Skin  Surgery  

 
•   Skin  has  unique  healing  properties:  DEJ  is  important  for  wound  healing  
o   Basal  layer  of  Keratinocytes  has  active  stem  cells    
•   Most  of  the  skin’s  biomechanical  properties  are  derived  from  the  collagen  and  elastin  in  
the  dermis  (dense  CT  network)  
o   Elasticity  is  important  for  wound  closure  and  reconstruction    
•   Skin  varies  greatly  throughout  body:  scalp  is  super  thick  while  eyelids  are  the  thinnest  
(has  no  subcutaneous  fat  and  lies  directly  on  the  muscle)  
 
Cosmetic  Units  
•   Boundaries  or  junctions  of  anatomic  units  on  the  face  
•   Have  similar  characteristics:  pigmentation,  texture,  pore  size,  and  
sebaceous  quality    
•   These  boundaries  should  be  marked  before  local  anesthesia  
•   They  provide  good  places  to  electively  place  incisions  (minimizes  
scars)  
 
Facial  Skin  Tension  Lines  
•   Redundant  skin  forms  wrinkles:  pulling  of  the  muscles  of  facial  expression  
on  the  skin  and  loss  of  elasticity  (age-­‐related)  
•   Lines  occur  perpendicular  to  the  underlying  muscles  
•   Incisions  should  be  along  the  lines  for  best  results  
 
Facial  Topography  and  Bony  Structures  
•   Bony  landmarks:  frontal,  maxillary,  zygomatic,  and  mandibular  bones    
•   Zygomatic  arch:  most  prominent  bone  of  lateral  cheek  
o   Posterior  aspect  defines  superior  pole  of  the  parotid  gland,  superficial  temporal  
artery  and  some  branches  of  the  facial  nerve  
•   Mastoid  process  most  inferior  portion  of  temporal  bone  
o   Landmark  for  the  emergence  of  the  facial  nerve  trunk  (stylomastoid  foramen)  
•   Important  foramina:  supraorbital,  infra-­‐orbital  and  mental;  found  along  vertical  line  
o   Important  for  nerve  blocks  (anesthesia)    
 
Facial  Muscles  
•   Facial  nerve  (CN  VII)  innervates  muscles  of  facial  expression  
•   Periorbital  and  perioral  area  muscles  insert  directly  into  skin=  more  
prominent  wrinkles  
•   Branches  of  the  facial  nerve  (To  Zanzibar  By  Motor  Car):  Temporal,  
Zygomatic,  Buccal,  Marginal  mandibular,  and  Cervical  
o   Protected  by  the  parotid  gland  posteriorly    
o   Non-­‐protected  area:  temporal  region,  after  they  emerge  from  
behind  parotid  gland    
 •   Injury  to  temporal  nerve=  flattening  of  the  forehead  with  drooping  of  
the  eyebrow  
•   Zygomatic  branch:  orbicularis  oculi,  procerus,  elevators  of  the  lip  
o   Damage=  inability  to  tightly  close  eyelids,  possible  ectropion,  
and  inability  to  show  the  upper  teeth  
•   Buccal  branch:  orbicularis  oris,  buccinator  
o   Damage=  trapping  of  food  between  gums  and  cheek  
•   Marginal  mandibular  branch  (most  distal):  depressor  anguli  oris,  
depressor  labi  inferioris,  mentalis  
o   Damage=  inability  to  show  lower  teeth  and  crooked,  asymmetric  
smile  
 
Arterial  Supply    
•   Facial  artery  (branch  of  ECA):  palpated  as  it  crosses  mandibular  rim    
o   Antero-­‐superior  course  to  oral  commissure®  angular  artery  in  
medial  cheek®  anastomosis  with  ophthalmic  artery  
•   Abundant  blood  supply  reduces  risk  of  damage  
 
Anesthesia  and  Analgesia  
•   Most  skin  surgery  can  be  performed  under  local  anesthesia:    
o   Interrupts  propagation  of  nerve  impulses  by  inhibiting  Na+  influx  into  peripheral  
nerve  cells  
•   Local  anesthetics:  aromatic  portion,  intermediate  chain  and  amine  portion;  two  groups  
depending  on  intermediate  chain    
o   Ester-­‐type:  shorter  duration  of  action  (rapidly  hydrolyzed  by  plasma  
pseudocholinesterase  
§   Procaine,  tetracaine,  benzocaine,  cocaine  
o   Amide  derivatives  (two  “i”):  metabolized  by  enzymes  in  liver  (hepatic  disease  
increases  susceptibility  to  toxic  effects)  
§   Lidocaine,  prilocaine,  bupivacaine  and  mepivacaine  (Cat  C,  careful  if  
pregnant)  
•   pKa  of  local  anesthetics  and  pH  of  tissue  influence  pharmacologic  activity    
o   Alkalization  of  anesthetic  increases  onset  of  action  (faster  effect)    
o   Infected  tissues  (abscess)  are  more  acidic=  impaired  effectiveness  
•   C-­‐type  and  A-­‐delta  fibers  are  anesthetized  first=  pain  and  temp  sensations  are  lost  
before  loss  of  vibration  and  pressure  
o   Anesthetized  patients  may  still  feel  pressure  during  procedure    
•   Additives  to  loca  anesthesia  
o   Epinephrine  (Cat  C):  decreases  bleeding  and  retards  absorption  
§   Full  vasoconstriction  requires  7-­‐15  minutes    
•   Nerve  block:  to  anesthetize  a  large  area  of  skin,  inject  anesthesia  at  major  cutaneous  
nerve  trunk    
   
 Biopsy  Techniques    
 
Shave  biopsies  (tangential,  parallel)   Punch  biopsies  
•   Epidermal  or  exophytic  lesions   •   Deeper  tissues  for  evaluation  of  dermal  
•   Not  useful  if  deep  margin  of  a  tumor   lesions  or  processes    
needs  to  be  visualized   •   Hollow,  metal,  sharp  cylinder  (like  straw),  
2-­‐8mm  
•   Advantage:  ability  to  sample  full  
thickness  of  the  skin  and  evaluate  dermal  
pathology  
•   Inflammatory  skin  disease®  punch  
biopsy  
 
 
   
 
 
 
 
Incision  and  Drainage  
•   Tx  of  furuncles,  abscesses  and  inflamed  cysts    
•   If  fluctuance  is  appreciated,  incision  and  drainage  may  be  necessary  (req  local  
anesthesia);  wound  heals  gradually    
o   Small  tab  incision®  lateral  compression®  culture  of  material®  irrigation  (saline)  
 
Elliptical  excision  
•   Most  commonly  used,  for  benign  and  malignant  legions  
•   Length:with  ratio  of  3:1  to  reduce  redundancies  formation,  resulting  in  
long  thin  scar  
•   Use  anatomic  “hiding  places”:  skin  tension  lines  or  borders  of  cosmetic  
units  
 
 
Subcutaneous/Dermal  Stitches  
•   Placement  gives  prolonged  dermal  support  which  decreases  chance  of  wound  
dehiscence  
•   Important  for  good  support  and  healing  (uneven  stitches  result  in  step-­‐off  deformity)  
 
 
 
 
 
 
  
 
Suturing:  first  do  dermal,  then  epidermal  stitches    
 
Simple  interrupted     •   Needle  is  place  3-­‐5mm  from  wound  edge  perpendicular  to  the  skin  
surface  
•   Needle  is  directed  downward  into  skin,  rotated  through  the  tissue  to  
the  opposite  wound  edge    
Vertical  mattress     •   Decrease  wound  tension  and  provide  support  while  everting  wound  
edges  
•   Penetration  of  the  dermis  then  reverse  direction  introducing  needle  
through  epidermis  
•   “Far-­‐far-­‐near-­‐near”  
 
Horizontal  mattress     •   Decrease  and  redistribute  wound  tension  and  evert  wound  edges  
•   Good  for  homeostasis  
 
 
 
Running  cuticular     •   Individual  stitches  placed  in  succession  without  interruption  by  knots  
•   Requires  previous  dermal  stitches  (provide  long  term  support);  
cannot  be  used  alone  
 
Running  subcuticular     •   Multiple  horizontally  placed  dermal  sutures  placed  in  succession  
on  alternating  wound  edges  
•   Closure  of  wound  without  visible  suture  marks;  good  cosmetic  
results  
 
 
Choices  of  Reconstruction  
•   Once  lesion  is  removed;  begin  with  the  simplest  choice  
•   Second  intention  healing  (simplest)®  linear  repair®  local  flaps®  skin  grafts®  
interpolation  flaps  (most  complex)  
 
1-­‐  Second  Intention  Healing  
•   No  stitches;  best  for  concave  areas  (NEET)  
o   Nose,  Ears,  Eyes,  Temple  
•   The  location,  not  the  size  or  depth,  better  predicts  cosmetic  outcome  
 
 
 
 
 
 2-­‐  Primary  (Linear)  Closure  
•   In  areas  with  redundant  skin;  if  not,  anatomical  area  may  
become  distorted  
•   Crescent  stitches  may  be  used  to  follow  relax-­‐tension  
lines  of  cheek  
 
3-­‐  Local  Flaps    
•   Transfers  tissue  from  an  area  with  abundant  skin  to  an  
area  in  which  skin  is  limited;  restore  skin  with  similar  
qualities  
 
Advancement   Rotation   Transposition  
•   Creation  of  rectangular  pedicle  (uni   •   Rotation=  principal  movement   •   Useful  for  wound  on  the  nose  
or  bilateral)   •   Redirection  of  wound  closure  tension   •   Bilobed  flap  (most  common):  
•   Flap  is  advanced  linearly     •   Curvilinear  incision  along  arc  adjacent   arrangement  of  two  connected  
•   A-­‐T  (bilateral):  incision   to  the  primary  defect   transposition  flaps  with  secondary  
along  a  cosmetic  boundary   •   Uses  abundant  donor  tissues     and  tertiary  defects
so  one  line  of  repair  is   •   Usually  for  large  defects  in  inferior  
hidden  cosmetically     eye  lid  
•   Burrow’s  advancement  flap:  
displace  tissues  from  an  area  where  
excision  is  more  appropriate    
 
   
  •   Rhombic  flap:  simpler,  just  one  
  lobule  
 
•   Island  pedicle  flap:  most  of  its  
vascular  supply  derives  from  the  
subcutaneous  pedicle;  for  perinasal  
and  upper  lip  defects  
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4-­‐  Skin  Graft  
•   Portion  of  skin  that  has  been  separated  from  vascular  supply  (it  is  reestablished  at  
recipient  site)  
•   Disadvantages:  creation  of  second  surgical  wound  site  and  sub-­‐optimal  tissue  
color/texture  match  if  improper  donor  site  is  selected  
Full-­‐thickness  (epidermis  and  dermis)   Split-­‐thickness  (mainly  epidermis)  
•   Better  overall  appearance  and  less  wound  contracture,   •   Lack  of  adnexal  structures  (sweat  glands,  hair  follicles)  
but  increased  metabolic  demand   •   Disadvantages:  less  cosmetically  desirable  color  and  
•   Donor  sites:  pre/post-­‐auricular  skin,  supra-­‐clavicular,   texture  match  and  higher  chance  of  contracture  
inner  upper  arm,  melolabial  folds,  upper  eye  lids   •   Advantage:  ability  to  cover  large  defects  and  higher  
•   Nose:  preauricular  skin,  conchal  bowl,  supra-­‐clavicular,   likelihood  of  graft  survival  
nasolabial   •   Tool:  Zimmer  electric  dermatome  
•   Ear:  pre-­‐auricular,  post-­‐auricular  sulcus   •   Donor  sites:  upper  thigh,  lateral  hips,  inner  aspect  of  
•   Lower  eye-­‐lid:  upper  eyelid,  post-­‐auricular  sulcus     upper  arms,  lower  back,  abdomen  
 

 
 
 
 
5-­‐  Interpolation  Flaps  
•   The  base  of  the  flap’s  pedicle  resides  some  distance  from  the  surgical  wound  
(non-­‐contiguous);  blood  supply  from  a  main  artery  
•   For  larger  or  full-­‐thickness  surgical  defects  
•   Flap  is  sectioned  3  weeks  after  insertion  
•   Para-­‐median  forehead  flap  (most  used):  forehead  skin  is  recruited  for  nasal  
defects,  vascularity  based  on  the  supratrochlear  artery  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mohs  micrographic  surgery  
•   Provides  complete  microscopic  margin  control,  uses  horizontal  frozen  histologic  sections  
•   Provides  highest  cure  rate  and  highest  tissue  preservation  
•   Allow  for  complete  tumor  extirpation  
•   Bread  loaf  method:  standard  excision    
o   Allows  for  skip  areas  large  enough  to  allow  tumor  to  be  undetected  (examines  
<1%  of  margins)  
o   Surgery  may  have  residual  tumor  and  recurrence    
•   Indications  for  Mohs:  
o   Tumors:  recurrent  or  incompletely  excised,  indistinct  borders,  aggressive  
subtypes,  arising  in  sites  of  previous  radiation  therapy,  unusual  cutaneous  tumors  
o   High  risk  areas:  eyelids,  nose,  ear,  nasolabial  folds,  lips,  periorbital,  temples,  
pre/post-­‐auricular  areas,  scalp  
o   Cosmetically  and  functionally  important  areas:  head,  neck,  genital,  anal,  hand,  
foot,  nail  units  
o   Immunocompromised  patients  
•   Advantages:  surgeon  immediately  knows  if  surgical  margins  are  free  of  tumor,  allows  for  
best  repair,  less  skin  is  removed  
•   Disadvantage:  se  tarda  cc  

 
 
 
Cryosurgery  
•   Application  of  low  temperatures  to  destroy  tissue;  use  cryogens  (liquid  nitrogen)  
o   Open  (spray)  or  closed  (contact  or  probe)  
•   Less  invasive,  rapid  and  more  cost-­‐effective  alternative  
o   Good  for  elderly  or  pts  with  comorbidities    
•   Benign  lesions:  HPV,  molluscum  contagiosum,  seborrheic  keratosis,  solar  lentigo,  
hypertrophic  scars,  keloids,  hemangiomas,  pyogenic  granuloma  
•   Premalignant/malignant:  actinic  keratosis,  basal  cell  carcinoma,  squamous  cell  
carcinoma  of  Bowen’s  disease