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Facultad de Medicina

Escuela de Tecnología Médica


Especialidad de Radiología Física y Médica

“AVANCES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE


PRÓSTATA”

Aprendizaje Basado en Problemas

Romina Cáceres Rodríguez


Génesis Cortés Salazar
Justine Plaza Pantoja

Docente: TM. Rodrigo Ramos Velásquez

Octubre 22 del 2018


Santiago, Chile
Índice
Resumen
El cáncer de próstata es una de las patologías malignas más frecuentemente
diagnosticadas y comprende el 25% de todos los cánceres en hombres. En la
actualidad, el screening del cáncer de próstata se basa en evaluación del nivel de
antígeno prostático específico en suero y en la utilización del examen rectal digital,
sin embargo, estas técnicas tienen limitaciones en cuanto a sensibilidad y
especificidad. Debido a esto, la evaluación diagnóstica del cáncer prostático con
RNM ha avanzado mucho en el último tiempo. En este estudio, se realizó un
análisis sobre las técnicas imagenológicas diagnósticas por RNM, las cuales
resultan en la combinación de información tanto anatómica como fisiológica en un
estudio multiparamétrico que incluye imágenes ponderadas en T1,T2, difusión,
espectroscopia y contraste dinámico. También existen nuevas tecnologías que
están en investigación, como lo es la robótica y técnicas de imágenes
intervencionistas que han permitido la utilización de la RM en biopsias prostáticas
que prometen una alta precisión. En base a lo expuesto en este estudio, La RM ha
logrado ser la técnica más detallada y exacta para obtener imágenes de la
próstata, permitiendo la detección, localización y estadificación del cáncer
prostático. Es un campo en rápida evolución, y se espera que la aplicación de
técnicas nuevas continúe mejorando la precisión diagnóstica de la evaluación del
cáncer de próstata y su tratamiento.
Palabras claves: Próstata, Cáncer de Próstata, Cáncer de próstata de bajo riesgo,
Estudio Multiparamétrico por Resonancia.
Abstract
Prostate cancer is one of the most frequently diagnosed malignancies and
comprises 25% of all cancers in men. Currently, screening for prostate cancer is
based on evaluation of the level of prostate-specific antigen in serum and the use
of digital rectal examination, however, these techniques have limitations in terms of
sensitivity and specificity. Due to this, the diagnostic evaluation of prostate cancer
with MRI has advanced a lot in the last time. In this study, an analysis was made
on the diagnostic imaging techniques by MRI, which result in the combination of
both anatomical and physiological information in a multiparametric study that
includes images weighted in T1, T2, diffusion, spectroscopy and dynamic contrast.
There are also new technologies that are under investigation, such as robotic and
interventional imaging techniques that have allowed the use of MRI in prostate
biopsies that promise high precision. Based on the findings of this study, MRI has
been the most accurate and detailed technique to obtain images of the prostate,
allowing the detection, localization and staging of prostate cancer. It is a rapidly
evolving field, and it is expected that the application of new techniques will
continue to improve the diagnostic accuracy of prostate cancer evaluation and
treatment.
Key words: Prostate, Prostate cancer, Low-Risk Prostate Cancer, Multiparametric
MRI.
Introducción
Se conoce que el cáncer de próstata es una de las patologías malignas más
frecuentemente diagnosticadas y comprende el 25% de todos los cánceres en
hombres, y la segunda causa de defunciones con un 9%, un valor que solo es
superado por el cancer de pulmon (30% de los casos) además, se presume que el
16% de los varones (1 de cada 6) desarrollara a lo largo de su vida cáncer de
prostata1.
La prevalencia de esta patología aumenta con la edad siendo aproximadamente
un 34% en varones que cursan la quinta década de su vida y aumentar hasta un
70% al cumplir 80 años o sobrepasarlos. En los últimos 25 años la tasa de
supervivencia a 5 años para las etapas combinadas del cáncer de próstata, ha
aumentado del 69% a casi el 99%, esta mejora en la tasa de supervivencia es
atribuida principalmente al diagnóstico temprano y mejoras en el tratamiento 2.
Existen predictores importantes en el pronóstico de esta patología, dentro de ellos
podemos destacar el puntaje Gleason y el estado clínico del paciente cuando se
realiza el diagnóstico. Por otro lado, es importante señalar que el examen de
laboratorio del antígeno prostático específico (PSA) es útil para un diagnóstico
temprano en aquellos tumores con etapas clínicas y escala de Gleason más
bajas3.
Las tres dimensiones en la evaluación precisa del cáncer prostático son detección,
localización y estadificación. Por esta razón las mejoras en estos puntos son un
precedente para un manejo clínico y una selección de la terapia adecuada.
Dentro de estas dimensiones la Resonancia Magnética (RM), continúa
evolucionando como una técnica imagenológica para la localización y
estadificación del cáncer de próstata. A menudo se emplean técnicas de imagen
de RM multiparamétricas que combinan información anatómica funcional y
fisiológica, las cuales incluyen imágenes ponderadas en T1, T2, difusión, con
contraste dinámica y espectroscopia por Resonancia Magnética (ERM).
Además de las imágenes morfológicas establecidas con secuencias ponderadas
en T1 y T2, las imágenes ponderadas por difusión interrogan la microestructura
tisular, lo que nos revela información de la restricción de la difusión a través del
mapa ADC que tenga una lesión particular. Por otro lado, la ERM contribuye con la
detección de la concentración de marcadores bioquímicos en los tejidos que se
relacionen con la progresión de una patología, en este caso con el cáncer
prostático; y la utilización de RM con uso de medio de contraste es ideal para
evaluar la captación dinámica entre un tejido y la sangre, lo que es útil para
caracterizar las alteraciones del entorno microvascular como resultado de la
angiogénesis tumoral4.
En este documento, se expondrán las principales metodologías de RM disponibles
para la evaluación de cáncer prostático contextualizando en un ambiente clínico,
además se ilustran los principales avances en este campo imagenológico,
incluyendo la guía de imágenes por RM para biopsias, así como también las
ventajas y limitaciones de la imagen de RM actualmente disponibles para el
diagnóstico de cáncer prostático.

1) Detección del cáncer de próstata


En la actualidad el screening del cáncer de próstata se basa en dos grandes
temas. El primero a través de la evaluación del nivel de antígeno prostático
específico (PSA) en suero, lo que permite la detección de cáncer de próstata
pequeños y en etapa temprana (referencia n°1-3). Y el segundo es utilizando los
resultados del examen rectal digital (DRE), que se limita a la evaluación de los
tumores de la zona periférica.
A pesar de su impacto significativo, el screening de PSA no es óptimo, esto debido
a que ha sido bastante criticado en relación con su sensibilidad y especificidad
relativamente pobres.
Por medio de evaluaciones con biopsia se ha demostrado que el cáncer de
próstata es clínicamente silencioso, ya que en una gran mayoría se diagnostica en
pacientes que tienen niveles de PSA que se encuentran en un rango normal por
debajo de 4 ng/ ml, en tumores que además no son palpables. Sin embargo, estos
tipos de tumores silentes pueden afectar significativamente la esperanza de vida
de los pacientes, ya que son de alto grado (puntuación Gleason de 7-93.

2) Rol de la imagen por RM en la detección, localización y biopsia


Debido a las limitaciones de las técnicas anteriormente expuestas (otras técnicas
utilizadas para la identificación del cáncer prostático), es que la RM toma un rol
importante como una modalidad que ofrece una alta resolución y contraste entre
los tejidos blandos. En lo que respecta a la localización del cáncer prostático, el
examen de sangre para identificar un aumento del PSA no proporciona
información espacial y el DRE por otro lado, consiste en una evaluación de la
superficie prostática. Como se sabe el cáncer prostático es multifocal en la
mayoría de los casos (85%), y esta característica solo es posible evaluarla bajo
biopsia o por imágenes, por lo que las técnicas por PSA o DRE se ven limitadas. A
la fecha la RM es la técnica idónea para poder evaluar estos múltiples focos y
localización del cáncer de próstata4.
3) Estadificación del cáncer de próstata
Una de las cosas más importantes a evaluar durante la estadificación del cáncer
prostático es la diferencia entre aquella patología que se encuentra confinada al
órgano y aquella que se encuentra avanzada y comienza a extenderse hacia el
tejido adyacente4.
De todas las modalidades de imágenes anatómicas no invasivas, la RM es la más
adecuada para la evaluación de próstata, ya que tiene una capacidad de
representar los detalles de la glándula prostática, precisamente por el contraste
que ofrece entre los tejidos blandos5, así como también como para la evaluación
de las linfoadenopatías pélvicas y metástasis óseas. Además, se ha encontrado
que el uso de partículas de óxido de hierro paramagnéticas ultra pequeñas para la
detección de casi el 100% de los ganglios linfáticos patológicamente involucrados
con el cáncer prostático6.

4) Imagen Morfológica de la próstata


Cerca del 95% de las neoplasias de próstata corresponden a adenocarcinomas
que se desarrollan a partir de los acinos de los conductos prostáticos. En otras
palabras, los cánceres surgen en el tejido glandular prostático, y de esta manera
su incidencia es variable según la segmentación zonal de la glándula 4. La próstata
no posee una cápsula verdadera, si no que en su lugar existe una banda externa
de tejido fibromuscular concéntrico que es inseparable del estroma prostático 7. En
las imágenes por RM esta banda se visualiza como una fina capa de tejido oscuro
en las imágenes potenciadas en T2. La cápsula/banda es un hallazgo importante
para la evaluación de extensión extraprostática del tumor, debido a que
irregularidades,protuberancias e interrupciones de esta son signos de invasión o
diseminación del tumor fuera de los confines de la glándula4 (Ver Figura 1).
Figura1: La imagen ponderada en T2 axial muestra la base de la próstata. El
estroma fibromuscular anterior (flecha) consiste en tejido noglándulo y aparece
oscuro. Obsérvese la capa de estroma muscular homogénea simétrica (puntas
de flecha) en la base de la próstata posterior.

En las imágenes por RM ponderadas en T2, la zona periférica normal aparece


hiperintensa y homogénea (Ver figura 2), mientras que la glándula central tiene
cantidades variables de intensidad de señal intermedia, que en la BPH es
reemplazada por nódulos hiperplásicos bien delimitados (4) (Ver figura 3),

Figura 2: Imagen axial ponderada en Figura 3: Imagen axial ponderada en


T2 del estado intermedio, que muestra T2 del ápice prostático, muestra la
la zona periférica (puntas de flecha) zona periférica homogénea (puntas de
homogéneamente brillante que rodea flecha) que rodea la uretra. Tenga en
la glándula central (flechas blancas). cuenta que el volumen de la zona
La glándula central está compuesta por periférica aumenta desde la base hasta
la zona de transición y la zona central, el vértice.
que no se pueden ver en la imagen.
Nótense los haces neurovasculares
(flechas negras).

Según un estudio (aquí poner la referencia) el cáncer prostático se caracteriza por


una hipointensidad en T28, sin embargo esta característica tiene una sensibilidad
limitada porque en algunos tumores prostáticos esto se observa como una
isointensidad4.
Figura 4: Imagen ponderada en T2 Figura 5: Mapa de color de imágenes
axial (5000/123) del ápice prostático de DCE MR que muestra que el área
muestra un nódulo hipointenso (flecha) de mayor permeabilidad (flecha) se
en el lado derecho del ápice encuentra en la región del cáncer de
próstata, un hallazgo que corresponde
a los hallazgos en las imágenes
ponderadas en T2 y el mapa ADC.

Figura 6: Imagen ponderada en T2 que Figura 7: Mapa de color DCE MR que


muestra un vóxel de interés (cuadrado) muestra una gran área de alta
en la zona periférica izquierda. Aunque permeabilidad que ocupa toda la zona
la zona periférica izquierda está periférica izquierda (flechas).
ampliada en comparación con la zona
periférica derecha, no tiene áreas
oscuras focales. Hay parches oscuros
anormales en la zona periférica
derecha.

Por otro lado, el cáncer de próstata que surge desde la zona de transición
presenta dificultades adicionales en la imagen, debido a que presenta una
heterogeneidad de la señal en la glándula central, sin embargo, existen varios
hallazgos que sugieren el diagnóstico de este tipo de lesión como, una región de
hipointensidad en T2 con una zona de transición homogénea y la falta del borde
hipointenso que se observa generalmente asociado a BPH9.

Figura 8: imagen ponderada en T2 axial


que muestra una infiltración oscura
homogénea de la glándula central (flechas).

Aquellas imágenes potenciadas en T1 se ven limitadas en la evaluación


morfológica de la glándula prostática, ya que no es posible evidenciar mucho
detalle, sin embargo, estas secuencias se utilizan principalmente para tres cosas 4:
● Detección de hemorragias post-biopsia.
● Evaluación del contorno prostático y el estado de los haces
neurovasculares (que se observan debido a la que la grasa periprostatica
aparece hiperintensa). (Ver figura …)
● Secuencia basal para el cálculo de imágenes de DCE ponderadas en T1 y
el pre-contraste.
Figura 9: (a)Imagen ponderada en T2 axial a nivel de la
región central que muestra la extensión extracapsular del
tumor con una envoltura del haz neurovascular izquierdo
(flecha). (b) La imagen ponderada en T1 axial muestra una
buena definición del contorno prostático y la extensión del
tumor extracapsular de la izquierda hacia la grasa
periprostática brillante. Nótese el haz neurovascular izquierdo
obliterado (flecha) en comparación con el haz neurovascular
derecho intacto (punta de flecha).

5) Estadificación del cáncer de próstata con imagen morfológica


Se han establecido los criterios de RM para la invasión de tumor extraglandular en
el órgano confinado, en forma de extensión extracapsular e invasión de la vesícula
seminal9 .Los criterios más predictivos de la lesión extracapsular fueron: una
protuberancia capsular irregular focal, asimetría o invasión de los haces
neurovasculares, y obliteración del ángulo rectoprostático 10, mientras que, para de
la vesícula seminal se incluyen una intensidad de señal focal baja dentro y a lo
largo de la vesícula seminal (Ver Figura 10), una vesícula seminal aumentada y
conductos eyaculatorios hipointensos, obliteración del ángulo entre la próstata y la
vesícula seminal, y la demostración de la extensión directa del tumor desde la
base de la próstata hacia y alrededor de la vesícula seminal9.
Figura 10: (a) Imagen coronal ponderada en T2 muestra
engrosamiento de la pared concéntrica de la vesícula seminal
izquierda (flechas) y tumor oscuro que se extiende a lo largo de
la vesícula seminal izquierda, hallazgos compatibles con la
invasión de la vesícula seminal. (b) Imagen sagital ponderada
en T2 (2900/92) que muestra la continuidad del tumor oscuro,
que se extiende desde la base izquierda hasta la vesícula
seminal izquierda (flechas).

6) Imágenes de difusión y mapa ADC


Las imágenes ponderadas por difusión nos permiten diferenciar el tejido benigno
del maligno. En el cáncer de próstata hay una reducción de la difusión del agua
que se ha atribuido al aumento de la celularidad de las lesiones malignas11.
Por otro lado, el ADC cuantifica los efectos combinados de la difusión y la
perfusión capilar y se ha relacionado con el estado del tejido durante el
crecimiento de tumores o la progresión del cáncer. Las lesiones malignas tienen
valores más bajos de ADC que el tejido prostático benigno o normal 11. Además,
existen variaciones regionales en los valores de tejido normal para diferentes
zonas de la próstata. Algunos autores han estratificado los valores de ADC en
benignos y malignos y han demostrado que la imagen ponderada por difusión y el
mapeo de ADC pueden aumentar la sensibilidad (54% -98%) y la especificidad
(58% -100%) de la RM en la detección del cáncer de próstata12.
En general las limitaciones de esta técnica resultan en un mejor desempeño en el
cáncer de próstata en la zona periférica que en el cáncer de próstata en la zona de
transición4. Se ha informado que la hemorragia post biopsia reduce el ADC del
tejido de la zona periférica benigna y, por lo tanto, limita la utilidad de la imagen
ponderada por difusión en este contexto13. Sin embargo, los datos más recientes
demostraron una excelente capacidad del ADC en la diferenciación del cáncer de
próstata de la hemorragia en la zona periférica y se ha encontrado que el tejido no
canceroso de la zona periférica tiene un ADC promedio más alto que la zona de
transición y la base de la próstata14.
7) Espectroscopia por resonancia magnética (ERM)
Debido a que la ERM proporciona información importante sobre el entorno
bioquímico y metabólico del tejido, se utiliza cada vez más como biomarcador para
la detección de cánceres, incluido el cáncer de próstata 15. El citrato se encuentra
en concentraciones bastante altas (> 60 mM) en el epitelio prostático sano y el
fluido prostático16. La próstata normal tiene un espectro de RM con un pico de
citrato prominente de 2.6 ppm, que generalmente se ve como un doblete con
visualización ocasional de pequeños picos laterales adicionales 4. (Ver figura 11 y
12).

Figura 11: ERM obtenida a 1.5 T con Figura 12: ERM, obtenida a 3 T con
una bobina endorrectal, muestra un una bobina de matriz corporal, muestra
pico alto de citrato (Ci) (resonancia a una buena separación de los picos de
2.6 ppm) y un pico bajo de colina (Ch) colina (Cho) y creatina (Cr) a una
(resonancia a 3.2 ppm), características mayor fuerza de campo magnético. El
del tejido benigno. Los picos de colina espectro es normal, con una alta
y creatina (Cr) se superponen. concentración de citrato (Ci) y una baja
concentración de colina.
Metabolitos:
● Citrato: se encuentra una disminución en el cáncer de próstata, así como en
la prostatitis y hemorragia4.
● Colina: las concentraciones aumentan en el cáncer de próstata, lo que se
considera el sello espectroscópico del cáncer17; sin embargo, también se ha
encontrado en condiciones benignas de la próstata, como la prostatitis18.
● Poliamina: El tejido prostático normal contiene altos, de los cuales la
espermina es un componente predominante. Los niveles de poliamina se
reducen en el cáncer de próstata4.
En resumen, la firma espectral clásica del cáncer de próstata consiste en un
aumento de la colina y una disminución del citrato4 (Ver Figuras 5, 6)
Aunque la espectroscopia por RM parece prometedora, está limitada por una baja
sensibilidad4. A pesar de la especificidad relativamente alta de la espectroscopia
de RM, pueden producirse interpretaciones espectroscópicas de falsos positivos
de RM debido a la inclusión de la señal de las vesículas seminales, la BPH del
estroma, la prostatitis y la atrofia prostática focal19.
8) Imágenes de RM dinámicas contrastadas.
Las imágenes por DCE RM son una estrategia avanzada para obtener imágenes
de la próstata, ya que pueden seguirse parámetros que están íntimamente en
relación con características microvasculares y la angiogénesis de los tejidos
debido a que los neovasos tumorales son frecuentemente más permeables que
los vasos normales, desorganizados, y más heterogéneos en tamaño y
ramificación4. En el caso del cáncer prostático, existe una mejora temprana, hay
un realce temprano, rápido e intenso, con un lavado rápido del material de
contraste20. La presencia de lavado es un gran indicador de cáncer de próstata,
incluso si la intensidad de la señal en T2 es baja, además, el tiempo que
transcurre desde el inicio hasta el realce máximo es bajo21, sin embargo, en la
neoplasia intraepitelial prostática de alto grado e inflamación este tiempo de realce
es mayor22.
Los criterios para evaluar extensión extracapsular o la invasión de las vesículas
seminales en la imagen DCE RM incluyen el aumento de peaks anormalmente
elevados o asimétricos, un lavado de contraste, y un tiempo de inicio corto y un
aumento en el tiempo del peak, además, puede evidenciar la detección de
cánceres que no son evidentes en las imágenes potenciadas en T2, del mismo
modo, aquellos cánceres multifocales, pueden mostrar focos adicionales de
estadio más alto que las lesiones conocidas23.
9) Biopsia guiada por imágenes de RM
La RM proporciona imágenes anatómicas con mucho mayor detalle de la próstata
que las imágenes bajo US, además que se ha comprobado que es una modalidad
más precisa para la localización del cáncer, ya que la RM ofrece una orientación
más certera que se podría traducir en el éxito de las intervenciones modernas de
diagnóstico y terapia24.Por otro lado, lo que hace que la RM sea la modalidad a
elección es porque permite la obtención de imágenes en tiempo real, además de
esto, el hecho de que el paciente se encuentra en la misma posición, reduce
significativamente los efectos de la posición diferente y distensión de las
estructuras pélvicas en relación a la próstata cuando se comienza con la
colocación de la aguja25 (Ver Figura 13).

Figura 13. Biopsia de próstata guiada por imágenes de RM. Las fotografías
(arriba) y las pantallas de computadora (abajo) muestran el uso de un dispositivo
de biopsia compatible con imágenes de resonancia magnética (72). El
dispositivo (arriba a la izquierda) tiene una sonda endorrectal (flecha), una guía
de aguja (punta de flecha) y un conjunto de esferas (D), que permiten que la
aguja se dirija al objetivo en función de la entrada del software de orientación
(abajo a la izquierda). El software proporciona los ángulos necesarios para la
rotación de la sonda, la angulación de la aguja y la profundidad de la aguja
(parte inferior derecha). Los diales son ajustados manualmente por el operador
sobre la base de cálculos de software derivados de la prebiopsia dirigidos a
imágenes MR. El paciente se coloca en posición prona (arriba a la derecha) con
la colocación endorrectal de la sonda de biopsia (flecha en la parte inferior
derecha).
Ahora bien, el uso de este tipo de técnica también implica múltiples desafíos,
debido a que se deben desarrollar nuevos instrumentos para su uso, como la
implementación de robots que están siendo diseñados a propósito para poder
operar en el espacio y bajo las restricciones que implica una sala de RM4. Se ha
propuesto la biopsia robótica prostática que promete una alta precisión y es un
tema aún en investigación26.
En uno de los tantos estudios que tratan esta vanguardista tecnología, se ha
desarrollado un robot “sigiloso”(Ver Figura 14), que es totalmente compatible con
la técnica de RM, y que está diseñado para el acceso de la aguja transperineal a
la próstata27.Este nuevo avance tecnológico podría ser una herramienta clínica
muy valiosa para poder biopsiar específicamente focos tumorales, aunque se
deben hacer más investigaciones para poder definir con exactitud las indicaciones
para realizarse el procedimiento y la población de pacientes que podrían
beneficiarse4.

Figura 14 Fotografía de un dispositivo robótico de intervención prostática sigilosa


compatible con imágenes de RM (actualmente un dispositivo de investigación).
Observe el impulsor de la aguja (flecha), que se manipula automáticamente con
un motor neumático. El dispositivo puede operar en el pórtico de una unidad de
imágenes de RM junto con el paciente en la posición de decúbito y puede
accionarse de forma remota.
10) Cáncer prostático de bajo riesgo
Para el caso de aquellos cáncer de próstata de bajos riesgo, la RM es la técnica
más detallada y exacta para obtener imágenes de próstata. La RM
multiparamétrica, incluye T2, difusión y con contraste dinámica, IMR y ERM
(Espectroscopia por Resonancia Magnética) son actualmente, la mejor modalidad
de imagen para el diagnóstico y estadio del cáncer de próstata 28,29. La
combinación de ambas informaciones, anatómica y fisiológica es lo que hace la
RM paramétrica una herramienta tan atractiva para la detección y clasificación del
cáncer (Ver Figura 15).
Las tendencias actuales en los patrones de práctica sugieren que
aproximadamente el 90% de los pacientes con estos cánceres se someten a
prostatectomías radicales, debido a que la historia natural del cáncer de bajo
riesgo es poco conocido y no hay consenso sobre la mejor práctica 30,31. En la
cirugía, muchos cánceres de próstata inicialmente considerados de bajo riesgo, en
la biopsia demuestran ser de mayor grado, etapa y volumen.
En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo clínico, la detección de cáncer
con imágenes de RM multiparamétrico es significativamente dependiente del
volumen y grado de Gleason; las tasas de detección de cánceres con un volumen
de 1 cm3 o más y un Grado de Gleason de 7 o más son significativamente más
altas que los con un menor volumen o grado Gleason32. Algunos ejemplos:
-En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo clínico, la exactitud en la
detección del cáncer fue mayor para cánceres con un volumen mayor a 1cm3, que
para aquellos con un volumen de 0,5-1 cm3 con MR multiparamétrica y dos tipos
de adquisiciones (potenciada en T2 y difusión)30.
-En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo clínico, la exactitud de la
detección con RM multiparamétrica fue mayor para cánceres con alto volumen
patológico y grado Gleason; para lesiones con volúmenes mayores a 1 cm3 y
Gleason grado 7 o más, la exactitud de detección fue significativamente mayor
que para lesiones con volúmenes de 0,5-1 cm3 y Gleason grado 6 o menos30.
Figura 15: cáncer de próstata en un paciente de 67 años con un nivel de
antígeno prostático específico sérico de 7.5 ng / mL (7.5 mg / L). Un núcleo de
biopsia izquierdo muestra cáncer de 7 mm con un grado de Gleason de 6 (3 +
3). (a) La imagen ponderada en T2 muestra áreas discretas y homogéneas de
baja intensidad de señal en la zona periférica izquierda (puntaje, 4 de 5; flecha).
(b) La imagen DW muestra un coeficiente de difusión aparente para la aparición
intermedia del foco del cáncer (puntaje, 3 de 5; flecha). (c, d) Las imágenes DCE
y los mapas de color superpuestos en imágenes de RM ponderadas en T2
muestran una mejora focal (flecha; círculo rojo: foco del cáncer; círculo verde:
tejido prostático normal), en comparación con el tejido prostático de referencia.

Discusión y Conclusión
Existe una clara tendencia en toda la literatura existente a la adición de las
imágenes funcionales en conjunto con las imágenes anatómicas para obtener una
mayor precisión de la evaluación de un cáncer prostático bajo RM. Este enfoque
multiparamétrico, ha posicionado a la RNM como el método diagnóstico
imagenológico más adecuado, detallado y exacto para obtener imágenes de
próstata, ya que tiene una capacidad de representar los detalles de la glándula
prostática, precisamente por el contraste que ofrece entre los tejidos blandos, así
como también como para la evaluación de las linfoadenopatías pélvicas y
metástasis óseas es la técnica.
Con las imágenes que nos entregan información anatómica podemos hacer una
estadificación del cáncer prostático. Uno de los ámbitos más importantes a evaluar
es la diferencia entre aquella patología que se encuentra confinada al órgano y
aquella que se encuentra avanzada y comienza a extenderse hacia el tejido
adyacente. La RM ha permitido establecer distintos criterios para la invasión de
tumor extraglandular en el órgano confinado.
Las imágenes ponderadas por difusión nos permiten diferenciar el tejido benigno
del maligno ya que en el cáncer de próstata hay una reducción de la difusión del
agua que se ha atribuido al aumento de la celularidad de las lesiones malignas.
Por otro lado, el mapa ADC se ha relacionado con el estado del tejido durante el
crecimiento de tumores o la progresión del cáncer. Se demostrado que la imagen
ponderada por difusión y el mapeo de ADC pueden aumentar la sensibilidad (54%
-98%) y la especificidad (58% -100%) de la RM en la detección del cáncer de
próstata.
La ERM se utiliza como biomarcador para la detección del cáncer de próstata y la
utilización de RM con medio de contraste es ideal para evaluar la captación
dinámica entre un tejido y la sangre, lo que es útil para caracterizar las
alteraciones del entorno microvascular como resultado de la angiogénesis tumoral.
Debido a la gran mutabilidad de los parámetros técnicos en las secuencias
nombradas, uno de los principales requerimientos para aprovechar de mejor
manera la imagen multiparamétrica que ofrece la RM es la optimización de cada
secuencia para lograr un rendimiento óptimo.
En conclusión, la RNM multiparamétrica toma un rol importante en la evaluación
del cáncer de próstata, siendo una modalidad que ofrece una alta resolución y
contraste entre los tejidos blandos y que ha permitido la detección, localización y
estadificación del cáncer prostático de una manera más exacta y precisa. Es un
campo en rápida evolución, y se espera que la aplicación de técnicas nuevas
continúe mejorando la precisión diagnóstica de la evaluación del cáncer de
próstata y su tratamiento.
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