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I. ECTOSCOPÍA
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Dante XXXXXX XXXXXXXX
b. Edad: 68 años.
c. Fecha de Nacimiento: 03/01/46
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instrucción: Superior
i. Ocupación: Administrador (jubilado)
j. Lugar de Nacimiento: Pacora- Lambayeque
k. Procedencia: Pacora- Lambayeque.
l. Fecha de Realización de la HC: 21/08/2013 10:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:17/08
n. Dirección: Urb. Las Palmas, Mz «C», Lote 01
o. Persona Responsable: Teresa Taboada (esposa)
p. Tipo de Anamnesis: Directa
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar una sensación de mareo asociado a
una inestabilidad para caminar
b. Tiempo de Enfermedad: 9 días
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
i. Diplopía
ii. Parálisis facial
iii. Cefalea
f. Relato Cronológico
Paciente varón de 68 años de años con antecedente de DM e HTA.
7 días a.i: Paciente refiere presentar disminución de movimiento de la
hemicara inferior derecha con cefalea frontotemporal derecha punzante con
una intensidad EVA 6/10 no irradiada, no asociado a disartria, ni parálisis
músculos de las extremidades, por lo que refiere ir a una clínica, donde
permanece 3 días y es diagnosticado de “Derrame cerebral” y tratada.
2 d.ai: Paciente refiere que en dicho lugar se agrega vértigo de tipo objetivo y
la cefalea aumenta en intensidad había un incremento de la parálisis de la
hemicara y se sentía desorientado, por lo que decide salir de la clínica e ir al
hospital.
1 d.a.i: Paciente refiere visión doble y borrosa asociado a aumento de los
síntomas ya descritos. Ingresa al servicio de Emergencia del H. Heysen, por
parálisis fácil, diplopía y ptosis palpebral derecha, con SV: PA150/90 mmHg
FC:95 x’ T°:37,5 FR:20x’ GLUCOSA:185 mg/dl .y ExFis: Ptosis palpebral,
Parálisis del M.O.E, Parálisis Facial central y Alteración de la marcha. No
alteración en Cardiovascular, Respiratorio, Abdominal. No Signos de
focalización, no signos meníngeos.
g. Funciones Biológicas
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservado (2 litros al día)
Sueño: Disminuido
Diuresis: 6-7 veces/día, orina transparente, amarillenta.
Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 días),
deposiciones solidas y fétidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.
Variación Ponderal: No refiere
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
FISIOLÓGICOS
Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.
PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: --
Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Alergia a Penicilina
Antecedentes de Enfermedades:
Diabetes Mellitus Dx hace 35 años en HNAAA Tto. Insulina Sc NPH
(tratamiento Irregular)
Hipertensión Arterial Dx hace 7 años en Hospital Naylamp Tto.
Losartán 25mg 1 tableta M/N (tratamiento Irregular)
“Paralisis facial” en 3 veces Dz y tto hace 6 añosH. Almanzor
TBC (-) DLPD (-) Asma B(-)
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Pie diabético con amputación del 3y4 dedo del
pie izquierdo (hace H. Naylamp)
Hospitalizaciones Previas: Hace 5 años por pie diabético
Medicación Actual: Losartán 25 mg e Insulina NPH (20-10)
Transfusiones: Si
3.2. FAMILIARES
• Padre: Sufrió de Dm e HTA
• Madre: Murió por ACV complicado.
• Hijos: sanos
b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Picnico
Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición.
Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación
Ventilación: Espontánea
Fascie: Paralisis Facial
Estado de Conciencia: Lúcido
Actitud: Sedestación
Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.D.
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones
Uñas : Pálidas y amarillentas con onicolisis en la mano
derecha (3 , 4 y 5to dedo)
Folículo piloso : Buena implantación.
e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina,
de buena implantación.
Cara
Asimétrica, paresia de los músculos de la porción inferior de la hemicara
derecha, no lesiones,
Ojos
No protrusión ocular, Estrabismo convergente
Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
Párpados: Ptosis de lado derecho, no edemas. Pestañas en cantidad
adecuada, cortas con orientación normal.
Escleróticas: No ictéricas. No hemorragias.
Conjuntivas: Palidez (I/III)
Córnea: Sin alteraciones.
Cristalino: Opacidad leve
Pupilas: Anisocóricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodación (tam:
2mm)
Nariz
Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
Etmoidales digito presión (-)
Oídos
Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.
Boca y garganta
Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.
Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.
Arcadas dentales incompletas.
II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamaño, no nódulos, no
soplos
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular
IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpación : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan
soplos
V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz
umbilical presente y no edema de pared.
Auscultación : RHA presentes
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras
presente.
Palpación : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpación superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpación profunda no masas. Signo Mc
Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg (–
)
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Negativos
Puntos Renouretereales :
Superiores : Derecho (-) izquierdo(-)
Medios : Derecho (-) izquierdo(-)
VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
Lenguaje: Conservado
Memoria: Conservado
Juicio y Razonamiento: Conservado
Praxia : Conservado
C. FUNCIÓN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
Coordinación axial: Disminuida
Coordinación segmentaria: conservada
Marcha: Atáxica
ROT: conservado
D. FUNCION SENSITIVA
Superficial: Hipoestesia y parestesia de MMII a predominio del izquierdo
Profunda: conservada.