
Objectifs Définitions : qualité, sécurité, événement indésirable grave (EIG), événement porteur de
0 risque (EPR), résilience
EIG : fréquence, natu re, enquêtes nationales, évolution en dix ans
Définitions : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation
Procédures d'hygiène des mains, d'antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des
muqueuses
w Infections associées aux soins (IAS), définition et prévention : infection urinaire, infection
u sur cathéter vasculaire, pneumonie, infection du site opératoire
- Sécurité sanitaire_: grands principes d'organisation, différences entre la France, les pays
u européens et les Etats-Unis
cr:: Gestion des risques : grandes composantes (définition, pondération), importance de la
w composante FHO (facteurs humains et organisationnels)
Ministère chargé de la santé et HAS : missions
X
w DÉFINITIONS .., Événement porteur de risque (EPR) :
_J .., Qualité : • événement indésirable :
• « Ensemble des caractéristiques d'une entité • survenu au cours d'une action de soin
w • qui lui confèrent l'aptitude à satisf aire des besoins expri- • qui aurait pu porter préjudice au patient;
• mais qui a pu être évité3 •
0 més et implicites». '
• (:,, dysfonctionnement, incid ent, événement sentinelle,
.., Qualité des soins :
w • « Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient précurseur, presque accident ...).
l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui .., Résilience :
(_:) • capacité à surmonter un traumatisme
lui assurent
<( • le meilleur résu ltat en termes de santé, • pour se reconstruire et aller de l'avant.
V) • conformément à l'état actuel de la science médicale, .., An ti sepsie : « Opération au résultat momentané per-
V) • au meilleur coût pour un même résultat. mettant. au niveau des tissus vivants, dans la limite de
• au moindre risque iatrogène, leur tolérance, d'éliminer ou de tuer tous les micro-orga-
1- • et pour sa p lus grande satisfaction, nismes et/ou d'inactiver les virus en fonction des objec-
z • en termes de procédures, de résu ltats, et de contacts tifs fi xés. Le résu ltat de cette opération est limité aux
micro-organismes et/ou aux virus présents au moment
w humains à l'intérieur du système des soins.» (OMS).
de l 'opération »5•
.., Sécurité : ensemble des moyens destinés à maintenir la
cr:: santé d'un individu. .., Asepsie : « Ensemble de mesures propres à empêcher tout
o... .., Sécurité des soins : apport exogène de micro-organismes' » :
o... • « Ensemble de moyens et de procédures • décontamination de l'espace et du matériel;
<( • destinés à prévenir ou contrôler les risques • usage d'antiseptiques sur la su rface du corps.
• susceptibles d'altérer la santé physique et/ou psychique de .., Décontamination (= pré-désinfection) :
tout individu. »2 • « opération au résu ltat momentané permettant d'éliminer,
.., Événement indésirable associé aux soins (EIAS) : de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables en
• événement défavorable pour le patient fonction des objectifs fixés;
• consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, traitement, • le résu ltat de cette opération est limité aux micro-
prévention ou réhabi litation•. organismes présents au moment de l'opération»•.
.., Événement indésirable grave (EIG) : .., Désinfection :
• événement grave pour le patient, lié aux soins : de préven- • « Opération au résultat momentané
t ion, de diagnostic ou de thérapeutique' . • permettant d'éliminer ou de tuer tous les micro-organismes
• Exemples: • et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux
• nécessité de réintervention chirurg ica le, inertes contaminés,
• nécessité d'hospitalisation en réanimation ou décès, • en fonction des objectifs fixés.
• erreur de patient ou de côté, • Le résu ltat de cette opération est limité aux micro-
• perte permanente d'une fonction due ni au terrain du organismes et/ou aux virus prése nts au moment de
patient, ni à l'évolution naturelle de la maladie. l 'opération »5 •

1. ISO : International Organization for Standardization. S. AFNOR : Agence française de normalisation.


2. PNSP : Programme national pour la sécuri té des patients.
3. HAS.
4. D'après l'Agence régionale de santé d'Île de France.

ECNi LE TOUT-EN-UN
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous drorts rêservés
ITEM 4 UE 1 11
SÉCURITÉ OU PATIENT

... Stérilisation : • pathologies : )>


• « Opération [au résultat permanent] permettant • polytraumatisme, dénutrition, obésité,
• d'éliminer ou de tuer les micro-organismes • insuffisance : rénale, respiratoire, cardiaque, hépat ocel-
ïJ
• portés par des milieux inertes contaminés'», lulaire. ïJ
• après la décontamination et la désinfection. ... Traitements : :::0
• antibiothérapie à large spectre; m
ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES GRAVES • immunosuppresseurs;
• actes invasifs et leur durée :
z
... Fréquence : ---1
• 4,5 % des motifs d'hospitalisation;
• en cours d'hospitalisation :
• sondage vésical, cathétérisme veineux périphérique ou
central,
-
l/)
• 275-395 000/an en hospitalisat ion, • intubation, venti lat ion artificielle, l/)
• 6 EIG/1 000 journées d'hospitalisation, • interventions chirurgicales.
)>
• 9,2 en ch irurgie> 4,7 en médecine, HYGIÈNE DES MAINS C)
• 40 °/c, évitables : médecine> chirurgie,
... Règles de base : m
• décès: 0,5/1 000 journées d'hospitali sation.
• ong les court s, ni vernis, ni ong les artificiels;
... Nature:
• manches courtes;
• thérapeutique> prévention> diagnostic;
• ni montre, ni bijou (a lliance...).
0
• gestes invasifs, médicaments, infections;
... Lavage simple :
m
• relative stabilité dans les dernières années.
• indications:
... Enquêtes nationales sur les EIG : 2004 et 2009.
• début et fin de service,
r
INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS (IAS)
• mains visuellement sales, m
• après un geste contam in ant,
• après : repas, mouchage, toilett es...
X
DÉFINITION m
• procédure durant> 30 secondes:
... IAS = infection : :::0
• se mouiller les mains,
• survenue au cours ou au décours d'une prise en charge :
• diagnostique, thérapeutique, palliative,
• prendre une dose de savon liquide doux, n
• frotter mains et poignets, en insistant sur : pouces, dos
• préventive ou éducative;
• ni présente, ni en incubation au début de la prise en
des doigts et des mains, espaces interdigitaux et pou r- n
charge : A
tour des ongles, m
• laisser les mains p lus haut que les coudes pour :
• survenue> 48 h après l'admission, A
- rincer abondamment des mains vers les coudes,
• jusqu'à 30 j après une intervention ch irurgicale,
- sécher par tamponnement, des doigts ve rs les
• jusqu'à 1 an après la mise en place d'un matériel prothé-
poignets,
t ique (implant. prothèse).
... Structures d'acquisition : hôpital, clinique, hospita lisation
• fermer le robinet avec l'essuie-mains, 0
• jeter les essuie-mains dans la poubel le sans la toucher.
à domicile, service de soins de suite, maison de retraite
médicalisée.
... Friction hydroalcoolique6 : n
• indications :
... Ancienne dénomination : infection nosocomiale. )>
• avant:
... Par opposition aux : infections communaut aires.
- tout contact direct avec un patient*,
r
- tout soin propre ou act e invasif*,
GÉNÉRALITÉS
• entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte
... Problème majeur de santé publique. invasif chez un même patient,
... Prévalence "' 10 °/4 en France. • après :
... Causes de morbidité et de mortali té.
- tout contact avec des liquides biologiques**,
... Surcoût : hospitalisation prolongée, antibiotiques. - le dernier contact avec chaque patient**,
... Association à l'émergence de bactéries multirésistantes. - le dernier contact avec son environnement**;
... Services les p lus à risque : réanimation, chirurg ie, brûlés, • procédure:
hématologie, gériatrie... • sur mains saines, sèches et visiblement propres,
... Sièges : voies urinaires (30 %) > poumons (20 %) > site opé- • appliquer le volume de solution hydroalcoolique (SHA)
ratoire ou cathéters. adapté à la taille et au produit,
... Germes : E. coli > S. aureus > Pseudomonas > Klebsiella, • frotter les mains et poignets :
Enterobacter, Acinetobacter, entérocoque, Candida ... - paume contre paume,
PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE D'IAS - une paume contre un dos puis inverser,
... Liés au patient :
• âge : nouveau-nés, prématurés, personnes âgées; 6. Friction hydroalcoolique:
• immunodépression (diabète, neutropénie, lymphopénie, * y compris avant d'enfiler des gants;
aplasie, cancer, greffe...); ** y compris après le retrait des gants.
12 UE 1 ITEM 4

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J - doigts entrelacés, Il>- Antisepsie des muqueuses :


<( - dos des doigts contre paume opposée, pouces, • choix de l'antiseptique :
- ong les dans la paume de la main opposée, • soit polyvidone iodée aqueuse,
u - poignets par rotat ion dans la paume opposée, • soit Dakin" ,
• répéter ces étapes jusqu'à séchage complet. • pas de soluté alcoolique.
0 Il>- Lavage chirurgical :
PRÉVENTION DES IAS
• indications:
• geste ch irurgical, Il>- Cas général :
• geste obstétrical, ponction amniotique, • l imitation de la durée d'hospitalisation notamment
• rad iologie interventionnelle, préopératoire;
w • pose de cathéter central ou rachidien ... • l imitation de tout geste ou soin invasif au stri ct nécessaire;
u • procédure: • hygiène des mains : A
- • lavage simple des mains aux coudes, • entre 2 patients ou 2 activités ou au retrait de gants,
u • brossage des ongles au 1•• lavage de la journ ée, • par friction des mains avec une solut ion hydroalcoolique,
cr:: • rinçage 1 minute : le plus souvent;
w - avec une eau bactériologiquement maîtrisée, • gants A en cas de :
- en gardant les mains plu s haut que les coudes, • risque de contact avec des liquid es biologiques,
X - en éliminant tous les résid us de savon, • lésions des mains;
w • essuyage avec un essuie-mains non stéril e, • surblouse, masque, lunettes : en cas de risque de projection
_J • deux frictions hydroalcooliques: ou d'aérosoli sat ion de liquide biologique;
- une jusqu'aux coudes, • élimination immédiate des objets souillés piquants ou cou-
w - puis une jusqu'à mi-avant-bras, pants dans un collecteur;
• à renouveler : • ne pas recapuchonner les aiguilles ni les désadapter à la main ;
0 - après l'acte, • l utte contre les bactéries multirésistantes : A
• limit at ion de la sélection par un usage raisonné des
w - toutes les deux heures si acte prolongé.
antibiotiques:
(_:) ANTISEPSIE (HAS) - prescription nominative encadrée par un sen ior,
<( Il>- Procédures : - médecin réf érent en antibiothérapie,
V) • en 5 temps : - com ité des médicaments anti-infectieux,
• détersion : nettoyage au savon doux ou antiseptique, - protocoles de bon usage des antibiotiques,
V)
• rinçage à l'eau stérile, - suivi de la consommation,
• limitation de la diffusion :
1- • séchage: tamponnement par compresses stéril es,
z • application d'un ant iseptique compatible (de la même
fam ille),
- dépistage précoce des patients colon isés,
- isolement septique des patients porteurs,
w • séchage à l'air libre ; - renforcement de l'hygiène des mains.
cr:: • en 2 temps: Il>- Infections urinaires :
o... • application d'un antiseptique, • boissons abondantes et soins d'hygiène;
o... • séchage à l'air libre; • précautions concernant les sondages vésicaux à demeure:
<( • éviter les alcools dans certains cas : • limitation des indications et de la durée :
• jusqu'à 30 mois, - alternatives: étui pénien, sondage intermittent,
• sur les muqueuses, - rééva luat ion régulière de l'indication.
• sur la peau lésée; • procédures techniques écrites et su ivies :
• éviter les produits iodés dans certains cas: - utilisation d'un système clos, avec poche déclive et non
• grossesse (2• et 3• trimestres), all ait ement, au sol,
• nouveau-né, - interdiction de déconnexion sonde-tubu lure,
• sur peau lésée et sous les couches jusqu'à 30 mois, - asepsie à la pose et dans les manipulations du système,
• sur les muqueuses jusqu'à 5 ans. - toilette régu lière : génitale et périanale,
Il>- Antisepsie en peau saine : - désinfection biquotidienne : méat et sonde.
• procédure en 5 temps; Il>- Pneumopathies :
• utilisation de chlorhexidine alcoolique ou polyvidone iodée • kinésithérapie expectorante en cas d'encombrement
alcoolique. trachéobronch ique;
Il>- Antisepsie en peau lésée : • prévention des fausses routes;
• procédure en 5 temps; • précautions concernant les patients intubés :
• sans utiliser de solut é alcoolique fortement dosé; • limitation des indications et de la durée de venti lation :
• utilisation de Dakin"' ou de polyvidone iodée aqueuse; - alternative: venti lation non invasive,
• sans antiseptique dans la détersion des p laies chroniques et - réévaluation régu lière de l' indication, tentative de
des eczémas. sevrage,
ITEM 4 UE 1 13
SÉCURITÉ OU PATIENT

• asepsie à la pose et dans l'entretien de la sonde, ainsi que • rôle consultatif, de proposit ions et de recommandations, )>
lors des aspirations, • objectifs :
• aspirations répétées, changement de canule, - promotion de la surveillance des patients et de
ïJ
• stérilisation des circuits de ventilation entre 2 malades, l'environnement, ïJ
• prévention des inhalations : - protocoles de soins, :::0
- l iquide gastrique : posit ion semi-assise ... - formation des personnels, m
- sécrétions oropharyngées : soins de bouche réguliers,
• limitation de la sédation, si possible,
- mise en œuvre, évaluation des actions de prévention,
• rapport annuel d'activité tra nsmis à la DDASS et au
z
--1
• changement de circuit entre 2 malades.
jll, Infections de site opératoire :
CCLIN;
• EOH = équipes opératio nnelles en hyg iène :
-
l/)
• éventuelle ant ibiothérapie : • composition:> 1 médecin ou pharmacien et ~ 1 infirmière, l/)
• antibioprophylaxie suivant les conférences de consensus, • possibilité d'équipe commune à p lusieurs petits
)>
• antibiothérapie curative si indiquée; établissements,
• soins préopératoires: • formées à l'hygiène hospitali ère, C)
• préparat ion cutanée : • collaboration avec un réseau de réf érents en hygiène; m
- douche antiseptique préopératoire, • référents en hygiène hospitalière :
- détersion et antisepsie du champ opératoire, • un dans chaque service, 0
- dépilation cutanée plutôt que rasage, • rôle d'application de la politique du CLIN : information, m
• éradication des foyers inf ectieux sauf urgence; prévention, surveillance, évaluation des pratiques.
• soins peropératoires: jll, Au niveau régional et national : r
• protocolisation de l' entretien de la sa ll e, du matériel, • CCLIN = centres de coordination de la lutte contre les inf ec-
contrôle de l'air, t ions nosocomiales: m
• limitation du nombre de personnes dans le bloc opératoire, • 1 centre par interrégion : Paris-Nord, Ouest, Sud-Ouest. X
• lavage chirurgical des mains, habillage protocoli sé, Est et Sud-Est, m
• asepsie rigoureuse; • rôles :
:::0
• soins postopératoires : - coordination des actions des CLIN,
• drains : manipulations limitées et aseptiques, systèmes - assistance technique aux établissements en cas d'épidémie, n
d'aspiration clos, - documentation et bibliographie,
• asepsie lors des pansements. - collaboration avec d 'autres administrations : ARS, n
jll, Infections sur cathéter vasculaire : lnVS; m
• pou r tout cathéter: • CTINILS = Com ité techni que nationa l des infections nosoco-
• l imitat ion des indications et de la durée : miales et des infections li ées aux soins : rôles : expertise,
- alternatives: voie orale... élaboration du programme national de lutte;
- rééva luation régulière de l'indication, • lnVS = Institut nationa l de ve ill e sa nitaire :
• asepsie rigoureuse lors de la pose et des manipulations, • suivi épidémiolog ique, 0
• limitation des manipulati ons, • vigilance san itaire : analyse des connaissances sur les
• respect du système clos; risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions, n
• cathéter périphérique : • alerte san itaire : )>
• changement d'abord tous les 4 j (96 h), - information du ministre de la Santé en cas de risque r
• pansement occlusif stérile tous les 4 j, san itaire pour la population,
• privilégier les cathéters en métal ou téflon; - recommandation de mesures adaptées;
• cathéter central : • cellul e infections nosocomiales d u ministè re de la Santé :
• préférence des voies: sous-clavière> jugulaire> fémorale, coordination du dispositif.
• pansement occlusif stéril e,
• changement des tubulures: toutes les 72 h et après nutri- SURVEILLANCE NATIONALE
tion parentérale ou transfusion, jll, Surveillance standardisée nationale :
• changement d'aiguille et de pansement occlusif tous les • enquêtes de prévalence et d'incidence;
7 j au maximum. • portage de bactéries mult irésistantes;
• principales infections nosocomiales : infections urinaires,
ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES IAS pneumopathies, infections du site opératoire ...
STRUCTURES D'ORGANISATION DE LA LUTTE • services à haut risque: réanimation, chirurgie, néonatalogie;
Dans chaque établissement de santé :
jll, • environnement : blocs opératoires, air, eau, alimentation,
• CLIN = comit é de lutte contre les infections nosocomiales : circuit du linge et des déch ets...
• sous-comm ission de la commission médicale d'établisse- jll, Signalement :
ment (CME), • signalement interne : au CLIN;
• membres représentant les différentes catégories de per- • signalement ext erne :
sonnel et les usagers, • au CCLIN et à la DDASS (transmettant à l'lnVS),
14 UE 1 ITEM 4

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J • obligatoire dans certa in s cas : • Comité nationa l de sécurité sanitaire (CNNS) :


<( - cas particuliers : nature du germe, résistances inhabi- • instance interm inistérielle,
t uelles, localisation de l'infection, • analyse des événements pouvant affecter la santé de la
u - décès par infection nosocomiale, population,
- germe environnemental (légionellose, aspergillose...), • coordination des intervent ions des services de l'État et
0 - épidémie, intérêt national particulier. des agences, notamment pour la gestion, le suivi et la
communicat ion des crises sanitaires.
INFORMATION DES PATIENTS
.. Agences' de sécurité sanitaire :
.. Risque d'infection nosocomiale.
• Institut de veille sanitaire (lnVS) :
.. Survenue d'une infection.
• surveillance de l'état de santé de la popu lation,
w
• veille et vigilance sanitaires,
u ORGANISATION DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE • alerte sanitaire : information rapide du ministre de la
- Santé en cas de menace sanitaire pour la population et
u GRANDS PRINCIPES
.. Principe d'évaluation :
recommandation de mesures appropriées,
cr:: • détection et analyse des risques;
• coordination du réseau de santé publique;
w • étude du rapport bénéfice/ risque ;
• Agence nationale de sécurité du médicament et des pro-
dui ts de santé (ANSM) :
X • suivi des effets des décisions;
• évaluation des bénéfices et risques des produits,
w • réseaux sentinelles;
• surveillance: vigilance, inspections des usines,
• sujets éva Iués :
_J • décisions :
• aliments,
- autorisation de mise sur le marché (AMM),
• secteur de la santé :
w - pratiques professionnelles,
- recommandations de restrictions ou de précautions,
- retrait du marché;
0 - produits : AMM, pharmacovigilance,
• Agence nat ionale de sécurité sanit aire de l'alimentation,
- établissements: certification .. .
w de l'environnement et du trava il (ANSES):
.. Principe de précaution :
• protection de la santé :
(_:) • prise de décisions :
- humaine dans les domaines de l'environnement. du
• maximisant le rapport bénéfice/ risque,
<( travail et de l'alimentation,
• après prise en compte des risques connus ou probables,
V) - animale et végétale,
au -delà des données acquises de la science,
V) • évaluation des risques, veill e, vig il ance et alerte,
• notamment dans les domaines de la santé, de l'alimenta-
• proposition de mesures aux autorités;
t ion et de l'environnement.
1- .. Principe d'impartialité :
• agences rég ionales de santé (ARS) :
z • éviction des conflits d'intérêts;
• rôle dans la veille sanitaire à l'échelon régional,
• CVAGS: Cel lule de veil le, d'alerte et de gestion san itaires,
w • indépendance entre ceux qui développent une activité et
• CIRE: Cellu le interrégiona le d'épidémiologie;
cr:: ceux qui la régulent.
• Haute Autorité de sant é (HAS) : cf. p. 15 ;
o... .. Principe de transparence :
• autres agences :
o... • information claire et loya le :
• Institut national de prévention et d'éducation pour la
• des professionnels et du public,
<( • permettant des discussions et améliorations;
santé (INPES),
• Institut de radioprotection et de sûret é nucléaire (IRSN),
• évaluation du service médical rendu.
• Institut national de l'environnement industriel et des
DIFFÉRENCES ENTRE PAYS risques (INERIS),
FRANCE • Institut national de recherche et de sécurité pour la pré-
vention des accidents du travail et des maladies profes-
Principaux acteurs: État, agences et autres partenaires.
sionnelles (INRS) .
.. État:
.. Autres partenaires, à rôle de signalement :
• Direction générale de la santé (DGS) :
• professionnels de santé;
• structure constit ut ive du ministère de la Santé,
• réseaux de surveillance : médecins libéraux, médecine du
• préparation et contribution à la mise en œuvre de la poli-
travail;
t ique de sant é publique,
• CLIN : Comité de lutte contre les infections;
• préservation et amélioration de l'état de santé des citoyens,
• INSERM, INSEE.
• protection de la popu lation des menaces sanitaires,
• garantie de la qualité, la sécurité et l'égalité dans l'accès EUROPE
au syst ème de sant é, .. Agences européennes :
• mobilisation et coordination des partenaires; • Agence européenne pour l'environnement;
• Direction générale de l'offre de soins (DGOS) : • Observatoire européen des drogues et des toxicomanies;
• structure constitutive du ministère de la Santé,
• amélioration de la perf ormance, la qualité et la sécurit é 7. Agence : établissement administratif sous tutelle de l' État. exerçant
de l'offre de soins; pour lui des missions de service public non marchand.
ITEM 4 UE 1 15
SÉCURITÉ OU PATIENT

• Agence européenne pour l'évaluation des médicaments; MISSIONS DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ )>
• Agence européenne pour la sécurité et la san té au ET DE LAHAS
trava i l ;
ïJ
• Direction générale de la santé et des consommateurs·, MINISTÈRE DE LA SANTÉ
ïJ
• Autorité européenne de sécurité alimenta ire; :::0
Préparation et mise en œuvre de la polit ique du gouverne-
• Centre européen de p réventio n et de contrôle des ment concernant :
m
maladies.
li> Exemples de certains pays :
li> famille, enfance, personnes âgées, handicapées ou dépendantes; z
li> professions sociales; --1
• Scandinavie : rôle prépondérant des agences;
• Danemark : rôle prépondérant de l'État .
li> stratégie nationale de santé, prévention et soins; -
l/)
li> professions médicales et paramédicales, fonction publique
hospitalière; l/)
ÉTATS-UNIS
li> Rôle prépondéra nt des agences. li> lutte contre la toxicomanie; )>
li> Cinq agences fédérales, dépendant de trois ministères, li> organismes de sécurité sociale et complémentaires;
C)
relayées dans chaque état : li> assurance vieillesse, prestations familiales, assurance mala-
• Centers for Disease Control (CDC) : mission d'observat ion, die et maternité; m
d'expertise, d'analyse et d'investigation des maladies; li> accidents du travail et maladies professionnelles;
• Food and Drug Administration (FDA) : réglementation sur li> économie sociale et solidaire; 0
les médicaments et les aliments (sauf viandes et œufs); li> lutte contre Ia pauvreté; m
• Federal Sanitary Inspection Service (FSIS) : réglementation li> droits des femmes.
sur les viandes et œufs;
r
HAUTE AUTORITÉ EN SANTÉ (HAS)
• Animal and Plant Health : contrôle de la salubrité des ins- m
Autorité publique indépendante, contribuant à la régulation
tallations de la filière de l'élevage et de la viande;
• Environmenta/ Protection Agency (EPA) : réglementation
du système de santé, ayant pour missions principales : X
sur l'eau, les pesticides, les engrais, pour la protection de la
li> Évaluation et recommandation : m
• évaluation médicale et économique des produits, actes, presta-
nature. :::0
tionset technologies de santé, en vue de leur remboursement;
GESTION DES RISQUES • recommandations de bonne pratique clinique, de santé n
publique;
li> Grandes composantes de risque :
• facteurs humai ns et organisationnels: prédominants: • études médico-économiques; n
• rupture de continuité des soins, • guides de prise en charge, à destination des professionnels m
• non-respect des protocoles, et des patients;
• manque de communication entre professionnels, • avis d'aide à la décision du ministère de la Santé.
• manque d'organisation, li> Accréditation et certification :
• erreurs humaines, • certification des établissements de santé, de la visite médi-
• facteu rs liés au patient; cale, et des logiciels d'aide à la prescription; 0
• accréditation des praticiens de certaines disciplines médi-
• risques liés aux rayonnements ionisants;
• risques liés à l'identification des patients; cales sur la base du volontariat; n
• risques liés aux médicaments; • amélioration de la qualité de l'information médicale sur )>
• risques liés à la chirurgie et à l'anesthésie; Internet et dans la presse; r
• risques infectieux. li> Information du public : bon usage des so ins, bonnes pra-
li> Organisation : cf. p. 14 Sécurité sanitaire. tiques et établissements de santé.
16

UE 1
_J

<(
ITEM 5 Gestion des erreurs et des plaintes.
u Aléa thérapeutique
0
,LLI Objectifs Temps successifs d'une démarche permettant une culture positive de l'erreur : analyse des
EIG, revue de mortalité morbidité, information et plan d'action
2 Prévention des dommages de « seconde victime» pour le professionnel de santé
Bases de l'analyse approfondie des causes d'erreur (modèle de Reason, barrières de
LLI prévention, récupération, atténuation, analyse des causes racines)
u Compensation de l'erreur : missions de l'Office national d'indemnisation des accidents
- médicaux (ONIAM)
u Principaux facteurs conduisant à l'ouverture d 'un contentieux à la suite d'un accident
médical. Notion de responsabilité sans faute : aléa (voir item 322)
cr::
LLI
Gestion des erreurs ANALYSE DES CAUSES D 'ERREUR
X et des plaintes .., Modèle de Reason :
LLI
• analyse des événements indésirables;
_J CULTURE POSITIVE DE L'ERREUR • décomposition des situations et événements en séquences
successives;
Dispositifs d'apprentissage par l'erreur:
LLI • chaque séquence :
.., analyse des EIG :
• défendant les patients contre les événements indési-
0 • analyse simple : par le gestionnaire de risques de l'établis-
rables,
sement de soins,
LLI • présentant des failles,
• réunion d'analyse de l'événement:
• représentab le pa r des tranches de fromage à trous;
(_:) • entretiens en amont: déroulement des événements,
• défaillances des barrières de défense successives: représen-
• analyse en réunion pluriprofessionnelle avec les princi-
<( table par l'alignement des trous.
paux acteurs,
V) .., Barrières de défense contre les événements indésirables :
• mise en évidence des dysfonctionnements;
V) • barrières de prévention :
.., revue de mortalité morbidité; ITEM 6
• visant à empêcher la su rvenue d'erreurs,
.., comité de retour d'expérience (CREX) :
1- • investigation de chaque cas par un «pilote», exposant un
• exemple: check-list; ITEM 6
z rapport au groupe,
• barrières de récupérat ion :
• correction de l'erreur avant tout dommage,
LLI • réflexion commune et apprentissage collectif,
• exemple: erreur de prescription repérée par l'infirmière;
cr:: • détermination d'actions correctrices;
• barrières d'atténuat ion :
o... .., information et plan d'action :
• correction i mmédiate après erreur non récupérée,
o... • information de la cellule de gestion des risques, et du coor-
• exemple : prescription et administration d'un médica-
dinateur de gestion des risques associés aux soins (un par
<( établissement de santé),
ment, malgré une allergie connue, choc anaphylactique,
avec prise en charge immédiate évitant le décès.
• détermination d'actions correctrices,
.., Analyse des causes racines :
• suivi de leur mise en œuvre;
• détermination d'un pilote et d'un groupe de travai l ;
.., prévention des dommages de « seconde victime» :
• enquête: entretiens individuels déterminant le contexte et
• 2•• victime : dénomination du professionnel ayant parti-
la chronologie des événements;
cipé à l'erreur, du fait de sa propre souffrance (Albert Wu.
• analyse des facteurs favorisants :
Medical error: the second victim),
• établissement, organisation, encadrement...
• prévention :
• environnement, équipe, soignant,
• annonce du dommage associé aux soins,
• tâche, patient;
• explications pour apaiser la relation médecin-malade,
• rendu d'expérience: discussion, mesures correctives, suivi;
• indemnisation de la victime,
• possibles réunions d'équipe régu lièrement organisées :
• soutien psychologique,
• revue de morbi-mortalité, ITEM 6
• amélioration des pratiques professionnelles.
• comité de retour d'expérience : cf. ci-dessus.

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ITEM 5 UE 1 17
GESTION DES ERREURS ET DES PLAINTES. ALtA THtRAPEUTIQUE

COMPENSATION DE L'ERREUR • en cas de faute: )>


offre de répa ration du préjudice par l'assureu r du
Procédures d'indemnisation. ïJ
mis en cause,
,... Conditions pour être indemnisable :
à défaut (refus ou si lence ;;:; 4 mois), offre d'indemni- ïJ
• préjudice directement imputable à un acte de prévention, :::0
sation par l'ONIAM se subst it uant à l'assureur.
diagnostic ou soin; m
,... Procédure judiciaire :
• conséquences anorma les au vu de l'état de santé et de son
évolution prévisible;
• à visée indemnitaire :
• contre un établissement public: tribunal adm inistratif,
z
--1
• gravité :
• AIPP ' > 24 %,
• contre un établissement privé ou un professionnel libé-
ral : tribunal d'instance ou de grande instance (TGI);
-
l/)
• ou DFT' > 50% pendant ;;:; 6 mois soit consécutifs, soit
• à visée non indemnitaire : l/)
dans une période de 12 mois,
• pour sanction disciplinaire : plainte au Conseil de l' ordre
• ou arrêt des activités professionnelles> 6 mois soit consé- )>
ou au directeur de l'établissement de soins,
cutifs, soit dans une période de 12 mois, C)
• pour sanction pénale: plainte au commissariat, à la gen-
• ou « troubles particulièrement graves, y compris d'ordre
économique, dans ses cond it ions d 'existence» : inapti-
darmerie ou au procureur du TGI. m
,... Office national d'indemnisation des accidents médicaux
tude professionnelle définitive au poste occupé lors de la
survenue du dommage ...
(ONIAM): 0
,... Procédure amiable : CRCI :
• établissement public administratif de l'État, sous la tutell e m
du ministère de la Santé;
• Commission régionale de conciliation et d'indemnisation :
• missions:
• pouvant indemniser la victime: r
• soit en cas d'aléa, jugé par la CRCI,
- avis sur l'indemnisation des litiges relatifs aux acci- m
• soit en se substituant à l'assureur en cas de carence de
dents médicaux,
- conciliation entre usagers et professionne ls ou établis-
celui-ci. X
sements de santé,
,... Principaux facteurs conduisant à l'ouverture d'un conten- m
tieux après un accident médical :
• composition : :::0
• mauvaise relation médecin-malade;
- 1 président : magistrat (mais CRCI tribunal), *
- 6 représentants d'associations d'usagers du système de
• manque d'informations et de communication : n
• risques et bénéfice avant l'accident,
santé,
- 3 représentants des professionnels de santé (2 libéraux
• explications après l'accident; n
et 1 hospitalier),
• préjudices: m
• patrimoniaux : pertes de revenus, dépenses engagées.. .
- 3 représentants des étab lissements de santé (2 privés et
• physiques: incapacité, douleurs, préjudice esthétique ou sexuel.. .
1 public),
• moraux ou psychologiques,
- 2 membres de l'ONIAM,
• sociaux: impossibilité de fonder une famille...
- 2 représentants des compagnies d'assurances, 0
• professionnels.
- 4 personnalités qualifiées dans la réparation des préju-
,... Notion de responsabilité sans faute: aléa. ITEM 322
dices corporels,
• en cas de demande irrecevable : possibilité de saisir un tri-
n
bunal compétent;
)>
• en cas de demande recevable, expertise médicale gratuite: Aléa ITEM322
r
• en cas d'aléa thérapeutique : ITEM 322
- offre d 'indemnisation par l 'ONIAM (cf. ci-dessous),

1. AIPP = Attei nte à l'i ntégrité physique et psychique : « réduction défini-


t ive du potentiel physique, psychosensoriel, ou i ntellectuel résultant de
l 'atteinte à l'i ntégrité anatomo-physiologique médicalement constatable
donc appréciable par un examen clinique approprié complété par l 'étude
des examens complémentai res produits, à laquelle s'ajoutent les phéno-
mènes douloureux et les répercussions psychologiques, normalement
l iées à l'atteinte séquellai re décri te ainsi que les conséquences habi tuelle-
ment et objectivement liées à cette atteinte dans la vie de tous les jours» :
(définition de la commission européenne).
2. DFT = Déficit fonctionnel temporaire, total ou partiel : • période anté·
rieure à la consolidation, pendant laquelle, du fait des conséquences
des lésions et de leur évolution. la victime est dans l'incapacité totale de
poursuivre les activités habituelles qui sont les siennes, qu'elle exerce en
outre, ou non, une activité rémunéréen.
18

UE 1
_J

<(
ITEM 6 Organisation de l'exercice clinique
u et méthodes permettant de sécuriser
0
le parcours du patient
' LLI
2 Objectifs Principes d 'organisation et conditions de mise en œuvre :
- du travail en équipe (pluriprofessionnelle)
LLI - des protocoles pluriprofessionnels (incluant la notion de comorbidité)
- des réunions de concertation pluridisciplinaire
u
- - des listes de vérification «check-lists»
- des réunions de morbi-mortalité
u
cr:: ORGANISATION DE L'EXERCICE CLINIQUE MÉTHODES PERMETTANT DE SÉCURISER
LLI LE PARCOURS DU PATIENT
X TRAVAIL EN ÉQUIPE PLURIPROFESSIONNELLE
LLI li> Princi pe : coordination de prof essionnels de sant é d'un RÉUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
territoire : li> Définition = assemblées :
_J
• en relation directe; • de professionnels de santé de di fférents métiers et/ou spé-
• collaborant pou r un objectif commun; cia lités(> 3 médecins de spécia lités différentes);
LLI • sur un territoire commun; • ayant pour objet la discussion :
0 • organisés et interdépendants; • des cas de patients,
• coordonnés par un responsable. • sur des sujets d'amélioration des pratiques;
LLI li> Object ifs : • prenant des décisions, en accord avec :
(_:) • amélioration de la qualité de la pri se en charge des • l'expert ise des prof essionnels,
patient s; • les données de la science;
<( • développement synergique des activités. • organisées à une fréquence régul ière :
V)
li> Exemples : • avec un ordre du jour comm uniqué à l'avance,
V) • regroupement en un lieu d'exercice : maisons de santé, • suivies d'un compte rend u diffusé à t ous les pro fession-
centres de sant é; nels imp liqués;
1- • regroupement «virtuel»: pôles de sa nté; • assorties d'un suivi des décisions;
z • protocoles pluriprofessionnels (cf. ci-dessous); • initialement pratiquées en oncohématologie, mais utilisables
LLI • réun ions de concertation p luri disciplinaire (cf. ci-dessous). dans d'autres maladies à prise en charge complexe.
cr:: PROTOCOLES PLURIPROFESSIONNELS
li> Objectifs :
o... • optimisation de la prise en charge des patients :
li> Défi nition = documents : • coordination des soins,
o... • décrivant le schéma opti mal de prise en charge par l'équipe : • conformation aux données de la science,
<( • pou r des sit uations types, • information des prof essionnels impliqués dans la prise en
• en précisant le rôle de chacun : t âche précise, moment et charge;
manière de l'accomplir; • facilitation du trava il en équipe;
• élaborés ou adoptés par l'équipe suivant : • harmonisation et optimisation des pratiques;
• les données de la science (recommandations...), • validation du développement professionnel continu.
• l'environnement local de travai l (ressources ...).
li> Object ifs : CHECK-LISTS
• organisation de la prise en charge pluriprofessionnelle; li> Défin it ion = procédures:
• facil itation du trava il en équipe; • f aisant le point à des moments clés;
• harmonisation et optimisat ion des prat iques. • par vérification croisée entre:
• une list e standardisée lue par un prof essionnel,
• les éléments const at és vus par un second;
• archivées dans le dossier du patient;
• surtout utilisées dans les services interventionnels :
• blocs chirurgicaux,
• endoscopies,
• rad iologie intervention nelle.
li> Objectifs :
• sécurité du patient
• économies

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ITEM 6 UE 1 19
ORGANISATION DE L'EXERCICE CLINIQUE ET MÉTHODES PERMETTANT DE SÉCURISER LE PARCOURS DU PATIENT

RÉUNIONS DE MORBI-MORTALITÉ1 )>


Il> Définition = assemblées de prof essionnels pour l'analyse : ïJ
• de cas de patients marqués par : un décès, une complica- ïJ
t ion, ou un événement à risque de dommage au patient;
:::0
• collective, rétrospective et globale;
• prenant en compte les éléments organisationnels, techniques
m
et humains; z
• devant dépasser une réflexion centrée sur un ou des --1
individus. -
l/)
Il> Objectif :
• amélioration de la pri se en charge des patients; l/)
• identification des pratiques non optima les; )>
• identification et analyse des problèmes rencontrés : causes,
C)
actions ayant permis d'éviter des dommages;
• proposit ion d'actions d'amélioration, puis su1v1 et m
rééva luation;
• validation du développement professionne l continu en cas 0
d'association à un temps de f ormation. m
r
m
X
m
:::0
n
n
m

0
n
)>
r

1. Dites aussi« revues de mortalité et de morbidité».


20

UE 1
_J

<(
ITEM 13 Démarche d'assurance qualité.
u Évaluation des pratiques professionnelles
0
,UJ Objectifs Démarche d'assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles

2 DÉMARCHE D'ASSURANCE QUALITÉ ÉVALUATION DES PRATIQUES


PROFESSIONNELLES
LJj DÉFINITIONS
u Il> Qualité A : conformité aux besoins pour la satisfaction du HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
- patient: Il> Défi ni tion :
u • aux moindres risques et coûts ; • organisme public indépendant, scientifique, consul tatif;
cr:: • sur le plan diagnostique et t hérapeut ique; • créé en 2004, par fusion de plusieurs organismes dont l'ANAES.
LJj • en tendant vers le meilleur résultat en termes de santé; Il> Missions:
• conformément à l'état actuel de la science. • évaluation de l'utilité médicale des actes, prestations
X Il> Assu rance qual it é : « ensemble des actions préétablies et produits d e santé pris en charge par I' Assurance
LJj
et syst émat iques nécessaires pou r donner la conf iance maladie;
appropri ée qu'un produit ou service sat isfera aux exi- • mise en œuvre de la certification des ét abli ssements de
gences données relatives à la qualité» (ISO= International santé (ex-accréditation);
LJj Standardisation Organisation). • évaluation d es pratiques des professionnels de sant é;
Il> Audit : processus méthodique, indépendant et documenté, • p romotion des bonnes pratiques et du bon usage des
0 permettant d'obt enir des preuves et de les évaluer objecti- soins auprès des professionnels de santé et du grand
vement pour déterminer si des critères fixés sont satisfaits p ub lic.
LJj
(ISO).
(_:) CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS
Il> Indicateurs d e qualité et sécurit é des soins :
DE SANTÉ
<( • « outil de mesure d'un état de sant é, d'une pratique ou
de la survenue d'un événement, qui permet d'évalu er de DÉFINITION
V)
manière valide et fiable la qualité des soins et ses variations « Procédure d'évaluation externe à un établissement de soins,
V)
dans le temps et l'espace » (HAS); effectuée par des prof essionnels, indépendante de l'établis-
• exemples : infections associées aux soins, tenue du dossier, sement ou de ses organ ismes de tutell e, évaluant l'ensemble
1- de son fonctionnemen t et de ses pratiques ».
z délai et qualité du courrier de sortie, évaluation de la dou-
leur ou des troubles nutrit ionnels... OBJECTIFS
LJj
OBJECTIF Il> Assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au malade.
cr:: .,. Promouvoir une politique de développement continu de la
o... Garantir un n iveau constant de qualité.
qualit é au sein de l'ét ablissement.
o... MOYENS
RÉFÉRENTIEL : MANUEL DE CERTIFICATION
<( Il> Anal yse: décomposition des activités relatives à la santé en
(VERSION 2014)
une succession de tâches.
Il> Management de l 'établissement :
Il- Pl anification : définition de normes et de procédures
(= manière spécifiée d'accomplir une certa ine activité). • stratégie, organisation, pilotage intern e;
Il> Act ion: application des éléments planifiés. • ressources : humaines et financières, système d'informa-
Il> Vérificat ion (par audit) : tion, logistique, infrastruct ures, environnement ;
• qualit é et sécurité des soins, gestion des p laint es, préven-
• détection des dysf onctionnements potenti els;
• évaluat ion d es pratiques par un syst ème d'in dicat eurs. t ion des risques.
Il> Correction : Il> Prise en charge du patient :
• droits, soins de la douleur et en fin de vie;
• amélioration des pratiques et éventuellement ajustement
des procédures; • dossier et identification;
• mise en place d'actions préventives cont inues. • pa rcours: cl ini que, médicament, examens...
• urgences, activités interventionnelles, soins de suite;
• évaluation des pratiques professionnelles.

ECNi LE TOUT-EN-UN
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ITEM 13 UE 1 21
DÉMARCHE D'ASSURANCE QUAUTÉ. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

PROCESSUS DE CERTIFICATION ÉVALUATION DES PRATIQUES MÉDICALES )>


Il>- Demande du directeur de l'établ issement de débuter la Il>- Définition .&. (décret du 14/4/2005) : ïJ
procédure de certification. • analyse de la prat ique professionnelle : ïJ
Il>- Auto-évaluation : à partir d'un manuel de certification • en référence à des recommandations,
communiqué par la HAS, résultat communiqué à la HAS.
:::0
• selon une méthode validée par la HAS;
Il>- Visite : analyse de l'établ issement par des visiteurs-experts • mise en œuvre et suivi d'actions d'amél ioration des
m
rédigeant un rapport. pratiq ues; z
Il>- Rapport: • obligato ires pour tous les médecins depuis 2005. --1
• validé par un collège de certification de la HAS;
• envoyé à l'établissement et à l'ARH;
Il>- Mise en œuvre : -
l/)
• pas de méthode spécifique ou généralisée;
• décision : certification ou sursis ou non-certification; • possibilités: l/)
• recommandations, fi xation de modalités de su ivi et d'un • groupes d'analyse des pratiques entre pairs, )>
délai avant réévaluation. • réunions de concertation p luri disciplinaire,
C)
• réseaux de soins,
CONSÉQUENCES DE LA PROCÉDURE m
• réun ions dédiées à l'évaluation,
DE CERTIFICATION
• revues de morbi-mortalité;
Il>- Recommandations à suivre par l'établissement.
• modalités de mise en place possibles: 0
Il>- Modalités de suivi.
Il>- Délai avant la rééva luation.
• individuelle ou collective, m
• en auto-organisation ou avec l'aide d'organismes agréés
Il>- Rapport du coll ège, transmis au directeur de l'établisse- r
par la HAS.
ment et au directeur de l'agence régionale de santé (ARS).
Il>- Validation :
Il>- Compte rendu rédigé par la HAS accessible au public et aux
• 1/ avis extérieur suivant les cas:
m
p rofessionnels de santé.
• d'un organisme agréé ou d 'un médecin habilité (méde- X
cins libéraux), m
• d'un organisme agréé ou d'un médecin expert extérieur :::0
(médecins sa lariés);
• 2/ certificat individuel :
n
• établi par :
- soit l'URML (Union régionale des médecins libéraux)
n
pour les médecins libéraux,
m
- soit la CME (Commission médica le d 'établissement)
pou r les médecins salariés,
• envoyé au conseil rég iona l de format ion médicale conti-
nue (FMC),
• transmis au conseil départemental de !'Ordre des
0
médecins;
• 3/ attestati on quinquennal e d 'éva l uation des prati ques
n
professionnelles : )>
• émis par le consei l départemental de l'Ordre, r
• adressé au médecin validé,
• à transmettre au conseil régional de la formation médi-
cale continue,
• apportant 100 crédits sur les 250 prévus par le barème
quinquennal de la FMC.
22

UE 1
_J

<(
ITEM 14 Formation tout au long de la vie
u
Objectifs Analyse d'une pratique : intérêt d 'une actualisation des savoirs
0 Évaluation d 'une information suivant sa qualité
Gestion des liens d 'intérêt : impact, déclaration, utilité

ANALYSE D 'UNE PRATIQUE - cla irement définis?


- biais de recrutement?
w ÉVALUATION DES PRATIQUES • éventuelle population témoin comparabilité des
u PROFESSIONNELLES (EPP) ITEM 13 groupes?
- li> Partie du développement professionnel continu : • type d'étude:
u • modèle de formation pour adultes; • étude de cohorte ou transversa le,
cr:: • visant au maintien et à l'améli oration des savoirs et • rétrospective ou prospective?
w compétences; • ouverte ou randomisée ?
• réun issant EPP et formation continue. • d'intervention, de causa lité, descriptive ...
X .,. Indiquant les besoins d'actualisation des savoirs. • schéma expérimental :
w • méthodes expérimentales: intervention (ex. : traitement...),
INTÉRtT D'UNE ACTUALISATION DES SAVOIRS
_J • mode de randomisation : par centre, centra lisée, par
.,. Perfectionnement des connaissances. blocs, équilibrée, déséquilibrée,
w .,. Amélioration de la qualité et de la sécurité des soi ns. • mode d'insu: pati ents, médecins (d ouble aveugle?),
.,. Prise en compte des priorités de santé publique et de la • caractère de référence de l'entité servant de comparai-
0 maîtrise médica lisée des dépenses de santé (art. L4133-1 du son? (traitement, test diagnostique);
CSP). • don nées recueillies :
w
• mode de recueil des données,
(_:) ÉVALUATION D'UNE INFORMATION • critère p rincipal de jugemen t :
<( REVUE
- unique et cl iniquement pertinent?
V) - réponse à la question posée en introduction,
.,. Notoriété. - critère de calcul du nombre de suj ets à incl ure,
V)
.,. Facteur d'impact : rapport entre le nombre de citations des • critères de jugement secondaires;
articles d'un journal par les autres journaux et le nombre
1- • analyses statistiques :
d'articles publiés dans le journal.
z .,. Existence d'un comité de lecture : groupe d'experts éva-
• en intent ion de tra iter ? (analyse portant su r la totalit é
des patients inclus),
w luant les articles proposés. • tests statistiques util isés pour les compara isons
cr:: AUTEUR : spécialiste reconnu adaptés?
o... du sujet considéré? • seu il de significativité (souvent: p < 0,05);
o... • caract ère éthique de l'ét ude? Avis d'un comité d'éthique?
<( ARTICLE LUI-M~ME (exemple d'une étude) .,. Résu ltats :
.,. Type d'article : • intégraux, sans interprétation;
• articles d'enseignement : éditorial, mise au point, revue • chiffres cohérents dans le texte, les tableaux et figures ;
générale ... • présentation: claire et non redonda nte;
• articles scient ifiques : cas clinique, article ori ginal, lettre à • plan standard :
l 'éditeur, revue générale structurée, méta-analyse. • description de la population,
.,. Niveau de preuve. ITEM 3 • résu ltat de l'ét ude su r le critère de jugement principa l,
.,. Titre : • critères de jugement secondaires,
• informatif, court, ordon né; • analyse uni- puis mult iva ri ée;
• permettant d'évaluer l'intérêt de la lecture. • facteurs de confusion;
.,. Abstract: • taux de perdus de vue assez bas?
• résumé informatif de l'art icle; • cause d'arrêt d'un éventuel trait ement?
• suffisant à dét erminer l'intérêt pou r le lecteur. • sign ificativit é : stat istique, cl inique?
.,. Introduction : context e, état de la science sur le sujet, .,. Discussion :
objectif de l'étude. • résumé des principaux résultats et confrontation aux hypo-
.,. Matériel et méthodes : thèses énoncées dans l'introduction ;
• partie important e pou r évaluer la valeu r des résu ltats; • discussion des résultats:
• population étudiée : • qualité et va lidité,
• judicieuse? Effectif suffisant ? • limit ations potent iell es, b iais;
• cri tères d'inclusion, d'excl usion : • comparaison des résultats à ceux de la littérature.

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ITEM 14 UE 1 23
FORMATION TOUT AU LONG DE LA VIE

... Conclusion : • perte d'objectivité, d'impartialité et d'indépendance; )>


• brève synthèse de l'étude : • sanctions.
ïJ
• en accord avec les résu ltats?
DÉCLARATION ïJ
• sans les dépasser;

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• perspectives Iiées aux résu ltats : ... Modalités : :::0
• nouveaut é apportée au lecteur, document standardi sé attestant sur l'honneur: m

|
m
• activité principale;
z

o
• autres voies de recherche.

c
t.
• activités secondaires;

o
... Déclaration de liens d'intérêt : éventuel financement par

p
--1

s
• activités f inancées pa r un organisme à but lucratif;
-

g
un groupe pharmaceutique pouvant nuire à l'objectivité de

lo
.b
• participations fina ncières dans le capital de sociétés;

s
l'étude. l/)

in
c
• proches parents salariés ou posséda nt des intérêts

e
... Références bibliographiques : l/)

d
e
financiers;

m
• liste référencée des sources citées d ans l'article (qua lit é?);
)>

s
e
• autres liens d'intérêt.

rd
• habituell ement présentées suivant les normes de Vancouver.

o
... Utilités : t ransparence, confiance. C)

s
e
tr
e
LIENS D 'INTÉRÊT m

/l
POLITIQUE DE GESTION

:/
p
tt
h
DÉFINITIONS (Exemple de la HAS, ayant édité un « Guid e des déclarations

|
0

m
o
d'intérêts et de gestion des conflits d'intérêts», disponible en

.c
... tiens d'intérêt : relation permettant d'obtenir un avantage. m

s
s
ligne.)

re
... Conflit d'intérêts : situation d'un individu à fonctions mul-

p
... Cibles : experts.

rd
t iples, soumis à des intérêts opposés. r

o
.w
... Évaluation de l'intensité des liens d'intérêts :
... Pour la HAS: « chacun a des liens avec des personnes ou des

s
in
• pa r analyse des déclarations d'intérêts, suivant une grille m

c
organismes, résu ltant de sa vie personnelle ou profession-

e
d
de critères standardisés;

e
nelle. Ces l iens sont porteurs d'intérêts, patrimoniaux, pro- X

m
s
• permettant de prévoir leur impact sur l'activité à exercer.

e
fessionnels, personnels ou f amili aux, conduisant à porter m
rd
o
... En cas de conflit d'intérêts :
s
des appréciations subjectives dans une situation qui peut e
:::0
tr

• non -participation aux activités de la HAS ;


e

les mettre en jeu. Les liens d'intérêts peuvent alors être en


/l

n
:/

• exceptionnellement : participation restreinte et encadrée.


p

conflit avec d'autres intérêts, individuels ou collectifs, pri-


tt
h

... Surveillance :
|

vés ou publics.»
s

n
in

• pa r un com ité « Déontologie et indépendance de l'exper-


c
e

IMPACTS POTENTIELS
d

tise», créé par le col lège de la HAS;


m
e
M
s

... Pour l'information : perte de fiabilit é et de qual ité. • applicat ion de ces principes déontologiques;
e
rD

... Pour l'auteur, risque de : • examen des diffi cu ltés de leur mise en œuvre;
o
s
re

• conflits d'intérêts; • éventuelles sanctions.


T
e
/L

• non-respect des valeurs éthiques; ... Objectif : maintenir la confiance.


s
p
u

0
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n
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24

UE 1
_J

<(
ITEM 15 Organisation du système de soins
u
Objectifs Organisation des soins en France, en Europe et aux États-Unis
0 Structuration du système de santé
Missions des ARS
Évolutions du recours aux soins
Parcours de santé, parcours de soins
Coordination des professionnels, gradation des soins
w Indicateur de santé
u Télémédecine
-
u SYSTÈMES DE SOINS - certains ét ablissements de sa nté privés à but lucratif ou
cr:: non,
w DÉFINITION ET STRUCTURE - établissements publics de santé, fina ncés par des bud-
.,. Défin it ion : ensemble des éléments intervenant dans la gets publics déterminés par l'ARS et pa r des recettes
X production et la distribution de moyens destinés à mainte- payées par les pat ient s ou leurs mutuelles (forfait jour-
w nir ou à améli orer la santé. nalier et t icket modérateur) :
_J .,. Structure (quatre principaux sous-ensembles) : hôpitaux locaux: sans p lateau techn ique, soins assu-
• demande de soins: population; rés par des médecins libéraux,
w • offre de soins: professionnels et ét ablissements de santé; centres hospital iers généraux (CHG) ou int ercom-
• orga nismes de fina ncement: publi cs ou privés; munaux (CHI) : au moins équipements et disciplines
0 • organismes de régu lation. courants, médecins salariés, patients = popu lation de
w proximité,
EN FRANCE
centres hospitaliers rég ionaux (CHR) : idem, avec
(_:) DEMANDE DE SOINS équipements et compétences p lus spécia lisés,
<( Facteurs de hausse : patients= popu lation régionale,
V) • population vieillissante, urbaine; centres hospit alo-universitaires (CHU) : idem, avec
V)
• éducation et information; objectif de formati on de médecins et de recherche,
• bonne couverture sociale. pa r convention avec une unité de formation et de
1- OFFRE DE SOINS
recherche (UFR).
z .,. Professionnels de santé :
ORGANISMES DE FINANCEMENT ITEM 1&
w • caractéristiques communes :
.,. Sécuri té sociale : publique.
cr:: • diplôme d'Ètat, régies déontologiques,
.,. Mutuelles et assurances privées.
o... • monopole d'exercice -> notion d'exercice illégal,
• exercice salarié ou libéral; ORGANISMES DE RÉGULATION
o...
• professions médica les: .,. Niveau national :
<( • particularités: Ordre, Code de déontologie, prescription, • ministère de la Santé et caisse nationale d'Assurance maladie :
• principales: médecin, dent ist e, sage-femme, pharmacien; • convent ion d'objectifs et de gestion;
• auxi liaires médicaux : inf irmier, kinésit hérapeute, ortho- • but de maîtri se des dépenses de santé;
phoniste, diététicien ... • agences san itaires nationales:
.,. Établissements de santé : • HAS (Haute Aut orité de santé) :
• distingués suiva nt la durée de séjou r prévu: ét ablissements - promotion des bonnes prat iques,
de soins « de courte du rée », « de suite et de réadaptation» - cert ification des établissements,
et « de longue durée»; • ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et
• établissements de sa nté privés : des produits de sant é) :
• cliniques et hôpit aux privés, - évalu at ion de leurs bénéfices et risques,
• financés par les recet tes payées par les patients ou leurs - autorisations de mise su r le marché (AMM),
mutuelles et par !'Assurance maladie, • ln VS : Institut de vei lle san itaire,
• tarif forfaita ire par journée et par acte, • Agence de biomédecine,
• 1/3 des lits; • EFS : Établissement français du sang,
• service public hospitalier : • Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire ...
• capable de diagnostic et de soins, en continu (accueil des .,. Agence régionale de santé (ARS) :
urgences), • agence regroupant l'ensemble des organismes san itaires
• accessible à tous, de l'Ét at au n iveau de la rég ion depuis 2009 (loi HPST :
• 2/3 des Iits, Hôpital, Patient s, Santé et Territoi res), dont les principales
• types d'établissements : missions sont listées ci-dessous;
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ITEM 15 UE 1 25
ORGANISATION OU SYSTÈME DE SOINS

• rég ulation de l'offre de santé : • inégalités territoriales croissantes : )>


• définition des territoires de santé (carte san itaire) ' et • déserts médicaux,
organisation de l'accés aux soins sur ces territoires, • délais croissants d'attente, facteur de renoncement:
ïJ
• répart it ion de l'offre de soins par le schéma régional - notamment en ophtalmologie, gynécologie et ORL,
ïJ
d'organisation sanita ire (SROS): - aux urgences. :::0
- établissements de soins et médico-sociaux : autori- m
EN EUROPE
sation de la création, contrôle du fonctionnement
et allocation des ressources, Il>- Nombreux pays très hétérogènes :
z
--1
- offre de soins ambu latoires : mesures non opposables
aux professionnels, favorisant l'accessibilité, la disponi-
• tai lle, densité de population;
• état socio-économ ique;
-
l/)
bilité et la qualité, • pyramide des âges, fécondité et espérance de vie ... l/)
• formations des professionnels de santé : évaluation et Il>- Grande hétérogénéité d'organisation des soins :
• densité médicale et paraméd icale; )>
promotion de la qualité,
• définition et mise en œuvre des actions propres à pré- • modes de rémun ération des professionnels libéraux; C)
venir et à gérer le risque assurantiel en santé en rég ion • financement des soins... m
(avec les organismes d'Assurance maladie et la caisse Il>- Formation des professionnels de santé : contrô lée par l'Ét at.
li>- Installation des professionnels : libre plus souvent q ue
nationale de solidarité et d'autonomie);
p lanifiée.
0
• p ilotage de la po lit ique de santé publ ique en rég ion: m
• actions de prévention et de promotion de la santé : défi- AUX ÉTATS-UNIS (COMPARÉS À LA FRANCE)
nition, fina ncement et évaluation,
Il>- Demande de soins : population nombreuse, plus jeune, r
• veille et sécurité sanitaires,
moins dense et irrégulièrement répartie.
• crises sanitaires: anticipation et gestion (avec le préfet).
Il>- Offre de soins :
m
ÉVOLUTION DU RECOURS AUX SOINS • médecins : densité plus faible, plus spécial isés, plus privés X
Il>- Évolution quantitative : que publics; m
• structure des dépenses en 2014: hôpital: 45 %, ville: 26 %, • plus d'innovations techniques et technologiques. :::0
médicaments : 18 % ;
• hausse continue des dépenses de santé:
Il>- Financement :
• dépenses très élevées;
n
• plus rapide que celle du produit intérieur brut (passage
de 11 à 12 % du PIB de 2006 à 2014),
• sans système national d'assurance malad ie homogène;
• couvertures sociales inégales:> 10 % sans assurance mala-
n
die (pourcentage très variable suivant les états);
m
• moins rapide depuis 2008 (+ 2,5 %/an contre + 5 %/an
précédemment); • part privée importante dans le système de couverture;
• ralentissement de la hausse des dépenses de soins de • part publique faible et ciblée :
ville : • Medicare : pour les sujets âgés,
• abandon de la permanence des soins (nuit, week-end), • Medicaid : pour les personnes à faibles revenus (< 133 % 0
• augmentation des dépassements d'honoraires; du seuil de pauvreté) et les anciens militaires, très
• baisse des dépenses hospitalières : malgré le report de la
permanence des soins vers les urgences;
variable suivant les états (8 à 22 % de la population);
• PatientProtectionAndAffordable CareAct(« Obamacare »):
n
• ba isse des dépenses en médicaments (génériques...); • réforme entrée en vigueur en 2014, )>
• baisse de la part prise en charge par !'Assurance maladie • obligation à toute personne payant des impôts aux États- r
(déremboursements, franch ises); Unis d'avoir une assurance santé remplissant certains cri-
• hausse de la part prise en charge par les organismes com- tères, f inancée :
plémentaires et les ménages. - soit par l'employeur (de moins en moins souvent),
Il>- Évolution qualitative : - soit par l'employé (éventuellement avec une aide
• inégalités sociales dans le recours aux soins : fina ncière de l'État, en cas de fa ibles ressources),
• moindre recours pour les personnes défavorisées, à état • pénalités financières croissa ntes chaque année, en l'ab-
de santé égal, sence d'assurance : 2,5 à 8 % des revenus.
• meilleur accès théorique depuis !'Assurance maladie uni- Il>- Organismes de régulation :
verselle (PUMa, AME, CMU -C, aide à la complémentaire • National committee for quality assurance : référentiels;
santé), mais recours des personnes défavorisées plutôt • Joint commission on accreditation of health care organisa-
aux généralistes et aux urgences, tion : accréditation des établissements de soins.
• renoncement aux soins croissant encore de 2008 à 2014:
- soins dentaires> optique> consu ltations,
- personnes sans complémentaire > CMU-C > avec
complémentaire;

1. Témoin de la «territorialité» de l'otganisation des soins: division de


l'espace nationa l en zones de gestion et de recours aux soins.
26 UE 1 ITEM 15

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J
GRADATION ET PARCOURS DE SOINS TÉLÉMÉDECINE
<( .,_ Défi nit ion (loi du 21 /07/09) :
GRADATION DES SOINS
u .., Soins primaires :
• « forme de prat ique méd icale à distance utilisant les tech-
nologies de l'info rmat ion et de la communication ».
• « soins de sant é essentiels, rendus universellement acces-
0 .,_ Cinq act es reconnus (décret du 19/10/10) :
sibles à tous les individus» (OM S); • téléconsul tation: consul tation à distance entre un médecin
• = soins de premier recours : et un patient ;
• porte d'entrée dans le système de soins, • télé-expertise : avis à d istance d 'un médecin aux compé-
• de proximit é, accessibles à tous (fami ll es ... ), tences particu lières, demandé par un autre médecin;
w • entretenant une relation prolongée avec les patients (suivi), • té lésurveillance médica le : interprétation par un médecin,
u • soi ns généralistes, globaux, continus, intégrés (préven- à d ista nce, des données nécessaires au suivi d'un patient.
- t ion, traitements curatifs, éducation à la santé), éventuellement prise de décisions;
u • coordonnant les services d 'autres niveaux de soins,
• relaya nt les polit iques de santé publi que;
• t élé-assistance : aide à distance d'un médecin à un autre
professionnel de santé pour la réa lisation d'un acte;
cr:: • dispensés par : médecins généralistes, infirmières, kiné- • réponse médica le urgente : dans le cadre des activités de
w sithérapeutes, pharmaciens d'officine. régu lat ion SAMU -Centre 15.
X .,_ Soins secondaires : .,_Attentes : améliorat ion d e :
w • « conseil, diagnostic, traitement ou soins spécialisés dans • accès aux soins pour les patients isolés et/ou peu mobiles :
une structure de soins de santé (hôpital, cl inique, cabinet déserts médicaux, prisons...
_J privé)» (Banque de données en santé publique: BDSP); • permanence des soins;
• dispensés pa r les médecins spécialist es; • suivi médical, not amment des maladies chron iques;
w • services d 'urgences : partie des soins secondaires, trop ut i- • délai de prise en charge;
0 lisés de façon in adaptée comme porte d'entrée dans le sys- • coord i nation des soins et coopérat ion interprofession -
tème de soins. nelle;
w .,_ Soins tertiaires : • utilisation des ressources;
(_:) • « services f ortement spécialisés, habit uellement dans des • coûts de transport.
hôpitaux spécifiques;
<( • accès souvent rendu possible par la référence de spécia-
V) listes en soins secondaires» (BDSP); INDICATEURS EN SANT!:
V) • dispensés pa r : médecins spécia listes habituel lement hospi- .,_ Défin it ion : instrument de quantification d 'un état, d 'un
tal iers, à compét ences spécifiq ues, rôle d'expertise et sou- pa ramètre ou d'une tendance.
1- vent fonction universita ire (enseignement, recherche). .. Utilité :
z PARCOURS DE SOINS • support de décision administrat ive;
w .,_ Défin it ion : enchaînement des int ervent ions pro f ession-
• support d'information :
cr:: nelles liées aux soins (consultat ions, examens complémen-
• pour évaluation et amél ioration des pratiques profes-
o... sionnelles,
taires, traitements ...).
• à diffusion publi que :
o... .. Parcours de soins coordonnés :
- transpa rence pou r les usagers,
<( disposit if :
- motivation à l'amélioration pour les professionnels.
• incitant à confier la coordination des soins des assurés
.. Qual ités attendues :
sociaux de plus de 16 ans au médecin trait ant :
• simplicité d'acquisition (recueil) ;
• général iste ou spécialiste, sa larié ou libéral,
• simplicité d'interprétation;
• choisi par l'assuré et ayant donné son accord;
• capacité à refléter une réalité étudiée.
• visant à rationaliser leur prise en charge :
.. Principaux types :
• amélioration d e la coordination et de la qualité des soins,
• indicateurs de qualité et de sécurité des soins:
• préservation de l' accès aux soins,
• indicateurs de struct ure: moyens mobilisés,
• réduction des dépenses : actes inutil es ou redondants,
• indicateurs de processus : actions, comparées aux
interactions médicamenteuses;
recommandations,
• condit ionnant la prise en charge normale des dépenses de
• indicateurs de résultats;
santé par la Sécurité sociale;
• indicateurs de gestion : de structure, de processus, de
• ne concern ant pas certa ins cas:
résultats.
• spécia lit és à accès direct : gynécolog ie, opht almolog ie,
.. Usage:
pédiatrie, psychiatrie, dentiste, stomatologue,
• défi nit ion d 'un objectif ;
• impossibilités: urgences, voyage, médecin traitant indis-
• définit ion d 'un indicat eur de mesu re;
pon ible.
• actions d'amélioration ;
• mesure de l'indicateur avant/après: compara ison pour éva-
luer l'effet de ces actions.
27

UE 1
ITEM 16 Protection sociale. )>
ïJ
Consommation médicale et économie ïJ
de la santé :::0
m
z
Objectifs Organisation de la protection sociale en France --1
Sécurité sociale, Assurance maladie, assurances complémentaires
Couverture médicale universelle, soins aux étrangers
-
l/)
Affections de longue durée (ALD) l/)
Principaux indicateurs de consommation et de coût de la santé en France )>
Principaux postes des dépenses de santé en France
C)
Sécurité sociale en Grande-Bretagne et aux États-Unis
m
PROTECTION SOCIALE .,. Régime d'assurance chômage : géré par l'Union nationale
pour l'emploi dans l'in dustri e et le commerce (UNEDIC). 0
RISQUES SOCIAUX .,. Aide sociale : m
.,. Définition : situations menaçant la sécurité économique • assistance aux plus démunis;
des personnes par diminution de leurs ressources ou aug- • gérée par l'État et les départements. r
mentation de leurs charges.
.,. Principaux risques sociaux : SÉCURITÉ SOCIALE
m
• maternité, famil le (enfants), maladie; PRINCIPES FONDATEURS
X
• chômage; .,. Création : en 1945, par le Conseil national de la résistance.
m
• accident du travail, maladie professionnelle; .,. Principes : :::0
• invalidité, dépendance, vieillesse, décès. • «vaste organisation d'entraide obligatoire>> permettant la n
PROTECTION SOCIALE : GÉNÉRALITÉS « red istri bution du revenu national »;
DÉFINITION
• « garantir les trava illeurs et leurs famil les contre les risques n
Ensemble des mécanismes de prévoyance coll ect ive permet-
de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer m
leur capacité de gain»;
tant aux individus de fa ire face aux conséquences financières
• « couvrir les charges de maternité ou les charges de
des risques sociaux.
famille»;
QUATRE AXES DE PROTECTION SOCIALE • gestion par les partenaires sociaux :
.,. Sécurité sociale : couverture des risques sociaux : • syndicats : 2/3 des droits de vote, 0
• 4 branches : • patronat : 1/3 des droits de vote (bien que principal
• maladie, maternité, invalidité, décès, fina nceur); n
• accidents du travail, maladies professionnelles, • NB : )>
• vieillesse, • risque chômage: non envisagé à l'époque, vu le manque
de main-d'œuvre,
r
• famille;
• 4 régimes, regroupant les assurés sociaux par groupes • persistance de régimes spéciaux antérieurs (SNCF,
professionnels : EDF, mines ... ) à durée de cotisation et prestations
• rég ime général : la plupart des sa lariés, étudiants, spécifiques,
résidents ... • non -salariés: non couverts pou r le risque maladie.
• régime agricole : exploitants et salariés agricoles, .,. Pri ncipales réformes :
• rég imes des non-salariés non agricoles : artisans, com- • ordonnances Jeanneney de 1967:
merçants, industriels, professions libérales, • séparat ion en 3 branches :
• rég imes spéciaux salariés hors rég ime général (fonction- - santé : Caisse nationale d'assurance maladie des tra-
naires. SNCF. EDF ... ). vailleurs salariés (CNAMTS),
.,. Régimes complémentaires : - vieillesse : Ca isse nationale d'assurance vieillesse des
• couverture supplémentaire aux risques pris en charge pa r travailleurs salariés (CNAVTS),
la Sécurité sociale; - fam ille : Caisse nationa le des allocations familiales
• soit obligatoires: rég imes complémentaires de retraite des (CNAF),
salariés du secteur privé; • gestion pari taire par syndicats et patronat (droits de vote
• soit facu ltatifs: mutuell es, assurances privées... égaux);

ECN; LE TOUT-EN-UN
e 2017, Els<"vier Masson SAS. Tous droits reservês
28 UE 1 ITEM 16

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE M ÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J • ordonnances Juppé de 1995 : • délai de carence :


<( • majoration de l'intervention de l'État : • période des 3 premiers jours sans indemnité journalière,
- possibilité de réformer par ordon nances, • but: limitation de l'absent éisme.
u - projet de Loi de financement de la Sécurité socia le .,.. Prestations en nature :
(LFSS) : • remboursement partiel ou tota l des fra is médica ux;
0 - t enant compt e des recommandations du Haut • + aprés avance des frais par l'assuré.
Conseil de sant é publique, .,.. Frais restant à la charge de l 'assuré :
écrit par le gouvernement, chaque année, • ticket modérateur :
voté par le Parlement, • partie des fra is restant à la charge de l'assuré,
- fixant un Objectif nationa l de dépense d'Assurance • but : modérer la consommation des soins,
w malad ie (ONDAM), • souvent remboursé par une mutuelle,
u déterminant les ressources: cotisations, taxes ... • cas d'exonération :
- • 1••• mesures destinées à rédu ire le déficit; - permanente: pensionné militaire ou d 'invalidité, rente
u • réforme de l'Assurance malad ie de 2004-2005: d'accident du travai l ou de maladie professionnelle,
cr:: • création de l'Union nationale des ca isses d 'assurance - temporaire : actes chirurg icaux > KSO, rad iothérapie,
w maladie (UNCAM}, hospitalisation à part ir de 13, arrêt de travail à partir
• création de la HAS, remplaçant I' ANAES, du 4• mois, grand apparei ll age pour handicap phy-
X • instauration du médecin traitant, sique, diagnostic et tra itement de la stéri lité, grossesse
w • renforcement du secret médical, et accouchement, soins au cou rs du 1" mois de vie;
_J • développement de l'évaluat ion des pratiques profession- • forfait journal ier hospit ali er :
nelles (EPP), • ticket modérateur correspondant à une participation aux
w • décision de la création du dossier médical personna lisé frais hôteliers d'une hospitalisation,
informatisé (encore à ven ir). • cas d'exonération : maternité, accident du travail, affec-
0 t ions de longue durée, hand icapés et PUMa;
FINANCEMENT
w .,.. Cotisations sociales (70 % ) :
• f ranchise :
• = somme forfa itaire non remboursée par !'Assurance
(_:) • prélèvements obli gatoires des employeurs, salariés et
maladie, s'aj out ant au t icket modérateur :
<( non -salariés; - 1 € par consu ltation o u examen, depuis 2005,
• ouvrant des droits à des prestations socia les de 5 types :
V) - 0,50 € par acte paramédical ou boîte de médicament,
• assurance maladie-maternité-invalidité-décès,
V) depuis le 1/1/2008,
• assurance vieillesse,
- 2 € pa r tra nsport sanitaire, depuis le 1/1/2008,
• assura nce veuvage,
1- • all ocations familiales,
• plafonnée à 50 €/a n / patient,
z • accidents du travail.
• ne concern ant pas :
- les titulaires de la PUMa et de l'aide médicale de l'État,
w .,.. Impôts et taxes : 20 %, nota mment par la contribution
- les f emmes enceintes et les enfants.
cr:: sociale généralisée (CSG).
.,.. Affections de longue durée (ALD) :
o... .,.. Contributions publiques de l'État : 10 %, pou r financer
• définition : ancienne dénomination des « aff ections à t hé-
o... notamment le RMI puis le RSA.
rapeutique longue et particulièrement coûteuse» prises en
<( BRANCHE MALADIE charge à 100 % pa r l'Assu rance maladie (exonération du
.,.. Principale financeuse des soins : 75 %. t icket modérateur);
.,.. Affiliation obligatoire à une caisse d 'Assurance maladie: • problémat ique :
• soit par le biais du t rava il; • croissance du nombre de patients porteurs de maladies
• soit par la PUM a (ex-CMU, cf. p. suivante). chroniques par :
.,.. Caisses de gestion : fonction de l'activit é prof essionnell e - vieillissement de la popu lat ion,
des assurés : - amé lio ration des soins prolongeant la survie,
• rég ime général= Ca isse nat ionale d'assurance maladie des • croissance des dépenses de santé correspondantes :
travailleurs salariés (CNAMTS) : sa lariés non agricoles et - ALD = 65 % des dépenses de !'Assurance maladie,
leurs f ami ll es; - ALD = 90 % de la croissance de ces dépenses,
• Mutualité socia le agricole (MSA) : exploit ants et sa lariés • nécessit é d 'optimisation de la prise en charge des maladies
ag ricoles et leurs f amilles; rares, ayant motivé la production de protocoles nationaux
• Caisse nationale d'assurance maladie des professions indé- de diagnostic et de soins (PNDS) par la HAS: recommanda-
pendantes (CANAM) : artisans, commerçants, prof essions ti ons d'experts des centres de réf érence maladies ra res;
libérales et leurs familles; • liste : cf. encadré en fin d 'item.
• rég imes spéciaux: RATP, SNCF ... .,.. Protection universelle maladie (PU M a):
Il>- Prestations en espèces : • remplaçant la CMU «de base» à partir de début 2016;
• indemnités journal ières : versement d'argent, compensant • principe: prise en charge des fra is de santé, dans les mêmes
en partie la perte du revenu d'un arrêt de t rava il prescrit conditions que les autres assurés, en cas de maladie ou de
pa r un médecin à un assu ré ; maternité;
ITEM 16 UE 1 29
PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION M ÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ

• conditions d 'accès: ASSURANCE VIEILLESSE )>


• ne pas être déjà affilié à !'Assurance maladie, li> Retraite ou pension de réversion (conjoint survivant).
• résider en France de façon régulière et stable (ininter-
ïJ
li> Allocations spécifiques en cas de cot isations insuffisantes.
rompue ~ 3 mois),
ïJ
• dans certains cas, avoir une activité professionnel le en PRESTATIONS FAMILIALES :::0
France (travailleurs frontaliers); li> En espèce: m
• demande : auprès de la caisse d'assurance maladie.
li> Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) :
• sans conditions de ressources à partir du 2• enfant;
• sous cond ition de ressources : complément familia l, alloca-
z
--1
• principe: assu rance maladie complémentaire gratuite, pre-
nant en cha rge sans avance de frais:
t ion de parent iso lé;
• en cas de handicap: all ocations spécifiques.
-
l/)
• le t icket modérateur, li> En nature : l/)
• le forfait hospitalier, • congés de maternité;
• congés de paternité : 14 j ouvrables...
)>
• les forfaits de dépassements pour les prothèses dentaires
et lunettes (dans des limites réglementaires); C)
ACCIDENT DU TRAVAIL OU MALADIE
• conditions d'accès (pour 1 an renouvelable) :
PROFESSIONNELLE ITEM ,so m
• résider régulièrement en France depuis plus de trois
mois, ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES 0
• avoir des ressources inférieures à un plafond (révisé annuel- li> Nature : m
lement, fonction du nombre de personnes du foyer); • soit individuelles, soit d'entreprise ;
• demande : auprès de la caisse d'Assurance maladie. • deux secteurs: r
li> Aide médicale de l 'État (AME) : • privé :
• conditions : - soit à but lucratif : assurances privées,
m
• étranger en situation irrégulière, - soit à but non lucratif : mutuell es, institutions de X
• résidant en France de façon stable depuis plus de 3 mois, prévoyance, m
• ressources inférieures au plafond de la CMU-C; • public : CMU-C de !'Assurance maladie. :::0
• droit : gratuité des frais de santé, sans avance de frais.
li> Soins aux étrangers :
li> Rôle : prise en charge des frais non couverts par le régime
obli gatoire, totale ou partielle:
n
• en situation régulière :
• prise en charge dans les mêmes conditions que les Français,
• ticket modérateur;
• forfait journalier d'hospitalisation;
n
• ressortissants de l'UE : carte européenne d'assurance maladie, • biens ou services non remboursés : ostéopathie, certains m
• autres: conventions entre pays; médicaments;
• en situation irrégulière: AME, cf. ci-dessus. • dépassements d'honoraire...
li> Évolution : place croissante :
ASSURANCE MATERNITÉ • part croissante dans la couverture des dépenses de
li> Couverture de tous les frais de santé re latifs à la gros- santé :
0
sesse et à l'accouchement, sans t icket modérateur, ni
franchise.
• croissance des dépassements d'honoraires,
• déremboursements par l'Assurance maladie;
n
li> Indemnités journalières si femme salariée, assurée sociale. • nombre croissant d'assurés: )>
ASSURANCE INVALIDITÉ
• 93 % de la population couverte en 2014, r
• obli gation aux employeurs de proposer aux employés
Pension compensant partie ll ement la perte de salaire résul-
une complémentaire santé en 2016.
tant de la réduction de la capacité de t ravail.
li> « Reste à charge» :
ASSURANCE DÉCÈS • définition: part de dépense de santé à payer par le patient,
Capital décès correspondant à 3 mois de revenus du défunt, après intervention de la Sécurité sociale et les éventuels
destiné à pourvoir aux premiers besoins des personnes dépen- organismes complémentaires;
dant financièrement du défunt. • exemples:
• part éventuellement non remboursée par les complé-
ASSURANCE VEUVAGE mentaires dans : dépassements d'honoraires, frais d'op-
Allocation pendant 2 ans si le conjoint survivant : tique ou dentaires, etc.
li> est affi lié au régime général ou agricole; • non remboursables par les complémentaires:
li> est âgé de moins de 55 ans; - franchises sur : boîtes de médicaments, actes pa ramé-
li> a la charge d'un enfant ou l'a élevé au moins 9 ans; dicaux, transports,
li> a des ressources personnelles inférieures à un certain - participation forfaitaire de 1 € sur les consultations de
plafond. médecins.
30 UE 1 ITEM 16

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J
CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE SÉCURITÉ SOCIALE D'AUTRES PAYS
<( DE LA SANTÉ
GRANDE-BRETAGNE
u PRINCIPAUX INDICATEURS DE CONSOMMATION .,. National Health Service (NHS) :
MÉDICALE ET DE coOT DE LA SANTÉ • créé en 1948;
0
.,. Définitions (chiffres frança is de 2014): • principes fondateurs :
• consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) : • universali té d'accès aux citoyens,
• soins en établissement ou en vil le+ transports san itaires • gratuité pour l'usager,
+ biens médicaux, • financement: impôt (prestat aires= f onctionnai res),
w • = 190·109 €/an = 9 % du p roduit intérieur brut (PIB); • soi ns complets :
u • consommation médicale tota le (CMT) : - médecine générale : pivots du système,
- • = CSBM + médecine préventive, - soins spécialisés : après ori entation par le médecin

u • = 194·109 €/an;
• dépense courant e de santé (DCS) :
généraliste ou l'urgentist e,
- soins dentaires et optique;
cr:: • = CMT + indemnités journalières + prévention collective • principaux défauts :
w +subvent ions+ recherche+ formation+ administration • manque de praticiens et d'équipements,
X san itaire, • délais de prise en charge,
w • = 2S7·109 €/an; • résultats clin iques insuffisa nts,
• dépense nationale de santé (DNS): • dépenses de santé annuelles plafonnées pour chaque
_J • = DCS + dotation en capita l + aide à l'investissement. patient,
• évolution: hausse (+2,5 % de 2013 à 2014). • services moins complets qu'en 1948:
w - soins dent aires,
PRINCIPAUX POSTES DES DÉPENSES DE SANTÉ
0 - personnes âgées dépendantes.
(en France, en 2014, en% de la CSBM) .. Secteur privé : assurances, médecins, cliniq ues ...
w .,. Soins hospitaliers : 46,5 % :
ÉTATS-UNIS
• sect eur public: 35,8 % ;
(_:)
• secteur privé : 10,7 % . .,. Avant la réforme «Obama» :
<( .,. Soins de ville : 26,2 % : • protection sociale comportant plusieurs couvertures:
V) • médecins: 10,5 %; • assurances publiques (1/4 de la population):
V) • auxiliaires médicaux: 7,2 % ; - Medicare : personnes invalides ou> 65 ans,
• dentistes : 5,6 % ; - Medicaid : personnes pauvres,
1- • laborat oires d'analyses: 2,2 °/o; • assurances privées :
z • cures thermales : 0,2 % ;
• autres: 0,7 %.
- d'entreprises : payées par les employeurs (de moins en
moins souvent),
w .,. Médicaments: 17,8 %. - individuelles : souscrites par les personnes sans assu-
cr:: .,. Autres biens médicaux: 7,2 % : rance d'entreprise,
o... • optique: 3 %; • aucune pour 15 % de la popu lation.
o... • orthèses, prothèses, véh icu les pour handicapés: 1,4 % ; .,. Après la réf orme « Obama» :
<( • aliments, matériels, pansements: 2,8 %. • outre les éléments précédents;
.,. Transports de malades : 2,3 %. • Patient Protection AndAffordable Care Act (« Obamacare »):
• réforme entrée en vigueur en 2014,
FACTEURS DÉTERMINANT LA CONSOMMATION • obli gation à toute personne payant des impôts aux États-
MÉDICALE Unis d'avoir une assurance santé, financée :
.,. Facteurs de la demande : - soit par l'employeur,
• viei llissement et croissance de la population; - soit par l'employé, éventuellement avec une aide
• niveau de protection sociale; financière de l'État (en cas de faibles ressources).
• morbidit é: croissa nce des pathologies chroniques; • pénalités financières croissantes chaque année, en l'ab-
• lieu d'habitation : milieu urbai n > rura l ; sence d'assurance : 2,5 à 8 % des revenus.
• facteurs socio-économiques : niveau d'éducation et de
revenus, catégorie socioprofessionnelle.
.,. Facteurs d e l'offre :
• innovation;
• mult iplication des centres de soi ns;
• manque de coord ination des soins;
• majoration des prix.
ITEM 16 UE 1 31
PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ

Liste des affections à thérapeutique longue et particulièrement coOteuse, dites « ALD » )>
.,. Tumeur maligne, affection maligne du t issu lymphatique ou hématopoïétique. ïJ
.,. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniq ues. ïJ
.,. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques sévères. :::0
.,. Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves. m
.,. Diabète de type 1 ou 2.
.,. Accident vascu laire cérébral invali dant.
z
--1
.,. Affections neurologiques et musculaires, épil epsie : graves.
.,. Maladie d'Alzheimer et autres démences.
-
l/)
.,. Maladie de Parkinson. l/)
.,. Sclérose en plaques.
.,. Paraplégie.
)>
.,. Affections psychiatriques de longue durée. C)
.,. Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, cardiopathies va lvula ires, cardiopathies congénita les: graves. m
.,. Maladie coronaire.
.,. A rtéri opathies chroniques avec manifestations ischémiques. 0
.,. Maladies chron iques actives du foie et cirrhoses.
.,. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolut ives .
m
.,. Néphropat hie chron ique grave et syndrome néphrotique primitif. r
" Insuffisance respiratoire chroniq ue grave .
.,. Mucoviscidose. m
.,. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un tra itement prolongé spécial isé.
.,. Infect ion par le VIH, déficit immunitaire pri mit if grave nécessitant un traitement prolongé.
X
.,. Tubercu lose active, lèpre.
m
.,. Bilharziose compl iquée. :::0
.,. Vascularites, lupus érythémateux systémique, scléroderm ie systémique. n
.,. Polyarthrite rhumatoïde évolutive .
.,. Scoliose idiopathiq ue structurale évolut ive . n
.,. Spondylarthrite grave. m
.,. Suites de transplantation d'organe .
.,. « 31 • maladie»: maladie dont le t raitement est long et coûteux, prévisible pour plus de 6 mois, non listée ci -dessus, éva-
luée pa r un médecin-conseil.
.,. « 32• maladie» : polypatholog ie coûteuse et invalidante, prévisible pour plus de 6 mois.
0
n
)>
r
32

UE 1
_J

<(
ITEM 17 Système conventionnel
u
Objectifs Principales étapes évolutives depuis 1971
0 Évolution des modes de rémunération des prof essionnels dans le système conventionnel
(à l'acte, à la « performance », au forf ait)

SYSTÈME CONVENTIONNEL ACTUEL • dépassement des t arifs f ixés par la SS pou r < 2/3 des act es,
avec « tact et mesure »;
w DÉFINITION • patients remboursés par la CPAM sur la base du tarif
u Conventions= contrats signés par les syndicats représentant conventionnel.
- des professionnels de santé à exercice libéral et la Caisse "'Non conventionné :
u nationale d'assurance maladie définissant leurs rapports. • actes à honoraires dépassant le ta rif conventionnel avec
cr:: « tact et mesure»;
FINALITÉS
w • t rès faiblement remboursés par la CPAM.
• Maît rise des dépenses de santé.
X "' Amélioration de la coordination et de la qualité des soins. DISPOSITIF DU MÉDECIN TRAITANT .&
w "' Amélioration de l'accès aux soins. • Modalités initiales : déclaration à la CPAM, signée par tout
_J "' Respect du libre choix. patient (d'âge > 16 ans) et un médecin de son choix, mais
l'ayant accepté.
w MOYENS "' Révocation des engagements :
"' Fixation des tarifs par une nomenclature cotée des actes. • de la part du patient : changement de médecin t raitant
0 "' Actes cotés par des lettres clés caractéri sant le champ d'acti- possible à tout moment par information écrite du patient
vité et correspondant à une va leur unitaire, su ivies d'un au médecin et à la CPAM;
w
coefficient les va lorisant : actes médicaux (C...), chirurgi- • de la part du médecin : possibilité de ne plus être le méde-
(_:) caux (KC... ), des sages-femmes (SF... ), des infirmières (AMI, cin tra itant d'un patient, par déclaration à la CPAM après
<( AIS ...), des masseurs-kinésithérapeutes (AMK, AMS ...), information du patient .
V) rad iologiques (Z...), biologiques (B...). "'Obligations du médecin :
V) • «Cl assification commune des actes médicaux» • orientation du patient (avec son accord) dans sa filière de soins;
nomenclature des actes techniques médicaux (codage, • participation à la mise en place et à la gestion du dossier
1- valorisation). médical personnel ;

z "' Fixation de quotas annuels d'actes pour chaque profession-


nel avec sanction financière si dépassement.
• rédaction du protocole de soins pour demande de prise en
charge d'affection de longue durée si nécessaire (rémunérat ion
w • Maîtrise médicalisée des dépenses de santé: référentiels : en contrepartie: forfait annuel de 40 € par patient en ALD).
cr:: • recommandations pour la pratique clin ique (RPC) : "' Contraintes pour le patient :
o... • propositions développées par I' ANAES puis la HAS, • obligation de f aire réaliser ou recommander(« médecins cor-
o... • tirées de la synthèse de l'état actuel de la science, respondants») tous actes médicaux par le médecin traitant;
<( • indiquant ce qui est approprié ou inapproprié dans une • moindre remboursement dans le cas cont ra ire, sauf
situation clinique donnée, consultat ion :
• guidant les décisions des praticiens dans ces sit uations; • en urgence,
• références médicales opposables (RMO): • à distance du domici le,
• RPC choisies par les signataires de la convention médica le • dans le cadre d'un protocole de soin (ALD ...),
(Assurance maladie+ syndicats de médecins), • d'ophtal mologue, gynécologue ou psych iatre : « accès
• opposables aux médecins prescripteurs, avec d'éven- spécifique et dérogatoire».
tuelles sanctions financières. • NB : les pédiatres sont consultables directement sans péna-
• Dossier médical personnel. lité car les enfants ne sont pas visés par le dispositif du
"' Formation cont inue des professionnels de santé. médecin tra itant.
"' Différences principales avec le dispositif précédent
STATUT CONVENTIONNEL DES MÉDECINS («médecin référent»):
"' Conventionné en secteur 1 : • l 'entrée dans le dispositif de médecin référent était un libre
• sans dépassement des tarifs fixés par la SS; choix du médecin, tandis que l'initiative du contrat actuel
• aides aux cotisations sociales, avantages fiscaux. revient au patient ;
"' Convent ionné en secteur 2 : • le médecin référent ét ait obl igat oirement généraliste de
• réservé aux anciens chefs de cli nique et aux anciens assis- secteur 1, le médecin tra itant peut être spécialiste et à
tants hospitalo-universitaires; honoraire libre.

ECNi LE TOUT-EN·UN
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous drorts rêservés
ITEM 17 UE 1 33
SYSTÈME CONVENTIONNEL

PRINCIPALES ÉTAPES ÉVOLUTIVES ÉVOLUTION DES MODES DE RÉMUNÉRATION )>


)JI.1 re convention (1971- 1975): ïJ
RÉMUNÉRATION À L'ACTE
• bases de la médecine libérale, liberté : ïJ
• d'installation et de prescription des médecins, )JI, Principe :
:::0
• de choix du médecin par le malade; • paiement de chaque prestation ;
• principa l mode de rémunération des professionnels de santé
m
• rég lementation sur le contenu des ordonnances;
• mise en place des feuilles de soins; l ibéraux en France. z
)JI, Avantages : --1
• nomenclature des actes médicaux;
• pa iement direct des honora ires, à l'acte; • liaison des revenus du professionnel à son activité; -
l/)
• tarifs opposables en échange d'une exonération partielle • possibi lité d'harmonisation des pratiques et des tarifs.
)JI, Inconvénients : l/)
des cotisations sociales;
• droits à des dépassements d'honoraires. • risque d'augmentation du nombre d 'actes, donc des )>
)JI, 2• convention (1976-1980): dépenses de santé;
C)
• possibi lité de dispense d'avance de fra is en cas d'acte coû- • non favorable au développement des actes de prévention
teux en hospitalisation privée. et d es actions de santé publique. m
)JI, 3• convention (1980-1985), d issociation de 2 secteurs : RÉMUNÉRATION À LA «PERFORMANCE»
• secteur 1 : à honoraires conventionnés; 0
)JI, Principe :
• secteur 2 : à honoraires libres, dissociés des remboursements. m
• définition : pa iement déterminé par l'atteinte d'objectifs
)JI, 4• convention ( 1985-1989) :
• lien entre lettres clés de la convention et la cotation des
prédéfinis; r
• en France, pour les médecins libéraux volonta ires: contrats
actes dans la nomenclature générale des actes profession- m
d'améli oration des pratiques individuelles (CAPI), associés à
nels (NGAP).
)JI, s• convention ( 1990-1992) :
une« rémunération su r objectif de santé publique» (ROSP) X
• restriction d'entrée en secteur 2 aux seu ls anciens chefs de
intégrés à la convention de 2011 : m
• indicateurs:
clinique et assistants des hôpitaux publ ics. :::0
- d'organisation du cabinet: équ ipement informatique,
)JI, 6' convention (1993- 1997) :
• 1'" recommandations de pratique clinique : références
tenue des dossiers, télétransmission, n
- de qualité de la pratique médica le :
médicales opposables (RMO);
• introduction d'un objectif national de dépenses d' assu-
suivi des pathologies chroniq ues, n
- prévention : dépistage systématique de cancers ... m
rance maladie (ONDAM).
- «efficience» de la prescription : génériques...
)JI, 1• convention ( 1998- 2005) :
• mesure des indicateurs par !'Assurance maladie,
• disposit if du « médecin référent» .
• octroi d'une prime proportionnell e aux indicateurs.
)JI, 8• convention (2005-2010):
)JI, Avantages :
• remplacement du « médecin référent» par le « médecin 0
• correction des effets pervers potentiels de la rémunération
traitant» ;
à l'act e;
• principe de« l'option de coordination» pour les médecins de
secteur 2, visant à limiter leurs dépassements d'honoraires;
• renforcement du rôle de santé publique. n
• objectifs de réduction des prescriptions de certaines classes
)JI. Inconvénient : choix d'indicateurs d e moyens et non de )>
résultats. r
thérapeutiques;
• classification commune des actes médicaux (CCAM) : nou- RÉMUNÉRATION AU FORFAIT
velle nomenclature, chaque acte correspondant à un code )JI, Principe :
et un tarif; • tarification prédéfinie et indépendante de la charge en
• dispositions favorisant l'install ation des jeun es médecins en soins li ée à l'acte;
zones sous-dotées. • pouvant dans certains cas s'ajouter à la rémunération à
)JI, 9• convention (2011-2016) : l'acte;
• contrats d'amélioration des pratiques individuelles associés • principaux exemples pour les médecins français :
à une « rémunération sur objectif de santé publique », pour • forfait d 'installation en zone géographique défici taire
les médecins volontaires; en médecins,
• identification et sanction des dépassements abusifs • f orfaits des médecins généralistes:
d'honoraires; - forfaits d'astreinte et de garde,
• dispositif «démographie» encourageant l'insta llation des - forfaits de coordination pou r les patients en ALD,
médecins en zones sous-dotées. - forfait annuel « médecin traitant»,
)Jl.10' convention (2017...): - consultations ou visite péd iatrique : notamment la
• création de nouveaux niveaux de consultations actes com- 1re semaine de vie,
plexes et très complexes; - consultations ou visite de personnes âgées (> 80 ans),
• OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée. - forfait d'indemnisation pour l'utilisation de la carte Vitale,
34 UE 1 ITEM 17

APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MÉDICAL ET DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

_J • forfait de surveillance médicale des cures therma les, .,. Avantages (suivant les cas) :
<( • certaines consultations de pédiatre : majoration forfaitisée • ajustement de la rémunération à la complexité des soins;
en cas de grands prématurés, maladies congénitales g raves, • amélioration de l'accessibilité et de la continuité des soins.
u • soins palliatifs à domicile : majo ration forfa it isée, .,. Inconvénient :
• forfaits de financement des structures de santé de proxi- • risque d'augmentation du nombre des forfaits au détri-
0 mité, avec engagements de: ment de la qualité des soins;
- amél ioration de l'accès aux soin s, • complexité potentielle du système.
- travail en équipe pluriprofessionnelle,
- développement des systèmes d'information.
w
u
-
u
cr::
w
X
w
_J

w
0
w
(_:)
<(
V)
V)

1-
z
w
cr::
o...
o...
<(
SOMMAIRE

UE 5 ITEM 294 Principaux cancers de l'enfant 74


DOULEUR- SOINS PALLIATIFS - ACCOMPAGNEMENT ITEM 295 Tumeurs de la cavité buccale
ITEM 131 Douleur aiguë et chronique 37 et des voies aérodigestives supérieures 76

ITEM 136 Principaux repères cliniques ITEM 296 Tumeurs intracrâniennes 77


en soins palliatifs 38 ITEM 297 Tumeurs du corps ou du col utérin 79
ITEM 137 Accompagnement en soins palliatifs 41 ITEM 298 Tumeurs du côlon et du rectum 81
ITEM 138 Sédation, euthanasie, suicide assisté 43 ITEM 299 Tumeurs cutanées, épithéliales
ITEM 139 Soins palliatifs en pédiatrie 45 et mélaniques 84

ITEM 140 Soins palliatifs en réanimation 47 ITEM 300 Tumeurs de l'estomac 88


ITEM 301 Tumeurs du foie 89
ITEM 302 Tumeurs de l'œsophage 91
UE 9
ITEM 303 Tumeurs de l'ovaire 92
CANCÉROLOGIE- ONCO-HÊMATOLOGIE
ITEM 287 Épidémiologie, facteurs de risque, ITEM 304 Tumeurs des os 94
prévention et dépistage des cancers 49 ITEM 305 Tumeurs du pancréas 97
ITEM 288 Cancer : cancérogenèse, oncogénétique, ITEM 306 Tumeurs du poumon 98
cancers professionnels 52
ITEM 307 Tumeurs de la prostate 102
ITEM 289 Diagnostic des cancers 56
ITEM 308 Tumeurs du rein 104
ITEM 290 Anatomie et C}'.tologie pathologiques 59
ITEM 309 Tumeurs du sein 105
ITEM 291 Traitement des cancers 62
ITEM 310 Tumeurs du testicule 110
ITEM 292 Prise en charge et accompagnement
d'un malade cancéreux 71 ITEM 311 Tumeurs vésicales 112
This page intentionally left blank
37

UE 5
ITEM 131 Douleur aiguë et chronique n
)>

Objectifs Bases neurophysiologiques et évaluation


z
n
.,. Défi nition de la douleur : expérience sensit ive et émotion- • fibres C : m,
nelle désagréable liée (ou ressentie comme liée) à une - très fines, non myélinisées, ::::0
atteinte tissulaire. - à conduction « très lente».
.,. Aiguë ou chronique : < / > 3 mois. .,. Deut oneurone : décussation initiale puis trajet dans le cor-
0
don antérolatéral de la moelle jusqu'au tha lamus : r
BASES NEUROPHVSIOLOGIQUES • faisceau spinothalamique; 0
• fa isceau spino-réticu lo -thalamique. C)
STIMULI .,. Troisième neurone: allant du tha lamus au lobe pariétal.
.,. M écaniques.
CENTRES D'INTÉGR.A TION m
.,. Thermiques.
.,. Chimiques. .,. Formation réticulée bulbaire: int eract ion avec la régu lation
.,. Substances algogènes : libérées lors d'une lésion tissu- cardiovascula ire et respiratoire, la vigilance et la motricité .
laire, stimulant les nocicepteurs ou abaissant leur seuil de .,. Subnuc/eus reticularis dorsa/is : régu lation des messages l/')
sensibilité : nociceptifs : connexions au tronc cérébral, thalamus,
• bradykinines; moelle. 0


prostacyclines, leucotriènes ;
séroton ine, histamine;
.,. Formation réticulée mésencéphalique : possible rôle émo-
tionnel, comportemental et neuroendocrinien.
z
l/')
• substance P. .,. Thalamus : participation aux composantes sensorielle dis-
cri minative et affective.
RÉCEPTION DES STIMULI .,. Lobe pariétal : cortex somesthésique primaire. -0
.,. Terminaisons nerveuses libres amyéliniques réparties .,. Lobe frontal et système limbique : rôle dans la composante )>
dans : la peau, les articulat ions, les muscles, les parois des affective. r
viscères. r
.,. Récepteurs :
SYSTÈMES DE CONTRÔLE
.,. Contrôle spinal = « gate control » :
-)>
• mécanorécepteurs:
• présents dans la peau, • inhibition des fibres nociceptives de petit calibre de la ---1
• sensibles aux stimuli mécaniques mais aussi thermiques corne postérieure;
• par l'activat ion des fibres sensitives cutanées de gros ï7
intenses;
calibre; l/')
• récepteurs polymodaux C:
• répart is dans : la peau, les articulations, les muscles, les • expliquant l 'efficacité antalgique des massages et de la
parois des viscères, neurostimulation.
• sensibles aux stimuli mécaniques, thermiques et .,. Contrôles encéphaliques :
chim iques, • contrôle inhibiteur diffus : inhibition des autres percep-
• fat igables par les stimuli prolongés. tions douloureuses par une stimu lation douloureuse;
• contrôle inhibiteur descendant:
TRANSDUCTION • mise en jeu de récepteu rs aux endorphines et de neu-
Transmission du message des récepteurs aux voies afférentes. rones sérotoninergiques,
• expliquant l'efficacité antalgique des antidépresseurs
VOIES AFFÉRENTES
tricycliques et des inhibiteurs de la recaptu re de la
.,. Protoneurone : sérotonine.
• ayant son noyau dans les ganglions rachid iens;
• allant des récepteurs à la corne postérieure de la moelle: ÉVALUATION
• fibres A6:
Cf. § Stratégie de prise en charge. ITEM 132
- fines, faiblement myélinisées,
- à conduction « lente»,

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38

UE 5
V)
LL
ITEM 136 Principaux repères cliniques en soins
f-
palliatifs
<t
_J Objectifs Identification des situations de soins palliatifs, organisation, démarche de soins.
_J traitement des symptômes les plus fréquents
<t SITUATIONS DE SOINS PALLIATIFS ORGANISATION
CL
DÉFINITION 1 DES SOINS PALLIATIFS SOINS PALLIATIFS EN FRANCEi
V)

z .,. Prise en charge globale active, par u ne équipe pl uridisci-


plinaire :
.,. Unités de soins palliatifs :
• 132 structures comprenant des lits d'hospita lisation com-
• des personnes ayant une maladie grave, évolut ive ou p lète, p ubliques ou privées;
0 term inale; • > 1 unité de > 10 lits par rég ion;
V) • de leurs proches. • financement global et non lié à l'activité;
.,. Visant à préserver la meilleure qual ité de vie possible • missions: soi ns, recherche et format ion;
jusqu 'au décès inéluctable : • équipe médica le et paramédicale renforcée;
• en prévenant et en soulageant les souffrances : • admissions après acceptation sur dossier, surtout de
LU
-\..9 • sympt ômes gênant s, dont la douleur physique ou
psychologique,
pat ients aux cas complexes et aux symptômes difficilement
contrôlables;
• souffrance socia le ou spirit uelle • possibilité d'hospita lisations de répit avant retour à
0 • sans investigation ni traitement déraisonnable; ~ domicile.
_J • sans provoquer int ent ionnell ement la mort ; .,. Équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) :
• en prenant en corn pte : • 407 dont 18 équipes pédiatriques;
0 • les besoi ns psychologiques, relationnels, sociaux et • équipes pluriprofessionnelles et interdisciplinaires implan-
0:::: exist entiels, tées dans un établissement de santé : > 1 médecin, 1 inf ir-
• les croyances et volontés du patient; mière, 1 psychologue ou psychanalyste;
u • en proposant un soutien aux proches avec une assistance • activité t ransversale dans l'étab lissement ou au domicile

z au deuil si besoin;
• en participant au soutien et à la formation des prof ession-
à la demande des professionnels, des patients ou de leurs
familles ;
<t nels et des bénévoles. • mission : conseil, soutien, f ormation, recherche, sans acte
u .,. À domicile ou en institution, en service spécialisé ou non.
.,. Dès le diagnostic si nécessaire.
de soin (incombant aux équipes des unités de soins).
.,. Lits identifiés de soins palliatifs :
• lits situés au sein d'unités non spécia lisées en soins pallia-
EXEMPLES
tifs, mais souvent confrontées à la mort;
.,. Cancers métastatiques. • missions : soins, développement et diffusion des com pé-
.,. Maladies neurologiques évoluées : démences, Parkinson, tences en soins palliatifs;
sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophiqu e, cho- • effectifs légèrement renforcés, comprenant au moins un
rée de Huntington ... médecin et un soignant spécifiq uement f ormés;
.,. Insuffisances cardiaques ou respiratoi res avancées ... • valorisation financière du séjour : majorée en cas de suivi
OUTILS D 'IDENTIFICATION DES SITUATIONS conjoint avec l'EMSP.
DE SOINS PALLIATIFS .,. Réseaux de soins palliatifs :
• 112 organisations de prof essionnels en cours de tra nsition
.,. Pallia 10 :
vers des p lateformes d'appui et de coordination;
• 10 questions simples à réponse par oui/ non;
• missions: coord ination des soins, conseil, souti en, formation .
• destinées à identifier les indications d'appel d'une équipe
.,. Hospitalisation à domicile (HAD) :
de soins palliatifs.
• 89 structures pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires;
.. Grille GEMO :
• missions : pri se en cha rge palli at ive et fin de vie à domici le,
• série de 20 critères;
coordination des soins, formation, soutien.
• destinée à ident ifier les in dicat ions d'admission en USP
(Unité de soins palliatifs).

1. Définit ion synthétisant celles de l'OMS et de la Société française d'ac- 2. Effectifs fin 2014.
compagnement et de soins palliati fs.

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ITEM 136 UE 5 39
PRINCIPAUX REPÈRES CLINIQUES EN SOINS PALLIATIFS

Il> Autres:
• associations de bénévoles (296);
n
• médecins généra Iistes;
)>
• services d'aide à la personne (SSIAD = services de soins infir- z
miers à domicile ...).
n
m,
ÉTAPES D'UNE DÉMARCHE DE SOINS
::::0
PHASE CURATIVE
0
Il> Période où objectif= guérison. r
Il> Traitements :
• spécifiques de la maladie : prédominants; 0
• autres : accompagnement, soins de support (renutrit ion ...). C)
PHASE PALLIATIVE
m
Il> Période où objectif= qualité de vie, car maladie incurable.
Il> Phase palliative active :
• objectif : survie meilleure et p lus longue;
• traitements spécifiques de la maladie ayant souvent une l/')

plus grande place que les soins symptomatiques. 0


Il> Phase palliative symptomatique :
• objectif : privilégier la qualité à la quantité de vie;
• traitements : symptomatiques > spécifiques.
z
l/')
Il> Phase palliative terminale :
• derniers jours, proche du décès inévitable; -0
• objectif : confort seulement; )>
• traitements symptomatiques » spécifiques de la maladie
(arrêtés en cancérologie).
r
r
-)>
---1
ï7
l/')
40 UE 5 ITEM 136

DOULEUR - SOINS PALLIATIFS-ACCOM PAGNEMENT

V) TRAITEMENT DES SYMPTÔMES LES PLUS FRÉQUENTS


LL
d. tableau p. 40

Symptômes Traitements
Douleurs nociceptives Paracétamol, morphiniques. biphosphonates, spasmolytiques, myorelaxants, corticoïdes, radiothérapie,
ffEMS 131, 132,
_J 134, 135 massages ...
_J neuropathiques Antidépresseurs (amitriptyline = Laroxyl" ...), antiépileptiques (prégabaline = Lyrica.,, ..)

<{ dysfonctionnelles Antidépresseurs (duloxétine = Cymbalta"'...), antiépileptiques


CL Anxiété, insomnie Traitement d'une manifestation mal contrôlée (dyspnée, douleur...)
Anxiolytique : benzodiazépine orale ou midazolam (Hypnovel" IV ou SC continue)
V) Détresse psychique Écoute, dialogue, accompagnement
z Souffrance existentielle Aide d'un psychologue
Anxiolytique (cf. ci·dessus)
Encombrement trachéo-bronchique Si expectoration possible :
0 - mucolytique + antibiotique
V) - kinésithérapie respiratoire douce
Si expectoration impossible :
- position demi·assise
- scopolamine (patch ou SC) : assèchement des muqueuses
- ± aspirations si acceptées et tolérées
LU
-\..9 Dyspnée Réduction de l'éventuel encombrement (cf. ci•dessus)
Lutte contre l'anxiété : présence, réassurance, benzodiazépine
Aérosols bronchodilatateurs
Morphine. corticoïde
0 Morphine ± midazolam (Hypnovel~) si détresse respiratoire terminale
_J Nausée, vomissements Lutte contre la constipation, élimination d'un fécalome
Lutte contre les odeurs : aération, soins de bouche, petits repas froids
0 métoclopramide (Primpéran'") ou chlorpromazine (Largactil" ) ou halopéridol (Haldol" ) + ondansétron
0:::: (Zophren'")
Constipation Éliminer un fécalome
Mobilisation, boisson, alimentation
u Laxatif préventif (prescrit • sauf diarrhée •), à majorer si constipation
z Subocclusion Évacuation d'un fécalome
Mise à jeun, aspiration gastrique, puis corticoïde puis scopolamine (Scoburen" IV ou SC continue) puis
<{ octréotide (Sandostatine" SC), si besoin

u Sécheresse buccale
Parfois pose d'endoprothèse digestive
Soins de bouche doux (Gyvale~ )
Artisial"' ± aérosol humidificateur
Huile de vaseline sur lèvres± sur gencives et langue
Mycose buccale Bicarbonate en bains de bouche, fungizone, parfois fluconazole (Triflucan" ) ou miconazole (Loramyc")
Inappétence Voir si mycose ou sécheresse buccale
Repas froids ou amenés par l'entourage
Corticothérapie, progestatif
Hoquet Métoclopramide (Primpéran") ou chlorpromazine (largactil~) puis, si échec : baclofène (Liorésal")
Rétention aiguë d'urine Suivant le contexte et les possibilités :
- réduction ou arrêt de médicaments favorisants (morphiniques, scopolamine.. .)
- sondage vésical
Escarres Prévention surtout
rTEM tt6 Métronidazole (Flagy!@ ) localement si escarres malodorantes
Limitation des mobilisations en phase terminale : espacement des pansements
Déshydratation Boissons, eau gélifiée
Humidification de la bouche
Perfusion sous·cutanée si voie orale impossible ou insuffisante
(sans hydratation excessive : favorisant l'encombrement bronchique et les œdèmes)
Confusion, agitation Recherche et traitement de la cause avec des moyens raisonnables : symptôme incontrôlé, globe vésical,
fécalome .. .
Sans cause trouvée : halopéridol (Haldol$) débuté à faible dose ou benzodiazépine orale ou midazolam
(Hypnovel~)
41

UE 5
ITEM 137 Accompagnement en soins palliatifs n
)>

Objectifs Questions éthiques, légales et sociétales, prise de décision, communication, mécanismes


z
psycho-adaptatifs, refus de traitement, souhait de mourir n
m,
ACCOMPAGNEMENT QUESTIONS SOCIÉTALES ::::0

DU MALADE
)Il> Croissance de la part des décès en institution : 70 °/o. 0
)Il> Difficultés liées aux moyens : r
)Il> Acteurs : tous les soignants et les bénévoles. • obligation de moyens pour les médecins;
)Il> Aide temporaire à porter les souffrances.
• places limitées dans les services spécialisés;
0
)Il> Écoute active empathique : • services de médecine saturés par d 'autres missions; C)
• laisser le temps des silences; • SSR manquant de personnel ;
• reformu lation : expression de la compréhension des • coûts de certains examens ou tra itements. m
problèmes; )Il> Débats permanents : euthanasie, suicide assisté ...
• dialogue, réponses claires; )Il> Confrontations :
• éviter toute culpabilisation! {tabagisme ... ). • aux idées de chaque individu; l/)
)Il> Soutien, aide psychologique.
• aux préceptes religieux;
)Il> Gestes simples.
• à l'évolution des mœurs... 0
)Il> Préservation de la dignité.

DE L'ENTOURAGE PRISE DE DÉCISION


z
l/)
)Il> Mêmes principes que pour le malade.
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ANTICIPÉES
)Il> Accepter sa présence.
)Il> Directives anticipées du patient :
-0
JII> Souligner la lutte efficace contre les symptômes.
• formu lables par tout majeur capable de faire connaître ses
)>
)Il> Aider à se projeter dans l'avenir, sans fuir le présent.
)Il> Écoute et disponibil ité, aussi après le décès. souhaits pour sa fin de vie; r
• à su ivre en cas d'impossibilité d'exprimer sa volonté; r
PRINCIPAUX REPÈRES • s'imposant au médecin; -)>
• inscrites sur la carte Vitale (en projet).
QUESTIONS ÉTHIQUES )Il> Personne de confiance : -1
)Il> Principaux repères : • désignée par écrit à l'avance;
ï7
• justice: équ ité entre patients; • au témoignage prévalant sur tout autre.
l/)
• bienfaisance;
DÉLIBÉRATION
• non -malfaisance : ne pas nuire;
)Il> Objets :
• autonomie :
• laisser les choix au patient, autant que possible, • examens complémentaires;
• suivre ses directives anticipées écrites ou verbales; • traitements :
• proportionnalité: • hydratation ou nutrition artificiel les,
• évaluer la re lation bénéfices/ risques + désagréments + • transfusion, facteurs de croissance,
inconvénients, • antibiothérapie, corticothérapie, anticoagu lant,
• utiliser les traitements et les éventuels examens« justes», • chimiothérapies, radiothérapie ...
adaptés, et non disproportionnés; • soins de confort,
• vu l'état du patient et l'effet attendu. • réanimation ;
)Il> Principales difficultés : • jusqu'où aller au domicile.
• situations complexes liées à chaque patient; )Il> Délibération personnelle :

• impossibilité de déterminer le meill eur choix; • confrontation des options possibles puis décision;
• incompatibilité entre la volonté du patient et la meilleure • du médecin avec le patient et/ou son entourage.
)Il> Délibération collective :
stratégie médicale.
• forma lisée en réunion col légiale;
QUESTIONS LÉGALES • prenant en considération :
)Il> Obstination déraisonnable : • le patient dans sa globalité,
• limites subjectives de l'acharnement; • la maladie, ses conséquences et son évolution,
• quand limiter les soins? Jusqu'où aller? • les recommandations et données de la science,
)Il> Secret médical : • les obligations : déontologie, lois ...
• dans la loi : non levable même à la demande du patient; • la proportionnalité : rapport bénéfices / risques + désa-
• en pratique, en fin de vie : souvent levé après accord du gréments+ inconvénients;
patient ... • aboutissant à une décision, consignée dans le dossier médical.
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42 UE 5 ITEM 137

DOULEUR - SOINS PALLIATIFS-ACCOMPAGNEMENT

V) .,. Explication au patient (et/ou son entourage) : limiter ou d'arrêter tout tra itement, le médecin respecte
LL en cas de non-réanimation, faire comprend re que : sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son
• ce n'est pas une privation, choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier
• elle ne serait pas bénéfique. médical. »;
• article L. 11 11-12 du Code de santé publique : si elle est
MÉCANISMES PSYCHO-ADAPTATIFS « hors d'état d'exprimer sa volonté, » mais « a désigné une
_J personne de confiance (...), l'avis de cette dernière ( ... )
_J PERTE DE REPÈRES prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des
<{ .,. Nouvelles références : directives anticipées, dans les décisions d' investigation,
CL • temporelle : d'intervention ou de tra itement( ...). »
• changements de rythme de vie (arrêt de trava il, .,. Conduite à tenir :
V) contraintes liées aux examens et soins...), • f aire préciser les attentes du patient et ce qui est refusé
z • référence principale floue: date du décès;
• spatiale : souvent changements de lieu prolongés (arrêt de
(so ins, aides, personnel. .. );
• identifier les motivations du refus:
travail, hospitalisation, transfert en soins de suite, admis- • inconscience ou mauvaise compréhension,
0 sion en USP .. .) ; • erreur(s) médicale(s) passée(s),
V)
• relationnelles: soignants, associations. • tentative d'exister ou de ne plus exister (équiva lent
.,. Nouvelle image du corps : suicidaire);
• «corps-plaisir » ~ «corps-souffrance»; • prendre le temps d'écouter;
LU • difficulté de s'accepter malade et/ou dépendant. • réexpliquer la nature et l 'intérêt des soins;
-\..9 .,. Nouveaux objectifs : ne pas souffrir, vivre ou mourir
dignement ...
• vérifier la persistance du refus;
• rediscussion collégiale de l'in dication des soins;
• éventuelle nouvelle proposit ion par un autre médecin,
0 RÉACTIONS PSYCHIQUES
devant un témoin soignant;
_J .,. Rôle de protection, évitant ou limitant : • en cas de refus persistant :
• la conscience d'une situation inacceptable;
0 • la souffrance psychique liée à l'annonce de la maladie, son
• respecter la volonté du patient,
• noter sa volonté dans le dossier;
0:::: évolution et l'idée de la mort approchant. • cas des patients incapables de discernement:
.,. Mécanismes de défense inconscients : • principaux cas : coma, d émence évoluée, psychose
u • déni : refus reconnaître la réalité douloureuse; sévère ...
z • dénégation : conscience mais refus de la réa lité;
• refoulement : rejet dans l 'inconscient (souvent imparfa it :
• nuances:
- moments de lucidité permettant une décision,
<{ angoisse, insomnie, anorexie... ); - patient mineur: participation à la discussion,
u •

isolation: conscience de la réalité, sans affect en rapport;
déplacement : ango isse reportée sur un autre sujet que son
• condu ite à tenir :
- recherche d'avis antérieurement exprimé : directives
motif principal; anticipées, personne de confiance,
• fantasmatisation : productions imaginaires sans délire par - discussion collégiale.
ailleurs;
• régression : retour à des stades infantiles, avec passivité, SOUHAIT DE MOURIR
soumission; .,. Analyse :
• projection agressive : revendication agressive, rendant l'en- • rarement un véritable désir de mourir;
tourage responsable de ses malheurs et considérant volon- • p lus souvent :
t iers le médecin responsable et/ou incompétent; • symptômes insuffisamment contrôlés,
• maitrise: tentative de contrôle de l'angoisse en rationnali- • peurs : perte de contrôle, indignité, regard de l'autre,
sant la situation, en vérifiant les éléments (annonce, soins) souffrance de l'entourage...
ou utilisant l'humour et la dérision; .,. Réponse :
• sublimation : réduct ion de l'angoisse, en f aisant preuve • dialogue : pour déterminer les motivations;
de combativité (mécanisme le plus positif et le plus aidant • écoute, expression de compréhension;
pour l'entourage familial et soignant). • explication du caractère illégal de l'euthanasie active;
• traitement adapté des symptômes;
REFUS DE TRAITEMENT, SOUHAIT DE MOURIR • accompagnement, soutien psychologique;
• aide de l'équipe de soins palliatifs;
REFUS DE SOINS • éventuelle sédation si :
.,. Loi dite « Léonetti » du 22 avril 2005 : • angoisse majeure rebelle,
• article L. 11 11- 10 du Code de santé publique:« Lorsqu 'une • symptôme physique in contrôlable douleur, dyspnée,
personne, en phase avancée ou terminale (...), décide de hémorragie ...
43

UE 5
ITEM 138 Sédation, euthanasie, suicide assisté n
)>

Objectifs Sédation : indications, décision, mise en œuvre


z
Demande d 'euthanasie ou de suicide assisté : distinction avec la sédation, analyse, réponse n
m,
SÉDATION JI> Modalités : ::::0

GÉNÉRALITÉS
• midazolam (Hypnovel®) : en 1•• intent ion; 0
• t itration : 1 mg/2-6 min sui vant l'âge et la f rag ilité, jusqu'à r
JI> Sédation en soins palliatifs : sédation (cf. ci-dessous);
• diminution de la vigilance (voire perte de conscience); • pu is relais en perfusion conti nue IV ou SC (dose 0
• pa r des moyens médicamenteux; horaire= 50 % de la dose totale d'induction); C)
• pou r diminuer (ou empêcher) la perception d'une situation • pa r l'infi rm ière;
insupportable pour le patient; • en présence du médecin confirmant l'in dication (sauf m
• après échec des autres moyens adaptés à la situation. urgence extrême).
JI> Conséquences :
ÉVALUATION
• perte des possibilités relationnelles;
JI> Objectif de sédat ion Rudkin 4 : l/)
• accélération possible de la mort .

INDICATIONS
• yeux fermés; 0
• sans réponse à l'appel;
JI> En phase terminale :
• détresse réfractaire : sympt ôme perçu pa r le patient comme
• mais avec réponse à une stimulation tact ile légère: traction
du lobe de l'o reille.
z
l/)
insupportable et ne pouvant être soulagé « en dépit des JI> Soulagement du patient : aspect paisible.
efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique JI> Effets secondaires. -0
adapté, sans compromettre la conscience du patient» JI> Réévaluation de l'indication : en cas de sédat ion pro longée. )>
(détresse respiratoire asphyxique .. .) ;
• hémorragie cataclysmique ... DEMANDE D 'EUTHANASIE OU DE SUICIDE r
r
• «droit à une sédation p rofonde et continue jusqu 'au
décès»: lorsq ue la décision du pat ient atteint d'une affec-
ASSISTÉ
-)>
tion g rave et incurable engage son pronostic vita l à court DÉFINITIONS
t erme. JI> Euthanasie : -1
JI> En phase pall iative non terminale : • action ou omission visant à abréger la survie du patient ï7
• détresse réfractaire; pour supprimer sa douleur; l/)
• demande du patient : • action : eut hanasie act ive;
• lorsque sa « décision (...) d'arrêter un traitement engage • om ission : euthanasie passive.
son pro nostic vita l à court terme», JI> Suicide assisté :
• après discussion en réunion multid isciplinaire. • aide active d'un t iers à l'administration d 'un produit létal;
• chez une personne désireuse de mettre un terme à sa vie,
DÉCISION
mais physiquement inapte à le f aire seu le;
Savoir délibérer individuellement et collectivement pour • notion très proche de l'euthanasie.
aboutir à une décision de sédation. JI> Assistance au suicide :
JI> par le médecin en charge du patient, si possibl e après avis • don à une personne des moyens de se tuer ell e-même, en
d 'un médecin compétent en soins pa lliatifs; privé et sans accompagnement d 'un t iers médical;
JI> mais après procédure collégiale multidisci plinaire A:I.. : • notion proche de l 'euthanasie.
argumentation et décision inscrites dans le dossier;
JI> avec le consentement du patient, si possible, ou suivant ANALYSE
ses directives ant icipées et/ou l'avis de sa personne de JI> Rarement un véritable désir de mourir.
confiance et/ou, à défaut, de ses proches; JI> Plus souvent :
JI> en anticipant si possib le les situations pouva nt nécessiter la • symptômes insuffisamment contrô lés;
sédation, dans un protocole de soins personnalisé. • peurs : de perte de contrô le, d 'indignit é, du regard de
l'autre, de fai re souffrir son entourage .. .
MISE EN ŒUVRE
JI> Préalables : RÉPONSE
• décision collégiale pluridisciplinaire : cf. ci-dessus; JI> Dialogue : pour déterminer les motivations.
• discussion de l 'arrêt des suppléances artificielles; JI> Écoute, expression de compréhension .
• discussion d 'équipe s'assurant de la compréhension de la JI> Explication du caractère illégal : euthanasie active= meurtre. A:I..
sédation; JI> Traitement adapt é des symptômes (cf. tableau p. 40).
• information du patient, ad apt ée et avec tact. JI> Accompagnement, sout ien psychologique.

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44 UE 5 ITEM 138

DOULEUR - SOINS PALLIATIFS-ACCOMPAGNEMENT

V) .,. Aide de l'équipe de soins palliatifs.


LL .,. Éventuelle sédation si :
• angoisse majeure rebelle;
f-- • symptôme physique incont rôlable : douleur, dyspnée,
<{ hémorragie ...

_J DISTINCTION EUTHANASIE / SÉDATION


_J

~
Sédation pour
<t: s détresse euthanasie
CL Objectif Confort Mort
V) Demandeur Médecin' Patient'

z Dose
Critères d'adaptation
' Titrée
Apaisement
Massive
Dose croissante
Réactivité si non-décès
0 Moment du décès Non prévisible Très rapide
V)
1 Légalité légal Illégal
1. En cas de détresse : décision par le médecin, dictée par la détresse rebelle aux autres
soins.
LU 2. Euthanasie active à ia demande d'un tiers: possiblement à motivations

-\..9 a ambivalentes» ...

0
_J

0
0::::

u
z
<t:
u
45

UE 5
ITEM 139 Soins palliatifs en pédiatrie n
)>

Objectifs Évaluation des symptômes, soins, traitements, accompagnement


z
Spécificités périnatales et néonatales, deuil périnatal, maladie létale et handicap évolutif n
m,
ÉVALUATION DES SYMPTÔMES SPÉCIFICITÉS PÉRINATALES ET NÉONATALES ::::0

SYMPTÔMES PRINCIPES DES SOINS PALLIATIFS NÉONATAUX


0
r
)Il> Asthénie et douleurs surtout. )Il> Nouveau-né :
)Il> Souffrance psychologique : • personne à part entière ; 0
• peur d'être seul, d'être abandonné, de mourir; • i ntérêt personnel primant su r cel ui des parents ou de la C)
• idées de culpabilité... société;
)Il> Autres: • méritant la meilleure qualité de vie; m
• dyspnée, encombrement bronchique; • avec interruption des soins d e réanimation si jugés
• nausée, vomissement, constipation, sécheresse bucca le, préjudiciables.
hoquet ; )Il> Procédure :
l/)
• rétent ion urinaire; • réu nion de concertation pluridisciplinaire de toute
• déficits neurologiques ... l'équipe' méd icale et soignante et, au mieux, d 'un consul- 0
tant extérieur :
ÉVALUATION
)Il> Avec les parents avant 6 ans.
• décision écrite dans le dossier médical, z
• interruption médicale de la grossesse (IMG) ou soins l/)
)Il> Avec les parents et l'enfant après 6 ans.
palliatifs;
)Il> Concernant la douleur, échel les pédiatriques: ITEM 134
• expl ications et discussions avec les parents. -0
• échelle des visages; )Il> Particularités pratiques : )>
• échelle visuel le analogique pédiatrique. • confort therm ique et positionne! (nu rsing); r
• succion de saccharose comme anta lgique; r
SOINS ET TRAITEMENTS • nutrit ion : sans o bjectif de prise de poids;
• éviter les agressions sonores et lumineuses (a larmes...);
-)>
Cf. tableau p. 40. ITEM 136
• favoriser les échanges avec la famille;
---1
• p roposer une HAD dans certains cas .
ACCOMPAGNEMENT ITEM 137 )Il> Accompagnement prolongé de la famille. ï7
(particu larités pédi atriques) l/)
MATERNITÉ
ENFANT PRINCIPALES SITUATIONS PALLIATIVES
)Il> Adaptation à la maturité et à la compréhension de chaque )Il> Prénatales :
enfant. • trisomie 13, tri somie 18...
)Il> Vie scolaire : • anencéphalie, agénésie rénale ...
• à maintenir autant que possible; )Il> Périnatales :
• dialogue avec les enseignants sur les aptitu des et limita- • prématurité extrême : < 22 - 24 SA;
t ions de l'enfant ; • malformations graves non dépistées par les échographies
• aide à l'accompagnement des camarades. prénatales.
)Il> En réanimation néonatale :
FAMILLE
• prématurité extrême, RCIU majeur;
)Il> Parents :
• malformations t rès graves;
• intégration indispensable à la prise en charge; • pathologies sévères init ialement en phase curative, mais
• anamnèse, évaluation, surveillance;
avec complications secondaires gravissimes neurologiques,
• administrations médicamenteuses; resp iratoires ou di gestives.
• meilleure compréhension de l'enfant;
• participation aux prises de décision;
• projet de vie ...
)Il> Fratrie :
• souffrances mult iples :
• de voir la maladie et la dégradation du malade, 1. En prénatal, CPDPN (centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal) :
• de n'être pas au centre des attentions, - obstétriciens, pédiatres. échographistes, génét iciens .. .
- avis écrit aux médecins suivant la grossesse;
• idées de cu lpabi lité ;
- diagnostic, évaluation de la gravité:
• nécessité d'explicat ions (adaptées à l'enfant) et de décu lpa- - proposition d'une attitude adaptée : suivi échographique, examens
bi li sation si besoin. complémentaires, prise en charge particulière à la naissance.

ECN; LE TOU T-EN- UN


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46 UE 5 ITEM 139

DOULEUR - SOINS PALLIATIFS-ACCOM PAGNEM ENT

V) DEUIL PÉRINATAL HANDICAP ÉVOLUTIF


LL Il>- Deuil prénatal : Il>- Principales causes' :
• causes du décès : • maladies hérédo-dégénératives;
• générales: HTA, infection ... • maladies neurométaboliques.
• obstétricales : placent a praevia ... Il>- Soins d'emblée palliatifs mais souvent prolongés :
• fœtales : malformations, interruption médicale de
_J • chirurgie : gastrostomie, orthopédie;
grossesse ... • aides ventilatoires: mécanique, kinésithérapie...
_J
• risques particuliers: déni, cu lpabi lisation ... • aides motrices: mécanique, kinésithérapie ...
<{ • aides au deuil : • médicaments: antalgiques, antiépileptiques, anti-infectieux...
CL • explications,
Il>- Dialogue : avec la famil le ± le patient.
• soutien psychologique. Il>- Décisions :
V) Il>- Deuil postnatal : • en réunions de concertation pluridisciplinaire éthiques;
z • causes du décés :
• prématurité,
• suivant le rapport bénéfices/ risques;
• difficiles: réanimation, trachéotomie? ...
0 • souffrance fœta le aiguë par accouchement difficile; • évolutives : su ivant les phases de la maladie;
V) • risque particulier : déni du décès; • pa rfois objets de confl its:
• aides au deuil : • entre familles et équipes,
• favoriser les contacts parents-enfant,
• entre équipes parfois.
• explication de la cause du décès,
LU • sout ien psychologique : écoute, lutte contre un éventuel
-\..9 sentiment de culpabilité ...

0
_J

0
0::::

u
z
<{
u

2. Autres principales causes de handicap de l'enfant : séquelles de la nais-


sance (anoxo-ischémie ...) ou de la prématurité, causes de handicap f ixé
et non «évolutif ».
47

UE 5
ITEM 140 Soins palliatifs en réanimation n
)>

Objectifs Décision d'introduction, de limitation, et d'arrêt des thérapeutiques actives


z
n
m,
DÉCISION DE TRAITEMENT ACTIF PRINCIPES DE LA RÉFLEXION
EN RÉANIMATION ::::0
Il>- Principes fondamentaux :
INDICATIONS THÉORIQUES
• LATA #- arrêt ou abandon des soins : 0
• devoir de refuser l'obstination déraisonnable, A r
Il>- Défaillance(s) aiguë(s) d'organe(s) mettant en jeu le pro- • réorientation vers une stratégie pa lliative;
nostic vital à court terme. 0
• pri ncipes éthiques :
Il>- Haut risque de défaillance d 'organe: surveillance. • bienfaisance : améliorer la survie et la qualité de vie,
C)
LIMITES • non -malfa isance : éviter l'obstination déraisonnable,
• autonomie: importance de l'avis du patient,
m
Il>- Refus du patient.
• justice d istributive : ne pas abuser des ressources pour
Il>- Mauvais statut fonctionnel antérieur.
prolonger l'agonie.
Il>- Très courte espérance de vie :
Il>- Éléments décisionnels : l/)
• donc âge physiologique plus que chronologique;
• consignés dans le dossier médical ;
• en réanimation: 50 % > 65 ans, 12 % > 80 ans.
• terrain, antécédents, anamnèses, examens; 0
Il>- Très faible probabilité de récupération en raison :
• diagnostic, pronostic;
• d'une maladie aiguë non contrôlable;
• d'une maladie sous-jacente non contrôlab le.
• estimation de la dépendance et de la qualité de vie; z
• volonté du patient; l/)
Il>- Très mauvaise qualité de vie antérieure et/ou ultérieure pré-
• avis d'expert(s).
visible: dépendance, souffrances incontrôlables, escarres... -0
AVIS DU PATIENT
)>
DÉCISION DE LIMITATION ET ARR~T r
DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES (LATA) Il>- Patient apte à consentir :
r
DÉFINITIONS
• avis direct, à obten ir avec tact :
• après explications exhaustives :
-)>
Il>- Limitat ion des trait ement s : - bénéfices et risques de la stratégie,
- assu rance de la parfaite compréhension,
---1
• non -optimisation de traitement(s), dont des techniques de
suppléance d'organe assurant un maintien artificiel en vie; • délai de réflexion suffisant; ï7
• prévision de non-instauration ou de non-optimisation de • refus répété de t raitement : à respecter; l/)
traitement(s), en cas de défaillance d'organe, même au cas • refus de LATA :
où le maintien artificiel en vie pourrait en dépendre. • lui faire expliquer les mécanismes de sa réflexion ame-
Il>- Arrêts des traitements: interruption de traitement(s), dont na nt au refus,
des techniques de suppléance d'organe, assurant un main- • rediscussion, avec un nouveau médecin si besoin.
t ien artificiel en vie. Il>- Patient inapte à consentir :
Il>- Obstination déraisonnable : .l:ÎI. • avis indirect :
• = acharnement thérapeutique; • souhaits antérieurement exprimés : par écrit ou devant la
• stratégie thérapeutique à visée curative, inutile et non justi- personne de confiance, la famille ou les proches,
fiée, vu le pronostic en termes de survie ou de qualité de vie; • réflexion collégiale. .l:ÎI.
• atteinte aux droits fondamentaux d'une personne vulné-
rable, condamnable par la loi. DÉCISION DE LATA
Il>- Par le médecin sénior en charge du malade.
SITUATIONS DE POSSIBLE LATA Il>- Après concertation avec l'équipe de soins.
Il>- Échec thérapeutique, malgré une stratégie bien conduite Il>- Et avis d'un médecin extérieur au service :
et une prise en charge optima le : pour ne pas prolonger • appelé comme consultant , sans lien hiérarchique avec le
l 'agonie. médecin en charge du patient;
Il>- Évolution t rès défavorable (survie et/ou de qualité de vie) • après examen du patient et du dossier.
faisant apparaître la poursuite ou l'intensification des trai-
tements comme déraisonnable.
Il>- Refus par le patient de l 'introduction ou de l'intensification
des traitements de suppléance d'organe.

ECN ; LE TOU T-EN- UN


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48 UE 5 ITEM 140

DOULEUR - SOINS PALLIATIFS-ACCOM PAGNEM ENT

V) .,. Prenant en compte, par ordre de priorité décroissante : APPLICATION


LL • les souhaits exprimés par le patient : .,. Modalités :
• directement: directives ant icipées éventuell es, • expliquées : au patient si possible, à la personne de
• indirectement: rapportés par autrui;

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confiance et aux proches;
• l'avis de la personne de confiance '· 2 ; • conformes aux décisions notifiées dans le dossier;
• l'avis de la f amill e2 ;

|
• p résence du médecin sénior en charge du patient et.

m
_J

o
• l'avis des proches2•

c
au mieux, d'un membre de l'équipe mobile de soins

t.
_J

o
.,. Réunions de réflexion répétées comprenant :

p
pal liatifs;

s
g
<{ • tous les membres de l'équipe médica le et paramédicale;

lo
• comprenant :

.b
s
CL • correspondants médicaux du patient;

in
• prise en charge des souffrances,

c
e
• personnes impliquées mais ne pouvant se déplacer : contac-

d
• arrêt de t out ou partie des supports vitaux :

e
m
V) tées, avis recuei lli et exposé; - ventilation mécanique :

s
e
z

rd
• ± psychologue ou psychiatre. sous sédation majorée et scopolamine,

o
s
.,. Sauf urgence extrême rendant impossible ces avis.

e
- soit extubation : pouvant sembler brutale,

tr
e
.,. Possibilité de modification ou d'annulation : en cas d'argu-

/l
0

:/
- soit baisse progressive des paramètres ventilatoires,

p
tt
ments nouveaux susceptibles de modifier la réflexion.

h
V) - épuration extrarénale,

|
.,. Notification dans le dossier : .&

m
- hydratation :

o
.c
• éléments du processus décisionnel :

s
induisant une diminution des sécrétions bronchiques

s
re
• nom et fonction des acteurs de la réfl exion,

p
et de l'encombrement,

rd
• avis du médecin extérieur, de la personne de confiance,

o
LU pouvant améliorer le confort,
-\..9

.w
de la famille ou des proches,

s
in
- nutrition artificielle ...

c
• décision elle-même et ses motivations;

e
• éventuel maintien de soins assurant le conf ort : hydrata-

d
e
m
• modalités d'application de la décision; t ion, parfois ventilation ou nutrition art ificielles,

s
0
e
• informat ion et implication des proches.

rd
• allégement ou suppression de la surveillance des para-
o
_J
s
.,. Cas de conflit avec les proches : e
mètres vitaux.
tr
e

0 • dans la loi :
/l

.,. Éventuel transfert dans un service :


:/
p

• pas de mécanisme de résolution des conflits ni d'arbitrage,


tt

0:::: • en cas de survie à la LATA;


h
|

• idée de favoriser l'évolution de la réflexion vers une déci-


s

• après discussion avec l'entourage et le service d'accueil ;


in
c

sion partagée;
e

• avec définition claire des conditions d'un évent uel retour


u
d
e

• associer à la réflexion :
M

en réanimation.
s

z
e

• un autre interl ocuteur médical,


rD
o

• voire le médiateur du comité d'éthique,


s
re

<{
T

• ou un représentant du cu lte du patient;


e

u
/L
s

• en cas d'échec : proposer le transfert du patient dans un


p
u
ro

autre service de réanimation.


/g
m
o
.c
k
o
o
b
e
c
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w
w
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|
s
in
c
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s
re
T
e
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m
o
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k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
|

1. Ou l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, en cas de


mineur ou de majeur protégé.En l'absence de personne de confiance
dési gnée, désignation d'une personne référente, par les proches ou par
l'équipe médical e :
- apte .l faire circuler les informat ions parmi les proches;
- invitée .l participer aux discussions collégiales.
2. Sans rôle décisionnel.
Retrouvez plus de livres médicaux à télécharger gratuitement et exclusivement sur :
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49

UE 9
ITEM 287 Épidémiologie, facteurs de risque, n
)>
prévention et dépistage des cancers
z
Objectifs épidémiologie, facteurs de risque, principes du dépistage et de la prévention des cancers n
les plus fréq uents m,
::::0
ÉPIDÉMIOLOGIE • longue durée de vie génitale (puberté< 12 ans, ménopause
> 50 ans, nulliparité, absence d'allaitement mat ernel); 0
INCIDENCE, PRÉVALENCE ET MORTALITÉ 1 • première grossesse > 35 ans; r
Cancer Incidence Prévalence Mortalité
• usage d'œstroprogestatifs : RR = 1, 1 seu lement, durant 0
1 1 1 l'usage et 1O ans après; C)
Prostate d56841 (1~ ) d 510000 d 8876 • obésité surtout post-ménopausique, grande tai lle;
1
Sein 9 48 763 (ta) 9 645000 9 11 886 (1") • alcoolisme, tabag isme; m
' • classe socioprofessionnelle élevée.
Côlon-rectum d 23266 319000 d 9275
9 18926 9 8447
'
POUMON
Poumon d 28211 80000 d 21 326 (1" )
9 11 284 9 8623 Il> Principal : t abagisme Ali. actif ou passif. l/')
Il> Autres (professionnels surtout) :
Tous cancers 355000
d 200000
5,9 %
ô 6,4 %
148000
ô 85000 • amiante, silice ; 0
9 5,3 % • radon et autres gaz ou poussières radioactifs;
9 155000 9 63000
• arsenic, chrome, nickel, hydrocarbures aromatiques, chlo- z
rure de vinyl. l/')
ÉVOLUTION DE L'INCIDENCE
Il> En hausse: CÔLON ET RECTUM -0
• mélanome (mode du bronzage);
Il> Pri nci paux : )>
• prostate (vieillissement, t dépistage);
• polypose adénomateuse familiale (mutat ion du gène r
• lymphomes, cancers de l'ovaire, cancers des VADS APC); r
et du poumon chez la femme (t tabag isme féminin).
Il> En baisse:
• syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal
Cancer)= syndrome de Lynch :
-)>
• col de l'utérus (dépistage et traitement des lésions
• cancer colorecta l héréd itaire sa ns po lypose, -1
précancéreuses);
• mutation d'un gène permettant la réparation de l'ADN
• estomac (mei ll eure conservation des aliments). (MMR = mismatch repair), ï7
• critères d'Amsterdam : l/')
FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS LES PLUS - > 3 sujets famil iaux ayant un ca ncer, liés au , .. degré
FRÉQUENTS 2 à 2,
SEIN - de l'intestin, de l'estomac, de l'ovaire, de l'endomètre
ou des voies urinaires,
Il> Principaux :
- dont > 1 avant 50 ans;
• sexe féminin, âge > 50 ans;
• antécédent personnel de polype adénomateux > 1 cm ou
• gènes mutés (BRCA 1 ou BRCA2);
de cancer colorectal ;
• antécédent de cancer du sein ou de l'ovaire :
• antécédent fami lial chez un parent du 1" degré de polype
• soit personnel,
adénomateux ou de cancer colorecta l avant 60 ans;
• soit familia l chez 2 parentes du 1•• degré,
• maladie inflammatoire chronique de l'intestin évoluant
• notamment bilatéral ou multifocal.
depuis plus de 15 ans.
Il> Autres:
Il> Autres : âge> 50 ans, polypes adénomateux surtout dyspla-
• antécédent de :
siques et vi lleux.
• cancer du sein ou de l'ovaire chez 1 parente du 1•• degré,
• mastopathie bénigne surtout atypique, PROSTATE
• rad iothérapie thoraciq ue et autre irradiation mammaire; Il> Principaux :
• traitement hormonal substit ut if de la ménopause (THS); • âge > 50 ans;
• forte densité mammaire radiolog ique; • antécédents familiaux.
Il> Autres : race noire, alimentation riche en graisses animales.
1. Données de l'Instit ut national du cancer, en France en 2012, pour les VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES
personnes de plus de 15 ans :
- incidence: nouveaux cas; Il> Alcoolisme. A
- prévalence : personnes ayant/ ayant eu la maladie; Il> Tabag isme. A
- mortalité : morts de cette maladie;
li> Infection à HPV (human papillomavirus) .
- entre parenthèses : rang parmi les cancers.

ECN; LE TOUT-EN-UN
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50 UE 9 ITEM 287

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) VESSIE .,. Protection solaire, activit é physique, maintien du poids de


LL .,. Principaux ; tabagisme, cyclophosphamide. forme.
.,. Autres : bi lh arziose, amines aromatiques, goudrons. .,. Ut ilisation prudente et limitée du THS .
.,. Protection adaptée contre les toxiq ues professionnels et les
COL DE L' UTÉRUS virus m utagènes (HPV: préservatif, vaccin anti-HPV 6, 11,
.,. Principaux : 16, 18 = Gardasil~...) .
_J
• i nfection à HPV A:\. (human papillomavirus);
_J PRÉVENTION SECONDAIRE
• 1•• rapport précoce, partenaires nombreux;
<{ • immunodépression, notamment li ée au VIH; .,. Détection et traitement des lésions précancéreuses .&
avant transformation cancéreuse.
CL • infections sexuellement transm issibl es;
• grossesses multiples; .,. Activité physique.
V) • contraception orale;
z • bas niveau socio-économique.
.,. Autres : tabagisme.
DÉPISTAGE

GÉNÉRALITÉS
0 CORPS DE L'UTÉRUS .,. Définit i on : détection d 'une maladie à un stade asympto-
V) matique .&, soit dans la population générale (« dépistage
.,. Œstrogènes :
• longue vie génitale, nulliparité; généralisé»), soit dans une population à risque élevé.
• obésité, syndrome des ovaires polykystiques; .,. Conditions concernant la maladie ;
• trait ement œstrogénique mal compensé par un progesta- • maladie grave et fréquente;
LU
-\..9 t if, tamoxifène.
.,. Hyperplasie endométriale atypique.
• phase préclin ique longue;
• amél ioration pronostique par traitement efficace précoce.
... Syndrome HNPCC. .,. Conditions concernant le test :
0 ... HTA, diabète. • sensible et si possible spécifique, fiable, reproductibl e;
_J • acceptable par la population;
OVAIRE
• peu coûteux.
0 .,. Mutation des gènes BRCA 1 et 2. .,. Objectifs :
0:::: ... Syndrome HNPCC. • meilleur pronostic;
.,. Antécédents f am iliaux de cancers de l'ovaire(> 3, ou > 2 si • traitement moins lourd et moins coût eux;
u aussi> 3 ca ncers du sein).
.,. Grand nombre de cycles ovulatoires (puberté < 12 ans,
• tranquillité d'esprit si test négatif.

z ménopause > 50 ans, nulliparité, absence d'allaitement,


DÉPISTAGES RECOMMANDÉS
<{ absence de contraception œstroprogestative). .,. Cancer du sein :

u .,. Infertilité, traitements inducteurs de l' ovu lation.


.,. Âge > 50 ans, ethnie caucasienne.
• mammographies .& (2 incidences/ se in) :
• tous les 2 ans,
.,. Consommation de café ou de graisses animales. • de 50 et 74 ans pour les femmes sans aut re FOR,
.,. Exposition au ta lc ou à l' am iante. • sans débuter après 69 ans (HAS),
• dépistage national généralisé;
MÉLANOME • particularités si mutation de BRCA1/2 :
.,. Principaux : • examen clin ique semestriel dès 20 ans,
• exposition solaire .& (surtout coups de solei l dans • mammographies annuelles dès 30 ans ou 5 ans ava nt le
l 'enfance); 1' ' cancer fami lial ;
• antécédent de mélanome personnel ou fam ilial ; • (risque de cancer d u sein avant 50 ans : 30-50 % dans ces
• naevi nombreux et/ou atypiques; cas au lieu de 2 % dans la population générale).
• ncevi congénitaux de grande tai ll e. .,. Cancer du col utérin :
.,. Autres : phototype da i r. • frottis cervicovaginaux : .&
• 2 frottis à un an d'intervalle, pu is, si normaux, 1 tous les
PRÉVENTION 3 ans,
• de 25 à 65 ans pour les femmes,
PRÉVENTION PRIMAIRE • ayant (eu) une activité sexuelle,
Réduction des facteurs de risque chez les sujets sai ns .& y • pou r recherche de lésions précancéreuses ou cancéreuses
étant exposés. débutantes (HAS).
.,. Arrêt des intoxications éthylotabag iques. .,. Cancer colorectal :
.,. Lutte contre le surpoids. • Test immunologique. .&
.,. Activité physique. • recherche de sang humain dans les selles,
.,. Diététique équi librée (fruits, légumes, fibres, éviter les • tous les 2 ans,
graisses). • de 50 à 74 ans pour hommes et f emmes,
ITEM 287 UE 9 51
ÉPIDÉMIOLOGIE, FACTEURS DE RISQUE, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE DES CANCERS

• dépistage national généralisé,


• test OC Sensor<II (ayant remplacé l'Hémoccult<II, mi-2015):
• si polypose adénomateuse fam iliale : coloscopie tota le
tous les deux ans dès 20-25 ans chez les sujets (supposés)
n
plus sensible, porteurs de la mutation,
)>
• positif dans 4 % des cas, amenant à pratiquer une colos- • si polypose juvénil e : coloscopie tous les 2- 3 ans dès z
copie, trouvant un cancer ou un gros adénome dans un
t iers des cas;
10 ans,
• si syndrome de Peutz-Jeghers : coloscopie tous les 2- 3 ans
n
m,
• cas pa rticul iers: dès 18 ans.
• si ca ncer person nel ou adénome vi ll eux: coloscopie après .,_ Cancer de la p rostate : ::::0
3 ans puis tous les sans, • dépistage individ uel et non organisé car : impact incertain 0
• si cancer f amilial chez 2 parents au 1°' degré ou avant et tra itements lourds (HAS 2012); r
60 ans chez 1 pa rent au 1" degré : coloscopie tous les • toucher rectal et PSA annuels : .&.
5 ans dès 45 ans ou 5 ans avant le 1•• cancer familia l, • de 50 à 75 ans, chez les hommes ayant une espérance 0
• si cancer héréditaire sans polypose (HNPCC) : recto- de vie > 10 ans, C)
sigmoïdoscopie / an dès 10-12 ans et colectomie si • dès 45 ans si h istoire f amiliale de cancer de la prostat e
adénomes, (Association frança ise d'urologie 2010). m

l/)

0
z
l/)

-0
)>
r
r
-)>
---1
ï7
l/)
52

UE 9
V)
LL
ITEM 288 Cancer : cancérogenèse, oncogénétique,
cancers professionnels
Objectifs Histoire naturelle du cancer
_J Oncogénétique : implicati ons cliniques
_J Cancers prof essionnels : principales étiologies, principes du dépist age
<{ HISTOIRE NATURELLE DU CANCER • invasion locale : franchissement de la basale, invasion du
CL stroma favorisée par la perte d'inhibit ion de contact, des
D ÉFINITIONS PRÉLIMINAIRES protéases et des facteurs d'angiogenèse ;
V)
Il> Oncogène: • invasion gangli onna ire : par voie lymphatique, favorisée
z • gène pouvant contribuer à la transformation cancéreuse par la perte d'adhésivité;
d'une cel lule; • métastases :
0 • codant des protéines ayant un rôle de : • par voie habituellement veineuse, parfois artérielle (cancer
V) • facteur de croissance, du poumon) ou encore séreuse (cancer du sein et plèvre,
• récepteur de facteur de croissance, cancer de l'ovaire et péritoine),
• transduction de signal d'activation ... • principaux sièges de métastases : poumons, f oie, os.
• exemples: Ras, c-erb82, c-myc...
LU PHASE PRÉCLINIQUE ET PHASE CLINIQUE
-\..9 Il> Proto-oncogène :
• gène susceptible de devenir un oncogène; Il> Temps de doublement tumoral {TOT) :
• caractéristique principa le de la cinétique tumorale;
• par mutation activatrice .
Il> Gène suppresseur de t umeur : • temps nécessaire au doublement du volume d'une tumeur;
0 • gène normal limitant la prolifération; • fonction du type histologique et du degré de différenciation.
_J
• codant des protéines ayant un rôle de : Il> Phase p réclinique : t umeur < 1 cm' , < 109 cellules, 30 TDT.
0 • réplication de l'ADN, Il> Phase clin ique : t umeur > 1 cm' , 109 à 1012 cellules corres-
0:::: • réparation des altérations de l'ADN, pondant au décès, 10 TDT.
• contrôle du cycle cellulaire et l'apoptose;
ONCOGÉNÉTIQUE
u • pouvant être le siège de mutations inactivatrices, favori-
sant la survenue d'un cancer.
z MULTIPLES ÉTAPES GÉNÉTICO-BIOLOGIQUES
ALTÉRATIONS GÉNÉTIQUES
<{ Il> Somatiques :
Il> Évent uelle prédisposition génétique. • les plus fréquentes dans les cancers;
u Il> Initiation : altérations génomiques favorisant la carcinoge- • acquises durant le processus t umoral ;
nèse mais insuffisantes à elles seul es pour engendrer un • t ransm ises lors de la division cellulaire;
cancer. • touchant seulement les cellules tumora les;
Il> Promotion : • non t ransmissibles à la descendance;
• altérations génomiques successives souvent favorisées par • ne nécessitant pas de consentement éclairé écrit pour être
des agents cancérogènes (mutations activatrices de proto- recherchées.
oncogènes en oncogènes, mutations inactivatrices de Il> Constitutionnelles(= germinales) :
gènes suppresseurs de tumeurs ...); • concernant 1O % des cancers environ;
• apparit ion de la 1•• cellu le cancéreuse. • présentes dés la concept ion dans t outes les cellules du sujet;
Il> Progression : apparition d'un clone tumoral à propriétés • t ransm issibles à la descendance, souvent sur un mode auto-
spécifiquement cancéreuses: immortalisation, divisions cel- somique dominant;
lu laires incontrôlées et pouvoir migratoire. • nécessitant un consentement éclairé écrit pour être
Il> Modèles moléculaires, dans certa ins cancers : recherchées;
• mélanomes; • abaissant le nombre de mut ations supplémentaires néces-
• cancers du côlon : polype .... polype dysplasique .... cancer. saires à la transformation tumora le, par rapport à la popu-
lation générale;
ÉTAPES HISTOLOGIQUES
• conférant un risque de cancer plus élevé et p lus précoce.
Il> Éventuel état précancéreux : dysplasie cervicale utérine,
polype colique dysplasique... IMPLICATIONS CLINIQUES
Il> Croissance t umorale : AIDE AU DIAGNOSTIC ET AU PRONOSTIC
• monoclona le mais avec instabilité génétique : accumula- Il> Act uellement plus en hématologie qu'en oncologie.
t ion de mutations; Il> Principaux exemples :
• initialement infraclinique pendant des mois ou des années; • diagnostiques :
• in situ : ne dépassant pas la membrane basale (si elle • mutations de JAK2: Vaquez, thrombocytémie essentielle,
existe); • transcrit de fusion BCR-ABL: LMC;

ECNi LE TOUT-EN-UN
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous drorts rêservés
ITEM 288 UE9 53
CANCER: CANCÉROGEN~SE, ONCOGÉNÉTIQUE, CANCERS PROFESSIONNELS

• pronostiques:
• au cours des synd romes myélodysplasiques:
• discussion de chirurgie prophylactique,
• prévention pa rfois chirurgie prophylactique,
n
- favorables : perte du Y, délétions 5q- ou 20q-, chim ioprévent ion.
)>
- défavorables anomalies complexes ou du .,. Exem ples les plus fréquents : z
chromosome 7;
• déf avorables au cours des myélomes: translocation t(4 ;
• syndrome sein-ovai re :
• gènes BRCA (pour BReast CAncer) 1 et 2 :
n
m,
14), délét ions 17p-. - gènes suppresseurs de t umeur,
, , - codant chacun une protéine impliquée dans la répara- ::::0
THERAPIES CIBLEES ITEMS 198 ET 291
.,. Dans certai ns cas seu lement (de plus en plus fréquents).
tion de l'ADN, 0
• mutations favorisant les cancers : r
.,. Recherche d 'al térations génétiques acquises :
- du sein : 60 % pour BRCA1, 50 %, pou r BRCA2,
• prédéterminées, sur un prélèvement tumoral;
- de l'ovaire : 40 °/o pour BRCA 1, 20 % pour BRCA2, 0
• prédictives de l'efficacité ou de l'inefficacité de thérapies C)
• recommandations :
ciblées.
- surveilla nce cl inique semestri elle dès l'âge de 20 ans,
CONSULTATION D'ONCOGÉNÉTIQUE - IRM, mammographie et échographie annuelle à partir m
de l'âge de 30 ans,
.,. Indications = arguments en faveur d'altérations génétiques
- échographie pelvienne annuelle à partir de 35 ans,
constitutionnelles :
- option de mammectomie prophylactique à partir de
• excès de cancers dans une branche famil iale : > 3 cas de l/)
30 ans,
cancers du même t ype chez des apparentés au 1"' degré;
• âge de survenue précoce;
- recommandation d'annexectomie prophylact ique dès 0
35-40 ans (BRCA 1) ou 45-50 ans (BRCA2);
• caractère multifocal ou bilatéral d e la t umeur·
• multiplicité des cancers chez une personne;
' • syndrome de Lynch': z
• gènes codant des prot éines impliquées dans la répara- l/)
• cancer li é à une maladie prédisposante : maladie de
t ion de l'ADN: MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2,
Recklinghausen, NEM 1 ou 2, at axie-télangiectasie ...
• cancers spécifiques à formes fam ili ales fréquentes : rét i-
• mutations favorisant les cancers : -0
noblastome, cancer médullaire de la thyroïde.
- colorectal : 309 -404 % avant 70 ans, )>
- de l'endomètre: 28 % avant 70 ans, r
.,. Principe :
- de l'ovaire : 7 %, r
• proposant = sujet consu ltant en génétique;
• détermination de l'histoire personnelle et fam iliale;
• instabilité microsatellitaire (vue en PCR) :
- segments d'ADN contenant de courtes séq uences répé-
-)>
• construction d'un arbre généalogique;
t ées non coda ntes (microsatellites), ---1
• détermination du cas index : sujet le pl us probablement
- de longueur différent e entre l'ADN t umoral et l'ADN
porteur de prédisposit ion;
normal du patient, ï7
• exploration du cas index:
• recommandations : l/)
• après consentement éclairé écrit,
- coloscopie tous les 2 ans si normale, dès 20 ans,
• pa r analyse moléculaire de l'ADN,
- examen gynécologique annuel dès 30 ans avec écho-
• t ests ciblés sur les apparent és à risque :
graphie endovaginale et prélèvement endométrial,
• avertis par le cas index (devoir légal) lui-même ou par un
- option d'hystéro-annexectomie prophylactique une
généticien,
fois les désirs de maternité t erminés;
• analyses génétiques constitution nelles :
• polypose adénomateuse f amiliale :
- après identification d'une mutation d'un gène de pré-
• gènes mutés :
disposit ion chez un cas in dex,
- APC le plus souvent : suppresseur de tumeur, transmis-
- après consentement éclairé écrit, &
sion autosomique dominant e,
- résultat confidentiel, remis et expliqué en consu ltation,
- MYH pa rfois : codant une prot éine répa ratrice de
• t est négatif :
l'ADN, t ransm ission autosomique récessive,
- absence de la mut at ion chez ce sujet,
• mutations conférant un risque de :
- risque équiva lent à celui de la population générale,
- cancer du côlon de 100 % avant 40 ans,
• test positif: présence de la mutation prédisposante,
- cancer du duodénum de 10 %,
• prise en charge adaptée en cas de test positif :
• recommandations :
• évaluat ion : ri sque tumoral, siège, âge,
- coloscopies annuelles dès 12 ans,
• informat ion du sujet à test positif,
- FOGD dès 15 ans, à vie,
• proposit ion de :
- rectoscopies: à vie, après colectomie,
- soutien psychologique,
- colectom ie ou coloproct ectomie prophylactique : vers
- surveillance spécifique adaptée : dépistage ciblé, pour
20 ans.
un diagnostic précoce,

1. Syndrome de Lynch = syndrome HNPCC (Hereditary Non polyposis


Co/orectal cancer).
54 UE 9 ITEM 288

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) CANCERS PROFESSIONNELS SUIVI POST-PROFESSIONNEL


LL ..,. Principe:
PRINCIPALES CAUSES • indication : exposition professionnelle cancérogène de
Cf. tableau p. 55 niveau, durée et ancienneté suffisants;
• objectif : conti nuité de la surveillance après la fin de
PRINCIPES DU DÉPISTAGE l 'exposition;
_J
Cf. tableau p. 55. • facultat if et gratuit ;
_J
DURANT LA VIE PROFESSIONNELLE • à demander à sa caisse d'Assurance maladie:
<{ • par le sujet en fin d'activité : sans emploi ou retrait é,
..,. Surveillance de l 'exposition du personnel :
CL • en joignant l'attestation d'exposition .&. remplie par
• rég lementée;
l'employeur et le médecin du travai l.
V) • examen d'embauche :
..,. Modalités :
z • suscept ibilité aux lésions précancéreuses,
• facteurs favorisants ...
• convocation périodique par l'organisme de prot ection
sociale;
• traçabi lité des cancérogènes: par l'employeur;
0 • évaluation du degré d'exposition : .&.
• examens de dépistage systématique : .&.
V) • nature et périodicité déterminées par le médecin conseil,
• irradiat ion :
• suivant :
- dosifilm personnel obligatoire,
- les recommandations de bonnes pratiques existantes :
- mesure d'une rad ioactivité des urines et sell es
' amiante, poussières de bois, cancérogènes vésicaux,
• surveillance du niveau d'imprégnation par les substances
LU - les recomma ndations de l'arrêté du 6/12/11 pour :
-\..9 carcinogènes ou leurs métabolites:
- benzène sanguin,
les rayonnement s ionisa nts,
l 'arsenic, chrome, nickel, oxydes de fer,
- phénol (métabolite du benzène),
le benzène, chlorure de vinyl, huiles minérales.
0 - chrome urinaire,
_J - aminophénols: métabolites des amines aromatiques...
- surveillance médica le de l'exposition à l'amiante, au
0 chlorure de vinyle, au benzène, aux rayonnements
0:::: ionisants ...
..,. Surveillance de la survenue d'une néoplasie :
u • des sujets exposés à un risque cancérogène de niveau et

z durée suffisants, après un délai adapt é;


• adaptée à chaque type d'exposit ion;
<{ • examens périodiques: cliniques+ complémentaires;
u • visite de fin de carrière .&. ou de départ :
• pa r le médecin du travail,
• des sujets partant en retra ite ou qui ttant l'entreprise,
• examens clinique ± complémenta ires,
• information du sala rié:
- délivrance d'une attestation d'exposition .&. avec
relevé d'exposition,
- information concernant les risques persistants,
- information su r le suivi post-pro f essionnel : modalités,
utilité,
- consei l d'arrêt d'exposit ion conjointe à risque
(tabagisme. ..).
ITEM 288 UE9 55
CANCER: CANCÉROGEN~SE, ONCOGÉNÉTIQUE, CANCERS PROFESSIONNELS

Principaux cancérigènes professionnels n


)>
Types de cancers Exposition Professions exposées Dépistage
Leucémie
1
Benzène, toluène, xylènes
1
Industrie de la chaussure, du
1
Tous les 2 ans
z
"EM312 caoutchouc, nettoyage à sec,
agriculture Examen clinique n
NFS m,
1 Rayonnements ionisants Mines d'uranium Radio des os
Industrie nucléaire ::::0
Cancer bronchopulmonaire
ITEM 306 Béryllium, chrome, nickel, Industries utilisant ces métaux 0
cadmium 1 r
Arsenic inhalé Métallurgie, pesticides, verre,
cuir Consultation et radio de thorax. tous les 2 ans 0
' Discuter l'expérimentation d'une surveillance par scanner
Oxyde de fer inhalé Mines de fer et concassage thoracique en cas d'exposition> 1Oans, surtout en cas C'l
de minerai de tabagisme associé
Hydrocarbures aromatiques
'
Ramoneurs de cheminées
m
Industrie du charbon
'
Silice Mines, bâtiment
Amiante : poussières inhalées ' Bâtiment Consultation et scanner thoracique tous les 5-10 ans : l/)
Mésothéliomes Industrie navale - à débuter, si ~ 1 an d'exposition
(plèvre, péricarde, péritoine)
ITEM 202
Automobile (plaquettes - 20-30 ans après le début d'exposition 0
de freins)
Cancer vésical
ffEM 311
Amines aromatiques Industrie du caoutchouc et des Consultation, recherche d'hématurie et cytologie urinaire z
colorants, teinture textile, cuir .•. tous les 2 ans: l/)
- si~ 1 an d'exposition
- 20> ans après le début d'exposition
-0
Cancer de /'ethmoïde Bois (poussières de-) Menuisier Examen ORL avec nasofibroscopie, tous les 2 ans, à débuter :
ou des autres sinus Industrie du bois - si ~ 1 an d'exposition
)>
"EMl95 - 30 ans après le début d'exposition r
Nickel Métallurgie du nickel, Imagerie des sinus r
céramique tous les 2 ans -)>
Cuir (poussières de- ) Industrie du cuir
Examen ORLtous les 2 ans
Cancer du pharynx Formaldéhyde
1
Agriculture, industries ---1
ffEM~S alimentaire et
pharmaceutique... ï7
' l/)
Angiosarcome Chlorure de vinyle Industrie de polymérisation Examen clinique, transaminases et échographie hépatique
hépatique, CHC 1 tous les 2 ans
ITEM 301 Arsenic Industrie des pesticides,
du verre ...
Carcinomes cutanés
ITEM 299 Houille et huiles Cokerie, industrie du pétrole
anthracéniques
Examen dermatologique tous les 2 ans
Mélanome Rayons UV, radiations Agriculture, bâtiment.,.
ITEM 299 ionisantes Industrie nucléaire, santé

G/ioblastome cérébral Nitrosoguanidine, Production, laboratoires Consultation neurologique tous les 2 ans
"EMl.96 nitroso-urée de biologie
56

UE 9
V)
LL
ITEM 289 Diagnostic des cancers
f-
<t: Objectifs Principes du raisonnement diagnostique
Bases des classifications à incidence pronostique
_J
_J RAISONNEMENT DIAGNOSTIQUE .. Polyglobulie paranéoplasique :
<t: SIGNES D 'APPEL
• liée à la sécrétion d'érythropoïétine;
• surtout dans les cancers du rein.
CL
.. Signes cliniques : .. Gynécomastie paranéoplasique :
V) • très variables suivant les localisations; • hyperplasie glandulaire mammaire masculine;
z • rapportés par le patient spontanément ou lors d'un inter-
rogatoire orienté par des facteurs de risque ;
• pa r sécrétion de ~hCG par un can cer testicu laire.
.. Glomérulonéphrite extramembraneuse paranéopla-
• recherchés en présence de manifestations non spécifiques sique : associée surtou t aux cancers pulmonaires ou
0 inexpliquées. gastro-intestinaux.
V)
.. Examens paracliniques : .. Ostéoarthropathie hypertrophiante :
• de dépistage; • hippocratisme digita l;
• f ortuits (anémie, syndrome inflammatoire...). • périostose engainante diaphysaire;
LU • cancer habituell ement pu lmonaire.
-\..9 SIGNES GÉNÉRAUX
.. Asthénie, amaigrissement, anorexie.
.. Syndrome de Bazex :
• hyperkératose acquise distale;
.. Fièvre prolongée, sueurs nocturnes.
• des mains et des pieds;
0 SIGNES CLINIQUES ORIENTANT VERS UN ORGANE • cancer habituell ement pu lmonaire ou digestif.
_J .. Acanthosis nigric:ans :
OU UN APPAREIL
0 "" Douleur : osseuse, viscérale (pancréas... ), mammaire, • épaississement cutané hyperpigmenté;
céphalée ... • habituellement l ié à un cancer abdomina l, surtout de
0::::
.. Anomalie cutanéomuqueuse : l 'estomac.
• lésion pigmentée, papuleuse, nodulaire, ulcérée ou .. Syndrome de Lambert-Eaton :
u hémorragique; • syndrome pseudo-myasthénique : faiblesse musculaire pré-
z • pâ leur, ictère, prurit... dominant aux cuisses, régressant à l'effort;
• anticorps anticanaux calciques;
.. Masse : sous-cutanée, ganglionnaire, mammaire, hépa-
<t: tique, rénale, abdominale ... • habituellement lié à un cancer pulmonaire...
u .. Hémorragie : rectorrag ie, méléna, hématémèse, hématu- SIGNES BIOLOGIQUES
rie, hémoptysie, épistaxis, ménométrorragies...
.. Syndrome inflammatoire persistant.
.. Signe fonctionne l focalisé :
.. Anémie : inflammatoire et/ou ferriprive (orientation alors
• constipation inhabituelle persistante, dysphagie;
digestive ou gynécologique).
• changement de la voix, toux persistante, dyspnée; .. Autres anomalies de l'hémogramme : polynucléose, éosi-
• déficit neurologique.
nophilie, polyglobulie, thrombocytose ...
.. Divers : fracture osseuse, ascite, œdème, thrombose,
.. Troubles métaboliques : hypercalcémie ITEM 266, hypona-
dysurie.
trém ie ITEM 265, diabète récent (cancer du pancréas?), cho-
SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES lestase (métastases hépatiques?).
= manifestations cliniques et/ou biologiques parfois associées IMAGE RADIOLOGIQUE DE DÉCOUVERTE FORTUITE
à certains cancers, non liées à l 'envahissement tumoral (et
.. Nodule pulmonaire, hépatique, surrénal. ..
pouvant exister sans cancer).
.. Lésion osseuse lytique ou condensante .
.. Syndrome de Schwartz-Barrter :
.. Ascite, lésion ovarienne ou utérine.
• hyponatrémie à natriurèse conservée ;
• par sécrét ion inappropriée d 'hormone antidiurétique; EXAMENS PARACLINIQUES
• surtout dan s les cancers pu lmonaires à petites cel lules. EXAMEN DIAGNOSTIQUE
.. Hypercalcémie non métastatique : Biopsie pour histologie : .&
• par sécrétion d'une hormone (PTHrp) proche de la .. par moyens simples pour la peau;
parathormone; .. endoscopique pour les tract us respiratoire, digestif, uri-
• par un cancer (notamment pu lmonaire). naire ou l'utérus;
.. Syndrome de Cushing paranéoplasique : .. transpa riétale, sous médiastinoscopie, pleuroscopie ou
• par sécrétion d'ACTH; cœlioscopie;
• surtout dans les cancers pu lmonaires. .. chirurgicale: b iopsie-exérèse notamment pour le testicu le.

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ITEM 289 UE9 57
DIAGNOSTIC DES CANCERS

BILAN D'EXTENSION - cancer médullaire de la thyroïde en cas d'antécédents


fam iliaux: calcitonine,
n
Il>- Critères de choix : )>
• localisat ion primitive et type histologique; - cancer de la prostat e : TR + PSA discuté (élevé dans les
• caract ère invasif ou in situ; formes étendues), z
• manifest at ions cl iniques. • valeur pronostique, notamment de la vitesse de leur
décroissance dans certa ins cancers (ovaires, testicules).
n
Il>- Buts : m,
• stadification et évaluation pronostique;
• évaluation de l'efficacité des t raitements: su ivi des mesures BASES DES CLASSIFICATIONS A INCIDENCE ::::0
de lésions (dites« cib les»). PRONOSTIQUE 0
Il>- Extension locorégionale :
CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
r
• scanner de la région : dans la plupart des cas;
• IRM : surtout pour les organes pelviens et le système Il>- Intégration d'une tumeur dans une catégorie suivant ses 0
nerveux; caractéristiques h ist ologiques : C)
• échographie endoscopique parfois : rectum, œsophag e, • orig ine probable;
pancréas. • nature: bénigne ou maligne; m
Il>- Extension métastat ique : • grade tumoral : degré de différenciation (grade bas si
• échographie hépatique et radio de thorax au m1n1mum bonne différenciation).
habituellement; Il>- Conséquences :
l/)
• scanner cérébra l : dans certa ins cancers ou en cas de point • diagnostic positif;
d'appel ; • dénomination de la tumeur (exemple : adénocarcinome 0
• scint igraphie osseuse : dans certa ins cancers (sein, mammaire de grade 1 = cancer glandulaire du sein b ien
poumon ...); différencié); z
• scanner thoraco-abdomin o-pelvien et examen O RL en cas • contribution à l'évaluat ion pronostique. l/)
de lymphome;
• PET-scan : in dicat ions cro issa ntes (lymphomes, poumon Tumeurs -0
Tissus
pa raissant localisé .. .). malignes bénignes )>
DIVERS
Glandulaire Adénocarcinome Adénome r
r
Il>- Recherche de cancer associé : dans le cadre des cancers liés
à l'ét hylotabagisme (cancers du pharynx, larynx, poumon,
Épithéliaux Malpighien
Carcinome
épidermoïde Papillome -)>
œsophage, vessie). Urothélial Carcinome urothélial
Il>- Bilan d'opérabilité si besoin : Fibroblastique Fibrosarcome l' Fibrome ---1
1
• NFS, TP, TCA, ECG, consu ltat ion d'anesthésie; Adipeux Liposarcome Lipome ï7
1
• EFR et scint igraphie pulmonaire si discussion opératoire ' l/)
Conjonctifs Musculaire
pu lmonaire. Rhabdomyosarcome Rhabdomyome
strié
Il>- Recherche et éradication de foyers infectieux : panora- '
Musculaire Léiomyosarcome Léiomyome
mique dentaire, examen stomat olog ique avant t raitements , lisse
de radio- ou chim iothérapie.
Leucémies, -
Il>- Place des marqueurs tumoraux : Hématopoïét iques lymphomes
• défi nition : molécules synthétisées par le t issu tumoral et Germinaux Tératocarcinome Tératome
sécrét ées dans le sang;
Neuroectodermique Mélanome N1evus
• recommandations limitées par la HAS;
• usage sans impact sur la survie;
• int érêt limit é (cf. tableau p. 58) : CLASSIFICATION ANATOMIQUE : STADIFICATION
• diagnost ique : CLASSIFICATION TNM : GÉNÉRALITÉS
- sensibilit é et spécificité souvent fa ibles, Il>- Stadificat ion de l 'extension : classificat ion adapt ée à l'or-
- ne pouvant pas se substit uer à l'histologie (seul dia- gane d'origine (cf. items spécifiq ues).
gnostic posit if), Il>- Princi pe : évaluation de :
• en bilan prét hérapeutique et de suivi: • la taille de la tumeur primit ive (T);
- renouvelable seulement si élévation initiale, • l'extension aux ganglions (N pour « nodes»);
- «authentification» de rechute en cas de signe clinique • l'extension métastatique (M).
ou paraclinique, Il>- Présentation : Ta Nb Mc, où :
- rares cancers curables même mét ast asés : testiculaires, • a, b, c = chiffres entre O et 4 ou « x » ou « is» (seulement
thyroïdiens voire coliques avec mét astase(s) hépa- pou r a);
tique(s) isolée(s), • « x » = non déterminé;
• dépistage en population à risque : • « is >> = in situ;
- hépat ocarcinome su r cirrhose: échographie hépatique • O= pas d'at teinte trouvée;
semestrielle en cas de cirrhose, • autres ch iffres: fonction de la t aille et de l'extension.
58 UE 9 ITEM 289

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) .,. Utilisations : .,. Généralités pronostiques :


LL • orientation pronostique et thérapeutique ; • bon (guérison probable) : cancer in situ ou T1 NO MO ou
• standardisation des études cliniques. testiculaire ou thyroïdien différencié;
• intermédiaire (guérison rare) : cancers étendus non
AUTRES CLASSIFICATIONS
métastatiques;
.,. Parfois plus utilisées pour un organe que la classification
• mauvais (guérison exceptionnelle) : ca ncers métastasés
_J TNM correspondante.
autres que testiculaire ou thyroïd ien différencié.
_J .,. Principalement : classifications de la FIGO pour les cancers .,. évaluation de l'état général : classification OMS du
des organes génitaux féminins. ITEMS 297 ET 300
<{ « Performance Status » :
CL PRONOSTIC • grade O : asymptomatique;
.,. Principaux facteurs pronostiques : • grade 1 : signes fonctionnels sa ns réduction significat ive de
V) l'activité;
• tissu d'origine;
z • type histologique, grade, extension; • grade 2 : réduction de l'activité mais alitement moins de
50 % de la journée;
• terrain : comorbidités, âge (évaluation oncogériatrique) ...
• grade 3: alitement plus de 50 % de la journée;
0 • grade 4 : grabataire.
V)

Marqueurs tumoraux: causes d'élévation, intérêt


LU
-\..9 Intérêts
Marqueur tumoral Cancer primitif Principales causes bénignes d'élévation
Dépistage Diagnostic' Suivi
0 Côlon, rectum, estomac Ascite, cirrhose, hépatite
1
'
_J ACE ++
Tabagisme
Sein +
0 Pancréas
Insuffisance rénale 1

+
0::::
CA 19.9 Cholestase, pancréatite, hépatites, diabète ++ 1 +

u aFP Foie Cirrhose, hépatite


'
+

z hCG
Testicule

-
+++
+ ++
+++
+++
<{ ' '
Placenta Grossesse, môle ++ +++
u CA 15.3 Sein Mastopathies bénignes
1

++
PSA Prostate Adénome prostatique, prostatite ± + +++
CA 125 Ovaire Ascite, pleurésie, grossesse +
' '
SCC' Col utérin Insuffisance rénale +
Pneumopathie
ORL, œsophage +
Poumon + 1
(non à petites cellules)
CYFRA 21.1 +
NSE Poumon (à petites cellules) Hémolyse dans le tube +
Pneumopathie
Neuroblastome Insuffisance rénale 1 +
Tumeurs neuroendocrines +
Calcitonine Thyroïde (médullaire)
Thyroïde (différencié)
-Thyroïdites +++ +++ 1 +++
Thyroglobuline' +++
' Tumeurs neuroendrocrines '
Chromogranine A' Insuffisance rénale, hypergastrinémies '
(traitement IPP. Zollinger-Ellison, atrophie + ++
gastrique du Biermer ou de I' He/icobader pylor,)
1. Diagnostic positif= histologie.
2. Carcinomes épidermoïdes.
3. Utilisée après thyroïdectomie totale.
4. Autres marqueurs de tumeurs neuroendocrines différenciées (anciennement • carcinoïdes »} : 5-HIAA. sérotonine, histamine...
59

UE 9
ITEM 290 Anatomie et cytologie pathologiques n
)>

Objectifs Principes de réalisation, transmission et utilisation des prélèvements à visée sanitaire


z
et de recherche n
Techniques morphologiques : principes de base m,
Techniqu es de biologie moléculaire n on morphologique : principes et principales ::::0
indications 0
r
PRÉLÈVEMENTS POUR EXAMENS D'ANATOMIE UTILISATIONS
ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES .. A visée sanitaire :
0
• diagnostic; C'l
PRINCIPES DE RÉALISATION
• évaluation : extension, limites d'exérèse...
.. Après consentement éclairé. • recherche de protéines par immunohistochimie;
m
.. Contre-indications : • étude de l'ADN en biologie moléculaire permettant de pré-
• refus du patient; voir la sensibilité à certa ins traitements ...
• troubles de l'hémostase: si risque hémorragique; .. À visée de recherche : l/')
• infection en regard: si ponction. • conditions :
.. Prélèvement : • éthiques : confidentialité des données, traçabilité, 0
• pa r un médecin ou un chirurgien (examen systématique de • légales : information et consentement du patient,
tout tissu retiré); • respect des procédures d'assurance qualité et d'ut ilisa- z
• suivant les recommandations de bonne pratique; tion des prélèvements conservés : l/')
• nature, modalités: - i nformations cliniques sur le patient,
• cellules seules (liqu ides, frottis, cytoponction) : examen - informations sur le prélèvement: nature, diagnostic; -0
cytologique, • orientations : diagnostic, prédispositions, facteurs prédic- )>
• cel lul es avec tissu de soutien (biopsies, pièces opéra- t ifs de réponse thérapeutique... r
toires) : examen histologique; r
• fixé habit uellement (formol);
• frais impérativement dans certains cas:
TECHNIQUES MORPHOLOGIQUES -)>
• examen extemporané, CYTOLOGIE ---1
• études de biologie moléculaire (fra is ou congelé sans .. Objectif : orientation diagnostique nécessitant une confir-
fixation) : notamment en cas de suspicion de lymphome, mation histologique (sauf certaines hémopathies où un ï7
de sarcome ou de tumeur pédiatrique, l/')
myélogramme suffit)
• examen en imunofluorescence directe (IFD : biopsie cuta- .. Échantillon : liquide d'épanchement, sécrétions prélevées
née, rénale, typage d'amylase ...), par aspiration, frottis, cytoponction.
• graisses à rechercher (dissoutes à l'inclusion en pa raffine). .. Technique :
TRANSMISSION AU LABORATOIRE • étalement sur lame :
• soit direct (frottis),
.. Rapide:
• soit après cytocentrifugation;
• aussi rapide que possible si à l'état fra is (au mieux immé-
• fixation assu rant la conservation des cellules:
diat) : pou r éviter l'autolyse et/ou la dessiccat ion;
• soit par dessiccation (à l'air),
• délai indéfini pour les prélèvements fixés.
• soit par immersion (alcool, alcool-éther ...),
.. Dans un récipient:
• soit par pulvérisation d'une laque;
• stérile ou propre;
• coloration.
• portant l'ident ification du patient.
.. Ana lyse :
.. Avec feuille de demande comportant :
• examen microscopiq ue;
• identification du patient;
• rédaction d'un compte rendu.
• loca Iisation du patient : adresse ou service;
.. Archivage des lames et du compte rendu.
• médecin préleveur et ses coord onnées;
• natu re, siège, date et heure du prélèvement;
• renseignements cliniques et paracliniques;
• recherches particu lières à pratiquer;
• caractère urgent éventuel.
.. + Prévenir le pathologiste : si urgence ou cas particulier.

ECN ; LE TOUT-EN- UN
e 2017, Els<"vier Masson SAS. Tous droits reservês
60 UE 9 ITEM 290

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) HISTOLOGIE • dégradation du t issu par la congélation: en cas de prélève-


LL .,. Objectif : diagnostic posit if (possible si prélèvement contri- ment unique et de très petite taille;
butif et représentatif de la lésion). • risque de perte d'informations lors de la reprise en
.,. Examen macroscopique: tai ll e, poids, aspect, consistance. paraffine;
.,. Technique : • impossible su r les prélèvements calcifiés;
• fixation ' par le formol, assurant la conservation des tissus; • allongement des actes opératoires.
_J
_J
• inclusion en paraffine;
IMMUNOHISTOCHIMIE
• coupe du b loc de paraffine au microtome;
<{ • mise sur lame des «rubans» de paraffine; .,. Techniques :
CL • déparaffinage et coloration. • recherchant des prot éi nes sur une coupe histologique
.,. Analyse : grâce à leur propriétés antigén iques;
V) • sur coupes non colorées ± déparaffinées;
• examen microscopique;
z • rédaction d'un compte rendu; • par mise d'AC marqués (par une enzyme ou un fluoro-
chrome), spécifiques de l'Ag recherché;
• ± double lecture (avis d'un 2• pathologiste}:
0 • dans les cas difficiles: rares, équivoques, • puis rinçage ;
• et examen au microscope:
V) • systématique pour les lymphomes, mésothéliomes, sarco-
mes et tumeurs neuroendocrines : double lecture systé- • en l'absence de l'Ag, pas de marquage,
matisée par des réseaux de référence . • en présence de l'Ag, à son emplacement, zone fluores-
.,. Archivage : cente ou colorée.
LU • des lames et du bloc d'inclusion; .,. Exemples de recherche :
-\..9 • du compte rendu. • maladies infect ieuses : papil lomavirus, EBV, CMV, HSV, virus
de la rougeole ou de la rage;
EXAMEN EXTEMPORANÉ • oncohématologie :
0 .,. Principe : • diagnostic :
_J
• définition : - cytokératines (CK), TTF1 : carcinomes,
0 • examen anatomopathologique, - CD: typage des lymphomes,
0:::: • fait en cours d'acte (intervention chirurgicale ou biopsie - thyroglobu line, thyrocalcitonine,
sous contrôle d'imagerie), - PSA, tïFP, hCG, ACE, CA 19.9,
• pronostic: surexpression HER2, Ki67 .. .
u • donnant un résultat préliminaire rapide (<30 min),
• destiné à pouvoir modifi er l 'acte en cours, • facteurs prédictifs de réponse aux traitements : HER2,
z • technique:
récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, CD20,
c-kit, B-Raf...
<{ • habituellement histologique :

u - prélèvement à l'état frais communiqué immédiate-


ment au pathologiste,
HYBRIDATION IN SITU
- durcissement par congélation, .,. Techniques de biologie moléculaire :
- coupe par un cryomicrotome, • recherchant une séquence d'acide nucléique (ARN ou
- coloration rapide, ADN), dans des cellules d'une lame;
• parfois cytologique sur cytoponctions, liquide, • utilisant des sondes nucléiques marquées:
apposition ... • soit par un fluorochrome: fluorescence in situ hybridiza-
.,. Principales indications : tion (FISH),
• déterminer la nature tumorale o u non d'une lésion; • soit par une enzyme : chromogenic in situ hybridization
• déterminer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur; (CISH);
• évaluer les limites de résection d'une tumeur; • vues au microscope comme en immunohistochim ie.
• évaluer un ganglion sentinelle de cancer du sein; .,. Exemples de recherche :
• vérifier la qualité d'un prélèvement : représentatif, • virus: papillomavirus (cancer du col), EBV {lymphomes, can-
suffisant... cer du nasopharynx);
.,. Limites: • amplification du gène HER2 dans le cancer du sein;
• résultat provisoire, moins fiable, à confirmer et préciser par • marqueurs de clona lité dans les lymphomes;
un examen conventionnel ; • gènes, t ranslocation, délétion ...
• coupes de moindre qualité;

1. Mais conservation d'échantillons congelés si éventuelles étu des :


- immunohistochimie : biopsies rénales, cutanées .. .
- biologie moléculai re : tumeurs ;
- microbiologi e : PCR ARN 165, PCR virale ...
ITEM 290 UE 9 61
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

BIOLOGIE MOLÉCULAIRE PRINCIPALES INDICATIONS n


NON MORPHOLOGIQUE MALADIES INFECTIEUSES )>
PRINCIPES
.,. Diagnostic± surveillance de maladies virales:
• PCR: VIH, VH8, VHC, VHD, VHA, VHE; z
.,. Échantillon : • PCR: HSV, VVZ, CMV, EBV, HHV6; n
• frais ou congelé, plutôt que fixé au formol'; • PCR: influenza, rubéole, parvovirus B19, papi ll omavirus; m,
• cellu les isolées ou t issu ; • PCR: dengue, chikungunya, JC; ::::0
• après contrôle morphologique du prélèvement pour: • PCR : BK, Listeria, H. pylori.
• confirmation de la nature tumorale de l'échantillon, ,.. Diagnostic de maladies bactériennes : 0
• évaluation de sa qualité : pourcentage élevé de cel lules • PCR : gonocoque, mycoplasme, Chlamydophila; r
tumorales, faible nécrose. • PCR: Clostridium difficile, toxine d'f. coti... 0
.,. Recherche d'anomalies moléculaires spécifiques : ,.. Recherche de gènes de résistance aux antibiotiques :
• dans une des 28 plateformes régionales de génétique
C)
• résistance à la méticilline des staphylocoques;
moléculai re des cancers (PFGMC), assurant des investiga- • résistance à la vancomycine des entérocoques;
tions molécu laires à but diagnostique, pronostique et pré-
m
• résistance à la clarithromycine des H. pylori;
dictif de réponse au tra itement; • résistance à la pénicilline des pneumocoques;
• mutations : • résistance à la rifampicine ou à !'isoniazide des BK;
• in situ : aucune méthode actuellement, • gène codant une ca rbapénèmase chez les bacilles Gram·. l/)
• après extraction des acides nucléiques, par HRM (High
Resolution Metting) : MALADIES HÉRÉDITAIRES 0
- extraction puis amplification de l'ADN pa r PCR, .,. Diagnostic :
- intégration à l'ADN d'un fluorochrome intercalant, • mucoviscidose, hémochromatose; z
• syndrome de l'X fragile; l/)
- dénaturation progressive par chauffage standardisé,
- élimination progressive du fluorochrome avec baisse • hémophilies, thalassémies, drépanocytose;
puis extinction de la fluorescence, • mutations du facteur V, 11, de la MTHFR; ""'O
- obtention d'un profil de baisse de fluorescence spéci- • myopathie de Duch enne, myotonie de Steinert; )>
fique représenté par une « courbe de fusion», • chorée de Huntington, ataxie de Friedreich; r
- comparaison à la courbe de fusion de séquences d'ADN • fièvre méditerranéenne familiale; r
de référence. • maladie de Gaucher.. . -)>
• t ranslocation : ONCOHÉMATOLOGIE
• in situ: FISH à 2 sondes de cou leur différentes; .,. Diagnostic : ---1
• après extraction des acides nucléiques, par RT-PCR:
• lymphomes : ï7
- recherche de transcrits de fusion= ARNm anormal, codé
• clona lité lymphoïde B ou T : réarrangement clona i des l/)
par un gène de fusion secondaire à la translocation,
gènes des lg ou des récepteu rs T,
- à partir d'ARN messager, synthèse d'ADN complémentaire
• translocation de c-Myc: lymphome de Burkitt;
par une reverse transcriptase, puis amplification par PCR;
• LMC: BCR-ABL;
• amplification, délétion ou aneuploïdie :
• sarcomes...
• in situ, par FISH ou CISH à 2 sondes : ,.. Pronostic :
- une sonde hybridant la zone étudiée, déterm inant le
• myélome : certaines délétions ou translocations;
nombre de copies par cellu le,
• glioblastome: méthylation de MGMT;
- une sonde hybridant les centromères des chromosomes
• neuroblastome: amplification de N-Myc.
étudiés, permettant de les compter,
.,. Prédiction d'efficacité thérapeutique :
• après extraction des acides nucléiques, PCR quantitative • adénocarcinomes pulmonaires:
(Q-PCR):
• mutation d'EGFR permettant l'usage d'anti-EGFR,
- quantification du gène à explorer,
• translocation d 'A LK : permettant l'usage de l'inhibiteur
- comparaison à la quantité d'un gène de référence.
de la tyrosine kinase de ALK;
.,. Cytométrie en flux :
• adénocarcinomes colorectaux : non-mutation RAS permet-
• matériel : prélèvements cytologiques ou tissu laires mis en tant l'usage d'un anti-EGFR;
suspension;
• mélanomes : mutation de B-Raf;
• mesure des caractéristiques individuelles de cellu les mises
• tumeur stromale gastro- intestinale : mutation de c-kit;
en suspension, notamment la captation ou non d'un com-
• LMC : BCR-ABL.
posé f luorescent (de cible prédéfinie).
.,. Surveillance :
• LAL: suivi moléculaire de la maladie résiduell e;
2. Le formol ne détériore pas l'ADN, mais l'ADN extrai t de t issu fixé inclus • comparaison des profi ls de clonalité en rech ute : rechute
en paraffine est fragmenté. ou nouvelle hémopathie lymphoïde ...
62

UE 9
V)
LL
ITEM 29 1 Traitement des cancers
f-
<t: Objectifs Principes et risques. concertation pluridisciplinaire. dispositif d 'annonce, programme
personnalisé de soins
_J

_J Tra itements complémenta ires, utilisés seuls ou associés, sui- .,. Médecin traitant restant l'interlocuteur privilégié :
<{ vant la nat ure et l'extension de la maladie : • prise en charge globale de proximité;
CL • locorégionaux: ch irurgi e, radiothéra pie, ra diofréquence; • demande de prise en charg e en affection de longue durée;
• généraux : ch imiothérapie, hormonothérapie, thérapies • arrêts de travail ou mi-temps thérapeutique;
V) ciblées, immunothérapie. • éva luation des besoins d'aide dans la vie quotidienne;
z INFORMATION DU MALADE ITEM 7
• certificat s médicaux.

0 DISPOSITIF D 'ANNONCE PROGRAMME PERSONNALISÉ DE SOINS


V)
TEMPS MÉDICAL DÉFINITION
.,. Consu ltation médicale avec un oncologue ou un spécialiste Document établi après la RCP et remis au patient comprenant:
d'organe. .,. informations sur le patient et son établissement de santé
LU
-\..9 .,. Annonce du diagnostic de cancer.
.,. Proposition d'un t raitement, décidé en réun ion de concer-
de référence :
• coordonnées et n• d'identificat ion du patient ,
tation pluridisciplinaire. • coordonnées de la personne de confiance,
0 TEMPS D'ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT • date de la consultation d'annonce,
_J • date de remise du programme et coordonnées du médecin
.,. Consultation infirmière suivant immédi atement ou de l'ayant rem is,
0 quelques jours la consu ltation médicale. • coordonnées de l'établissement de prise en charge;
0:::: .,. Informations complémentaires sur : .,. volet soins :
• éléments médicaux donnés par le médecin; • calendrier prévision nel de soi ns et de suivi,
u • déroulement des soins;
• droits et démarches: arrêt de travail, A LD ...
• correspondances avec le médecin trait ant:
z • associations.
• liste des documents t ransmis,
• date de transmission;
<t: .,. Prise de contact avec l'équipe so ignante. .,. volet social :
u .,. Expression :
• craintes, doutes;
• coordonnées :
• de la personne ayant fait le bi lan social,
• questions; • de l'assistance sociale,
• problèmes psycholog iques, familiaux, sociaux. • informations relatives au bilan socia l et aux consu ltations
TEMPS DE SOUTIEN sociales;
.,. Accompagnement social : .,. contacts utiles : coordonnées des intervenants impl iqués
• informations concerna nt : Assurance maladie, mutuelle, dans la prise en charge sanitaire et sociale du malade.
assurance santé, assurances de crédits ...
OBJECTIFS
• éventuelles aides sociales, aide ménagère, auxiliaire de vie,
portage de repas ... .,. Pour le patient :
• éventuelle carte d'invalid ité. • informations sur les t raitement s: nature, durée;
.,. Accès à des soins de support : • informations sur les personnes à contacter en cas de besoin .
• soutien psychologique; .,. Pour les professionnels :
• diététique; • accès aux éléments importants pour la prise en charge;
• soins esthétiques; • moyens de communiquer entre eux.
• kinésithérapie, acupunct ure;
• prise en charge de la douleur...
TEMPS D'ARTICULATION AVEC LA MÉDECINE DÉCISION THÉRAPEUTIQUE
DE VILLE MULTIDISCIPLINAIRE
.,. Envoi de comptes rendus au médecin traitant : .,. Prise en cha rge globale optimisée centrée sur le patient,
• consultation d'annonce; faisa nt collaborer : médecin tra itant. spécialist e d'organe,
• examens complémentaires; chirurgien, cancérologue, chimiot hérapeute, radiothéra-
• réun ion de concertation pluridisciplinaire (RCP); peute, anatomopathologiste, rad io logue, spécialistes de
• programme personnalisé de soins; la douleur et des soins palliatifs, éventuell ement gériatre,
• hospitalisations, radiothérapie... psych iatre...
ECNi LE TOUT-EN-UN
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous drorts rêservés
ITEM 291 UE9 63
TRAITEMENT DES CANCERS

... Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) :


• assemblée reg roupant au moins 3 médecins de spécialités
ENDOPROTHÈSES n
différentes; DÉFINITION
)>
• + présence du médecin traitant et du patient; Dispositifs médicaux implantables cyl indriques plastiques ou z
• décisions diagnostiques et thérapeutiques :
• établissement d'un programme personna lisé de soins,
métalliques, n
... insérés dans un organe creux; m,
• avec trace dans le dossier médical, ... par voie endoscopique habituellement;
• soumises et expliquées au patient. ::::0
... pour lever une sténose.
0
PRINCIPAUX TYPES r
CHIRURGIE
... Endoprothèses biliaires :
• indications:
0
CHIRURGIE A VISÉE CURATIVE C)
• cancer des voies biliaires sténosant,
... Conditions :
• cancer de la tête du pancréas compressif;
• absence d'extension régionale avancée et de métastases
• complications :
m
(sauf exceptions : cancers du testicu le, de la thyroïde, du
• perforation, malposition, cholécystite, angiocholite,
côlon avec métastases hépatiques exclusives ...);
• migration, obstruction
• évaluation locorégionale et bilan anesthésique.
... Endoprothèses digestives : l/')
... Principe :
• locali sations : œsophage, duodénum, côlon ...
• ablation monobloc de la t umeur entière, avec marge de
• complications : 0
sécurit é (histologie extemporanée);
• malposition, rupture de prothèse, perforation,
• préférence d'une chirurgie conservatri ce (préservant l'or-
gane et sa fonction) plutôt que rad icale (large, d élabrante) ;
• migration, obstruction. z
... Endoprothèses trachéales et bronchiques : l/')
• curage ganglionna ire quasi systématique (à visée diagnos-
• complications:
t ique, pronostique et thérapeutique). -0
• perforation, malposition,
• migration, obstruction. )>
CHIRURGIE DE CVTORÉDUCTION
r
... Réduction chirurgicale de la masse tumorale .
RADIOTHÉRAPIE r
... Améliorant la chimiosensibil ité des reliquats.
... Indications: notamment cancer de l'ovaire ou du testicu le. OBJECTIFS
-)>
CHIRURGIE DES MÉTASTASES Radiothérapies : ---1
... néoadjuvante : réduction tumorale pour rendre résécable
... Indications : ï7
une tumeur initialement trop étendue;
• métastases menaçantes; l/')
... curative : destruction des cellules cancéreuses pour obtenir
• métastases peu nombreuses avec ca ncer contrôlé par
la guérison ;
ailleurs.
... adjuvante : d estruction des éventuels reliquats tumoraux
... Objectif : amélioration de confort, survie + possibilité de
microscopiques après résection ch irurgica le supposée
guérison. comp lèt e;
... palliative : sans perspective curative, destinée à réduire les
CHIRURGIE À VISÉE PALLIATIVE
sympt ômes (compression, douleur, hémorragie, suintement).
... Décompression ou dérivation d'organes.
... But de confort et non curatif. PRINCIPE
... Flux de rad iations ionisantes foca lisé sur la t umeur, souvent
CHIRURGIE PRÉVENTIVE sous plusieurs incidences pour limiter l'irradiation des tissus
... Conisation de dysplasie cervica le utérine. sains.
... Ablation d'organes dans certains cancers f amiliaux: ... Énergie adaptée à la profondeur des lésions.
• thyroïde (NEM2, gène RET muté); ... Action physique (excitation...) puis chimique (ionisation, radi-
• ovaires (gène BRCA 1 ou 2 muté); caux libres, lésions de l'ADN), puis biologique (mort cellulaire).
• côlon : polypose colique familiale (gène APC muté). ... Destruction de p lus de cellu les tumora les que de saines
(focalisation et moindre réparation).
EFFETS INDÉSIRABLES ... Dose évaluée en Grays (1 Gy= 1 J/kg):
... Risque anesthésique : décès, anoxie. • dose tot ale déterminée suivant le type histologique et la
... Risque chirurgical : locali sation;
• hémorragie, fistules; • fractionnement habituel en plusieurs séances;
• dissémination cancéreuse peropératoire. • étalement des séances sur plusieurs semaines.
... Séquelles : ... + Chirurgie et/ou chimiothérapie .
• délabrement. douleurs; ... Parfois exclusive (seule) : petits cancers cervicaux utérins,
• lymphœdème: après curage gangli onnaire. ORL, du canal anal.
64 UE 9 ITEM 291

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) MODALITÉS .,. Rein : hématome, hémorragie, fistule urinaire, lésion colique.


LL .,. Radiot hérapie externe. .,. Os : rarement hémorragie ou fracture .
.,. Endocuriethérapie : matériel radioactif déposé dans les
tissus . CHIMIOTHÉRAPIE
.,. Curiethérapie métabolique : ingestion ou injection de 1131 Cf. tableau p. 66-77.
_J
(thyroïde), de P32 (Vaquez).
OBJECTIFS
_J
ÉVENTUELLE POTENTIALISATION Ch imiothérapies:
<{ .,. Hyperfractionnement : 2 à 3 séances quotidiennes moins .,. curative:
CL dosées. • destruction des cellu les cancéreuses locorégionales et
.,. Meilleure oxygénation : lutte contre l'anémie voire oxygé- métastatiques pour obtenir une guérison;
V) • exemples: leucémies aiguës, lymphome, t umeur germinale
nothérapie hyperbare.
z .,. Ch imiothérapie : platine, SFU, taxanes, gemcitabine. testicula ire, choriocarcinome, rares cancers bronchiques à
petites cellules localisés, tumeurs de l'enfant (neuroblas-
0 EFFETS INDÉSIRABLES tomes, néphroblastomes ...) ;
.,. néoadjuvante : réduction du volume tumoral avant traite-
V) Fonction de la dose administrée et de la cible.
.,. Précoces mais transitoires : ment locorégional d'un cancer localisé;
• épidermite, mucite buccale, entérite, coli te; Il> adjuvante: destruction des reliquats microscopiques de cellules
• aplasie médullaire. cancéreuses, régionaux ou métastatiques, après traitement
LU locorégional apparemment complet de la tumeur primitive;
-\..9 .,. Tardifs mais persistants :
• asialie, caries dentaires; .,. palliative : améliorant la qualité de vie, sans guérison;
.,. radiosensibil isante: augmentant l'efficacité de la rad iothé-
• ostéonécrose, fractures ;
rapie (SFU, cisplatine, taxanes).
0 •

fist ules, fi brose rétractile, télangiectasies;
st éril ité (5 à 20 Gy);
_J PRINCIPE
• insuffisance rénale (20 Gy sur les 2 reins);
0 • fibrose pulmonaire (20 Gy);
Il> Médicaments empêchant la division et f avorisant la des-
truction des cellules surtout tumora les, mais aussi normales
0:::: • hépat ite (30 Gy), entérite (50 Gy);
(toxicité).
• myélite (40 Gy), encéphalite (40 à 60 Gy);
.,. Moindre destruction des cellules saines (moins en cycle,
u • sarcomes, cancer de la t hyroïde, cancer du sein (délai
> 10 ans);
meilleures réparations).
z • leucémies secondaires (délai: 5 à 10 ans);
.,. Action su r l'ADN, durant une phase du cycle cellu laire ou
parfois plusieurs (alkylants, anti-topo-isomérase).
<{ • effet mutagène gonadique et tératogène.
.,. Souvent utilisés à plusieurs (polychimiothérapie) pour
u PRÉVENTION DES COMPLICATIONS majorer l'efficacité et limiter les phénomènes de résistance .
.,. Souvent associés à la chirurgie ou à la radiothérapie.
.,. Calcu l informatisé des cibles et de la répartition des doses.
.,. Parfois exclusive (seule) : hémopathies, t umeurs embryon-
.,. Usage d'appareils mult il ames améliorant la délivrance de la
naires ou germinales.
dose et sa topographie.
.,. Toxicité et efficacité souvent dose-dépendantes, jusqu'à un
.,. Emploi de caches plombés.
plateau .
.,. Soins dentaires préa lables, gouttières fl uorées (si irradia-
.,. Sensibilité de la tumeur fonct ion de:
tion ORL).
• type histologique;
• vitesse de croissance;
RADIOFRÉQUENCE • pourcentage de cellu les en cycle.

DÉFINITION EFFETS INDÉSIRABLES


.,. Destruction tumora le par la cha leur (thermocoagu lation). Toxicités évaluables par grades de gravité (O à 4) définis par
l'OMS.
.,. Produite par une électrode rigide, introduite pa r voie
percutanée. TOXICITÉ DIGESTIVE
.,. Vomissements :
PRINCIPALES LOCALISATIONS
• facteurs de ri sque :
.,. Foie (surtout). • médicaments (Cisplatin e®... ),
.,. Poumon, rein, os. • t errain : 9, jeunesse, anxiété, vom issements gravidiques,
mal des transports;
COMPLICATIONS
• prévention et traitement :
.,. Foie: abcès, sténose de voie biliaire, hémopéritoine, héma- • vomissements aigus (durant et 24 h après la chimiothéra-
tome sous-capsula ire, thrombose vasculaire, fistule artério- pie): antagonistes des récepteurs de la sérotonine (sétrons :
veineuse, lésion coliq ue. Zophren®...), antagoniste des récepteurs de la substance P
.,. Poumon: pneumothorax, hémoptysie, embolie gazeuse ... (Emend"'), corticoïde, métoclopramide (Primpéran"'),
ITEM 291 UE9 65
TRAITEMENT DES CANCERS

• vomissements retardés (au-delà de 24 h après la chimio-


t hérapie) : métoclopramide, corticoïdes, Emend 0 ,
.,. Syndrome de lyse :
• facteurs de risque: fort e masse tumora le, grande chim iosen-
n
• vomissements anticipés (avant la chim iothérapie) : sibi lité (leucémies, lymphomes de haut grade, t umeurs ger-
)>
anxiolytiques. minales, cancer bronchique à petites cel lules); z
.,. Mucites :
• liées à la toxicité sur les t issus à renouvell ement rapide;
• signes : hyperuricémie, hyperkali émie, hyperphosphoré-
mie, acidose, insuffisance rénale aiguë organique éventuel-
n
m,
• prévention par soins dentaires et bains de bouche. lement anurique;
.,. Diarrhée : cause médicamenteuse ou infectieuse favorisée • prévention : hydratation, alcalinisation, hypo-uricémiants. ::::0
pa r la chim iothérapie.
TOXICITÉ CARDIAQUE 0
.,. Constipation : tra itement symptomatique. r
.,. Anthracyclines :
TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE • t oxicité cumulative : insuffisance ca rdiaque et t roubles du 0
rythme; C)
.,. Neutropénie :
• prévention : doses cumu lées limitées, protection par le
• risque infectieux lié à la durée et à la profondeur (PNN
< 500 mm' );
razoxane. m
.,. SFU : angor spastique, IDM.
• neutropénie f ébrile : ITEM 187
• urgence médicale absolue, hospita lisat ion, STÉRILITÉ ET TÉRATOGÉNIE
• examens complémentaires immédiats: .,. Masculines : don de sperme. l/)
- rad iographie pu lmonaire systématique, .,. Féminines : contraception.
- ECBU (même si BU = N), 3 hémocultures en 2-3 h 0
(dont 1 su r chambre implant able + 1 en périphérie MUTAGENÈSE
synchro), .,. Cancers de vessie : cyclophosphamide. z
• traitement : .,. Hémopat hies secondaires : myélodysplasie, leucémies l/)
- antibiothérapie probabi liste A à large spectre, débu- secondaires.
t ée dès les prélèvements bactériologiques f aits, sans ""'O
NEUROTOXICITÉ
attendre leurs résult ats, cont inuée au moins jusqu'à )>
.,. Polyneuropathies peu réversibles : poisons du fuseau,
remontée des PNN, secondairement adaptée à un
oxaliplat ine. r
éventuel germe identifié, r
- isolement protecteur : chambre seule, personnel et
visiteurs portant masque, gants, su rblouse,
.,. Tra itement: arrêt du traitement causa l.
-)>
THÉRAPIES CIBLÉES ITEM 190
• prévention : facteur de croissance granulocytaire après ---1
chaque cure de ch imiothérapie en cas de neutropénie pro- PRINCIPE
fonde probable ou passée (G ranocyte0 , Neupogene... ). .,. St imulat ion du système immunitaire. ï7
.,. Thrombopénie : l/)
.,. Induct ion d'une réaction antitumorale.
• risque : hémorragie sévère si < 20000;
• t raitement : transfusions plaquettaires si throm bopén ie
MOYENS (cf. tableau p. 68--69)
< 20 000 ou signes hémorragiques (sauf ecchymoses ou .,. Agents visant spécifiquement des cibles moléculaires
épistaxis minime). impliquées dans !'oncogen èse:
.,.Anémie : • récepteurs membranaires;
• risque cumu latif, souvent multifactoriel : inflammation, • voies de t ransduction des signaux;
chim iothérapie, sa ignements, dénutrit ion; • processus nucléaires: mit ose, immortali té ...
• t rait ement : suivant la to lérance, aucun ou t ransfusions et/ • environnement : angiogenèse, stroma ...
ou érythropoïétine. .,. Nature:
• anticorps monoclonaux :
TOXICITÉ CUTANÉE • seu ls: ayant un effet lié à la cible atteinte et à l'act ivation
.,. Alopéci e : du système immunit aire,
• fréquence suivant médicaments et leur dose; • couplés à un antimitotique: «chimiothérapie ciblée»,
• prévention : casque réfrigérant (sauf leucémie, lymphome • couplés à un isotope radioactif : « radiothérapie ciblée»;
ou métastase du crâne ou du cuir chevelu). • inhibiteurs pharmacologiques : notamment inhibiteurs de
.,. Extravasat ions : t yrosines kinases;
• risque de nécrose cuta née, surtout avec poisons du fuseau • récepteurs solubles d e cytokines.
et ant hracyclines; .,. Indications : cf. tableau.
• prévention : voie veineuse centrale. EFFETS INDÉSIRABLES
.,. Vari és : (cf. t ableau) :
TOXICITÉ RÉNALE • réactions immunoallergiques;
.,. Insuffisance rénale : • toxicités cardiovascu laire, réna le, cutanée.
• essentiellement sous Cisplatine" ou méthotrexate; .,. Peu ou pas de t oxicité hématologique, contrairement aux
• prévention : hyperdiurèse, alcalin isation. chim iothérapies antimitot iques.
CANCÉROLOGIE SOINS PALLIATIFS °'a,
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0
C\
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Chimiothérapies anticancéreuses : principaux effets indésirables et indications $:,:
;:
-
Effets indé$irables !;
0
~
Mè-dicaments Cytopénies Indications
Particularités Vomissements Mucite Afopêcie sanguin-es 2
S·Auoro-urad le Fluoro-uracile• 1 Spasme coronaire. syndron-.e pieds·maîns, 1 Tube digestit foie. sein. ovaire
diarrhée
++ +++ 1 + +
1
Capécitabine Xéloda• Syndrome maios,pieds (é<ythrodysesihé<ies) + ++ +++ + Côlon. ,.;n
Gemd1abine Gemtare Oyspnêê transitoire, f!b<ose pulmonairt, 1 Poumons. vessie. pancréas
radiosensibilisa1ion ++ + x ++
1
Mêthotre-Xate Mêthotre.x.ate1' Hépittite, cirrhose-, fibrose putmonane, 1 ' ILA. chorioêpithêliome, testicule
imuffisance rénale, hématurie,
Antlmétabolires encéphalopathie ++ ++ ++ ++
Diminution de toxicitê par l'acide folinique
1
• '
H','(lroxyurée Hydréa• Peu de toxicité + ++ ± ++ ! Syndromes myéloprolifératils. LAM
, 6-Merc.aptopurine Purint\thoP 1 Hépatite + ++ 1 0 ++ I LA. LMC
Fludarabme fludarae Anémie himolylique, fnfectionJ LLC
, opportunistes, nt'\lf'Of)athi~ confusion 1 ++ ++ 0 +++
1 '
1
'
Cy1arabine Aracytine• Conjonctivite, hépatite, cérébefüte +++ +++ ++ + ++ LAM
Vincrîstine Oncovin~ 1 Polyni?wite {moins ave< Navelbine(I) LA. lymphomes. °" bouche. ,..;n, col
SIAOH, nécrose cutanée si extravasation ++ 1
Vinblastine Velbé• + 0 + Lymphomes. Kaposi, sein ..•
Poisons du j Vir10rélbine Nave-lbine• 1 +++ 1 1 LAl, lymphomes, pournons, Sè'tn, ORL
fuseau
Pac.hraxel Taicor& Polynêvrite, allergie. œdèmes prévenus par
.1 ' Ovaire, sein, poumon non â petites
co«koïde ++ +++ +++ ++ cellules 1
Oocétaxel Taxotêre• Sein, poumon 1
'
lrinotécan I Campto• Syndrome cholinergique (dia:rrhee ...) Côlon
++ 0 ++ ++
1 p<èvenu par antichoUnergique 1
Inhibiteurs de
Top,otécan Hycamcin* D~ rrh4è ou cons1ip.irion 1 ++ ++ ++ ++ Ovaire
topo-isomérase'
1 êropo,ide Vépêside•, CelltoP• Hépatite, ~nhe, leucémie lt-i'• 1 Poumon à petites cellules, tumeurs
++ ++ ++ +++ germinales, ovaire, lymphomes. LAM
1
'
Effets indésirables
Mé-dlcaments Cytopënîes Indications
Particularités Vomissements Mucite Alopécie sanguines
1 1
Doxorubicfne Adtiblastine~' Cardiomyopathie dilatée ' LA. lymphomes. sarcomes
si dose cumulée > 550 m9'mt +++ +++ +++ +++ Neutobl~to<ne, néphtoblastome, sein,
lpirubidne 1 Fatmoiubidne*' Nk1ose cutanl!e si exttavasatlon poumoos, vessie, gonades,. thyroïde
Antibiotiques 1

1 Bléomy<ioo Bléoo,)tine" F'ib,~ rllrlmon.ai,E! + ++ + Can<e,s épidermo'id"- lympho-


si dose cumulêe > 220 m<)'m' 0 Kaposi, \•essie. testicule
1
' '
Cyclopho,phamide Endoxant> Cystite hémorragique et cancer de vessie 1 +++ Sein, ovai~ poumons. séfeuses.
prévenus par M~nae 1 +++ 1 +++ +++ fymphomes, sa!Comes (ifosfamide)
lfosfamide 1 Holoxan• 1 leocémie nm ++
1 1
Cisplatine Cisplatinc• lnsufftSan,e rCnalc. SUidit é Testicule. ovaire. utêrus, ves.sie. prostate,
+++ 0 + ++
1
OR~ œsophage
'
Calb<>plati"" Calb<>platlne• lnsumsanœ rénale. surdité : moindres ++ +++ Côlon, rec1um
' qu'ave< le cisplatine +++ 0
I 0,aliplatine Ei<>xatine" Polyneu1opa1hie tr~ fréquente + +
1
I Chlorambucil Chlora.minophêne"' Fibrose pulmonaire si dose cumulée 1 ' ' LLC, lymphomes
A /kylants :!: + 0 +
> 2500mg 1
e t platinants '
Busulfan Myleran• ' Mélanodermie ++ ' ' ++ ' LMC, VaQUez, SMM
1 :!: :!:
Mefphalan Allœrao" 1 Leoc:émie lf'-tt 1 ++ ++ 1 + +++ I M~me
1
Mk hlo1oê1haminé Caryolysine• Né(,ose cutanée $Î exlrêffi!SàliQO 1
+++ +++ ± +++ Hodgkln
! Procarbazine Natuian• Allergie '
1 +++ ++ 1 ± ++ Lymphom<', gliomes 1
Dacarbazine Oeticène"' lhrombopênie 1 +++ 0 ++ ++ Hodgkjn, mêlanome
1 ' '
Pipobtoman Vercyt.. ~u de toxicité 1 + 0 ' 0 ++ Vaquez, thrombocytémie essentielle
l ·Asp;,toglnas• A5para.9inase• Allergie, 6èv1e, hypofibrinémie 1 ++ 0 + + lA1
1. Mthfacydlnes (NB : doxo,tl>lclne = adnam~).

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S::lllVlllVd SNIOS 319070'èJ~)NV) ~


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CANCÉROLOGIE SOINS PALLIATIFS °'
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Thérapies ciblées en oncohématologie z
$:,:
Mê-canisme d'action Nature Molécule-s Indications principales Effets ind~sirables principaux1
;:
-
1 !;
At1tlang'iogénfqués IAC ,nonodonau)'. anti-VEGP Bevaozumab {Avastin*') 1 C.ancel'S col0te<taux. br<>nc.hiq~ du se,n, de l'ovaire et du ' Syndtomê HTA 0r
rein mé1asta1iques mains-pieds ! Protéinurie
11\rombosos 2
Inhibiteurs de tyc'osine kinase du Sunitinib (Sutent•) cancer du rdn métasratique 1 Hypothyroïdie Retard de cicatrisation
VEGFW Sorafénib (Ne,avar') CHC (Sutenl", No,ava,e) lnsuffisaoce Troubks digestifs
Axitinib (lnlyta11) tumeurs stromak!s gastro-intestinales (Sutent9} cardiaque
Pazopas\ib (Votrient") Sarcom5 des tissus mous (Votriffi$t) Cytopeflies
Ulcêratîons
muqueuses 1
1
Rêcepteu:r soluble Aflibefcept (Zaltrap") cancer colote<tal ml:?tastatique 1
Anti~EGFRJ 1 AC monoclonal Cêtu:.:imab Œrbitux•} cancers col0<ectaux, sans mutation actlvattiœ de RASou Rashs acn~if0<1MS
Panitumumab (Ve<tibixt') (ardnome êpidermôide ORL Xérose cutanée, flssut~
lnffammation péri-unguéale
Inhibiteurs de tyrosine kinase Géfitînib (lressa") cancer du poumon non â petites œllules, avec mutation de Ukéfations muquaises
A.fatinib (Giotrif') l'EGFR et <ancer du pancrE'as (Tarœvafl) Pneumopathifs interstitielles
Erlotinib (Tat<eva")
1 1 Bronchospasme
Anti·HER' AC monoclonal Trastuzumab {Herccptin&) Cancers du sein ou de l'estomac aforte sU1expres.sion ou Dysfonction catdiaquc
Trastuzumab emt.ansine- (Kad~ la-,. amplification du gëne HER2 Bronchospasme
PM uzumab (Perjeta") 1 Pncumop,athies interstitielles
lnhibîteurs de tyrosine kinase Lapatlnib (Tyverb") Cancers du sein A forte surexpfessior, ou amplification du Syndrome mains-pieds
gèn• HER2 1 Hypëdêra1ose,. fissures
lnhiblteur de PARP; Inhibiteur enzymatique Olaparib (lynpar,a°) Cancer de l'ovaire avec BRCA muté Troubles digestifu
Cytopénies
Inhibiteurs de 1 Inhibiteurs de sériot-thrêonine Temsirol[mus {Torisel*) Cancer du rein avaocê Cytopenies, hyperglycémie, dyslipîdémie,
mTOR kinase Êvêfolimus (Afinitor-:i Lymphome du manteau (Tcxisel4f} xêrose cutanée. troubles digestifs.,.
Cancer du sein (Afinitoi4) ...
Anti,EpCAM, CD3 ' AC monoclonal Calumaxomab {Removab'S) Cardnome EpCAM+ avec ascite ·' Ooul«Jrs abdominales
Anti-ALKl Inhibiteur de tyrosine kinase Ciizotinib {Xalkofi~ Adéoocarcinomes pulmonaires avec remaniement d'ALK Hypo1estos1~onémit
1 Ant i -8-Raf lnhîbfteur de k.in~ 8-Raf Dabrafénib (Tafinlar') Mef.anome avancê à 8-Raf muté Hépatites
Vemurafénîb {Zelboraf$) 1 1
lnhiblt eur de la Inhibiteur de SMO Vismodégib (Erivoclge') Carcinome basocellulaire avance Contractures. alopécie
voie Hedgehog
Mécanisme d'action Nature 1 Molécules Indications principales 1 Effets indésirables principaux1
lnMbiteur de RET Inhibiteur de tyrosine kinase Vanclétanib (Caprels"') 1 Cancer medullaire de ta thyroïde Allongement du QT
Risque de torsades de pointes
Inhibiteur de lnhibjteur de kin3$6r Régorafénib (Stivarga•) Cancer col0<eG1al métastatiquP., Cyto~ies
multiples kinases tumeurs stromalaes gastro-intestinales , lroubles di~ tifa
'
A nti-ant;gènes AC anti·C020 Rituximab (Mabthêra") ' lymphomes B(Maôthéra") ' Réactions immunœllergiques
membranaires Ofatumumab {Arzerra«) uc Infections, cytopénies
leucocyta;res Obinutuzumab (Gazyvaro') Hypogammagkibulinëmies
Troubles dig,stif<, IOM
AC anti·C020 lbritumomab tiuxétan (Zevalin~P lymphome foltirulaire
+ yttrium
'
1 AC anti-CDS2 Alemtuzumab (Mabcampath") LlC 8 résistantes tnfectioos, cy1opénies
AC anti·CD30 Brentuximab vêdotîn (Adcetris"'1 1 Matadi• d< Hodgkin CD30 + 1 Infections, cytopênîes. troubles digestifs.
+ cytotoxique LNH anaplasique â grandes cellu:les 1..,.,opathie5
1 AC anti·C033 Gemtuzumab ozogamîcine LAM Infections, cytopénies, hêpatîtes
+ cytotoxique (Mylotarg"}' 1
' '
Inhibiteur de la Anti·BTK lbrutinib (lmbru•,ic.a•} LtC. lymphome du manteau et maladie de Waklens-ttôm Troubles digestifs
kinase de Bruton 1 MyaJgfes
Antlprotéasome Inhibiteur eni)'malique Bortétomlb (Velcad<") Myélome troubles digestifs. <ytopénie$
Inhibiteurs de BCR- lnhJbiteurs de tyrosine kinase lmatinib (Glivec«'} LMC Phi+ CytopÈflie
ABL et de c-k;t Bosutinib (Bosulif') LA Phi + (saufTasigna') Éruptîon cutanée, œdème palpébral
Oasatinib (Sprycel") Tumeurs stromales gastro-intestinales C·kit+ (Glivec*) Troubles digestifs
Nilotinib (Tasigna") SMOou SMP POGFR muté (Glivec") Pneumopathie-5 lmers.titieUes
Ponatinïb (lclusig'1
Inhibiteur des lnhîbiteurs de kinase Ruxolitinib (Jakavi•} Vaquez, my,lofibrose Cytopénies. hépatites
Janus kinases
1. Principaux effet$ lndés!rables: 0111,e les manifestations lmmunoalergiques. surtout frêquente;.ave( les antico1ps mono<1011at1.C,
2. VEGf : yascvJ3r endothefial grawtf1 faCWt; VEGFR : voScular endctheJial g,owrh factor rt:--cepte<.
3. EGFR : féctptt\lt de l'epirheNJI (J(()'M ft (J(r()f.
4. Trasturumab emtansine. gemttizumab o.zog.,micir.e. hfentuximab vêdotil : mêdic-aments composeid'unAC monoclonal couplê à un antimitotique permettant une chimfotherapie ciblêe.
S. PAAP ~ lyViOP·1ibose-) pot,,mC'fases: tf'ltymes ottesSbires â Ill ,~rati(ll'l (>f1i<ac:~ dci assurtS slinpki brin~ l'ADli.
6. Al..K : anaplasie lymphoma kinase.
7, Rêgornfê(iib : fnhiblteUJ de multiples p101ëne klm1ses :VEGFR. KIT, RIT. RAF•1, 8-RAF. POGFR, fGFR.
8. lbritumomab dul(étan (Zf'w11inl) : AC monoclonal cowM) un Isotope radioa(tlf permettant une radiothêtapl~dlk>e

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S::lllVlllVd SN IOS 319070tJ~)NV) ~


70 UE 9 ITEM 291

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) HORMONOTHÉRAPIE IMMUNOTHÉRAPIE
LL
Utilisée contre les cancers hormone-dépendants : sein, pros-
PRINCIPE
tate, endomètre, thyroïde.
.,. Stimulation du système immunitaire.
BLOCAGE DES SÉCRÉTIONS HORMONALES .,. Induct io n d'une réaction ant itumorale.
CANCERS THYROÏDIENS DIFFÉRENCIÉS
_J MOYENS
_J .,. Hormones thyroïdiennes : f reination de la sécrétio n de TSH.
.,. Vaccinat ion antitu morale :
<{ CANCER DU SEIN RH + (= ayant des récepteurs • antigènes : peptides, lysat s tumoraux, cel lul es tumorales
CL hormonaux) irradiées...
.,. Radiothérapie ovarienne : peu employée. • 1" exemple : sipuleucel-T. 1" vaccin t hérapeutique contre le
V) .,. Inhibiteurs de l'aromatase : cancer de la prostate, comprenant 3 cycles, chacun à 3 phases:
z • contre le cancer du sein post-ménopausique RH + infiltrant ;
• anastrozole (Arimidex" ), létrozole (Fémara" ), exémestane
• leucaphérèse pratiq uée au patient,
• exposition in vitro des cellules dendrit iques à des pro-
(Aromasine" ). t éines synt hétiques résultant de la fusion de phospha-
0 .,. Ago nistes de la LH-RH : cf. ci-dessous. tases acides prostatiques et GM-CSF',
V)
• reperfusion au patient.
CANCER DE LA PROSTATE
.,. BCG-thérapie :
.,. Pulpectomie testiculaire : trop peu utilisée. • antigène : BCG en instillations intravésical es (lmmucyst'");
.,. Agon istes de la LH-RH : cf. ci-dessous. • effet : induction d'une activation immunitaire locale non
LU
-\..9 AGONISTES DE LA LH- RH
.,. Décapeptyl", Enantone®, Suprefact®, Zoladex".
spécifique;
• indication : ca ncer de vessie .
.,. St imulation hypophysaire permanente et non pu lsatil e .,. Inhibition d'immunosuppression :
0 inhibant la sécrét ion de LH et FSH. • principe : AC monocl onaux dirigés contre CTLA4 ou PD1,
_J
.,. Provoquant la ch ute des hormones sexuelles après une des récepteurs des lymphocytes T inhibant la réponse
0 augmentation transitoire. immunitaire T activatrice;
• effet : activation de la réponse ant it umorale endogène;
0:::: .,. Possible aggravation transitoire de la maladie (« fi are up »)
à préven ir pa r l'association initiale d'un antiœstrogène (~) • molécules existantes :
• ipilimumab (Yervoy"') : AC anti-CTLA4,
u ou d'un antiand rogène (ô).
.,. Indications: • n ivolumab (Obdivo®), pembro li zumab (Keytruda"') : AC
z • cancer du sein RH+ infiltrant; anti-PD1;
• indications : mélanome avancé, ca ncer du poumon épider-
<{ • cancer de la prostate métastasé.
moïde avancé (Obdivo'").
u BLOQUEURS DES RÉCEPTEURS HORMONAUX
TUMORAUX
.,. Cytokines immunost i mulantes :
• IL2: aldesleuk in e (Pro leuk in"') :
ANTIŒSTROGÈNES COMPÉTITIFS • effet : activation des lymphocytes, cellules NK et monocytes,
.,. Tamoxifène (No lvadex"), fulvestrant (Faslodex" ). • indication : ca ncer du rein' ;
.,. Indication: cancer du sein RH+ i nfiltrant. • IFNa2a : interféron a2a (Roféron<l>) :
• effet : activat ion des lymphocytes, cel lules NK et
ANTIANDROGÈNES monocytes,
.,. Nilutamide (Anandron.,), bicalutamide (Casodex" ), f luta- • indications: mélanome, cancer du rein' ...
mide (Eulexine"'). • TNFa l a recombinant : tasonermine (Beromun" ) :
.,. Ut ilisés contre le cancer de la prostate, not amment en • effet: inhibition de la prolifération t umorale, infi ltration de
début de tra itement par les ana logues d e la LH-RH. la tumeur par les lymphocytes, monocytes et polynucléaires,
PROGESTATIFS • indication : sarcomes des t issus mous des membres.

.,. Inhibition de la liaison des œstrogènes aux récepteurs EFFETS INDÉSIRABLES


nucléaires et blocage de l'axe hypophyse-ovarien abaissant .,. Non détaill ables ici.
œstradiol et t est ost érone. .,. Nombreux, souvent non spécifiques :
.,. Indications: • fièvre, courbatures, asthénie;
• cancers de l'endomètre, du sei n : médroxyprogestérone • anorexie, ama ig rissement, troubles d igestifs;
(Farlut al" ), mégestro l (Mégace"') ; • dysthyroïdie, leucopénie, thrombopén ie...
• cancers de la prostate : cyprotérone (And rocur"').

1. GM-CSF : facteur de croissance g ra nu locytaire et monocytaire.


2. Ill et IFN contre le mélanome et le cancer du rein : bien moins utilisés
du fait de la mauvaise tolérance, de l'insuffisance d'efficacité et de la
découverte de meilleurs traitements.
71

UE 9
ITEM 292 Prise en charge et accompagnement n
)>
d'un malade cancéreux
z
n
Objectifs Diagnostic, traitements, surveillance, problèmes psychologiques, éthiques et sociaux m,
Notions de discussion collégiale et de limite des savoirs ::::0
DIAGNOSTIC ITEM 289 .,. Signes : 0
• dilatation veineuse et œdème brachio-cervico-faciaux (« en r
TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ITEM 291 pèlerine»); 0
• parfois : douleur t horacique, orthopnée, céphalées,
C)
troubles visuels ou de conscience.
TRAITEMENTS PALLIATIFS ITEM 136
.,. Examens complémentaires :
• scanner thoracique : masse comprimant la veine cave supé-
m
DISCUSSION COLLÉGIALE ET LIMITE rieure et/ou t hrombose ± EP;
DES SAVOIRS • gazométrie artéri elle, NFS, TP, TCA, ECG ...
.,. Traitements : l/)
TRAITEMENTS DES COMPLICATIONS • repos au lit en posit ion demi-assise;
URGENTES • corticothérapie à forte dose ;
0
COMPLICATIONS DES CHIMIOTHÉRAPIES ITEM 291


héparinothérapie, antalgiques si besoin;
t raitement spécifique de la tumeur.
z
l/)
HYPERCALCÉMIE ITEM 266 DYSPNÉE ITEM 199

Prin cipales causes dans le contexte de cancer: ""'O


COMPRESSION MÉDULLAIRE ITEM 91
.,. néoplasiques : )>
HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE • obstruction, compression ou hémorragie bronchique, tra- r
chéa le ou laryngée, r
.,. Urgence : risque vita l par engagement.
.,. Cause : métastases, œdème péri lésionnel.
• p leurésie, lymphang ite carcinomateuse, métastases pu lmo-
naires mu lt i pies;
-)>
.,. Cancers primitifs : poumon, sein, mélanome, tumeur céré-
brale primit ive ...
.,. iatrogène : ---1
• cardiopathie (SFU, adriamycine),
.,. Signes d'appel :
• pneumopathie (méthotrexate, bléomycine) ; ï7
• céphalées, vomissements, épilepsie; l/)
.,. autres: surin fection, embol ie pu lmonaire, anémie .. .
• somnolence, confusion mentale, coma;
• diplopie, flou visuel. SYNDROME CONFUSIONNEL
.,. Imagerie en urgence (scanner cérébral) : t umeur(s), taille, Principales causes dans le contexte de cancer :
nombre, localisation, cedème, effet de masse. .,. néoplasiques :
.,. (NB : ponction lombaire= contre-indiquée). • métastases cérébrales, méningite carcinomateuse,
.,. Traitements : épilepsie,
• repos au lit; • douleur : métastases osseuses ...
• corticothérapie à forte dose en urgence; .,. iatrogène : corticoïdes, morphin iques, biphosphonates
• antalgiques, éventuellement mannitol ; (hypocalcémie), intoxication médicamenteuse volonta ire;
• antiépileptique : si crise et en périopératoire; .,. autres:
• exérèse neurochirurgicale à discu ter rapidement si métas- • métabolique : hyponatrémie, hypercalcémie...
tase cérébrale unique ou t umeur cérébrale d'allure • rétention aiguë d'urine, fécalome, su rinfection, anémie.
primit ive;
• rad iothérapie : efficacité retardée. ANURIES
.,. Anurie sécrétoire : IRA : obstructive, t oxique, choc infec-
SYNDROME CAVE SUPÉRIEUR t ieux, syndrome de lyse ...
.,. Définiti on : signes du ralentissement du f lux veineux cave .,. Anurie excrétoire :
supérieur. • compression des voies urinaires par l'extension tumora le;
.,. Urgence : risque de thrombose complète ou d' EP. • causes : surtout cancer du col utérin, du rectum ou de la
.,. Principales causes : vessie ;
• compression pa r un lymphome ou un cancer pu lmonaire; • traitement :
• thrombose favorisée par une voie veineuse centra le • suivant la situation (siège de l'obstacle, état, volonté et
± surinfectée. avenir du patient ),

ECN; LE TOUT-EN-UN
e 2017, Els<"vier Masson SAS. Tous droits reservês
72 UE 9 ITEM 292

CANCÉROLOGIE - ONCO-HÉMATOLOGIE

V) • lever l'obstacle : - guérison = éradication de toute cellu le cancéreuse,


LL - urétral : sondage urinaire ou cathéter sus-pubien, survie éga le à la survie attendue sans cancer, après un
- urétéral : sondes double J, néphrostomie. délai de 5 à 10 ans,
- récidive : réapparition de lésions après une rémission
AUTRES
complète;
.. Perforation, occlusion, hémorragies digestives ou autres • 2• can cer : mammographies, coloscopie ...
_J (cancers digestifs, utérins, ORL).
_J .. Indications ch irurgicales, à évaluer suivant l'état , la volonté PROBLÈMES PSYCHOLOGIQUES
<{ et l'avenir du patient.
.. Annonce de cancer: toujours traumatisante, confrontation
CL à l'idée angoissante de la mort.
SURVEILLANCE .,. Troubles psychiatriques :
V)
• jusqu'à 50 % des cancéreux;
z CLINIQUE
.,. Généralités :
• troubles de l'adaptation, anxiété, dépression .
.. Facteurs favorisants :
• surveillance clinique = la p lus importante (bénéfice
0 indubitab le);
• antécédent anxiodépressif;
V) • période d'annonce diagnostique, d'hospitalisation ;
• examens régu li ers, adaptés à la nature, l 'extension et la • difficultés familia les ou socio-économiques surajoutées;
phase du cancer. • corticothérapie, t raitements mal tolérés ou mutilants;
.,. Principe : • cancers avancés avec manifestations mal contrô lées.
LU • évaluation des effets favorables et indésirables des .. Prise en charge de l'anxiété :
-\..9 t raitements;
• poids, nutrition, signes fonctionnels;
• dialogue médecin-malade, malade-entourage;
• écoute attentive du patient et réponse à ses questions;
• examen local, rég iona l et général (os, ganglions, foie, • i nformation claire : incertitude, ignorance= anxiogènes;
0 ascite, peau ...); • adaptation à ce que le patient aura dit être prêt à entendre;
_J • dialogue pour information et éva luation des problèmes et • psychologue, psychiatre, anxiolytique.
0 attentes; .. Prise en charge de la dépression :
• recherche d 'un 2• cancer : organe controlatéra l (sein, pou- • dialogue, soutien;
0::::
mon ...), autre segment (côlon), cancers de même cancé- • maint ien de l'espoir ra isonnable;
rogenèse (ORL, poumon, vessie ...), cancer iatrogène. • information sur les tra itements spécifiques et
u PARACLINIQUE symptomatiques;
z .. Effets indésirables des traitements :
• psychologue, psychiatre, antidépresseur.
<{ • systématiques: NFS +créatinine;
PROBLÈMES ÉTHIQUES
u • si adriamycine: ECG, échoca rdiographie ;
• si risque de lyse : créatinine, uricémie, K, bicarbonates, .. Droits du patient :
phosphore. • à l'information : diagnostic, thérapeutiques possibles,
.. Évolution du cancer : objectifs, pronostic;
• marqueurs tumoraux : • à l'accès au dossier: directement ou via un praticien de son
• intérêt du suivi systématique en cas d'élévation préthé- choix;
rapeutique pour : cancer thyroïdien différencié (thyro- • au consent ement libre et éclairé ... ou au refus;
globuline), choriocarcinome (~hCG), cancer testiculaire • au secret médical : jusqu'après la mort.
(~hCG, uFP), .,. Difficultés :
• dans les autres cas, pas de gain de survie franc li é à • conciliation difficil e des relations avec l'entourage et des
l'usage des marqueurs, devoirs éthiques et professionnels;
• traumatisme de l'annonce plus (trop) précoce de la • absence de méthode convenant à toutes les situations (rôle
rechute; de l'expérience).
• imagerie :
• critères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid PROBLÈMES SOCIAUX
Tumors) ayant supplanté ceux de l'OMS, plus complexes, Solutions à rechercher avec une assistante sociale.
• suivi de cibles (= lésions de références, < 2 par organe, .,. Dépenses de santé relatives au cancer :
5 au total), • prise en charge des soins relatifs à l'affection de long ue
• chacune évaluée par son plus grand diamètre : durée (ALD) à 100 % par la Sécurit é sociale;
- « progression »= t > 20 %, • exonération du t icket modérateur et du forfait journa li er.
- st abi lisat ion = évolution de - 30 % à+ 20 %, .,. Perte de revenus liée à l 'arrêt de travail prolongé :
- réponse pa rt ielle = J > 30 °/o, • indemnisation fina ncière fonction du statut du patient :
- réponse complète = disparition tota le, versement d'indemnités jou rnalières et/ou de compléments
- rém ission complète : période de réponse complète, de salaire;
ITEM 292 UE 9 73
PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENT D'UN MALADE CANCÉREUX

• possible mi-temps t hérapeutique sous cond itions adminis-


tratives et médicales;
• aides à domicile : hospitalisation à domicile, auxiliaire
médical, aide ménagère, travailleur familia l, tierce per-
n
• passage en invalidité : fonction de la capacité au travail et sonne, portage de repas...
)>
de la dépendance. • institutionnalisation: établissement de soins de su ite ou de z

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~ Perte d'autonomie liée à la maladie et aux effets secon-
daires des traitements :
soins palliatifs;
• aide de proches' :
n

|
m,

m
o
• all ocat ions : • congé avec allocation journ alière : jusqu'à 3 semaines,

c
t.
::::0

o
• all ocation adulte handicapé (AAH), pour cesser de travail ler et accompagner à domicile un

p
s
g
• all ocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), proche, en phase avancée ou terminale d'une maladie 0

lo
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s
• aide personna lisée à l'autonomie (APA) : si âge> 60 ans, grave et incurable, r

in
c
e
sous cond itions; • congé non rémunéré : jusqu'à 3 mois, pour les salariés

d
0

e
m
• avantages sociaux en nature : carte d' invali dité, macaron ayant un proche en soins palliatifs.

s
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C)

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de grand invalide civil;

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l. Proches concernés : ascendant, descendant, frère. sœur ou personne


partageant son domicile.
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74

UE 9
V)
LL
ITEM 294 Principaux cancers de l'enfant
f-
<t: Objectifs Particularités

_J ÉPIDÉMIOLOGIE Il> Environnement :


_J • EBV : associé à 90 % des lymphomes de Burkitt africa in s et
GÉNÉRALITÉS
<t: Il> Ra reté:
aux carcinomes indif férenciés du nasopharynx;
• VHB : associé à l'hépatocarcinome;
CL
• 1 % de l'ensemble des cancers; • irradiation: risque de leucémie, de cancer de la thyroïde et
V) • incidence: 13/100000 enfants< 15 ans/an. de sarcomes secondaires;
z Il> Cependant, après 3 ans:
• l'" cause de décès par maladie;
• diéthylstibestrol : cancer vagina l chez 50 % des filles expo-
sées in utero.
• 2• cause de décès après les accidents.
0 Il> 2 pics d 'incidence:
V)
• avant 5 ans (50 %) : surtout t umeurs embryonna ires; DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
• après 14 ans.
Il> Différences avec l'adulte : DIAGNOSTIC : ANATOMOPATHOLOGIQUE
LU • curabi lité fréquente: guérison= 70 % ;
TR.A ITEMENT
-\..9 • localisation, histologie.

RÉPARTITION DES PRINCIPALES NÉOPLASIES


Il> Chimiothérapie :
• tumeurs souvent très chimiosensibles;
0 Il> Leucém ies et lymp homes .dl. : 45 %. • utilisation fréquente de la dose maximale tolérée dans le
_J Il> Tumeurs cérébra les: 20 %. m inimum de temps (concept de« dose-int ensité»).
Il> Neuroblast omes : 8 %. Il> Chirurgie : souvent après chimiothérapie de réduction.
0 Il> Néphroblast omes: 8 % . Il> Radiothérapie : moins ut i li sée q ue dans le passé du fait
0:::: Il> Tumeurs des t issus mous : 7 %. des séquelles (neuropsychiques, endocrin iennes, de
Il> Rétinoblastomes: 3 %,. croissance).
u ÉTIOLOGIE
z Aucune ca use t rouvée le p lus souvent. COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES
Il> Troubles hormonaux : troubles de croissance .dl., de
<t: Il> Fact eurs g énét i ques :
puberté, hypothyroïdie.
u • réti noblastome :
• 40 % de cas autosom iques dominants: mutation d u gène Il> Stérilité.
HRB, Il> Ost éoporose, ostéonécrose.
• clinique : 1•• année, strabisme, reflet blanchâtre derri ère Il> Cancer secondaire : p lus fréquent qu e chez l'adult e (5 à
la pupi ll e, souvent bilatéral, 10 %).
• surveillance: de la fratrie et, si unilatéral, surveillance de Il> Complications neurosensorielles et psychiques des
l'œil adelphe; rad iothérapies.
• néphroblastome et hépatoblast ome : risque majoré dans le
syndrome de Wiedemann-Beckwith; PROBLÈMES SOCIAUX SPÉCIFIQUES
• syndromes prénéoplasiques héréditaires : prédisposition à AUX ENFANTS
des tumeur(s) bénigne ou maligne : Il> Parents:
• phacomat oses (autosomiques dominantes) : maladie de • hébergement : maison des parents;
Recklinghausen, sclérose t ubéreuse de Bourneville, • aménagement du temps de t ravail ;
• génodermatose : xéroderma pigmentosum (autoso- • all ocation d 'éducation spécia le.
m ique récessive) donnant des épithéli omas cutanés favo- Il> Enfants :
risés par les UV, • programmes de réhabilitation : camps de vacances, sport.. .
• déficits immunitaires f avorisant leucém ies et lymphomes; • scolarité :
• leucémie aiguë: RR = 15 si t risomie 21; • lieu : établissement d 'o ri gine, hôpital ou d om icile,
• syndrome de Li-Fraumeni : mutation fami li ale à risque de • adaptée si difficul tés cognitives.
cancer de 50 % avant 30 ans.
Il> Malformations :
• néphroblastome à rechercher en cas d'aniridie congénitale
ou d'hémi-hypertrophie corporelle;
• tumeurs germinales t est iculaires : RR = 40 en cas de
cryptorchid ie.

ECNi LE TOUT-EN-UN
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ITEM 294 UE 9 75

PRINCIPAUX CANCERS DE L'ENFANT

Principales néoplasies de l'enfant: épidémiologie, diagnostic, traitement n


)>
Néoplasie tpidémiologie Diagnostic Traitement
1 1
Leucémies aiguës 1" néoplasie
1
Asthénie, hémorragie, infections, fièvre
1
Polychimiothérapie z
Pic entre 2 et 5 ans
LAL 80 %
Adénopathies, hépatosplénomégalie,
douleurs osseuses
+ méthotrexate intrathécal (LAL) :
- induction, consolidations
n
LAM 20 % NFS: cytopénies, blastes drculanl3 - puis intensification ou allogreffe de moelle si
m,
Myélogramme : blastose > 20 % donneur HLA-compatible ::::0
lmmunophénotypage, caryotype
Lymphomes 2• néoplasie Adénopathies, splénomégalie Polychimiothérapie 0
LNH > Hodgkin Atteintes : moelle osseuse, système nerveux •.. + méthotrexate intrathécal (LNH) r
LNH lymphoblastiques: Scanner corps entier, BMO, PL (LNH) ± Radiothérapie
, les plus fréquents Biopsie ganglionnaire 0
Tumeurs
1
1'" tumeurs solides Céphalées le plus souvent : C)
cérébrales Cadre hétérogène : Déficit, épilepsie chirurgie si possible
- localisation
- histologie
IRM encéphalique
Biopsie stéréotaxique : gliomes,
puis radiothérapie (•à éviter» avant 5 ans)
Parfois chimiothérapie
m
-grade craniopharyngiome, astrocytomes,
médulloblastomes ...
Néphroblastome 1" tumeur abdominale Tumeur du rein : énorme, polylobée Chimiothérapie néoadjuvante (sauf avant 6 mois) l/')
( Tumeur de Wilms) 80 % avant 6 ans Parfois : douleurs abdominales, HTA Néphrectomie totale élargie
Association : aniridie Hématurie macroscopique ± Radio· ou chimiothérapie 0
tchographie, scanner thoraco-abdominal
± Ponction-biopsie sous échographie'
Neuroblastome ' 2' tumeur abdominale Tumeur souvent abdominale ou mèdiastinale Chirurgie et chimiothérapie
z
75 % avant 4 ans postérieure (ordre suivant extension) l/')
Association : Recklinghausen Radio : microcakifications poudreuses
Acide vanylmandélique urinaire élevé -0
Myélogramme, scintigraphie osseuse au MIBG
Ponction-biopsie sous échographie )>
1. Seulement en cas d'âge avancê ou d'atypie à l'im<1gerie. r
r
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---1
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l/')
76

UE 9
V)
LL
ITEM 295 Tumeurs de la cavité buccale et des voies
aérodigestives supérieures

_J Objectif Diagnosti c
_J

<{ Il> NB : au programme: diagnostic seu lement. Il> Localisations : oropharynx, cavité buccale, larynx > hypo-
Il> Dans cette fiche sont présentés, sous un abord synthétique pharynx, rhinopharynx.
CL
intégral d'apprent issage simple, les cancers fréquents.
V)

z Cancers Rhinopharynx Oropharynx Bouche Hypopharynx Larynx


Épidémiologie Afrique du Nord, Chine d » 9 : 60 ans
0 EBV Alcool, tabac, mauvaise hygiène buccodentaire
HPV, partenaires sexuels multiples avec rapports orogénitaux : oropharynx'
V)
Lésions précancéreuses : leucoplasie, kératose, lichen, Bowen
1
Histologie Carcinome indifférencié Carcinomes épidermoïdes (lymphophiles +++)
LNH de l'anneau de Waldeyer
LU
-\..9 Topographie Cavum Amygdale Langue
Plancher buccal
'' Œsophage, bronches, vessie, pharynx, larynx, bouche
Sinus piriforme Corde(s) vocale(s)
Sus- ou sous-glottique
Cancers associés
- (cancers multiples = 20 %)
0 Signes d'appel Adénopathies cervicales (tardives en cas de aincer de corde vocale car sans drainage lymphatique)
_J
Épistaxis, rhinorrhée Dysphagie Dysphonie
0 Obstruction nasale Gêne ou douleur pharyngée (odynophagie) Dyspnée laryngée
0:::: Catarrhe tubaire Sensation de corps étranger Odynophagie
Otite sèromuqueuse Hypersialorrhée Otalgie
Otalgies, hypoacousie Otalgie
u Déficits : Ill, IV, VI, V
Céphalées
Modifications de la voix

z Examen clinique Local : examen ORLcomplet et stomatologique


<{ Régional : adénopathies, troubles neurologiques (rhinopharynx) ou ophtalmologiques (rhinopharynx)
Métastatique : poumons, foie, os, cerveau (surtout os concernant le cancer du cavum)
u État général : état nutritionnel, dentaire, cardiovasculaire, pulmonaire, hépatique
Bilan IRM ou, à défaut, scanner cervicofacial : extension locorégionale
Radio de thorax, échographie hépatique : extension métastatique
Rhinoscopie : biopsies Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures À : topographie, biopsies, autres loailisations
Scintigraphie osseuse Fibroscopie œsophagienne : cancer associé?
Sérologie EBV
Préthérapeutique :
- ECG, EFR, panoramique dentaire
- consultation stomatologique (soins, gouttières fluorées)
Évolution Extension longtemps locorégionale
Récidives locorégionales, métastases viscérales
Nouvelles localisations, liées à l'éthylotabagisme : pharynx, œsophage, bronches, bouche, vessie
Pronostic' 50% 40% 30 % 40%
Traitement Radiothérapie et/ou Chirurgie d'exérèse avec curage ganglionnaire cerviail (le plus souvent)+ stomies
chimiothérapie Radiothérapie : complémentaire ou seule (surtout formes localisées) ou avec chimiothérapie (formes
(pas de chirurgie) inopérables)
Chimiothérapie : pour formes étendues inopérables ou en rechute ou échec de premiers traitements
+ Cetuximab (Erbitux") : en cas de forme loailement avancée traitée par radiothérapie ou de forme
1 récidivante ou métastatique traitée par sel de platine
Prévention 1 Sevrage éthylotabagique total immédiat et définitif
1a1,e 11a1re - Traitement des lésion$précancéreuses
'
1. Cancers de l'oropharynx lié à HPV : patients plus jeunes. souvent non éthyfotabagiques. c.,ncers surtout de l'amygdale et de la base de la langue, généralement de meilleur pronostic
que ceux liés â l'éthylotabagisme.
2. Survie â 5 ans. tous stades confondus.

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UE 9
ITEM 296 Tumeurs intracrâniennes n
)>

Objectifs Diagnostic, urgences


z
n
m,
DIAGNOSTIC BIOPSIE STÉRÉOTAXIQUE OU CHIRURGICALE
.,. Examen anatomopathologique = diagnostic.
::::0
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
.,. Nombreux types histologiques. 0
.,. Déficit > HTIC > ép ilepsie > imagerie f ortuite. r
.,. Crise d'ép ilepsie : CHEZ L'ENFANT ITEM 294
• partielle ou généralisée; 0
CHEZ L'ADULTE
• survenant surtout en cas de t umeur corticale. C)
.,. Tu meurs primitives :
.,. Déficit neurologique focal :
• gliomes :
• généralement progressif ;
• de bas grade : vers 40 ans, évolution lente, possibles réci-
m
• dépendant de la loca lisation :
dives post-chirurgicales et transformation en haut grade,
• fronta le: déficit moteur controlatéral, aphasie, apragma-
• de haut grade: vers 50 ans, évolution rapide;
t isme ou désinhibition, troubles de l'attention, graspin g,
• méningiomes : tumeurs bénignes prédominant chez la l/')
• pa ri ét ale:
femme après 40 ans, épilept ogènes;
- hypoesthésie,
• adénomes hypophysa ires : à prolactine le plus souvent;
0
- apraxie et aphasie (si hémisphère dominant),
- trouble du schéma corporel, apraxie et troubles spa-
ITEM 242
• lymphomes non hodgkin iens : souvent B, viro- induits chez
z
tiaux (si hémisphère mineur), l/')
l'immunodéprimé (âge moyen : 30 versus 60 ans si non
• temporale :
immunod éprimé);
- troubles mnésiques, quadranopsie supérieure contro- -0
• neurinome de l'acoust ique : schwa nnome bénin, hypo-
latérale,
acousie, acouphènes + vertige. ITEM 87
)>
- aphasie (si hémisphére dominant }, r
.,. Métastases :
• occipitale : hémianopsie latérale homonyme controlaté- r
• p lus fréquentes que les tumeurs pri mitives chez l'adulte;
rale,
• sel laire : hémianopsie bitem