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Guía práctica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos

blandos
IDSA: 2014. Objetivo: Dar recomendaciones para el diagnóstico y manejo de las SSTIs,
debido al aumento dramático de las SSTIs resistentes a antibióticos, MRSA aumento la
frecuencia de infección.
Manejo simplificado de las infecciones staphylococcicas localizadas purulentas, abscesos
en piel, furúnculos y carbúnculos en el ambiente de un Staphylococcus aureus metilcilino
resistente (MRSA).

Figura: SSTIs: infecciones de piel y tejidos blandos:


● Purulentas:
o Infección leve: incisión y drenaje (I & D) está indicado.
o Infección moderada: pacientes con infección purulenta y síntomas
sistémicos de infección.
o Infección severa: pacientes en los que falló I&D + antibiótico oral o en
aquellos con signos sistémicos de infección (fiebre >38°, taquicardia FC
>90 lpm, taquipnea FR >24 rpm) o conteo anormal de leucocitos (>12.000
– <400 cels) o pacientes inmunocomprometidos.
● No purulentas:
o Infección leve: celulitis típica o erisipela sin foco de purulencia.
o Infección moderada: celulitis típica o erisipela con signos de infección
sistémica.
o Infección severa: pacientes en los que ha fallado tratamiento antibiótico
oral o con signos de infección sistémica (fiebre >38°, taquicardia FC >90
lpm, taquipnea FR >24 rpm) o conteo anormal de leucocitos (>12.000 –
<400 cels) o pacientes inmunocomprometidos, en aquellos con signos
clínicos de signos de infección más profunda, como ampollas,
descamación de la piel, hipotensión o evidencia de disfunción orgánica.

Dos nuevos agentes, el tedizolid y el dalbavancin, también son agentes efectivos en las
ITS, incluidos los causados por SARM. C&S, cultura y sensibilidad; RMSA:
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; MSSA, Staphylococcus aureus
susceptible a meticilina; Rx, tratamiento; TMP/SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
1
Desde que la daptomicina y televancina no fueron aprobados para en niños, vancomicina
es recomendada; Clindamicina debe ser usada si la resistencia es <10-15% en la
institución.
Algoritmo para el manejo y tratamiento de infecciones del sitio quirúrgico (SSI).
*Para pacientes con alergia a los antibióticos β-lactámicos tipo 1 (anafilaxia o urticaria).
Si la tinción de Gram no está disponible, ábrala y debrídela si presenta secreción
purulenta. Cuando la tasa de infección con RMSA es alta, considere la vancomicina,
daptomicina o linezolid, a la espera de los resultados del cultivo y las pruebas de
susceptibilidad.
Abreviaturas: GI, gastrointestinal; RMSA: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina; WBC: recuento de glóbulos blancos.

Abreviaturas: MRSA: Staphylococcus aureus meticilino-resistente; MSSA:


Staphylococcus aureus meticilino-sensible; d/x dosis: dividido en x dosis/día, c/xh: cada x
horas; MU: millones de unidades
a Las dosis mencionadas no están para neonatos. b Infección por Staphylococcus y
Streptococcus: Duración de la terapia son 7 días, dependiendo de la respuesta clínica. c
La dosis para adultos de eritromicina etilsuccinato es 400 mg c/6h VO.
¿Cuál es la apropiada evaluación y tratamiento del impétigo y ectima?
1) Iniciar tratamiento empírico, o en casos moderados o severos realizar tinción de
gram y cultivo de pus o exudados de la lesión cutánea para determinar la causa
(S. aureus o Estreptococo del grupo B hemolítico.
2) Al impétigo bulloso o no bulloso iniciar tratamiento antimicrobiano oral o tópico,
pero se recomienda tto oral en ptes con múltiples lesiones o brotes que afecten a
varias personas con el fin de ayudar a disminuir la transmisión de la infección. El
tto de la ectima DEBE ser un antimicrobiano oral.
a) Impétigo bulloso o no bulloso: Mupirocina o retapamulina cada 12 horas
durante 5 días.
b) Tto oral para el ectima o impétigo debe ser régimen de 7 días contra S. aureus
a menos que los cultivos reporten Estreptococos solos (cuando la penicilina
oral es el agente recomendado. Si el cultivo aísla MSSA, se recomienda
dicloxacilina o cefalexina, si se confirma RMSA, se recomienda doxiciclina,
clindamicina o TMP/SMX.
c) Los ttos sistémicos se recomiendan en infecciones durante brotes de
glomerulonefritis posestreptócicas para eliminar cepas de S. pyogenes.
¿Cuál es la evaluación y tratamiento adecuado para las SSTIs purulentas (Abscesos
subcutáneos, furúnculos, carbúnculos y quistes epidermoides inflamados)?
1) Iniciar tratamiento empírico. Se recomienda realizar tinción de gram y cultivo de
pus de los carbúnculos y abscesos en casos típicos.
2) No se recomienda la tinción de gram y el cultivo de pus de los quistes
epidermoides inflamados.
3) La incisión y el drenaje es el tratamiento recomendado para los quistes
epidermoides inflamados, carbúnculos, los abscesos y los furúnculos grandes
leves.
La decisión de administrar antibióticos para S. aureus como complemento a la I&D se
debe tomar en función de la presencia o ausencia de SIRS (T >38°C, taquicardia >90 lpm,
taquipnea >24 rpm, o WBC >12.000 o <400 cels/Ul). Se recomienda un antibiótico activo
contra MRSA para pacientes con carbúnculos o abscesos que hayan fallado el tto inicial
con antibióticos o que tengan defensas del huésped muy deterioradas o pacientes con
SIRS e hipotensión.
¿Cuál es el tratamiento apropiado para los abscesos recurrentes de piel?
1) Un absceso recurrente en un sitio de infección previa requiere una búsqueda de
causas locales: quiste pilonidal, hidradenitis supurativa o material extraño.
2) Los abscesos recurrentes se deben drenar y cultivar temprano.
3) Después de obtener cultivos de los abscesos, tratar por 5 a 10 días con antibiótico
contra el patógeno aislado.
4) Los pacientes adultos deben ser evaluados por trastornos de neutrófilos si los
abscesos recurrentes comenzaron en la primera infancia.
¿Cuál es la evaluación y tratamiento adecuado para la erisipela y celulitis?
1) Los cultivos de sangre o aspirados cutáneos, biopsias o hisopos no se
recomiendan de forma rutinaria.
2) Se recomiendan los cultivos de sangre y los cultivos y examen microscópico de
aspirados cutáneos, biopsias o hisopos deben considerarse en pacientes con
neoplasias malignas en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia mediada
por células severas, lesiones por inmersión y mordeduras de animales.
3) Los casos típicos de celulitis
a. sin signos sistémicos de infección deben recibir un agente antimicrobiano
que sea activo contra los estreptococos.
b. con signos sistémicos de infección se indican los antibióticos sistémicos.
Muchos médicos podrían incluir cobertura contra MSSA.
c. asociada a traumatismo penetrante evidencia de infección por MRSA en
otros lugares, colonización nasal con MRSA, uso de drogas inyectables o
SIRS, se recomienda vancomicina u otro antimicrobiano eficaz contra el
SARM y el estreptococo.
d. Pacientes gravemente comprometidos, como se define en el apartado 2, se
puede considerar una cobertura antimicrobiana de amplio espectro.
e. La vancomicina más piperacilina-tazobactam o imipenem / meropenem se
recomienda como un régimen empírico razonable para infecciones graves.
4) La duración recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 días, pero el
tratamiento debe extenderse si la infección no ha mejorado clínicamente.
5) Se recomienda la elevación del área afectada y el tratamiento de factores
predisponentes, como edema o trastornos cutáneos subyacentes.
6) En la celulitis de las extremidades inferiores, los médicos deben examinar
cuidadosamente los espacios interdigitales de los dedos de los pies, ya que el
tratamiento de la curación, la descamación o la maceración puede erradicar la
colonización con patógenos y reducir la incidencia de infección recurrente.
7) La terapia ambulatoria se recomienda para pacientes sin SIRS, sin estado mental
alterado o inestabilidad hemodinámica.
Se recomienda la hospitalización si existe preocupación por una infección más
profunda o necrotizante, pacientes poco adherentes al tratamiento, por una
infección en un paciente gravemente inmunocomprometido o si el tratamiento
ambulatorio está fallando.
¿Deben ser usados agentes antiinflamatorios como complemento de la terapia
antibiótica en celulitis?
1) Se puede considerar el uso de corticoide sistémico (40 mg/d de prednisona por 7
días) en pacientes no diabéticos con celulitis
¿Cuál es la evaluación y el manejo de pacientes con celulitis recurrente?
1) Identificar y tratar las condiciones predisponentes (obesidad, eccema, insuficiencia
venosa y anomalías de la red del dedo del pie. Estas prácticas deben realizarse
como parte de la atención de rutina del paciente y, ciertamente, durante la etapa
aguda de la celulitis.
2) AB profilácticos (penicilina oral o eritromicina durante 4 a 52 semanas, o penicilina
benzatínica intramuscular cada 2 a 4 semanas) debe considerarse en pacientes
con 3-4 episodios de celulitis/año a pesar de tratamiento o control de los factores
predisponentes. Este programa debe continuarse mientras persistan los factores
predisponentes.
¿Cuál es el manejo preferido de las infecciones del sitio quirúrgico?
1) La eliminación de suturas más la incisión y el drenaje deben realizarse para
infecciones del sitio quirúrgico (fuerte, bajo).
2) La terapia antimicrobiana sistémica adyuvante no está indicada de manera
rutinaria, pero en conjunción con la incisión y el drenaje puede ser beneficioso
para infecciones en el sitio quirúrgico asociadas con una respuesta sistémica
significativa (Figura 2), como eritema e induración que se extienden a más de 5 cm
del borde de la herida, temperatura > 38.5 ° C, frecuencia cardíaca> 110 latidos /
minuto o recuento de glóbulos blancos (WBC)> 12 000 / µL (débil, bajo).
3) Está indicado un breve curso de terapia antimicrobiana sistémica en pacientes con
infecciones en el sitio quirúrgico después de operaciones de limpieza en el tronco,
la cabeza y el cuello, o extremidades que también tienen signos sistémicos de
infección (fuerte, bajo).
4) Se recomienda una cefalosporina de primera generación o una penicilina
antistapilocócica para MSSA, o vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o
ceftarolina, donde los factores de riesgo para MRSA son altos (colonización nasal,
infección previa de MRSA, hospitalización reciente, antibióticos recientes). fuerte,
bajo). Ver también Tablas 2 y 3.
5) Los agentes activos contra las bacterias gramnegativas y los anaerobios, como la
cefalosporina o la fluoroquinolona en combinación con metronidazol, se
recomiendan para infecciones posteriores a operaciones en la axila, el tracto
gastrointestinal, el perineo o el tracto genital femenino (fuerte, bajo). Véase
también la Tabla 3.
¿Cuál es la evaluación y el tratamiento preferidos de la fascitis necrotizante,
incluida la gangrena de Fournier?
1) Se recomienda una consulta quirúrgica inmediata para pacientes con infecciones
agresivas asociadas con signos de toxicidad sistémica o sospecha de fascitis
necrotizante o gangrena gaseosa (severo no purulento; Figura 1) (fuerte, bajo).
2) El tratamiento antibiótico empírico debe ser amplio (p. Ej., Vancomicina o linezolid
más piperacilina-tazobactam o un carbapenem; o más ceftriaxona y metronidazol),
ya que la etiología puede ser polimicrobiana (microbios mixtos aerobio-anaeróbico)
o monomicrobial (grupo estreptococo, comunidad - MRSA adquirido (fuerte, bajo).
Véase también la Tabla 4.
3) La penicilina más clindamicina se recomienda para el tratamiento de la fascitis
necrotizante estreptocócica del grupo A documentada (fuerte, baja). Ver Figuras 1,
2 y Tabla 4.
¿Cuál es el enfoque apropiado para el manejo de la piomiositis?
1) La resonancia magnética (RM) es la modalidad de imagen recomendada para
establecer el diagnóstico de piomiositis. La tomografía computarizada (TC) y los
estudios de ultrasonido también son útiles (fuerte, moderado).
2) Se deben obtener cultivos de sangre y material absceso (fuerte, moderado).
3) La vancomicina se recomienda para la terapia empírica inicial. Se debe agregar un
agente activo contra los bacilos gramnegativos entéricos para la infección en
pacientes inmunocomprometidos o después de un traumatismo abierto en los
músculos (fuerte, moderado).
4) La cefazolina o la penicilina antistapilocócica (p. Ej., Nafcilina u oxacilina) se
recomienda para el tratamiento de la piomiositis causada por MSSA (fuerte,
moderada). Ver tabla 2.
5) Se debe realizar un drenaje temprano del material purulento (fuerte, alto).
6) Se deben realizar estudios de imagen repetidos en el paciente con bacteriemia
persistente para identificar focos de infección no drenados (fuerte, bajo).
7) Los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa por primera vez, pero una
vez que el paciente ha mejorado clínicamente, los antibióticos orales son
apropiados para pacientes en los que la bacteriemia desaparece rápidamente y no
hay evidencia de endocarditis o absceso metastásico. Se recomiendan dos a 3
semanas de terapia (fuerte, baja).
¿Cuál es el enfoque apropiado para la evaluación y el tratamiento de la gangrena
gaseosa clostridial o la mionecrosis?
1) Se debe realizar una exploración quirúrgica urgente del sitio sospechoso de
gangrena gaseosa y el desbridamiento quirúrgico del tejido afectado (severo no
purulento; Figura 1) (fuerte, moderado).
2) En ausencia de un diagnóstico etiológico definitivo, se recomienda un tratamiento
de amplio espectro con vancomicina más piperacilina / tazobactam, ampicilina /
sulbactam o un antimicrobiano carbapenem (fuerte, bajo). Se recomienda el
tratamiento antimicrobiano definitivo con penicilina y clindamicina (Figura 1) para el
tratamiento de la mionecrosis clostridial (fuerte, baja).
3) No se recomienda el tratamiento con oxígeno hiperbárico (HBO) porque no se ha
demostrado como un beneficio para el paciente y puede retrasar la reanimación y
el desbridamiento quirúrgico (fuerte, bajo).

¿Cuál es el papel de la terapia antimicrobiana preventiva para prevenir la infección


por mordeduras de perros o gatos?
1) Se recomienda la terapia antimicrobiana temprana preventiva durante 3 a 5 días
para los pacientes que
(a) están inmunocomprometidos;
(b) son asplenicos;
(c) tiene enfermedad hepática avanzada;
(d) tiene edema preexistente o resultante del área afectada;
(e) tiene lesiones moderadas a graves, especialmente en la mano o la cara;
(f) tienen lesiones que pueden haber penetrado el periostio o la cápsula
articular (fuerte, baja).
2) La profilaxis posterior a la exposición para la rabia puede estar indicada; se
recomienda consultar con los funcionarios de salud locales para determinar si la
vacunación debe iniciarse (fuerte, baja).
¿Cuál es el tratamiento para las heridas relacionadas con mordeduras de animales
infectados?
1) Se debe usar un agente o agentes antimicrobianos activos contra bacterias
aeróbicas y anaeróbicas, como la amoxicilina-clavulanato (Tabla 5) (fuerte,
moderado).
¿Debe administrarse el toxoide tetánico para las heridas por mordedura de
animales?
1) El toxoide tetánico debe administrarse a pacientes sin vacunación con toxoide
dentro de los 10 años. El tétanos, la difteria y el tétanos (Tdap) se prefieren sobre
el tétanos y la difteria (Td) si el primero no se ha administrado previamente (fuerte,
bajo).
¿En qué pacientes es apropiado el cierre de la herida primaria para las heridas por
mordedura de animales?
1) El cierre primario de la herida no se recomienda para las heridas, con excepción
de aquellas en la cara, que deben manejarse con irrigación abundante,
desbridamiento cauteloso y antibióticos preventivos (fuertes, bajos). Otras heridas
pueden ser aproximadas (débiles, bajas).
¿Cuál es el tratamiento adecuado del ántrax cutáneo?
1) Penicilina V oral 500 mg 4 veces al día (qid) durante 7 a 10 días es el tratamiento
recomendado para el ántrax cutáneo adquirido naturalmente (fuerte, alto).
2) Se recomienda administrar 500 mg por vía oral (po) o 500 mg de levofluacin por
vía intravenosa (IV) / po cada 24 horas × 60 días para casos de bioterrorismo
debido a la presunta exposición a aerosol (fuerte, bajo).
¿Cuál es el enfoque apropiado para la evaluación y el tratamiento de la
angiomatosis bacilar y la enfermedad por arañazo de gato?
1) La azitromicina se recomienda para la enfermedad por arañazo de gato (fuerte,
moderada) de acuerdo con el siguiente protocolo de dosificación:
(a) Pacientes> 45 kg: 500 mg el día 1 seguido de 250 mg durante 4 días
adicionales (fuerte, moderado).
(b) Pacientes <45 kg: 10 mg / kg en el día 1 y 5 mg / kg durante 4 días más
(fuerte, moderado).
2) Se recomienda administrar eritromicina 500 mg qid o doxiciclina 100 mg durante 2
semanas a 2 meses para el tratamiento de la angiomatosis bacilar (fuerte,
moderada).
¿Cuál es el tratamiento preferido para el erisipeloide?
1) Se recomienda la penicilina (500 mg qid) o la amoxicilina (500 mg 3 veces al día
[tid]) durante 7 a 10 días para el tratamiento de erisipeloide (fuerte, alto).
¿Cuál es el tratamiento adecuado de glándulas?
1) Se recomienda ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina o ciprofloxacina en
base a la susceptibilidad in vitro (fuerte, baja).
¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento adecuado de la peste bubónica?
1) La peste bubónica debe diagnosticarse mediante tinción de Gram y cultivo de
material aspirado de un ganglio linfático supurativo (fuerte, moderado). Se
recomienda estreptomicina (15 mg / kg por vía intramuscular [IM] cada 12 horas) o
doxiciclina (100 mg bid po) para el tratamiento de la peste bubónica (fuerte, baja).
La gentamicina podría sustituirse por estreptomicina (débil, baja).
¿Qué es apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la tularemia?
1) Las pruebas serológicas son el método preferido para diagnosticar la tularemia
(débil, baja).
2) Se recomienda estreptomicina (15 mg / kg cada 12 horas IM) o gentamicina (1,5
mg / kg cada 8 horas IV) para el tratamiento de casos graves de tularemia (fuerte,
bajo).
3) Se recomienda la tetraciclina (500 mg qid) o la doxiciclina (100 mg bid po) para el
tratamiento de casos leves de tularemia (fuerte, bajo).
4) Notificar al laboratorio de microbiología si se sospecha de tularemia (fuerte, alta).
¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las infecciones de transmisión sexual
en pacientes inmunocomprometidos?
1) Además de la infección, el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas debe
incluir erupción del fármaco, infiltración cutánea con malignidad subyacente,
reacciones inducidas por quimioterapia o radiación, síndrome de Sweet, eritema
multiforme, vasculitis leucocitoclástica y enfermedad de injerto contra huésped
entre alógenos Receptores de trasplantes (fuertes, altos).
2) El diagnóstico diferencial de la infección de las lesiones cutáneas debe incluir
agentes bacterianos, fúngicos, virales y parasitarios (fuertes, altos).
3) La biopsia o la aspiración de la lesión para obtener material para evaluación
histológica y microbiológica siempre se debe implementar como un paso de
diagnóstico temprano (fuerte, alto).
¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las infecciones de transmisión sexual
en los pacientes con fiebre y neutropenia?
1) Determine si la presentación actual de fiebre y neutropenia es el episodio inicial de
fiebre y neutropenia del paciente, o fiebre persistente e inexplicable de su episodio
inicial (después de 4 a 7 días) o un episodio posterior de fiebre y neutropenia
(recurrente) (fuerte, bajo).
2) Determine agresivamente la etiología del SSTI por aspiración y / o biopsia de
lesiones de la piel y tejidos blandos y envíelas para evaluaciones citológicas /
histológicas exhaustivas, tinción microbiana y cultivos (fuerte, bajo).
3) Estratificar en riesgo a los pacientes con fiebre y neutropenia según la
susceptibilidad a la infección: los pacientes con alto riesgo son aquellos con
neutropenia prolongada anticipada (> 7 días) y profunda (recuento absoluto de
neutrófilos <100 células / µL) o con una Asociación Multinacional de Apoyo
Cuidados (MASCC) puntuación de <21; los pacientes de bajo riesgo son aquellos
con períodos cortos (<7 días) anticipados de neutropenia y pocas comorbilidades
(fuerte, baja) o con una puntuación MASCC de ≥21 (fuerte, moderada).
4) Determine el grado de infección a través de un examen físico completo,
hemocultivos, radiografías de tórax e imágenes adicionales (incluida la TC de
tórax) según lo indiquen los signos y síntomas clínicos (fuerte, bajo).
¿Cuál es el tratamiento antibiótico apropiado para pacientes con ITS durante el
episodio inicial de fiebre y neutropenia?
1) Se recomienda hospitalización y tratamiento antibacteriano empírico con
vancomicina más antibióticos antipseudomonales como cefepima, un carbapenem
(imipenem-cilastatina o meropenem o doripenem) o piperacilina-tazobactam
(fuerte, alto).
2) Las infecciones de transmisión sexual clínicas y microbiológicas documentadas
deben tratarse en base a susceptibilidades antimicrobianas de organismos
aislados (fuerte, alto).
3) Se recomienda que la duración del tratamiento para la mayoría de las ITS
bacterianas sea de 7 a 14 días (fuerte, moderado).
4) Se recomienda la intervención quirúrgica para el drenaje del absceso de partes
blandas después de la recuperación de la médula o para una fascitis necrotizante
polimicrobiana progresiva o mionecrosis (fuerte, baja).
5) La terapia complementaria con factor estimulante de colonias (factor estimulante
de colonias de granulocitos [G-CSF], factor estimulante de colonias de macrófagos
de granulocitos [GM-CSF]) o transfusiones de granulocitos no se recomiendan de
forma rutinaria (débil, moderada).
6) El aciclovir debe administrarse a pacientes sospechosos o con fi rmados de tener
una infección por el virus de la varicela zoster diseminada (virus del herpes simple
[HSV] o virus de la varicela zoster [VZV]) (fuerte, moderada).
¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano apropiado para pacientes con ITS durante
los episodios persistentes o recurrentes de fiebre y neutropenia?
1) Las levaduras y los mohos siguen siendo la causa principal de infección asociada
con fiebre y neutropenia persistentes y recurrentes; por lo tanto, la terapia
antimicótica empírica (Tabla 6) debe agregarse al régimen antibacteriano (fuerte,
alto).
(a) La administración empírica de vancomicina u otros agentes con actividad
grampositiva (linezolid, daptomycin o ceftaroline, Tabla 7) se debe agregar
si no se está administrando (fuerte, alto).
(b) Las SSTI de la especie Candida deben tratarse con una equinocandina o,
si se ha aislado Candida parapsilosis, la formulación lipídica anfotericina B
(fuerte, alta) con fl flonazol como alternativa aceptable (fuerte, moderada).
El tratamiento debe administrarse durante 2 semanas después de la
eliminación de la infección del torrente sanguíneo o la resolución de las
lesiones cutáneas (fuerte, moderada).
(c) Las SSTI de Aspergillus deben tratarse con voriconazol (fuerte, alto) o,
alternativamente, con formulaciones lipídicas de anfotericina B,
posaconazol o equinocandina durante 6 a 12 semanas (fuerte, bajo). Las
infecciones por mucor / Rhizopus deben tratarse con una formulación
lipídica de anfotericina B (fuerte, moderada) o posaconazol (fuerte, bajo)
(Tabla 6). La adición de una equinocandina se podría considerar basada en
la sinergia en modelos murinos de mucormicosis y en datos clínicos
observacionales (débil, bajo).
(d) Las infecciones por especies de Fusarium deben tratarse con dosis altas
de voriconazol o posaconazol IV (fuerte, bajo).
(e) Comience el tratamiento para los organismos bacterianos resistentes a los
antibióticos (Tabla 7), en pacientes que actualmente reciben antibióticos
(fuertes, moderados).
(f) El aciclovir intravenoso se debe agregar al régimen antimicrobiano del
paciente para las infecciones por HSV o VZV cutáneas o diseminadas
sospechosas o confirmadas (fuerte, moderada).
2) Deben obtenerse hemocultivos y las lesiones cutáneas en esta población de
pacientes deben evaluarse agresivamente mediante aspiración de cultivo, biopsia
o escisión quirúrgica, ya que pueden ser causadas por microbios, levaduras o
mohos resistentes (fuertes, moderados).
3) La sensibilidad de una prueba de antígeno fúngico de suero único (pruebas de 1,3-
β-D-glucano o galactomanano) es baja, particularmente en pacientes que reciben
agentes antifúngicos, y los beneficios de las pruebas de laboratorio para detectar
el antígeno fúngico o la detección de ADN siguen siendo inconsistentes (fuerte ,
moderado).
4) La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre periférica para HSV y
VZV podría ser útil para establecer un diagnóstico de infección diseminada en
pacientes con lesiones cutáneas inexplicables (débil, moderada).
¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las infecciones de transmisión sexual
en pacientes con inmunodeficiencia celular?
1) Considere la consulta inmediata con un dermatólogo familiarizado con las
manifestaciones cutáneas de la infección en pacientes con defectos inmunes
celulares (por ejemplo, pacientes con linfoma, leucemia linfocítica, receptores de
trasplantes de órganos o pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores,
como factores de necrosis antitumoral o ciertos anticuerpos monoclonales) (débil,
bajo).
2) Considerar la biopsia y el desbridamiento quirúrgico al inicio del tratamiento de
estos pacientes (débil, bajo).
3) Los antibióticos empíricos, antifúngicos y / o antivirales deben considerarse en
situaciones de peligro para la vida (débil, moderada). El uso de agentes
específicos debe decidirse con el aporte del equipo primario, dermatología,
enfermedades infecciosas y otros equipos de consultoría (fuertes, moderados).

Revisiones
Impétigo bulloso: causado por S. aureus, producen una toxina que se adhiere a la unión
dérmico-epidérmica para formar vesicopústulas frágiles y de fondo delgado. Estas
lesiones pueden romperse y crean erosiones eritematosas con costras, a menudo
rodeadas por un collar de los remanentes del techo (epidermis).
Impétigo no bulloso: infecciones con estreptococos β-hemolíticos o S. aureus, o ambos.
El impétigo comienza como pápulas eritematosas que evolucionan rápidamente hacia
vesículas y pústulas que se rompen, y la secreción seca forma costras de color miel sobre
una base eritematosa.
Ecthyma: infección más profunda, causada por S. aureus y/o estreptococos. Inician como
lesiones vesiculares que se rompen, dando lugar a úlceras eritematosas circulares con
costras adherentes, a menudo con edema y eritema circundante. A diferencia del
impétigo, el ecthyma cura con cicatrices.
Abscesos cutáneos: Los abscesos cutáneos son colecciones de pus dentro de la dermis
y tejidos cutáneos más profundos. Suelen ser nódulos rojos dolorosos, sensibles y
fluctuantes, a menudo superados por una pústula y rodeados por un borde de hinchazón
eritematosa. Los abscesos cutáneos pueden ser polimicrobianos, que contienen flora
regional de la piel u organismos de las membranas mucosas adyacentes, pero S. aureus
causa gran porcentaje de abscesos cutáneos, con cepas de MRSA. TTO: incisión y
drenaje (con sondeo de cavidad en búsqueda de colecciones tabicadas)  o cubrir la
zona quirúrgica con un apósito seco suele ser el tratamiento más fácil y efectivo de la
herida.
Quistes epidermoides (o inclusión epidérmica): erróneamente conocidos como quistes
sebáceos, contienen flora de la piel en un material queratinoso caseoso (estructura
granulosa similar al queso por necrosis de las células gigantes y epiteliales). Cuando se
producen inflamación y purulencia, son una reacción a la ruptura de la pared del quiste y
la extrusión de su contenido en la dermis, en lugar de un proceso infeccioso real. TTO:
incisión y drenaje con aguja guiada por ultrasonografía (con sondeo de cavidad en
búsqueda de colecciones tabicadas)  o cubrir la zona quirúrgica con un apósito seco
suele ser el tratamiento más fácil y efectivo de la herida
La adición de antibióticos sistémicos a la incisión y el drenaje de los abscesos cutáneos
no mejora las tasas de curación, sin embargo, se deben administrar antibióticos
sistémicos a pacientes con defensas del huésped con insuficiencia severa o signos o
síntomas de infección sistémica. Además, los abscesos múltiples, los extremos de la edad
y la falta de respuesta a la incisión y el drenaje por sí solos son entornos adicionales en
los que se debe considerar la terapia antimicrobiana sistémica.
Forúnculos y carbuncos: infecciones del folículo piloso, generalmente causadas por S.
aureus, en las cuales la supuración se extiende a través de la dermis hacia el tejido
subcutáneo, donde se forma un pequeño absceso.
Se diferencia de la foliculitis, en la que la inflamación es más superficial y el pus está
limitado a la epidermis. Clínicamente, los furúnculos son nódulos inflamatorios con
pústulas superpuestas a través de las cuales emerge el cabello. La infección que afecta a
varios folículos adyacentes produce un CARBUNCO, una masa inflamatoria coalescente
con drenaje de pus de múltiples orificios foliculares. Los carbuncos se desarrollan más
comúnmente en la parte posterior del cuello, especialmente en personas con diabetes.
Estos son típicamente más grandes y más profundos que los furúnculos.
Los forúnculos a menudo se rompen y drenan espontáneamente o después del
tratamiento con calor húmedo. La mayoría de los furúnculos grandes y todos los
carbuncos deben tratarse con incisión y drenaje. Los antimicrobianos sistémicos
generalmente son innecesarios, a menos que haya fiebre u otra evidencia de infección
sistémica.
Celulitis y erisipela: referido a infecciones cutáneas difusas, superficiales y que se
propagan.
Celulitis no es apropiado para la inflamación cutánea asociada con acumulaciones de pus,
como bursitis séptica, forúnculos o abscesos de la piel. Por ejemplo, cuando el
enrojecimiento, el calor, la sensibilidad y el edema cutáneos rodean un foco supurativo
como una bolsa infectada, la terminología apropiada es "bursitis séptica con inflamación
circundante", en lugar de "bursitis séptica con celulitis circundante". Esta distinción es
clínicamente crucial, ya que el tratamiento primario de la celulitis es la terapia
antimicrobiana, mientras que para las colecciones purulentas el componente principal del
manejo es el drenaje del pus, ya que la terapia antimicrobiana es innecesaria o tiene un
papel secundario.
Erisipela:
(1) infección limitada a la dermis superior, incluido el linfático superficial, mientras que
la celulitis afecta a la dermis más profunda y la grasa subcutánea, y en el examen
la erisipela tiene supuestamente un delineamiento más claro. bordes de la
inflamación que la celulitis;
(2) se refiere a la celulitis que afecta únicamente a la cara;
(3) Celulitis y erisipela son sinónimos. Estas infecciones causan áreas de eritema,
hinchazón, sensibilidad y calor que se propagan rápidamente, a veces
acompañadas de linfangitis e inflamación de los ganglios linfáticos regionales.
La superficie de la piel puede parecerse a una cáscara de naranja (peau d'orange) debido
a un edema cutáneo superficial que rodea los folículos pilosos y provoca la formación de
hoyuelos en la piel porque los folículos permanecen atados a la dermis subyacente. Se
pueden desarrollar vesículas, ampollas y hemorragia cutánea en forma de petequias o
equimosis.
Las manifestaciones sistémicas suelen ser leves, pero a veces hay fiebre, taquicardia,
confusión, hipotensión y leucocitosis, que pueden aparecer horas antes de que aparezcan
las anomalías de la piel.
Estas infecciones surgen cuando los microbios irrumpen en la superficie de la piel,
especialmente en pacientes con piel frágil o defensas locales del huésped disminuidas de
condiciones como la obesidad, el trauma cutáneo previo (incluida la cirugía), los episodios
previos de celulitis y el edema por insuficiencia venosa o linfedema.