DBT: ¿Qué es la terapia dialéctica conductual?

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Juliann Garey is a journalist, novelist and clinical assistant professor at NYU. Her work has appeared in the
New York Times, Los Angeles Times and Marie Claire; her novel, Too Bright To Hear Too Loud To See, was
an American Library Association award-winner and NPR Best Book of the Year in 2013.

Si tiene un hijo con problemas psiquiátricos o de comportamiento, hay una

buena probabilidad de que haya escuchado sobre la concienciación reflexiva y
la terapia cognitiva conductual (TCC), dos enfoques diferentes para ayudar a
los niños con todo, desde la ansiedad ante los exámenes hasta la depresión.
Pero hay otra terapia muy prometedora que combina elementos de ambos.
La terapia dialéctica conductual (DBT, por sus siglas en inglés) es un programa
intensivo y altamente estructurado que ha sido adaptado específicamente
para adolescentes con inestabilidad emocional extrema, incluyendo
autolesión e ideación suicida.

La parte “dialéctica” en la DBT significa que la terapia funciona al tratar con

dos cosas a la vez que pueden parecer contradictorias: la aceptación de los
sentimientos (concienciación reflexiva) y aprender a usar el pensamiento para
cambiar los sentimientos (CBT). Básicamente, es “estoy haciendo lo mejor que
puedo” por un lado, señala el Dr. Alec Miller, profesor del Departamento de
Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento en el Colegio de Medicina Albert
Einstein; “y ‘necesito hacerlo mejor’. Esa es una verdad dialéctica”.

Una breve historia de DBT

La terapia dialéctica conductual fue desarrollada por la Dra. Marsha Linehan
en la década de 1970, para tratar el trastorno límite de la personalidad en
adultos: una enfermedad mental con síntomas que van desde pensamientos
suicidas crónicos y/o conductas autolesionantes hasta ansiedad y depresión.
Generalmente, se pensaba que estos pacientes eran “difíciles” o incluso
imposibles de tratar. La Dra. Linehan redefinió el trastorno, reformulándolo
como un problema específico del sistema de regulación de la emoción que
puede abordarse con una intervención estructurada.

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen problemas para

regular su estado de ánimo, lo que conduce a la impulsividad y el conflicto en
la relación interpersonal. Eso, a su vez, a menudo los hace sentir
incomprendidos por los que les rodean. En primer lugar, la Dra. Linehan probó
la TCC tradicional, que enfatiza el uso de pensamientos conscientes para
enfrentar y cambiar las emociones problemáticas. Ella no tuvo éxito con sus
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pacientes. Entonces intentó con un enfoque mucho más basado en la
aceptación, el cual surgió de su práctica de meditación y concienciación
reflexiva. Esto también falló.

“Entonces tuvo esta brillante epifanía”, dice el Dr. Miller. “Combinar las
estrategias de aceptación de concienciación reflexiva con las tecnologías de
cambio de CBT para crear esta terapia dialéctica conductual”.

¿Cómo funciona la DBT?

La DBT está diseñada para ayudar con la inestabilidad emocional extrema que
los médicos llaman desregulación.
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El tratamiento con DBT está diseñado para ayudar con la inestabilidad

emocional extrema, lo que los médicos llaman “desregulación”: la incapacidad
para controlar las emociones intensas. La desregulación conduce a
comportamientos impulsivos, autodestructivos o autolesionantes. El objetivo
de DBT es enseñar técnicas a los adolescentes para ayudarlos a comprender
sus emociones sin juzgarlas, el componente de concienciación reflexiva, y
también para proporcionarles habilidades y técnicas para manejar esas
emociones y cambiar comportamientos de manera que mejoren sus vidas.
Pero requiere trabajo y compromiso.

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DBT para adolescentes implica terapia individual y entrenamiento de

habilidades grupales, donde padres y adolescentes aprenden juntos. Los
comentarios de los padres, dice la Dra. Jill Emanuele, psicóloga clínica del Child
Mind Institute, son como estos: “¿Dónde han estado estas habilidades toda mi
vida? Yo también necesito estas habilidades”. Otros componentes incluyen
consultas telefónicas (se alienta a los pacientes a llamar a sus terapeutas
cuando sienten la necesidad de autolesionarse), terapia familiar y reuniones
semanales del equipo de consulta, en las que el terapeuta se reúne con otros
profesionales para consultar sobre el caso.

¿Qué habilidades enseña la DBT?

La capacitación en habilidades de la DBT es muy estructurada. Para
adolescentes, consta de cinco módulos:

Habilidades de concienciación reflexiva: estar presente en el momento y

comprender los signos de las emociones no reguladas.
Habilidades de regulación de las emociones: hacer frente a situaciones
difíciles mediante la construcción de experiencias placenteras y
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 calmantes para protegerse de los extremos emocionales.
“Especialmente con los adolescentes”, dice la Dra. Emanuele, “hay un
gran enfoque en el cuerpo físico: comer adecuadamente, dormir lo
suficiente, tomar sus medicamentos y evitar el consumo de drogas”.
Habilidades de efectividad interpersonal: “A menudo las interacciones
con los demás son los factores desencadenantes negativos de los
comportamientos impulsivos”, dice la Dra. Emanuele. El objetivo es
enseñarles a los adolescentes a interactuar de manera más efectiva con
los demás y permitirles sentirse más apoyados por los demás.
Habilidades de tolerancia a la angustia: “Es ser capaz de reconocer los
deseos de hacer cosas que serían ineficaces, tales como lastimarse a sí
mismos o tratar de suicidarse” y controlarlas conscientemente, dice la
Dra. Emanuele.
Habilidad para hacer concesiones: los niños y los padres aprenden cómo
validarse unos a otros, cómo comprometerse y negociar, y cómo ver el
lado de la otra persona. “Tiene que ver con reconocer las verdades
múltiples en la visión general de los adolescentes y los padres”, en lugar
de decir “tengo la razón y estás equivocado”, explica el Dr. Miller.

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¿Qué se trata en los adolescentes por medio de la DBT?

Históricamente, el trastorno límite de la personalidad se consideró como algo
que no se podía diagnosticar a una persona menor de 18 años. Pero muchos
médicos, incluidos la Dra. Emanuele y el Dr. Miller, ahora sienten que los
síntomas del trastorno se desarrollan en algunos adolescentes, y la debilitante
montaña rusa de emociones extremas que experimentan se puede tratar
eficazmente con DBT.

DBT también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la inestabilidad

emocional y los síntomas conductuales severos (autolesiones e ideas o
intentos de suicidio) que se observan en adolescentes con otros diagnósticos,
que incluyen:

Abuso de drogas
Trastornos de la alimentación
Depresión
Trastorno bipolar
Trastornos de conducta disruptiva
TDAH

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 Ansiedad

“DBT”, dice la Dra. Emanuele, “se usa para tratar a adolescentes con múltiples
problemas que a menudo incluyen tendencias suicidas o conductas
autolesionantes. La palabra clave aquí es múltiple”.

DBT: la perspectiva de una adolescente

A Rachel Monasch no le fue fácil cuando era niña. Cuando era pequeña, la
enfermedad crónica de su madre la mantuvo en el hospital por largos
períodos de tiempo. Ella desarrolló ansiedad severa a temprana edad y tuvo
problemas para hacer amigos en la escuela. Eventualmente desarrolló un
trastorno alimenticio y a los 13 comenzó a lastimarse a sí misma. A los 15
años, Rachel dice: “Tuve lo que llamarías un colapso”. Pasé la mayor parte del
año fuera de la escuela. “Rachel había estado en terapia durante mucho
tiempo, pero en su mayor parte era terapia de conversación no estructurada
junto con medicamentos. Cuando comenzó a tener dificultades con
pensamientos suicidas, fue hospitalizada en una unidad de adolescentes en
un hospital que ella describe como horrible y traumático. “Fui atacada por otro
paciente y no hicieron nada”. Rachel dice que salió más deprimida que cuando
entró.

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Pero luego ella cambió a un terapeuta especializado en DBT. Ese médico la

inscribió en un “campamento de entrenamiento” DBT de 28 días para
adolescentes que también incluía un programa de trastornos alimenticios.
“Aprendimos y practicamos DBT todo el día, todos los días, durante 28 días”,
dice ella. Ahora, un año después, Rachel está muy bien. Ella encuentra que
algunas de las herramientas que aprendió en DBT son más útiles que otras,
así que ahí es donde concentra su energía. “La tolerancia a la angustia, la
concienciación reflexiva y las habilidades de regulación emocional son las más
importantes para mí”, dice. “No peleo con la gente y en realidad ni siquiera
con mis padres, por lo que las habilidades de efectividad interpersonal no son
tan útiles para mí”.

Rachel depende en gran medida de las tarjetas de diario—apuntes diarios que

registran sus estados de ánimo y emociones, qué los desencadenó, cómo
reaccionó ante ellos tanto positiva como negativamente—, y la colección de
habilidades que se le ocurrió para lidiar con las emociones incómodas. Ahora
ella tiene 19. Ella también hace muchos ejercicios de respiración para
centrarse.

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Según el padre de Rachel, “la DBT le salvó la vida”. Pero Rachel dice que no es
tan simple. “Yo diría que el litio más la DBT y un gran terapeuta salvaron mi
vida”.

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