Formule Ds @ | Kesehatan Kelunrgn KELUARGA SEHAT DATAKELUARGA DAN ANG GOTA KELUARGA (le) T PENGENALAN TEMPAT 1_| Prowner oo 2 | Ratu patantRtat) oa 7 | Recamatan ooo 4_| Nama Puskosmas Kade Puskeseras oo | Desa Reluahan") ooo @ | Rtvew etoo Rw OO Nama Unut 7 | Bang unanumah one | Namor UntKeuaraa ooo, | anata TE RETERANGANRELUARGA 1) Nana kepalakelunrgn 2+ anlab Anggeta Keusrga DG | + Aveich angaota keliama dwavancara oo > sherlah anqgtak lunge denaza eee 11 | «Juma anggota Rating ue 10-54 tahun bo aoe 1258 00 | + damian anggota kaluarga usia 0-11 bulen 7 | Pea erseda earana drbeath d inghurgan rumah? 7 Ye Twa PS 4 Bla ya, apa nis sumbor arya terindung? (POAM, surmur papa, sumue gai erindang, mata ai trindung) 5 1 Ya 2. Tidak (eure trbuka, ae nga daaulidaga, dl | Aedkah media jamban belverge? o 1 Ye 2 Tak PT © Gia ya, wakah jarsjamoamya enter (dosaeher angealrangemaan) o Te 2 Takai (eamalung] 7 Reakah aa anggpla lauarga yang porrah dda josie man davta gang@ia fwa baal Saizoprenal? 1a 2. Tidak PO oO 8 ia ya, apakah eaama it anggeta kalurga fereaut maminum obatgangguan jwa bart eacara erat? | Ya BLOK 2 Tidal BLOK Mt Oo | Aoakah ada anggotakauarga yang dpasung? 1a 2 Tidak o KETERANGAN PENGUNPUL DATA “1 | Nana Pengumpl ala 2 | Nava Siperie 3 | Tanagal perguirevian da conan TINA) | OCOIO-OO0GPENGENALAN TEMPAT (pr 1k PENGEN ALAN TEMPAT) lpRowNst | KABKOTA | KECAMATAN voor | Desa! son lnusxesuas| KELURAHAN we rw | rt | BANGUNAN | wo, URUTKELUARGA Tegwrvr (OO-OO-O0010 | Sei oonbdan awa <’ tahun aiaudaam tahun jrausia>§ | (]Jsonun Lt | ||| Lt | {4 | || ‘KETERANGAN INDIVIDU TDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 1 [Tutsannama dan romorunt anggota Ys Nomor unt oO kotarpa anggota kouarga 2 |x QOOOOOUOOUOOOO0o ‘Usa anggot keluarga Coun tahun) (GANGGUAN KESEHATAN Borlaku untuk semua umar 1 [Apakah Saudara momeunyalkart jaminan kes ehalan au JKN? 1. Ya 2, Tidak 2 |Apakah Saudara morokok? 1. Ya(sotap har seringhadang-tadang) 2. Tidak (Sdak/sudah berhent) Borlaku untuk anggota Keliarga borumur 215 tahun 3 [Apakah Saudara biasa buang air besar di jaban'? 10 1. ¥a 2. Teak 4 [Apakah Saudara biasa mengqunakan ai bors? 1h. va 2. Teak 5 [Apakah Saudara pomnah ciagnosss menderiatuberkulosis (TB) pa? 1. ¥a 2 Tak PT 6 [Ba yo, apakah marinum obat TBC socara toratu (tama 6 ban)? juve Pa 2 Tat Pa QO |Apakah Saudara pemnah mendertabatvk berdahak > 2 minggu deri salu ataulebih goal: dahak lbercarpurdarahbatuk berdarah,beral badan menurun, berkeringat malam har tanpa kegitanf sk, \dan domam > 4 bulan? 1. Ya 2, Teak |Apakah Saudara pemah didiagnosis menderta karan dardh inggihiped eng’? ft. Ya 2, Tidak Pda [Ba ya, apakah selama iniSaudara maminum ebattekanan darahtinggihiperians secara erat’? 1. Ya Patt 2 Tidak PAT a. Apakah saatini lakukan pengukuran tokanan darah? 1. Ya 2. Tidak P11 », Hasl pngukurantekanan darah bt) Sistoik (mm Ha) 2) Diasolk(nm Ha) OOOBerlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus monikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota keluarga ok/Jok berstatus menikah (usia 2 10 tahun) [Apakah Saudava alaupasangan Saudara menggunakan alat kantrasopsialauikut program Kekuaga laeconcana’? 1 Ya 2, Tidak Berlaku untukibu yang memiki anggota Keluarga berumur < 12 bulan oO 2 [Apakah saat bumelahian [NAMA] bersaln i fasllas pelayanan kesehatan? oO i. va 2 Tidak Berlaku untuk anggota Keluargaberumur 7-23 bulan 13 [Apakah baylini pada waktu usta 06 bulan hanya dibw ASI eksiusi"? oO 1. Ya 2, Tidak Borloku untuk anggota Keluarga berumur 1223 bulan 4 [Apakah selama baylusia 0-1 bulan diberkan imunisas! ngkap? (HB0, BCG, DPT-HB/, PT-HB2,0PT- 183, Posot, Polo2, Polo’, Potiod, Campak) Ya 2. Tidak Berlaku untuk anggota Keluargaberumur 2-89 bulan 16 [Apakan dalam 1 bulan wake dlakvan pemantavan perumbunan balla? 1 Ya 2. Tidak CATATAN