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Protégé A

une fois rempli


PIB CMP PPU 070

Triage d'admissibilité
Réservé au QG divisionnaire
Type de postulant
Doit être dactylographiés ou écrits à l'encre par le postulant. Membre régulier Membre spécial

Utiliser la partie 8 - Renseignements additionnels si vous avez besoin de plus d'espace Membre civil Employé civil temporaire
pour votre réponse à n'importe quelle section. Autre préciser :

Partie 1 - Nom du postulant, adresse et coordonnées


Nom de famille Prénoms Sexe No d'ID du postulant
H F
Adresse postale (adresse de voirie, ville, province, code postal)

Adresse de courriel Numéro de téléphone 1 Numéro de téléphone 2

Partie 2 - Infractions antérieures


Avez-vous déjà été accusé ou déclaré coupable d'une infraction au Code criminel, au code de la route (sauf pour les contraventions de stationnement) ou de
quelque autre infraction à l'exception de celles visées par une réhabilitation qui n'a pas été révoquée? Aux termes de la Loi sur les jeunes contrevenants,
indiquez les infractions autres que celles pour lesquelles vous avez obtenu une libération inconditionnelle ou pour lesquelles toutes les dispositions sont
terminées. Incluez toute infraction pour laquelle une amende volontaire a été payée ou pour laquelle des points de démérite ont été enlevés.
Non Oui, veuillez préciser vos infractions antérieures dans la table ci-dessous.
Date
Lieu Genre d'infraction Amende
(aaaa-mm-jj)

Partie 3 - Service / Demandes d'emploi antérieurs avec les forces armées et services de police
Demandes d'emploi antérieurs dans des forces armées ou dans tout autre organisme d'application de la loi
Avez-vous déjà fait une demande d'emploi dans des forces armées, la GRC ou dans tout autre organisme d'application de la loi?
Non Oui, veuillez précisez vos demandes d'emploi antérieurs dans la table ci-dessous.
Date de la demande
Lieu Si la demande est toujours en cours, indiquez les organismes et l'état de la demande
(aaaa-mm-jj)

Si la demande n'est plus en cours, précisez la raison.

Service antérieur dans des forces armées ou dans tout autre organisme d'application de la loi
Avez-vous déjà été membre des forces armées ou d'un service de police?
Non Oui, veuillez préciser votre service antérieur dans les champs ci-dessous.
Nom de l'organisme Réserves Matricule Service - Du (aaaa-mm-jj) Service - Au (aaaa-mm-jj)
Forces actives
Raison du départ ou du renvoi

GRC RCMP 1980f (2016-05) Page 1 de 3


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Nom de famille du postulant

No d'ID du postulant

Partie 4 - Dettes
Avez-vous des dettes personnelles ou d'affaires?
Non Oui. Si oui, veuillez préciser vos dettes dans la table ci-dessous.
Nom du créancier Adresse Montant

Partie 5 - Éducation
Écoles que vous avez fréquentées au cours des cinq dernières années d'études
Fréquenté du Fréquenté au
Nom de l'école Ville / Province
(aaaa-mm-jj) (aaaa-mm-jj)

Cours auxquels vous êtes actuellement inscrit ou que vous avez suivis depuis votre dernière année d'études
Nom du cours Nom de l'école Ville / Province

Partie 6 - Aptitudes et compétences


Énumérez toute aptitude ou compétence particulière que vous possédez.

Partie 7 - Employeur actuel


Employeur actuel Position actuel

Nom du superviseur immédiat Numéro de téléphone

Adresse postale (adresse de voirie, ville, province, code postal)

Votre emploi serait-il compromis si nous prenions contact avec votre employeur?
Non Oui

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Nom de famille du postulant

No d'ID du postulant

Partie 8 - Renseignements additionnels


Veuillez indiquer le numéro de la section et fournir les renseignements supplémentaires.

Partie 9 - Déclaration du membre


Un membre de la GRC peut être renvoyé pour motif de nomination irrégulière ce qui inclut:
a) une déclaration frauduleuse;
b) une erreur d'ordre administratif ou technique commise au cours des formalités de recrutement;
c) l'évaluation initiale d'une personne dont l'état physique ou mental avait été jugé satisfaisant, mais qui a par la suite été trouvée inapte en raison d'une
incapacité physique ou mentale dont elle souffrait avant la nomination.
Autorité: Paragraphes 19(i) et 34(1) du Règlement de la Gendarmerie royale du Canada (1988).

Je certifie par les présentes que les renseignements que j'ai donnés dans ce document sont véridiques et exacts, et qu'ils sont fournis au meilleur de ma
connaissance et en toute bonne foi.

Signature Date (aaaa-mm-jj)


Partie 10 - Reconnaissance de mobilité par le postulant à un poste de membre
Je reconnais qu'à titre de membre de la Gendarmerie royale du Canada, je peux en tout temps être tenu de servir n'importe où au Canada.

Signature Date (aaaa-mm-jj)

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