BAB III

PEMBAHASAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : TN. N
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 107 tahun
Agama : islam
Suku : .sunda...............................................
Status Marital : Duda
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan : tidak ada
Alamat : ...................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : Tidak ada
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : tidak ada
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : Obat tulang, B1
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : pernah jatuh dari pohon kelapa
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : pernah patah tulang di kaki kiri
F. Pengalaman kejadian traumatis : tidak ada
G. Riwayat hospitalisasi : tidak ada
H. Riwayat operasi : tidak ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : -
III. RIWAYAT KELUARGA :
Tn. N tidak mempunyai keluarga ibunya meninggal saat Tn. N berusia 2 bulan, ayahnya
meninggal saat Tn. N berusia 45 hari istri Tn. N sudah meninggal anak-anaknya tidak tau
keberadaannya.
IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI
A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan : tidak ada
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani : tidak ada
 - Nafsu makan : menurun karena sering mual
- Frekwensi makan tiap hari : 3 x sehari
- Kebiasaan saat makan : melihat TV
- Masalah dalam intake makanan : mual
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir : tidak ada
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman : tidak ada
- Frekwensi minum tiap hari : 150 cc/hari
- Kebiasaan saat minum kopi/teh : melihat TV
- Masalah dalam intake minuman : tidak ada
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur : biasa tidur malam jam 10 bangun jam 5 pagi
- Kesulitan tidur : sudah 2 hari belum tidur
- Keringat malam hari : tidak ada
- Sering kedinginan, infeksi : tidak ada
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
 BAB : 1-2 x/ hari
 BAK : 4-5 x/ hari
5. Aktivitas Sehari – Hari: menonton Tv, berbincng dengan teman yang satu kamar,
sesekali pergi keluar
6. Rekreasi : tidak ada
7. Integumen :
- Lesi/luka : tidak ada - Berkali-kali memar : tidak
- Pruritus : tidak ada ada
- Perubahan pigmentasi : tidak - Perubahan rambut : tidak
ada ada
- Perubahan teksture kulit : - Perubahan kuku : tidak ada
cenderung kering - Bengkak pada jari kaki, kutil :
tidakada
8. Hemopoetic :
- Perdarahan abnormal : tidak ada
- Memar : tidak ada
 - Pembengkakan lymph (limfe) : tidak ada
- Anemia : tidak ada
- Riwayat transfusi darah: tidak ada
9. Head :
- Nyeri kepala : tidak ada
- Riwayat trauma kepala : tidak ada
- Pusing : ada
- Ketombe, gatal-gatal kepala : tidak ada
10. Mata
- Perubahan penglihatan : - Diplopia : tidak ada
mata kanan dan kiri - Blurring : ada
penglihatannya tampak - Photophobia : tidak ada
kabur - Katarak : ada
- Penggunaan - Riwayat infeksi mata : tidak
kacamata/kontak lensa : ada
tidak - Pemeriksaan mata terakhir
- Nyeri : tidak ada kapan? Pemeriksaan
- Keluar air mata berlebihan glaukoma : tidak ada
(tidak saat - Dampak terhadap Activity
menangis/tertawa) : tidak Daily Living: melihat di
ada sekelilingnya tampak tidak
- Gatal : tidak ada jelas
- Pembengkakan sekitar mata
: tidak ada
11. Telinga
- Perubahan pendengaran : - Pendengaran sensitive :
tidak ada masih terdengar
- Adakah yang keluar dari - Penggunaan prostetik :
telinga? Berapa banyak : tidak ada
tidak ada - Riwayat infeksi telinga :
- Tinnitus: tidak ada tidak ada
- Vertigo : tidak ada
 - Pemeriksaan telinga
terakhir kapan : tidak ada
- Kebiasaan membersihkan
telinga : kadang-kadang
12. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung : tidak
ada
- Epistaxis : tidak ada
- Obstruksi : tidak ada
- Kebiasaan mendengkur :
tidak ada
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan : tidak
ada
- Lesi/ulcer : tidak ada
- Suara serak/parau : tidak
ada
- Perubahan suara : tidak ada
- Peradangan gusi : tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak
ada
- Perubahan rasa : tidak ada
- Carries : tidak ada
14. Leher
- Pengerasan pada leher : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Pembengkakan leher : tidak ada
- Pergerakan leher terbatas : tidak ada
15. Payudara
- Kekakuan payudara
- Nyeri
- Pembengkakan
- Dampak terhadap Activity
Daily Living : tidak ada
- Nyeri pada sinus : tidak ada
- Alergi : tidak ada
- Riwayat infeksi
hidung/sinus : tidakada
- Penggunaan prostetik :
tidak ada
- Riwayat infeksi mulut :
tidak ada
- Pemeriksaan gigi terakhir
kapan? tidak ada
- Pola memar pada mulut :
tidak ada
- Kebiasaan membersihkan
mulut; menggosok gigi
setiap mandi
- Pengeluaran dari putting
yang abnormal
- Perubahan pada putting
 - Kebiasaan SADARI
16. Sistem pernafasan
- Batuk : batuk kering
- Nafas pendek : tidak ada
- Batuk berdarah : tidak ada
- Wheezing : tidak ada
- Asthma/alergi : tidak ada
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen : tidak ada
17. Cardiovaskuler
- Chest pain : tidak ada - Murmur : tidak ada
- Palpitasi : tidak ada - Edema : tidak ada
- Nafas pendek : tidak ada - Varises : tidak ada
- Dispnoe : tidak ada - Parestesis : tidak ada
- Paroksimal nokturnal - Perubahan saat berjalan
dispnoe : tidak ada kaki: tidakada
- Orthopnoe : tidak ada
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia : tidak ada - Kramp/kaku pada perut :
- Heartburn : tidak ada tidak ada
- Mual muntah : terdapat - Perubahan dalam
mual kebiasaan : tidak ada
- Muntah disertai darah : BAB
tidakada - Diare : tidak ada
- Perubahan nafsu makan : - Konstipasi : tidak ada
nafsu makan menurun - Melena : tidak ada
- Intoleransi makanan : tidak - Ambeien : tidak ada
ada - Perdarahan per rektal :
- Ulcers : tidak ada tidak ada
- Nyeri : tidak ada - Kebiasaan pola BAB : 1-2 x
- Penyakit kuning : tidak ada sehari
19. Sistem urinary
- Disuria : tidak ada
 - Frekwensi berkemih : 4-5x
sehari
- Berkemih yang ragu-ragu :
tidak ada
- Berkemih yang mendesak
tak tertahan : tidak ada
- Berkemih berdarah : tidak
ada
- Poliuria : tidak ada
20. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi : nyeri
ekstremitas bawah
- Kekakuan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Deformitas : tidak ada
- Spasme : tidak ada
- Kramping : tidak ada
- Kelemahan otot : ada
- Masalah saat berjalan (gaya
berjalan) : berjalan dengan
hati-hati
21. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala : tidak ada
- Sinkope : tidak ada
- Paralisis : tidak ada
- Paresis : tidak ada
- Masalah dalam koordinasi :
tidak ada
22. Sistem endokrin
- Intoleransi panas : tidak
ada
- Oliguria : tidak ada
- Nokturia : tidak ada
- Inkontinensia : tidak ada
- Nyeri saat berkemih : tidak
ada
- Terdapat batu saat
berkemih : tidak ada
- Riwayat infeksi : tidak ada
- Back pain : tidak ada
- Penggunaan prostetik :
tidak ada
- Kebiasaan olahraga : tidak
ada
- Dampak terhadap Dampak
terhadap Activity Daily
Living nya : otot-otot
melemah
- Tic/tremor/spasme : tidak
ada
- Head injury : tidak ada
- Masalah dalam ingatan
(memory): tidak ada
- Intoleransi dingin : tidak
ada
- Goiter : tidak ada
- Perubahan pigmentasi
kulit/teksture : tidak ada
- Perubahan rambut : tidak
ada
- Polifagia : tidak ada
- Polidipsi : tidak ada
- Poliuria : tidak ada
B. Psikologis
1. Penampilan : Tn. N terlihat ramah, humble, terbuka, baik, dan mudah
bersosialisasi
2. Cemas : tidak ada
3. Depresi : tidak ada
4. Insomnia : belum tidur selama 2 hari
5. Menangis kecil : tidak ada
6. Nervous : tidak ada
7. Penakut: tidak ada
8. Kesulitan mengambil keputusan : tidak ada
9. Kesulitan konsentrasi : tidak ada
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi : tidak ada
11. Koping mekanisme yang sering digunakan : tidak ada
12. Pikiran terhadap kematian : ingin segera mati
13. Stressor secara langsung : tidak ada
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya : tidak ada
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga : tidak ada
2. Hubungan Antar Keluarga : tidak ada
3. Hubungan Dengan Orang Lain : baik
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial : baik
5. Teman dekat : ada teman satu kamar
6. Jabatan sosial : tidak ada
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial : tidak ada
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial : tidak ada
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan
2. Pelaksanaan Ibadah
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah
4. Keyakinan tentang Kesehatan
5. Pandangan tentang hidup
6. Pandangan tentang menua
 7. Harapan-harapan dalam hidup
8. Kepuasan menjalani hidup
9. Pandangan tentang kematian
10. Harapan terhadap kematian
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum : baik, bersih
2. Tingkat Kesadaran : sadar penuh
3. Suhu : 37 0C

4. Nadi : 90 x/mnt
5. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
6. Pernafasan : 20 x/mnt
7. Tinggi Badan : 10 Cm
8. Berat Badan : 68 Kg
9. Status Gisi : Baik
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut : berwarna putih, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada nyeri, tidak ada
benjolan, tidak ada luka
b. Mata : pandangan kabur, reflek terhadap cahaya (+), konjungtiva an anemis,
sklera an ikterik, pupil isokor
c. Hidung : bersih, bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Mulut : bersih, terdapat carries gigi, tidak terdapat stomatitis,
e. Telinga : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat kotoran
2. Leher : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak terdapat nyeri menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada / Thorax :
a. Dada : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada edema, retraksi
dinding dada simetris
b. Paru – Paru : suara nafas sonor,
c. Jantung : terdapat bunyi BJ 1 dan BJ 2, tidak ada pembesaran jantung
 4. Abdomen : bentuk cembung, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan BU
: 12 x / menit
5. Muskuloskeletal : kekuatan oto

6. Ekstremitas Atas dan Bawah :

7. Genetalia :
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? TIDAK

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA

“

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di
atas)
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3X sehari
Jumlah : ½ porsi
Jenis : nasi,
sayur, lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah : 150cc
Jenis : air putih,
susu/ teh
3. Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : setiap
muka, menyisir hari
 rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 3x sehari
7. Jalan dipermukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 x
sehari
Konsistensi : padat
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-5x
sehari
Warna : kuning
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi / 5 10 Jenis : menonton tv
pemanfaatan waktu Frekuensi :
luang
SCORE 5 120 125

Kesimpulan : ketergantungan sebagian

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
jawaban dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda ?
 √ 05 Berapa umur Anda ?
√ 06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda ?
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
10 3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Σ= Σ=

0
Score Total :
Kesimpulan : fungsi intelektual utuh
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat
kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Tn. N bisa mengatakan dan mengulangi kembali apa yang pemeriksa ucapkan
Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba,
lanjutkan ke langkah kedua (gambar jam)
Langkah 2 : Gambar Jam
- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama,
tuliskan semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat
11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi
intruksi ini karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak
lengkap dalam tiga menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1.
Katakan : “Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut
daftar kata dan jawaban orang dibawah ini
1
2
3

Scooring
Pengurutan tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Gambar Jam Skor : (0 atau 2) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3,
6 dan 9 berada dalam posisi jangkar)
tanpa nomor yang hilang atau berulang,
 jarum jam menunjuk ke 11 dan 2 (11
:10). Panjang dan pendek jarum tidak
dinilai. Ketidakmampuan atau penolakan
menggambar jam (abnormal) bernilai 0
point
Mengingat tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga
kata+gambar jam+mengingat tiga kata.
Titik potong < 3 pada mini-cogTM telah
divalidasi untuk sreening dimensia, tetapi
banyak individu dengan gangguan
kognitif bermakna akan mencetak lebih
tinggi. Bila sensitivitas lebih besar
diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin
menunjukkan perlunya evaluasi lebih
lanjut status kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteri
Maksimal Klien
1 Oreintasi Menyebutkan dengan benar
o Tahun
5 o Musim
5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
 Orientasi Dimana sekarang kita berada?
o Negara Indonesia
5 o Propinsi Jawa Barat
5
o Kota..........................
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3 kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o Obyek........................
o Obyek........................
o Obyek.........................
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali /
5 tingkat.
5 o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar
9
nilai 1 point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

7 perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
 o Ambil kertas di tangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 Aspek kognitif dari fungsi
mental baik
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE (MFS)

NILA
No PENGKAJIAN SKALA KET
I
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tida 0 25
terakhir? k Ya 2
5
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tida 0 15
lebih dari satu penyakit? k Ya 1
5
3 Alat Bantu jalan : 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15 1 15
5
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 3 0
lemari, meja) 0
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tida 0 0
k Ya 2
0
5 Gaya berjalan/ cara berpindah :
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0 0
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 1
0
 - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 2
0
6 Status Mental 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 1
5
TOTAL NILAI 55
KETERANGAN
TINGKATAN NILAI TINDAKAN
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI : GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM)

Petunjuk: Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini
Catatan: Diisi oleh pemeriksa
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Reaksi faktor R dengan Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri antibodi, faktor metabolik,
di bagia ekstremitas infeksi dengan
bawah kecenderungan virus
 Klien mengatakan nyeri
ngilu
 Klien mengatakan skala Reaksi peradangan
nyeri 5
Do :
 Klien tampak sesekali
meringis Nyeri Akut
 Klien tampak lemas
 TTV :
TD: 120/80mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37 ˚c
RR : 20x/menit

Ds : Nausea
 Klien mengatakan mual
 Klien mengatakan tidak
nafsu makan
 Klien mengatakan
makan hanya habis 2
sendok
Do :
 Klien tampak lemas
 Makanan tampak tidak
habis
 Klien tampak kurang
bertenaga
 BB : 68Kg
 TB : 170cm
 BBI : 63
 IMT : 23,5
Ds : Gangguan Pola Tidur
 Klien mengatakan sudah
2 hari belum tidur
 Klien mengatakan tidak
tahu penyebab
gangguan tidur nya
Do :
 Klien tampak pucat
 Klien tampak sayu
 Klien tampak sering
menguap
Diagnosa keperawatan

1. Nyeri Akut
2. Nausea
3. Gangguan pola tidur

Intervensi keperawatan

NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1 Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
tindakan keperawatan kualitas, intensitas nyeri
 Indentifikasi skala nyeri
selama 4x24 jam nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verval
akut teratasi dengan
 Indentifikasi faktor yang memperberat dan
KH: memperingan nyeri
 Klien tidak meringis  Monitor efek samping penggunan analgetik
 Berikan teknik nonfarmakologi ( ROM dan Kompres
 Skala nyeri
Jahe) untuk mengurangi rasa nyeri
menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Tidak gelisah  Fasilitasi intirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
2 Setelah dilakukan  Identifikasi pengalaman mual
tindakan keperawatan  Identifikasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan
selama 4x24 jam  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
nausea teratasi dengan  Identifikasi faktor penyebab mual
kriteria hasil :  Identifikasi antiimetik untuk mecegah mual
 Mual tidak ada  Monitor mual
 Nafsu makan  Monitor asupan nutrisi dan kalori
meningkat  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
 Makan habis  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
satu porsi  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cair bening, tidak berbau,
tidak berwarna, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
3 Setelah dilakukan  Identifikasasi pola aktivitas dan tidur
 Idetifiaksi faktor pengganggu tidur (fisik dan atau
tindakan keperawatan
pisikologis )
selama 4x24 jam  Identifikasia makanan dan minuman yang mengganggu
tidur (misalnya kopi,teh,alkohol,makan mendeteksi
Gangguan pola tidur
waktu tidur,minum banyak air sebelum tidur )
teratasi dengan KH:  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Modifikasi
 Kualitas tidur
lingkungan(Misalnya.pencahayaan,kebisingan,suhu,ma
meningkat tras, dan tempat tidur )
 Batasi waktu tidur siang,jika perlu
 Tidur sesuai jam  Fasilitisi menghilangkan setres sebelum tidur
 Istirahat dan tidur  Tetapkan jadwal waktu tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan Kenyamanana
cukup (Misalnya. Pijat,pengaturan,posisi,terapi ekupresur )
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau tindakan
untuk menunjukan siklus tidur terjaga
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
menggagu tidur
 Anjurkan obat tidur yang tidak menggunakan supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan Faktor-faktor yang berkonstribusi terhadapn
gangguan pola tidur ( misalnya. Pisikologis,gaya
hidup,sering berubah sift kerja )
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainya
IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf

1 Senin, 11-02- 10.00 - Melakukan pengkajian
2019 - Pemeriksaan TTV :
 TD: 120/80mmHg
 Nadi : 90x/menit
 Suhu : 37 ˚c
 RR : 20x/menit
10.30 - Pemeriksaan Fisik
13.00 - Melengkapi pengkajian
14.00 - Menentukan masalah
2 Selasa, 12-02- 09.00 - Mengevaluasi porsi makan Tn N
2019 09.15 - Melakukan pemeriksaan TTV :
 TD : 100/70mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Suhu : 37,2 ˚c
 RR : 22x/menit
10.00 - Melakukan pengkajian skala nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik nyeri, kualitas nyeri, dan
intensias nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Mengidetifikasi penyebab mual
- Memonitor mual
- Memonitor asupan nutrisi (makan)
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi fakttor pengganggu tidur
11.00 - Mengevaluasi kualitas tidur semalam

3 Rabu, 13-02- 09.00 - Mengevaluasi porsi makan Tn N

2019 - Mengevaluasi kualitas tidur Tn N
10.00 - Melakukan pemeriksaan TTV :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 RR : 21x/menit
 Suhu : 37˚c
13.00 - Menjelaskan penting nya tidur yang cukup
- Menganjurkan menempati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
- Menganjurkan sering membersihkan mulut
4 Kamis, 14-02- 09.00 - Mengevaluasi porsi makan Tn N
2019 - Mengevaluasi kualitas tidur Tn N
- Melakukan pemeriksaan TTV :
 TD : 130/80 mmHg
  Nadi : 90x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 37 ˚c
11.00 - Memberikan makanan selingan
- Menganjurkan menghindari minuman dan
makanan yang mengganggu tidur
- Mengajarkan relaksasi otot
13.00 - Melakukan TAK
5 Jum’at, 15-02- 09.00 - Mengevaluasi porsi makan Tn N
2019 - Mengevaluasi kualitas tidur Tn N
- Melakukan pemeriksaan TTV :
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 95x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,8 ˚c
- Memberikan teknik nonfarmakologi (ROM)
11.00 dan Kompres jahe

13.00 - Mengevaluasi skala nyeri

EVALUASI KEPERAWATAN ‘

No Hari/Tanggal No DX Evaluasi Paraf

1 Selasa, 12- 1 S:
02-2019  klien mengatakan nyeri masih terasa
 klien mengatakan skala nyeri 5
 klien mengatakan nyeri seperti ngilu
 klien mengatakan nyeri hanya di
ekstremitas bawah
O:
 klien tampak sesekali meringis
 klien tampak lemas
 TD : 110/80 mmHg
 N : 80x/menit
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
2
S:
 Klien mengatakan mual masih ada
 Klien mengatakan masih tidak nafsu
makan
 Klien mengatakan makan hanya habis 3
sendok
O:
 Makan tidak habis
 Klien tampak lemas
 Klien terlihat tidak bertenaga
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
3
S:
 Klien mengatakan kualitas tidur masih
buruk
 Klien mengatakan tidur tidak nyenyak
 Klien mengatakan tidur hanya 2 jam
dimalam hari
O:
 Klien tampak pucat
 Klien tampak sayu
 Klien sesekali menguap
A:
 Masalah belum teratasi
 P:
 Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 13-02- 1 S:
2019  klien mengatakan nyeri masih terasa
 klien mengatakan skala nyeri 5
 klien mengatakan nyeri seperti ngilu
 klien mengatakan nyeri hanya di
ekstremitas bawah
O:
 klien tampak sesekali meringis
 klien tampak lemas
 TD : 110/70mmHg
 N : 80x/menit
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
2
S:
 Klien mengatakan mual masih ada
 Klien mengatakan masih tidak nafsu
makan
 Klien mengatakan makan hanya habis ½
porsi
O:
 Makan tampak habis ½ porsi
 Klien tampak lemas
 Klien terlihat tidak bertenaga
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
3
S:
 Klien mengatakan kualitas tidur masih
buruk
 Klien mengatakan tidur tidak nyenyak
 Klien mengatakan tidur hanya 3 jam
dimalam hari
O:
 Klien tampak sayu
 Klien sesekali menguap
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
3 Kamis, 14-02- 1 S:
2019  klien mengatakan nyeri masih terasa
 klien mengatakan skala nyeri 5
 klien mengatakan nyeri seperti ngilu
 klien mengatakan nyeri hanya di
ekstremitas bawah
O:
 klien tampak sesekali meringis
 klien tampak lemas
 TD : 120/90 mmHg
 N : 90x/menit

A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
2
S:
 Klien mengatakan mual masih ada
 Klien mengatakan nafsu makan sudah
meningkat
 Klien mengatakan makan habis 1 porsi
O:
 Makan tampak habis
 Klien terlihat bertenaga
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan

3 S:
 Klien mengatakan kualitas tidur masih
buruk
 Klien mengatakan tidur tidak nyenyak
 Klien mengatakan tidur hanya 3 jam
dimalam hari
 Klien mengatakan tidur siang selama
2jam
O:
 Klien tampak sayu
 Klien sesekali menguap
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
4 Jum’at, 15- 1 S:
02-2019  Klien mengatakan nyeri berkurang
 Klien mengatakan skala nyeri menurun
menjadi 3 dari 5
O:
 Klien tampak senang
 Klien tampak sehat
 TD : 120/70mmHg
 N : 85 x/menit
A:
 Masalah Teratasi
P:
 Intervensi dihentikan atau
dipertahankan

2 S:
 Klien mengatakan sudah tidak mual
 Klien mengatakan nafsu makan sudah
meningkat
 Klien mengatakan makan 1 porsi habis
bahkan masih ingin nambah
O:
 Makan tampak habis
 Klien tampak sering ngemil
A:
 Masalah Teratasi
P:
 Intervensi dihentikan atau
dipertahankan
3

S:
 Klien mengatakan kualitas tidur nya
sudah membaik
 Klien mengatakan tidur sudah nyenyak
 Klien mengatakan semalam tidur dari
jam 08 malam sampai jam 03 pagi (7jam)
 Klien mengatakan akan membatasi tidur
siang nya
O:
 Klien tampak segar
 Klien tampak tidak sering menguap
A:
 Masalah Teratasi
P:
 Intervensi dihentikan atau
dipertahankan