El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad, caracterizado por

pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor

o preocupación, y conductas repetitivas denominadas compulsiones, dirigidas a reducir la
ansiedad asociada. La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5) de la Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos, publicada en el 2013,
ubica al TOC y enfermedades relacionadas con él en un capítulo independiente, rompiendo así
con la tradición de incluirlo en el capítulo de los trastornos de ansiedad, como lo hacían las
ediciones previas del DSM.

Los síntomas y la importancia que implica el TOC pueden presentarse a cualquier edad,
pudiendo producir una importante discapacidad. La OMS lo incluye entre las 20 primeras
enfermedades discapacitantes, con una prevalencia del 0,8 % en los adultos y del 0,25 % en
niños y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más comunes. Diversos estudios
científicos demuestran que los pacientes que sufren un TOC tienen una calidad de vida muy baja,
ya que esta condición puede ser mental y físicamente agotadora, y en sí misma ser causa de
incapacidad laboral temporal o permanente.5 Las obsesiones comunes incluyen miedo a
contaminarse, miedo de que la persona o los demás están en peligro, necesidad de mantener el
orden y la exactitud y dudas excesivas. Las compulsiones más comunes que se realizan en
respuesta ritualista a estas obsesiones incluyen lavarse las manos, contar, acumular y arreglar
cosas.

Es característico que la persona que sufre un TOC sea reacia a revelar a los demás sus síntomas,
por lo que resulta frecuente que acudan en busca de ayuda muchos años después de la
aparición del problema, así como la presencia de cuadros de depresión concurrentes (de hecho,
alrededor de un 34 % de los toquianos sufren de depresión en el momento de diagnosticarles la
enfermedad, mientras que un 66 % la sufrirá a lo largo de su vida).

Son muchas las teorías que intentan explicar las causas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
por lo que se cree que podría ser una combinación de varias de ellas. Los estudios
observacionales en gemelos, que muestran una gran concordancia para la enfermedad en
hermanos gemelos monocigóticos (80-87 %, frente al 47-50 % en el caso de gemelos dicigóticos),
apunta a la existencia de fuertes factores genéticos implicados en su desarrollo, aunque el modo
de transmisión es todavía desconocido. Por otro lado, se cree que la educación recibida en la
infancia juega un papel importante en su aparición, sobre todo si se trata de formas de educar
demasiado rígidas.

Lo cierto es que no se sabe exactamente cuál es la causa concreta, pero la combinación de

factores biológicos (antecedentes familiares de TOC) y sociales (tales como padres
sobreprotectores y controladores) pueden explicar las alteraciones que se han encontrado. La
mayoría de las personas con TOC tuvieron unos padres excesivamente controladores y rectos
que nunca reforzaron su autoestima y que desde la infancia contribuyeron al aumento de su
ansiedad, inseguridad y falta de autoestima, lo que a la postre hará que en el niño aparezcan
pensamientos negativos y preocupaciones y ya en la adolescencia y edad adulta las obsesiones y
las compulsiones.

Tal y como han indicado Guidano y Liotti interacciones padre-hijo "inseguras" y frías que hacen
que el niño (en algunos casos incluso personas adultas) esté inseguro acerca de hasta qué grado
es amado, querido o valioso, lo cual puede desembocar en un continuo replanteo sobre la
relación padre-hijo. El perfeccionismo y los comportamientos compulsivos nacen como un
medio de asegurar aprobación y estabilizar la percepción de uno mismo como valioso. Tales
estilos de interacción padre-hijo pueden causar en el hijo miedo a experimentar sentimientos
fuertes, lo cual es contraproducente para darle la capacidad a la persona de enfrentarse de
manera independiente con experiencias emocionales, de tal manera que cuando no tenga a
nadie que le ayude con sus emociones florecerán rituales obsesivos como único medio de hacer
su mundo seguro. En edad adulta esto tendrá un efecto muy negativo sobre la interacción del
toquiano con una potencial pareja. En edades tempranas típicamente los toquianos reaccionan a
esta ansiedad a través de actos agresivos (dependiendo de su edad la ansiedad puede no ser
articulada efectivamente ni incluso reconocida) hacia los miembros de su propia familia. Tal y
como apunta Miguel Martínez, médico psicoanalista especialista en TOC, se ha constatado una
relación directa entre una ambivalencia afectiva hacia los padres y el origen de los rituales
obsesivos del TOC.

Se observa que en ambos sexos el matrimonio es tardío y que la tasa de fertilidad de los mismos
es muy baja. Las personas con TOC comúnmente tienen un nivel educacional e inteligencia
superior a la media (de hecho, la propia naturaleza del trastorno precisa de patrones mentales
más complicados que los comunes) y son competentes profesionalmente, pero su vida personal
y familiar es insatisfactoria, dadas las interferencias que el TOC ejerce sobre ellos. Debido a que
los rituales compulsivos son a menudo tediosos y les hacen perder mucho tiempo, los toquianos
tienden a llegar tarde al trabajo o a la escuela de manera sistemática, lo que puede generar
problemas laborales y familiares. Por otro lado y según diversos estudios realizados, muchos de
los toquianos se encuentran aislados y tienen muy pocos amigos (o quizá ninguno), ya que la
necesidad de realizar sus rituales obsesivos y compulsivos hace que, a menudo, les quede muy
poco tiempo o energía que dedicar a los amigos o la familia. El obsesivo vive en una "celda" que
él mismo ha creado, permitiéndose pocas libertades y culpabilizándose él mismo, para de este
modo estar en su celda de castigo, llevar a cabo sus rituales y tranquilizarse. A pesar de rechazar
su "celda", al mismo tiempo también la acepta ya que teme a la libertad y la confunde con la
falta de límites. Se ha detectado una tendencia de los toquianos a necesitar en demasía la figura
de la madre —incluso a elevadas edades —con el objeto de satisfacer un deseo inconsciente de
protección, lo cual acarrea problemas de madurez personal y sexual y a la postre supone un
canje de esta "defensa" por una vida satisfactoria.

En caso de detectarse alguno de los síntomas, es importante que la persona sea tratada por un
profesional, ya que el TOC sin tratar puede ser uno de los trastornos más irritantes y frustrantes.
Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema y, normalmente, sus familiares y
amigos también se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal
y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus
compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los síntomas no
existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (acción que se considera
contraproducente).

El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado
el punto de vista que se tenía de este problema neurológico. Hoy no solo existen terapias
eficaces, sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen
este problema neurológico y una búsqueda de nuevos tratamientos. El tratamiento
farmacológico del TOC se basa en la utilización de antidepresivos ya sean los clásicos tricíclicos o
los más modernos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Estos últimos
tienen una eficacia de mejora en el 40 al 60 % de los pacientes, pero sus efectos secundarios,
intensificados por las altas dosis usualmente requeridas para el tratamiento, generan elevadas
tasas de abandono de la terapia. Uno de los más corrientes es su efecto en la sexualidad, porque
provoca inhibición y dificultad para alcanzar el orgasmo. De hecho, los ISRS se encuentran entre
los fármacos que más pueden interferir en las relaciones sexuales, ya que funcionan
aumentando los niveles de serotonina y, en consecuencia, reduciendo la impulsividad, la
ansiedad y, también, el deseo. Estudios demuestran que un 80 % de aquellos jóvenes sanos que
toman paroxetina (un serotoninérgico) padecen disfunción sexual.

Debido a ello, en algunas ocasiones se hace uso de dopaminérgicos —los cuales no tienen el
efecto negativo sobre la sexualidad de los serotoninérgicos— tales como la agomelatina
(Valdoxán). De todos modos, hay muchos pacientes que no responden a él, y al dejar la
medicación el trastorno vuelve independientemente del tiempo que se haya estado tomando:
alrededor de un 70-90 % de los pacientes tratados con medicación recaen después de unas
pocas semanas en caso de suspender el tratamiento. Por ello, una sustancial proporción de
pacientes tratados solo con medicación tienen que plantearse su utilización durante toda su
vida. Por su parte, el "tratamiento natural" del TOC, basado en el precursor de la serotonina L-5-
Hidroxitriptófano, a pesar de haberse mostrado más efectivo que el triptófano, actualmente
carece de evidencia clínica que pruebe la eficacia de su utilización.

Definición

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de

los desórdenes de ansiedad caracterizado por:

. Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son
egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más
bien como pensamientos que invaden la conciencia y son vividos como exagerados o sin sentido,
a veces como repugnantes. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin
conseguirlo. Es entonces cuando se ponen en marcha las conductas compulsivas encaminadas a
reducir la ansiedad motivada por la obsesión.
. Compulsiones: son conductas repetitivas, generalmente «caprichosas», y aparentemente
finalistas que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada y cuya principal
función es reducir la ansiedad provocada por la obsesión. La conducta no es un fin en sí misma,
sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura,
relacionados con la obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad provocada
por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que
se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una
sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsión, por lo
menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo
que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer en realizar esta actividad,
aunque ésta disminuye la ansiedad provocada por su obsesión. El enfermo enseguida nota que
una sola compulsión o «ritual» no basta para reducir su ansiedad, con lo que se ve obligado a
repetir o aumentar el ritual (círculo vicioso). Ejemplos típicos son verificar varias veces las
mismas cosas una y otra vez, ya que en la repetición de patrones el enfermo obtiene una
reducción inmediata del malestar, aunque claramente contraproducente ya que con ellos está
reforzando la dinámica del trastorno.

. Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de malestar para el individuo o
interfieren en el funcionamiento social, laboral y en su actividad diaria, ocupando gran parte del
tiempo del individuo. Generalmente el afectado es consciente de la irracionalidad de su
trastorno, y puede sentir culpa y vergüenza por ello, o tener «miedo de volverse loco». Cada
ritual, o patrón de rituales, está ligado a una misma obsesión, y el enfermo «tiene» que realizar
varios a lo largo del día, acarreando todo esto una gran pérdida de tiempo y malestar en su vida
diaria.

. No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.

. No debe confundirse con las «manías» o rituales que podemos tener todos respecto a algunas
cuestiones. Las obsesiones en el TOC invaden la mente de la persona, y ésta no puede sentirse
tranquila hasta que no realiza la compulsión que la calma. A diferencia de las «manías» las
obsesiones crean angustia, no son controlables, son persistentes y disfuncionales, y afectan, en
mayor o menor medida, el funcionamiento normal del sujeto en su vida cotidiana. Así mismo
preocupaciones o pensamientos puntuales repetitivos e intrusivos, o conductas de rutina de tipo
compulsivo son normales en la población general, y no limitan la vida del individuo. En el TOC la
intensidad, frecuencia y duración de tales pensamientos y conductas son exagerados.

El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de frecuente en varones que en

mujeres.

Tipos de TOC y obsesiones recurrentes

Dentro del TOC se pueden diferenciar los tipos más comunes:

. Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la
contaminación o el contagio a través de determinados objetos o situaciones (contaminarse a sí
mismo o contagiar a los demás). Obsesiones en relación con la propagación de la enfermedad
mediante la suciedad, microorganismos y sustancias tóxicas. Con frecuencia, usan guantes o
desinfectantes, lavan y limpian sus manos, la ropa, limpieza general de la casa, un sinnúmero de
veces al día, a pesar de que nunca logra sentirse limpio o libre de contaminantes. También se
incluyen los limpiadores compulsivos, solo por el simple hecho de tener las cosas perfectamente
limpias, como si así fuera la manera correcta.

. Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar
que ocurra una determinada catástrofe; obligados a comprobar los objetos, como las cerraduras
de las puertas (ser asaltado por ladrones), los listados de contrataciones y los aparatos
electrodomésticos (gas, vitrocerámicas, calentador, enchufes). Revisan cajones, puertas y
aparatos eléctricos para asegurarse de que están cerrados, con seguro o apagados; viven con
temor excesivo e irracional de causar daños a sí mismos o a los demás a causa de una falta de
control y verifican constantemente las cosas; visualizan terribles catástrofes en las cuales se
culpan de una falta de responsabilidad; desarrollan elaborados rituales de control que hace que
sea difícil para ellos completar las tareas diarias. Tienen una gran necesidad de doble o triple
verificación por duda o responsabilidad patológica; a menudo, esta obligación viene del temor
de no poder confiar en su memoria; nunca pueden estar seguros de si han realizado la tarea
adecuadamente; se preguntarán repetidas veces si se ha realizado una acción, por ejemplo,
«¿cerré la puerta?», «¿apagué la luz?», «¿cerré la llave de gas?», etc.

. Verificadores somáticos e hipocondríacos: intrusiones obsesivas persistentes en relación a su

salud; temor a desarrollar una enfermedad amenazante para la vida (ej. cáncer) (entran en
pánico ante síntomas somáticos extraños y lo relacionan con una enfermedad grave que pueda
acabar con su vida); verifican diversas funciones corporales, como la frecuencia cardíaca, ritmo
de la respiración, temperatura corporal o diversos aspectos de su imagen corporal o anatómica.

. Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.

. Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estén dispuestas de
acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas.

. Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse.

. Véase también: Síndrome de Acaparador Compulsivo

. Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos,

llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de
ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.

. Numerales: buscan sentido a los números que les rodean; sumándolos, restándolos,
cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.
. Filosofales: con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafísico del que no pueden
desprenderse.

. Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que

resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren
los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico (sin
compulsiones), sino a procesos reiterativos únicamente mentales.

. Perfeccionistas: autoexigentes, se preocupan por detalles menores e irrelevantes; necesidad

imperiosa de hacer las tareas perfectas; necesidad extrema por saber o recordar cosas que
pueden ser muy triviales; mantener en un perfecto orden las cosas.

. Supersticiosos (pensamiento mágico): las personas que sufren de TOC presentan altos niveles
de paranoia, disturbios de percepción y pensamiento mágico, en particular «fusión de
pensamiento y acción», la creencia que los pensamientos negativos o determinados actos
pueden originar daños. Estas personas sienten el fuerte impulso de realizar tareas repetitivas
(rituales) sin sentido aparente, para contrarrestar sus pensamientos intrusivos como si dejar las
puertas abiertas pudiera perjudicar a las personas amadas. Tienen la sensación de que si no
hacen el ritual algo malo les puede suceder. Pueden creer dogmáticamente en diversas
supersticiones populares (o albergar una duda obsesiva), y realizan ritos compulsivos. Miedo a
hechos o seres sobrenaturales (ej. magia negra, buena suerte, mal de ojo, hombres lobo,
vampiros, fantasmas, etc.), por ejemplo pensar que los muertos no pueden descansar en paz si
no se hace un determinado ritual (escrúpulo de conciencia).

. Preguntadores compulsivos: tienen la necesidad de estar continuamente preguntándose a sí

mismos o a los demás sobre cualquier cosa por nimia, trivial o absurda que sea.

. Dubitativos e indecisos (intolerancia a la incertidumbre): los pacientes con TOC suelen tener
dificultades con las situaciones ambiguas e inciertas, y con la toma de decisiones. Suelen
preocuparse por los errores y dudar sobre sus acciones. Necesitan la certeza necesaria para
maximizar la predecibilidad y el control, y reducir así la amenaza y por tanto paliar su ansiedad.

Obsesiones y compulsiones recurrentes

Algunas de las obsesiones y compulsiones que se describen a continuación no suelen divulgarse

en la literatura científica oficialmente reconocida. Sin embargo, los psicólogos clínicos en su
práctica descubren una serie de obsesiones «no clásicas» que se repiten con relativa frecuencia:

. Obsesiones de contaminación: preocupación por los gérmenes (virus, bacterias, hongos, etc.),
suciedad, polución, o sustancias químicas peligrosas; preocupación por las secreciones
corporales (orina, heces, saliva, etc.); preocupación por contraer enfermedades de transmisión y
venéreas (sida, hepatitis, etc.), desarrollar enfermedades mentales (alzheimer, esquizofrenia,
psicosis, etc.), cáncer, infarto repentino, o temor de padecer alguna enfermedad desconocida o
no catalogada (hipocondría); miedo a las radiaciones ionizantes o no ionizantes (telefonía móvil,
microondas, antenas, radares, centrales nucleares, etc.).

. Obsesiones sobre la salud y la apariencia física: dieta, ejercicio, estilo de vida; moda e imagen
personal; obsesión con el envejecimiento; ortorexia, anorexia, vigorexia, dismorfofobia.

. Obsesiones relacionadas con la sexualidad: pensamientos persistentes acerca de la realización

de actos sexuales repugnantes o prohibidos, o de comportamientos tabúes, que vive con
angustia; obsesión y dudas sobre la orientación sexual hasta puntos extremos, obsesionados con
el tema de modo que no pueden vivir su vida con normalidad;40 compulsiones asociadas:
preguntar obscenidades, realizar gestos obscenos, masturbación compulsiva, etc.

. Trastorno obsesivo-compulsivo relacional (TOCR): síntomas centrados en las relaciones

intimas/cercanas mismas o en los defectos de la pareja. El foco de tales síntomas puede ser la
pareja intima de uno, su hijo o su Dios.

. Obsesiones de contenido agresivo: temor a causar algún tipo de daño a otras personas o a uno
mismo; miedo a cometer crímenes o aparecer como responsable de errores, fracasos,
imprudencias, accidentes o catástrofes; por su mente se cruzan imágenes horribles y violentas.

. Obsesiones filosófico-religiosas: necesidad de confesar pecados inexistentes o ínfimos que se

supone han cometido y estar preocupado por la culpa consiguiente; escrúpulos de conciencia:
excesivamente preocupado por la posibilidad de cometer algún acto pecaminoso en lo que se
refiere a su religión o creencias (como por ejemplo pensar o decir algo blasfemo, proferir
obscenidades o insultos, preocupación por si se ha realizado determinado ritual religioso
adecuadamente, miedo a ser condenado al infierno, o acumular karma); actos compulsivos
como arrepentirse, confesarse o rezar; pensamientos intrusivos e inmorales sobre el sexo o herir
a alguien; preguntas existenciales reiterativas del tipo: «¿qué habrá después de la muerte?»,
«¿existe Dios?», «¿cuál es la finalidad de la existencia?».

. Obsesión con la inteligencia: se someten a continuas y diversas pruebas de inteligencia para

verificar su inteligencia, temor a perder puntos en el cociente intelectual.

. Info-obsesivos (acumuladores): obsesión por acumular, acaparar, controlar y ordenar la mayor

cantidad de información posible; estar siempre enterado de las últimas tendencias y avances; en
todos los campos del conocimiento o en alguno en particular, volviéndose muy compulsivos y
ansiosos por su necesidad de control; comprar, almacenar y clasificar de manera compulsiva
revistas, periódicos, libros, enciclopedias, estar subscrito a boletines, bibliómanos,
coleccionistas, adictos a internet (acumulación de archivos digitales); normalmente no tienen
tiempo suficiente ni ningún método para organizar y asimilar la información, por lo que muchas
veces tienden a la procrastinación.

. Otros: adictos al trabajo (trabajólico), ludópatas.

Variables cognitivas

Según el Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), destinado a consensuar las

definiciones de determinados conceptos cognitivos relacionados con el TOC, las variables
cognitivas (conocidas también como variables O) más importantes en el TOC son:

. Intolerancia a la incertidumbre: conjunto de creencias referidas a la importancia del control en

todos los aspectos de la vida para lograr la seguridad y la certidumbre, debido a la dificultad de
funcionar adecuadamente en situaciones ambiguas y al tener pocas habilidades para afrontar los
cambios impredecibles.

. Sobreestimación de la amenaza: se magnifican las probabilidades de que un suceso

catastrófico suceda.

. Perfeccionismo: creencias basadas en la idea de que encontrar soluciones perfectas es posible

y necesario. Se le suma la incapacidad para tolerar errores o imperfecciones mínimas.

. Responsabilidad excesiva: sobre la base de determinados esquemas cognitivos, con reglas

referentes a la conducta correcta y a la responsabilidad que se activan a partir de ciertos eventos
críticos o específicos.

. Creencias sobre la importancia de los pensamientos: referido a la importancia dada a los

pensamientos y al significado que se les atribuye. Esta característica es denominada por algunos
autores como «fusión pensamiento-acción».

. Creencias sobre la importancia del control de los pensamientos propios: necesidad de

controlar todos los pensamientos en todo momento. Realizan férreos esfuerzos por intentar «no
pensar» ciertas cosas o en eliminar determinados tipo de pensamientos.

. Rigidez de ideas.