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Data: _______________
Avaliação n.º _________
Avaliado por: __________________________________________________________________________
Dados Biográficos
Nome: _________________________________________________________________________________
Idade: ___________ Data de Nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________
Escolaridade: _______________________ Telefone: ____________________
Morada: _______________________________________________________________________________
Ouros dados: ___________________________________________________________________________
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Dados Clínicos
Lateralidade: Dextro/a Esquerdino/a Ambidextro/a Desconhecida
Consciência: Vígil Sonolento
Humor: Normal Deprimido/a
Atenção: Captável Instável Dispersa Indiferente
B - TEMPORAL
4. Que dia da semana é hoje?
5. Em que ano estamos?
6. Em que dia/mês do mês estamos?
C - ESPACIAL
7. Em que país estamos?
8. Como é que se chama este local onde estamos?
9. Em que terra estamos?
III – ATENÇÃO
A – TP Índice de Dispersão = E+O * 100 = _____ Poder de Realização= A- (E+O)= _____
A
B - CÓPIA DE DESENHOS
V - MEMÓRIA
A - MEMÓRIA VERBAL IMEDIATA
Bosque Pão Janela Cadeira Água Irmão Cavalo Cogumelo Agulha Mel
E - MEMÓRIA VISUAL
VI – LINGUAGEM
A – APRECIAÇÃO DO DISCURSO
1. Fluência
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2. Articulação
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3. Conteúdo
Ecolálico/a Delirante Confusional Normal
4. Estrutura
Parafasias: Fonémica Fonética Semântica Neologísticas
Pausas anómicas
Circunlóquio verbal
5. Prosódia
Mantida Não mantida
B – NOMEAÇÃO
Nomeia os objetos Não nomeia os objetos
C – CUMPRIMENTOS DE ORDENS
1. Fecha os olhos
2. Abre a boca
3. Levanta a mão esqª/dtª
4. Ponha a mão esqª/dtª na orelha esqª/dtª (contralateral) Total: ___/4
D – REPETIÇÃO
1. Lápis 4. Cigarro 7. Automóvel
2. Garfo 5. Janela 8. Ratazana
3. Botão 6. Tesoura 9. Laranjeira Total: ___/9
E - LEITURA
Lê esta história:
Utilizar o texto correspondente ao seu nível académico.
F - ESCRITA
Ditado:
Utilizar o texto correspondente ao seu nível académico.
G – PROVA FONOLÓGICA
1. Divide em sílabas ou fonemas, com batimentos 2 3
2. Sem última sílaba Sem primeira Sem sílaba do meio
3. Agrupa de acordo com o fonema ou a sílaba
4. Consegue juntar fonemas sílabas , dados pelo avaliador, de modo a formar a palavra
2º Ano 351+100= _______ 257 – 10= _______ 561+309= _______ 517 – 316= _______
6 X 5= _______ 4 : 2= _______ 6 X 4= _______ 6 : 3= _______
3º Ano 150+50 = _______ 125-25= ________ 254+25+523= _____ 6523-325= _______
5X10= _______ 18 : 2= _______ 253X15= ________ 182 : 7= _______
4º, 5º e 225+25= _______ 315-15= ________ 2514+255+523= _____ 6093-2525= _______
6º Anos
15X100= _______ 230 : 10= _______ 2613X317= ________ 256 : 32= ________
VIII – PRAXIAS
1. Fazer os anéis com as mãos
2. Fazer adeus com a mão
3. Fingir que pega num copo e que bebe
4. Fingir que prega um prego com um martelo
5. Deitar a língua de fora
6. Dar estalinhos com a língua
7. Pose de dedos
IX – ABSTRAÇÃO
CUBOS WISC
X - RACIOCÍNIO LÓGICO
A - MPR Resultado Bruto ______________ Resultado padronizado _________________
B - COMPOSIÇÃO DE OBJETOS
Objeto Tempo Tempo N.º de Justaposições Multiplicar Cotação Pontuação
Limite Despendido corretas por Rodear com um círculo a pontuação adequada
Exemplo:
Maçã
1. Menina 120’’ 120-26 25-16 15-1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2. Carro 150’’ 150-36 35-26 25-21 20-1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
3. Cavalo 150’’ 150-31 30-21 20-16 15-1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
4. Bola 180’’ 180-61 60-36 35-26 25-1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Face 180’’ 180-81 80-56 55-41 40-1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XI – FUNÇÕES EXECUTIVAS
A – TRAIL MAKING TEST A e B Resultado =__________________________________________
B – CAPACIDADE CRÍTICA
Crítica de uma frase absurda: “um homem subiu a correr pelas escadas abaixo”.
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Ou
Crítica de uma imagem absurda
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C – INICIATIVA VERBAL
Dizer coisas que se compram no supermercado (t=60’)
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RESUMO
Mantida Alterada Mantida Alterada
I-PSICOMOTRICIDADE VII – CÁLCULO
II – ORIENTAÇÃO VIII – PRÁXIAS
III - ATENÇÃO IX – ABSTRAÇÃO
IV – PERCEÇÃO E CAP. X – RACIOCÍNIO LÓGICO
VISUO-CONSTRUTIVA
V – MEMÓRIA XI – FUNÇÕES EXECUTIVAS
VI - LINGUAGEM
CONCLUSÃO E DIAGNÓSTICO
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