BAB II

LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 18 Februari 2019
Tempat pengkajian : Ruang Chamdani AR. B (2D) RS PKU
Muhammadiyah Sruweng
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. L
Umur : 57 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Karangmojo 3/1 Karanggayam
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani
Hub. dengan klien : Suami
Alamat : Karangmojo 3/1 Karanggayam
2. Alasan Masuk (Faktor Presipitasi)
Pasien demam selama 4 hari, mual (+), muntah (-), pusing (+).
3. Faktor predisposisi
a. Riwayat gangguan jiwa
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa.

8
 b. Riwayat pengobatan
Klien saat ini mengkonsumsi amlodipin 1 x 10 mg yang didapatkan dari
dokter keluarga .
c. Riwayat penganiayaan
Tidak ada
d. Riwayat anggota keluarga yang gangguan jiwa
Tidak ada.
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada.
4. Pengkajian fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,2ºC
Pernafasan : 16 x/menit
b. Ukur
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
c. Keluhan fisik : Tidak ada
5. Pengkajian Psikososial
a. Genogram

Di dalam keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : komunikasi tidak efektif

9
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan tidak bermasalah dengan badannya.
2) Identitas diri
Klien mengatakan bangga dengan identitasnya sebagai perempuan.
3) Peran
Klien sudah mempunyai cucu dan tidak bekerja.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa bertemu dengan
cucunya.
5) Harga diri
Klien tidak ada masalah saat berhubungan dengan orang lain
Masalah Keperawatan : tidak ada
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang sangat berarti dalam kehidupannya
adalah suaminya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien adalah seorang yang mudah untuk bergaul, komunikasi baik.
3) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain.
Klien saat ini hanya beriteraksi dengan orang yang menjenguknya,
saat di rumah klien tidak bermasalah dengan berhubungan dengan
orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien tidak tahu penyakitnya disebabkan karena apa.
2) Kegiatan ibadah
Klien beragama Islam. Selama sakit klien hanya berdoa untuk
kesembuhannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

10
6. Status mental
a. Penampilan Umum
Penampilan rapi, rambut diikat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
b. Pembicaraan
Pembicaraan menyambung, bila ditanya menjawab.
c. Aktifitas motorik
Klien lebih banyak di tempat tidur, dibantu bila ke kamar kecil. Tidak
ada gerakan yang diulang-ulang, maupun gemetar.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
d. Alam perasaan
Pasien tidak menunjukkan ekspresi yang berlebihan saat sedih. Saat
dilakukan pengkajian klien mengatakan khawatir dengan cucunya yang
ditinggal dirumah.
Masalah Keperawatan : ansietas
e. Afek
Afek normal.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
f. Interaksi selama wawancara
Pada waktu intretaksi klien kooperatif, bisa bercerita kehidupannya
dengan antusis dan kontak mata baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada
g. Persepsi
Saat dikaji klien mengatakan tidak pernah mendengar adanya bisikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
h. Proses pikir
Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat. Selama komunikasi
dengan petugas, dapat diobservasi bahwa pembicaraan klien terarah,
jawaban koheren dengan pertanyaan yang diajukan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

11
 i. Isi Pikir
Klien tidak bermasalah dengan apa yang dipikirannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
j. Tingkat kesadaran dan orientasi
1) Waktu
Klien mengerti saat ini siang hari
2) Tempat
Klien mengetahui rumahnya saat ini di Karanggayam dan saat ini
sedang dirawat di RS PKU Muhammadiyah Sruweng.
3) Orang
Klien mengenali anggota keluarganya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Klien ingat tanggal dan tahun lahir, ingat anak dan cucunya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Daya ingat jangka panjang klien baik dimana klien dapat mengingat
tahun lahirnya. Daya ingat jangka pendek klien cukup baik, klien ingat
nama desanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan Penilaian
Klien bisa menilai kemampuan yang bisa dilakukan dirinya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
n. Daya tilik diri
Klien mengakui bahwa dirinya sedang sakit tidak mengingkari keadaan
dirinya saat ini.
7. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Klien bisa melakukan makan secara mandiri.

12
 b. Bab/bak
Klien memenuhi kebutuhan BAB atau BAK dibantu saat berjalan ke
kamar mandi.
c. Mandi
Klien mandi secara mandiri.
d. Berpakaian
Klien bisa berpakaian mandiri.
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidak bermasalah dengan tidurnya.
f. Penggunaan obat
Klien mengkonsumsi obat penurun tekanan darah.
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien secara rutin berobat masalah hipertensinya ke dokter keluarga.
h. Kegiatan didalam rumah
Klien bisa melakukan kegiatan rumah.
i. Kegiatan diluar rumah
Klien hanya disekitar ruangan Chamdani 2, belum bisa beraktifitas
keluar.
8. Mekanisme koping
Klien mengatakan jika ada masalah yang menimpanya, klien selalu
mendiskusikan dengan suami, berusaha mencari kesembuhan dengan
berobat ke tenaga kesehatan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
9. Aspek Medis
a. Diagnosa Medis
Tipoid Fever
b. Terapi medis yang diberikan

13
B. Analisa data
Tanggal/Jam Paraf
No. Analisa Data Masalah Keperawatan
1 18 Januari 2019 DS :
pukul 13.00 WIB Klien mengatakan kepala terasa pusing
memutar, skala 4, jika bergerak tambah pusing
Nyeri akut
DO:
TD : 140/90 mmHg, riwayat Hipertensi, Hasil
laboratorium tanggal 17 Februari 2019 Widal
3 18 Januari 2019 DS : Ansietas
pukul 13.00 WIB Klien mengatakan khawatir dengan cucunya
yang ditinggal dirumah
DO :
Klien tampak cemas saat bercerita cucu dari
anak pertama yang setiap hari ia rawat. Skor
HRS-A 10 (kecemasan ringan)

C. Diagnosa keperawatan (single statement diagnosis)

1. Nyeri akut berhubungan agen cidera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan stresor

14
D. Rencana tindakan keperawatan
Rencana Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (SP)
18 Januari Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Pain Management (1400)
2019 pukul 24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
13.00 WIB dengan kriteria: termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kontrol nyeri (1605) : kualitas dan faktor presipitasi
Indikator Skala  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Awal Tujuan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Mengenali kapan 4 5 menemukan dukungan
terjadi nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Menggunakan 3 5  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tindakan pencegahan  Monitor TTV
1 :Tidak Pernah Menunjuk-kan  Kolaborasi pemberian obat analgetik
2 :Jarang Menunjuk-kan
3 : Kadang-kadang Menunjuk-kan
4 : Sering Menunjuk-kan
5 : Secara Konsisten Menunjuk-kan
18 Januari Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien
2019 pukul 3x24 jam diharapkan masalah teratasi, 2. SP 1
13.00 WIB dengan kriteria :  Diskusikan ansietas, penyebab, proses terjadi,
1. Klien mampu mengenal ansietas tanda dan gejala serta akibat ansietas.
2. Klien mampu mengatasi ansietas melalui  Latih teknik relaksasi fisik

15
 relaksasi  Latih mengatasi ansietas dengan distraksi
3. Klien mampu mengatasi ansietas melalui  Beri pujian yang realistik/nyata dan
distraksi hindarkan setiap kali bertemu dengan pasien
4. Klien mampu mengatasi ansietas melalui penilaian yang negatif.
hipnotis lima jari 3. SP 2
5. Klien mampu mengatasi ansietas melalui  Latih mengatasi ansietas dengan hipnotis
kegiatan spiritual lima jari
 Latih mengatasi ansietas dengan kegiatan
spiritual
 Beri pujian yang realistik/nyata dan
hindarkan setiap kali bertemu dengan pasien
penilaian yang negatif.

16
E. Implementasi keperawatan
Tgl/Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

17
F. Evaluasi Keperawatan
Tgl/Jam Diagnosis Evaluasi Paraf

18