Libro de Semiologia 1-2014 PDF

Semiología de la Niñez, Adolescencia y del Adulto – Ciencias Clínicas II 2013
SEMIOLOGÍA DE LA NIÑEZ,
ADOLESCENCIA Y DEL ADULTO
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CIENCIAS CLINICAS II
Edición 2013
1
PREFACIO
El objetivo de esta manual es enseñar la forma de adquirir información
acerca de los individuos, sanos. El objetivo de este manual está escrito
principalmente pensando en los estudiantes que tienen sus primeras
experiencias como profesionales de la salud.
El mensaje esencial del texto es que lo primero son los pacientes y que
deben ser bien atendidos. Aunque el aprendizaje de la realización de la
anamnesis y de la exploración física es fundamental para conseguir estos
objetivos, deben conocerse tan sólo dos claves para entender bien todas
las necesidades de los pacientes. Dichas necesidades se destacan a lo
largo de este manual, dando cuerpo y unificando los esfuerzos de los
docentes del área. Además, e independientemente de nuestras
especialidades, las habilidades y los métodos son comunes a todos
nosotros.
La relación con el paciente suele empezar con la conversación. Si se

quiere hacer una evaluación de los diferentes aspectos y problemas así
como entender y ayudar al paciente, es necesario disponer de una
información fiable. Aunque muchas partes de este texto están dedicados a
los órganos y sistemas, siempre los hemos redactado pensando en la
persona como en un todo, es decir, un individuo único cuyo conjunto
representa mucho más que la suma de sus partes y sistemas.
2
INDICE
3
PRIMERA UNIDAD
INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA
4
1
CAPITULO 1
BIOSEGURIDAD
Introducción
Una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente:
Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una

razón distinta de esa infección.
Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en

otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había
manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del
internado.
Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas

después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales
del personal del establecimiento.
Frecuencia de infección
Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los

países desarrollados y a los carentes de recursos.
5
Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud

están entre las principales causas de defunción y de aumento de la
morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el
paciente y para el sistema de salud pública. Una encuesta de prevalencia
realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países
representativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, Europa, el
Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró
que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba
infecciones nosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millones de
personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones
contraídas en el hospital. La máxima frecuencia de infecciones
nosocomiales fue notificada por hospitales de las Regiones del
Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,
respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente,
en las Regiones de Europa y del Pacífico Occidental.
Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas

quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el
estudio de la OMS y en otros se ha demostrado también que la máxima
prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados
intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de
enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infección son mayores
en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
enfermedad subyacente o quimioterapia.
Efecto de las infecciones nosocomiales
Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la

tensión emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar
trastornos discapacitantes que reducen la calidad de la vida. Son una de
las principales causas de defunción. Los costos económicos son enormes.
Una estadía prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor
contribuyente al costo. Un estudio mostró que el aumento general del
período de hospitalización de los pacientes con infecciones de heridas
quirúrgicas fue de 8,2 días y osciló entre 3 días en casos de una
intervención quirúrgica ginecológica, 9,9, una general y 19,8, una
ortopédica. Una estadía prolongada aumenta no solo los costos directos
para los pacientes o los pagadores, sino también los indirectos por causa
6
del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de

aislamiento y el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de
diagnóstico también elevan los costos. Las infecciones nosocomiales
agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para
atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el
tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles. La edad avanzada
de los pacientes internados en establecimientos de atención de salud, la
mayor prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes internados y el
mayor uso de procedimientos terapéuticos y de diagnóstico que afectan las
defensas del huésped constituirán una presión constante en las infecciones
nosocomiales en el futuro. Los microorganismos causantes de infecciones
nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes
después del alta hospitalaria, el personal de atención de salud y los
visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar
enfermedad grave en
la comunidad.
Factores influyentes en la manifestación de las infecciones

nosocomiales
El agente microbiano
El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante

la hospitalización. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí,
no produce necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros
factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones
nosocomiales. La posibilidad de exposición conducente a infección
depende, en
parte, de las características de los microorganismos, incluso la resistencia
a los antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material
infeccioso (inóculo). Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y
parásitos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Las
infecciones pueden ser causadas por un microorganismom contraído de
otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del
paciente (infección endógena). La infección por algunos microorganismos
puede ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recién
contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección
ambiental).
7
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los

antibióticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su
mayoría, se debían a agentes patógenos de origen externo (enfermedades
transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o
eran causadas por microorganismos externos a la flora normal de los
pacientes (por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el
tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido
considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas.
Hoy en día, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por
microorganismos comunes en la población en general, que es inmune o
que sufre una enfermedad más débil que la causada a los pacientes
hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la
coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae).
Vulnerabilidad de los pacientes
Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la

posibilidad de contraer una infección comprenden la edad, el estado de
inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas de la vida – la infancia
y la vejez – suele disminuir la resistencia a la infección. Los pacientes con
enfermedad crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus,
insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen
una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patógenos
oportunistas. Estos últimos son infecciones por microorganismos
normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana
normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ven
comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes
inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la resistencia a la
infección. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se
producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa. La
malnutrición también presenta un riesgo. Muchos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos modernos, como biopsias, exámenes
endoscópicos, cateterización, intubación/respiración mecánica y
procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de infección.
Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse
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directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las

vías urinarias y las vías respiratorias inferiores.
Factores ambientales
Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se

congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de
infección. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son
portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de
infección para los demás pacientes y para el personal de salud. Los
pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infección.
Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente
de pacientes de una unidad a otra y la concentración de pacientes muy
vulnerables a infección en un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos,
pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a la manifestación
de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar
objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto con
sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen
diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias
transmitidas por el agua (micobacterias atípicas), además de infecciones
víricas y parasitarias.
Resistencia bacteriana
Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e

intercambio de elementos de resistencia genéticos, los antibióticos
promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes;
se reduce la proliferación de microorganismos en la flora humana normal
sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes
persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital. El uso
generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso
de aplicación tópica) es el principal factor determinante de resistencia. En
algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de
resistencia. Con la mayor intensificación del uso de un agente
antimicrobiano, a la larga surgirán bacterias resistentes a ese producto,
que pueden propagarse en el establecimiento de atención de salud. Hoy en
día, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos
de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los
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antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En

muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa
polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crítica particular
en los países en desarrollo, donde quizá no se dispone de antibióticos de
segunda línea más costosos o, si los hay, su precio es inasequible.
Las infecciones nosocomiales están ampliamente propagadas. Son

importantes factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad.
Llegarán a ser todavía más importantes como problema de salud pública,
con crecientes repercusiones económicas y humanas por causa de lo
siguiente:
• Un mayor número de personas en condiciones de hacinamiento.

• Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad (edad, enfermedad,
tratamientos).
• Nuevos microorganismos.
• Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos
10
11
La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la

herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la
herida. Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima o por debajo de
la aponeurosis) y las infecciones profundas de los órganos o de las
cavidades orgánicas se identifican por separado. La infección suele
contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir,
del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena
(de la flora de la piel o del sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la
sangre empleada en la intervención quirúrgica. Los microorganismos
infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención
quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor
de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio,
limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de
la duración de la operación y del estado general del paciente. Otros
factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de
cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los
microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de
afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo
quirúrgico.
Sitios de infecciones nosocomiales
Infecciones urinarias
Esta es la infección nosocomial más común; 80% de las infecciones son

ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones
urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales
pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones
suelen definirse según criterios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina
con resultados positivos (≥ 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2
especies microbianas, como máximo). Las bacterias causantes provienen
de la flora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el
hospital (Klebsiella polifarmacorresistente).
Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica
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Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son

frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a 15% según el tipo de operación y el
estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita
los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un
enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la
estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más).
Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los

más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades
de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía es de 3%
por día. Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada con el uso
de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la
comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Los microorganismos
colonizan el estómago, las vías respiratorias superiores y los bronquios y
causan infección de los pulmones (neumonía): con frecuencia son
endógenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser
exógenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado. La
definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos
disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y
progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de
iniciación reciente. El diagnóstico es más específico cuando se obtienen
muestras microbiológicas cuantitativas empleando métodos de
broncoscopia especializada con protección. Los factores de riesgo de
infección conocidos comprenden el tipo y la duración de la respiración
mecánica, la calidad de la atención respiratoria, la gravedad del estado del
paciente (insuficiencia orgánica) y el uso previo de antibióticos.
Además de la neumonía relacionada con el uso de respirador, los

pacientes con convulsiones o disminu ción del conocimiento están
expuestos al riesgo de infección nosocomial, aun sin intubación. La
bronquiolitis vírica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR) es
común en los pabellones pediátricos y la influenza y puede ocurrir influenza
y neumonía bacteriana secundaria en instituciones geriátricas. En
pacientes con un alto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neumonía
por Legionella spp. y por Aspergillus. En los países con una elevada
prevalencia de tuberculosis, particularmente causada por cepas
13
polifarmacorresistentes, la transmisión en los establecimientos de atención

de salud puede ser un problema importante.
Bacteriemia nosocomial
Estas infecciones representan una pequeña proporción de las infecciones

nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y
asciende a más de 50% en el caso de algunos microorganismos. La
incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos
como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp.
polifarmacorresistentes. La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a
la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter
(infección del túnel). Los microorganismos colonizadores del catéter dentro
del vaso pueden producir bacteriemia sin infección externa visible. La flora
cutánea permanente o transitoria es el foco de infección. Los principales
factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia
en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter.
Otras infecciones nosocomiales
• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas

(úlceras comunes o por decúbito, quemaduras) fomentan la colonización
bacteriana y puede ocasionar infección sistémica.
• La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños,
cuyo principal agente patógeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la
principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los países
desarrollados.
• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y de
la conjuntiva.
• La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después del
parto.
Microorganismos
Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones

nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varían en diferentes
poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud,
distintas instalaciones y diferentes países.
14
Bacterias
A continuación se citan los agentes patógenos nosocomiales más

comunes. Es preciso hacer una distinción entre los siguientes:
• Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas

sanas. Tienen una importante función protectora al prevenir la colonización
por microorganismos patógenos. Algunas bacterias comensales pueden
causar infección si el huésped natural está comprometido. Por ejemplo, los
estafilococos cutáneos negativos a la coagulasa pueden causar infección
del catéter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa más
común de infección urinaria.
• Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones

(esporádicas o endémicas), independientemente del estado del huésped.
Por ejemplo:
— Los bastoncillos grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium)
causan gangrena.
— Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutáneas
que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los
pacientes)causan una gran variedad de infecciones pulmonares, óseas,
cardíacas y sanguíneas y a menudo son resistentes a los antibióticos; los
estreptococos beta-hemolíticos también son importantes.
— Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la familia
Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando
las defensas del huésped están comprometidas (inserción de un catéter o
de una cánula, sonda vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una
intervención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden
ser sumamente resistentes.
— Los microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a
menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el
aparato digestivo de los pacientes hospitalizados.
— Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los
hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumonía
(esporádica o endémica) por medio de inhalación de aerosoles que
15
contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire,

duchas y aerosoles terapéuticos).
Virus
Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus, incluso
los virus de la hepatitis B y C (transfusiones, diálisis, inyecciones,
endoscopia), el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los
enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca y por vía
fecal-oral). También pueden transmitirse otros virus, como el
citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y
la varicela zóster.
Parásitos y hongos
Algunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre

adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos
oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con
antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candida albicans, Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).
Estos son una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes
con inmunodeficiencia. La contaminación ambiental por microorganismos
transportados por el aire, como Aspergillus spp., originados en el polvo y el
suelo, también son motivo de preocupación, especialmente durante la
construcción de hospitales. Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un
ectoparásito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los
establecimientos de atención de salud.
Reservorios y transmisión
Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden
transmitirse de varias formas:
La flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena).

Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión
a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas)
o un tratamiento inapropiado con antibióticos que permite la proliferación
excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas
en el aparato digestivo causan a menudo infección en el sitio de una herida
16
después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes

sometidos a cateterización.
La flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada

exógena).
Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de
contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros
humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con
bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante
la atención del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte
en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite
bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atención,
por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las
manos del personal, los visitantes u otros focos de infección ambientales
(por ejemplo, agua, otros líquidos, alimentos).
La flora del ambiente de atención de salud (infecciones ambientales

exógenas endémicas o epidémicas).
Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del
hospital:
— En agua, zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o
desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium).
— En artículos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la
atención; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de
supervivencia
de las bacterias, puesto que la mayoría de los microorganismos necesitan
condiciones
húmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.
— En los alimentos.
— En el polvo fino y los núcleos de gotitas generados al toser o hablar (las
bacterias de menos de 10 μm de diámetro permanecen en el aire por
varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).
17
Prevención de las infecciones nosocomiales
Descontaminación de las manos
La importancia de las manos en la transmisión de las infecciones

nosocomiales está bien demostrada y puede reducirse al mínimo con
medidas apropiadas de higiene. Sin embargo, el cumplimiento con la
práctica de lavado de las manos a menudo es subóptima. Eso se debe a
varias razones, tales como la falta de equipo accesible apropiado, una alta
razón trabajador de salud-paciente, alergia a los productos empleados para
el lavado de las manos, falta de conocimientos del personal sobre riesgos y
18
procedimientos, recomendación de un período de lavado demasiado largo

y el tiempo requerido.
Requisitos óptimos de higiene de las manos

Lavado de las manos
• Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con

dispositivos contra salpicaduras y controles sin activación manual.
• Productos: jabón o solución antiséptica, según el procedimiento.
• Sistema de secado sin contaminación (toallas desechables, si es posible).
Desinfección de las manos
• Desinfectantes específicos de las manos: fricción con gel antiséptico y

emoliente, con una base de alcohol, que pueda aplicarse para limpiar las
manos físicamente.
19
Higiene personal
Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener
las uñas limpias y cortas y abstenerse de usar uñas falsas. Debe llevar el
pelo corto o sujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y
limpios.
Ropa protectora
Ropa de trabajo
El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle
cubierta con una bata blanca.
20
Zapatos
En las unidades asépticas y el quirófano, el personal debe usar zapatos
especiales, fáciles de limpiar.
Gorros
En las unidades asépticas y el quirófano o durante la realización de ciertos
procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que
cubran totalmente el pelo.
Mascarillas
Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel son ineficaces. Las de

papel con material sintético para filtración son una barrera eficaz contra los
microorganismos:
• Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto

varían según el fin.
• Protección de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en
el quirófano, cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia y perforar
diversas cavidades del cuerpo. Basta con una mascarilla quirúrgica.
• Protección del personal: el personal debe usar mascarillas al cuidar a los
pacientes con infecciones transmitidas por el aire o realizar una
broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto
rendimiento.
• Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire deben usar
mascarillas quirúrgicas cuando estén fuera de su habitación de aislamiento.
Guantes
Los guantes se usan para los siguientes fines:
• Protección de los pacientes: el personal usa guantes estériles para una

intervención quirúrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y
procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo.
• Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los
pacientes en que hay posibilidad de contaminación de las manos o para el
contacto con cualquier membrana mucosa.
21
• Protección del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para

cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto y
realizar una broncoscopia o un examen similar.
• Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse los guantes.
• No se deben reutilizar los guantes desechables.
Prácticas inocuas de inyección
Para evitar la transmisión de infecciones de un paciente a otro por medio

de inyecciones:
• Elimine las inyecciones innecesarias.

• Use agujas y jeringas estériles.
• Use agujas y jeringas desechables, si es posible.
• Evite la contaminación de los medicamentos.
• Siga las prácticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes.
Prevención de la transmisión por el medio ambiente
Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y

el medio ambiente, es preciso establecer métodos adecuados de limpieza,
desinfección y esterilización. En cada establecimiento se necesita tener
normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares.
Limpieza del entorno hospitalario
• La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del

hospital esté visiblemente limpio y sin polvo ni suciedad.
• En total, 99% de los microorganismos se encuentran en un ambiente
donde hay “suciedad visible” y la finalidad de la limpieza regular es eliminar
esa suciedad. Ni el jabón ni los detergentes tienen actividad antimicrobiana
y el proceso de limpieza depende fundamentalmente de la acción
mecánica.
• Debe haber normas que especifiquen la frecuencia de la limpieza y los
agentes empleados para las paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas,
rejas, instalaciones fijas, muebles, baños y sanitarios y todos los
dispositivos médicos reutilizados.
22
• Los métodos deben ser apropiados ante la posibilidad de contaminación y

ofrecer el nivel necesario de asepsia. Esto puede lograrse con una
clasificación de los distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias:
— Zona A: lugar sin ningún contacto con los pacientes. Limpieza doméstica
normal (por ejemplo, las oficinas de la administración, la biblioteca).
— Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectados ni muy
vulnerables, limpiado con un procedimiento que no levanta polvo. No se
recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El uso de una
solución de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es preciso
desinfectar cualquier zona con contaminación visible con sangre o humores
corporales antes de limpiarla.
— Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones de
aislamiento). Debe limpiarse con una solución de detergente/desinfectante,
con equipo separado de limpieza para cada habitación.
— Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables
(aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirófano, la sala de
partos, la unidad de cuidados intensivos, la unidad de bebés prematuros, el
departamento de atención de accidentes y la unidad de hemodiálisis. Debe
limpiarse con una solución de detergente/desinfectante y con equipo de
limpieza separado.
Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D y todas las zonas

donde haya sanitarios deben limpiarse a diario.
• No se recomiendan pruebas bacteriológicas del medio ambiente, excepto

en determinadas circunstancias, como las siguientes:
— Una investigación de una epidemia, en que hay un presunto foco de
infección ambiental.
— La vigilancia del agua de diálisis para determinar el recuento de
bacterias, según la exigencia de las normas establecidas
— Actividades de control de calidad al cambiar de prácticas de limpieza.
Uso de agua caliente e hirviendo
El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar de la desinfección

para limpieza ambiental cuando se trata de determinados objetos:
23
Desinfección del equipo empleado para el paciente
La desinfección retira los microorganismos sin completa esterilización para

prevenir su transmisión de un paciente a otro. Los procedimientos de
desinfección deben:
• cumplir con los criterios establecidos para la eliminación de

microorganismos,
• tener un efecto detergente,
• obrar independientemente del número de bacterias existentes, el grado
de dureza del agua o la presencia de jabón y proteínas (que inhiben la
acción de algunos
desinfectantes).
Para ser aceptables en el ambiente del hospital, también deben:
• ser fáciles de usar,

• no ser volátiles,
• no ser nocivos para el equipo, el personal ni los pacientes,
• estar libres de olores desagradables,
• ser eficaces dentro de un período relativamente corto.
Desinfección de alto nivel (crítico). En este nivel se destruirán todos los
microorganismos, con excepción de contaminación excesiva por esporas
bacterianas.
24
Desinfección de nivel intermedio (semicrítico). En este nivel se inactivan

Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas y casi todos los virus
y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas.
Desinfección de bajo nivel (no crítico). Este nivel permite eliminar casi
todas las bacterias y algunos virus y hongos, pero no es seguro para
eliminar las bacterias más resistentes como M. tuberculosis ni las esporas
bacterianas. Estos niveles de desinfección se logran empleando
debidamente el producto químico apropiado para alcanzar el nivel de
desinfección deseado.
25
Esterilización
La esterilización es la destrucción de todos los microorganismos. Desde el

punto de vista operativo, se define como una reducción de la carga
microbiana en proporción de 10-6. La esterilización puede lograrse por
medios físicos o químicos.
• Se necesita esterilizar los dispositivos médicos que penetran en los sitios

estériles del cuerpo y todos los líquidos y medicamentos de administración
parenteral.
• Cuando se trate de equipo que deba volver a esterilizarse, la
esterilización debe ir precedida de limpieza para retirar la suciedad visible.
• El objeto debe envolverse para esterilización. Se debe asignar el
calificativo de estéril solamente a un objeto esterilizado envuelto.
Los materiales de empaque incluyen los siguientes:
26
— papel, que evita la contaminación si está intacto, mantiene la esterilidad

por un período prolongado, puede servir de campo estéril y también
emplearse para envolver los dispositivos sucios después del
procedimiento;
— ciertos plásticos; solamente polietileno y polipropileno son apropiados
para esterilización con óxido de etileno;
— textiles desechables no tejidos;
— es posible usar contenedores solamente si se emplean para guardar
material destinado a un solo procedimiento terapéutico para un solo
paciente; deben suministrarse con un filtro y una válvula que exigen
vigilancia regular.
• Los sistemas de empaque de artículos estériles deben ceñirse a la

legislación y al reglamento vigente en cada localidad. Sin embargo, deben
cumplir con lo siguiente:
— proporcionar un sello adecuado que garantice su integridad y un

mecanismo a prueba de manipulación indebida,
— proporcionar una barrera adecuada para las partículas,
— resistir las condiciones físicas del proceso de esterilización,
— proporcionar una barrera adecuada para los líquidos,
— permitir el retiro apropiado del aire,
— permitir la penetración y el retiro de la sustancia esterilizante,
— proteger el contenido del paquete contra el daño físico,
— resistir las rasgaduras y perforaciones,
— estar libre de orificios,
— estar libre de ingredientes tóxicos,
— tener un bajo contenido de pelusa,
— tener una relación costo-beneficio favorable,
— emplearse de acuerdo con las instrucciones impresas de los fabricantes,
— tener fecha de vencimiento.
• Las condiciones de almacenamiento apropiadas son esenciales para

mantener la integridad de los artículos esterilizados.
• El usuario final debe verificar la integridad del paquete antes del uso.
• Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumentos de invasión mínima
e instrumentos robóticos, pero puede ser particularmente difícil por su
configuración.
27
• Los parámetros de control de calidad para el proceso de esterilización

deben registrar información sobre el ciclo de procesamiento para fines de
esterilización, incluso lo siguiente:
— número de carga,
— contenido de la carga,
— gráfico de registro de temperatura y tiempo de exposición,
— prueba física/química a intervalos regulares (al menos a diario),
— prueba biológica a intervalos regulares (al menos semanalmente),
— esterilización al vapor (Bacillus stearothermophilus),
— esterilización con óxido de etileno (Bacillus subtilis v. niger).
• Es preciso realizar y documentar el mantenimiento regular. Se deben

mantener los siguientes registros de todos los procesos de esterilización:
— fecha del servicio,

— modelo y número de serie,
— localización,
— descripciones de las piezas reemplazadas,
— registros de pruebas biológicas,
— prueba de Bowie-Dick,
— nombre y firma del inspector.
Ambiente del quirófano
Se debe reducir al mínimo el número de bacterias transmitidas por el aire y

mantener limpias las superficies.
El siguiente es el programa recomendado de limpieza

y desinfección del quirófano:
• Todas las mañanas antes de cualquier intervención: limpieza de todas las

superficies horizontales.
• Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfección de las superficies
horizontales y de todos los artículos de uso quirúrgico (por ejemplo, mesas,
baldes, etc.).
• Al final del día de trabajo: limpieza completa del quirófano con un
desinfectante recomendado.
28
• Una vez por semana: limpieza completa de la zona del quirófano, incluso
de todos los anexos, como cuartos de vestir, salas de procedimientos
técnicos y armarios.
Todos los artículos empleados dentro de un campo estéril deben ser

estériles. Se deben colocar lienzos estériles sobre el paciente y sobre
cualquier equipo incluido en el campo estéril; estos lienzos deben
manipularse con la mínima frecuencia posible. Una vez colocado un lienzo
estéril en el sitio correspondiente, no debe moverse; su cambio o
movimiento compromete la seguridad del campo estéril.
Para determinadas intervenciones quirúrgicas de alto riesgo (como

procedimientos ortopédicos con implantes o transplantes), es preciso
considerar otras medidas específicas de ventilación del quirófano.
Personal del quirófano
Lavado de las manos
Todas las personas que participen en el procedimiento operatorio deben

proceder a la desinfección de las manos para intervenciones quirúrgicas.
Ropa apropiada para el quirófano
El personal quirúrgico debe usar guantes estériles. La incidencia notificada

de perforaciones de los guantes oscila entre 11,5% y 53% de los
procedimientos y, por lo tanto, se aconseja usar simultáneamente dos
pares de guantes para procedimientos con un alto riesgo de perforación,
como la artroplastia total. También se recomienda el uso simultáneo de dos
pares de guantes cuando se intervenga a pacientes con infección
comprobada por agentes patógenos transmitidos por la sangre, como el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B o hepatitis C. El
cirujano debe cambiarse los guantes de inmediato después de cualquier
perforación accidental.
Todas las personas que entren al quirófano deben llevar ropa quirúrgica,
cuyo uso se limita únicamente a la zona quirúrgica del establecimiento. El
diseño y la composición de la ropa quirúrgica deben reducir al mínimo la
29
dispersión de bacterias al medio ambiente. Toda la cabeza y el vello facial,

incluso las patillas, y el cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que
entre al quirófano debe quitarse las joyas; no se debe llevar esmalte de
uñas ni uñas artificiales. Cualquier persona que entre al quirófano debe
tener completamente cubiertas la boca y la nariz con una mascarilla
quirúrgica. Todas las personas que participen directamente en la
operación deben usar batas quirúrgicas estériles. Se deben usar batas o
delantales impermeables para procedimientos con alto riesgo de
contaminación por sangre.
Actividad en el quirófano
• Es necesario reducir al mínimo el número de personas que entran al

quirófano durante la operación.
• Se debe evitar el movimiento o la conversación innecesarios.
Preparación del paciente antes de una intervención
En caso de procedimientos programados, es preciso diagnosticar cualquier

infección existente y tratarla antes de la intervención. Conviene reducir al
mínimo la estadía preoperatoria. Todo paciente malnutrido debe recibir una
mejor nutrición antes de la intervención programada.
Por lo general, la víspera de la intervención se debe bañar al paciente o

hacerle tomar una ducha con un jabón antimicrobiano. Si se necesita retirar
el vello, se debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo. El sitio de la
operación debe lavarse con agua y jabón, después de lo cual se aplicará
una preparación antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde el
centro hasta la periferia. La región preparada debe ser suficientemente
extensa para incluir toda la incisión y la piel adyacente, de modo que haya
suficiente espacio para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la
piel no preparada.
El paciente debe cubrirse con un lienzo estéril: no debe haber ninguna

parte expuesta, excepto el campo operatorio y las zonas necesarias para la
administración y el mantenimiento de la anestesia.
30
Vigilancia de las heridas quirúrgicas
• Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso realizar vigilancia

prospectiva de las heridas quirúrgicas.
• Las tasas de incidencia de infección deben estratificarse según el grado
de contaminación bacteriana endógena durante la intervención: limpia,
limpia-contaminada o sucia.
• Las tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicas también
pueden estratificarse según la duración de la operación y el estado
subyacente del paciente.
• Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujano sobre las tasas de
incidencia de infección de heridas quirúrgicas de sus pacientes, con un
cuadro de comparación de las tasas generales del establecimiento o de la
región.
Desechos
Los desechos de los establecimientos de atención de salud son un posible

depósito de microorganismos patógenos y exigen manipulación apropiada.
Sin embargo, los únicos desechos que obviamente constituyen un riesgo
de transmisión de infecciones son los
objetos cortantes y punzantes contaminados con sangre. Se deben seguir
las recomendaciones para la clasificación y manipulación de diferentes
tipos de desechos.
Definición y clasificación
Los desechos de la atención de salud incluyen todos los desechos

generados por los establecimientos sanitarios, las instalaciones de
investigación y los laboratorios. Entre 75% y 90% de esos desechos no
presentan ningún riesgo o son desechos “generales” de los
establecimientos de atención de salud comparables a los desechos
domésticos. Esa proporción proviene de las funciones de administración y
limpieza de los establecimientos de atención de salud. El 10–25% restante
de esa clase de desechos se considera peligroso y puede crear algunos
riesgos para la salud. Se sospecha que los desechos infecciosos contienen
agentes patógenos (bacterias, virus, parásitos u hongos) en
31
concentraciones o cantidades suficientes para causar enfermedad en

huéspedes vulnerables. Esta categoría de desechos comprende los
siguientes:
• Cultivos y caldos de agentes infecciosos del trabajo de laboratorio.

• Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsias de pacientes con
enfermedades infecciosas (por ejemplo, tejidos y materiales o equipo que
han estado en contacto con sangre u otros humores corporales).
• Desechos de pacientes infectados en pabellones de aislamiento (por
ejemplo, excretas, vendajes de heridas infectadas o quirúrgicas, ropa muy
contaminada con sangre humana u otros humores corporales).
• Desechos que han estado en contacto con pacientes infectados
sometidos a hemodiálisis (por ejemplo, equipo de diálisis, como tubos y
filtros, toallas desechables, delantales, guantes y batas comunes y de
laboratorio).
• Animales de laboratorio infectados.
• Cualquier otro instrumento o material contaminado por una persona o un
animal infectado.
Principios de la Bioseguridad
1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes,

trabajadores y profesionales de todos los servicios, independientemente de
conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones
estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las
membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a
accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro
fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para
todas las personas, independientemente de presentar o no patologías.
2- Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa

a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante
la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de
los mismos. La utilización de barreras (guantes) no evita los accidentes de
32
exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho

accidente.
3- Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el

conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales
los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y
eliminados sin riesgo.
Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de

materiales de atención de salud
Todas las prácticas de evacuación de desechos deben ceñirse al

reglamento local. Se recomiendan las siguientes prácticas como guía
general:
33
• Los desechos generales de los centros de atención de salud pueden

evacuarse de la misma manera que la basura doméstica.
• Los instrumentos cortantes y punzantes deben recogerse en la fuente de
uso en contenedores a prueba de perforaciones (por lo general, hechos de
metal o de plástico grueso) con tapa bien ajustada. Los contenedores
deben ser rígidos, impermeables y a prueba de perforaciones. Para evitar
el abuso, deben ser a prueba de manipulación indebida (difíciles de abrir o
de cerrar). Donde no haya contenedores de plástico o de metal o sean
demasiado costosos, se recomiendan contenedores de cartón grueso, que
se puedan doblar para facilitar el transporte y que tengan revestimiento de
plástico.
• Las bolsas y otros contenedores empleados para los desechos
infecciosos deben marcarse con el símbolo internacional de sustancias
infecciosas. Para los desechos bioinfecciosos se utiliza el color rojo en
la bolsa.
• Los desechos infecciosos de los centros de atención de salud deben
guardarse en un lugar seguro con acceso restricto.
• Los desechos del laboratorio de microbiología deben esterilizarse en
autoclave y empacarse en bolsas compatibles con el proceso: se
recomiendan bolsas rojas apropiadas para esterilización en autoclave.
• Los desechos citotóxicos, en su mayoría producidos en los grandes
hospitales o instalaciones de investigación, deben recogerse en
contenedores a prueba de escapes claramente marcados “Desechos
citotóxicos”.
• Se puede recoger una pequeña cantidad de desechos químicos o
farmacéuticos junto con los desechos infecciosos.
• Las grandes cantidades de productos farmacéuticos caducados
guardados en los pabellones o departamentos de los hospitales deben
devolverse a la farmacia para evacuación. Otros desechos farmacéuticos
producidos en los pabellones, como medicamentos derramados o
contaminados, o empaques que contienen residuos de medicamentos no
deben devolverse por el riesgo de contaminación de la farmacia; deben
depositarse en el contenedor correcto en el lugar de producción. Si se
producen desechos de este tipo de ubicarse en bolsas blancas.
• Las grandes cantidades de desechos químicos deben empacarse en
contenedores resistentes a las sustancias químicas y enviarse a
instalaciones de tratamiento especializado (si las hay). La identidad de las
34
sustancias químicas debe marcarse con claridad en los contenedores:

nunca deben mezclarse los desechos químicos peligrosos de diferentes
tipos.
• Los desechos con un alto contenido de metales pesados (por ejemplo,
cadmio o mercurio) se deben recoger y evacuar por separado.
Generalmente se utilizan contenedores de plástico con una base de
plomo en medio.
• Los contenedores a presión pueden recogerse con los desechos
generales de los centros de atención de salud una vez que estén
completamente vacíos, siempre
y cuando los desechos no se destinen a incineración. Esto debe hacerse
en bolsas negras.
• Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (por ejemplo, hisopos,
jeringas para uso diagnóstico o terapéutico) pueden recogerse en bolsas
amarillas o contenedores para desechos infecciosos si se destinan a
incineración.
• Se debe informar al personal de atención de salud y a otros trabajadores
del hospital sobre los peligros relacionados con los desechos de los
centros de atención de salud y capacitarlo en prácticas apropiadas de
manejo de desechos.
Prevención de infecciones del personal
Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
La probabilidad de infección por el VIH después de una lesión por punción

de aguja empleada en un paciente VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por
lesión. Es preciso reducir el riesgo de exposición de todos los agentes
patógenos transmitidos por la sangre de la
manera siguiente:
• Observación de las precauciones normales (regulares) con protección

complementaria mediante colocación de barreras, según proceda.
• Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de tamente cualquier
enfermedad que ocurra en los 3 meses siguientes a la lesión.
35
La exposición ocupacional puede ocurrir en cualquier momento: por

consiguiente, debe haber un servicio de orientación, prueba y tratamiento
disponible durante 24 horas al día. Es preciso normalizar el seguimiento de
una exposición al VIH, con estudios serológicos repetidos hasta por un
año.
Exposición al virus de la hepatitis B
Las estimaciones de la probabilidad de infección por el VHB por medio de

lesión por punción con aguja oscilan entre 1,9% y 40% por lesión. Cuando
hay una lesión por objeto punzocortante, la persona considerada como
foco de infección debe someterse a prueba en el momento de la exposición
para determinar si está infectada.
Puede ocurrir infección del trabajador de salud cuando la prueba de

detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o del
antígeno e (HBeAg) da resultados positivos en la persona considerada
como foco de infección. Para las personas previamente inmunizadas con
un anticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no se
necesita más tratamiento. Para otros, la profilaxis consiste en la inyección
intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo
con la vacuna
contra la hepatitis B. La inmunoglobulina antihepatitis B debe administrarse
lo más pronto posible, de preferencia en un lapso de 48 horas y a
mástardar una semana después de la exposición. Conviene hacer un
examen serológico posterior a la inmunización para demostrar una
respuesta serológica adecuada.
La hepatitis delta (D) ocurre solamente en personas con infección por el

virus de la hepatitis B y se transmite por vías similares. Las medidas
preventivas contra la hepatitis B también son eficaces contra el agente
delta.
Exposición al virus de la hepatitis C
Las vías de infección son similares a las de infección por hepatitis B. No

hay ningún tratamiento para la hepatitis C después de la exposición, pero
se debe documentar la seroconversión (si llega a ocurrir). En lo que
36
respecta a la infección por el virus de la hepatitis B, la persona considerada

como foco de infección debe someterse a prueba para detectar la infección
por el VHC. Para cualquier exposición ocupacional a los agentes
patógenos transmitidos por la sangre, se debe ofrecer orientación y
seguimiento clínico y serológico apropiado.
Infección por Neisseria meningitidis
N. meningitidis puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias.

Las infecciones ocupacionales son raras, pero la gravedad de la
enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho contacto
entre los pacientes y los trabajadores de salud. El estrecho contacto se
define como contacto directo de boca a boca, como en cualquier intento de
reanimación. La profilaxis recomendada comprende uno de los siguientes
medicamentos: rifampicina (600 mg dos veces al día por dos días), una
sola dosis de ciprofloxacino (500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250
mg) por vía intramuscular.
Mycobacterium tuberculosis
La transmisión al personal del hospital ocurre por medio de núcleos de

gotitas transmitidas por el aire, por lo general de pacientes con tuberculosis
pulmonar. La relación de la tuberculosis con la infección por el VIH y la
tuberculosis polifarmacorresistente son motivo de profunda preocupación
en la actualidad. En el caso de la exposición a la atención de salud, es
preciso considerar la posibilidad de administrar profilaxis con isoniazida a
las personas que presenten conversión en la prueba cutánea de Mantoux
(≥ 10 mm de induración) después de la exposición, según las
recomendaciones locales.
Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis,

difteria y rabia)
La transmisión de estos microorganismos puede ser rara, pero es preciso

establecer normas de control de la exposición del personal. Se recomienda
vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debe
administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra
37
la rabia puede ser apropiada en algunos establecimientos en los países

donde esa enfermedad es endémica.
38
2
CAPITULO 2
BIOSEGURIDAD II
MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES EN EL PERSONAL DE

SALUD Y OTRAS EXPOSICIONES
DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.
Accidente con riesgo biológico: Se considera exposición o accidente

con riesgo biológico (ARB), al contacto con sangre u otros fluidos
biológicos, por inoculación percutánea o por contacto con una herida
abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de las actividades
laborales.
Agentes biológicos: Microorganismos, con inclusión de los
genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos,
susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.
Categoría de evidencia: Las categorías desarrolladas por las Task
Force de los Servicios de Prevención de EEUU, respecto a los criterios de
recomendación y calidad de la evidencia de los estudios analizados para
realizar las recomendaciones e indicaciones de actuación, incluyen los
siguientes niveles de evidencia: o Nivel I: Evidencia de por lo menos un
ensayo clínico controlado y randomizado.
o Nivel II: Evidencia de ensayos clínicos, de cohortes o de casos y
controles, preferiblemente multicéntricos.
o Nivel III: Evidencia basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos
y notificación de comités de expertos.
39
Exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea:

Aquella que puede poner al trabajador, durante su actividad profesional, en
riesgo de infección por VHB, VHC o VIH, y que por tanto puede requerir
detección, profilaxis postexposición y seguimiento.
Fuente de exposición: Medio, vivo o no, con cuya sangre o fluido
corporal se ha accidentado el trabajador. Puede ser conocida o
desconocida.
Fluidos orgánicos implicados en la transmisión de patógenos de
transmisión sanguínea: Aquellos que, en caso de exposición, requieren
evaluación para profilaxis postexposición. Son los siguientes: o Sangre,
suero, plasma, y todos los fluidos biológicos visiblemente contaminados
con sangre.
RIESGO OCUPACIONAL
La mejor forma de prevenir la transmisión ocupacional es evitar la

exposición. Para ello se debería promover medidas preventivas
preexposición, entre las que se encuentran:
1. La información y formación de todo el personal en las precauciones

universales/estándar que se deben seguir en cualquier situación en que
una persona pueda entrar en contacto con líquidos potencialmente
contaminados, como sangre ó cualquier fluido o tejido contaminado con
sangre, semen, flujo vaginal, líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico ó amniótico.
2. Disponibilidad de equipos de protección individual (guantes, mascarillas,

batas y gafas protectoras), materiales de bioseguridad, así como
contenedores de material desechable potencialmente contaminado.
3. Garantizar el asesoramiento y la asistencia las 24 horas del día con

disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas, con
el fin de iniciar la profilaxis postexposición en las primeras 4 horas y hasta
las 72 horas en los casos de posible contacto con HIV. En caso de
sospecha de contacto con VHB, el plazo se establece entre 24 horas y 7
días para recibir inmunoglobulina y/o dosis de vacuna anti VHB.
40
4. Facilitar el acceso a la medicación en los casos necesarios en los plazos

establecidos.
5. Disponer de profesionales encargados de la atención y seguimiento de

los casos de exposición accidental (Servicio de Prevención de Riesgos
Laborales, Urgencias, Medicina Interna/Unidad VIH).
6. Establecimiento de criterios de notificación centralizada y registro para

valorar la eficacia de las intervenciones.
7. Consenso del Protocolo con las Direcciones y Servicios implicados y

difusión.
ACTUACIÓN POST EXPOSICIÓN.
Medidas Urgentes.
SE DEBE ACTUAR DE FORMA INMEDIATA SOBRE LA ZONA

EXPUESTA Y/O DAÑADA.
1.- Eliminar, en su caso, el objeto causante de la exposición y depositarlo

en un contenedor de residuos biosanitarios, para evitar la exposición de
otros trabajadores o pacientes.
2.- Para exposiciones percutáneas:

- Si la herida sangra: permitir el sangrado de forma profusa.
- Eliminar posibles cuerpos extraños.
- Lavar con agua y jabón.
- Antisepsia: con povidona yodada al 7.5%, o digluconato de clorhexidina
al 1%, excepto en mucosas. No usar agentes cáusticos. NO USAR LEJÍA,
en ningún tipo de exposición, ya que es un agente cáustico que sirve como
desinfectante de superficies, no para materia orgánica. Su uso no ha
demostrado prevenir la transmisión de patógenos a través de la sangre y
podría ser perjudicial por facilitar la penetración de los virus por su efecto
cáustico sobre los tejidos, especialmente si están lesionados.
- No realizar maniobras agresivas para no producir erosiones que
favorezcan la infección.
41
- Cubrir la herida con un apósito impermeable.
3.- Para exposiciones cutáneas:

- Para salpicaduras de sangre o líquidos a piel integra: Lavar únicamente la
parte expuesta con agua y jabón.
4.- Para exposiciones mucosas:

- Conjuntiva ocular: Lavado abundante con suero fisiológico o agua, sin
frotar.
- Mucosa oral o nasal: Enjuagues bucales o lavados con agua.
Comunicación y registro. La comunicación de la exposición por parte del

trabajador va a variar dependiendo de la disposición del personal, en ese
momento
Evaluación de la exposición y valoración del riesgo.
1.- Riesgos y fundamentos. La valoración del riesgo debe ser lo más

rápida posible, preferiblemente en las dos primeras horas tras la
exposición. Entre los agentes biológicos a los que están expuestos los
trabajadores del medio sanitario, se encuentran los virus de la Hepatitis B,
Hepatitis C e Inmunodeficiencia Humana (HIV).
El riesgo de transmisión de estos virus se origina principalmente a través

de contacto percutáneo con sangre infectada, interviniendo diversos
factores en la posibilidad de contagio, como la prevalencia de las
infecciones en la población, el riesgo individual de cada tipo de virus y las
características de la inoculación:
Factores relacionados con el accidente:
• Profundidad del pinchazo: o Superficial (erosión). o Profundidad

intermedia (aparición de sangre). o Profundo.
• Tipo de material utilizado: Aguja hueca (mayor riesgo). o Aguja maciza. o

Bisturí.
42
• Existencia de factores de barrera: o La utilización de guantes puede

disminuir el 50% el volumen inyectado. o Piel y mucosas intactas.
• Tipo de fluido al que se ha expuesto el trabajador: o Sangre visible en el

dispositivo (mayor riesgo). La concentración de virus como VIH y VHB es
mayor en sangre que en otros fluidos. o Mayor potencial infeccioso:
Sangre; semen; Secreciones vaginales. o Potencial infeccioso
o Menor
potencial infeccioso
Esputo, Secreciones nasales.
• Volumen de fluido al que se ha expuesto el trabajador y tiempo de

contacto. Virus Hepatitis B. El riesgo de contagio de un trabajador no
inmunizado tras una inoculación dependerá en parte del estado de los
marcadores de la fuente:
y el 31%.
el caso que la fuente sea Ag HBs+ y Ag HBe- el riesgo oscila entre el
1% y el 6%.
El riesgo de seroconversión sin evidencia de enfermedad en el personal

sanitario que ha sufrido una inoculación accidental, si la sangre es Ag-
HBs+ y Ag-HBe+ es del 37-62% frente al 23-37% si sólo es Ag-HBs+. En la
misma línea otros autores estiman, de modo global, el riesgo para el VHB
entre el 2% y el 40% de las exposiciones.
Virus Hepatitis C.
En relación con el VHC, este no se transmite de manera eficaz a través de

exposición ocupacional a sangre. La transmisión raramente ocurre a través
de una exposición mucosa a sangre y a través del contacto con piel no
intacta no se han descrito casos de contagio. La probabilidad de
transmisión es muy inferior y el intervalo se sitúa alrededor del 1,8%. Existe
un metaanálisis que coloca la cifra de riesgo de contagio en torno al 2%,
otro estudio sitúa la media de seroconversión entorno al 1,8% y otro obtuvo
una tasa cercana al 0,6%. Virus VIH. Respecto al virus de la
43
inmunodeficiencia humana, se ha valorado el riesgo de transmisión en el

medio sanitario a través de la exposición percutánea en un 0,3% [0,2-0,5%,
IC95%], y tras el contacto con mucosas en un 0,09% [0,006-0,5%, IC95%].
El riesgo de transmisión a través de piel no integra, o tras la exposición a
otros fluidos o tejidos es probablemente inferior al contacto con mucosas.
El riesgo de infección tras la exposición depende de las características del
paciente fuente, del tipo de exposición y del estado serológico de la
persona expuesta. (Nivel de evidencia II) El riesgo máximo se produce
cuando la exposición consiste en contacto amplio con sangre por corte o
una punción profunda con aguja hueca contaminada que previamente
estaba en vena ó arteria y procede de un paciente con infección por VIH en
situación de enfermedad muy avanzada. (Nivel de evidencia III). Se debe
conocer la situación con respecto al VIH tanto del paciente fuente como de
la persona expuesta. (Nivel de evidencia III) La valoración debe ser lo más
rápida posible, en las primeras dos horas tras la exposición. (Nivel de
evidencia III)
Debe garantizarse asesoramiento y asistencia las 24 horas con

disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas y en
todo caso lo antes posible, con el fin de iniciar la profilaxis post exposición
mejor en las primeras 4 horas y hasta 72 horas. (Nivel de evidencia III)
Actuaciones sobre el trabajador y paciente fuente. Sobre el trabajador

sanitario accidentado:
1.- Atención inmediata en el lugar donde ha ocurrido la exposición

(Medidas Urgentes Apdo.5.1.1).
2.- Informar al responsable inmediato y según proceda acudir a Servicio de

Prevención, Servicio Urgencias:
stado vacunal,
inmunidad frente a VHB, gestación, lactancia) y exploración física.
personal sanitario (características del accidente):
44
1. Serología HIV, VHB y VHC. Va a depender del estado serológico del

paciente fuente.
2. Hematología (tubo de ensayo EDTA, tapón violeta). En caso de pautar
PPE para VIH.
3. Bioquímica para estudio de función renal, transaminasas (tubo de
ensayo seco con gelosa, tapón marrón). Si se incluye un IP: glucemia.
4. Orina: Si se incluye IDV (Crixivan®) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
5. De cara a una eventual profilaxis se debe realizar test de embarazo en
las mujeres en edad fértil, si desconoce su estado.
“Consentimiento informado para profilaxis postexposición frente al VIH”

(Anexo 3).
protegido.
Si el trabajador no presta su consentimiento y renuncia a la

quimioprofilaxis, firmará el documento correspondiente llamado
“Consentimiento informado”.
Registro de la exposición.
5.- Atención psicológica. En ocasiones, la exposición ocupacional puede

generar estados de ansiedad y estrés. El profesional que ha sufrido la
exposición puede desarrollar, en situaciones extremas, conductas de
evitación y temores que pueden llevarle a realizar su tarea de forma
inadecuada o descuidada. La tarea del sanitario que le atiende debe
centrarse en proporcionar toda la información que sea necesaria con el fin
de resolver las dudas que se planteen y explorar el estado emocional del
paciente. Si la ansiedad o angustia es muy elevada y puede interferir en
sus actividades laborales, será necesaria la derivación a profesionales
especializados en Salud Mental.
45
Los aspectos educativos a incluir en la entrevista del clínico deben

centrarse en promover una adherencia adecuada al tratamiento, dar
información veraz y detallada sobre los posibles efectos secundarios y las
estrategias a aplicar si aparecen, y facilitar un contacto fluido. Sobre el
paciente fuente: 1.- Investigación de la serología viral de la fuente,
contactando el personal del SPRL con el médico responsable del paciente
fuente. 2.- Si no se dispone de esta información, el médico responsable del
paciente fuente (de Atención Primaria o de Atención Especializada,
solicitará analítica, con consentimiento previo de la fuente. (Anexo 1) 3.- Se
extraerá muestra de sangre para analítica: La muestra de sangre de la
fuente será enviada al Laboratorio correspondiente con carácter urgente
solicitando serología frente a: Ag HBs, VHC Ac y VIH Ac. En el caso de que
el trabajador esté inmunizado correctamente frente a VHB, no será
necesario solicitar esta determinación. 4.- Si la fuente es desconocida o no
permite la extracción, se le considerará como de alto riesgo cuando cumpla
los criterios definidos previamente. 5.- Si el paciente es VIH+ conocido,
debe conocerse la carga viral, la cifra de CD4, si está recibiendo o no
TARV, y qué tratamiento, así como si ha tenido resistencias a algún
fármaco. 6.- Si el paciente es VHC + conocido, se solicitará carga viral.
Valoración de profilaxis postexposición (PPE) del trabajador
Virus hepatitis B. La actuación a seguir va a venir determinada por el

estado de AgHBs de la fuente y por el estado de vacunación y respuesta
post-vacunal del trabajador expuesto. (Tabla 1) Se considera respuesta
inmune protectora frente a VHB los títulos > a 10 mUI/ml de anti-HBs, 1-2
meses después de finalizar la serie de vacunación completa. La inmunidad
frente a la infección no se pierde aunque los anticuerpos disminuyan o
desaparezcan con el tiempo, dada la persistencia de memoria
inmunológica. Por este motivo, no están recomendadas dosis de recuerdo
en personas inmunocompetentes. En personas vacunadas completamente
y respondedoras no está indicada la profilaxis postexposición. La
administración de la vacuna de la hepatitis B, en personas susceptibles a la
infección por el VHB, es altamente eficaz en la prevención de la infección
46
después de una exposición percutánea o mucosa con sangre. No existen

datos sobre la efectividad de la administración de inmunoglobulina
antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin embargo la mayoría de los expertos
recomiendan su administración. La IGHB, en los casos que sea necesario,
se debe administrar lo antes posible tras la exposición, preferiblemente en
las primeras 24 horas y hasta 7 días. Se puede administrar IGHB y vacuna
frente a VHB simultáneamente, pero en lugares anatómicos distintos. En
trabajadores no respondedores a dos series completas de vacunación
frente a VHB se administrarán 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.
Valoración de profilaxis postexposición (PPE) del trabajador
Virus hepatitis B. La actuación a seguir va a venir determinada por el

estado de AgHBs de la fuente y por el estado de vacunación y respuesta
post-vacunal del trabajador expuesto. (Tabla 1) Se considera respuesta
inmune protectora frente a VHB los títulos > a 10 mUI/ml de anti-HBs, 1-2
meses después de finalizar la serie de vacunación completa. La inmunidad
frente a la infección no se pierde aunque los anticuerpos disminuyan o
desaparezcan con el tiempo, dada la persistencia de memoria
inmunológica. Por este motivo, no están recomendadas dosis de recuerdo
en personas inmunocompetentes. En personas vacunadas completamente
y respondedoras no está indicada la profilaxis postexposición. La
administración de la vacuna de la hepatitis B, en personas susceptibles a la
infección por el VHB, es altamente eficaz en la prevención de la infección
después de una exposición percutánea o mucosa con sangre. No existen
datos sobre la efectividad de la administración de inmunoglobulina
antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin embargo la mayoría de los expertos
recomiendan su administración. La IGHB, en los casos que sea necesario,
se debe administrar lo antes posible tras la exposición, preferiblemente en
las primeras 24 horas y hasta 7 días. Se puede administrar IGHB y vacuna
frente a VHB simultáneamente, pero en lugares anatómicos distintos. En
trabajadores no respondedores a dos series completas de vacunación
frente a VHB se administrarán 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.
47
Tabla 1.
Profilaxis Fuente Ag HBs Fuente Fuente Ag HBs
postexposición positivo ó desconocida de negativo
ocupacional al Fuente Bajo Riesgo
VHB desconocida de
Vacunación y Alto Riesgo
estado
serológico de
los trabajadores
expuestos1
No vacunado IGHB2 (1 dosis) Serie completa Serie completa

y serie completa de vacunación de vacunación
de vacunación del VHB del VHB
del VHB3
Vacunación IGHB2 (1 dosis) Completar pauta Completar pauta

incompleta y completar de vacunación de vacunación
pauta de del VHB del VHB
vacunación del
VHB
No PPE No PPE No PPE
Respondedor4
Después de IGHB (1 No PPE y 2ª No PPE y 2ª
No Primovacun dosis) y 2ª serie serie
respondedo ación (3 serie completa de completa de
r4 dosis) completa de vacunación vacunación
vacunación del VHB5 del VHB5
del VHB5
Después de IGHB (2 dosis)6 No PPE No PPE

Revacunación5
(6 dosis)
Serología de Serología de No PPE
Vacunado con anti-HBs7: - Si anti-HBs7: - Si
respuesta de antiHBs > 10 anti-HBs > 10
anticuerpos mUI/mL: No PPE mUI/mL: No PPE
desconocida - Si antiHBs < 10 - Si anti-HBs <
48
mUI/mL: IGHB (1 10 mUI/mL:

dosis) y poner
vacunación VHB vacunación de
de recuerdo8 recuerdo8
Selección de fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición.
En el momento actual existen más de 20 fármacos ARV disponibles

agrupados en varias clases:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos

(AN/ITIAN):
Zidovudina (AZT). Lamivudina (3TC). Estavudina (d4T).

Emtricitabina(FTC). Didanosina (ddI). Abacavir (ABC).
Zalcitabina(ddC).
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITIANt):
Tenofovir (TDF).
3. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido

(INN/ITINAN):
Efavirenz (EFV). Nevirapina (NVP). Etravirina (ETR).

Delavirdina (DLV).
4. Inhibidores de la proteasa (IP):
Lopinavir (LPV). Ritonavir (RTV). Fosamprenavir (FPV). Saquinavir (SQV).

Darunavir (DRV). Indinavir (IDV). Nefilnavir (NFV). Atazanavir (ATV).
Tipranavir (TPV).
5. Inhibidores de la fusión: Enfuvirtide (T20).
6. Inhibidores de la integrasa: Raltegravir (RAL).
49
7. Inhibidores del correceptor CCR5: Mataviroc (MVC).
Las pautas de utilización de los fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición se exponen en la tabla 2.
Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición.
Un fármaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna

C
B C
A
Pauta de
Elección -
Zidovudina.(AZ Lamivudina.(3T Ritonavir.
T) 250- C) 300mg/24h. (LPV/r)
300mg/12 h (coformulado)
Emtricitabina.(F 200-50mg
Tenofovir.(TDF) TC) 200mg/24 2c/12h.
300mg/24 h. h.
Pautas alternativas
250-400 mg/24h. Fosamprenavir(FPV)

700mg/12h+ Ritovavir
30mg/12h 100mg/12h.
1000mg/12h.+
Ritonavir 100 mg/12h.
300/12h + Ritonavir
100 mg/24h.
1250 mg/12h.
mg/24h.
50
Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición.
Un fármaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna
C
B C
A
Pauta de
Elección -
Zidovudina.(AZ Lamivudina.(3T Ritonavir.
T) 250- C) 300mg/24h. (LPV/r)
300mg/12 h (coformulado)
Emtricitabina.(F 200-50mg
Tenofovir.(TDF) TC) 200mg/24 2c/12h.
300mg/24 h. h.
Pautas alternativas
250-400 mg/24h. Fosamprenavir(FPV)

700mg/12h+ Ritovavir
30mg/12h 100mg/12h.
1000mg/12h.+
Ritonavir 100 mg/12h.
300/12h + Ritonavir
100 mg/24h.
1250 mg/12h.
mg/24h.
5. En las exposiciones de riesgo intermedio, debe considerarse la situación

de la fuente. Si se trata de una infección por el VIH “no controlada” (carga
viral >50 copias/ml, paciente sintomático o con primoinfección) se
recomienda en general una PPE convencional con tres fármacos. Si la
infección por el VIH está “controlada” (carga viral <50 copias/ml, paciente
51
asintomático) podría ser aceptable una profilaxis con dos fármacos (Nivel
de evidencia 3).
6. Si la serología para el VIH o los datos sobre la situación virológica de la
persona fuente de la exposición están pendientes o son desconocidos, la
decisión sobre la indicación de PPE debe ser individualizada en cada caso,
dependiendo del tipo de exposición y de la probabilidad de que la fuente
esté infectada una vez revisada la información epidemiológica y clínica
disponible. Si existe una probabilidad razonable y la exposición es de
riesgo intermedio o alto es mejor empezar la profilaxis y reevaluar con
posterioridad su continuación o interrupción (Nivel de evidencia 3).
Duración del tratamiento.
primeras cuatro horas, y hasta las 72 horas.

NO se aconseja a partir de las 72 horas de la exposición,
aunque podría considerarse en casos seleccionados después de
exposiciones de alto riesgo (Nivel de evidencia 3).
4 semanas (Nivel
de evidencia 3) nunca menos de 2 semanas.
Si existen dudas iniciales sobre la indicación y sobre la pauta a emplear, es

mejor administrar de inmediato la primera dosis de una pauta básica y
decidir posteriormente si se continúa o no. Para facilitar su aplicación
inmediata, los centros sanitarios deben tener fácilmente disponible una
selección de fármacos antirretrovirales para comenzar la profilaxis con la
menor demora posible.
DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PRODUCTOS CON SOSPECHA DE

CONTAMINACIÓN POR EL VIH
RETIRAR LOS CUERPOS EXTRAÑOS, LAVAR CON AGUA Y JABÓN
HORARIO de MAÑANAS: Contactar inmediatamente con Servicio

Prevención Riesgos Laborales.
52
FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN DEL SPRL: Contactar

inmediatamente con Equipo Guardia Medicina Interna/Servicio de
Urgencias.
VALORAR EL GRADO DE RIESGO DE INFECCIÓN SEGÚN EL TIPO DE

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
EXPOSICIÓN SOBRE PIEL INTACTA O MUCOSAS CON LIQUIDOS NO
INFECTANTES (durante menos de 15 minutos): Vómito, heces, lágrimas,
sudor, saliva, esputo, orina, siempre que no haya sangre visible en ellos.
ACCIDENTE PERCUTÁNEO, O SOBRE PIEL NO INTACTA O MUCOSAS

CON SANGRE U OTROS FLUIDOS INFECTANTES: LCR, Pleural,
Peritoneal, Pericárdico, Amniótico, Sinovial, Semen, Vaginal.
ALTO RIESGO DE INFECCIÓN
BAJO RIESGO DE INFECCIÓN
DETERMINAR EL ESTADO DEL PACIENTE FUENTE Y DEL

TRABAJADOR ACCIDENTADO PARA VIH.
NO TRATAMIENTO.
Parte de accidente. Remitir.
VIH DESCONOCIDO
VIH POSITIVO
VIH NEGATIVO
SIN FACTORES DE RIESGO O DESCONOCIDOS
53
VALORAR SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA
TRUVADA 1comp/24 h + KALETRA 2 comp/12 h
Considerar embarazo / Considerar posibilidad de Resistencias. Parte

de accidente. Remitir.
CON FACTORES DE RIESGO VIH O NEGATIVA A HACERSE LA
PRUEBA (Alto Riesgo)
NO PROFILAXIS
SEGUIMIENTO
Serológico y Clínico. S
Si el paciente fuente es negativo no será necesario seguimiento

posterior en el trabajador, excepto en el caso en que el paciente fuente
pueda haber estado expuesto recientemente a VHB, VHC, VIH
(“periodo ventana”). Si el paciente fuente es desconocido o
positivo, se realizará seguimiento: 5.2.1.1 Seguimiento en
exposición a VHB. Si la pauta de vacunación VHB es correcta y el
trabajador presenta inmunidad, no debe efectuarse seguimiento para
VHB.
A. Control a las 4-6 semanas, 3 y 6 meses.
En el caso de haber administrado dosis de vacuna se efectuará control

serológico postvacunal. Debe realizarse estudio serológico de
seguimiento en casos de trabajadores vacunados no respondedores o
pauta de vacunación incompleta con AntiHBs < 10 U/L.
• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias: • Hemograma.
• Bioquímica: Transaminasas.
• Serología HBsAg e IgM antiHBc para descartar infección aguda.
Seguimiento en exposición VHC. A. Control a las 4-6 semanas, 3 y

6 meses.
54
• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias: • Hemograma.
• Bioquímica. Transaminasas.
• Serología: anti-VHC.
Durante el seguimiento, si se detecta elevación de transaminasas se

solicitará RNA-VHC o HCcAg.
Seguimiento en exposición VIH
La mayoría de las seroconversiones se detectan entre las 6 y 12

semanas postexposición y son detectadas prácticamente todas a los 6
meses, por lo que no suele indicarse continuar con los análisis
rutinarios después de los 6 meses, salvo excepciones. En caso de
coinfección VIH-VHC el seguimiento debe durar 12 meses. Puesto que
los acontecimientos adversos son una de las causas más frecuentes
de abandono del tratamiento, para mejorar la adhesión es aconsejable
informar sobre los efectos secundarios esperables y cómo pueden
controlarse. Puede ser conveniente un plan de visitas frecuentes que
se hagan coincidir con extracciones para el control analítico y
seguimiento telefónico, (p.ej. semanales) en las que debe ofrecerse
apoyo psicológico.
A. El seguimiento debe incluir la revaloración de la indicación a las

24-72 horas del inicio del TAR y control del cumplimiento y
tolerabilidad.
B. Si se detectan síntomas de efectos tóxicos: (rash, nauseas,

vómitos, dolor abdominal, sangre en orina o síntomas de
hiperglucemia como poliuria o polidipsia) o de seroconversión (fiebre,
fatiga, linfadenopatía, rash, o úlceras), valorar hacer:
glucemia.
-HIV (ELISA). No se debe hacer rutinariamente antígeno p24, ni
RNA VIH, por ser la conversión muy infrecuente en el medio laboral,
55
no siendo por tanto eficiente. En el caso de que haya clínica sugestiva

de primoinfección se puede hacer: o ARN-VIH (2-5% de falsos
positivos y ningún falso negativo).
o Ag p24: sensibilidad 79% y especificidad del 100%.
o CD4/CD8<1.
C. Control a las 2 semanas Si se ha pautado PPE:

• Anamnesis: control de efectos secundarios y adherencia.
• Pruebas complementarias:
• Los pacientes que reciben la combinación Lamivudina + Zidovudina

(COMVIVIR®) debería realizarse hematimetría y enzimas hepáticas a
las 2 semanas de tratamiento, haya o no síntomas.
• Los que tomen Tenofovir + Emtricitabina (TRUVADA®) se debería
considerar la evaluación de creatinina sérica y enzimas hepáticas.
• Si se añade un IP potenciado con Ritonavir, (KALETRA®) hay que
considerar la valoración de enzimas hepáticas y glucosa sérica.
hematuria.
D. Control a las 4-6 semanas:

• Anamnesis y exploración física:
• Síntomas y signos de primoinfeccción por VIH.
• Cumplimiento de la PPE y efectos adversos.
• Pruebas complementarias:
• Hemograma.
• Bioquímica.
• Orina: Si se incluye IDV (Crixivan) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
• Serología: Anti VIH (ELISA).
E. Controles a los 3 y 6 meses.
56
• Anamnesis y exploración física: Síntomas y signos de

primoinfeccción por VIH.
• Pruebas complementarias: • Serología: Anti VIH (ELISA).
• Bioquímica: • ALT, si la fuente es VHC+.
• Si el trabajador es HBsAg+, y ha estado en tratamiento con
Lamivudina, Emtricitabina o Tenofovir, tras dejarlo debería tener un
seguimiento mensual de de los test de función hepática.
F. Control a los 12 meses: solo si hay alto riesgo de transmisión o la

fuente tiene una coinfección VHC-VIH:
• Anamnesis y exploración física: Síntomas y signos de

primoinfeccción por VIH.
• Pruebas complementarias: • Bioquímica: ALT, si la fuente es VHC +.
• Serología: Anti VIH (ELISA).
Educación y Consejo Sanitario. Indicaciones de:
• Actuación correcta ante el accidente con riesgo biológico.

• Información tras exposición a medios biológicos.
• Precauciones universales/estándar.
Mientras duren los controles tras accidente:
• En el caso de fuente con VHB o VHC positiva, debe evitarse la

donación de sangre plasma, órganos, tejidos o semen.
• En el caso de fuente VIH positiva, se deben tomar las siguientes
medidas para prevenir la transmisión secundaria de la infección
durante el periodo de seguimiento, sobre todo en las primeras 6 a 12
semanas tras el accidente: • Relaciones sexuales con preservativo
para evitar la transmisión sexual y evitar el embarazo.
• Evitar la donación de sangre plasma, órganos, tejidos o semen.
• En el caso de una exposición de alto riesgo evitar la lactancia.
• No es necesario cambiar de puesto de trabajo.
57
• Durante el periodo de seguimiento se debe consultar cualquier

enfermedad aguda, sobre todo si incluye fiebre, mialgia, astenia,
adenopatías o rash.
58
3
CAPITULO 3
CICLO VITAL
Infancia
Es sabido que el bebé humano depende completamente de sus

cuidadores para sobrevivir.
Desde los primeros meses de vida, el bebé ira ampliando el repertorio

de sus conductas a medida que interactúe con sus cuidadores,
estableciendo una relación especial con ellos. El tipo de vínculo que se
desarrolla con la madre en el primer año de vida se verá reflejado en
las relaciones que mantendrá con los demás y el mundo, en un futuro.
Uno de los primeros logros del bebé es la capacidad de diferenciarse

de la madre y reconocer los límites de su cuerpo. Esto constituirá la
columna vertebral de su esquema corporal y futura identidad. Al
principio necesitará de su madre para que ella decodifique sus gestos
y llantos, que son la única manera de comunicarse que posee. La
madre suele ser la primera en comprender su lenguaje. Por eso es
que se dice que en un primer momento el mundo del bebé es él y su
mamá. Poco a poco, el bebé necesitará menos de ella para sobrevivir.
Es fundamental que el bebé se reconozca como una persona

separada de su madre y que conforme un esquema corporal
adecuado. La conformación del mismo se logra gracias a la
elaboración de las sensaciones relacionadas con los estados de
necesidad y saciedad (hambre, dolor, sueño, entre otras), y las
relaciones con el medio ambiente. La medida en que sus necesidades
son satisfechas, y la cualidad (el grado en que son satisfechos) así
59
como también la rapidez de las respuestas de sus cuidadores, son un

aspecto esencial del sano desarrollo del bebé.
El contacto físico con su cuidador es de gran relevancia en esta etapa.

Tiene que proveer un entorno de apoyo, para que el niño pueda
sentirse contenido y pueda experimentar, y para ello los padres deben
anticiparse y reconocer las necesidades del bebé. Si siente que sus
cuidadores lo satisfacen, podrá ser capaz de relacionar sus impulsos
con sus funciones corporales, ayudando a desarrollar su propio ser.
El bebé interpreta todo lo que sucede a su alrededor a través de las

distintas sensaciones que su cuerpo capta a través de los sentidos
(diferencias térmicas, lumínicas, auditivas, separación del cuerpo
materno, desplazamientos en el entorno). Hasta alrededor del año y
medio de vida, el infante reconocerá el mundo exterior
primordialmente a través de su boca, lo que se observa por su
necesidad de llevarse cantidad de objetos hacia ella.
A los dos o tres meses el infante comienza a dar la impresión de ser

una persona totalmente distinta, encarando las relaciones sociales de
otra manera. Se desenvuelve como si ya tuviera un sentido de sí
mismo, en tanto cuerpo distinto y coherente.
Otro gran paso en esta etapa se relaciona con el logro del niño en
reconocer las líneas de parentesco y establecer lazos de afecto. Esto
se relaciona primordialmente con las figuras de los cuidadores, que en
ciertos casos puede no tener que ver con lazos de consanguinidad.
Generalmente el bebé suele reconocerse en un primer momento como
hijo de su madre y más tarde entiende los demás lazos de parentesco.
Este logro implica un gran salto en la conformación de la identidad, lo
que permite reconocerse como miembro de un grupo social.
Después de los seis meses el bebé comienza con el destete, lo que

les provoca tristeza y nostalgia. Se cree que cuanta mayor leche
materna el bebé consuma en el tiempo, mejores defensas poseerá su
sistema inmunológico. Por está razón, a veces se sigue amamantando
hasta los 7-8 meses, pero sin permitir que el destete se prolongue
hasta más tarde de los 9 meses.
Alrededor de los 8 meses, cuando generalmente empiezan a gatear,

los infantes suelen pasar por un período en el cuál le temen a los
60
extraños, lo que demuestra que poseen la capacidad para reconocer a

las personas de su entorno mediato. A este miedo se lo conoce como
angustia de separación, denotando una transición importante en el
desarrollo psicológico del bebé.
Es cuando empiezan a caminar, al año aproximadamente, cuando se

siente suficientemente seguro como para comenzar un conjunto de
actividades exploratorias en el ambiente. Ya tiene las bases de su
identidad formada y posee una base segura a quien remitirse (es
decir, sabe que cuenta con un cuidador que está allí para protegerlo,
alimentarlo y cuidarlo). El niño desea experimentar por su propia
cuenta y para esto es necesario que los padres le permitan ejercitar
sus nuevas capacidades, teniendo siempre en cuenta que existen
limitaciones. Es muy importante considerar los tiempos propios de los
niños.
Hasta el segundo año de vida, el desarrollo motor e intelectual se ve

acelerado. Los niños adquieren un mayor control de sus actos, la
marcha y el lenguaje. Todos estos factores los proveen de una mayor
independencia.
Con la adquisición del lenguaje, que aparece al año y medio o dos

años, llega la capacidad simbólica que les permite usar las palabras y
el jugar. También comienzan a razonar y a escuchar las explicaciones
de los adultos, y esto les ayuda a tolerar mejor las demoras de sus
satisfacciones. Empiezan a descubrir lo excitante del explorar, el
placer de descubrir y desarrollar nuevos comportamientos (nuevos
juegos como el esconderse). Hacen demostraciones abiertas de
afecto, como abrazar, sonreír y dar besos, pero también son capaces
de demostrar protesta, sea llorando, golpeando contra el suelo o
gritando. Es muy común que en esta época prefieran estar con la
familia que con extraños, de los cuales suelen huir. La angustia de
separación, que comenzó a los 8 meses, cesa recién a los dos años,
momento en el que ya son capaces de entender que aunque la madre
no está presente, ella regresará, y además pueden prever su regreso.
Es durante este período que se debe comenzar con el entrenamiento

del control de esfínteres, que si es firme, pero considerado a la vez,
ayuda al niño a poseer un sentimiento de autocontrol, sin perder su
autoestima. El control de esfínteres a veces se demora hasta los dos
61
años y medio. El niño logra primero retener de día, para mucho más
tarde poder pasar toda la noche sin dificultades. Es hasta los tres años
y medio que el mundo del niño comienza a experimentarse a través de
la manipulación de los objetos, período durante el cuál suelen gustarle
jugar con materiales como la arena, el barro, arcilla, etc.
A su vez, adquieren la capacidad para ir incorporando las reglas y

normas de la sociedad. Los niños comienzan a identificarse con el
padre, el que impone la ley. En un primer momento se aprenden las
regulaciones de la familia y luego se extienden a otros grupos, y
finalmente a la sociedad en su totalidad. De esta manera el niño
aprende que existe cierta manera de comportarse con los demás, que
hay cosas que están permitidas (proscripciones) y cosas que están
prohibidas (prescripciones). Poco a poco empieza a entender que las
personas que se hacen cargo de él esperan que se comporte de cierta
manera y no de otra.
No sólo aprende que los demás esperan de él ciertas conductas y que

hay ciertas normas que debe obedecer, sino que descubre que él
mismo puede crear reglas y modos de comportarse. Así, es común
que pruebe un gran repertorio de conductas como manera de evaluar
a los demás. Por ejemplo, utiliza la fuerza física para probar la propia
capacidad para realizar movimientos corporales, desplazamientos,
pero también para comprobar su poder sobre los demás (padres,
hermanos, amiguitos). Al mismo tiempo evalúa muchas otras cosas
como por ejemplo, el nivel de permisividad o rigidez de sus padres,
sus expectativas, la forma de complacerlos, los niveles de jerarquía y
roles dentro de la familia.
Con respecto a su papel sexual, los niños lo van adquiriendo a través

de la imitación, de las prohibiciones y recompensas. Su curiosidad por
la anatomía del sexo es normal y sana. Es más, es necesario que su
curiosidad sea saciada con las respuestas adecuadas a su edad, para
que los niños se desenvuelvan cómodos y felices en sus roles. Es
hacia los dos años y medio que adquieren la identidad de género, y
esto se observa en la elección de sus juegos y juguetes, que a su vez
estarán influenciados por las costumbres sociales y culturales.
Los padres poseen la tarea de colmar las necesidades de sus hijos de

manera sensible, pero también permitiendo que gradualmente se
62
produzcan frustraciones óptimas. A su vez, la imposición firme de

límites es fundamental para la crianza de los hijos, para que éstos
aprendan las conductas aceptables y así estimular la independencia
progresiva del niño. Es entre el equilibrio del castigo y la permisividad
que los niños adquieren un sistema ético de principios morales.
Se entenderá a la niñez como el período que abarca de los tres a los

doce años, etapa en la que se produce un importante desarrollo físico,
emocional y de ingreso al grupo social más amplio.
La edad preescolar se extiende de los tres a los seis años, etapa en la

cuál los niños ya controlan esfínteres y no tienen estallidos de rabia
tan frecuentemente como en años anteriores.
Es importante que el niño se adecue al sistema escolar, pero no se le

debe exigir más allá de sus capacidades. Su lenguaje se fue
ampliando y ya puede utilizar frases completas. Utilizan más los
símbolos y el lenguaje.
Su pensamiento suele ser egocéntrico. Se sienten el ombligo del

mundo y no pueden ponerse en el lugar del otro, ni comprender el
punto de vista de otra persona. El tipo de pensamiento es mágico (por
ejemplo, "los malos pensamientos provocan accidentes", o "el sol sale
porque Dios está contento") y animista, es decir, le dan a los objetos
características humanas como la capacidad de sentir. No poseen
sentido de causa-efecto (por ejemplo, si tiran un plato y se rompe,
creen que el plato se ha roto pero no porque ellos lo hayan tirado).
Clasifican las cosas por su función, por ejemplo, definen una bicicleta
como "andar".
Son capaces de expresar sus sentimientos de amor, tristeza, celos,

envidia, curiosidad y orgullo. Empiezan a preocuparse por los demás.
El niño comienza la inserción social más allá de la familia,

incorporándose al mundo exterior. Aprende nuevas maneras de
interactuar con las personas. El nacimiento de un nuevo hermanito
pone a prueba su capacidad de compartir y ayudar. Los celos en estas
situaciones suelen ser frecuentes, mientras que la rivalidad con los
hermanos va a depender de la crianza que se le haya dado. Sin
embargo es importante que los padres puedan dividir sus funciones
entre sus hijos, y no dedicarles todo su tiempo al nuevo hijo.
63
En esta etapa comienzan a distinguir entre lo real y lo fantaseado,

principalmente a través de los juegos que realizan. Son frecuentes los
juegos de personificación, en los que, por ejemplo, una niña "hace de
cuenta que es una ama de casa" y "un varón personifica a un
camionero. Esto les permite analizar situaciones reales de la vida
cotidiana.
El dibujo también evoluciona en esta etapa, permitiendo ver el

crecimiento del niño. En dibujo de una persona van agregando
progresivamente el pelo, las orejas, los brazos, las piernas, los dedos.
Lo último en aparecer suele ser un torso proporcionado al resto del
cuerpo.
Los amigos imaginarios suelen ser frecuentes en el 50% de los niños

entre 3 y 10 años, mayormente en niños con una inteligencia superior.
Los amigos imaginarios pueden ser tanto objetos como personas.
Una cuestión muy importante en esta etapa es la de la diferenciación

sexual, que se produce aproximadamente a partir de los 3 años.
Aparece un sentimiento de curiosidad sexual creciente. Los niños
atraviesan por un período de discriminación de las diferencias entre
los sexos (distinción de géneros). Cada uno reconoce en el otro una
diferencia. Es normal notar que el niño demanda la atención del
progenitor del sexo opuesto. Buscan afanosamente conseguir el cariño
de sus padres, principalmente si tienen hermanos. No obstante, el niño
necesita de los límites que imponen ambos padres.
De igual manera la masturbación se debe al interés en el propio

cuerpo y es normal en esta etapa. Es frecuente el juego de "médicos"
y "enfermeras", por lo tanto los padres no deben darle tanto
importancia a este hecho y dejarlos jugar.
Al final de esta etapa distinguen entre lo que quieren y lo que deben

hacer, logrando conseguir poco a poco un sentimiento moral de lo
bueno y lo malo. Los niños entienden las normas como creadas sin
ningún motivo ("porque si). No entienden los dilemas morales.
Aprenden que existen los límites, y que toda mala acción será
castigada. Aún así, el castigo en exceso es contraproducente.
Además, irán adquiriendo progresivamente el sentido de
responsabilidad, seriedad y autodisciplina.
64
Algunos niños rechazan la escuela, ya sea debido a la ansiedad de

separación o al miedo de separación que le trasmite su cuidador. De
igual manera, tal problema suele ampliarse a otras situaciones
sociales, por lo cuál es vital que, en vez de ceder al miedo, se lo ayude
a superarlo.
Alrededor de los seis años, el niño comienza a participar de la

comunidad escolar, un contexto organizado, con normas diferentes, en
ocasiones, a las del propio hogar. En esta etapa cobra importancia la
interacción y relación con sus compañeros, ya que comienza a buscar
un sentimiento de pertenencia y de aceptación de los otros. Estas
relaciones pueden llegar a ser consideradas incluso más importantes
que las de su ámbito familiar. Suelen preferir rodearse de niños de su
mismo sexo.
Paulatinamente pasan de un juego solitario (en la mitad de la edad

pre-escolar), en el que cada uno juega por separado sin interaccionar
con sus compañeritos, a un juego reglado en el que se tiene en cuenta
al otro y se respetan las reglas del juego, sin querer impartir las
propias. No obstante es necesario que se lo deje realizar juegos
solitarios o en compañía de libros, películas, la televisión en ciertas
oportunidades.
Al lenguaje lo comienzan a utilizar para trasmitir ideas complejas.

Adquieren la capacidad de concentración a los nueve o diez años y
dejan la fantasía de lado por la exploración lógica.
Al asumir los niños la imposibilidad de llevar a cabo la actividad

sexual, caen en un período de latencia, en donde esa energía la
utilizan en la realización de tareas escolares y para los deportes,
aumentando su capacidad de responder a las demandas emocionales
e intelectuales de su ambiente.
El hecho de sentirse discriminado o desanimado en la escuela, ser

sobreprotegido en su casa, decirles que son inferiores, puede
influenciar la autoestima negativamente. Es muy positivo animar al
niño a valorar el ser productivo y perseverante en una tarea.
El niño empieza a operar y a actuar sobre lo concreto y lo real de los

acontecimientos y objetos. Son capaces de manejar y considerar gran
65
cantidad de información ajena, lo que les permite percibir la realidad

desde el punto de vista de los otros.
Pueden, también, entender la relación entre los hechos, que una cosa
puede convertirse en otra (por ejemplo, que una bola de plastilina se
puede convertir en un bastón y seguir teniendo la misma cantidad de
plastilina), y volver a su estado original (como el agua y el hielo).
Un logro primordial en esta etapa es el de organizar y ordenar las

cosas del mundo circundante. La experiencia escolar representa un
mundo muy importante para los niños, con metas propias,
frustraciones y limitaciones. En la primaria se asientan las bases
estructurales, herramientas que les permitirá a los niños a
desenvolverse en el plano concreto, para luego, en la secundaria,
aprender a manejarse mediante la abstracción.
El niño, al atravesar esta etapa, va adquiriendo la capacidad de

trabajar y de adquirir destrezas adultas. Aprende que es capaz de
hacer cosas, de dominar y de concluir una tarea. Igualmente, es
necesario no poner un énfasis excesivo en las normas y obligaciones,
ya que esto puede causarle un desarrollo del sentido del deber en
detrimento del deseo natural de trabajar.
Adolescencia
La adolescencia es una etapa del desarrollo humano, la cual se

caracteriza por profundos cambios del desarrollo biológico, psicológico
y social.
La adolescencia se divide, arbitrariamente, en tres etapas:
Pubertad: entre 12 y 14 años.

Adolescencia media: entre 15 y 16 años
Adolescencia tardía: entre 17 y 20 años
Las características de cada etapa pueden variar de un sujeto a otro.
La adolescencia es un período primordialmente de duelos. Se produce

la pérdida del cuerpo infantil, de los roles infantiles y de la identidad.
Durante esta etapa el adolescente lucha por la construcción de su
66
realidad psíquica, por la reconstrucción de sus vínculos con el mundo

exterior, y por su identidad.
La actividad hormonal produce ciertas manifestaciones en la pubertad.

Lo característico de éste período es el desarrollo de los órganos
reproductores y los genitales externos. En las chicas se produce el
crecimiento de los pechos y ensanchamiento de las caderas; y
aparece el bello facial y el cambio de la voz en los chicos. Este cambio
hormonal también afecta el funcionamiento del sistema nerviosos
central, afectando factores como el humor y el comportamiento.
En la pubertad se produce la pérdida por el cuerpo infantil. El duelo

por el mismo se da mediante un enfrentamiento entre el esquema
corporal infantil y el cuerpo físico real de la persona. El púber empieza
a sentir como su cuerpo adulto comienza a surgir. Es común que
intente controlar su cuerpo mediante el deporte.
Generalmente las chicas inician la pubertad dos años antes que los
varones, pueden empezar a salir con chicos y mantener relaciones
sexuales a una edad más temprana. Los chicos, por su parte, suelen
sufrir erecciones frecuentemente debido a que responden con rapidez
a varios estímulos.
La adolescencia es un periodo donde se reactiva la energía sexual,

que permaneció latente durante la niñez. La manera mediante la que
los adolescentes responden a esta urgencia es principalmente con la
masturbación, ya que es un modo seguro de satisfacer los impulsos
sexuales. En la adolescencia media es frecuente que existan
respuestas sexuales y experimentación con distintos roles sexuales.
La masturbación se convierte en una actividad normal, tanto para las
chicas, como para los chicos. Es común que se produzcan
enamoramientos desorbitados hacia personas del otro sexo,
generalmente inalcanzables. También es posible que en la
adolescencia media se tengan relaciones homosexuales, pero en
forma transitoria. Los estudios estadísticos indican que la mayoría de
los adolescentes se inician en las relaciones sexuales
aproximadamente a los 16 años.
En la adolescencia se produce el duelo de la identidad lo que provoca

una lucha por la misma. Se entiende la identidad como el ser uno
67
mismo en tiempo y espacio, en relación con los demás y con uno

mismo. Es el sentimiento de seguridad sobre sí mismo. La confusión
de la identidad, lo cual es característica de la adolescencia, se refiere
a la imposibilidad de desarrollar una idea de sí mismo coherente. Parte
de la resolución de la crisis de identidad consiste en pasar de ser
dependiente a ser independiente. Es frecuente que los padres y sus
hijos adolescentes discutan sobre la elección de amigos, pandillas,
planes de estudio y temas relacionados con la filosofía, modo en que
los adolescentes van afianzando su propia identidad.
Durante la adolescencia también se producen cambios a nivel del

pensamiento. Es el momento donde empieza a existir un pensamiento
lógico formal, el cual les permite pensar en ideas y no sólo en objetos
reales (característico de la infancia). Este tipo de pensamiento permite
al sujeto la capacidad de reflexionar. En un primer momento el
adolescente reemplaza los objetos por ideas. Las ideas se manejan
como antes hacía con los juguetes. Las palabras y la acción son
reemplazadas por el pensar. El intelectualismo es un mecanismo de
defensa que el adolescente utiliza asiduamente. Esto se manifiesta en
el interés de las ideas, la lectura, siendo normal que discuta ideas e
ideologías con su grupo de pares.
A partir de este nuevo tipo de pensamiento formal el adolescente se

incorpora al mundo adulto, liberando su pensamiento infantil
subordinado, programando su futuro y reformando el mundo donde va
a vivir. También le permite incorporarse en la sociedad y un mayor
dominio de sus impulsos.
En este momento muchos adolescentes muestran una destacada

creatividad, que expresan por medio de la música, el arte y la poesía.
La creatividad también puede expresarse en el deporte, y en el mundo
de las ideas, discutiendo, reflexionando, por ejemplo, sobre moral,
religión, ética, labores humanitarias. El escribir en un diario personal
es otra manifestación de la creatividad en éste periodo.
Otra característica que explica el comportamiento adolescente es el

ascetismo, el cual se manifiesta en la captación de grandes ideales y
la renuncia a los placeres corporales. Esta es una forma en que el
adolescente controla y elabora las pérdidas de ésta etapa.
68
El grupo de compañeros entre los adolescentes es un fenómeno

esperable. Permite al adolescente sentirse contenidos dentro de una
zona intermedia, que ya no es la familia ni la sociedad. Le permite al
adolescente mantener la ilusión que pertenece a una sistema que lo
protege de la responsabilidad social. Le da al individuo la ilusión de un
cierto manejo omnipotente sobre los objetos.
El grupo es el contexto de descubrimiento más favorable del

adolescente, y los tranquiliza durante el período de cambio. Durante la
adolescencia se cuestiona el núcleo de pertenencia familiar por la
necesidad de buscar nuevos núcleos de pertenencia que defina su
identidad. El grupo de pares le permite al adolescente la apertura
hacia lo no- familiar, dándose el espacio para el duelo por el rol infantil.
Es un momento donde el adolescente intenta ser libre, pero todavía
depende de sus padres y se siente muy ligado a ellos. Suelen verse a
través de los ojos de sus compañeros, y su autoestima puede sentirse
disminuida ante cualquier desviación en su apariencia física, en el
código de la ropa o de conducta.
En la adolescencia media, el desarrollo físico ha concluido, y falta

realizar la integración con la sociedad. En éste momento los
adolescentes tiene fuerza personal y no solo grupal.
A medida que va pasando el tiempo, el adolescente comienza a

mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores
personales. A comienzo de la edad adulta, se ha establecido una
nueva conciencia o superyo que debe ser capaz de cambiar y crecer
para acomodarse a las nuevas situaciones de la vida. Cuando el
adolescente comienza a sentirse independiente de su familia, y ésta lo
apoya, empiezan a encontrase repuestas a preguntas como "¿Quien
soy?" y "¿A donde voy?".
Ser padres de adolescentes, implica además de tener que enfrentarse

a la tormenta que acompaña el desarrollo del adolescente, verse
obligados a realizar adaptaciones en el trabajo, en su matrimonio y en
relación a sus propios padres, ya que suelen estar atravesando por la
adultez tardía. Esta necesidad de independencia de la familia por parte
del adolescente, genera en los padres mucha ansiedad,
comportándose éstos de manera controladora. Además, la fuerte
sexualidad de sus hijos genera ansiedad en los padres.
69
En la adolescencia tardía, se produce la elección de la profesión, la

cual es consecuencia de la pregunta de "¿Hacia donde voy?". Los
adolescentes tienen que tratar con la influencia de sus compañeros,
padres, profesores y su propio deseo, para decidir su vocación.
El final de la adolescencia se produce cuando el sujeto empieza a

desarrollar y asumir tareas propias del adulto joven, como por ejemplo,
la elección y responsabilidad de un trabajo, el desarrollo del sentido de
intimidad (que más tarde va a conducir a la constitución del matrimonio
y la paternidad). Se produce el reconocimiento del sí mismo como un
ser adulto.
Juventud
Comienza hacia el final de la adolescencia (20 años) y llega hasta los

40 años. En este momento se alcanza el apogeo biológico, se
asumen los roles sociales más importantes y se empiezan a
establecer relaciones sociales más serias en el ámbito laboral y en el
personal. Es la etapa en la que predomina el proceso de
individuación. Es decir, se logra la independencia y autonomía en
varios planos. Un adulto es alguien capaz de verse a sí mismo como
un individuo autosuficiente que forma parte de la sociedad.
La primer etapa representa el puente de desarrollo entre el mundo

adolescente y el adulto. Un tema clave es la separación de la familia
de origen, que conlleva la mudanza del hogar paterno, incrementar la
independencia económica y emprender nuevos roles más
responsables. Simultáneamente surge la necesidad de disminuir la
dependencia emocional de los padres y aumenta progresivamente el
compromiso con el sexo opuesto. Para poder formar una pareja es
necesario que surja la necesidad de complemento, así como también
debe existir cierta capacidad para proyectarse en el otro sin fusionarse
y perder la individualidad.
La primer década comprende un período de exploración y prueba de

alternativas (de vocación, pareja, etc). Se empieza a trabajar o a
estudiar en la universidad y se abandona el hogar paterno. Sin
embargo, las elecciones que se realizan son tentativas y aún no
implican un compromiso definitivo.
70
Para la mayoría de los jóvenes adultos, el hecho de elegir una pareja y

crear una familia es otro de sus objetivos. Es frecuente que decidan
casarse y tener hijos. La pareja debe establecer su territorio con
independencia de la influencia de las familias de origen. La paternidad
y maternidad es uno de los desafíos más importantes de esta etapa. El
nacimiento de un niño representa la convergencia de dos familias y
crea abuelos y tíos por ambos lados de las familias de origen. Al
adquirir el nuevo rol de padres disminuye su rol de hijos y se
consolidan como adultos.
La etapa del cuidado de los hijos pequeños puede generar conflictos

en las madres que deciden relegar su profesión para dedicarse a su
crianza. El anhelo de una mayor participación en el mundo adulto
puede hacerlas sentir insatisfechas y frustradas. Por eso cuando
comienzan la etapa escolar pueden reformar sus actividades que
habían hecho a un lado.
Hacia los 30 años surge la necesidad de tomar la vida más

seriamente. Las personas comienzan a afianzarse en el campo laboral
y están en pleno desarrollo profesional. Los proyectos esbozados al
comenzar la carrera empiezan a concretarse. Es una época de
crecimiento personal y profesional. El trabajo permite desarrollar
habilidades, cumplir con responsabilidades individuales y sociales,
pero al mismo tiempo contribuye a situar a las persona en relación con
los demás, definiéndolo socialmente. El trabajo para el adulto es lo
que el juego para el niño, lo inspira y lo proyecta al futuro.
La mayoría de las personas entran en crisis al llegar a los treinta.

Surgen dudas, existen mayores presiones y más responsabilidades.
Es bastante frecuente que se manifiesten en formas de replanteos, de
conflictos matrimoniales, cambios de trabajo, depresión o ansiedad.
Pero para otros llegar a los treinta significa descubrir aptitudes e
intereses que hasta ahora se desconocían o no se habían
considerado. Las relaciones con la familia y con los amigos continúan
siendo estables y las metas profesionales progresan con rapidez.
En la adultez temprana predomina el pensamiento operativo,

dispuesto a ejecutar decisiones de profundas proyecciones hacia el
futuro. Pero hacia los 35 años se va tornando más reflexivo, y
empiezan a aparecer los primeros atisbos de lo ya decidido y logrado.
71
Frecuentemente, como producto de esta evaluación se realizan

grandes cambios como son los divorcios, los cambios de ocupación,
etc.
Ya hacia el final de la etapa, rondando los cuarenta, aparece un fuerte

sentimiento de compromiso en todos los planos (conyugal, familiar y
profesional). Es un momento de asentamiento y consolidación. Se
lucha por progresar en lo que se ha comenzado en etapas anteriores.
Se intenta construir una vida mejor, utilizar las propias habilidades,
perfeccionarse en el área laboral y contribuir a la sociedad. Se desea
reconocimiento, pero al mismo tiempo libertad. Es la época en que se
guía a generaciones futuras, sobretodo a través del rol activo de la
paternidad y maternidad.
Adultez
Este período, que se extiende entre los 40 y los 65 años es un

momento de transición, de replanteo de la vida y duelo por varias
pérdidas. Constituye una etapa estresante para la mayoría de las
personas, pero llena de oportunidades de seguir creciendo y
desarrollándose. Se ha alcanzado la cumbre vital, por lo que se cuenta
con una gran cuota de poder, y madurez.
Es un tiempo de búsqueda dentro del alma, de cuestionamiento y

evaluación de los logros alcanzados a lo largo de la vida. Una vez que
se ha hecho el balance acerca del tiempo vivido, nuevamente se
realizan elecciones. Muchas veces, éstas están definidas por eventos
más o menos traumáticos como divorcio, enfermedad, cambio de
ocupación.
Se desarrolla un sentido de urgencia de que el tiempo se esta

acabando, y al mismo tiempo se toma conciencia de la propia
mortalidad. De manera que el " como " y " en que " se invierte el
tiempo se convierte en un asunto de gran importancia.
En el plano biológico se produce un estancamiento en el desarrollo

y la capacidad funcional. El cuerpo está más cansado y los cambios
fisiológicos que se empiezan a manifestar pueden tener efectos
dramáticos sobre el sentido que la persona tiene de sí misma. Muchas
personas no pueden ver el paso del tiempo con naturalidad y hacen
esfuerzos dramáticos para parecer jóvenes.
72
Las mujeres entran en la menopausia, y deben hacer el duelo por la

pérdida de la fertilidad. Para muchas es una experiencia displacentera,
mientras otras se sienten liberadas porque no tienen más riesgo de
embarazo. Junto con los cambios fisiológicos se producen otros a nivel
psíquico, como síntomas de depresión y ansiedad. Los hombres
también ingresan en el climaterio, pero el cambio en su cuerpo y
psiquismo es mucho menos brusco. Tienen que superar el
decaimiento de su funcionamiento biológico y su vigor en general.
Uno de los dilemas humanos surge en la etapa de la mitad de la vida.

En este momento el hombre ha progresado en status y posición y se
vuelve más atractivo para las mujeres jóvenes, mientras que las
mujeres de la misma edad, cuya autoestima depende más de su
apariencia física se sienten menos atractivas para los hombres.
Simultáneamente aumentan las demandas y exigencias en otros

planos. En muchos casos aparece lo que se conoce como " síndrome
de nido vacío ", que se produce cuando el hijo menor se va a vivir
sólo y los padres sienten la casa deshabitada. Y por otro lado se suma
el cuidado de los propios padres que han envejecido y algunos se
enferman. Estas responsabilidades suponen además mayores gastos
económicos.
Muchas mujeres, ya liberadas de la necesidad de ocuparse de sus

hijos, pueden empezar a desarrollar otras actividades. Los hombres,
en cambio han llegado a su más alta cuota profesional. Esto implica un
cambio en las actividades de ambos, porque las mujeres encuentran
por primera vez tiempo para dedicarse a lo que les plazca. Muchas
deciden retomar su profesión y otras prefieren comenzar a desarrollar
aptitudes que hasta el momento habían sido relegadas.
La irremediabilidad de la muerte se hace presente. Se descubre que

la muerte es inevitable y no puede eludirse. Lo decisivo será la manera
en que cada uno pueda enfrentase a su destino. Mientras algunos son
conscientes de su finitud, otros prefieren evadirla. Quienes sean
capaces de elaborar la muerte aprovecharán esta etapa para construir
estructuras perdurables en el tiempo. Existen varias formas de
trascender la experiencia, a través de los logros de los hijos, los
proyectos, la participación en actividades políticas o religiosas, la
propia empresa, etc.
73
Llegada la edad media con su consabida crisis de finitud, el

pensamiento se hace más relativo. La conciencia de finitud lleva al
balance de lo vivido. Las personas suelen plantearse acerca de la
manera en que se ha empleado el tiempo vivido. Cuanto menos
satisfactorio haya sido, más profundo será el repudio hacia sí mismos.
La pérdida del cuerpo joven, la nueva responsabilidad de cuidar de los

ancianos y de guiar la generación futura, induce a la gran mayoría a
hacer una revisión del pasado. Se analiza cómo ha transcurrido la
propia vida y cómo se quiere continuar.
Esto sucede en varios aspectos, como en la vida matrimonial o en la

actividad laboral. Es frecuente la sensación de que las expectativas
que uno se había propuesto no han sido alcanzadas, lo que conduce
muchas veces a un replanteo en el estilo de vida seguido hasta el
momento.
Pero así como se analizan los tiempos pasados también se

construyen planes para el futuro. Se hace un balance de lo vivido
hasta el momento y se cuestiona cómo continuará la propia existencia.
Aparece, también, la necesidad de recuperar el tiempo perdido y vivir
los años que quedan de una manera distinta.
Para muchas personas la vejez es un proceso continuo de

crecimiento intelectual, emocional y psicológico. Se hace un
resumen de lo que se ha vivido hasta el momento, y se logra
felicitarse por la vida que ha conseguido, aun reconociendo ciertos
fracasos y errores. Es un período en el que se goza de los logros
personales, y se contemplan los frutos del trabajo personal útiles para
las generaciones venideras.
La vejez constituye la aceptación del ciclo vital único y exclusivo de

uno mismo y de las personas que han llegado a ser importantes en
este proceso. Supone una nueva aceptación del hecho que uno es
responsable de la propia vida.
Vejez
Comienza a los 65 años aproximadamente y se caracteriza por un

declive gradual del funcionamiento de todos los sistemas corporales.
Por lo general se debe al envejecimiento natural y gradual de las
74
células del cuerpo. A diferencia de lo que muchos creen, la mayoría de

las personas de la tercera edad conservan un grado importante de sus
capacidades cognitivas y psíquicas.
A cualquier edad es posible morir. La diferencia estriba en que la

mayoría de las pérdidas se acumulan en las últimas décadas de la
vida.
Es importante lograr hacer un balance y elaborar la proximidad a la

muerte. En la tercera edad se torna relevante el pensamiento reflexivo
con el que se contempla y revisa el pasado vivido. Aquel posee
integridad se hallará dispuesto a defender la dignidad de su propio
estilo de vida contra todo género de amenazas físicas y económicas.
Quien no pueda aceptar su finitud ante la muerte o se sienta frustrado

o arrepentido del curso que ha tomado su vida, será invadido por la
desesperación que expresa el sentimiento de que el tiempo es breve,
demasiado breve para intentar comenzar otra vida y buscar otras vías
hacia la integridad.
El duelo es uno de las tareas principales de esta etapa, ya que la

mayoría debe enfrentarse con un sinnúmero de pérdidas (amigos,
familiares, colegas). Además deben superar el cambio de status
laboral y la merma de la salud física y de las habilidades.
Para algunas personas mayores la jubilación es el momento de

disfrutar el tiempo libre y liberarse de los compromisos laborales. Para
otros es un momento de estrés, especialmente de prestigio, el retiro
supone una pérdida de poder adquisitivo o un descenso en la
autoestima.
Si ha sido incapaz de delegar poder y tareas, así como de cuidar y

guiar a los más jóvenes; entonces no sería extraño que le resulte difícil
transitar esta etapa y llegar a elaborar la proximidad de la muerte.
Estas personas se muestran desesperadas y temerosas ante la
muerte, y esto se manifiesta, sobretodo en la incapacidad por
reconocer el paso del tiempo. No lograron renunciar a su posición de
autoridad y a cerrar el ciclo de productividad haciendo un balance
positivo de la vida transcurrida.
75
Es la etapa en la que se adquiere un nuevo rol: el de ser abuelo. El

nieto compensa la exogamia del hijo. La partida del hijo y la llegada
del nieto son dos caras de la misma moneda. El nuevo rol de abuelo
conlleva la idea de perpetuidad. Los abuelos cumplen una función de
continuidad y transmisión de tradiciones familiares. A través de los
nietos se transmite el pasado, la historia familiar.
Por esta razón, una vejez plena de sentido es aquella en la que

predomina una actitud contemplativa y reflexiva, reconciliándose con
sus logros y fracasos, y con sus defectos. Se debe lograr la aceptación
de uno mismo y aprender a disfrutar de los placeres que esta etapa
brinda. Entonces, recuerde: hay que prepararse activamente para
envejecer, para poder enfrentar la muerte sin temor, como algo
natural, como parte del ciclo vital.
76
77
4
CAPITULO 4
ÉTICA Y ACTO MÉDICO
ÉTICA
Desde la perspectiva del saber la ética es la parte de la filosofía que

estudia la regulación de los actos libres del hombre. Es equivalente a
la palabra moral. La ética busca la perfección del hombre, y como
medio para lograrlo las acciones o forma de conducirse. Ética filosófica
tiene como fundamento la razón humana, que razona y prueba. La
etica moral se usa para referirse a la ética religiosa. La moral religiosa
se basa en la fe, que cree y admite
ÉTICA MÉDICA
La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los

actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como
buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y
conscientes. La ética médica orienta la conducta de los médicos hacia
el bien, busca lo correcto , lo ideal y la excelencia.
Acto médico:
Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el

desempeño de su profesión frente al paciente (Ética Médica Individual)
y a la sociedad (Ética Médica Social). Los actos que lleve a cabo en
función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la
Ética General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier
persona.
ÉTICA MEDICA
78
Decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen

normas que condicionan y gobiernan la conducta de los médicos y
exaltan su idealismo a los planos más elevados de la vida en
comunidad. La docencia e investigación médicas son parte constitutiva
de la práctica médica y su realización se inscribe en las más antiguas
tradiciones y son esfuerzos sociales corporativos de la más alta
responsabilidad por lo que su orientación y control se fundamenta en
los principios éticos más relevantes de nuestra época.
Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse

permanentemente en los avances científicos, tecnológicos y de
gestión. La solidaridad es un principio inherente a nuestra
organización social, se expresa como un afán de ayuda mutua y
encuentra en el acto médico una forma de realización que permite una
relación horizontal con el paciente y con la sociedad, que afirma
nuestros valores y refuerza el tejido social. . El Derecho a la salud se
sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad eEl
Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad,
solidaridad, universalidad e integridad de la atención. El médico
promueve estos principios y no establece diferencias entre las
personas a las que atenderá sin discriminación de ninguna clase.
DEONTOLOGÍA MÉDICA
Es el estudio de las obligaciones y los derechos del profesional de la

salud en el arte de curar El concepto lleva implícito aspectos éticos y
legales. Estas obligaciones de conducta están claramente definidas en
un texto que puede servir de guía, al cual se le conoce como “ Código
de Ética y Deontología del Colegio Médico del Guatemala” . El Código
de Ética y Deontología, para el cumplimiento de sus fines, contiene un
conjunto de preceptos que, por su aplicación, garantiza un ejercicio
profesional competente, honesto y honorable de los miembros de la
Orden médica. Rige para todos los colegiados y concierne al ámbito
de la moral individual y ética” por lo que se recomienda revisarlo .
DIFERENCIAS ENTRE ÉTICA Y MORAL ÉTICA MORAL
Principios filosóficos académicos Comportamiento cultural de un grupo

humano Teoría de las actitudes humanas La actitud práctica
79
observable Principios prescriptivos Normas cambiantes en espacio y

tiempo Reflexión abstracta sobre la acción Reflexión concreta sobre la
acción
LOS DEBERES DEL MÉDICO PARA CON EL PACIENTE Y CON LA

SOCIEDAD
La base de la ética médica reside en el deber del médico hacia su

paciente, sin embargo, cuando el profesional labora en instituciones
públicas o privadas, se encuentra con que existe un conflicto entre
ésos deberes éticos y el utilitarismo institucional, el cual antepone el
criterio del “costo - beneficio”.
El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de

la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y
estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los
medios y recursos que exige la lex artis . Es su responsabilidad
realizar el acto médico en forma diligente. Es responsabilidad de la
sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores
medios y recursos posibles para este propósito
BIOÉTICA
La Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el

campo de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a la luz de
80
los valores y principios morales “ Tratad a los demás como queráis

que ellos traten a vosotros” ( Mateo 7, 12)
PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
Principio de No Maleficencia: Primero no causar daño al paciente (“

primun non nocere” ) Principio de Justicia: Todas las personas
merecen la misma consideración y respeto, nadie debe ser
discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posición
social. Principio de Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir
sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y código
de valores. Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor
beneficio posible respetando sus propios valores.
RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE
Es una relación entre personas, cada uno con sus derechos y sus
deberes. Esta relación debe ser beneficiosa para ambas partes; por un
lado el paciente debe nutrirse de las competencias del médico, y por
otro el médico obtiene beneficios del paciente; pero para ello es
necesario que lo vea como una persona.
Los derechos fundamentales de los pacientes, tales como el derecho

a la libertad de conciencia y de creencia, el derecho a la integridad
física, psíquica y moral, el derecho al libre desarrollo y bienestar de las
personas, el derecho a la intimidad personal y familiar, el derecho a la
información y al consentimiento informado, el derecho a la no
discriminación en razón de sexo, edad, enfermedad o discapacidad,
credo, raza, origen étnico, género, nacionalidad, filiación política,
orientación sexual o condición socioeconómica, entre otros.
MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE
Paternalista: Este modelo se caracteriza porque el médico toma las

decisiones en nombre del paciente, sin considerar su consentimiento:
Antiguamente el médico ordenaba y el paciente obedecía. Autónoma:
En este modelo se observa una participación del paciente en la toma
de decisiones, siendo el médico un facilitador en ellas. Se basa en la
cultura de la autonomía de la persona. El avance de la tecnología
81
médica hizo más sofisticada y compleja la atención médica, obligando

al paciente a aceptar, rehusar o escoger entre varias opciones.
Responsable: En este modelo de relación tanto el médico como el

paciente asumen la responsabilidad y deciden con conocimiento y
libertad para ello. Esta relación es la más adecuada. Se requiere que
el médico tenga un criterio bien formado, en busca del beneficio del
paciente. El médico acepta la vulnerabilidad del paciente,
proporcionándole los elementos para su libre elección, respetando sus
valores religiosos, políticos y culturales.
En su actividad profesional el médico tiene el deber de guardar el

secreto profesional; éste brinda al acto médico su característica de
confianza y garantía en la relación médico-paciente de reserva y
discreción. El médico procurará en el ejercicio de su profesión, en los
diversos campos en los que está se ejerza, que los principios del
Código de ética, se expresen en políticas de efectiva aplicación para
lograr los propósitos contenidos en el mismo.
Obligación ética que tiene el médico de no divulgar ni posibilitar que

se conozca la información que directa o indirectamente obtenga
durante su actividad profesional, sobre la salud y la vida del paciente o
la de su familia. Este concepto se extiende a los estudiantes de
medicina, personal administrativo, enfermeras y tecnólogos médicos.
REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL
El secreto profesional puede revelarse con o sin consentimiento del

paciente cuando: Se busca el bien del propio paciente Para beneficio
de la familia En caso de la atención de un adolecente (gestación) Por
el bien de una organización (cuando le impide laborar en perjuicio de
la empresa) En beneficio de la sociedad por motivos de notificación
obligatoria. Ejm: enfermedades infecto contagiosas como malaria,
dengue o VIH a la autoridad en salud; heridos o lesionados a la
autoridad policial o por solicitud del poder judicial.
FALTAS CONTRA EL SECRETO PROFESIONAL
82
Cuando el médico comparte con su familia lo conocido durante su

ejercicio médico. Cuando el médico comenta los casos de pacientes
en reuniones sociales. Cuando lee la HC sin el consentimiento del
paciente o el de su médico tratante. Cuando los estudiantes ú otro
personal de salud en entrenamiento, comentan sobre un paciente.
Cuando se permite el acceso de cámaras o micrófonos en
hospitales,quirófanos o en UCI.
PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA
Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de conocer el

contenido de su historia clínica. La ley establece que el registro en sí
pertenece al médico (a modo de propiedad intelectual); a la institución
donde labora (a modo de custodia), pero la información contenida en
la historia clínica es perteneciente al paciente (su historia de salud y
otros aspectos). El Perú cuenta con leyes que garantizan el acceso del
paciente a su historia clinica. Por lo tanto el médico debe proporcionar
la información (en copias) al paciente o a un tercero, a solicitud del
paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es cuando el paciente acepta o rechaza el acto médico luego de haber

comprendido la información proporcionada sobre ella, siendo capaz de
comunicar tal decisión. Se considera que el paciente tenga
competencia mental y estar libre de cualquier coacción. Los casos de
emergencia no requieren consentimiento informado, tampoco cuando
el paciente por su estado mental no puede darlo y no hay familiares ni
responsables de él que puedan decidir. Los pacientes pueden realizar
las preguntas que crean convenientes para entender la información y
deben ser francos con el médico sobre los valores, las inquietudes y
reservaciones sobre una recomendación en especial.
El médico tiene la obligación de garantizar al paciente la información

relacionada con su enfermedad, los objetivos, las alternativas, los
resultados posibles y los riesgos que implica el tratamiento propuesto.
La decisión del paciente puede verse afectada por las reacciones
emocionales que la enfermedad produce en el, disminuyendo o
quitándole la capacidad de decisión. La enfermedad puede deprimir al
paciente, haciéndole más dependiente conforme avanza el proceso
83
patológico Terminología médica difícil de entender para el paciente. El

médico puede manipular la información dada al paciente, exagerando
o minimizando la misma. No informar al paciente con el pretexto de
evitar la ansiedad del mismo
ASPECTOS LEGALES DEL ACTO MEDICO
MAL PRAXIS MÉDICA MALPRAXIS,
se define como la "omisión por parte del Médico, de prestar

apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación
profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto
perjuicio a éste", o también "cuando el médico a través de
un acto propio de su actividad, y en relación causal y con culpa
produce un daño determinado en la salud de un individuo“.
EJEMPLOS DE MAL PRÁXIS
Defectuoso examen del paciente. Errores groseros de diagnóstico y

tratamiento. Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de
objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisión de pautas
esenciales para el diagnóstico de una enfermedad. Falta de control
hacia los auxiliares del médico y los daños que los mismos puedan
culposamente ocasionar.
TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar

económicamente los daños ocasionados a la víctima. Responsabilidad
penal: Surge del interés del Estado y de los particulares, interesados
en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las
sanciones (penas) son las que impone el Código penal (prisión,
reclusión, multa, inhabilitación).
CULPA MÉDICA Dolo :
Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado

como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado
falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la
84
intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta

de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce
perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y
debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son
extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia
extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el
resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle
imputado.
FORMAS DE CULPA MÉDICA
Impericia Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos,

experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Impericia y
Terapéuticas peligrosas: El uso de terapéuticas peligrosas en algunas
afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional.
Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas
de diversos tipos son causa de responsabilidad médica.
FORMAS DE CULPA MÉDICA
En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración: El riesgo

operatorio y la oportunidad de realización. Diagnóstico pre-operatorio.
Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la
experiencia propia del cirujano. Los recaudos previos a la operación:
hospitalización, exámenes pre-operatorios (Tiempo de coagulación y
sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad
de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc. Cuidados post-
operatorios.
Errores de diagnóstico debido a: Ignorancia Errores groseros de

apreciación. Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones
inexcusables. Errores de tratamiento en cuanto a la: Administración de
un producto que no es de elección. Dosis o vías inadecuadas o
indebidas.
IMPRUDENCIA
Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es

decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la
conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos
inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica
85
una conducta peligrosa. Ejemplos: Transfundir sangre sin establecer el

grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc. Dejar gasa o instrumental
en la cavidad abdominal. Realizar un acto innecesario (histerectomía
abdominal con apendicectomía profiláctica).
NEGLIGENCIA
Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la

ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención
durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión
o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe.
Ejemplos: No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.
No controlar al paciente en el post-operatorio. No informar al paciente
o familiares sobre su enfermedad o pronóstico. Abandonar al enfermo
(guardia, emergencia o huelga). No ordenar la biopsia ante una
sospecha de cáncer. Negarse a atender a un paciente en caso de
emergencia. No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.
La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma

moneda. ,Por ejemplo: Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado
previamente la prueba de sensibilidad (negligencia). Dejar instrumental
(imprudencia) y no sacarlos (negligencia). Hacer un legrado uterino
(imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al
familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si
"se siente mejor" constituyéndola en juez (Médico) de su
propio estado (imprudencia).
IATROGENIA
Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el

médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios
diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que
este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es
decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad
o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un
hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad
de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado
individual o colectivo.
Ejemplos: Daño por un medicamento considerado inofensivo. Ulcera

duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de
86
corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical

uterina en los casos de conización. Secuela de biopsias, que
determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes. Formación de
queloides.
FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA

CLINICA
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la

medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la
relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recíprocos. Dentro del contexto médico legal y deontológico del
ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su
máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento
donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del
personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de
informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el
nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas.
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del

estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la Atención
medica. Docencia e investigación Evaluación de la calidad asistencial:
la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por
las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. Administrativa: la historia
clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias
FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA

CLINICA
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley

General de Salud. Codigo de etica y deontologico . Tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica.
En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite
la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de
87
informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para

su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes
también constituyen causa de responsabilidad profesional.
Testimonio documental de ratificación/veracidad de

declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la
historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran,
reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de
los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede

tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clínico-asistencial,
por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestión de
los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institución, a la administración Riesgo
médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y

la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente
y se relacionan Disponibilidad: Aunque debe preservarse la
confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser
así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. Única: La
historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y
la gestión
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible

perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y
a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia
clínica. Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir
88
tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código

Penal como un delito de falsedad documental. Coetaneidad de
registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia prestada al paciente
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la

patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases
médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificación del
profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y
apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. En la
historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente
protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e
incluso públicos
89
5
CAPITULO 5
LA COMUNICACIÓN HUMANA EN LA RELACIÓN MÉDICO
PACIENTE
"Die Gesundheit ist nicht alies

-Aber ohne sie ist alies- nichts"1
Esta frase que se oye repetir con frecuencia en Alemania pone

en evidencia el valor prioritario de la salud entre los parámetros
fundamentales de nuestra vida.
Por esta razón, la pregunta que solemos hacer instintivamente
cuando encontramos a una persona es:
¿Cómo estás?
0 bien:
¿Cómo está Ud.?
Cuando el factor salud falla, sobre todo cuando falla seriamente,
nos ponemos en contacto con un profesional. Solicitamos la
asistencia de un médico para que nos examine, para que trate de
averiguar nuestras dolencias y para que nos dé un tratamiento.
1 "La salud no lo es todo, pero sin ella todo es nada".
I- Introducción:
Con el de cursar del tiempo el hombre ha ido perfeccionando cada vez

más los recursos y tecnología, contando con una amplia red de
información y medios de comunicación sofisticados, (1) sin embargo
muchas veces nos olvidamos de la comunicación y el lenguaje como
poder que tiene el hombre de penetrar en la realidad y ganar una
90
posición de dominio frente a todo aquello que le afecta de algún modo

y de lo que es peor aún: no mantenemos un nivel de comunicación
adecuado entre nosotros mismos. (2).
Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de diálogo, con

amor y con voluntad de crear una verdadera comunicación, la cual se
establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el
acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste a la
realidad (2,3). La vida humana se forma a través de interrelaciones y
el vehículo de estas es la palabra (el pensamiento articulado).
Debemos tener presente que la comunicación es la fuente donde se

iluminan las cosas, hechos, fenómenos, el medio por el cual el hombre
es capaz de crear los ámbitos interacciónales que tejen su
personalidad (4). Por el contrario cuando el hombre se mueve a nivel
no creativo, se reduce a manipular la comunicación como instrumento,
depauperándola en cuanto a su poder expresivo (5,6).
Sin el poder de la comunicación no podríamos expresar los momentos

cruciales que son los que dan sentidos a la vida humana (5,7). La
comunicación no se reduce a la mera repetición mecánica de voces
aprendidas de memoria, sino a ser vehículo de ámbitos que conforman
la vida y más aun durante la relación médico paciente. El pensamiento
se da solo en la comunicación a los demás o a sí mismo y está ligado
al lenguaje que es su materialización comunicativa. Es preciso resaltar
que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto,
recibe su sentido del silencio de la reflexión (7,8). La palabra necesaria
y el silencio se integran en la comunicación a través del lenguaje y no
se contraponen, sino se potencian. (6).
La calidad de la atención médica tiene como tema central la

comunicación humana de que hemos hablado (7,8,9,10,11), si la
comunicación en la Relación Médico Paciente ( RMP) es deficiente, la
posibilidad de conflictos es muy elevada (12), sobre todo en los países
capitalistas donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la
desconfianza entre médicos y pacientes . Por un lado los médicos
91
ejercen de forma muy cautelosa la profesión y para cubrirse sus

espaldas se abusa de la interconsulta y de las investigaciones
diagnósticas pensando que así están más protegidos de las demandas
de los abogados, por su parte el paciente busca aprovecharse de los
errores del médico para obtener recursos económicos, a veces a costa
de poner en riesgo su propia salud. Luego entre esta marea se
desplaza la comunicación médico paciente actual en el mundo
capitalista que puede tornarse perversa, generadora de desconfianza
y eleva los costos de atención en estos países (7), donde el temor y el
juicio por mala praxis, fomentado por los abogados al acecho, tecnifica
aún más la RMP y la encarece a veces con solicitudes de
investigaciones exageradas y repetitivas, acompañadas de conductas
médicas irracionales que ponen en crisis la comunicación en la RMP
(13).
Se ha demostrado en distintos análisis de demandas por mala praxis

que en la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño
técnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional
durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicación humana,
por ejemplo en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser
obligatorio que los médicos pasen por una serie de pruebas para
determinar si tienen ó no habilidades suficientes para comunicarse con
el paciente porque que cada vez hay más demandas por parte de los
pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato
recibido.
Todo esto es muy típico de la medicina privada y defensiva, como ya

hemos dicho, en nuestro sistema socialista donde priman los valores
humanistas y la responsabilidad moral en el ejercicio de la medicina,
basada en la igualdad de derechos sociales y libre de cualquier tipo
discriminación, se despliega una cultura de atención médica
profundamente humanitaria y a toda prueba, tanto a nivel nacional
como internacional, siendo Cuba un ejemplo en el mundo , de
desarrollar un ejercicio de la medicina, con el carácter ético más puro y
desinteresado que podría verse en las condiciones actuales de salud,
en que se mueve la humanidad (14,15,16).
92
II- Objetivos:
1- Señalar los aspectos básicos en la comunicación verbal durante la

RMP.
2- Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en la

RMP.
3- Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias.
4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologías

comunicacionales en la RMP.
III- Desarrollo:
1- Señalar los aspectos básicos en la comunicación verbal durante la

RMP.
Dentro de las bases del proceso de comunicación verbal es importante

resaltar los fenómenos psicológicos dentro de una RMP como son:
A- Las transferencias:
Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico

(sentimientos negativos ó positivos).
B- La contra transferencia:
Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así

como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder
resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se
tornan rudas con intención evidente de acortar el encuentro, cuando el
médico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran
medida su relación con sus pacientes.
C- La Empatía:
Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación

afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de
los sentimientos del paciente.
93
D- El "rapport":
Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el médico y el

paciente.
E- La resistencia:
Son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico

ó del paciente.
Pensamos que los conocimientos de estos fenómenos psicológicos

son básicos para que el médico pueda desarrollar una adecuada RMP,
profesional. Según platean Reyes- Ortiz (17-23).
En las decepciones clínicas con los pacientes se presentan dilemas

éticos que muchas veces tienen que ver con las medidas para un
tratamiento de sostén en la vida en los pacientes crónicos y en
pacientes terminales, en estas situaciones es preferible comprometer
al mismo paciente si es posible y a la familia ó sus representantes
legales (22,24).
Los médicos encaran cada día dilemas éticos en la actividad

profesional y a través de la comunicación se proyecta su sistema de
valores que regula su comportamiento en la RMP.
El código de ética médica define los principios ético-morales que

deben caracterizar al médico y se destaca la importancia de realizar
una buena comunicación médico paciente (14). Sin embargo, existen
dificultades en la RMP y en la comunicación afectiva que tanto influye
en la satisfacción de la población según platea la Dra. Maritza Alonso
y la Dra. Oksana Krattchenko Beoto (14, 15,16).
Nosotros pensamos que el afecto del médico ayuda a sanar al

paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de investigación
que comienza a descubrir que la emociones pueden ayudar a
optimizar los tratamiento científicos, el Dr. Francisco Maglio plantea
"Ante la igualdad del conocimiento el mejor médico es el más amigo,
ya que está comprobado que la falta de afecto enferma" además él
94
plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo

fundamental es que se logre la empatía pero que esta empatía
signifique comprender al otro a través del otro poniéndose en su lugar
y está comprobado que los efectos son curativos".
Los médicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su

relación con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los
pacientes dificultan la comunicación en la RMP, olvidan las historias
de sus enfermedades no informan de todos sus síntomas, ocultan lo
que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden
parte de los que les dicen y lo más común es que nunca manifiestan
su desacuerdo con el plan de estudio ó tratamiento que se les
proponen y simplemente no lo siguen.
Hace más de dos milenios Aristóteles escribió en su Ética a Nicómaco,

el siguiente párrafo: "De manera parecida a los enfermos que
escuchan atentamente a sus médicos sin hacer nada que se les
ordenan ", Pablo Latape (25) decía "al encontrarse con el paciente, el
médico ya no se pregunta quien es este hombre sino que tiene este
enfermo: interroga al paciente, no conversa con él. La educación
médica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su paciente".
En la RMP actual el médico dirige sus acciones al diagnóstico de la
enfermedad, reduciendo la persona a simple cuerpo humano, se
interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas (26-28),
con igual propósito se palpa y se ausculta su cuerpo se le piden
estudios de laboratorio, pocas veces aparecen médicos humanistas
quien agregan la capacidad de acercarse afectivamente al paciente
estableciendo en él una verdadera comunicación para comprenderlo y
hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relación que
establece el médico no es con el paciente como persona, sino con su
cuerpo.
Martínez Cortés (26) define la comunicación como una de las

potencialidades de la persona, es un salirme de mí para comprender al
otro, para consentirlo, ayudarlo ó por lo menos acompañarlo.
95
Lo primero que debe hacer el médico es escuchar al paciente

(16,27,28), que nos permite conocer a la persona que es el paciente ,
al mismo tiempo el paciente que se encuentre a un médico que lo
escucha con atención y afecto, da origen a una relación de confianza y
cooperación además de que el acto en sí ya es terapéutico . La
comunicación verbal es el lazo de unión más importante en la RMP.
El Código de Deontología Médica de Francia dice (27), "El médico

debe formular sus prescripciones con toda la claridad indispensable,
velar porque el paciente y su entorno familiar las hayan comprendido y
esforzase en obtener su buena ejecución, informar al paciente con
toda claridad necesaria e indispensable de las decisiones diagnósticas
y terapéuticas". También el Consenso Europeo de la OMS dice: (28),
"que los crecientes avances que en el ámbito sanitario en su conjunto,
junto al hecho de que la práctica médica se haya hecho más peligrosa
y en muchos casos más impersonal y poco preocupada por el aspecto
humano, a menudo con implicaciones burocráticas, así con el
progreso alcanzado en las ciencias médicas y sanitarias y la avanzada
tecnología han puesto un nuevo énfasis en al importancia de
reconocer le derecho individual a la autodeterminación y con
frecuencia a la necesidad de reafirmar que se garanticen otros
derechos de los pacientes".
Los pacientes tienen el derechos de ser informados ampliamente de

su estado de salud y del aspecto médico de su condición, de la terapia
médica propuesta con la indicación de los recursos potenciales y de
los beneficios de cualquier terapia y de las alternativa posibles a la
terapia propuesta, indicando también cuales pueden ser las
consecuencias si falla el tratamiento, el diagnostico, el pronóstico y la
evolución de la terapia.
La comunicación del paciente debe hacerse de manera apropiada, de

forma que éste pueda comprender fácilmente evitando el uso de
terminologías demasiado técnicas y poco comprensible, sin embargo,
en nuestro medio es demasiado frecuente escuchar la queja de
nuestros colegas médicos de que la carga de trabajo ó número de
96
pacientes a atender por consulta (que se les imponen) no permite

encontrar el tiempo suficiente para establecer la comunicación
adecuada con sus pacientes.
También debemos señalar que son varios los modelos del proceso de
comunicación que se han propuesto a lo largo de la historia:
Está el modelo Wilbur Schanim que luego fue modificado por

Schannon Weaber (29,30), quienes comenzaron a hablar del
fenómeno de retroalimentación "feedback" en todo proceso
comunicacional, para hablar del circuito de la comunicación , contando
que se forma con lo que se llamó una comunicación iniciada y una
comunicación retribuíada; posterior a esto aparece el modelo Charles
Osgood, (30), en donde se afianzan los términos codificador y
descodificador en el proceso de comunicación, porque los mensajes
de los médicos deben ser interpretados para lo que el paciente
necesita codificar ó descodificar una información. Por lo que cuando el
médico se dirige a sus pacientes debe contemplar esta situación. Por
eso se dice que cada cual interpreta le mensaje a su manera, de ahí la
importancia de saber como se habla, cuando, a quien y en donde.
Más adelante se hicieron algunas variaciones al modelo

comunicacional y surgió el propuesto por Riley y Riley quienes
introdujeron el concepto de grupo primario y abarcaron una estructura
social más amplia, lo que el médico debe contemplar siempre dado
que el paciente no está solo ni aislado de la sociedad y la manera
como se interprete su mensaje también dependerá de quienes lo
rodean y lo influyen (31,32).
Otros modelos comunicacionales subsiguientes como el denominado

sociológico (32), ya consideraban la influencia del trabajo de la familia
y del medio más cercano que tanto el emisor como el receptor tienen.
Es decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos que
pueden modificar la manera como un mensaje es percibido.
El paciente recibe en la RMP un mensaje que él interpreta o

metaboliza e incorpora de una forma, pero después ese significado
97
puede cambiar ante el comentario de un familiar, algo que ve u oye

por los medio de comunicación o algo que busca en INTERNET, esto
también tiene relación con la transferencia y contratransferencia. El
medico no debe olvidar sus propios sentimiento y la particularidades
de cada paciente.
Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos serán

emitidos y/ó recibido un mensaje. (31,32)
. Pascuali ha expresado lo siguiente: "Si los medios masivos de

comunicación no pueden "cualquierizar" la información tampoco debe
hacerlo el médico" (31,32).
Después vino la comunicación de masas con sus defensores y

detractores, entonces aparece el modelo planteado por Ratz y
Lazarsfeid quienes entraron a considerar a los líderes de opinión de
una comunidad "Esto también lo tiene que considerar la medicina
cuando se propone hablarle a una comunidad que no se olvide de
llegarle primero a los líderes de opinión pues ellos influyen
notablemente en el resto de la masa". Más adelante aparecen otros
esquemas que también contemplan esos factores que influencian al
receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper, según el cual
el receptor escoge lo que quiere atender dentro de una gran masa de
mensajes con los que puede ser bombardeado. El paciente no es un
receptor pasivo, el oye y selecciona (30, 31,32). Contando que ese
receptor tenga buen criterio para hacerlo, esto está diciendo que más
vale que se hable claro y sobre algo que sea de interés general, sino
la sociedad no seleccionará su mensaje y no lo escuchará". Poco
tiempo después se comenzaron a mencionar los condicionantes en la
producción de mensajes tales como factores individuales del emisor
(sexo, edad, nivel educativo), es importante insistir que hay factores
que rodean al médico y condicionan la forma como emite su mensaje.
Lo importante es conocerlos y denominarlos para que no influyan de
manera negativa en esa función social humanitaria que realizan y así
lograr una comunicación perfecta con su entorno ya sean los
pacientes los familiares ó comunidad en fin el médico debe de tratar
98
de ser el médico, pero también el oyente, el consejero, en fin el amigo

( 31,32).
Existen métodos encaminados ha aumentar la probabilidad de

recordar el material trasmitido (32):
Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y

acortando la frase.
Presentación de la información ordenada y agrupada en categorías.
Formulación de las instrucciones en términos concretos y específicos y

no en términos abstractos y generales.
2-Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en la

RMP.
Cada vez es más reconocida la importancia de las señales no verbales

para todo proceso de interacción o comunicación y para dar cuentas
de las relaciones entre el médico y el paciente. Desde la antigüedad la
medicina en su historia ha presentado atención a la observación, a la
hora de hacer un buen diagnóstico, subrayando la importancia de las
señales no verbales con frecuencia muy sutiles que manifiesta el
paciente de forma tal que en la práctica muchos médicos se fían
mucho de las señales de la interacción cara a cara.
Actualmente los procedimientos científicos han reemplazado en gran

parte el arte de la práctica médica, la dinámica de la interacción
interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la
investigación sistemática.
La comunicación no verbal es particularmente importante en las

situaciones cuanto mayor sea la tecnificación y sofisticación de los
instrumentos al servicio del personal médico, también supone la
captación de aquellas señales sutiles que complementan e ilustran
aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y
expresan sentimientos que no están sujetos al análisis directo
consciente de quienes interactúan. Por ejemplo las muecas de los
99
pacientes, su sonrisa ó sus expresiones de miedo, así como el

contacto aliviador de una enfermera ó la expresión facial de disgusto,
son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso más
importante que la propia expresión verbal.
Es importante la comunicación no verbal a dos niveles: por una parte

la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no
verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los
profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de
los pacientes que tan útil suele ser para el médico (12,14,27,28).
A) Sensibilidad:
La enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que

se ve acompañado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a
buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación real de
su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en esa
situación. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a
tratar de determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo
cual buscará información acerca de su enfermedad a través de todos
los indicios que le pueden suministrar las personas con las que
interactúa. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se
plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la
información al paciente, pero ello no impide que éste preste atención a
los indicios no verbales del engaño. Y en función de ello el paciente se
hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia
enfermedad, del interés que el médico tiene por él, etc. Los pacientes
son especialmente propensos a obtener información en la que basar
estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes
observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden
si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si
resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual,
obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que
se cumplen a sí mismas o con el "efecto placebo".
B) Expresividad:
100
Dado el gran número de emociones de diferentes clases que se

suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son
fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor,
ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el
paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de
expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones
se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en el caso de las
emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo
general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento
de estas emociones. La manifestación no verbal de tales emociones
es más probable debido a las dificultades que los pacientes suelen
tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con
ciertos temas que le resultan embarazosos y/o enfrentarse a
situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos
extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente se ve
afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado,
convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no sólo
en la principal sino en la única vía de comunicación entre el paciente y
su entorno.
En Psicología se está dando cuenta de la importancia que en sí misma

posee la interacción directa, cara-a-cara, entre el médico y el paciente,
y lo central que son los aspectos de comunicación no verbal en tal
interacción, y están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una
serie de datos comprobados empíricamente entre los que destacamos
los siguientes (12,14):
a) El contacto físico:
El contacto físico es la principal de las conductas no verbales en el

ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el
tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede
resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por
ejemplo, el hecho de que un médico toque a un paciente a la vez que
le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica a que
se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador
101
o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje

verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso contraproducente.
b) La mirada:
Se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que

más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues
cumple una serie de funciones entre ellas: la regulación del flujo de la
comunicación, la obtención de un "feedback" acerca de cómo los
demás reaccionan a una comunicación, expresión de las emociones,
comunicación de la naturaleza de la relación (diferencia de status,
etc.). Así, por ejemplo, con respecto a la última de las funciones
mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la
cara forma parte de un proceso de despersonalización que suele
utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las
pautas de mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a
ser más rígidas que las que se dan en la interacción normal.
Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y
con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee
probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a
sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.
c) La expresión facial y gestual:
Una de las cuestiones que aquí más nos interesa es, sin duda, la
expresión del dolor a través de gestos de la cara. Existe evidencia de
que el control de la expresión facial de dolor puede servir para reducir
el propio dolor, debido al rol mediador que la expresión facial posee en
la experiencia de las emociones.
d) La voz:
La importancia de la voz como instrumento de comunicación no verbal

estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los
estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello
tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación
negativa entre la ira existente en la voz de un médico y su eficacia en
102
el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el tono de la

voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son
especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien
engañar o bien ocultar información al paciente.
e) Olfato:
Aunque la comunicación a través de los olores es muy importante en

el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco
importante. Sin embargo, el campo médico puede ser una importante
excepción. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar
directamente para producir en el paciente olores desagradables,
mientras que otros afectan al olor del paciente a través de acciones
sobre la región gastrointestinal... De otro lado, también los
profesionales de la salud pueden ser asociados con olores
particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos químicos,
anestesia, alcohol, etc., así como olores cogidos de otros pacientes,
pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe
duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los
profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De
esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos
olores atributos personales negativos.
f) Señales no verbales del engaño y el ocultamiento:
Este tema posee un gran interés en el campo de la salud, no sólo por

detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino
también en sentido inverso, puesto que un problema que necesita una
atención inmediata es el relativo a la detección por parte de los
pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario
(médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo
de expectativas negativas.
3- Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias
En nuestra educación ético profesional como objetivos educativos en

los programas de las asignaturas y el trabajo metodológico, se reflejan
103
la insuficiente prioridad que se le otorga a la comunicación el la RMP

(17,19,20,21) y más insuficiente todavía a las estrategias para
comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la
necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar
a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el
desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa (33,34)
para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En
estudios realizados en nuestro país la Dra. Alonso (14) destaca las
dificultades en la comunicación afectiva en la RMP como factor
esencial sobre todo el momento de dar malas noticias (12).
El Dr. Manglio plantea que en situaciones límites "si el paciente lo

quiere hay que decirle la verdad pero de forma soportable y con
esperanzas" y luego agrega que "muchos suicidios han estados
inducidos por un diagnóstico dicho en forma brutal ó sin una carga
emocional por parte del profesional".
Hipócrates ponía de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la

importancia de la relación entre el médico y el paciente al afirmar "el
paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede
recuperar su salud simplemente a través de su satisfacción con la
bondad del médico".
Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y doloroso

para los médico pero no por ello resulta menos necesario".
Los médicos deberían recibir un asesoramiento especial para exponer

estas informaciones con tacto y de forma respetuosa, han de hacer
frente a los malos pronósticos "así mismo los pacientes se
beneficiarán con una información real que les pueda servir para
prepararse ante la muerte".
La situación en Cuba es similar a Norteamérica y España, así

sicólogos y siquiatras consideran que el médico no está bien
preparado para dar malas noticias ni para acompañar a los enfermos
que se encuentran en la fase terminal (33,34).
104
En investigaciones sobre la atención a pacientes terminales se ha

demostrado que cuanto más sepa el enfermo y familia sobre el
proceso del duelo, más fácil resultaría para ellos superar esta etapa.
Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la
muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeño resumen de
la enfermedad y evolución del paciente, así como de la actividad
médica acometida, justo antes del fallecimiento y después se le
comunicaría la muerte con un "siento tener que decirle……".
Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte

después de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo
humanamente posible.
Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho

siempre en persona y a los familiares más cercanos "Nunca deben
estar presentes más de tres ó cuatro porque los grupos más grandes
reaccionan negativamente".
Pascal decía:" Así como la primera regla del lenguaje humano es

hablar con verdad, la segunda es hablar con discreción, la discreción
le impone silencio al médico en determinadas circunstancias".
Henry Sidgwick: habla del engaño benevolente refiriéndose a que en

oportunidades la revelación de información viola la obligación de
beneficencia y no maleficencia.
Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre

el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de
autonomía y por el contrario los principios de beneficencia y no
maleficencia:
La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final de la vida puede

ser también una fase importante razón por la cual el paciente tiene
derecho a vivir sus últimos días en estado de alerta.
Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo

concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también tiene
derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las
105
malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y

en que momento desea saberlo.
Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que espera que

se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala
interpretación gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del
respeto a la autonomía". Con el fin darle cierta legitimidad jurídica a
este postulado como: "Derecho del médico a reservarse la
información, se ha creado el término de privilegio terapéutico, que
establece que el médico tratante es quien debe determinar si cierta
información puede causar daño a su paciente y omitirla en un acto de
prudencia." En este caso se debe poner toda la información en
conocimiento de un pariente calificado ó en el representante legal del
afectado.
Mill afirma: "Proteger a los demás del daño, nunca es razón suficiente
para restringir su libertad".
Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una mentira a un

hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son
cosa tuya, tu estás para decir al verdad".
En fin ¿Podríamos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos

frente a esta confrontación de ideas contrarias?
Nosotros en nuestros principios socialistas (13-16), pensamos que lo

primero es proporcionar la información necesaria para que un adulto
promedio en su sano juicio se forme una idea adecuada de su
enfermedad, por tanto el conocimiento no necesita ser total y técnico
sino sustancial y suficiente. Nuestro principio ético es revelar ó no toda
la verdad a un paciente, está supeditado ante todo a no hacer daño.
Por eso la declaración de los derechos de los pacientes de la
American Hospital Association de febrero de 1973 dice (30): "El
paciente tiene derecho a obtener de un médico toda la información
disponible relacionada con su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en
términos razonable comprensibles para él. Cuando médicamente no
106
sea aconsejable comunicar esos datos al paciente habrá de

suministrarlos a una persona que lo represente" (36).
En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres

formas de dar malas noticias:
En una forma aséptica: "Su hijo de murió".
En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos

nada más".
En una forma compasiva y positiva: (es la forma más recomendable).

Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.
Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos
calmar u consolar siempre. (37,38).
4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologías

comunicacionales en la RMP.
Humanizar la comunicación en el acto médico es importante ante el

advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus
repercusiones en la RMP. El binomio médico paciente es
consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos
avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere
cada vez más protagonismo, Carlos Pracht presidente de la
confederación estatal de paciente de España, plantea la necesidad de
establecer un código ético común de pacientes y médicos para
superar la idea de que el paciente carece de capacidad de
comprensión.
Las nuevas tecnologías comunicacionales (39), se levantan con valor

frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a
salvar barreras geográficas, personales, económicas, lingüísticas,
administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de áreas
aisladas, mejoran la comunicación con el paciente y facilita la
asistencia médica en lugares especiales por ejemplo las prisiones.
107
Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la

continuidad de todo el proceso médico (historia clínica, tarjeta
electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitará
la presencia de pacientes mejor informados (40).
Desde la aparición del teléfono en 1876, se marcó un cambio radical

en la relación médico paciente al facilitar al enfermo un contacto
inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin
embargo, aunque los galenos de aquella época aceptaron al instante
que la tecnología tenían recelos respecto a su privacidad y a su
integridad, además temían convertirse en esclavos de montones de
pacientes ansiosos, un siglo después los médicos se encuentran con
una segunda revolución en la comunicación que es el correo
electrónico y en la época actual se muestra con mucho mayor recelo
que al inicio del teléfono, muchos plantean que INTERNET y el correo
electrónico no son imprescindibles para la práctica médica y en
segundo lugar porque plantean que el teléfono ya satisfacen las
necesidades de la comunicación inmediata para casos de urgencia
(41).
En 1997 se efectuó una encuesta por INTERNET donde se demostró

que solo el 1 a 2 % de los médicos que usan INTERNET han aceptado
la comunicación electrónica como medio de la comunicación médico-
paciente, este grupo dispuso un horario de consultas a través del
correo y señaló los siguientes beneficios.
Es una forma de comunicación eficaz que disminuye el tiempo que

normalmente se tarda en contestar las preguntas de los pacientes por
teléfonos.
Permite a los médicos contestar en los momentos más convenientes,

lo que ayuda a controlar y organizar mejor su tiempo.
Enriquece el informe médico porque permite obtener un tipo de

información del paciente que es muy difícil de conseguir a veces cara
a cara ó por teléfono.
108
Se pueden trasmitir elementos de multimedia (imágenes, sonidos,

auscultación de un paciente) ó pequeños fragmento de vídeos.
Como desventajas plantearon:
Están preocupados por su falta de privacidad e integridad.
Sin embargo, el gran rechazo de los médicos a comunicarse con los

pacientes para consultarse a través del correo electrónico contrasta
con la gran acogida que ha tenido INTERNET por parte de los
paciente pues con un clic el enfermo puede obtener consejos de las
mejores clínicas del mundo y en el peor de los casos seguir el consejo
de curanderos que aseguran tener la solución para el SIDA ó Cáncer.
En la red hay gran cantidad de información médica para pacientes,

grupos de apoyo a enfermos y foros de debates para consultas
médico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en ocasiones
que el paciente llegue a estar bien informado, sin necesidad de que el
médico le explique los pormenores de su enfermedad (34-36).
No obstante al enorme avance tecnológico en las nuevas formas de

comunicación con sus magníficos beneficios, los médicos sienten
recelos en mantener la comunicación médico-paciente por el correo
electrónico e INTERNET, pensamos que la comunicación a través de
estos medios pierde su calidez y sobre todo nos prima del encuentro
cara a cara con el paciente que además nos brinda el cortejo de
informaciones extraverbales, que en una gran mayoría de las veces
nos orienta definitivamente hacia el diagnóstico de certeza de una
enfermedad.
5-Conclusiones:
Dentro de los aspectos básicos en la comunicación verbal médico

paciente está el conocimiento de los fenómenos sicológicos, con una
comunicación apropiada, teniendo en cuenta los modelos sociológicos
que pueden influir modificando el mensaje dado en la RMP, además
es necesario ver al paciente como un receptor activo seleccionador de
lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes.
109
Se identificaron dos aspectos importantes en la comunicación no

verbal por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para
captar señales no verbales emitidas por las personas que le rodean y
por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan útil
suele ser para el médico, estas comunicaciones no verbales se
puedan captar a través de la voz, el contacto físico, la mirada, la
expresión facial, los gestos y el olfato entre otros.
Dentro de las estrategias para dar malas noticias se prefiere la forma

compasiva y positiva, teniendo en cuenta que el paciente tiene
derecho a obtener del médico toda la información relacionada con su
salud y cuando médicamente no sea aconsejable informarle, se le
suministrará a una persona que lo represente, siempre equilibrando el
mensaje a dar entre los principios de autonomía y el de beneficencia y
no maleficencia.
Las nuevas tecnología comunicacionales como el correo electrónico e

INTERNET influyen positivamente salvando barreras geográficas,
profesionales, lingüísticas, económicas, llevando el avance médico a
los sitios más remotos mejorando así la continuidad del proceso
médico y facilitando la presencia de pacientes cada vez más
informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la
mayoría de los médicos manifiestan recelo en establecer una
comunicación médico-paciente por estos nuevos medios, por lo que en
un futuro inmediato hay que compatibilizar las nuevas técnicas
comunicacionales con el humanismo de una comunicación dentro de
la RMP.
110
6
CAPITULO 6
MEDICINA LEGAL EN LA EMERGENCIA
La atención médica durante las urgencias y emergencias, se encuadra

dentro de los aspectos generales de las obligaciones, deberes,
misiones y funciones, prohibiciones y derechos que los profesionales
de la medicina deben observar y hacer observar; agregándose
elementos propios de lo imprevisto y cambiante que conforman a la
emergencia; sobre todo cuando la patología es el Trauma. Sin lugar a
duda que la responsabilidad profesional surge del apego a las leyes y
normas vigentes, y que el incumplimiento de los procedimientos en los
que se fundamentan los códigos Civil y Penal darán lugar a delitos
pasibles de sanción. La forma más habitual de incumplir con la Ley es
desconocer sus alcances; y aún cuando quienes actúan en la
emergencia sean peritos en su disciplina, el exceso de confianza
puede terminar traicionándoles. Por ejemplo: ¿Quién no conoce cómo
se conforma un equipo quirúrgico?...¿Quiénes lo integran? ¿Cirujano,
Ayudantes, Instrumentador, Anestesiólogo, Cardiólogo?. Respuesta: lo
habitual es decir que todos conforman el equipo, pero la realidad de la
Ley dice que el equipo está conformado por el Cirujano, sus
Ayudantes y el Instrumentador; siendo el Jefe del equipo quirúrgico el
último responsable por la actuación de ellos. Tanto el Anestesiólogo
como el Cardiólogo o Monitorista son entes de trabajo autárquico, con
responsabilidades propias, los cuales no deben rendir cuentas al
equipo. Esto permite entender los litigios que obran en la
jurisprudencia al intentar establecer responsabilidades frente a una
demanda por mala praxis durante una cirugía, ya que las mayores
controversias se ven en las exposiciones que enfrentan a cirujanos
con anestesiólogos o a Cardiólogos con anestesiólogos y viceversa.
111
Cada 100 demandas iniciadas por responsabilidad profesional 50 no

prosperan. De las 50 que prosperan, 10 lo hacen en el fuero civil y 1
prospera en el ámbito penal. Lo que significa que cada 100 médicos 1
perderá su matrícula a lo largo de la carrera por el tiempo que la pena
estipule; y 10 profesionales deberán resarcir económicamente por el
daño producido. De lo que seguramente ninguno de los demandados
estará exento es de sufrir las consecuencias psicofísicas del
llamado Sindrome Judicial, que es la somatización física y psicológica

por el estrés que genera el hecho de afrontar una demanda judicial.
Al momento de repartir culpas: “la responsabilidad penal es
indelegable” y “la responsabilidad civil es compartida”, por lo cual
penalmente responderá con su matrícula quien sea considerado
responsable directo; y económicamente responderán todos aquellos
que hayan intervenido para provocar un daño pasible de recompensa.
La retribución será estimada según el grado de responsabilidad.
Los profesionales podemos ser demandados por impericia (falta
de pericia o conocimientos), imprudencia (falta de prudencia o actuar
por demás), negligencia (falta de diligencia o actuar de menos) e
incumplimiento de las funciones al cargo (no actuar de acuerdo a las
misiones y funciones encomendadas). Todas las figuras legales
descriptas entran dentro del hecho culposo, o sea sin la intención de
dañar, lo que disminuye la gravedad de la pena. Los actos médicos de
responsabilidad profesional siempre se juzgan dentro de la culpa y no
del dolo, ya que se supone que no existe intención de provocar un
daño al cuerpo o la salud.
Ajustados a derecho debemos decir que “No hay pena sin culpa” y “No
hay culpa sin daño”. Por lo cual debe demostrarse la existencia de un
daño para que al médico le quepa la culpabilidad y se le aplique una
pena.
A los fines de obtener pruebas condenatorias, la historia clínica y la
documentación médica cumplen un rol fundamental, es por ello que se
insiste en que toda actuación médica debe ser discutida en equipo y
las decisiones a aplicar deben quedar por escrito: “Lo que no está
escrito no está hecho”. La actuación conjunta siempre es contemplada
por la Justicia como un elemento atenuante al momento de repartir
culpas. “Cuando termina la discusión comienza la responsabilidad“.
Para que exista posibilidad de litigio por responsabilidad profesional, el
esquema propuesto por Nerio Rojas incluye:
El actor: un médico con diploma y título habilitante.
112
El acto: el accionar médico, quirúrgico, el rescate y/o la actuación en el

trauma o la emergencia.
El elemento objetivo: el daño en el cuerpo o en la salud, desde una
lesión hasta la muerte.
El elemento subjetivo: la culpa por impericia, imprudencia, negligencia
o incumplimiento de las funciones al cargo.
La relación de causalidad: la que debe existir entre el acto médico y el
daño, la cual debe seguir una línea directa sin ninguna interferencia.
BIOSEGURIDAD. Protegerse, no es discriminar. Sin lugar a dudas, en
la emergencia todos los hechos ocurren rapidamente, y muchas veces
en forma
inesperada; el profesional está expuesto a fuentes de contagio
capaces de provocarle una inactividad temporaria o permanente, si
llega a contraer enfermedades infectocontagiosas. La Ley de Ejercicio
Profesional es muy clara al decir que el médico tiene prohibido ejercer
mientras curse una patología capaz de ser transmitida por sus actos.
INGRESO DE PACIENTES.
La responsabilidad del equipo de salud es constatar si quien ingresa a
la guardia, quirófano o sala, es quien dice ser y si cumple con las
características identificatorias.
INGRESO DE PACIENTES INCAPACES.
La responsabilidad del equipo de salud es constatar la existencia de
consentimiento escrito. En algunas instancias los miembros del equipo
pueden ser testigos calificados. Debemos recordar que ante la Ley se
considera menor de edad a aquellos que no han cumplido 21 años, y
que los llamados incapaces no son solo quienes tienen algún tipo de
déficit físico o mental sino quienes aún siendo mayores de edad, por
estado de inconciencia no puedan tomar decisiones por voluntad
propia. La Ley Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, considera que toda persona mayor de 18 años, en condiciones
de comprender su situación, tiene la capacidad para consentir y decidir
sobre su salud, su cuerpo y el derecho en cuanto a tratarse y/o
internarse.
EGRESO DE PACIENTES.
El egreso de pacientes puede producirse por cuatro motivos: Alta
médica, derivación a otro centro asistencial, fallecimiento y/o egreso
sin alta médica. La fuga no se aplica a pacientes que no se encuentren
detenidos. Solamente se fugan aquellos internados que se encuentran
bajo custodia.
ELEMENTOS CON VALOR PERICIAL.
113
El paciente debe ingresar a quirófano sin objetos. Caso contrario

quedarán en custodia del instrumentador hasta finalizar el acto.
Siempre debe dejarse por escrito el destino de ropas y objetos.
ELEMENTOS INTRACORPORALES.
Identificar los elementos recuperados para ser entregados al Jefe de
equipo a los fines que estime corresponder. La constancia escrita en la
historia clínica y libros de reporte diario es un elemento de prueba al
momento de las peritaciones.
DESTINO DE PIEZAS ANATÓMICAS.
Proveer de elementos para la correcta conservación, identificación y
traslado sin posibilidad de deterioro, contagio o contaminación.
MANEJO DE CADÁVERES.
Colaborar en el acondicionamiento del cuerpo en casos que el
fallecimiento se produzca en el quirófano, shock room o sala de
internación. Informar a la familia lo sucedido y elevar por escrito lo
actuado a las distintas jefaturas. Una buena relación médico-familia
evita en muchos casos demandas aún habiendo fallecido el paciente,
ya que una explicación a tiempo puede ahorrar horas de declaración
judicial al personal actuante en un acto médico.
DOCUMENTACIÓN HOSPITALARIA.
La documentación hospitalaria quedará bajo tutela del instrumentador
mientras permanezca en el área quirúrgica, pero la responsabilidad
última es del Jefe de equipo quirúrgico. En las salas de internación las
historias clínicas y exámenes complementarios deben estar al alcance
de quien lo requiera las 24 hs. Recordar que la historia clínica tiene un
único dueño: el paciente, y que no se le puede negar el derecho a
obtener una copia. Se aconseja no entregar el original, salvo
requerimiento judicial que así lo establezca. Si esto ocurre debe
foliarse toda la documentación incluyendo exámenes de laboratorio y
por imágenes, debiendo ser firmada cada hoja por autoridad sanitaria
responsable.
Los documentos se escriben con negro, no se tacha ni se enmienda.
Se debe firmar y aclarar con sello o en forma manuscrita. El anonimato
no exime de responsabilidad. No debe utilizarse abreviaturas ni
signos.
CERTIFICACIÓN DE DEFUNCIÓN.
El médico tiene obligación por Ley de hacerse cargo de sus muertos.
La Ley lo impulsa a certificar la muerte, pero no hay obligación de dar
los diagnósticos de fallecimiento si los desconoce. Debe esforzarse el
114
profesional por recavar antecedentes respecto a la última enfermedad,

y si hay sospechas de que las causales de muerte sean violentas. El
certificado de defunción debe ser confeccionado de puño y letra,
aclarando que se trata de un paro cardíaco y respiratorio no
traumáticos, lo cual implica que el hecho a sido no violento. Frente a
situaciones de violencia (suicidios, homicidios y accidentes) o muertes
de causales desconocidas, debe darse intervención policial a los fines
de realizar estudios de autopsia que descarten o confirmen la etiología
no natural del óbito. Solamente podrá firmar el certificado de
cremación el mismo médico que realizó la certificación de defunción,
dejando expresa constancia escrita de que en las causales de
fallecimiento no han mediado situaciones de violencia y que no existen
conflictos que requieran estudios genéticos o periciales.
A los fines de dar cumplimiento con
Ley, los profesionales deben estar anotados en el Registro Civil del
Distrito donde desarrolle sus actividades asistenciales; caso contrario,
las certificaciones emitidas carecerán de validez al momento de la
inhumación.
Es frecuente que el médico sea “presionado” a firmar un fallecimiento.
La obligación es la de certificar la muerte, a lo cuál sí está obligado;
pero no hay ninguna obligación de conocer los diagnósticos de
muerte. Por ello es importante que exista un diálogo fluído entre el
médico y la familia del fallecido, a fin de acordar los pasos a seguir
para una correcta, rápida y segura inhumación. No rotular a los
pacientes politraumatizados ni a los cadáveres, como que todos son
iguales.
TRASLADOS PREHOSPITALARIOS.
El traslado de pacientes hasta el ámbito hospitalario, requiere de la
presencia del médico, sea cual fuere la gravedad del caso. En
ambulancia, el médico debe ubicarse en la parte trasera del móvil.
TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS.
El traslado de pacientes en el ámbito hospitalario, cuando se
desconoce la gravedad del caso, o sabiendo la cinemática del trauma,
requiere del acompañamiento médico.
MANEJO DE LA INFORMACIÓN PRIVADA.
Al paciente y a la familia debe darse la información en forma clara,
completa, ordenada e ilustrativa. Debemos asegurarnos que lo
actuado a sido comprendido. Existen importantes diferencias entre
informar y comprender; el médico debe asegurarse que lo informado a
115
sido comprendido, caso contrario, puede considerarse el acto médico

como incompleto.
MANEJO DE LA INFORMACIÓN PÚBLICA.
A los medios de comunicación debe darse la información en forma
clara, completa, ordenada e ilustrativa... previa autorización del
paciente, su familia y/o el juzgado interventor. Abstenerse de dar
apreciaciones personales que puedan modificar o manejar la
información.
PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS EN LA ATENCIÓN
DE EMERGENCIAS.
Formación universitaria intensiva en los estudios de pregrado y

posgrado.
Reconocimiento de la Emergentología como especialidad a nivel
nacional.
Entrenamiento periódico de posgrado con recertificación de títulos.
Remuneración médica digna que deje de justificar el exceso de tareas.
Relación médico-paciente-familia adecuada.
Consentimientos informados adecuados al paciente en la urgencia.
Reducción de la medicina defensiva desmedida, invasiva y riesgosa.
Mayor conocimiento de las normas legales que rigen la profesión.
Reducción de la industria del juicio por parte de abogados en beneficio
propio.
Reducción del plazo de prescripción de causas por responsabilidad
profesional.
Modificación del beneficio de litigar sin gastos.
Reforma del Código Penal (artículos 84 y 94).

Limitación de los montos indemnizatorios.
Obligación del informe técnico profesional frente a demandas.
Mayor participación de los Comités de Ética y Grupos de Gestión de
Riesgo.
116
7
CAPITULO 7
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo
modelo de asistencia médica capaz de integrar los resultados sólidos y
clínicamente útiles de las investigaciones que tienen lugar en el sector
de la salud con la práctica clínica diaria, con vistas a lograr una
atención de alta calidad, soportada en los avances más recientes en
las áreas de la biomedicina, la química, la tecnología, las
humanidades, etcétera.
La MBE no es más que el uso concienzudo, explícito y juicioso de la

mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado de
pacientes.1-8
Significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia

clínica externa disponible y proveniente de la investigación
sistemática.
La experiencia, pericia o maestría individual comprende el

conocimiento y la habilidad del médico para realizar un buen
diagnóstico, para manejar prudentemente los problemas clínicos, para
balancear beneficios y riesgos, para considerar los derechos y
preferencias del paciente individual cuando se toman las decisiones
para su cuidado, entre otros aspectos.
Las evidencias clínicas externas abarcan, tanto los resultados de las

investigaciones relevantes para un problema determinado, realizadas
con el auxilio de los diseños y pautas establecidas internacionalmente
para su ejecución, como las investigaciones clínicas que se practican
a los pacientes (interrogatorio, examen físico y complementarios:
117
como los de laboratorio, imagenológicos, etc). Dichas evidencias se

emplean a lo largo de toda la cadena de la actividad clínica:
prevención, diagnóstico, terapia, pronóstico y rehabilitación.
Las evidencias se utilizan de forma consciente, se emplean

consistentemente en cada paciente donde sean relevantes.4 El uso
juicioso exige la incorporación de la pericia clínica para establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, según los estudios diagnósticos y
las alternativas para cada paciente.
Además, se deben considerar las circunstancias clínicas únicas,

características de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las
condiciones comórbidas y las preferencias individuales.
La práctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:
1. Formular de manera precisa una interrogante o varias

interrogantes a partir del problema clínico del paciente
Comprende la determinación del problema esencial del paciente.
Es imprescindible establecer una o varias interrogantes,
correctamente formuladas, pertinentes al problema que se desea
prevenir, tratar, aliviar, etc. Entonces, puede comenzarse la
búsqueda de la información.
2. Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura
Implica establecer una estrategia de búsqueda adecuada para
hallar la literatura relevante, publicada o no, que contenga
posibles respuestas a las interrogantes establecidas.
Frecuentemente, se utilizan fuentes bibliográficas como Medline,
revistas como Bandolier, POEMS" de la Journal of Family
Practice, ACP Journal Club, Evidence Based Medicine,
Evidence-Based Practice y otras muchas, así como informes y
otros recursos no publicados.9
En este sentido, la Colaboración Cochrane y otras
organizaciones similares publican distintas bases de datos con
revisiones sistemáticas sobre múltiples aspectos de la práctica
médica. Asimismo, es posible hallar cientos de informes y guías
para la práctica clínica, rigurosos y bien soportados, algunos
accesibles gratuitamente vía Internet.
3. Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma
crítica, la validez y utilidad de los resultados descritos.
118
Abarca la evaluación de los resultados hallados para determinar

su validez (solidez, consistencia y confiabilidad científica) y
utilidad -aplicabilidad clínica. En esta etapa, es decisivo el
conocimiento del evaluador, su preparación para discernir
cuándo los resultados son verdaderamente relevantes y cuándo
no. Dicha preparación es el producto de una formación previa,
consistente con los conocimientos y habilidades requeridas para
identificar y valorar la literatura científico-clínica.
4. Introducir los resultados relevantes en la atención al paciente
Tras la evaluación y selección de los resultados, se decidirá cuál
o cuáles emplear en la atención del problema que presenta el
paciente. Su introducción en la práctica clínica, implica, en
ocasiones, un entrenamiento o adiestramiento previo a su
utilización, la adecuación a circunstancias específicas, el
seguimiento de la evolución del problema para evaluar la
respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS
Existen varias propuestas para la clasificación de las evidencias. La

más conocida y tal vez la más sencilla es la del US Preventive
Preventive Task Force, que clasifica las evidencias en 3 niveles: 10
I- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio y

controlado, diseñado de forma apropiada.
II- 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin
aleatorización.
2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control
bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por
un grupo de investigación.
3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el
tiempo con intervención o sin ella
III- Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos

o informes de comités de expertos.
Otras propuestas, han creado categorías intermedias para calificar los

diversos tipos de estudios que existen. Así ocurre, por ejemplo, con la
modificación realizada por Bertram y Goodmann,10 que se estructura
en 9 niveles ( se señala la fuerza de la evidencia):
119
I- Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones

sistemáticas o metanálisis de ensayos aleatorios controlados
(adecuada).
II- Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño (buena a
regular).
III- Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo
(buena a regular).
IV- Ensayos no aleatorios con controles históricos (regular).
V- Estudios observacionales de cohortes (regular).
VI- Estudios observacionales de casos-controles (regular).
VII- Vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos e información
basada en registros (pobre).
VIII- Estudio de series de casos multicéntricos (pobre).
IX- Estudio de un caso o anécdota (pobre).
En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en: 10-12
Nivel I
La mejor evidencia de que un determinado tratamiento es efectivo

para lograr un objetivo específico proviene de un experimento clínico
controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseño más
sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo,
administrados ambos de forma tal que ni el que conduce el
experimento ni el paciente conozcan cuál de los 2 recibe este último
(doble ciego). La asignación a cada grupo, de estudio o control, se
realiza en forma estrictamente aleatoria. Con este proceso, se evitan
la mayoría de los sesgos.
Aun así, existe la probabilidad de que el resultado favorable de un

experimento sea el resultado del azar y no de la intervención. Para
minimizar esto, un buen investigador debe definir de antemano cuál
será la mayor probabilidad permitida al azar para cada uno de los
desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el
análisis estadístico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de
confianza del 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar
un efecto estadísticamente significativo porque no tuvo el poder
necesario para ello, lo que depende principalmente del número de
sujetos incluidos en cada grupo (tamaño de la muestra). Por tanto, el
investigador debe también definir previamente cuál es el poder
120
deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) para incluirlo

en el cálculo del tamaño de la muestra. La probabilidad de que el
resultado se deba al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la
probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervención
cuando sí lo había se conoce como error beta (tipo 2) que es como el
inverso del poder. En el informe de un ECC, en el nivel 1, ambas
probabilidades deben aparecer en forma explícita en la sección de
análisis estadístico y no deben acomodarse a la hora de interpretar los
resultados.
Cuando un ECC pretende probar que la intervención reduce la

frecuencia (reducción del riesgo) de eventos clínicamente significativos
(por ejemplo, una nefropatía clínica, un infarto del miocardio, la
muerte), es ideal que el investigador calcule previamente cuál es el
número máximo de personas (tamaño de la muestra) que se debe
someter al tratamiento, en términos de riesgo-beneficio y costo-
efectividad.
Cuando se han desarrollado varios ECC, que sugieren la efectividad

de un tratamiento, pero carecen de poder para demostrarlo en forma
contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de
un solo estudio. Así, aumenta el tamaño de la muestra y mejora
considerablemente su poder. Para que los estudios puedan agruparse
de esta forma se requiere que los estudios cumplan ciertos requisitos
que se refieren a la homogeneidad y a otros aspectos. El resultado es
un metanálisis, que si realiza correctamente, también puede
considerarse como una evidencia del nivel 1.
Nivel 2
Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para probar

en forma inequívoca la efectividad de una intervención, porque sus
resultados se ubican alrededor del límite estadísticamente significativo.
Muchos de ellos, no explican en la sección de análisis estadístico los
cálculos del error tipo 1 permitido y del poder que se consideró, y ello
dificulta la interpretación de los resultados. Aquí se incluyen también
análisis de subgrupos de ECC nivel 1 que tampoco alcanzan un poder
suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una
intervención (por ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs
delgados, etcétera).
121
Si se revisan todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un

tratamiento, aunque sus características no permitan desarrollar un
metanálisis, sus resultados pueden ser válidos, si se utilizan los
métodos establecidos para la realización de una revisión sistemática.
Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se
someta a la aprobación del grupo de consenso. En el mismo nivel, se
sitúa un informe de un comité de expertos (position statement), si
presenta explícitamente su metodología.
Nivel 3
Incluye los ECC donde la aleatorización es deficiente o no se cumple,

razón por la cual, se pueden introducir sesgos en la asignación de los
pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo). De
igual forma ocurre, cuando se compara la efectividad de tratamientos
que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya
respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, estudio
denominado de cohorte. En ambas situaciones, puede ocurrir, por
ejemplo, que los casos más graves reciban el tratamiento A y no el B.
Ante esta posibilidad, las evidencias de nivel 3 deben analizarse con
cautela y, en la medida de lo posible, deben someterse a la
aprobación de grupos de consenso.
Nivel 4
Comprende experimentos clínicos donde no existe un grupo control y

la comparación de los resultados se realiza con los mismos sujetos
antes y después del tratamiento (series de antes-después). En esta
situación, el resultado puede deberse a la acción de factores
diferentes al tratamiento y que se hubieran podido descartar al incluir
un grupo control, bajo la influencia de los mismos factores.
También abarca aquellos estudios observacionales donde se compara

el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con los del
tratamiento convencional que se utilizaba en el pasado (cohorte
histórica) o se compara el tratamiento que recibieron los sujetos
separándolos en dos grupos según la presencia o ausencia del
desenlace (estudio de casos y controles).
En todos estos estudios pueden existir múltiples sesgos, razón por la
que las evidencias de nivel 4 deben analizarse con cautela y, en la
122
medida de lo posible, someterse a la aprobación de grupos de

consenso.
OTRAS EVIDENCIAS
Todos los demás tipos de estudios, como los informes de casos o de

series de casos, los descriptivos, así como los informes de expertos,
entre otros, pueden ser útiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin
embargo, en ocasiones, pueden ser la única información disponible
como ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios
inesperados.
TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA
El hecho de que no exista evidencia no significa que un tratamiento no

pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha
intervención no han comprobado experimentalmente, en algunos
casos tal vez porque se considera con sentido común, porque la
experiencia del clínico que la utiliza y la recomienda es muy buena o,
porque se piensa que basta con que disponga de una explicación
fisiopatológica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han
cambiado en la medida en que se han sometido a un riguroso examen
experimental por investigadores con mentalidades diferentes que
aplican una sana dosis de duda a sus conductas terapéuticas (tabla ).
Tabla. Clasificación de las evidencias
Nivel Tipo de estudio
· ECC con una correcta distribución aleatoria

1 y un control explícito del error tipo alfa y un
poder suficiente. · Metanálisis de alta calidad.
· ECC con una correcta distribución aleatoria,

pero sin un control explícito del error tipo alfa
2 o que no alcanza un poder suficiente para
probar en forma inequívoca la efectividad de
una intervención.
· Análisis de subgrupos de ECC, que no
123
alcanzan un poder suficiente para probar en

forma inequívoca la efectividad de una
intervención.
· Revisión sistemática.
· Informe de un comité de expertos con
metodología explícita.
· ECC sin una correcta aleatorización. ·

3
Estudios de cohorte.
· Series de antes y después. · Estudios con

4
cohorte histórica.· Estudios de caso-control.
· Series de casos, informes de casos,

Otros
opiniones de expertos, etcétera.
Leyenda: ECC= Experimento clínico controlado
Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la

fortaleza de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones
o alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o problema
clínico. La fortaleza de la evidencia determina la recomendación o no
de la intervención. Los grados de recomendación establecidos para
una intervención son: 10
Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y

controlados, que sustentan la recomendación,:
A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y controlados
aunque no aleatorios:
B- Existe evidencia razonable para recomendarla.
Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son
inconsistentes, la intervención debe someterse a la aprobación de un
grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles
con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y
recomendar la intervención:
C- Existe evidencia admisible para recomendarla.
124
Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de

sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como
pruebas, pero un grupo de consenso puede considerar, por su
experiencia, que la intervención es favorable y recomendarla:
D- Aún sin evidencias, es recomendable.
ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de

practicarla, a partir de una concepción integradora, donde
conscientemente se unifica la experiencia clínica individual, adquirida
por el médico en su desempeño profesional, y los resultados de las
investigaciones más relevantes registradas en la literatura científico-
clínica.
En Canadá, por ejemplo, desde la década de los 80, se creó un grupo

de trabajo para estimular la integración de las evidencias externas con
la experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones
clínicas.13-38
La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo de

atención médica, es la extensión de sus concepciones y criterios, no
sólo en el campo de la medicina general o interna, sino a las diferentes
especialidades médicas, como la Pediatría, la Ginecología y la
Obstetricia, la Oncología, Cirugía, la Farmacoterapia, la Odontología,
la Psiquiatría, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los estudios
epidemiológicos.
Así, se observa una creciente búsqueda de información clínica

relevante para evaluar las prácticas actuales y realizar nuevas
recomendaciones o desarrollar esquemas más seguros para el
quehacer médico diario. Es frecuente la aparición de informes que
evalúan diferentes tecnologías sanitarias; la publicación de múltiples
ensayos clínicos controlados, aleatorios y múlticéntricos, en muchas
ocasiones; la realización de metanálisis y revisiones sistemátcas; la
creación de guías y protocolos para guiar el comportamiento ante
diversas situaciones asistenciales; así como el desarrollo de nuevos
productos y servicios de alto valor agregado: publicaciones como ACP
Journal Club y sus similares que identifican, evalúan y comentan
críticamente estudios relevantes, seleccionados entre múltiples
125
fuentes disponibles, y servicios como los que prestan los paneles de

expertos, que responden consultas sobre diferentes cuestiones
clínicas vía Internet.
Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en

conocimiento clínico, es imposible para cualquier médico permanecer
actualizado. Sólo mediante el desarrollo sistemático de productos y
servicios de información de alto valor agregado, con el concurso de
expertos clínicos y en información, y su despliegue en la práctica, es
posible obtener resultados eficaces en la atención al paciente con un
costo económico.
Las guías para la práctica clínica, por ejemplo, que señalan posibles
caminos en probables escenarios de actuación en la atención a un
problema o situación clínica particular, son instrumentos muy útiles, si
están debidamente validadas, para soportar la acción y las decisiones
médico-asistenciales. Dichas guías se elaboran sobre la base de las
mejores evidencias disponibles, los caminos más seguros son
aquellos que se establecen sobre los resultados de investigaciones
con diseños metodológicos sólidos y efectos positivos sistemáticos. La
MBE requiere de nuevos productos y servicios de información y de
soporte al conocimiento, entendidos estos últimos como aquellos
donde el suministro de la información se realiza con unos niveles de
adecuación, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus
destinatarios comprendan fácilmente la información recibida, donde no
debe faltar la evaluación crítica y las recomendaciones para su uso en
la práctica clínica.
Sobre la base de una información más consistente, no sólo se ha

mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes hospitalizados,
sino también la educación sanitaria de la población.
Si bien la MBE facilita la organización de una práctica médica más

profesional, uniforme y eficaz, todavía transcurre por un proceso de
adaptación en el pensamiento médico, aunque se han verificado
constantes avances para perfeccionar la metodología de la
investigación clínica con pacientes, así como en el campo de la
investigación documental. Muchos, sin embargo, aún se apegan a los
modelos tradicionales de la práctica médica, caracterizada por el
exceso de confianza en la experiencia profesional.23-33
126
Se observa, con frecuencia, una práctica basada en criterios clásicos,

donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas veces
sin la sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un número
limitado de casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que
inducen con frecuencia a errores. Si además, se sabe que los libros de
texto clásicos a menudo se encuentran desfasados y al igual que las
revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con
frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos, es
evidente entonces la necesidad de aplicar una nueva forma de abordar
la práctica clínica profesional. 34-38
Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema de

trabajo médico, el uso de la información actual y relevante en la
práctica clínica. Lo que antes era una responsabilidad moral del
médico, ahora es una exigencia profesional e institucional, porque la
evaluación de su actuación y de sus decisiones, como parte de la
valoración de su desempeño, se realiza sobre la base de las mejores
evidencias existentes para la atención a un determinado problema en
las condiciones particulares que presenta el paciente. Existe, por
tanto, un nuevo parámetro, diferente a la experiencia, útil para valorar
el desempeño y el rendimiento clínico - profesional.
Y es que todo acto clínico, debe soportarse en alguna evidencia.

Cuando se sigue una conducta clínica particular, no es sólo el
resultado del instinto o la experiencia de un médico, muy útiles cuando
se carece de la información o el conocimiento necesarios, sino que ha
de fundamentarse en las mejores evidencias disponibles para que su
práctica se considere como competente desde el punto de vista
profesional.
La MBE provee además, los instrumentos necesarios para vencer las

limitaciones tradicionales en la evaluación y el uso de la información, a
partir de propuestas nuevas para la búsqueda sistemática de la
literatura apropiada, la evaluación crítica de los artículos relevantes y
la decisión de cómo los resultados de las investigaciones más
relevantes pueden aplicarse a cada paciente particular.
Y todo esto, no es más que una manifestación particular en el sector

de la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la
sociedad moderna: la gestión de la calidad y del conocimiento. La
127
evidencia es un pilar tan fuerte en este modelo como la satisfacción

del cliente en el modelo de calidad y ambos, se integran en un modelo
mucho más eficaz de atención al paciente.
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CUBA
Como se conoce, una práctica basada en la evidencia, que integre la

experiencia personal sistematizada con los resultados de las mejores
investigaciones disponibles, requiere de:
- Una disponibilidad de información.

- Mecanismos de gestión.
- Tecnologías asociadas.
- Una actitud positiva (motivación), tanto de los dirigentes como de los
clínicos y expertos en información.
- Una formación y adiestramiento adecuado para la búsqueda y la
evaluación crítica de la información.
Cuba, aunque con un sistema de salud privilegiado entre los países

del tercer mundo, es un país subdesarrollado. Por ello, y a
consecuencia de los efectos negativos generados por la acción de
fuerzas externas, carece, en ocasiones, de los recursos necesarios
para enfrentar los numerosos problemas que afectan a los países
pobres.
No obstante, y a la luz visionaria de la dirección del país, se hacen

enormes esfuerzos para llevar adelante ambiciosos planes de
informatización en el seno de la sociedad cubana. Infomed, por
ejemplo, alcanza a la mayor parte de las instituciones con un alto
potencial científico y asistencial en el territorio nacional. De igual
forma, se ha producido un desarrollo sostenido de sus productos y
servicios de información.
Sin embargo, para hablar de una práctica médica basada en la

evidencia, no sólo se requiere que la Red Telemática de Salud en
Cuba alcance a todos los profesionales del sector de la salud en el
país, sino también de la aparición en el escenario clínico de los demás
componentes mencionados.
Así, es necesario desarrollar una motivación, un conocimiento, unas

habilidades y unos hábitos... una conciencia general sobre la
128
necesidad de integrar en forma explícita y medible los mejores

resultados de la investigación clínica internacional en el cuidado de
sus pacientes.
Aunque se imparten cursos de pregrado y posgrado en temas

relacionados con el uso de las computadoras y las redes, muchos aún
carecen de las habilidades necesarias para obtener la información
adecuada y en esta línea es preciso trabajar con mucho tesón e
inteligencia, porque la primera etapa de una práctica basada en la
evidencia es exactamente la búsqueda de la información relevante a
una interrogante o problema específico. Y en esta área, no sólo se
debe trabajar con los profesionales de la salud sino también con los
propios bibliotecarios y otros especialistas en información.
En este sentido, la realización de investigaciones dirigidas a

determinar los recursos de información más importantes en cada área
temática del campo de la salud es muy importante, y el localizador de
información en salud de Infomed es un buen ejemplo.
Puede afirmarse que, a pesar de la realización de esfuerzos por

promover una medicina basada en la evidencia como estilo de trabajo
individual en la masa de profesionales de la salud cubana, existen
condiciones objetivas y subjetivas que obstaculizan su implementación
como modelo de trabajo personal.
La carencia de tiempo suficiente , de los productos y servicios de

información adecuados a sus necesidades dificultan la práctica
personal de este estilo de comportamiento profesional.
Sin embargo, a nivel colectivo, puede afirmarse que en Cuba son

notorios los esfuerzos realizados por establecer sólidas bases
científicas para la investigación y la asistencia médica. Se han creado
numerosas instituciones para la investigación con múltiples recursos,
donde la certificación de sus productos es una tarea priorizada, se
fundó el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos
(CENCEC), se estableció cooperación con el Centro Cochrane
Iberoamericano y se lleva adelante un amplio y profundo programa de
renovación de los libros de texto y programas de salud, basados en
evidencias, con el fin de suministrar a la población médica del país, la
información científica que requiere para un correcto desempeño
129
profesional. Ello, junto al desarrollo que experimentarán las redes

como la de Infomed en los próximos años, y la implementación de un
conjunto de medidas docentes apropiadas para obtener el grado
necesario de alfabetización en información entre nuestros
especialistas, permitirá la práctica de una MBE en todo el país.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UN RETO PARA LA

MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL EN CUBA
La medicina natural y tradicional (MNT) es una especialidad médica de

reciente inclusión en el campo médico cubano. Sin embargo, sus
aplicaciones entre la población exhiben una larga experiencia. Su
complejo de conocimientos se basa fundamentalmente en principios
energéticos y en su práctica habitual sigue métodos empíricos; sus
bases filosóficas se han trasmitido de generación en generación sin un
soporte científico y ello, precisamente, ha constituido durante mucho
tiempo un obstáculo para su difusión.
El Sistema Nacional de Salud en Cuba ha integrado progresivamente

a la medicina convencional, los conocimientos y prácticas de la
medicina natural y tradicional. Para ello, no son pocos los estudios
realizados con vistas a probar científicamente la validez de las
diferentes alternativas.
Sin embargo, en las circunstancias actuales, la MNT se enfrenta a una

acuciante necesidad: demostrar científicamente la validez de las
técnicas empleadas por ella en las condiciones que exige la medicina
moderna para determinar la verdad.
Pero los obstáculos para lograr esto, en ocasiones son notables: la
medicina occidental se basa en el modelo newtoniano, mecánico,
mientras que la MNT se soporta en la energía, otra arista de la física.
Lograr una integración entre la experiencia sistematizada y trasmitida

por generaciones y las evidencias externas relevantes como
resultados de las investigaciones clínicas más sólidas es y será por
largo tiempo un reto para la MNT.
Constantemente, se busca desarrollar nuevas tecnologías, que
sustenten las teorías física-energéticas, tanto para el diagnóstico,
como para el tratamiento de las distintas enfermedades, pero es una
tarea difícil.
130
Por ejemplo, ¿cómo demostrar la respuesta o la efectividad de un

medicamento homeopático, si su principio activo químico dosificable,
con los métodos existentes, no pueden detectarse? , ¿cómo realizar
un estudio comparativo entre un medicamento obtenido artificialmente
en el que puede seguirse la farmacocinética de su principio activo en
el organismo mediante determinados marcadores con un
medicamento natural donde no existe un principio activo predominante
ni tampoco cómo marcarlos? Surge la interrogante de cómo hacer un
estudio que incluya un grupo con placebo para una técnica de
acupuntura si la acción de la aguja acupuntural ocasionará cambios
energéticos en el organismo al colocarse en los puntos de acupuntura
o en zonas no acupunturales.
Estas simples preguntas, ilustran los retos que debe enfrentar la MNT
en la búsqueda constante de evidencias que demuestren que su
enfoque energético es tan válido como los de la medicina occidental.
¿Cuál es el futuro entonces de la medicina natural y tradicional?
En la práctica médica habitual, se siguen medidas introducidas de

modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Sin embargo, la
MBE promueve que la práctica médica se adecue con la investigación
clínica disponible de modo que se garantice una atención segura y de
alta calidad al paciente.
A pesar de sus éxitos indudables en los últimos años, la práctica de la

MNT no ha estado libre de críticas, muchas realizadas por aquellos
que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la
medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una
innovación peligrosa que limita su autonomía y alcance, la consideran
como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el
fondo, no es más que una iniciativa para reducir el gasto sanitario.
Aunque con muchos partidarios, las críticas realizadas a la MNT

revelan ciertas limitaciones de esta área del conocimiento con
respecto a la posibilidad de demostrar científicamente el valor
terapéutico de los recursos energéticos empleados por ella para
diagnosticar o tratar a sus pacientes.
Sus profesionales deben sustituir las fuentes que sólo brindan

información con fines lucrativos o comerciales por aquellas que
131
contengan información consistente y valoraciones críticas sobre la

eficacia de los recursos alternativos, que informen los resultados de
los avances obtenidos en materia de investigación científica en esta
área, aunque ello requiere un esfuerzo y un tiempo del que no se
dispone habitualmente.
Sin embargo, se debe apuntar que el principal obstáculo es que no

siempre, y especialmente en el sector de la atención primaria, la
literatura médica ofrece las repuestas necesarias para las decisiones
que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejores
investigaciones sobre la eficacia del propio quehacer clínico nacional
es una vía apropiada para validar la práctica médica en el país.
132
8
CAPITULO 8
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Consiste en que un grupo de estudiantes de manera autónoma,

aunque guiados por el profesor, deben encontrar la respuesta a una
pregunta o solución a un problema de forma que al conseguir
resolverlo correctamente suponga que los estudiantes tuvieron que
buscar, entender e integrar y aplicar los conceptos básicos del
contenido del problema así como los relacionados. Los estudiantes, de
este modo, consiguen elaborar un diagnóstico de las necesidades de
aprendizaje, construir el conocimiento de la materia y trabajar
cooperativamente.
En sentido estricto, el ABP no requiere que se incluya la solución de la
situación o problema presentado. Al inicio de una materia, el
estudiante no tiene suficientes conocimientos y habilidades que le
permitan, en forma efectiva, resolver el problema. El objetivo, en estas
etapas, es que el estudiante sea capaz de descubrir qué necesita
conocer para avanzar en la resolución de la cuestión propuesta
(diagnóstico de necesidades de aprendizaje). A lo largo del proceso
educativo, a medida que el estudiante progresa en el programa se
espera que sea competente en planificar y llevar a cabo intervenciones
que le permitirán, finalmente resolver el problema de forma adecuada
(construcción del conocimiento). Y todo ello, trabajando de manera
cooperativa.
El ABP facilita, o fuerza, a la interdisciplinaridad y la integración de
conocimiento, atravesando las barreras propias del conocimiento
fragmentado en disciplinas y materias.
133
Mapa conceptual del ABP.

El aprendizaje basado en problemas (ABP), se sustenta en diferentes
corrientes teóricas sobre el aprendizaje. Tiene particular presencia la
teoría constructivista, por lo que, de acuerdo con esta postura se
siguen tres principios básicos: - El entendimiento con respecto a una
situación de la realidad surge a partir de las interacciones con el medio
ambiente. - El conflicto cognitivo al enfrentar cada situación, estimula
el aprendizaje. - El conocimiento se desarrolla mediante el
reconocimiento y aceptación de los procesos sociales y de la
evaluación de las diferentes interpretaciones individuales del mismo
fenómeno. El ABP incluye el desarrollo del pensamiento crítico en el
mismo poceso de enseñanza y aprendizaje, no lo incorpora como algo
adicional, sino que es parte constitutiva de tal proceso. Resulta útil
comparar este tipo de propuesta, con la enseñanza tradicional, de
manera de poder visualizar las diferencias sustanciales que se dan
entre los dos:
En un proceso de aprendizaje tradicional (A.T), el profesor asume el
rol de experto o autoridad formal. En un proceso de aprendizaje
basado en problemas (ABP), el profesor tiene un rol de facilitador,
tutor, guía, co-aprendiz, asesor.
A.T: Los profesores transmiten la información a los alumnos. ABP: Los
alumnos toman la responsabilidad de aprender y crear alianzas entre
alumno y profesor.
AT: Los profesores organizan el contenido en exposiciones de acuerdo
a su disciplina. ABP: Los profesores diseñan su curso basado en
problemas abiertos
134
AT: Los alumnos son vistos como receptores pasivos de información.

ABP: Los profesores buscan mejorar la iniciativa de los alumnos y
motivarlos. Ven a los alumnos, como sujetos que pueden aprender por
cuenta propia.
AT: Las exposiciones del profesor son basadas en comunicación
unidireccional. ABP: Los alumnos trabajan en equipos para resolver
problemas, adquieren y aplican el conocimiento en una variedad de
contextos.
AT: El aprendizaje es individual y de competencia. ABP: Los alumnos
interaccionan y aprenden en un ambiente colaborativo.
El proceso de aprendizaje con ABP
Las diferencias entre el aprendizaje tradicional y el ABP se presentan

en el siguiente gráfico de forma esquemática. Básicamente, la
diferencia fundamental está en el carácter lineal del proceso de
aprendizaje que se genera en el primero y el carácter cíclico del
segundo. En el aprendizaje tradicional, la identificación de
necesidades de aprendizaje y la exposición de conocimientos está a
cargo del profesor (tiene principio y fin en la actividad docente). En el
ABP, el alumno adquiere el máximo protagonismo al identificar sus
necesidades de aprendizaje y buscar el conocimiento para dar
respuesta a un problema planteado, lo que a su vez genera nuevas
necesidades de aprendizaje.
Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de
ABP ocurre en ocho fases:
1. Leer y analizar el problema: se busca que los alumnos entiendan el
enunciado y lo que se les demanda
2. Realizar una lluvia de ideas: supone que los alumnos tomen
conciencia de la situación a la que se enfrentan.
3. Hacer una lista de aquello que se conoce: implica que los alumnos
recurran a aquellos conocimientos de los que ya disponen, a los
detalles del problema que conocen y que podrán utilizar para su
posterior resolución.
4. Hacer una lista con aquello que no se conoce: este paso pretende
hacer consciente lo que no se sabe y que necesitarán para resolver el
135
problema, incluso es deseable que puedan formular preguntas que

orienten la resolución del problema.
5. Hacer una lista con aquello que necesita hacerse para resolver el
problema: los alumnos deben plantearse las acciones a seguir para
realizar la resolución.
6. Definir el problema: se trata concretamente el problema que van a
resolver y en el que se va a centrar
7. Obtener información: aquí se espera que los alumnos se distribuyan
las tareas de búsqueda de la información
8. Presentar resultados: en este paso se espera que los alumnos que
hayan trabajado en grupo estudien y comprendan, a la vez que
compartan la información obtenida en el paso 7, y por último que
elaboren dicha información de manera conjunta para poder resolver la
situación planteada.
136
SEGUNDA UNIDAD
HISTORIA CLINICA Y METODO DE

WEED
137
9
CAPITULO 9
ANAMNESIS DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
Es una verdad universalmente aceptada que la Historia Clínica

representa un elemento fundamental dentro del acto médico. La
confección de la Historia implica la participación activa del
entrevistador para obtener la información que permita, mediante la
anamnesis, el examen clínico y los datos de laboratorio pertinentes,
elaborar una propuesta diagnóstica y terapéutica que redunde en la
recuperación o mantenimiento del estado de salud.
Más que una enumeración de quejas y circunstancias la Historia

Clínica debe ser una elaboración coherente de todos los síntomas, las
condiciones personales y del entorno del paciente que sean propicias
o adversas para su salud y la correcta interpretación de éstas, lo cual
requiere experiencia, tiempo y paciencia.
Es importante anotar cuál es la fuente de la historia, ya que el nivel de

confiabilidad puede ser diferente de acuerdo a quién dé la información;
la persona que vive con el niño o quién lo-cuida, anotar el parentesco.
DATOS GENERALES
1. Nombre, dirección, número de teléfono, sexo, fecha y lugar de

nacimiento, raza, religión, nacionalidad, nombre de la persona
que lo recomendó, nombre y ocupación del padre y de la madre,
número telefónico del lugar donde trabaja el padre y la madre.
2. Fecha de visita.
3. Número de expediente.
4. Consultas anteriores.
138
5. Resumen de la correspondencia o de otra información

proveniente de médicos, escuelas, etc.
6. Nombre y dirección del medico familiar.
EL MOTIVO DE CONSULTA
Debe ser consignado de acuerdo al exacto relato de los padres,

aclarando en lo posible la connotación real de cada una de sus
afirmaciones. No siempre coincide el motivo de consulta de los padres
y la enfermedad principal del niño, puesto que las apreciaciones de
ellos pueden verse afectadas por la fatiga, la ansiedad o el temor, la
molestia principal se anota brevemente con las palabras del
informante y se registra su duración. Si las molestias son múltiples
pueden enlistarse en orden de aparición o según su importancia para
el informante. Hay que evitar palabras diagnosticas o técnicas.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Una cronología clara y concisa de sucesos importantes con

respecto del problema. ¿Cuándo comenzó?, ¿De qué manera ha
cambiado con el tiempo?, ¿Qué pruebas y tratamientos se han
realizado?, Su relación con otros sistemas, describir todas las
características del o los problemas. Sirve también este punto de la
anamnesis para valorar cuál ha sido el impacto familiar que ha
causado la enfermedad del niño.
PERFIL SOCIAL O ENTORNO
Quién vive en el hogar, distribución para dormir, estado mental

de los padres, empleo de los padres, hay animales en casa (hay
enfermedades que se deben a éstos como: los gatos toxoplasmosis, la
cabra brucelosis etc.), seguro de salud servicios sanitarios, agua, luz.
139
Antecedentes sociales: Empleo, vivienda, estado civil de los padres.
ANTECEDENTES
No patológicos o fisiológicos
EMBARAZO (PRENATALES)
A. Asistencia Prenatal
1. Lugar y duración
2. clases prenatales
B. Salud de la madre:
1. Complicaciones: hemorragia vaginal, aumento excesivo de peso,
edema, cefaleas, hipertensión Arterial glucosuria
2. Infecciones: rubéola, infecciones urinarias
3. Exposición a radiaciones, fármacos, alcohol, tabaco, entre otros
C. Planificación familiar:
1. Métodos anticonceptivos
2. Cuándo se suspendieron
NACIMIENTO (PERINATALES)
A. Lugar
B. Edad gestacional por semanas
C.Tipo de parto
1. Inducción
2. Duración.
3. Parto natural
140
4. Presencia del Padre
D.Parto
1. Presentación: Cefálica, nalgas, transversa
2. Método: Espontáneo, fórceps, cesárea (urgente, selectiva)
E. Elección de los padres con respecto al parto: incluida la

recuperación física y psíquica de la madre
F. Complicaciones
EXPLORACIÓN Y CUIDADOS NEONATALES
1. Peso al Nacer: al considerar el peso del recién nacido debe

tomarse en cuenta la siguiente clasificación:
1. Bajo peso al nacer menor de 2,500 gr

2. Muy bajo peso al nacer menor de 1,500 gr
3. Extremado bajo al nacer peso menor de 1,000 gr
2. La relación del peso con la edad gestacional se clasifica en:
1. Pequeño para la edad gestacional (PEG)

2. Adecuado para la edad gestacional (AEG)
3. Grande para la edad gestacional (GEG)
Esta clasificación se efectúa de acuerdo a las curvas de
LUCHENKO (ver anexo I)
3. Estado al nacer
a. Puntuación en la PRUEBA DE APGAR (ver anexo II)

b. Reanimación, oxígeno.
141
c. Cuidados especiales.
d. Anomalías congénitas.
4. Evolución clínica en el hospital
a. Dificultad respiratoria
b. Coloración: Recién nacido; Azulado: Cianosis
generalizada o acrocianosis (periférica perioral y
uñas normales al momento de nacer) Amarillos:
Ictericia fisiológica, ABO, RH, otras causas,
Verdes: tinte meconial en Sufrimiento fetal crónico,
Rojos: En poliglobulia (hematocrito por arriba de 65
al momento de nacer)
c. Dificultad para la succión
d. Vómitos
e. Otras complicaciones: infecciones, convulsiones
f. Duración de la estancia en el hospital
g. Bajó de peso y peso en el momento del alta
LA HISTORIA ALIMENTICIA DEL PACIENTE Y EL CRECIMIENTO Y

DESARROLLO:
A. Lactancia
1. Duración
2. Artificial: fórmula, tipo y cantidad
B. Problemas
1. Horario
2. Vómitos
3. Diarrea
4. Cólicos
C.Vitaminas y fluoruros
D.Sólidos
142
1. Cuándo se introdujo los cereales, vegetales, frutas, carne,

huevos y zumos en la dieta
2. Cómo se preparaban
3. Tolerancia del lactante
E. Dieta Actual
1. Apetito
2. Intolerancia alimentaría y alimentos que no le gustan
F. Una parte importante dentro de la historia clinica pediatrica lo

constituye el crecimiento y desarrollo del niño, razon por la que
lo expondremos luego con mas detalle.
Cada niño crece con su propio ritmo; el crecimiento concluye

hacia los veinte años de edad. La evaluación del crecimiento se hace
mediante indicadores directos como medidas antropométricas, la edad
ósea, el desarrollo dental y genital del individuo, e indicadores
indirectos como la historia personal, social y familiar.
La evaluación antropométrica se refiere a la toma de medidas

como el peso, la talla, los perímetros de cabeza, brazo, tórax, los
diámetros biacromial, biilíaco y el grosor del plegue cutáneo.
En el recién nacido a término los valores normales son los siguientes:
Peso: entre 2,500 a 3,800 gramos en nuestro medio.
Talla: 50 mas o menos 4 cms.
Perímetro cefálico: 35 mas o menos 2.5 CMS.
Perímetro torácico: 33 mas o menos 2.5 CMS. En general 2 CMS,
menos que el perímetro cefálico.
Frecuencia respiratoria: 40 a 60 por minuto.
Frecuencia Cardiaca: 100 a 160 latidos por minuto.
Si la talla es baja para el promedio, se deben tomar medidas

antropométricas adicionales como: Segmento inferior (SI.) Midiendo
desde el pubis hasta el talón(parte interna. Segmento Superior (S.S.)
143
se obtiene restando el segmento inferior de la talla. Envergadura de

los brazos: Se toma extendiendo los brazos en cruz y midiendo la
distancia entre las yemas de los dedos medios. Debe ser igual a la
talla. La relación S_S S I da una medida apropiada de las
proporciones corporales. Debe ser normal para el recién nacido de 1.6
a 1.
Al estudiar un niño pequeño o mayor, considere siempre que el

paciente se halla en una etapa ininterrumpida de crecimiento y
desarrollo, así como la amplitud de años en la cual se alcanza de
manera habitual el punto que se quiere considerar. Tampoco deben
olvidarse los ritmos de crecimiento diferentes de los sistemas
corporales. Por ejemplo, el desarrollo y crecimiento del sistema
nerviosa central, mixto, linfático y reproductor que no son paralelos al
crecimiento somático general, ni tampoco entre sí. Existen otros tipos
de crecimiento como frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, (es
mas baja en el nacimiento con ascenso gradual con el aumento de la
edad), se debe evaluar con curva de percentiles, la agudeza visual en
el nacimiento es la mas baja de toda la vida y solo alcanza su valor
normal al final de la vida preescolar, aunque algunos autores
consideran que en la edad escolar una agudeza de 20 sobre 30 puede
considerarse normal.
LONGITUD Y ALTURA
1. La altura del recién nacido se duplica aproximadamente a los 4

años y se triplica a los 13 años
2. El niño promedio crece mas o menos 50 centímetros en los 9
meses anteriores al nacimiento, 25 centímetros en el primer año
de vida, l2.7 en el segundo, de 8 a 10 en el tercero y
aproximadamente de 5.1 a 7.6 cada año siguiente, hasta que se
presenta la aceleración del crecimiento en la pubertad
3. A los 3 años, el niño mide 91 centímetros de altura, y a los 4
años, un metro.
4. Después del primer año hasta los nueve el niño y niña crecen
igual
144
5. En el periodo siguiente a la menarquia, la joven promedio crece

aproximadamente 7.6 CMS. Pero también es posible que crezca
desde 2.5 cm hasta l7.8 cm
6. Aquellos niños cuya altura esta en la mediana a la edad de 2
años es probable que cuando adultos tenga el doble de la talla
que tenia a dicha edad
PESO
1. Durante los primeros días de vida del recién nacido pierde hasta
10% de su peso al nacimiento, esta perdida de peso se atribuye
a la excreción de meconio, orina así como edema fisiológico y a
menor ingestión de alimentos, este peso se recupera de 10 a 15
días de edad
2. El incremento en el peso es de aproximadamente 30 gramos al
día, durante los primeros meses de vida
3. Entre los 3 y 12 meses de edad, el peso del niño en kilogramos
es igual a su edad mas 11 multiplicados por 0.454
4. El peso al nacer se duplica entre el cuarto y quinto mes de vida,
se triplica al final del primer año y se cuadriplica al termino del
segundo año. Entre los 2 y los 9 años, el incremento anual en el
peso oscila alrededor de 2 kilogramos por año
5. A los 7 años el niño promedio tiene 7 veces el peso que tenia al
nacimiento
CABEZA Y CRANEO
Durante la vida neonatal la cabeza tiene aproximadamente las

tres cuartas. De su tamaño en la madurez total en tanto que el
resto del cuerpo solo llega a la cuarta parte de su tamaño en la
edad adulta. Los senos paranasales etmoidales anteriores y
posteriores están presentes desde el nacimiento, al igual que el
antro mastoideo. El proceso mastoideo no es visible en el
nacimiento, pero empieza a crecer en el primer año y su
145
neumatización, que es lenta e irregular, se completa en la

adolescencia.
El seno frontal empieza su neumatización a los dos o cuatro
años, lo cual completa a los cinco y nueve años. El seno
esfenoidal es visible a los tres años.
La erupción de los dientes es mas temprana en las niñas: Hasta
los doce años suele haber dentadura mixta( Decidua y
Permanente) La erupción de los primeros dientes suele ser
alrededor de los primeros seis meses con un máximo de
dieciocho meses, los primeros molares aparecen alrededor de los
seis años.
Por lo tanto usted a de tener en cuenta los tipos normales y
anormales de crecimiento y desarrollo. Ha de recordar, por
ejemplo, que un signo físico como la respuesta de Babinsky es
anormal más allá del año pero para otros autores como Barbara
Bates hasta los dos años de edad, pero pueden descubrirse hasta
en el 10% de niños normales menores de esta edad.
DESARROLLO
Se entiende por desarrollo el avance en la diferenciación de

células y tejidos, lo que significa complejidad creciente de las
estructuras orgánicas y funcionales. Es pues, la adquisición de
nuevas funciones mediante maduración.
Los datos básicos del desarrollo según la prueba de Denver
Developmental Screening Test, se utiliza para identificar retrasos
anormales y evalúa cuatro áreas: Personal social, Motor fino
adaptativo, Lenguaje y Motor grueso.
MOTOR
1. Motor grueso
a. Se sienta a los 6 meses.
b. Gatea a los 8 meses.
c. Se mantiene de pie a los 12 meses.
d. Come a los 16 meses.
146
e. Se desviste y se viste a los 2 años y medio.

f. Pedalea en un triciclo a los 3 años.
g. Se anuda los zapatos a los 6 años.
2. Motor fino
a. Se esfuerza en alcanzar los objetos a los 6 meses.
b. Prensión mediante pinza pulgar-índice al año.
c. Coge una taza y bebe de ella de año y medio.
d. Se alimenta por sí solo a los 2 años.
e. Coge una pelota lanzada a los 3 años.
f. Usa los lápices a los 4 años.
3. Lenguaje
a. Palabras aisladas además de mamá y papá al año.
b. Frases (2 ó 3 palabras al año y medio)
c. Frases completas a los 3 años
CONTROL DE ESFINTERES
1. Cuándo se inició
2. Método usado
3. Cuándo se logró el control
ESCUELA
1. Grado apropiado para la edad.

2. Rendimiento Escolar.
3. Adaptación social en la escuela
a. Con los profesores
b. Con los compañeros
147
RASGOS DE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO SEGÚN LOS

PADRES:
1. Relaciones con los padres: Feliz, sé autorealiza, posee

autocontrol, acepta la responsabilidad derivada de los actos de
acuerdo con el estadio del desarrollo en que se encuentra.
2. Relaciones con los hermanos: Interacción de tipo cooperativo,
más que agresivo.
3. Relaciones con los compañeros: De acuerdo con la edad
escolar, capaz de formar parte de un grupo de compañeros.
RASGOS DEL COMPORTAMIENTO
1. Pica, rabietas, succión del pulgar, balanceo, etc.

2. Patrones del sueño.
3. Aficiones, actividades.
4. Tabaco, drogas, prácticas sexuales.
5. Capacidad para controlar su conducta.
6. Capacidad para prever y aceptar la responsabilidad a
consecuencia de sus actos.
7. Capacidad para recibir y devolver afecto.
INMUNIZACIÓN Y PRUEBAS DE DETECCIÓN
A. Vacunación
1. La BCG previene las formas graves de tuberculosis en los niños

por Ej. : la meningitis
Tuberculosa.
2. DPT (Difteria, tos ferina, tétanos) se utiliza también como
refuerzo de la pentavalente.
3. Td. (Toxoide tetánico y diftérico para adultos)
4. POV (Antipoliomielítico oral trivalente)
148
5. La MMR triple viral. Protege a los niños contra la parotiditis, el

sarampión y la rubéola.
6. Sarampión
7. Rubéola
8. Parotiditis
9. Varicela
10. Hepatitis B
11. Hepatitis A
12. Meningitis hemophylus Influenzae tipo “B”.
13. Pentavalente ( DPTw, HB, Hib) protege contra difteria, tos
ferina, tétanos, hepatitis B, meningitis y neumonías provocadas
por Haemophylus influenzae tipo B, este tipo de bacteria produce
meningitis y neumonías en los niños ( Ver anexo ).
14. Otros, ejemplo: gripe, fiebre tifoidea.
La varicela antes del año se recomienda una dosis, después del
año dos dosis espacio de dos meses.
B. Reacciones a las inmunizaciones
C. Prueba de detección y fecha de la última determinación
1. Tuberculina
2. Anemia
3. Plomo
4. Audición
5. Vista
6. Orina
7. Hemoglobina y Hematocrito
HÁBITOS Y MANÍAS
1. Onicofagia (se comen las uñas)

2. Succión digital
3. Trastornos del sueño
4. Tics
5. pica (comer tierra)
149
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES
HISTORIA FAMILIAR
A. Padres
1. Edad
2. Estado de salud
B. Listado cronológico de los embarazos de la madre, incluidos los

abortos. Enumere el nombre, edad, sexo y estado de salud, así
como la consanguinidad de los hijos.
C. Revisión familiar por aparatos o sistemas, incluidos los padres,

hermanos, abuelos, tías, tíos.
1. Piel: Dermatitis atópica, cáncer, marcas de nacimiento.

2. Cabeza: Cefaleas (migraña, cefalea en racimos)
3. Ojos: Déficit auditivos, infecciones, malformaciones.
4. Nariz: Alergias, problemas sinusales.
5. Boca: Fisura palatina, estado dentario.
6. Garganta: Infecciones frecuentes.
7. Respiratorio: Asma, bronquitis crónica, tuberculosis.
8. Cardiovascular: Cardiopatías, hipertensión.
9. Hematología: Anemia, hemofilia.
10. Déficit inmunológicos.
11. Digestivo: Ulcera péptica, estenosis hipertrófica del píloro,
constipación, diarrea crónica.
12. Genitourinario: Nefropatías, enuresis.
150
13. Endocrino: Diabetes, trastornos tiroideos, patrón anormal

de maduración sexual.
14. Aparato locomotor: luxación de cadera, escoliosis, artritis,
deformidades.
15. Neurológico: Convulsiones, trastornos del aprendizaje,
retraso mental, enfermedades psiquiátricas.
16. Neoplasias.
17. General: obesidad, patrón de crecimiento de los miembros
de la familia, fibrosis quística.
D. Muertes en la familia
1. Causas y edad al morir.

2. Muertes inexplicables.
.
La historia familiar es de gran importancia en la práctica Pediátrica,

dada la tendencia seudo-familiar de muchas enfermedades por las
cuales debe indagarse como las alergias de tipo dermatológico y
respiratorio, diabetes miellitus, epilepsia, hipertensión arterial y
enfermedades mentales, entre otras.
Investigar los antecedentes familiares de tipo infeccioso como
tuberculosis, infecciones respiratorias, gastrointestinales,
dermatológicas, etc.
MÉDICOS
A. Enfermedades contagiosas
1. Fecha
2. gravedad
3. secuelas
151
B. Enfermedades infecciosas
C.Otras Enfermedades y Complicaciones
D.Hospitalizaciones
1. Enfermedades, operaciones y traumatismos
2. Fecha
3. Lugar
4. Complicaciones
QUIRÚRGICOS
1. Operaciones
TRAUMÁTICOS
1. Golpes
2. Fracturas
ALERGIAS
1. Medicamentos
2. Comidas
3. Aerosoles
152
REVISIÓN POR SISTEMAS
A. Piel
1. Marcas de nacimiento
2. Erupciones
3. Tipo de jabón y detergentes usados
B. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
1. Cerebro y cuero cabelludo: Seborrea, pérdida del cabello,

pediculosis (piojos).
2. Cabeza: traumatismos, cefaleas, pérdida del cabello,
infecciones.
3. Ojos: Pruebas visuales, gafas, estrabismo, infecciones, lagrimeo,
cirugía previa.
4. Nariz: Epistaxis, alergias, resfriados frecuentes, ronquidos,
sentido del olfato, infecciones, hemorragias.
5. Oídos: Pruebas de audición, infecciones, supuraciones, cuerpos
extraños.
6. Boca: Higiene dental, visitas al dentista, reparación bucal,
herpes, sangrado de encías, úlceras.
7. Garganta: Alergias, adenopatías, disfagia, ronquera.
C. Respiratorio
Dolores, hemoptisis, exposición a tuberculosis, rayos X previos,

bronquitis, neumonía, asma, tos persistente.
153
D. Cardiovascular
Soplo cardíaco, cianosis, disnea de esfuerzo, palpitaciones,

taquicardia, edema, síncope, nivel de actividad física.
E. Digestivo
Apetito, dieta, dolor abdominal, vómitos, diarrea, estreñimiento, tipo

y frecuencia de la defecación, ictericia, hemorragia rectal.
F. Genitourinario
Enuresis, infecciones urinarias, disuria, características de la orina,

frecuencia de micciones, hematuria, flujo vaginal o uretral, edad de
menarquía.
G. Locomotor
Deformidades, dolores articulares, tumefacción, cojera, aparatos

ortopédicos, traumatismos, limitación de movimiento.
H. Neurológico
Conciencia, convulsiones, ataxia, debilidad, hiperactividad,

desempeño escolar.
Endocrino
1. Maduración sexual.
a. Niño: vello, barba, voz, acné.
b. Niña: desarrollo mamario, menarquía, duración,
regularidad, cantidad de flujo menstrual, dismenorrea,
acné.
2. Trastornos del crecimiento

a. Curva de crecimiento
154
b. Aumento excesivo de peso
3. Sed excesiva
EVALUACIÓN
A. Lista de Problemas
B. Desarrollo de Problemas
Datos Subjetivos (D.S:) lo relacionado al interrogatorio.
Datos Objetivos (D.O:) lo relacionado al Examen físico,
estudios de laboratorio y gabinete.
Plan Diagnostico: diagnósticos diferenciales y nuevos datos.
Plan Terapéutico: Dosis de medicamentos por Kilogramo de
peso.
Plan Educacional: Dirigido al paciente, familia y la Sociedad.
C. Evoluciones.
155
10
CAPITULO 10
ANAMNESIS DEL ADULTO
INTRODUCCION
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la

medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la
relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada
asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con
todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra
realidad asistencial.
Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las

profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima
dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se
refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar,
etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la
calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la

historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico-
legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no
pueden ser obviados por el profesional sanitario.
156
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas

dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de
ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los
problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad,
acceso, etc.
CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA

HISTORIA CLINICA
Concepto
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas:

desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto
médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina
legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento
médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-
sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que
se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los
centros sanitarios donde el paciente acuda.
Finalidad
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del

estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de
la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del
paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del

buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico
pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del
paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el

asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales
de la historia clínica:
157
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden

realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías,
publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es

considerada por las normas deontológicas y por las normas legales
como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia
médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación
médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria
prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el
nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el

control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
d.- Médico-legal:
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el

derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes:
Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias,
Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas
Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden
judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un
documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber
de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y
eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento
de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
Testimonio documental de ratificación/veracidad de
declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
158
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la

elaboración de informes médico-legales sobre responsabilidad
médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial
sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a
través de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeración de todos los documentos que la integran,
reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de
los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener

las siguientes repercusiones:
Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa

legal
Defecto de gestión de los servicios clínicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a
la institución, a la administración
Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de
prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio

médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la
historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de
secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa
dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es
absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto
entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico,
fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,

son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.
La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia
sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más
privado que existe una persona.
159
El problema medicolegal más importante que se plantea es el

quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los
problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento
informatizado de los datos.
Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos

y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los

datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la

importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los
principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a

todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los
pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
Veracidad
160
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,

constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un
delito de falsedad documental.
Exacta
Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios

objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones
hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la
institución.
Coetaneidad de registros
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con

la asistencia prestada al paciente.
Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del

paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales
que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe
contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde
los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.
Identificación del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia

del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de
forma legible, rúbrica y número de colegiado.
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA
Propiedad
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión

tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su
eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de
161
éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los

límites que por razones de interés público pueden oponerse a su
estricta observancia.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente

protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e
incluso públicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy

variadas:
Propiedad del médico

Propiedad del paciente
Propiedad de la institución
Teorías integradoras
Custodia
Acceso
Almacenamiento y conservación
HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA
La historia clínica el elemento central de la creación de redes de

informática o de telecomunicación médica por las grandes ventajas
que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los
sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que
facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de
enfermería, la gestión administrativa y económica.
Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como

inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos
fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.
Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.
Para evitar tales inconvenientes sería necesario:
162
Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico

y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados
Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus
datos son informatizados o no
Derecho a la intimidad
Concienciación del personal que manipula la información
Acceso restringido
Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y
modificación contenidos en el RD 994/1999 de 11 de junio, por el
que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los
ficheros automatizados que contengan datos de carácter
personal.
Por qué es importante una Historia Clínica correctamente

confeccionada
Es el documento básico de la atención médica.

Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas
de salud
Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar
consulta médica, sino todas sus necesidades.
Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada
caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación
y la rehabilitación de la salud.
Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un

interrogatorio y un examen físico minucioso aunque hay algunos
aspectos que nunca se deben olvidar en los cuáles haremos énfasis.
A veces tratamos de hacer la semiografía tan perfecta que obviamos
detalles fundamentales muy necesarios para un diagnóstico certero.
HISTORIA CLINICA
163
Su elaboración debe de hacerse al momento de la entrevista con el

paciente y recibe los nombres también de Anamnesis y Registro
Clínico. Por su carácter de documento legal no debe contener
tachones ni correcciones de algún tipo, no debe tener abreviaturas ni
siglas, no deben dejarse espacios en blanco (aquellos espacios que
por no tener información se debe de colocar una línea ------------ que
representa la ausencia del dato o especificar porque no hay datos) y a
excepción del motivo de consulta todo el historial debe manejarse con
terminología exclusivamente medica; y de no conocerse algún termino
se deberá colocar la palabra entre comillas “ “.
DATOS GENERALES
Se mencionan en este apartado todos aquellos datos personales del

paciente y que son inalterables e identifican al mismo en varios
aspectos, siempre se debe de anotar el nombre y el parentesco de la
persona que da los datos en caso que el paciente este imposibilitado
de aportar los mismos y debe de incluir:
Nombre Completo
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Religión
Procedencia
Residencia
Profesión
Ocupación
Raza
Etnia
Escolaridad
Alfabeta/analfabeta
Teléfono
Grupo Sanguíneo
164
Algunas consideraciones sobre los datos generales son:
Nombre y Apellidos: Es el dato que identifica al paciente de otros, los

apellidos nos pueden dar una orientación del origen de la familia del
paciente.
Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la

infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos
hábitos alimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad
madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones
vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades
venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de
los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la
vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre
otras.
Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital,

naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el
valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo
parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas
enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio
en uno o en otro sexo. Así podemos señalar la mayor frecuencia del
bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la
litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más
usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la
anemia perniciosa, las lesiones aórticas
165
Procedencia/Raza: La influencia de los factores étnicos en la etiología

de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia
clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico; la gran
mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas
enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible
diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.
Ocupación/Profesión: Adquiere relevante importancia como factor

etiológico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en
esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. La
mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de
trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos-
infecciosos) son el origen de importantes enfermedades, además de
que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de
las personas una posición especial que desencadena padecimientos
específicos Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que
trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las
profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de
infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos. Debe de tomarse en cuenta que
la profesión es aquel titulo que el paciente ha adquirido luego de un
periodo de estudios, pero el cual puede diferir mucho de la ocupación
que realiza.
Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas

enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto
entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer,
cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las
relaciones sexuales.
166
Dirección particular: Nos orienta sobre el lugar donde habita el

paciente y las diferentes enfermedades endémicas que persisten en el
lugar a donde habita el paciente. Las enfermedades suelen
presentarse por características principalmente climatologicas y de
hacinamiento o espacios libres de donde habitan diferentes grupos
humanos.
Escolaridad /alfabeta o analfabeta: Ultimo año cursado en un

sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o
no). Se colocara ninguna escolaridad cuando no hay cursado ningún
grado del nivel de primaria, secundaria o diversificado. En caso de ser
extranjero se deberá equiparar el grado al sistema del Ministerio de
Educación de Guatemala.
Religión: Adquiere importancia por las costumbres y prohibiciones de

algunas religiones a procedimientos diagnósticos o de tratamiento. En
caso de no aceptar algún tratamiento debido a una prohibición
religiosa se deberá observar el manual de procedimientos del hospital
o del sistema de salud en el que se trabaje.
Grupo Sanguíneo: En la actualidad es importante poder conocer el

grupo sanguíneo del paciente por las múltiples emergencias que
pueden surgir en el transcurso de alguna enfermedad. Algunos
autores sugieren colocar el numero de transfusiones y la fecha de la
ultima transfusión recibida por el paciente en los Datos Generales.
MOTIVO DE CONSULTA
167
Es la molestia o queja por el cual el paciente consulta a un medico o

servicio asistencial y el tiempo de evolución cuando comenzó dicho
síntoma. El motivo de consulta se debe de colocar en palabras del
paciente, y casi siempre es 1 solo motivo por el que llego (el cual se
debe de indagar bien cuando el paciente le refiera mas de uno o no
este claro el motivo por el cual llego), En muy pocos casos son 2
motivos de consulta o mas los que hicieron llegar al paciente.
En algunos casos no se anotara el tiempo de evolución ya que el

paciente llega en condiciones sanas y solo desea un control medico, o
llega referido de algún otro centro asistencial, o es llevado
inconsciente por cuerpos de socorro sin saber el motivo ni el tiempo de
evolución del problema.
Ejemplos:
Motivo de Consulta
Diarrea de 3 días de evolución.
Motivo de Consulta
Tos y fiebre de 5 días de evolución.
Motivo de Consulta
Control Prenatal
Motivo de Consulta
168
Control de crecimiento y desarrollo.
Motivo de Consulta
Referido del Hospital de la Antigua para Histerectomía
Motivo de Consulta
Referido por Cuerpo de Bomberos Voluntarios por encontrarse

inconsciente en la vía publica.
Nota: Siempre será prioridad colocar el motivo por el que el paciente

llego mas el tiempo de evolución siempre que estos se conozcan,
prefiriéndose sobre cualquier otro modelo de motivo de consulta.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Es una parte esencial del registro clínico, contiene en forma

cronológica y ordenada la secuencia de sucesos desde que se inicio el
problema de enfermedad actual hasta que se consulto con el
facultativo. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la
historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los
detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan
buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su
enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando
nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de
sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos, quienes les han
hecho preguntas. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia
169
de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio,

conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse
con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de
sus síntomas.
Para su elaboración el medico tendrá que tener en cuenta todos los

datos que el paciente aporta de su enfermedad: El aparecimiento del
síntoma que fue motivo de consulta será el primero en describir y
luego en forma cronológicas todos los demás síntomas asociados.
Para cada síntoma o molestia percibida por el paciente se deberá
anotar la fecha de aparición y finalización del síntoma, su evolución,
tratamientos (incluyendo automedicaciones y los sugeridos por otras
personas profesionales y no profesionales), las dosis, el tiempo que
ingirió los medicamentos y la mejoría o no del mismo con los
tratamientos. Además, se debe de describir cada detalle de cada
síntoma. La historia de la enfermedad actual siempre inicia con el
parentesco de la persona que detalla la información en caso que el
paciente este imposibilitado para darlos (si el paciente esta en
condiciones de proporcionar la información será exclusivamente el
quien la de). Los síntomas más comunes por los que consultan los
pacientes son dolor, fiebre, tos, diarrea, masas, enrojecimiento, prurito.
Algo que te puede ayudar a realizar una mejor historia de la

enfermedad actual:
Nemotécnico ALICIA FREDUSHA para la descripción del dolor:
Aparecimiento, Localización, Intensidad, Carácter, Irradiación, Alivio.
FREcuencia (ritmo), Duración, Síntomas Acompañantes, Horario.
170
Carácter:
Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye) Quemante

(Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo (constrictivo).
Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada).
Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un
METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS
Preguntas clásicas en orden creciente:
a) qué Ud. se siente.

b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se
“corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad /
variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones,
medicamentos, etc.
f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones.
Si vómitos:
Alimenticios.
Biliosos- amarillentos.
Porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
Fecaloídeos.
Hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se

elimina con arcadas) diferenciar de hemoptisis (eliminación por
expectoración o tos).
Ejemplo:
171
Motivo de Consulta:
Dolor en el pecho de 30 minutos de evolución
Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente masculino de 56 años de edad que refiere padecer de

Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años, tratada en la actualidad
con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de
Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con
dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/
8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a
consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30
minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de
intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al
epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha
aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y
sudoración fría y pegajosa
PERFIL SOCIAL
El perfil social incluye todos aquellos aspectos que caracterizan al

paciente socialmente y como se desenvuelve con su medio ambiente y
las personas que las rodean. Es importante ya que nos orienta mucho
sobre el entorno en el que vive el paciente y las condiciones
patológicas que de estas se puedan derivar. Por los aspectos que se
interrogan en el perfil social muchos médicos los dejan de preguntar
(pensando en que son datos inservibles para el diagnostico del
paciente) o en otros casos no se pregunta por ser temas difíciles de
platicar, no sabiendo que pueden ser la clave para el diagnostico del
172
paciente y un mejor tratamiento, por lo cual nunca se debe de obviar

algún aspecto.
Los aspectos a preguntar son:
VIVIENDA: El material de las paredes, techo y piso, el numero de

ambientes y habitaciones, los servicios básicos (agua, luz y teléfono),
iluminación, la disposición de excretas y basura, el numero de
animales y tipo con los que convive, su relación con ellos, las
características del sector donde habita. Índice de hacinamiento:
Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios.
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio por
sexo y edad. Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separación
por sexo y edad. Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de
separación por sexo ni edad.
FAMILIA Y SOCIEDAD: El numero de habitantes de la casa y su

parentesco, su relación con ellos, el lugar donde trabaja, el puesto,
numero de trabajadores, características del trabajo, la relación con
otros empleados, el ingreso económico mensual del paciente, y el
ingreso económico mensual de la familia y quienes aportan.
SEXUALIDAD: Edad de las primeras relaciones, frecuencia,

promiscuidad, métodos anticonceptivos empleados y cuando procede,
calidad de la sexualidad (orgasmo, técnica empleada, expectativas),
cultura y patrones mentales al respecto.
RECREACION: Todas aquellas actividades que el paciente este

acostumbrado a realizar en sus tiempos libres, incluyendo actividades
173
familiares y con otras personas, colocar si realiza o no actividades

físicas.
VICIOS Y MANIAS
174
ANTECEDENTES
Los antecedentes se dividen en 3: Fisiológicos, Patológicos y

Hereditarios. En los Fisiológicos se indagan sobre todos aquellos
antecedentes que no sean enfermedad que nos puedan ayudar sobre
la condición de salud del paciente, son muy útiles en pacientes
pediátricos y mujeres especialmente embarazadas. Los patológicos
indagan sobre aquellas enfermedades que hay padecido el paciente y
que hayan sido diagnosticadas y tratadas únicamente por médicos (no
comadronas, no curanderos). Los hereditarios indagan sobre
enfermedades principalmente hereditarias que padezcan familiares
cercanos.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Prenatal:
a. Controles del embarazo, alimentación, suplementos

vitamínicos, Etc.
b. Estado de salud o presencia de enfermedades y
medicamentos.
c. Grupo y Rh, pelvimetría, ultrasonogramas o algún otro
procedimiento
d. ya sea invasivo o no.
175
Natal:
e. Tipo de Parto y alumbramiento

f. Duración del parto.
g. Uso de sedación o anestesia.
h. Algún procedimiento necesario de realizar al bebé
i. Reanimación cardiopulmonar.
Posnatal:
j. Peso, talla.
k. APGAR: Lo más frecuente en este rubro es que la madre
no lo sepa,
l. así que es suficiente con que sepamos el “estado” del bebé
al
m. nacer, es decir:
n. Si lloró al nacer
o. Color del bebé
p. Si hubo buena succión por parte del bebé.
q. Alguna sintomatología o signología como fiebre,
r. hemorragia, taquipnea, cianosis, Etc, etc.
s. Patologías evidenciadas (Ej. Anomalías congénitas)
Crecimiento y Desarrollo:
a. Fechas o edad en que el niño por primera vez:

b. Sostuvo la cabeza, se sentó con y sin ayuda, balbuceo,
camino con y sin ayuda, palabras que dijo, y
cantidad de ellas. Continencia de
esfínteres diurna y nocturna. Alteraciones (aumento anormal
o detenimiento) en su curva de crecimiento.
c. Desenvolvimiento escolar, social y familiar:

d. Información sobre calificaciones, trabajos, tipo de relación,
sociabilidad, agresividad, camaradería.
e. Nutrición: (alimentación del menor de 12 años)
176
a. Tipo, cantidad, frecuencia, edades de inicio y fin y

b. dificultades evidenciadas en:
c. Materna o Artificial
d. Complementos Vitamínicos
e. Apetito
Vacunación: Si ha recibido las vacunas durante su infancia.

Especialmente BCG, Vacuna poliomielítica oral, Vacuna
pentavalente, etc. Guiarse por el esquema del Ministerio de Salud y
Asistencia Publica de Guatemala. Precisar si tiene actualizadas las
vacunas del adulto: Guiarse por el esquema del Ministerio de Salud
y Asistencia Publica de Guatemala.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Antecedentes menstruales: fecha de la primera menstruación

(menarquía), fórmula menstrual (ejemplo 28x3), fecha de la última
menstruación. Cantidad de almohadillas sanitarias utilizadas en un
día (menos de 3, entre 3 y 6 o más de 6) y si las llena
completamente.
Ejemplos:
Caso A: 4-6/26/28 /días
Donde el primer rango es cantidad y el segundo la frecuencia,

representados en días.
Caso B: 3-4/baches amenorreicos / 3- 4 meses
Donde el primer rango es cantidad, el segundo se refiere a baches

amenorreicos y el tercero a la frecuencia representada en meses.
Antecedentes obstétricos: Embarazos, partos, abortos

(espontáneos o provocados), fecha del último parto.
177
Ejemplo:
G4 – P1 – A 3 / 2 (provocado) 1(espontáneo)
Donde G= Gestación; P= Partos; A= Abortos. Colocando en

subíndice el número correspondiente.
Prueba citológica cervicouterina: Fecha de realización y resultados.
Alimentación:
Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se

escribirá: Balanceada.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS MEDICOS
Son todos aquellos padecimientos anteriores a la enfermedad actual,

diagnosticados por un medico exclusivamente y que no haya incluido
procedimiento quirúrgico y no haya sido secundario a un proceso
traumático. Siempre se debe de anotar hace cuanto sucedió la
enfermedad, quien la trato o donde recibió el tratamiento, que
tratamiento recibió, la evolución de la enfermedad y complicaciones.
178
ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS
Conocer enfermedades que causaron la operación y de alguna

secuela posquirúrgica. Registrar: Tipo de operación y fecha de
realización, quien realizo el procedimiento, complicaciones y el lugar.
Incluir: extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses,
regulaciones menstruales o legrados, cesáreas, cateterismos y
sondajes, inyecciones endovenosas.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS TRAUMATICOS
Se anotan todas las consecuencias derivadas de traumatismos

sufridos por el paciente, el lugar de la atención, el diagnostico, quien
atendió, el tratamiento, complicaciones y el tiempo de recuperación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS ALERGICOS
179
Se deben colocar todos aquellos medicamentos y compuestos no

medicamentosos (alimentos) que causen cualquier tipo de alergia en
el paciente. Se debe de anotar el aparecimiento de la alergia por
primera vez y los tratamientos utilizados y su evolución. Es
conveniente colocar con letras mayúsculas al inicio del historial clínico
los medicamentos que produzcan reacciones alérgicas al paciente
para advertir al personal medico y paramédico de no administrara
dichas sustancias.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Trascendente en la pesquisa de enfermedades hereditarias (asma,

diabetes, la anemias), enfermedades trasmisibles (tuberculosis, lepra,
hepatitis) y en trastornos de base sanitario cultural (parasitismo,
trastornos nutricionales).
Preguntar sobre personas vivas o muertas de hasta la segunda
generación por encima y por debajo (padres, abuelos, hijos y nietos,
hermanos, tíos y sobrinos).
Sugerencia: Registre los datos familiares por orden de edad

decreciente (de los más viejos a los más jóvenes).
Ejemplo:
Madre v /Diabetes mellitus
Padre+ /Infarto cerebral
Abuelo materno+/ IMA
Abuela materna+ / Diabetes mellitus
Abuelo paterno+ / Se desconoce
Abuela paterna+ / IRC
Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos

180
Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente
Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano
Tíos: 2+/ Se desconoce
Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos
Leyenda:
V: Vivo/Enfermedad o enfermedades que padece
+: Fallecido/Causa o causas del fallecimiento
REVISIÓN POR SISTEMAS
La revisión por sistemas consiste en preguntar al paciente sobre

molestias o síntomas (no mencionados en la historia clínica
anteriormente y no relacionados con el problema actual) en una
lista preguntando por aparatos o sistemas en orden cefalo-caudal.
Deberá anotarse el síntoma, el tiempo de evolución, tratamientos
automedicados y la evolución con los tratamientos. Si el paciente no
refiere presentar ningún síntoma en alguno de los sistemas usted el
medico podrá colocar las palabras “NO REFIERE” o una línea
continua ---------- que indica que el paciente no ha aportado datos
(recuerde nunca dejara espacios en blanco). Se sugiere que el orden
de los sistemas sea para preguntar sea de la siguiente manera:
Estado General
Cabeza
Oídos
181
Ojos
Nariz
Boca y Garganta
Cuello
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Abdomen
Sistema Urinario
Genitales (Masculinos o femeninos)
Aparato locomotor
Sistema Nervioso
Sistema Endocrino
…Al haber concluido la Historia Clínica usted iniciara con el

examen Físico, sugiriendo sea en el mismo orden de la Revisión
por Sistemas.
El Examen Físico proporciona una valoración global del estado del

paciente, que será complementada con el examen particular de cada
región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y
signos detectados, es decir el semiodiagnóstico. Además ayudará a
priorizar la región o sistema que se va a explorar posteriormente. En
su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección,
palpación y mensuraciones. A continuación se representan los
aspectos a evaluar.
182
183
11
CAPITULO 11
METODO DE WEED
EL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS
El avance de la medicina se lleva a cabo de acuerdo con dos procesos

diferentes: el primero tiene que ver con la acumulación cuantitativa y
cualitativa de conocimientos, el segundo se refiere a la metodología de
la aplicación de dichos conocimientos médicos. A este respecto, la era
actual se caracteriza por la síntesis de la Tecnología con
«superespecialización», lo cual sin duda ha llevado al progreso de las
ciencias de la salud, pero por otro lado ha conducido a la
fragmentación de la Medicina, con la consecuente «visión tubular» y
aplicación fría de los exámenes auxiliares de última generación frente
al enfermo.
Centrándonos ya en la enseñanza y aprendizaje de la Metodología

Clínica, observamos que en los inicios de la medicina se detallaba la
descripción de los enfermos y sus características (ésta fue la era
Hipocrática), después Corvisart, Laenec y muchos otros esclarecieron
el significado de los síntomas y signos y crearon el examen físico.
Posteriormente, Sir Willian Osler y sus seguidores introdujeron la era
moderna. Los registros médicos clásicos no se vieron modificados
desde que se describieran por primera vez en forma escrita en el año
de 1847; es así que las historias clínicas del Hospital Johns Hopkins
se mantenían idénticas en su estructura tal como se hacían en el siglo
XIX.
Durante los últimos 50 años la enseñanza de la medicina bajo el

sistema tradicional se ha caracterizado por la recolección mecánica de
184
información, donde rara vez se hace discriminación de datos que

orienten al descubrimiento de la enfermedad en el paciente.
Los recursos pedagógicos clásicos que incluyen desde la clase

magistral hasta el libro de texto, centralizan el suministro de
información teórica a partir del concepto de enfermedad. Se insiste en
el aprendizaje más o menos ordenado de la etiología de las entidades
mórbidas, fisiopatogenia, anatomía patológica, cuadro y formas
clínicas, tratamiento y prevención. El futuro médico termina por
aceptar que su formación profesional depende, en cierta medida, de
su capacidad para aprender un gran número de enfermedades; cuanto
más larga la lista, mejor aún.
Sin embargo, el ejercicio profesional pronto demuestra que esta

información acopiada en base a la memoria es endeble, perecedera y,
además, de confusa aplicación al paciente. El médico se siente
descolocado, advierte dificultad para ubicarse o encontrar soluciones y
recurre entonces a su imaginación, intuición y subjetivismo, que lo van
alejando cada vez más de una medicina razonada y con base
científica, es decir, de la verdadera medicina.
Las reflexiones precedentes indican que existe un vacío en los

métodos clásicos de educación médica, vacío que se ubica entre la
enfermedad y el enfermo, entre la teoría y la práctica, entre lo que
«debo hacer» y el «cómo lo hago».
Este vacío pedagógico parte de un hecho elemental: ningún paciente

acude a la consulta médica con un rótulo en la solapa indicando la
enfermedad que lo aqueja. Los enfermos no vienen «etiquetados» tal
como se plantea en los textos corrientes sobre medicina. Por ejemplo,
el enfermo se presenta con dolor abdominal, cefalea, diarrea y
transtorno de la conciencia, y el examinador encuentra fiebre, lengua
saburral, y esplenomegalia. El razonamiento primario deduce que se
debe discriminar entre varias entidades que se presentan clínicamente
de ese modo.
Continuando con la evolución de los métodos clínicos, más adelante

en la práctica se van distinguiendo los distintos grupos de médicos:
-El equipo mecánico: que realiza largas historias clínicas sin garantizar
calidad.
185
-El equipo que progresivamente omite información hasta que sus

expedientes pierden todo significado.
-Un grupo con objetivos claros en el registro y análisis de los datos,

que considera que lo coherente es partir de los problemas
identificados en el enfermo (no a partir de la enfermedad), y a través
de un método de razonamiento y síntesis llegar al diagnóstico, el cual
es sólo una vía para contribuir a solucionar los problemas del paciente
y jamás un fin por sí mismo.
Con esta perspectiva, la dinámica del proceso de enseñanza-

aprendizaje en medicina adquiere otra dimensión. Por otra parte, el
complemento de la información teórica surge como una necesidad real
en determinados pasos del método analítico: es necesario acopiar
datos acerca de la patología de distintas afecciones, del cuadro clínico
o de laboratorio, del pronóstico, de la evolución. Entonces, la
búsqueda de esta información se hará en las fuentes bibliográficas,
pero ahora con una motivación concreta: la solución integral de los
problemas de ese paciente.
Cuando el estudiante y el médico novel comprenden esta tónica

metodológica, comienzan a vivenciar de modo diferente las
inquietudes del hombre enfermo, toman conciencia de la necesidad de
cambiar sus métodos en el enfoque diagnóstico y aún de la educación
médica. El acto médico aparece así como un proceso integrado por
una serie de pasos sucesivos que corresponden a la secuencia
seguida por el método científico. La identificación de problemas de
salud le permite al médico seguir un camino de razonamiento y buscar
de manera ordenada la información teórica necesaria para resolver el
diagnóstico y actuar en consecuencia.
La metodología expuesta tiene nombre propio, autor y seguidores, y

fue presentada a fines de la década de los ’60 por el médico
norteamericano Dr. Lawrence Weed, quien describe un método que
conserva lo mejor del sistema tradicional y añade conceptos nuevos:
surge EL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS
(RMOP).
EL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (METODO

DE WEED)
186
El método de Leed se realiza luego que usted ha realizado la Historia

Clínica y el Examen Físico de su paciente, debe de hacerse en la
primera consulta por el problema que consulto el paciente. Para iniciar
el Método de Weed usted deberá completar algunos datos en la
papeleta del paciente, los cuales se detallan a continuación:
1. El encabezado de este apartado será anotado como: LISTA DE

PROBLEMAS.
2. Escribir un encabezado del “Método de Weed”, que contenga la
fecha y hora en que se realizo el examen, el nombre del medico
que realizo la evaluación.
3. Usted hará un listado de problemas (generalmente se anotan
como síndromes; ya que se requieren de algunos estudios
paraclinicos por lo general para dar un diagnostico) anotándolos
por orden de importancia y numero correlativo, siendo el primero
el motivo por el cual llego el paciente, a la par deberá colocar
una flecha (-------- ) que indica que el problema es activo y
colocara la fecha de inicio del problemas así (día/mes/año).
4. Los problemas no activos usted los hará flecha y solo anotara
una ® seguida de fecha de finalización del problema así
(día/mes/año), deberá colocar aquellos problemas que hayan
sido de importancia clínica para el paciente y que tengan alguna
posible relación con alguno de los problemas activos.
EJEMPLO:
15/10/2007, 15:00 horas
Dr. Juan Ramos
LISTA DE PROBLEMAS
187
1. Síndrome Diarreico Agudo ------ 13/10/2007

2. Desnutrición crónica ------- --/07/03
3. Neumonía ® 05/10/2007
DESARROLLO DE PROBLEMAS
Luego de haber elaborado el listado de problemas se procede a

“Desarrollar” cada problema activo que se anoto en el bloque anterior.
El objetivo del desarrollar los problemas es hacer un análisis del
proceso de la enfermedad y poder solicitar los estudios paraclinicos
adecuados para llegar a un diagnostico definitivo, en esta parte
tendremos que utilizar todos los datos recavados en la historia clínica
y el examen físico del paciente.
NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.
DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente en el interrogatorio, se coloca el

síntoma o el problema referido por el paciente y el tiempo de
evolución. La información para los datos subjetivos se encontrara en:
datos generales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual,
antecedentes, perfil social y revisión por sistemas. Se debe de aclarar
que los datos subjetivos anotados en un problema deben tener
relación con este directamente.
DATOS OBJETIVOS
Aquí se colocan los datos positivos que el medico haya encontrado en

el examen físico relacionados con el problema que se este
desarrollando, además, muchas veces en la primera consulta los
188
pacientes por decisión propia ya se han hecho algunos estudios

paraclinicos, y los que tengan relación con el problema deberán
anotarse en los datos objetivos.
Por lo tanto se concluye, que len los datos SUBJETIVOS usted coloca
los problemas que haya referido el paciente en la anamnesis y en los
datos OBJETIVOS los datos que el medico haya encontrado en el
examen físico y estudios paraclinicos; siempre relacionados con el
problema que se esta desarrollando.
ANALISIS
Este es uno de los segmentos mas difíciles de elaborar para el

medico, principalmente para los que inician, porque requiere de todo el
conocimiento que se adquirió en la etapa de formación del medico.
Como su titulo lo expresa deberá hacer un verdadero análisis de los
datos objetivos y subjetivos del problema, asociarlos y comprender
porque se esta dando cada uno de los datos tanto objetivos como
subjetivos en el problema que se esta desarrollando, cada
razonamiento que se realice deberá ser anotado en este segmento,
pero serán colocados solo aquellos que tengan un verdadero
fundamento teórico y que puedan llevar a realizar conclusiones validas
para el problema que presenta el paciente. El medico deberá de
argumentar ampliamente porque se orienta mas a la posibilidad de un
diagnostico y no a otro. Un error en el análisis es fatal para el
diagnostico y tratamiento del paciente por lo cual se deberá de realizar
con el mayor cuidado posible orientándose en la literatura existente y
en los conocimientos validos adquiridos de la experiencia del galeno.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
189
En este apartado se deben colocar 3 diagnósticos que a su

consideración sean los mas posibles según el análisis que usted
realizo. Los diagnósticos se colocaran en orden numérico y según la
posibilidad que el medico considere se encuentren presenten, siendo
el primero en colocar el diagnostico mas probable. Recuerde en el
análisis se deberá explicar porque se consideran esos diagnósticos
diferenciales y porque se consideran en ese orden de probabilidad.
EJEMPLO:
15/10/2007, 15:00 horas
Dr. Juan Ramos
LISTA DE PROBLEMAS
1. Síndrome Diarreico Agudo ------ 13/10/2007

2. Desnutrición crónica ------- --/07/03
3. Neumonía ® 05/10/2007
DESARROLLO DEL PROBLEMA
1. SINDROME DIARREICO AGUDO
Datos Subjetivos
Paciente femenina, 5 años, diarrea liquida, 4 veces al día, mal olor,

transparente de 2 días de evolución, asociada a nausea, mareos,
cefalea del mismo tiempo de evolución. (Ejemplo con fines educativos,
por lo general en cada problema se presentan más datos).
190
Datos Objetivos
Fiebre 38.1º centígrados, caquéctico, morfología leptosomico,

sudoroso, Ruidos gastrointestinales aumentados de 40 por minuto.
Presenta un examen simple de heces que tiene positivo solo la
presencia de células y comida no procesada. Una hematología con
11000 glóbulos blancos con 55% de linfocitos. (Ejemplo con fines
educativos, por lo general en cada problema se presentan más datos).
Análisis
Es una paciente femenina en edad de infancia, las diarreas a esta

edad son comunes en nuestro país presentándose con algunas
características. Por la deshidratación la presencia de mareos, nauseas
y el proceso de la enfermedad en si es coman encontrarlo. Un proceso
infeccioso casi siempre es manifestado por la presencia de fiebre. El
examen de heces no es orientador de ninguna patología en si solo
confirme el problema y la hepatología esta orientada a una infección
de origen viral. Entre las infecciones virales más comunes a esta edad
en orden son: Rotavirus, adenovirus, astrovirus. (Ejemplo con fines
educativos, por lo general el Análisis es mucho más extenso para cada
problema a desarrollar).
Diagnósticos Diferenciales
1. Infección gastrointestinal por Rotavirus

2. Infección gastrointestinal por Adenovirus
3. Infección gastrointestinal por Astrovirus
191
PLAN INICIAL
En el plan inicial se incluye todas aquellas estrategias que el medico

utilizara para dar con el diagnostico final y definitivo del problema que
se esta desarrollando, además de colocar el tratamiento inicial y de
mantenimiento que se le ordenara al paciente mientras se llega al
diagnostico definitivo, el plan inicial incluye:
NUEVOS DATOS
Aquí el medico anotara todos aquéllas ayudas paraclinicas y

procedimientos que considere necesario encontrar el diagnostico
definitivo. Se incluyen exámenes de laboratorio, de gabinete,
ultrasonidos, tomografías, resonancias, etc, y procedimientos
quirúrgicos de carácter diagnostico únicamente.
PLAN TERAPEUTICO
Básicamente se refiere a los procedimientos que se le ordenaran al

paciente para la recuperación de su enfermedad, recuerde que aun sin
tener un diagnostico definitivo el medico tendrá que ordenar medidas
terapéuticas y de mantenimiento. La terapia ordenada cambiara según
la evolución de la enfermedad y los nuevos hallazgos que usted vaya
192
encontrando según los exámenes y procedimientos ordenados en

“Nuevos Datos”. En el plan terapéutico el medico incluye:
ACTIVIDADES: Usted ordenara según lo considere

necesario actividades físicas diarias y de recreación, o
actividades especificas (como colocarse o mantenerse por
mayor tiempo en alguna posición, o caminando, etc) según
la enfermedad del paciente.
DIETA: La dieta por lo general es personalizada para cada
paciente, algunos ejemplos de estas son: hiposodica,
hipograsas, libres, Nada por vía oral, etc.
CONTROLES ESPECIFICOS: Usted le ordenara al
paciente que constantemente según sea su necesidad se
controle los signos vitales, controles de algunos
laboratorios como glucómetros en caso de pacientes
diabéticos, etc
TRATAMIENTO: Se refiere a medicamentos en especifico,
cuando usted ordena algún medicamento deberá tener en
cuenta que el medicamento debe de ser acompañado por
su nombre comercial, nombre genérico, presentación,
unidad de dosis, horario y periodo por el que deberá
tomarlo, toda receta deberá tener los datos del medico
incluyendo numero telefónico para que el farmacéutico o el
paciente haga posibles consultas.
CIRUGIAS: En una buena parte de enfermedades los
procedimientos quirúrgicos son parte del tratamiento final o
parte del mismo.
OTROS: Usted ordenara otro tipo de ayudas terapéuticas
no contenidas en lo descrito anteriormente.
PLAN EDUCACIONAL
En el plan educacional usted incluirá algunas actividades no

contenidas en el plan terapéutico, que el paciente deberá observar
para disminuir los efectos de la enfermedad o el riesgo que se
193
desarrolle una nueva enfermedad similar a la que se presento. El plan

educacional constituye una parte muy importante del Método de Weed
ya que aquí se hace mención de aquellos consejos que ayudaran al
paciente y familiares a no presentar problemas de salud similares y los
gatos que con ello conllevan.
EJEMPLO:
15/10/2007, 15:00 horas
Dr. Juan Ramos
LISTA DE PROBLEMAS
Síndrome Diarreico Agudo ------ 13/10/2007
Desnutrición crónica ------- --/07/03
Neumonía ® 05/10/2007
DESARROLLO DEL PROBLEMA
SINDROME DIARREICO AGUDO
Datos Subjetivos
Paciente femenina, 5 años, diarrea liquida, 4 veces al día, mal olor,

transparente de 2 días de evolución, asociada a nausea, mareos,
cefalea del mismo tiempo de evolución. (Ejemplo con fines educativos,
por lo general en cada problema se presentan más datos).
194
Datos Objetivos
Fiebre 38.1º centígrados, caquéctico, morfología leptosomico,

sudoroso, Ruidos gastrointestinales aumentados de 40 por minuto.
Presenta un examen simple de heces que tiene positivo solo la
presencia de células y comida no procesada. Una hematología con
11000 glóbulos blancos con 55% de linfocitos. (Ejemplo con fines
educativos, por lo general en cada problema se presentan más datos).
Análisis
Es una paciente femenina en edad de infancia, las diarreas a esta

edad son comunes en nuestro país presentándose con algunas
características. Por la deshidratación la presencia de mareos, nauseas
y el proceso de la enfermedad en si es coman encontrarlo. Un proceso
infeccioso casi siempre es manifestado por la presencia de fiebre. El
examen de heces no es orientador de ninguna patología en si solo
confirme el problema y la hepatología esta orientada a una infección
de origen viral. Entre las infecciones virales más comunes a esta edad
en orden son: Rotavirus, adenovirus, astrovirus. (Ejemplo con fines
educativos, por lo general el Análisis es mucho más extenso para cada
problema a desarrollar).
Diagnósticos Diferenciales
Infección gastrointestinal por Rotavirus
Infección gastrointestinal por Adenovirus
Infección gastrointestinal por Astrovirus
195
Nuevos Datos
Coprocultivo
Plan Terapéutico
ACTIVIDADES: Reposo relativo en cama por 5 días.
DIETA: Dieta hipograsa y líquidos abundantes hasta que dure la

diarrea.
TRATAMIENTO: Suero oral, por lo menos 1 taza cada 4 horas

mientras dure la diarrea.
QUIRURGICOS: ------------
OTROS: ----------------------
Plan educacional
Lavarse las manos antes de comer y luego de cualquier deposición.

Cocer bien las verduras y lavar las frutas adecuadamente.
(Ejemplo con fines educativos, el plan inicial por lo general lleva más
datos).
EVOLUCION
196
La “Evolución” se coloca en visitas posteriores a la primera, ya que

acá se incluye todos aquellos aspectos que hayan modificado (si
hubiese) con respecto a la visita anterior. Usted deberá hacer una
síntesis de la enfermedad colocando los siguientes datos:
Problema
Datos Subjetivos
Datos Objetivos
Análisis de la Evolución del Problema
Nuevos Datos
Plan Inicial
Plan Terapéutico
Plan educacional
Próxima Cita
ESQUEMA METODO DE WEED
LISTADO DE PROBLEMAS
DESARROLLO DE PROBLEMAS
o Datos Subjetivos
o Datos Objetivos
o Análisis
o Diagnostico Diferencial
PLAN INICIAL
o Nuevos Datos
PLAN TERAPEUTICO
o Actividades
o Dieta
o Medicamentos
o Cirugías
o Otros Procedimientos
PLAN EDUCACIONAL
EVOLUCION
197
TERCERA UNIDAD
EXAMEN FISICO DEL NIÑO,

ADOLESCENTE Y ADULTO
198
12
CAPITULO 12
EXAMEN FISICO GENERAL
DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
La exploración física del paciente pediátrico requiere habilidad y

tacto por parte del médico, pues la actitud de éste frente al niño
enfermo o el sano que es traído a control, tendría que variar según la
edad, las condiciones psíquicas del paciente o de sus familiares y el
sitio donde se actúe (el hospital, el consultorio o el domicilio del niño)
Durante la entrevista a los padres es importante que el médico

realize una inspección general del niño, porque un niño enfermo se
presenta durante el interrogatorio apático o irritable, adinámico y a
veces desinteresado por lo que ocurre a su alrededor. Las facies del
niño también le pueden ofrecer al examinador datos de gran
importancia.
Todo medico posee sus argucias semiológicas adquiridas con la

experiencia, elogiándolos, mostrándoles objetos interesantes o con
alguna golosina.
Es importante tomar en cuenta que el niño de 9 meses a 2 años

y medio es muy temeroso con los extraños, entre ellos el médico, y por
lo tanto presenta franca resistencia al examen físico especialmente a
aquellos procedimientos invasivos como la otoscopia o la visualización
de la faringe. Para la exploración física es importante tomar en cuenta
el ACERCAMIENTO DEL PACIENTE:
199
La exploración física de un niño es tanto un arte como un

procedimiento productivo y no traumático como sea posible, tanto para
el niño como para el clínico mismo.
LUGAR DE LA EXPLORACIÓN
Los sujetos pediátricos de aproximadamente 8 meses a 4 años

de edad son quienes quizá más se asustan, tanto por el propio
examen como por el separarse de sus padres. Siempre que sea
posible, realice la mayor parte de la exploración física con el niño
sentado en el regazo de la madre o acurrucado sobre el hombro de
ella, esta posición es la preferible en niños de 1 a 3 años, el ambiente
debe ser cálido, animado, con luz suave y decoración apropiada para
la edad del niño, la exploración debe hacerse sin prisas y con una
secuencia flexible.
ACERCAMIENTO AL NIÑO
Platique con la madre tranquilamente utilizando un tono

amistoso, de manera que el niño tenga la oportunidad de estudiarlo.
ORDEN DE LA EXPLORACIÓN
Siempre comience con la observación, de preferencia el sistema

orgánico afecto y hasta el final del examen, examine áreas que causen
más amenazas (oídos y cavidad buca). Los niños de
aproximadamente ocho años y mayores, pueden ser examinados en el
orden de los adultos. La exploración física se presenta de manera
sistemática y se escribe en el orden estándar (del adulto).
Previo a entrar a revisar el examen físico del niño a diferentes edades,

es importante dividir las edades pediátricas en los siguientes cinco
grandes grupos:
Período Neonatal: 1er. Mes de vida
Lactante Menor: 1 mes a los 12 meses
200
Infancia temprana (preescolar): 1 a 5 años

Infancia Tardía (escolar): 6 a 12 años
Adolescencia: 10 a 19 años (la cual se divide en inicial, media y
tardía con características
propias.
Lactante Menor:
En los primeros 6 meses: no ponen resistencia, el orden puede ser

variable queda a criterio del examinador.
Entre los 6 y 12 meses: existe resistencia y generalmente se realiza en
los brazos de la madre, a veces es útil la observación directa del
proceso de amamantamiento o la ingestión del biberón para identificar
situaciones como mala técnica alimentaría, succión débil y trastornos
deglutorios.
Infancia Temprana:
Comprende las edades entre uno y cinco años. La mayoría de estos
niños se dejan examinar sostenidos de sus padres. La utilización de
juguetes adecuados para su edad, puede ser muy útil también, al igual
que permitir que el paciente juegue con algunos de los instrumentos
que el médico va a utilizar posteriormente.
El orden del examen será flexible, dejando lo doloroso y molesto para
el final. Con el fin de no omitir ninguna parte del examen físico, se
recomienda hacerlo secuencial desde el punto de vista topográfico
(desde la porción más distal de ambos pies, hasta el cuero cabelludo)
El examinador siempre debe evaluar tanto el estado de salud como de
enfermedad del paciente brindando la máxima confianza al niño y a
sus padres. El alcanzar este objetivo dependerá de la presencia y la
dedicación del médico.
INFANCIA TARDIA
Hablarle sobre temas de interés: Escuela, pasatiempos o

deportes favoritos.
En cada examen se debe examinar por completo, pero se debe
respetar su pudor, especialmente en esta edad puede incomodarlo la
presencia de personas de sexo opuesto. El examen ya es como el del
adulto (a partir de los 8 años)
201
ADOLESCENCIA
Pueden examinarse en ausencia de sus padres, pero siempre es

necesario que este presente una persona adulta de preferencia un
familiar. La mayoría de los adolescentes tienen ansiedades y
preocupaciones sobre su estado de salud y el examen físico debe
tender a la resolución de estas inquietudes.
El médico le debe hablar sobre la ginecomastia bilateral, el acné y los
cambios inherentes al desarrollo sexual.
ESTADO GENERAL Y COMPORTAMIENTO
A. Hábito
1. Estructura corporal y constitución física
2. Corpulencia
3. Nutrición
B. Aspecto General
1. Facies
2. Edad
3. Viveza
4. Cooperatividad
5. Nivel de actividad
6. Higiene
7. Olor.
C. En niños enfermos se debe prestar especial atención a:

1. Estado de Conciencia:
2. Estado Mental:
Dado que el niño no puede verbalizar sus síntomas
- El niño se ríe o juega

- El niño está cansado o letárgico (difícil de despertar)
202
- El niño está malhumorado o está irritable o

inconsolable
- Los niños con fiebre se tranquilizan al disminuir ésta
- Los niños con meningitis no se consuelan al cargarlos,
de hecho cuando se les levanta pueden llorar más
4. Hidratación
Los hallazgos físicos congruentes con deshidratación

comprenden: aumento del pulso disminución de la presión arterial,
fontanelas hundidas, mucosas secas, reducción de la tensión de la piel
y aumento del tiempo de llenado capilar (más de dos segundos).
DEL ADULTO
Cómo se examina
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o

normalidad presentes en el organismo.
Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la

información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la
vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.
A la información que se logra mediante el examen físico directo, se

agregan mediciones como el peso, la talla, la presión arterial y la
temperatura.
Aunque es posible efectuar exámenes de laboratorio, endoscópicos,

de imágenes o biópsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus
resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del médico de
efectuar un buen examen físico. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las
siguientes.
203
1. Inspección.
Esta parte del examen físico

comienza desde el momento que
vemos al paciente por primera
vez. Al principio la atención se
centra en su aspecto general, su
actitud, cómo se desenvuelve,
cómo se comunica. Todo esto
Inspección.
ocurre mientras se entabla el
Cuadro: The Doctor (detalle). primer contacto y luego mientras
Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). transcurre la conversación.
Tate Gallery, Londres. Posteriormente, cuando se
efectúa el examen físico, la
El médico mirando a su paciente y observación se dirigirá a aspectos
pensando cómo ayudarla. En el más específicos.
original, en la parte de atrás, se
observan los padres angustiados. En este proceso, que dura todo el
tiempo que estamos con el
paciente, se está captando una gran cantidad de información. Es
necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que
distintas personas miren una situación determinada y capten
diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al
paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen
físico" orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo
como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una
expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc.
Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación
la amplía y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también

captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa, cómo es el
ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc.
Al efectuar la inspección es importante contar con una buena

iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá
proveniente de la luz solar.
204
Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio,

es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de
la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas

condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por
ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente
descubierto para efectuar una buena observación.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y

la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se
examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva.
Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por
ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un nódulo mamario, o
un melanoma de la planta del pie.
En días fríos, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.
2. Palpación.
Usando nuestras manos, asiendo

con nuestros dedos, palpando
con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran
cantidad de información: la
suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo
blanda o dura que pueda ser una
superficie, si se desencadena
dolor con la presión que ejercen
nuestros dedos, si se palpa algo
que se puede delimitar.
Palpación.
Hay una estrecha relación entre
el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista.
Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi
se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar.
Son operaciones que se efectúan en muchos casos en forma conjunta.
205
Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate.

Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano;
para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas manos; para
captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de
las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No
es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma
innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su

dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los
planos profundos, si con la presión se produce dolor, si está formada
por una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de
varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se
puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara
de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está
aumentada, etc.
El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su

lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y,
así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para
examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos
lados.
A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente

a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después
de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen gérmenes de
alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares
se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a
prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de
guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el
lavado de las manos.
3. Percusión
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos

que son audibles y vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia,

duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al
número de vibraciones por segundo y determina si un
206
sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que

permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende
de varios aspectos, como la combinación de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se
distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violín.
Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo

contienen aire o son más sólidos. La penetración que se
logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras más profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo
adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para
distinguir diferencias en la constitución de los tejidos
subyacentes. En general, se percute desde las áreas de
mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También
conviene comparar sectores homólogos (p.ej.: un lado del
tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando

con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el
escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera
un ruido diferente. Los constructores usan este método
para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas,
reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más
arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el
ruido es opaco)
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se

genera al efectuar un golpe con la punta de los
dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer
caso se escucha un ruido más opaco, más "mate"; en
el segundo, un ruido más "sonoro". La consistencia
de los tejidos en el muslo es compacta; en el
tórax , se refleja el
contenido de aire de los pulmones. Si se llega a
producir una condensación en un lóbulo del pulmón,
o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un
ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro
207
normal. De esta forma, se distingue, mediante la

percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se
reconoce si en alguna zona esta condición se ha
perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha,

por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el
sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se
escucha al percutir pulmones enfisematosos o
cuando existe un neumotórax.
Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada.
Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas
después de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir
estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al
percutir la base de un pulmón con una neumonía, el
área de matidez hepática, o una pierna. Una variante
del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido
más seco, o más duro, que se escucha sobre los
derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
706. Percusión directa.
208
Hay dos tipo de

percusión: directa e
indirecta.
Percusión directa: Es
cuando el golpe se
aplica directamente
sobre la superficie
que se examina. Se
efectúan golpes
breves, precisos, con
Puñopercusión. la punta de los dedos
de una mano,
haciendo juego de
muñeca de modo que
la mano caiga
libremente. Es útil
para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se
efectúa la percusión
directa para detectar
si se desencadena
dolor. Por ejemplo, se
Percusión indirecta. efectúa una
puñopercusión sobre
las fosas lumbares, ante la sospecha de una
pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando
un puño).
Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso

se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de
la mano izquierda en personas diestras y de la mano
sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presión con el
dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulación interfalángica
distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la
otra mano, y específicamente con la punta del dedo
209
medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y

en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación
interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene
lograr un adecuado adiestramiento para que exista
un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se
generen por el movimiento que se produce a este
nivel (este "movimiento de muñeca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la
firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma
adecuada. Este golpe se aplica en forma
perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y
con la punta del dedo (conviene tener la uña corta
para no dañarse).
Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de

ruido que se genera al percutir sobre distintas
superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una
rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con
el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo
percutor, al golpear.
Con más experiencia es legítimo practicar algunas

variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el
golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la
articulación interfalágica; otros percuten más fuerte o
más suave, etc. Lo importante es dominar el método
de modo de obtener el mayor provecho.
Con la percusión es factible delimitar zonas de

distinta sonoridad. Para distinguir entre un área
sonora a una discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr

con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación
táctil respecto a la consistencia de las estructuras
ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en
forma generalizada, pero es factible de entrenar.
Conviene percutir suavemente.
210
4. Auscultación
Auscultación directa.
Auscultación indirecta.
211
Mediante la auscultación se
escuchan ruidos que se generan
en el organismo. Estos pueden
ser soplos del corazón o de
diversas arterias, ruidos que
provienen del intestino, y una
gama de sonidos que se
identifican en la auscultación
pulmonar.
Tal como la percusión, se puede

efectuar en forma directa o
indirecta.
Auscultación directa: Consiste en

aplicar la oreja sobre el cuerpo
Estetoscopio. del paciente en la región que se
quiere examinar. Rinde
fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio.

Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más
cómodo y eficiente.
Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula

que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del sonido y
auriculares para escuchar.
La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de

preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo
cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite
preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial,
al registrar la presión arterial). Una válvula determina que se pueda
escuchar a través del lado de la membrana o de la campana. El
tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según
el lado que se esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel
desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio
ambiente y transmitir sólo aquellos que se generen en el organismo
del paciente, bajo el área auscultada.
212
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazón del
feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya
sobre el abdomen de la madre embarazada y el oído del examinador
se aplica directamente al extremo opuesto.
El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser

gruesos, rígidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del
medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al
manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que
generen ruidos externos.
Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar

cómodos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de
modo que encajen siguiendo la misma dirección del pabellón auricular.
Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten
bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presión
que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para
que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como
para que después de un rato provoquen dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen

físico. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e
interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar.
Zonas de auscultación. La región donde rinde más la auscultación es

en el tórax. En el corazón se identifican ruidos producidos por el
accionar de las válvulas cardíacas o flujos turbulentos que producen
los llamados soplos cardíacos. En los pulmones se logran identificar
los ruidos normales debido a la entrada de aire a la tráquea y
bronquios durante la inspiración, pero existen una serie de otros ruidos
que se agregan en distintas enfermedades.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al

peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos
arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en
relación a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos
pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza
puede significar una fístula arterio-venosa.
Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los

distintos ruidos que su tutor le señala. Es necesario ordenarse en la
213
auscultación y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos.

Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente
concentrarse primero en la sístole, y luego en la diástole; reconocer
los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de
soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco, forma,
duración, intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a
concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y así
sucesivamente.
En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos

distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Entre todos los enfermos con los que un médico toma contacto
diariamente, muchos son portadores de infecciones que pueden ser
evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis C, SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto

para evitar un contagio, como para evitar transmitir una infección a
otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una

infección, se recomienda tomar precauciones con todas las personas.
La medida más importante es lavarse bien las manos, con agua y

jabón o con una solución desinfectante, después de examinar a cada
paciente. De no hacerlo así, es posible contagiarse (p.ej.: después de
examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras
personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado
con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse
lavado las manos).
Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes,

delantal, o mascarilla deben respetarse.
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se

deben lavar después de sacárselos.
214
Las precauciones universales también implican una serie de cuidados

para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar
pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con
erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que

resulta incómodo para el paciente. Por ejemplo, el examen físico de
una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que
otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que
no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las
personas, se deben lavar las manos.
Un poco de historia. En la época de Hipócrates (500 años A.C.) el

examen físico se efectuaba con la inspección y la palpación. En la
segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la
percusión inmediata o directa, reproduciendo lo que se hacía en esa
época para reconocer la cantidad de líquido contenido en toneles de
vino. Esta técnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por
Corvisart, médico de Napoleón. En esos años ya se efectuaba la
auscultación directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En
1816, René Teófilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarrolló el
primer estetoscopio que permitió una auscultación indirecta. Nueve
años después, Piorry inventó la percusión indirecta usando un
plexímetro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la
técnica se implementó para ser efectuada sólo con las manos.
215
13
CAPITULO 13
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Y EL
ADOLESCENTE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenómeno

continuo que se inicia en el momento de la concepción y culmina al
final de la pubertad, período durante el cuál se alcanza la madurez en
sus aspectos: físico, psicosocial y reproductivo. Esta transformación
involucra cambios en el tamaño, organización espacial y diferenciación
funcional de tejidos y órganos. El aumento en el tamaño y masa
corporal es el resultado de la multiplicación e hiperplasia celular,
proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organización y
diferenciación funcional de tejidos, órganos y sistemas son el resultado
del proceso de desarrollo o maduración.
Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos

simultáneos e interdependientes. Ambos procesos tienen
características comunes a todos los individuos de la misma especie, lo
que los hace predecibles, sin embargo presentan amplias diferencias
entre los sujetos, dadas por el carácter individual del patrón de
crecimiento y desarrollo. Este patrón típico emerge de la interacción de
factores genéticos y ambientales, que establecen, por una parte, el
potencial del crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial
se expresa. La información genética establece en forma muy precisa
la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir, de
modo que si alguna noxa actúa en estos períodos, impidiendo que un
evento ocurra en los plazos establecidos, puede producir un trastorno
definitivo del crecimiento y desarrollo. Estos períodos se los denomina
períodos críticos. La misma noxa actuando en otro momento del
216
desarrollo puede no producir alteración o ésta ser reversible. El déficit

de hormonas tiroideas durante la vida intrauterina y los dos primeros
años de vida postnatal deja un daño neurológico permanente; en
cambio, en edades posteriores igual déficit puede producir
alteraciones en el sistema nervioso que son reversibles a la sustitución
de dichas hormonas. Esta situación ejemplifica por un lado la
interdependencia que pueden tener los procesos de desarrollo (un
trastorno tiroideo altera la maduración del SNC) y por otro lado,
evidencia el período crítico de desarrollo del SNC.
El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrón de

crecimiento y desarrollo específico, el cual puede ser modificado por
factores ambientales. En relación a la talla, los efectos genéticos se
ven claramente ejemplificados al observar el patrón de crecimiento de
los diferentes grupos étnicos, encontrándose el ejemplo más extremo
al comparar la diferencia marcada de talla que existe entre individuos
de origen nórdico y los pigmeos de Nueva Guinea. Las diferencias
familiares son tan evidentes como las diferencias que existen entre las
razas. La influencia genética queda claramente establecida, al
observar la similitud de talla que se da entre gemelos monocigotos, la
cual tiene una correlación de 0,94; en cambio en los gemelos
dicigóticos esta correlación baja a 0,5. Estudio de los coeficientes de
correlación en familias, sugiere que los factores determinantes del
crecimiento provienen de ambos progenitores y que cada uno de ellos
tiene una influencia teórica de un 50% en la talla de los hijos. Estudios
clínicos y de genética experimental, evidencian que la determinación
de la talla es poligénica, participando genes ubicados tanto en los
autosomas como en los cromosomas sexuales. La herencia no sólo
influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo, sino
también en diversos procesos dinámicos madurativos, tales como
secuencia de maduración ósea y dentaria, la velocidad de crecimiento,
la edad de menarquia, etc.
La influencia ambiental está determinada por diversos factores del

ambiente físico, psicosocial y sociocultural de los individuos, siendo
particularmente importantes el nivel de educación e ingreso familiar,
así como la composición y estabilidad de la familia entre otros. La
interacción de todos ellos, crea las condiciones de riesgo para contraer
enfermedad. Dentro de los factores ambientales, la nutrición y las
enfermedades infectocontagiosas son particularmente importantes en
217
las comunidades en desarrollo. Esto hace que la evaluación del

crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de
salud del individuo o grupo poblacional evaluado. Un buen ejemplo de
la influencia de los factores ambientales sobre el crecimiento, está
representado por la menor estatura que alcanzan adultos provenientes
de niveles socioeconómicos bajos, en relación a los de estratos con
mejores ingresos, dentro de una misma población.
Papel de las hormonas en el crecimiento y desarrollo
Las hormonas son ejecutantes del programa genético y juegan un

papel fundamental en el crecimiento y desarrollo físico, especialmente
a través de su acción sobre el tejido óseo y cartilaginoso. El papel de
las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente según se trate
de crecimiento pre- o postnatal. En el crecimiento prenatal influyen
preponderantemente insulina, somatomedinas, lactógeno placentario y
numerosos factores locales de crecimiento tisular. En cambio, el
crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de
crecimiento, somatomedinas y hormonas tiroideas, interviniendo
además la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo
esquelético. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el
crecimiento puberal.
Hormona de crecimiento (hGH)
Aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Los monos

hipofisectomizados, al igual que los recién nacidos humanos con
agenesia de hipófisis, tienen talla relativamente normal al nacer. En la
etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somático.
Esta acción la ejerce indirectamente, a través de la inducción de la
síntesis de otra hormona, la IGF-1, cuya acción principal es estimular
la síntesis de DNA e inducir multiplicación celular. En el esqueleto, la
hGH aumenta la matriz ósea e induce multiplicación de los condrocitos
en el cartílago de crecimiento. Participa en el metabolismo lipídico y
glucídico, estimulando la lipólisis e hiperglucemia respectivamente.
Regula además el metabolismo cálcico y el balance hídrico y
electrolítico. La hGH circula unida a una proteína transportadora
específica (GH-BP), que tiene una secuencia aminoacídica similar a la
porción extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos, por lo
que además de transportarla, regula su acción. La hGH puede
218
suprimirse con glucosa después del mes de edad, y a pesar que su

patrón de secreción de pulsos durante el sueño se inicia al tercer mes
de vida postnatal, esta asociación se hace constante después de los 2
años de edad.
Factores de crecimiento insulino símiles (IGFs) o somatomedinas
Son péptidos sintetizados bajo la influencia de hGH, principalmente

en el hígado, aunque también se producen en el músculo y riñón.
Circulan unidos a una familia de 6 proteínas ligantes (IGFBPs). La
proteína transportadora más importante del último trimestre del
embarazo es la IGFBP-3, que se sintetiza también en el hígado bajo
acción de la hGH. La producción de IGF-1 disminuye con la
desnutrición, especialmente la de tipo proteica, con el exceso de
glucocorticoides, y con una serie de enfermedades sistémicas,
particularmente en la insuficiencia hepática.
Aún cuando la contribución de las IGFs en el crecimiento fetal no

está absolutamente definida, la concentración de IGF-1 en el cordón
se correlaciona con el peso de nacimiento. Los pacientes con
síndrome de Laron, que es un defecto en la generación de IGF-1,
tienen talla baja desde el nacimiento. Por otra parte la IGF-1 está
disminuida en modelos experimentales que inducen retardo de
crecimiento por disminución de nutrientes. Existen evidencias que
sugieren que en el feto, la síntesis de IGF es independiente de hGH,
no así de insulina, que sería su principal regulador. Antes de los 6
años los niveles de insulina son bajos pero suben marcadamente
durante la pubertad, alcanzando valores similares a los del adulto. A
diferencia de hGH, los niveles plasmáticos de IGF no varían durante el
día.
Hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas son necesarias para la producción de todas

las formas de RNA y su presencia estimula la producción de
ribosomas y la síntesis proteica. También promueven la fosforilación
oxidativa en las mitocondrias de la mayoría de las células. Estas
hormonas son importantes para la maduración normal del cerebro, y
su ausencia causa retardo en la diferenciación celular y disminución
en el número de neuronas y células gliales. Aparentemente no influyen
219
en el crecimiento estatural fetal, como lo demuestra el hecho de que

pacientes atireóticos tengan talla de nacimiento normal. Sin embargo,
son indispensables en el crecimiento y desarrollo postnatal, actuando
en los cartílagos de crecimiento a través de su influencia en el
metabolismo y síntesis de mucopolisacáridos y mediante la
incorporación de calcio en el frente de osificación del cartílago.
Además, estas hormonas influyen en la secreción de la hGH por la
hipófisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esquelético.
Por otra parte, en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden
producir algún grado de maduración, pero no crecimiento óseo.
Hormona paratiroidea, Vitamina D y calcitonina.
La importancia de estas hormonas radica en el papel fundamental

que tienen en la regulación del metabolismo y desarrollo óseo,
fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso, y por lo tanto
de la estatura.
El crecimiento óseo depende, además, de condiciones locales de

los tejidos y de los fluidos corporales que actúan como sustratos.
Otros factores que pueden interferir en este sentido son las
alteraciones en la formación de la matriz ósea, por anormalidades del
metabolismo proteico.
Hormonas sexuales
Los estrógenos y la testosterona, juegan un papel fundamental en

la etapa puberal, regulando el crecimiento longitudinal, el cambio de
las proporciones corporales y la distribución grasa y desarrollo
muscular características de esta edad. Son responsables además de
la aparición de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los
cartílagos de crecimiento. Durante este período tienen una acción
sinérgica con hGH, potenciando la acción de IGF-1 en el cartílago de
crecimiento. Sin embargo, en concentraciones elevadas, disminuyen
los niveles de IGF-1 e inducen un cierre epifisiario rápido, situación
que se observa en pacientes con pubertad precoz.
220
Insulina
Si bien en el niño y en el adulto esta hormona regula

fundamentalmente el metabolismo de la glucosa, en la vida fetal tiene
una importante acción sobre el crecimiento, ya que de ella depende el
crecimiento celular después de las 30 semanas de gestación. Los
recién nacidos con agenesia o hipoplasia del páncreas, que presentan
insulinopenia, son pequeños para edad gestacional, tanto en peso
como en talla. Por el contrario, los niños con hiperinsulinismo
(Síndrome de Wiedeman Beckwith, hijos de madre diabética)
presentan macrosomía. En cultivo de células se ha demostrado que la
insulina estimula el crecimiento celular, promoviendo la síntesis de
DNA y la mitosis celular, además de aumentar la producción de IGF-1.
Somatotrofina coriónica o lactógeno placentario (HPL)
Es secretada por la placenta materna, influyendo principalmente en

su función nutritiva, de donde deriva su acción en el crecimiento fetal.
Además, la placenta tendría un papel generador de factores de
crecimiento.
En resumen, el papel de las hormonas es muy variable según la

etapa del crecimiento. Los mecanismos hormonales en el crecimiento
embrionario y fetal aún no están íntimamente dilucidados. En el feto, el
crecimiento depende preponderantemente de la función útero-
placentaria, siendo el papel de las hormonas fundamentalmente
limitado a su capacidad de modular el aprovechamiento de los
sustratos.
Características del crecimiento postnatal
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial,

incrementando lentamente durante las primeras 20 semanas, para
luego aumentar en forma sostenida hasta el final de la gestación. Al
término de la gestación el niño alcanza aproximadamente el 5,7% del
peso, el 30% de la talla y el 63% del perímetro cefálico de un adulto. El
crecimiento y desarrollo físico postnatal presenta características que
son comunes a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con
221
el patrón genético familiar, nos permiten determinar si un crecimiento

es normal. En este sentido, es importante considerar los cambios
normales en la velocidad de crecimiento y de las proporciones
corporales, el concepto de canal de crecimiento y de carga genética.
Velocidad de crecimiento
Es definida como el incremento de talla en un determinado período

de tiempo y tiene variaciones significativas según edad, sexo y
estaciones del año.
1. Según la edad se pueden distinguir tres períodos:

2.
a. un período de crecimiento rápido, que comprende los

cuatro primeros años de vida, caracterizado por una
disminución progresiva de la velocidad desde 25 cm. el
primer año a 12 cm. el segundo, 10 cm. el tercero y 8 cm.
el cuarto año.
b. un período de crecimiento más lento y sostenido, desde los

cuatro años hasta el inicio puberal, con una velocidad de
crecimiento que varía entre 4,5 - 7,0 cm/año.
c. un nuevo período rápido durante el desarrollo puberal, en

que la velocidad de crecimiento máxima puede llegar hasta
12 cm/año en el varón y 9 cm/año en la mujer.
Las diferencias relacionadas con el sexo, son evidentes en el

momento de nacer: los varones tienen talla y peso mayores que las
niñas. Sin embargo, esta diferencia disminuye después
progresivamente y casi no se aprecia al año de edad. Las variaciones
más notables en cuanto a sexo son las que ocurren durante la
222
pubertad, y tienen relación tanto con el momento del inicio del

incremento en talla como con su magnitud y duración
Diferencias estacionales: el máximo crecimiento ocurre durante

la primavera y el verano, alcanzando en estos períodos velocidades
hasta 2,5 veces mayores que en otoño e invierno. Hay niños que
pueden tener incrementos imperceptibles durante algunos meses del
año, característica que debe considerarse al interpretar una velocidad
de crecimiento.
La velocidad de crecimiento se estima calculando el incremento de

la talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de
crecimiento es mayor durante los primeros cuatro años de vida, en
este período se puede hacer el diagnóstico de frenación del
crecimiento mediante la observación de algunos meses. En cambio,
en edades posteriores debe evaluarse durante un periodo mínimo de
seis meses a un año. La constatación de velocidad de crecimiento
normal, hace poco probable una patología activa, incluso en pacientes
con talla entre menos 2 a menos 3 desviaciones estándar.
Canal de crecimiento
La talla de nacimiento depende fundamentalmente de condiciones

ambientales intrauterinas tales como función útero-placentaria y
múltiples factores maternos y fetales. En cambio, el factor hereditario
tendría un papel más preponderante en el crecimiento post-natal. Esto
explicaría el hecho de que la talla pueda variar de su percentil inicial.
Aproximadamente un 75% de los niños se mueve del percentil en que
nació, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el
canal determinado por su carga genética. Una vez alcanzado este
canal, existe una fuerte tendencia a que el individuo se mantenga
dentro de sus límites. Si actúa una noxa, se produce una desviación
del canal de crecimiento, pero una vez recuperado el individuo de la
noxa, se observa un incremento compensatorio de la velocidad de
crecimiento que lo devuelve al canal original. Si la injuria es intensa y
prolongada, y particularmente si ocurre durante los períodos de
crecimiento rápido, esta recuperación puede ser parcial o no ocurrir.
223
Cambios en los segmentos corporales
Los cambios de las proporciones corporales son la expresión de las

distintas velocidades de crecimiento que presentan la cabeza, tronco y
extremidades en las distintas etapas del crecimiento. El cerebro y la
cavidad craneana alcanzan precozmente su tamaño definitivo, no así
las extremidades, que logran su tamaño definitivo durante la pubertad.
Esta preponderancia relativa del crecimiento cefálico, seguida
posteriormente por la del tronco y de las extremidades, es lo que se ha
llamado progresión céfalocaudal del crecimiento.
El recién nacido tiene el segmento superior (SS), formado por la

cabeza y el tronco, más largo que su segmento inferior (SI), formado
por las extremidades. La relación SS/SI en el recién nacido es 1,7;
esta proporción se aproxima a 1 alrededor de los diez años,
estableciéndose al final de la pubertad la relación tipo adulto, de 0,95 a
1. En las tallas bajas secundarias a displasias óseas, raquitismo o
hipotiroidismo de larga evolución se encuentra acortamiento de los
segmentos inferiores. En cambio, en tallas altas debidas a
hipogonadismo y en otros problemas específicos, tales como síndrome
de Marfán u homocistinuria se observa un aumento del SI. En el
menor de tres años los segmentos corporales de tres años se miden
en posición supina, con los muslos flexionados sobre el tronco en 90
grados y con el plano de la escuadra haciendo contacto con las
nalgas. El segmento inferior se calcula por sustracción del segmento
superior a la talla. En el mayor de tres años, se evalúa midiendo la
talla en posición sentado (distancia vértex-isquion) con los muslos
perfectamente horizontales y el segmento inferior se calcula por
sustracción. El segmento inferior también puede evaluarse, aunque
con menor exactitud, midiendo la distancia desde el borde superior de
la sínfisis pubiana al suelo.
Evaluación de la carga genética
Considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a

la determinación de la talla final, se han establecido algunas fórmulas
que permiten correlacionar cuán adecuado es el canal de crecimiento
de un niño en relación al promedio de talla de sus padres. Los padres
deben ser medidos en presencia del examinador, ya que
habitualmente sobreestiman sus tallas.
224
Si es niña: [(talla paterna - 13) + talla materna]: 2
Si es niño: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2
El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla/edad al

nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño
corresponde al que se ha calculado con los datos de sus padres. Se
acepta que puede haber una diferencia de ± 7.5 cm en los varones y ±
6 cm en las niñas, entre el resultado de la fórmula y el canal de
crecimiento que lleva el niño. Esto es válido en la medida que los
padres hayan sido sanos, y crecido en un ambiente adecuado durante
su niñez, de tal manera que la carga genética de los padres haya
podido expresarse apropiadamente.
Por otra parte, los niños pequeños con talla adecuada a su carga
genética, con padres patológicamente pequeños (-2 DE), deben ser
estudiados puesto que los padres pueden ser portadores de una
patología que esté afectando también al hijo.
Progresión de edad ósea y dental
Ambos son índices de maduración biológica, especialmente la edad

ósea.
La maduración ósea ocurre en tres etapas:
a. Maduración prenatal: se observa osificación de los cartílagos

diafisiarios, núcleos epifisiarios del fémur y tibia y de la cabeza
del húmero y cuboides.
b. Maduración postnatal: existe osificación de los huesos del carpo
y tarso, epífisis de huesos largos y de la bóveda craneana.
c. Maduración puberal: hay osificación de los cartílagos de
crecimiento.
El conocimiento de esta secuencia ha permitido estandarizar la

edad ósea mediante radiografías, desde antes del nacimiento hasta el
final de la pubertad. La progresión de la maduración presenta
diferencias sexuales: las niñas tienen una edad ósea más adelantada
para la edad cronológica en comparación con los varones, influyendo
también patrones genéticos, raciales y otros. El mayor valor de la
determinación de la edad ósea es de tipo pronóstico; es un buen
225
indicador del potencial de crecimiento. En casos de trastornos de

crecimiento, el retardo en la maduración ósea no informa sobre su
etiología, puesto que puede observarse en enfermedades sistémicas,
trastornos endocrinos y retrasos constitucionales. Por otra parte, en
los retrasos de talla de origen genético, la edad ósea habitualmente no
se afecta en forma significativa.
El método más usado para determinar edad ósea, es el de Greulich

y Pyle, que considera la maduración de los huesos del carpo y de la
mano izquierda, existiendo una estandarización por edad y sexo.
Uno de los métodos más usados para efectuar un pronóstico de

talla final es el de Bailey-Pinneau, basado en la observación de que
existe una correlación directa entre la maduración ósea y el porcentaje
que se ha alcanzado de la talla final. Otros métodos, como los de
Roche, Wainer y Thiesen (RWT) y de Tanner y Whitehouse ITW2
Mark2), se basan en estudios matemáticos más complejos que
consideran múltiples variables, tales como peso y talla promedio de los
padres, velocidad de crecimiento, etcétera. La utilidad de cada método
varía en niños con patrones anormales de crecimiento. Por ejemplo,
en niños con pubertad precoz o disgenesia gonadal el método más
indicado es el de Bailey-Pinneau, mientras que en pacientes con talla
alta el método más exacto es el de Tanner.
La maduración dental se evalúa observando la erupción de los

dientes transitorios y definitivos, o bien, a través de una radiografía de
los gérmenes dentarios la cual se relaciona mejor con la edad ósea.
La dentición se inicia generalmente a los seis meses de edad con una
secuencia característica, pero que presenta gran variabilidad individual
y familiar.
Evaluación del crecimiento y desarrollo
Los índices comúnmente utilizados para evaluar el crecimiento y

desarrollo físico son: peso, talla y perímetro craneano. Estos índices
son fáciles de estandarizar y tienen suficiente sensibilidad para
detectar alteraciones del proceso. Se recomienda, cuando ello es
posible, utilizar simultáneamente otros índices, tales como
circunferencia torácica y braquial, grosor de pliegues cutáneos
226
(tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco) y segmentos corporales.

El perímetro braquial, junto con la medición de pliegues cutáneos nos
permite una evaluación más precisa del estado nutricional y de la
composición corporal. La medición se segmentos corporales debe
realizarse siempre que se evalúe un paciente con talla baja.
La Organización Mundial de la Salud con el objeto de unificar

criterios de evaluación del crecimiento, y después de haber realizado
un acabado análisis de todos los patrones existentes a nivel mundial,
recomienda el uso de las curvas del National Center for Health
Statistics (NCHS), qu. Las curvas de perímetro craneano se muestran
en la imagen.
Talla Baja
El retraso de crecimiento es un problema médico frecuente, que

representa alrededor del 50% de las consultas endocrinológicas de
227
niños y adolescentes. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de

éstos presenta una enfermedad, al ser evaluados en el contexto
familiar o de su grupo étnico. Un algoritmo para el estudio de los
trastornos de crecimiento.
Definición
Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relación

talla/edad está a dos desviaciones estándar (DE) o menos bajo el
promedio poblacional esperado para su edad y sexo, o por debajo del
percentil tres. El 80% de una población de niños cuya talla está entre -
2 y -3 DE corresponde a una variante normal (talla baja familiar o
constitucional). En cambio, la mayoría de los que están bajo 3 DE
228
tienen una talla baja patológica. Este retraso de crecimiento grave, con
talla 3 DE bajo el promedio, se denomina enanismo. Existe un retraso
de crecimiento cuando la velocidad de crecimiento, medida durante un
período mínimo de 6 meses de observación, está bajo el percentil 10
de las curvas de crecimiento de Tanner. Entre los 4-10 años debe
considerarse anormal un crecimiento menor de 4,5 cm/año.
Talla baja de inicio post natal
Dentro de los retrasos de crecimiento postnatal con segmentos

corporales proporcionados están las variantes normales, las
enfermedades sistémicas no endocrinas y las alteraciones
hormonales, siendo las dos primeras los cuadros más frecuentes. A
continuación analizaremos brevemente las principales etiologías. de
talla baja.
Retraso de talla constitucional
Se aplica este término a niños que son pequeños porque tienen una
maduración más lenta que lo normal. Se ve preferentemente en
varones con talla de nacimiento normal, que desaceleran su velocidad
de crecimiento después de los 6 meses, estabilizando su curva
alrededor de los dos a tres años. Posteriormente crecen con velocidad
normal, por un canal situado por debajo de -2 DE pero paralelo a la
curva normal. La talla y edad ósea se atrasan proporcionalmente entre
2 y 4 años. El inicio puberal es más tardío que el de sus pares,
logrando una talla final de acuerdo a su carga genética. Puede o no
existir el antecedente de retardo del desarrollo puberal en los padres u
otros familiares cercanos. Habitualmente no requieren tratamiento,
puesto que el pronóstico de talla es normal, a menos que presenten
conflictos emocionales importantes por su talla baja y que no
respondan a la terapia psicológica. Cuando en un paciente coexisten
talla baja constitucional y talla baja familiar, el pronóstico es más
incierto y las predicciones de tallas pueden sobrestimar la talla final.
Retraso de talla familiar
Es probablemente la causa más común de talla baja. Estos niños son

pequeños porque su carga genética así lo determina. Su talla de
nacimiento es normal o baja y luego desaceleran su crecimiento en los
229
primeros años de vida, para continuar posteriormente con velocidad

normal baja, creciendo por un canal entre 2 DE y 3 DE por debajo de
la mediana. La edad ósea es concordante con la edad cronológica y
sobrepasa la edad de talla. Se define "edad talla" a la edad a la cual el
promedio de los niños normales alcanzan la talla del sujeto en estudio.
La pubertad se inicia a la edad habitual y la talla final es baja, pero
concordante con la carga genética familiar. Toda la evaluación de
laboratorio es normal. No se ha encontrado tratamiento que modifique
significativamente la talla final de estos pacientes.
Deprivación psicosocial
Este cuadro fue inicialmente descrito en niños internados en hogares

institucionales u orfanatos, que presentaban un grave retardo de
crecimiento a pesar de tener un aporte nutricional adecuado y ninguna
causa orgánica pesquisable. Su evaluación endocrinológica ha
demostrado ausencia de reserva hipofisiaria para hGH y ACTH y
niveles bajos de IGF-1, situación que se revierte al trasladarlos a un
ambiente acogedor. Se ha planteado la existencia de un mecanismo
psiconeuroendocrino, que involucra corteza, hipotálamo e hipófisis. En
general, este problema se presenta en niños mayores de tres años
con talla baja y crecimiento subnormal. La historia de deprivación es
difícil de obtener y se debe buscar en niños insertos en ambientes
familiares disfuncionales, deprivados de afecto, con padres
alcohólicos, drogadictos o con enfermedades psiquiátricas. Los niños
habitualmente presentan alteraciones del sueño (insomnio,
deambulación nocturna), alteraciones en la conducta alimentaría tales
como anorexia, bulimia, pica, polidipsia. Si se sospecha el diagnóstico,
deben buscarse en forma dirigida evidencias del maltrato físico que
puede acompañarlo. El diagnóstico habitualmente es por descarte y
muchas veces la evolución clínica favorable que presentan estos
pacientes cuando se hospitalizan para descartar causas orgánicas,
apoya esta etiología. No siempre se demuestra una falla hipofisiaria.
Desnutrición
A nivel mundial, la desnutrición es, con mucho, la causa más común

de retraso de crecimiento, pues dos tercios de la población mundial
está subnutrida. La falta de nutrientes también puede ser provocada
por restricción voluntaria (atletas, bailarinas de ballet), por cuadros
230
psiquiátricos (anorexia nervosa) o por anorexia secundaria a

enfermedades crónicas. La desnutrición también puede ser secundaria
a pérdidas exageradas, como ocurre en los síndromes de mala
absorción, o bien a un gasto metabólico muy alto no suficientemente
cubierto con una alimentación habitual (cardiopatías, cuadros
infecciosos crónicos). En el caso de desnutrición proteica grave
(Kwashiorkor), la hGH se encuentra elevada y bajos los niveles de
IGF-1, situación que se revierte con el aporte de nutrientes. En la
desnutrición calórico-proteica se han encontrado niveles normales o
bajos de hGH.
Asociado a la desnutrición calórico-proteica puede existir un déficit de

micronutrientes, como vitaminas, zinc, fierro, entre otros. En relación a
la carencia de zinc, no sólo se ha descrito retraso del crecimiento
pondoestatural, sino también retraso puberal. Este déficit debe
sospecharse en pacientes con mala absorción, con acrodermatitis
enteropática o en aquellos niños que tienen una ingesta pobre en
carnes rojas y/o rica en fosfatos y fitatos que impiden su absorción.
Enfermedades sistémicas no endocrinas
Cualquier enfermedad crónica puede interferir en el crecimiento y

condicionar una talla baja final. Estos retrasos de crecimiento son
proporcionados, generalmente con velocidad de crecimiento
subnormal, relación peso/talla disminuida y edad ósea atrasada con
respecto a la cronológica.
Enfermedades gastrointestinales
Los síndromes de mala absorción y las enfermedades inflamatorias

crónicas producen un grave retardo del crecimiento. Las primeras a
través de pérdidas fecales y las segundas principalmente por anorexia.
No siempre existe historia de diarrea, debiendo descartarse estas
enfermedades en el estudio de los niños con talla baja, especialmente
si se acompaña de retraso de edad ósea importante. Las
enfermedades hepáticas crónicas, tales como cirrosis e ictericias
colestásicas, también producen retraso de crecimiento.
231
Enfermedades cardíacas
Entre éstas destacan las cardiopatías congénitas cianóticas y aquéllas

con cortocircuito de izquierda a derecha con hipertensión pulmonar. El
mecanismo por el cual se afecta el crecimiento es probablemente
multifactorial, incluyendo hipoxia tisular, aumento del gasto energético,
disminución de ingesta e infecciones respiratorias frecuentes.
Enfermedades respiratorias
Dentro de las enfermedades respiratorias, los síndromes bronquial

obstructivos crónicos, especialmente cuando requieren de terapia
corticoidal, pueden ser causa importante de frenación del crecimiento.
Otra enfermedad que debe descartarse es la fibrosis quística, que
compromete el crecimiento pondoestatural no sólo a través del
compromiso bronquial y las bronquiectasias, sino también por la mala
absorción secundaria a insuficiencia pancreática.
Nefropatías crónicas
Producen trastornos del crecimiento a través de diversos mecanismos:

defectos de concentración (diabetes insípida nefrogénica); acidosis
tubular renal (no hay correlación entre el grado de acidosis y la
gravedad del retraso ya que acidosis leves o parcialmente
compensadas pueden provocar intensos retrasos del crecimiento,
especialmente si se acompañan de pérdidas de bases, Na K y Ca);
nefropatías con alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo
(diabetes fosfatásica, síndrome de Fanconi); síndrome de Bartter;
insuficiencia renal.
Infecciones crónicas
En comunidades subdesarrolladas, las infecciones crónicas,

especialmente la tuberculosis y las parasitosis masivas, aún son causa
de retardo de crecimiento.
Anemias
Las anemias ferroprivas, hipoplásicas (tipo Fanconi), hemolíticas

(talasemia), actuarían a través de hipoxia tisular crónica. Además, el
232
fierro participa en diversos procesos enzimáticos que inciden en forma

directa en el crecimiento tisular.
Por todo lo anterior, en los niños con retraso del crecimiento deben
realizarse exámenes orientados a descartar dichas enfermedades.
Retrasos de talla de causa endocrina.
Son poco frecuentes, ya que representan entre un 5% a 10% de todos

los casos de retraso de crecimiento.
Déficit de hormona de crecimiento (hGH).
Se presenta más en varones que en niñas (4:1). Representa un grupo

heterogéneo de desórdenes secundarios a defectos congénitos o
adquiridos de la secreción o acción de la hGH (Tabla 4). Las formas
adquiridas presentan a menudo otros déficits asociados,
especialmente diabetes insípida.
La mayoría de los defectos congénitos se debe a falla hipotalámica y

son esporádicos, aunque se han descrito casos autosómicos recesivos
o recesivos ligados al cromosoma X. La incidencia estimada del déficit
idiopático es de 1 en 5.000 niños. Aproximadamente el 65% de ellos
tienen antecedentes de complicaciones de la gestación o perinatales.
El déficit de hGH se debe sospechar en niños con retraso de talla

proporcionada, velocidad de crecimiento disminuida, índice peso/talla
normal o alto, distribución troncal de la grasa, especialmente sobre
pectorales y abdomen, facies característica sólo si el déficit se
presenta desde los primeros meses de vida (frente amplia, abombada,
macizo facial poco desarrollado, nariz cóncava, mejillas redondeadas,
mentón poco desarrollado y voz aguda). Pueden tener defectos de la
línea media facial, tales como labio leporino, incisivo único, úvula
bífida, etcétera. Los varones habitualmente presentan micropene. La
hipoglicemia, particularmente en el período neonatal, es frecuente en
los déficit combinados de hGH y ACTH. El desarrollo intelectual
habitualmente es normal, salvo en los casos que han presentado
hipoglicemias graves en edades tempranas.
233
La pubertad está siempre retrasada, aun en los déficits aislados de

hGH, y se inicia cuando la edad ósea alcanza los 12-13 años en el
varón y 10,5 a 11 años en la mujer.
El déficit adquirido de hGH se debe sospechar en cualquier niño

con velocidad de crecimiento disminuida, especialmente con una
relación peso/talla normal o aumentada. En estos casos, siempre se
debe descartar procesos expansivos intracraneanos, siendo el
cráneofaringioma el tumor más frecuente.
El diagnóstico bioquímico del déficit de hGH es cada vez más

complejo; actualmente se le da mucha importancia a los aspectos
auxiológicos característicos de este cuadro.
Antes de efectuar el estudio de secreción de hGH debe descartarse

hipotiroidismo e investigar deprivación psicosocial, ya que ambos
cuadros disminuyen la respuesta de hGH a los estímulos. El
diagnóstico se confirma al obtener una respuesta deficiente de hGH, <
10 ng/ml, en dos pruebas de estímulo (hipoglicemia insulínica,
clonidina, L-Dopa, arginina). Los pacientes de ambos sexos, mayores
de 3 años, deben recibir desde 48 horas antes del examen 40 ug/día
de etinilestradiol.
En todo paciente con déficit demostrado de hGH se debe evaluar el

resto de su función hipofisiaria y descartar una causa orgánica, a
través de estudios neuro-oftalmológico, radiográfico (TAC) o de
resonancia nuclear magnética. Si la IGF-1 y la IGFBP-3 están en
niveles bajos, orientan el diagnóstico en el estudio inicial, debido a que
están disminuidas cuando hay déficit de hGH, y sirven como
pronóstico de respuesta a la administración de hGH exógena. El
tratamiento de sustitución con hGH sintética y su seguimiento deben
hacerse bajo la supervisión de un centro especializado.
Déficit de hormonas tiroideas.
El hipotiroidismo produce un grave retardo del crecimiento y

desarrollo óseo y neurológico; este último se compromete en forma
generalmente irreversible si el trastorno se presenta antes de los dos
años de edad y no se detecta y corrige precozmente. La forma
congénita, tiene talla normal al nacer, con rápido deterioro postnatal
234
del crecimiento estatural y del desarrollo psicomotor. En el

hipotiroidismo adquirido, el primer signo notorio es la frenación del
crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos los otros síntomas de
hipofunción, como constipación, intolerancia al frío, piel seca, etcétera.
El mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento es poco
conocido, aunque se ha demostrado que la respuesta de la hGH a los
estímulos está disminuida, los niveles de IGF-1 están bajos y a nivel
del cartílago existe una respuesta subóptima a la IGF-1.
Este diagnóstico se debe plantear en todo niño que tenga una

velocidad de crecimiento inadecuada, con retardo de edad ósea
incluso mayor que el compromiso de la talla, pudiendo o no haber
otros síntomas de hipofunción tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga
evolución produce un retraso de talla desproporcionado, por mayor
compromiso de extremidades (SS/Si mayor que lo esperado para la
edad).
El diagnóstico se confirma midiendo T4 y TSH. El hallazgo de T4

baja, con aumento de TSH confirma hipotiroidismo primario. La
coexistencia de niveles bajos de T3 y T4 con TSH normal o baja, y una
vez descartado déficit de TBG midiendo T4 libre, orienta hacia un
hipotiroidismo secundario o terciario. En estos casos debe investigarse
el resto de la función hipofisiaria y descartarse causas orgánicas
mediante TAC cerebral. El tratamiento es con L-tiroxina en dosis que
varían según la edad, debiendo ajustarse periódicamente de acuerdo
a la respuesta clínica y bioquímica (T4-TSH).
Exceso de glucocorticoides.
Raras veces es por aumento de la producción endógena de

glucocorticoides; habitualmente es secundario a terapias con dosis
farmacológicas de glucocorticoides. El mecanismo por el cual el
exceso de glucocorticoides altera el crecimiento es múltiple, además
del impacto metabólico general, producen un balance nitrogenado
negativo, disminuyen la secreción de hGH, además de disminuir la
síntesis hepática de IGF-1, antagonizan su acción en la periferia.
Aparentemente estos dos últimos son los efectos más importantes.
El retraso de talla habitualmente es la primera manifestación y a

veces la única; posteriormente aparecen obesidad, hipertensión
235
arterial, facies de luna, distribución de grasa troncal, atrofia muscular y

de piel, etcétera. Debe descartarse en todo niño obeso con mal ritmo
de crecimiento, puesto que el obeso exógeno habitualmente es más
grande que lo esperado para la carga genética. El diagnóstico del
síndrome de Cushing endógeno se confirma midiendo cortisol libre
urinario en orina de 24 horas, debiendo.
La frenación del crecimiento asociado a la administración exógena

habitualmente ocurre con dosis iguales o mayores a 15 mg/m2 de
superficie corporal de cortisol o equivalentes. Hay que recordar que la
forma de administración influye en el efecto, en general, el crecimiento
se compromete menos en niños que reciben dosis únicas diarias o en
días alternos.
Anomalías Genéticas
Disgenesia gonadal o síndrome de Turner
Enfermedades constitucionales óseas
Método de estudio del paciente con talla baja
La historia clínica debe estar orientada a investigar:
Patologías del embarazo, ingestión de drogas en este período,

estado nutritivo materno, tipo de parto. Antecedentes de peso y
talla de nacimiento y patología perinatal.
Historia nutricional y mórbida del paciente, uso de
medicamentos, desarrollo psicomotor.
Edad de aparición del retardo de crecimiento, en lo posible
confeccionar una curva de crecimiento retrospectiva para
detectar el inicio de la desaceleración.
Antecedentes familiares: talla de ambos padres y hermanos e
investigar sus respectivas edades de inicio puberal. Patologías
familiares tales como retraso de talla, alteraciones óseas,
enfermedades genéticas o endocrinas. Evaluar el ambiente
psicosocial de la familia.
En el examen físico dirigidamente, se debe:

236
Efectuar evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencia

craneana, SS/SI, envergadura).
Buscar estigmas genéticos o facies características.
Buscar evidencias de disfunción endocrina (hipotiroidismo,
hipercortisolismo, déficit de GH), realizar examen de fondo de
ojo.
Determinar grado de desarrollo puberal según el método de
Tanner.
Estimar la carga genética.
Estudio de laboratorio: se orientará de acuerdo a la sospecha clínica.
Para los retrasos de talla severos (bajo 3 desviaciones estándar) o

bien con velocidad de crecimiento bajo p10 de la curva de Tanner, y
sin orientación diagnóstica se sugiere el siguiente estudio:
Sangre: hematocrito, creatinina, gases venosos, Na, K, CI, calcio,

fósforo, fosfatasas alcalinas, albúmina, anticuerpo antiendomisio y/o
antigliadina, T4 libre TSH, IGF-1, IGFBP-3.
Orina: orina completa, pH urinario en ayunas.
Radiografía de carpo, para edad ósea.
Si es niña: cariotipo.
El ritmo de crecimiento
La velocidad de crecimiento hasta los cuatro años es vertiginosa.

Hacia los dos años el niño ha alcanzado la mitad de la talla que tendrá
cuando sea un adulto. Las medias pueden ser las siguientes:
Primer año: 25 cm
Segundo año: 12 cm
Tercer año: 8-9 cm
Ahora bien, el ritmo de crecimiento es bastante irregular. Durante un

mes puede crecer mucho y estacionarse ahí durante tres o cuatro,
para volver a dar otro estirón y sorprendernos.
237
A los 24 meses, los valores medios se sitúan en torno a los 12,5 kg de

peso y a los 87 cm de estatura. Entre los 24 y los 36 meses su peso
aumentará como media dos kilos y su estatura aumentará en torno a
los 9 o 10 cm.
La dentición al año:
Aunque es muy difícil establecer las fechas de salida de los dientes, lo

normal es que hasta el segundo año de vida aparezcan de esta forma:
6-8 meses: primeros incisivos inferiores y después los

superiores
12-14 meses: primeros molares
16-20 meses: caninos
20-30 meses: segundos molares
¿Cuanto medirá de mayor?
Para conocer aproximadamente la talla de tu hijo, los pediatras utilizan

una fórmula para relacionar la talla del niño con la de su familia. Se
llama "talla diana", y se calcula a partir de la estatura de los padres. El
resultado puede oscilar en 7,5 centímetros menos o más. Esta fórmula
sólo es válida si las condiciones ambientales y de alimentación son la
adecuadas.
talla del padre+talla de la madre / 2
- 6,5 (si es una niña)
+ 6,5 (si es un niño)

238
DESARROLLO:
Durante la infancia, se presentan muchos

cambios físicos y de desarrollo de importancia
que ocurren especialmente en el primer año de
vida. Por tal motivo, la consulta pediátrica en esta
etapa es básica para asegurarnos de que el niño
se esta desarrollando dentro de los limites
establecidos como normales. El crecimiento físico se mide en términos
de peso, talla y perímetro cefálico los cuales se supervisan
cuidadosamente mes tras mes. El desarrollo se mide en base a las
habilidades logradas por el niño como por ejemplo el hecho de sonreír,
sostener la cabeza, seguir con los ojos, alcanzar objetos, voltearse,
sentarse, gatear y caminar. Debido a que tanto el crecimiento como el
desarrollo son índices de salud en un niño y porque los cambios
ocurren muy rápidamente durante los primeros 18 meses, ambos
necesitan revisarse sobre una base frecuente. Después de esta edad,
las visitas pueden espaciarse de 6 a 12 meses. Alrededor de todos
estos cambios de crecimiento y desarrollo, un ambiente cariñoso y de
apoyo son cruciales para su felicidad y para elevar su autoestima.
Evite comparar mucho a su niño o niña con otros ya que cada uno de
ellos es un ser distinto y el rango de normalidad entre ellos, es muy
amplio. Cualquier preocupación concerniente al crecimiento y el
desarrollo de su hijo, debe de discutirlo con su pediatra ya sea para
darles tranquilidad o bien para avocarse al problema en caso de que
este existiera.
Para obtener información de ayuda y guías sobre el crecimiento y

desarrollo de su hijo(a), lea a continuación los siguientes temas:
Desarrollo. Los primeros 18 meses

La primer sonrisa, los primeros pasos y las primeras palabras son
eventos para los padres muy emocionantes de los cuales vale la pena
llevar un record. La siguiente es una tabla que puede servir de guía
para que los padres sigan las nuevas habilidades que va desarrollando
su bebe.
239
Las áreas sombreadas en azul claro indican la edad en que puede

llegar a desarrollar esa habilidad en particular. Las áreas sombreadas
en azul oscuro indican a que edad deben de haberla ya desarrollado
o de no ser así, llevar a cabo una revisión más exhaustiva para
investigar alguna anormalidad que este retrasando su desarrollo.
Meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sonríe al
hablarle
Toma
objetos
Se
voltea
Primer
diente
Come
sólidos
Sienta
solo
inicia a
gatear
Se para
solo
Camina
solo
Primeras
palabras
240
Preguntas comunes en relación a el desarrollo de los dientes

Cuando se empiezan a formar los dientes?
Los dientes se empiezan a formar aún antes de que

el bebe nazca. El primer diente usualmente
empieza a hacer erupción en la encía entre los 6 y
los 7 meses, pero a veces antes o bien hasta el año
de vida. Usualmente los dientes centrales inferiores
salen primero que los superiores y usualmente para
los 18 meses el niño tiene ya 12 dientes y para los 3
años ya le salieron los 20 dientes primarios o de
leche como se les conoce.
Cuando empiezan los bebes con las molestias de la dentición y

que se puede hacer al respecto?
Los bebes usualmente tienen síntomas de babeo uno o dos meses

antes de que estos salgan. Mientras esto sucede, ellos pueden estar
incómodos o irritables. Se les puede ayudar a los bebes,
proporcionándoles una mordedera (fría si es posible) pero si el bebe
aún se encuentra irritable se le puede administrar unas gotas de
Tempra o Tylenol. Los Gels disponibles para aplicar directamente en
la encía NO son recomendables debido a que el anestésico
(congelante) que contienen, puede ser peligroso una vez que se traga
y les llega a la garganta.
La dentición causa fiebre u otros síntomas?

Muchos mitos existen sobre los síntomas que puede causar la
dentición como la fiebre o la diarrea. Se cree actualmente que éstos
no son causados por la dentición. Si estos síntomas están de hecho
presentes, especialmente fiebre, no debe de pensarse que sea debido
a la dentición. Los padres deben consultar a su pediatra cuando se
presenten estos síntomas aun cuando coincidan con la dentición.
Que función tienen los dientes primarios o de leche?

Aunque los dientes primarios no son permanentes, si juegan un
importante papel ya que son necesarios para masticar y guardan el
241
espacio y sirven de guía para los dientes definitivos además de

permitir el desarrollo normal de la mandíbula y de los músculos
involucrados en la masticación. Además, algunos dientes,
especialmente las muelas, no se reponen a veces hasta la
adolescencia y por lo tanto son de utilidad en los niños hasta de 10
años.
Desde cuando es recomendable el cepillado de los dientes y el

uso de hilo dental?
Los cuidados y la higiene dental son esenciales. Tan pronto se

desarrollan los dientes, estos deben de limpiarse con una gasa
húmeda. Llevar a cabo el cepillado con la técnica adecuada y permitir
que los niños lo hagan correctamente antes de permitirles que ellos lo
hagan por si solos. Mientras los espacios entre los dientes sean
amplios, no es necesario el uso del hilo dental. Una vez que se
estrechan, es cuando ya se empieza a recomendar.
Prevención de caries
El desarrollo de caries dental depende de que tantos alimentos con

azúcar consume el niño más que la cantidad. En los niños que aun
toman del biberón una de las causas que más producen caries es el
de enviarlos a dormir con su biberón. Tanto los jugos como la leche
contienen azúcar, la cual permanece en los dientes toda la noche
produciendo por consecuencia las "Caries por biberón, usualmente en
los dientes superiores. Modificando la dieta disminuyendo la
frecuencia del consumo de azúcar es muy importante. A los niños no
se les debe enviar a dormir con el biberón a menos de que solo
contenga agua. Tampoco el chupón debe de mojarse con miel o
líquidos dulces.
La aplicación de fluoruro, es necesaria?

El fluoruro es la medida más efectiva contra la caries y dependiendo
de los niveles de fluoruro en el agua de consumo, puede llegar a ser
necesario un suplemento adicional. En el área donde uno habita debe
de poderse obtener la información de cuales son los niveles de
fluoruro en el agua de consumo y de esta manera decidir si se
requiere un suplemento ya que no es conveniente proporcionar un
exceso.
242
Cuando se puede utilizar un cepillo de dientes?

No queremos proporcionar un exceso de fluoruro y por tal motivo no
se debe utilizar pasta de dientes hasta que el niño comprenda que no
se la debe de tragar durante el cepillado.
Cuando debe de acudir el bebe a su primer cita con el dentista?

La Academia Americana de Pediatría recomienda la primer visita al
año de vida o 6 meses después de que le salió su primer diente. Lo
que suceda primero. Esto le da la oportunidad al dentista para
examinar la posible existencia de problemas o de caries, dar
recomendaciones sobre higiene oral o detectar anormalidades en el
desarrollo dental.
Curvas de crecimiento
Uno de los aspectos que diferencia a la

pediatría con la medicina practicada en el
adulto es que el niño esta cambiando
constantemente. Crecen a un rango muy
rápido, especialmente durante los primeros
años de vida. Durante este período también atraviesan por el
desarrollo mental y físico. Un importante papel del pediatra es la
revisión periódica para asegurarse de que los niños están creciendo y
desarrollándose adecuadamente.
Acerca de las curvas de crecimiento

Cuando un bebe es revisado por el pediatra, son 3 mediciones
importantes las que se toman: peso, talla y perímetro cefálico. Estas
mediciones posteriormente son graficadas en una curva de
crecimiento ya preestablecida la cual ilustra el rango promedio y la
cantidad de crecimiento en niños dentro de distintos grupos de
edades. En otras palabras, las curvas de crecimiento permiten al
pediatra llevar un record y seguir un patrón de crecimiento. Ya sea que
el niño este creciendo normalmente o no depende de el rango de
crecimiento en un tiempo o edad determinada. Debido a que los niños
crecen a un rango distinto que las niñas, curvas de crecimiento
separadas son utilizadas. Con el objeto de revisar apropiadamente el
243
crecimiento de los niños, la curva tiene que ser observada en cuanto a

las 3 mediciones mencionadas y a la edad en que son tomadas. En
otras palabras, por ejemplo, a cierta edad el peso de un niño debe de
estar dentro de un rango normal ya previamente establecido. Lo
mismo sucede en relación a la talla y el perímetro cefálico. De esta
manera, la curva de crecimiento realmente representa el rango y el
patrón de crecimiento hasta la vida adulta. Por lo tanto, la curve de
crecimiento es muy importante en cualquier record médico.
Las curvas de crecimiento también proporcionan valiosa información

con respecto a si ciertos problemas o síntomas son de importancia.
Por ejemplo, un queja común de las madres es que el niño no esta
comiendo lo suficiente o que nada más pica la comida. Que tan serio
es el problema va a depender de el rango de crecimiento. Si este es
normal, entonces, la cantidad de calorías que ingiere, son suficientes.
Esta comiendo lo que el necesita y no lo que la mama quiere. De
manera similar, cuando estamos consultando a niños por otros
problemas como infecciones frecuentes o resfriados, una parte
importante de la consulta es la de revisar las curvas de crecimiento.
De nuevo, si el rango de crecimiento, es muy probable que no haya un
problema problema serio. Es por eso que la curve de crecimiento es el
mejor amigo del niño, del padre y del pediatra. Sin embargo, una curva
de crecimiento solo puede registrarse y mantenerse al día cuando el
paciente atiende a las visitas recomendadas por su pediatra.
Las curvas de crecimiento, son mundialmente válidas para todos

los niños? Definitivamente no. Un niño Asiático o Chino puede caer
por debajo de lo "normal o promedio" si se utiliza una curva de
crecimiento para niños Americanos sin que eso signifique que tenga
algún problema. Aquí el punto importante es que cada niño aunque
sea de la misma nacionalidad o de el mismo grupo étnico, tiene su
propio rango de crecimiento y mientras su ritmo de crecimiento no se
aplane, no existe problema alguno, sin importar que curva de
crecimiento se este utilizando. Algo importante que se debe resaltar es
que durante los primeros 4 meses de vida las curvas de crecimiento
son generalmente universales. Después de esta edad es donde se
empiezan a resaltar las diferencias.
Recordar que cada niño es diferente y único. Los padres no deben

comparar un niño con otro. Este no es el propósito de las curvas de
244
crecimiento cuyo papel es el de asegurarse de que el niño se

encuentre creciendo a un rango normal.
Desarrollo de la Audición Normal en los Niños

Audición: Los 2 primeros años
Los primeros 2 años de vida es el tiempo en que se

desarrolla la audición. Es importante que los padres
tengan la capacidad de detectar los signos que
puedan sugerir una dificultad en la audición de su
hijo y buscar atención médica en caso de sospecha.
A continuación señalare una guía de los aspectos
normales en relación a la audición durante los 2
primeros años de vida.
Para los 4 meses, el bebe debe de:
Moverse o reaccionar cuando alguien le habla o en respuesta al

ruido.
Estremecerse en respuesta a un ruido intenso y repentino.
Voltear la cabeza hacia el sonido de la voz o del ruido. Por

ejemplo cuando uno de los padres lo llama sin que el bebe lo
haya visto.
Moverse en respuesta a algún ruido.
Estremecerse cuando se presenta un ruido intenso y/o repentino.
Voltear la cabeza y hasta buscar de donde proviene el sonido.

Voltearse cuando los padres le hablan por atrás de el.
Moverse en respuesta a voz o sonido.
Estremecerse en caso de un sonido intenso y/o repentino.
245
Voltear la cabeza en todas las direcciones y mostrar interés por

una voz o un sonido en particular.
Repetir los sonidos que emiten los padres
Estremecerse en caso de un sonido intenso y/o repentino.
Alos 2 años, el niño debe de:
Señalar una parte de su cuerpo cuando uno de los padres se lo

pide, sin que el niño le lea los labios.
Señalar el dibujo correcto cuando uno de los padres se lo pide
(ejemplo: Cual es el gato? Cual es el perro?).
Acata ordenes sencillas como "Dame ese juguete" sin que el
niño lea los labios de el padre.
Si el bebe o el niño no llega a hacer esto a la edad que se indica,

debe de ser motivo suficiente para consultar con su pediatra.
Entrenamiento para ir al baño
Muchos padres se preocupan en relación al

entrenamiento del niño para ir al baño. La mayor
parte de la veces, los padres por instinto van a saber
en que momento su niño es ya capaz. Sin embargo,
los padres tampoco deben de apresurar este
entrenamiento ni frustrarse cuando todavía no lo
logra. La clave es tener paciencia.
La mayoría de los niños están listos para aprender

entre la edad de 2 y 4 años. Recuerde que cada
niño es distinto y que se puede tardar entre 3, 6 o
más meses, antes de que pueda dejar el pañal.
Señales que nos indican que el niño esta listo para entrenarse.
246
El niño puede caminar hasta el baño y sentarse firmemente en la

tasa entrenadora.
Permanece con el pañal limpio por horas.
El niño puede seguir instrucciones sencillas.
El poder ya decir que necesita ir al baño.
Ayude a su niño durante este período

Esta no tiene que ser una etapa de apuro o estresante para el niño.
Trate de que sea una etapa en donde el niño perciba tranquilidad y
paciencia por parte de los padres.
A continuación se exponen unos puntos importantes recomendados

por la Academia Americana de Pediatría:
Hay que tener paciencia y no preocuparse por los "accidentes"

porque de que van a suceder, van a suceder.
Tener la misma paciencia con las personas que en un momento
dado pueden cuidar al niño como abuelos, personal de guardería
o nana.
Si no utiliza una basinica, cuando menos utilice un adaptador a
la tasa del baño y un banquito para los pies, ya que estos no
deben de quedar colgando.
Asegúrese que la basinica quede al alcance del niño para
cuando se le ofrezca.
Con el objeto de que el niño se acostumbre a la basinica puede
dejar que se siente en ella completamente vestido y después de
quitarle el pañal sucio, siéntelo de nuevo en la basinica.
Para mostrarle al niño cual es el uso de la basinica, coloque un
pañal sucio adentro de ella.
Lleve al niño varias veces al día a sentarlo a la basinica sin el
pañal para que se siente unos minutos, pero sin forzarlo.
Darle la confianza suficiente al niño para que cuando sienta
ganas, el le avise para llevarlo
Aprenda y observe las señales que el niño muestra cuando tiene
ganas de ir al baño.
Desarrolle una rutina de llevarlo a sentar por la mañana al
levantarse, después de las comidas y antes de irse a dormir.
Muy probablemente este sea el paso más importante ya que va
a establecer una rutina regular.
247
Alabe al niño cada vez que logre hacer en la basinica y jamás lo

castigue en caso de algún "accidente".
Cuando el niño ya haya utilizado la basinica de manera
satisfactoria por una semana, puede intentar el uso de pañal
entrenador.
248
14
CAPITULO 14
SIGNOS VITALES
A. TEMPERATURA
Usualmente se toma antes de iniciar el examen físico por parte

del personal auxiliar de enfermería. La medición se hace
generalmente a nivel rectal en los niños menores de 6 años y oral en
los mayores.
Para tomar la temperatura rectal se impregna el termómetro con
vaselina y se le introduce más allá del bulbo de mercurio con el niño
colocado boca abajo en el regazo de la madre. En un tiempo
aproximado de 1 minuto se obtienen la medición adecuada.
Es importante tomar en cuenta que la temperatura rectal, por
tratarse de una mucosa, es generalmente más elevada que en los
pliegues corporales como la axila o la ingle (un grado centígrado
aproximadamente) Cifras normales:
Rectal 38°C
Oral 37.8°C
Axilar 37.2°C
El promedio de la temperatura corporal es de 37°C, pero puede

fluctuar entre 36°C en la mañana hasta 38°C por la tarde. Se estima
que puede haber 0.5°C por encima de lo normal sin infección, a causa
del ejercicio, abrigo, ambiente cálido o ingestión reciente de bebidas o
249
alimentos calientes. Un lactante o preescolar puede tener

temperaturas de 39.4 a 40.1°C incluso con una infección menor.
B. EL PULSO
La frecuencia cardiaca puede medirse palpando los pulsos

periféricos (femoral, radial, humeral, corotídeo, poplíteo y pedio) Por
observación de la fontanela anterior pulsátil o por palpación o
auscultación directa del corazón.
En un lactante, se palpa la frecuencia del pulso sobre la arteria
humeral.
El pulso puede acelerarse significativamente en niños normales por
ansiedad, fiebre o ejercicio, lo mismo que por enfermedad inflamatoria,
shock e insuficiencia cardiaca.
Frecuencia Cardiaca según edad
Edad Frecuencia por

minuto
neonato 120-170
1 año 80-160
3 años 80-120
6 años 75-115
10 años 70-110
Técnica del pulso Arterial
Para palpar el pulso radial se realiza con el dedo indice y medio

este ultimo debe mantener dirección con el corazon, este se localiza
en la superficie de flexión de la muñeca, hacia fuera y compare queda
250
a criterio del medico si cuenta l5 segundos o 60 segundos valore el

ritmo, amplitud y tipo de honda características difíciles en niños
pequeños. El pulso cubital se percibe en la superficie de flexión de la
muñeca, en la parte interna. El surco braquial en el surco situado entre
el bíceps y el tríceps por encima del codo, el pulso femoral haga
presión por debajo del ligamento inguinal y cerca del punto entre la
espina iliaca anterior y superior y la sínfisis del pubis, el pulso poplíteo
que es él más difícil de palpar existen 3 formas: El paciente debe
colocarse en decúbito dorsal la rodilla flexionada y la pierna relajada
con las yemas de los dedos de ambas manos de tal forma que se
encuentren en la línea media, o bien el paciente en decúbito prono se
flexiona la rodilla a un Angulo de 90 grados y con ambos pulgares se
palpa el hueco poplíteo Pulso dorsal del pie por detrás del maléalo
interno del tobillo, el pulso carotideo y humeral se realizan mejor con
el dedo pulgar.
C. FRECUENCIA RESPIRATORIA
Durante la lactancia y la primera etapa de la niñez predomina la

respiración diafragmática y la excursión torácica es mínima; por lo
tanto, se puede apreciar más fácilmente la frecuencia respiratoria al
observar directamente las excursiones abdominales. En los niños
mayores la observación directa de los movimientos torácicos o la
palpación del tórax son elementos útiles para la estimación de la
frecuencia respiratoria.
Es conveniente resaltar la importancia de la medición de la frecuencia
respiratoria para definir la gravedad del compromiso funcional de tipo
infeccioso en programas comunitarios médicos de detección de
infección respiratoria aguda (IRA)
Frecuencia respiratoria según la edad
edad Respiraciones por

minuto
Neonato 30-80
251
1 año 20-40
3 años 20-30
6 años 16-22
10 años 16-20
17 años 12-20
El momento ideal para obtener la medición más precisa es

durante el sueño.
Los lactantes tienen de manera característica “respiración

periódica”, cuando respiran rápidamente por un corto lapso seguido
por varios segundos sin respiración. Las pausas de 10 segundos o
más son anormales por eso debe tomarse en 1 minuto.
La frecuencia respiratoria disminuye con la edad, debido en parte

al desarrollo postnatal de los alvéolos, lo que se traduce en un franco
aumento del volumen pulmonar.
D. PRESIÓN ARTERIAL
El cálculo de la presión sistólica en niños de menos de un año de edad

usando la técnica de Fluch puede estimarse con la siguiente fórmula:
80 + (2 x edad en años), por ejemplo un niño de 5 años de edad:
80 más (2x5) = 90
La técnica de Fluch o del sonrojo: con el manguito colocado,
despliegue un vendaje elástico apretado alrededor del brazo elevado,
empezando a nivel de los dedos, hasta el espacio precubital. Esto
prácticamente vacía la red capilar y venosa. Infle el manguito hasta
una presión superior a la sistólica esperada, suprima el vendaje y
ponga el brazo pálido a un lado del paciente. Permita que la presión
en el manguito caiga lentamente, hasta que en forma brusca se
presente un sonrojo o un color normal del antebrazo, manos y dedos.
252
El punto final es muy claro. Este método también puede utilizarse de

preferencia en recién nacidos en la pierna.
La hipertensión se evidencia por tablas específicas.
El manguito de caucho inflable debe tener longitud suficiente para
rodear por completo la parte alta del brazo o la pierna, con
superposición o sin ella. Ha de ser suficientemente amplio para cubrir
cerca del 75% de la parte alta del brazo o la pierna. Un manguito más
estrecho eleva la leactura de presión, mientras que un manguito muy
ancho la disminuye e interfiere con la colocación de la campana del
estetoscopio sobre la arteria cuando atraviesa el espacio antecubital o
el poplíteo.
En los niños a diferencia de los adultos, el momento en el cual los
ruidos empiezan a perder su tipo normal (no al momento de la
desaparición) se registra como presión diastólica. A veces en la
primera infancia los ruidos de Korotkoff no son audibles debido a la
estrechez o la situación profunda de la arteria humeral.
La Task Force on Blood Pressure Control in Children de l987 definió la
presión arterial normal como presiones sistólicas y diastólicas menores
del percentil 90 para la edad y sexo, la presión arterial normal alta
como promedio diastólico o promedio sistólico o ambos entre los
percentiles 90 y 95 para la edad y sexo, y presión arterial elevada
(hipertensión) como promedio diastólico y sistólico de presiones
mayores o iguales al percentil 95 para la edad y sexo, con mediciones
obtenida por lo menos en tres ocasiones. Los niños con hipertensión
deben valorarse para determinar la causa.
E. TALLA
Instrumentos para medir la talla y estatura:

La talla se refiere cuando se mide a un niño acostado hasta los 2
años, la estatura cuando se mide de pies.
El instrumento para medir la talla o longitud se conoce como
infantometro o tallimetro, con el cual se deben de medir los menores
de dos años para corregir la lordosis fisiológica de esta edad, puede
ser de madera, de metal o pasta, con una pieza fija donde se apoya la
cabeza del niño y una móvil que se ajusta a las plantas de los pies.
253
El metro de pared se utiliza para medir niños mayores de dos años, el

tallimetro y metro de pares deben colocarse en una superficie lisa y
homogénea.
F. PESO
Utilizar balanza electrónica o mecánica, usar la misma y a la misma

hora del día.
G. PERÍMETRO CEFÁLICO
Este debe ser determinado durante los dos primeros años de vida en
cada exploración y por lo menos dos veces al año en edades
posteriores hasta la infancia tardía.
Usar cinta métrica de plástico.
La cinta debe colocarse sobre las prominencias occipitales parietal y
frontal. Durante la lactancia y la niñez temprana, es mejor hacerlo con
el paciente en posición supina.
Las mediciones de la circunferencia de la cabeza reflejan la velocidad
de crecimiento del cráneo y su contenido y permiten la detección
temprana de trastornos tipo Microcefalia y Macrocefalia. que se define
como 2 desviaciones estándar por arriba o por debajo de lo esperado
para su edad, evaluadas en las Curvas de circunferencia cefálica.
Peso para la edad: es un indicador indirecto de la cantidad de grasa y
músculo, de utilidad en niños menores de 2 años.
Peso para la Talla: es un indicador del presente nutricional del niño, es
también un indicador de sobrepeso o delgadez.
Talla para la Edad: es un indicador del pasado nutricional, y evalúa el
crecimiento longitudinal del niño. Las tablas de Crecimiento son las
recomendadas por la National Center for Health Statistics (NCHS).
DEL ADULTO
254
PULSO
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo,

la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y
ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a
través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad
de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
periférica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es

más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud
que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los

más buscados son los siguientes:
Pulso carotídeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo

nombre.
Pulso axilar, en los huecos axilares.
Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior,
hacia medial.
Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue

Pulso normal.
el codo, hacia medial).
Pulso radial, en cada muñeca, en el lado externo de la cara

anterior.
255
Pulso radial.
Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.
Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento

inguinal, medial a la línea media.
Pulso poplíteo, detrás de las rodillas.
256
Pulso poplíteo. Palpación estando el

paciente en decúbito dorsal y la rodilla Pulso poplíteo. Palpación desde atrás,
ligeramente flectada. El pulso se busca estando el paciente en decúbito prono.
ejerciendo presión con los pulpejos.
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa

medial al tendón extensor del ortejo mayor, pero en algunos
casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.
Pulso pedio.
Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada

tobillo.
257
Pulso tibial posterior.
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en

forma nítida. El radial y el braquial son habitualmente los más usados,
pero cualquier otro podría servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes

aspectos:
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y

descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna
escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto,
en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el
máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de
la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis
aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de
ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler)
o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un
pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso
lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85
latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla
de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.
258
Taquicardia. Bradicardia.
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es

regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal
es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la
misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones
que se producen con la respiración.
Tipos de pulsos arteriales:
Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de

ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia
aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para
reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara
anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del
corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el
pulso se siente con mayor fuerza.
259
Maniobra para buscar el pulso céler o en

Pulso Céler (o Celler).
martillo de agua.
Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como

embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas,
etc. Es de mayor amplitud.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una
pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que
se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por
digital.
Pulso bigeminado.
260
Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en

todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal
como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más
frecuente.
Arritmia completa. La causa más

frecuente es la fibrilación auricular.
Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son

latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco
y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto
pronóstico según su naturaleza.
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en
concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar
en personas jóvenes.
261
122. Arritmia respiratoria.
Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que

se encuentra en pacientes con hipotensión arterial,
deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Pulso filiforme.
Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que

normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que
al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón
expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En
algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en
pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema
importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho
vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la
presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera
positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la
presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del
valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se
puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se
tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa
intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se
produce una ingurgitación de la vena.
262
Pulso paradójico.
Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas

importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento
(tardus).
Pulso parvus y tardus.
Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia

cardíaca avanzada.
263
Pulso alternante.
Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase

descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros
de fiebre tifoídea.
Pulso dícroto.
Representación gráfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los

distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un
dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas
representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los
pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su
homólogo. La escala usada es la siguiente:
264
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
Representación de los pulsos.

P.Carotíd P.Braqui P.Radi P.Femor P.Poplíte P.Tibi P.Pedi
eo al al al o al P. o
Derech ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
a
Izquierd ++ ++ ++ ++ + - -
a
Auscultación de los pulsos:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar

soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una
estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan las arterias
carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del
cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del
corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se
bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos
debidos a una estenosis de la arteria.
También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por

estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a
ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales
(por debajo de los ligamentos inguinales).
RESPIRACION
265
En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona

respira. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones
por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia
respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y
de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recién
nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia

respiratoria, conviene que la
persona no se de cuenta. Para
esto se simula estar tomando el
pulso, pero en realidad se está
observando la respiración.
Normalmente la espiración es un
poco más prolongada que la
inspiración (relación
inspiración:espiración = 5:6).
En una inspiración normal, se

expande el tórax por acción del
diafragma y los músculos
intercostales. Al bajar el
diafragma, el contenido del
abdomen se comprime y éste se
vuelve más prominente. Si el
paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del
abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se empujada
hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando
como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el
tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros
músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax
que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez
de observarse una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha
llamado respiración paradójica.
El predominio costal de la respiración, que depende más de la

musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que depende más
del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres
266
embarazadas, predomina una respiración de tipo costal. En cambio, la

presencia de dolor costal, determina un patrón de tipo abdominal.
Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis
asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración
prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el
aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus
pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas

vocales, tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da
origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios
intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a
distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).
Además de examinar la forma como la persona respira, conviene

observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en
la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de
tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en niños con insuficiencia
respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la
espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de
la vía respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Según las características de la respiración, se distinguen las

siguientes formas:
Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y

frecuencia están aumentadas. La polipnea es una respiración
rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver
en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares, etc.
267
En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración

de mayor amplitud, que se conoce como respiración de
Kussmaul.
Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque

después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la
amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase
en "crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en
"decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se
observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema
nervioso central.
Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna

ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea.
Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la
ritmicidad y la amplitud, se llamarespiración atáxica. Ambas
268
formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso

central.
TEMPERATURA
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura

corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las
variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en personas
sanas, estos valores oscilan entre 36,2ºC y 37,0ºC (grados Celsius).
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de
las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de
tipo circadiano.
Se considera que una

persona tiene fiebre
cuando la
temperatura
registrada en la axila
o la ingle supera los
37ºC; si es en la
boca, sobre 37,3ºC y
en el recto, sobre
37,6ºC. El pulso sube
Termómetros rellenos con mercurio. 10 a 15 latidos por
minuto por cada
grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera.
Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de
una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente
sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas
elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes
con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar
con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos

de mercurio o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más
usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse
con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es
necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de
269
mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca

un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las
mucosas, según sea el caso. Se deberá dejar un tiempo suficiente
para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura
correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en

grados Fahrenheit (ºF). En estos casos, 37ºC corresponden a 98,6ºF.
Fórmula para cambiar

de ºC a ºF:
ºF = (ºC x 9/5) + 32
Fórmula para cambiar

de ºF a ºC:
ºC = (ºF - 32) x 5/9.
Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca
(bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal.
Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura
axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del
orden de 0,3ºC a 0,5ºC). Diferencias mayores de 1ºC entre la
temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un
proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que

secarla y que la punta del termómetro tome buen contacto con el
pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila
muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta del
termómetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un
registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas

oscilan alrededor de los 37,5ºC. Una hipotermia es cuando la
temperatura del paciente es menor de 35,0ºC; una hipertermia es
cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
270
Un síndrome febril es un conjuntos de síntomas y signos entre los que

destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y
cefalea; al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más
caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas),
taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No
siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril;
depende en gran medida de la causa subyacente.
La causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero también

existen muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas
elevadas como algunos cánceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas),
enfermedades inmunológicas o alérgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y
enfermedades del mesénquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).
Se han descrito varios tipos

de curvas febriles según las
variaciones que presente la
temperatura durante el día o
a lo largo del tiempo. Hoy en
día, es frecuente que estas
evoluciones estén
interferidas por acción de
antipiréticos y los mismos
tratamientos. Entre las variantes que se han descrito destaca la curva
héctica o séptica, que se caracteriza por "pick" febriles que pueden
sobrepasar los 39ºC y que frecuentemente son antecedidos por
calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja, especialmente
si se han usado antipiréticos, se produzca una gran sudoración
(diaforesis).
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona

evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas, y que
a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa.
Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas
incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones
prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con

fiebre y engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta
271
actitud existe alguna intención secundaria (p.ej., conseguir una licencia

médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo
considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca
frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la
temperatura.
PRESION ARTERIAL
La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las

arterias. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro.
Características de los esfigmomanómetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma

rectangular, que se puede inflar y que está forrada por un género
grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el
perímetro del brazo. Con un sistema de fijación se evita que el género
se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma, y de
esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una
escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, según el
sistema usado.
El esfigmomanómetro:
272
El esfigmomanómetro
consta de un sistema para
ejercer presión alrededor de
un brazo (o pierna) y de una
escala que permite conocer
la presión aplicada desde el
exterior. Tiene una manguita
formada por una bolsa de
goma, de forma rectangular, que se comunica con el sistema de
medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o
sistemas automáticos. La bolsa de goma está rodeada por una funda
de género grueso, que tiene un sistema que permite fijar la manguita
alrededor del brazo, evitando que se suelte o se movilice y, también,
hace posible que la presión aplicada externamente, se transmita al
brazo.
La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del

brazo. En niños se usan manguitas más pequeñas; en adultos, son
más grandes y en personas obesas, más grandes aún. La bolsa de
goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro
del brazo y el 100% en los niños.
Medición de la presión arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, ésta debe quedar en el tercio

medio, y el borde inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital.
No debe quedar suelta, sino que ajustada y segura. La mitad de la
bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial
braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que
comprima o dificulte la colocación de la manguita.
Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo, estando el paciente

sentado, y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita
debe quedar a la altura del corazón, ni más alto, ni más bajo, ya que
esto influye en la medición. Conviene que el paciente esté cómodo,
con su musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren
con la medición. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la
extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el
muslo), se deben usar manguitas más grandes. Si esto no se cumple,
se tienden a registrar presiones más elevadas.
273
La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas

entre ellas por 30 o más segundos. La presión que se registra en
posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino.
Las mediciones que se efectúen en controles posteriores conviene
hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación.
La presión sistólica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la

distólica entre 60 y 90 mm de Hg. La diferencia entre ambas se llama
presión de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mm de Hg. Se
considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando
su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg. Las
preocupaciones y la agitación con la que un paciente llega a su control
pueden determinar que la presión se le eleve. Para evitar esto, es
conveniente hacer la medición hacia el final del examen físico y tratar
de ganar la confianza del paciente. Cuando existe una arritmia
acentuada, como ocurre en paciente en fibrilación auricular, la
determinación de la presión arterial es más difícil.
Manguita aplicada en
el brazo.
Se sube la presión dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso

radial o braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo
unos 20 a 30 mm Hg más arriba. Luego, se desinfla la manguita
lentamente. El momento de la reaparición del pulso periférico (braquial
o radial) determina la presión sistólica palpatoria. Determinado este
valor, la manguita se puede desinflar más rápido.
Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta

vez habiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial
braquial. Se sube la presión 20 a 30 mm Hg sobre la presión sistólica
determinada con el método palpatorio y luego se desinfla lentamente,
estando atento a escuchar el momento en que aparece un ruido
pulsátil que determina la presión sistólica auscultatoria. Ambos valores
deben coincidir. De no se así, se toma como la presión sistólica la más
elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos
pulsátiles desaparecen. Esta es la presión diastólica. Definidos estos
dos valores, la presión arterial se expresa de la siguiente forma:
presión sistólica / presión diastólica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo
274
derecho, paciente sentado). La ubicación de la medición y la posición

del paciente se deben especificar.
El algunas oportunidades ocurre que después de haber escuchado el

primer ruido pulsátil (presión sistólica), viene una fase de silencio.
Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen
definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el
agujero auscultatorio de Korotkoff. Este fenómeno puede dar lugar a
un error si la presión arterial se determina sólo con el método
auscultatorio y no se sube la presión a niveles suficientes. Puede
ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen después del
hueco auscultatorio, se considere como la presión sistólica. Este error
se evita al hacer primero la medición con el método palpatorio.
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes

de desaparecer. En estos casos la presión arterial se puede expresar
incluyendo el valor en el cual ocurrió la disminución de los sonidos, y
cuando desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente

nunca desaparecen, la presión diastólica se considera aquella en que
los ruidos disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un brazo y el

otro cuando existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o
arteritis de grandes arterias). La presión arterial en las extremidades
inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en
enfermedades como una coartación de la aorta.
En pacientes con hipertensión arterial y en tratamiento con

medicamentos, conviene medir la presión arterial estando acostados y
sentados o de pie. También, es recomendable, por lo menos al
principio, medir la presión en ambos brazos.
275
15
CAPITULO 15
PIEL
A. INSPECCIÓN
1. Color: Normal, cianosis, palidez, ictericia, carotenemia color y

distribución del pelo, rubicundez, color verduzco en recién
nacidos, bañados en meconio,
El eritema generalizado debe ser expresión de fiebre, exposición
al sol o toxicidad por atropina La palidez se puede hallar en
sujetos pediátricos con choque, anemia o mala circulación local.
2. Pigmentación (Cambios de color generalizados o localizados)
Las lesiones hipo pigmentadas pueden ser causadas por tiña,
versicolor, vitíligo, esclerosis tuberosa o albinismo. Las
manchas negro-azuladas en la espalda y las nalgas
generalmente son manchas mongólicas( generalmente
desaparecen)
Los nevos vasculares se hallan a menudo en lactantes y niños.
Las lesiones de nevó en flama se presentan como manchas de
color rosa, planas e irregulares. Los hemangiomas en
frambuesa son lesiones blandas compresibles de manera
característica. La pigmentación en vino de oporto son marcas
planas que están incluidas en la piel. Los más frecuentes en
niños son hemangiomas y nevos.
3. Erupciones: Identifique las lesiones como primarias y
secundarias. PRIMARIAS: cambios de coloración circunscrita a
276
planos no palpables hasta de 1 cm (Macula), las Maculas

llamada mancha se categoriza en tres formas: Vasculares:
Roseola, Eritema, Telagiectasia, Equimosis (Extravasación con
infiltracion difusa con forma y extensión variables, petequia que
es una extravasación puntiforme ambas no desaparecen con la
presion. Pigmentarias: tatuajes, por desplazamiento:
leucodermias. Masas sólidas elevadas y palpables hasta 0.5 cm
papula, mayor de 0.5 cm Placa formada casi siempre por
coalescencia de papulas, hasta 1 o 2 cm más profundos Nodulo,
Mayor de 1 o 2 cm tumor, o una zona irregular, relativamente
transitoria y superficial de edema Roncha. O elevaciones
superficiales circunscritas de la piel formadas por liquido libre en
la cavidad dentro de las capas de la piel hasta de 0.5 CMS
Vesícula, mayor de 0.5 cm Bula, o llena de pus Pústula.
SECUNDARIAS: Costras, Erosiones, Ulcera, Fisuras, Cicatriz,
Escama, Atrofia, Excoriación, Liquinificacion (engrosamiento y
endurecimiento de la piel), Atrofia.
El comienzo de la distribución y las características de algunos
exantemas son específicos para ciertas enfermedades
pediátricas y algunas lesiones se asocian con anomalías de
otros sistemas orgánicos.
4. Faneras: cabello: Coloración, signo de la bandera (zonas de

decoloración que indican periodos de buena y mala nutrición),
areas de alopecia (generalizada Universal, localizada o areata,
enrojecimiento y descamación del cuero cabelludo, Uñas: forma,
coloración, atrofias, engrosadas (Paquioniquia), Encarnadas
(onicocriptosis).
B. PALPACIÓN
1. Textura: lisa, suave, flexible, húmeda, áspera, seca, escamosa,

edematosa.
2. Lesiones de la piel
3. humedad
4. Temperatura con el dorso de la mano
5. Turgencia en forma de pinza levante el pliegue de la piel.
277
6. Faneras: cabello: textura, fácilmente desprendible. Uñas:

Lesiones, dolor, consistencia (blandas
HAPALONIQUIA).
DEL ADULTO
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al

examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
1. Color.
2. Humedad y untuosidad.
3. Turgor y elasticidad.
4. Temperatura.
5. Lesiones (primarias y secundarias).
6. Anexos de la piel: pelos y uñas.
A continuación se entrega una breve mención de las características

mencionadas.
278
a. Color. La coloración
Turgor (pliegue en el antebrazo) de la piel depende de
varias característica.
i. Cantidad de pigmento
melánico (melanina). Esto
depende de la raza, la
herencia y la exposición al
sol. Es normal que en
ciertas zonas del cuerpo
exista una mayor
pigmentación, como en
pezones, genitales externos
o alrededor de orificios
naturales.
ii. Riqueza de capilares
136. Turgor (pliegue en la región sanguíneos, perfusión
infraclavicular) tisular, cantidad
de hemoglobina, oxigenación y grosor de la piel. Según esto se puede
observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará
mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión
tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados,
produce una coloración rosada; en anemia, se aprecia palidez
(especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de
manos, lechos subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de
glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo; una oxigenación
defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida,
se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua,
mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio), con
vasoconstricción cutánea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa
mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).
iii. La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta
naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en
ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebés con alta
ingesta de zanahorias, da lugar a una coloración amarillenta.
iv. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de
la piel. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro),
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis hepática,
insuficiencia renal crónica, la piel se oscurece.
v. Como resultado de fenómenos físicos, como ocurre en zonas del
cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello)
279
o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo

frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una
pigmentación reticulada.
vi. Cambios localizados de coloración. En el embarazo, y, a veces,
por estrógenos, puede aparecer una mayor coloración en la cara,
especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravídico;
pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en
las mejillas (por la distribución que adopta, se conoce como "mariposa
lúpica").
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento

melánico, tal como ocurre en el albinismo, que es una
condición generalizada, de base genética; el vitiligo, que es
una alteración localizada por desplazamiento del pigmento;
o zonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.
b. Humedad y untuosidad.
. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la
acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
i. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por
efecto de las glándulas sebáceas.
c. Turgor y elasticidad.
. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en
la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona
con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas
deshidratadas.
i. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los
ancianos, disminuye.
d. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Está
aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.:
fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.:
celulitis). Está difusamente disminuida en casos de hipotermia
generalizada, reacción al frío ambiental (vasoconstricción) o por mala
perfusión (p.ej.: isquemia de una extremidad).
e. Lesiones cutáneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario

fijarse en aspectos como los siguientes:
280
i. Las características de las lesiones más elementales (p.ej.: si son

máculas, ronchas, pápulas, etc.).
ii. Cómo han evolucionado desde su aparición.
iii. Su ubicación en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si
son: (a) únicas o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas
o generalizadas; (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o
centrífuga (de extremidades); (d) ubicación preferente (p.ej.: zonas
expuestas al sol); (e) su distribución en el cuerpo (p.ej: siguiendo un
dermátomo en el herpes zóster).
iv. Si las lesiones tiende a confluir.
v. Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito,
sensación de quemazón).
vi. Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relación a un
determinada enfermedad o por uso de medicamentos).
vii. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus
condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones
similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.
Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera

manifestación (p.ej.: pápulas, vesículas), o secundarias, si son
consecuencia de otra lesión que apareció primero (p.ej.: costras,
cicatrices).
A continuación se describen distintas lesiones que es posible

encontrar:
Eritema. Es un
enrojecimiento de la piel. Se
produce por una vasodilatación o
un aumento de la perfusión. Al
aplicar presión, la lesión tiende a
Eritema por blanquearse.
Eritema.
exposición solar.
281
Mácula. Es una mancha no solevantada; es

un cambio localizado de la coloración o de la
consistencia. El color dependerá del mecanismo
que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-
negruzca, azul). Puede originarse por depósito de
Mácula en la pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina),
cara. vasodilatación, déficit de melanina (p.ej.: vitiligo).
Pápula. Es una lesión solevantada,

circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable
(redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie
puede ser suave, erosionada o papilomatosa.
Pápula (es un
fibroma).
Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada,

mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie
puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es
equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
Nódulo (es un
eritema nodoso).
282
Tumor. Es
una lesión
circunscrita que
se produce por
proliferación
celular; puede
ser benigna o
Tumor en la Tumor Tumor maligna.
nariz. ulcerado. pigmentado.
Vesícula. Es una lesión de contenido líquido,

solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con
una cubierta que generalmente está a tensión. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En
las mucosas, las vesículas habitualmente se
Vesículas. rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesión de contenido

líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm,
con una cubierta tensa o flácida. El contenido
puede ser claro, turbio o hemorrágico.
Ampollas o bulas
(Stevens-
Johnson por
fenitoína).
283
Pústula. Es una vesícula con material

purulento.
Pústula.
Placa. Es una lesión plana o levemente

solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión
fundamental o el resultado de la confluencia de
pápulas.
Placa.
Escama. Es una delgada lámina de estrato

córneo; laminilla formada por células epidérmicas
adheridas, que se desprenden de la piel.
Escamas
(Psoriasis).
Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la

epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no
deja cicatriz.
Erosión.
284
Ulceración. Es una solución de continuidad

que compromete la epidermis y parte de la dermis,
de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la
ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración
afecta una mucosa, se llama afta.
Ulceración
(úlcera varicosa)
Costra. Es una lesión que se produce por

desecación de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Costra (resultó
de una úlcera
necrótica por
mordida de
araña de los
rincones).
285
Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de

un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser
atrófica o hipertrófica (queloide es una cicatriz
hipertrófica).
Cicatriz de una
quemadura.
Roncha. Es un lesión de bordes solevantados

y netos, evanescente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e
hipodermis. Se ven en las urticarias.
Roncha (cuadro
de urticaria).
286
16
CAPITULO 16
CABEZA
A. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
1. Tamaño: normal, microcefalia, macrocefalia. Tipo de cráneo.

2. Forma: Simetría, Abombamiento del frontal puede ser signo de
raquitismo, aplastamiento especialmente en la región occipital y
parietal se puede deber a permanencia prolongada en una
posición.
Tumefacciones: que puedan ser causadas por anomalías como
tumores, infecciones o
traumatismos. Los recién nacidos tienen a menudo Caput
Succedaneum, una tumefacción blanda en la piel cabelluda
occipitoparietal, causada por lesión durante el parto. El
Cefalohematoma otra lesión al nacimiento, es una tumefacción
originada por hemorragia subperióstica que afecta a uno de los
huesos craneales.
Las depresiones del cráneo pueden corresponder a fracturas
aunque se deben más comúnmente a suturas y fontanelas.
Las suturas: son espacios de tejido membranoso que separan
los huesos del cráneo.
Las fontanelas: constituyen zonas donde hacen intersección las
suturas principales conocidas también como “zonas blandas”.
287
La fontanela anterior (Bregmatica) tiene diámetro mayor de 4 a 6

cm. Al nacimiento y por lo general cierra entre los 4 y los 24
meses de edad. La fontanela posterior (lambdoidea) puede
tener de 1 a 2 cm al nacimiento y generalmente cierra a los 2
meses.
Una fontanela tensa puede ser resultado de aumento de presión
intracraneana. Una fontanela deprimida puede ser signo de
deshidratación, esto debe examinarse cuando el paciente esté
tranquilo y sentado verticalmente.
3. Lineas de suturas: Diastasadas, Cabalgadas, cerradas.
5. Craneotabes.
B. PERCUSIÓN ( CON EL DEDO MEDIO)
1. Signo de Macewen (Un sonido sordo resonante en niños) con

fontanelas cerradas, abiertas indica aumento de la presión
intracraneana, llamado también signo de la olla cascada
2. Senos
3. Sonido de la olla rajada. Que es un hallazgo normal antes del
cierre de las suturas al percutir el hueso parietal
C. AUSCULTACIÓN
Soplos: se pueden escuchar soplos sistólicos o continuos en la

zona temporal hasta los cinco años de edad, las condiciones, las
condiciones anormales se asocian a malformaciones arterio-
venosas, aneurismas de vasos cerebrales, tumores cerebrales,
coartación de la aorta.
D. TRANSILUMINACION
En una habitación completamente oscura emplee una lámpara
de mano, cuélguela sobre l cráneo en diversos puntos.
PERÍMETRO CEFALICO (Ver medidas antropométricas), recordar que
se mide tomando en cuenta los siguientes puntos de referencia
anatómico siguientes región supraciliar y la prominencia occipital por
atrás.
288
CABELLO
Cantidad, color, textura, infestaciones

Alopecia congénita o micótica (tiña de la cabeza) por tirar
excesivamente del pelo (tricotilomania)
Textura: El cabello seco y áspero puede ser signo de hipertiroidismo
(asociado a otra sintomatología, el delgado y fino en la
homocistinurias)
CARA
El examen de la cara se inicia observando el aspecto global de esta. ,

El cual puede aportar importantes claves diagnosticas como las
fascies inmóvil del paciente hipotiroideo, o la expresión de boca
abierta del paciente con obstrucción nasofaringe crónica ocasionada
por los adenoides hipertróficos.
El edema parotideo es ocasionalmente difícil de distinguir de la
adenitis cervical, pero la elevación del lóbulo de la oreja que se
aprecia en los trastornos parotideos, ayuda él diagnostico diferencial.
OJOS
Tamaño y Forma: Distancia entre ambos ojos, ojos juntos

hipotelorismo, ojos distantes hipertelorismo, exoftalmos (ojos
protruidos) enoftalmos ( Ojos hundidos) simetría, epicantos
(Inclinación mongoloide), altura con relación a las orejas, conjuntivas
bulbar y palpebral, conducto lagrimal.
Control: Ptosis, nistagmos (movimientos involuntarios de los ojos,
verticales, circulares) signo de la puesta del sol, estrabismo
(desviación del ojo de su eje meridional) parpadeo, control muscular,
mirada conjugada.
Movimientos Oculares: convergencia ocular
289
Pupilas: Forma, igualdad, tamaño, reflejos: reacción a la luz directa e

indirecta, acomodación.
Generalmente la pupila mide de 2 a 4 cm de diámetro, si es más
pequeña se llama miosis, más grande midriasis, si son desiguales
anisocoria, si el borde es irregular Discoria, se puede encontrar
excéntrica, varias pupilas Policoria.
Conjuntivas, Esclerótica, Iris: Claridad, hemorragia, color,
pigmentación, mancha de broushfield en el iris(manchas en sal y
pimienta patognomónica del síndrome de Dawn, Aniridia ausencia de
iris en casos de tumor de Willms.
Párpados: Ptosis (párpado caído), Lagoftalmos (párpado abierto al
cerrar el párpado), blefaritis (inflamación del párpado), orzuelos.
Color del iris, cornea, opacidades y cataratas, exceso de lagrimeo,
derrame, fotofobia.
Agudeza Visual: se evalúa la visión central: visión de lejos; con la carta
de Snellen y la visión de cerca; con los optotipos de Jaeger o
Rosembeau, la vision periferica por el metodo de confrontación, y la
visión a colores prueba de Holgren, Ishibara, adaptación a la luz (para
evaluar nictalopía o ceguera nocturna por deficiencia de vitamina A).
La Agudeza Visual con pruebas formales se evalúan a partir de los 4
años.
Oftalmoscopia: Cuando usted realiza la evaluación del Fondo de Ojo
según técnica establecida recuerde que primero inspecciona del disco
óptico a la macula es muy importante dirigir lateralmente el haz de luz
o pedir al paciente que mire de manera directa hacia ella para
examinar el area macular. El diminuto punto de reflexión brillante de la
fovea ayuda a identificarla de la región macular relativamente
avascular que la rodea. Es muy importante evaluar la Retina que tiene
una coloración rojo anaranjado y la papila Rosado claro, a su vez es
importante que identifique algunas características que diferencian las
arteriolas de las venas:
ARTERIOLAS VENAS
COLOR Rojo claro Rojo Oscuro
TAMANO Menor Mayor
REFLEJO LUMINOSO Brillante Poco notable
o ausente
(Reflexión)
290
Color y nitidez del disco óptico, arterias, venas, hemorragia, exudados,

reflejo rojo del fondo de ojo, papiledema ( tumefacciones del extremo
del nervio óptico),
Dacriocistitis(Infección del conducto lagrimal)
Dacrioestenosis (Cierre del conducto lagrimal)
NOTAS PRÁCTICAS
1. Habitualmente el recién nacido abre los ojos cuando se le

acuesta boca abajo, sosteniendo con una mano en el
abdomen alzándolo sobre la cabeza del examinador.
2. No es extraño que normalmente se observe una pupila
mayor que la otra, aunque
esto solo ocurre a veces bajo luz brillante o muy tenue.
3. El exàmen de fondo de ojo debe ser parte de toda
exploración física completa.
4. Puede ser necesaria la dilatación de la pupila para una
visualización adecuada del ojo.
5. Cierto grado de estrabismo puede aparecer durante los
primeros 6 meses de vida, pero para algunos autores y
oftalmólogos cualquier estrabismo es patológico a
cualquier edad.
6. Primero observe los dos ojos, verifique el intervalo
completo de movimiento atrayendo la atención del sujeto
pediátrico con un juguete o un elemento del equipo de
exploración. Verifique en busca de estrabismo (un
trastorno en el cual los ojos no se mueven de manera
paralela) que se puede manifestar como endotropia (el ojo
voltea hacia adentro) o exotropia ( el ojo voltea hacia
fuera.) La prueba de estrabismo consiste en observar el
reflejo luminoso corneal conforme el lactante enfoca la
mirada en una pequeña luz. El reflejo debe darse el centro
o puesto medial al centro de ambas pupilas. Cubre uno de
los ojos y busque desplazamientos de la fijación,
posteriormente retira la cubierta por unos cuantos
segundos y cubra el otro ojo. Cualquier movimiento indica
la presencia de estrabismo.
291
7. El examen de fundoscopio mínimo en un lactante es

verificar el reflejo rojo, se ajusta el oftalmoscopio a 0
dioptrías, separado aproximadamente 35 CMS. Del
lactante, se debe observar un color rojo o naranja a través
de la pupila.
Es muy importante examinar lactantes y niños en busca
de leucocoria, un reflejo
Pupilar de color blanco. En los primeros 6 meses,
estrabismo convergente y alternante en los niños
normales puede apreciarse, mientras que el estrabismo
divergente es patológico en cualquier momento de la vida.
8. En el recién nacido normal se ven frecuentemente
pequeñas zonas de dilatación capilar en los
párpados.
9. La mayoría de los niños producen lágrimas visibles durante
los primeros días de vida. Los recién nacidos producen
lagrimas visibles, finalmente se realiza escrutinio dela
visión del bebe y de los campos visuales, utilizando un
objeto brillante coloreado, nótese la reacción a un objeto
traído desde la espalda del paciente (visión paralela) y la
capacidad para seguir un objeto frente a el (visión central).
10. A los recién nacidos renuentes, se les alerta para que
abran los ojos pidiendo que un asistente los sostenga
verticalmente bajo los brazos y con suavidad lo roten de un
lado a otro.
La Edotropía y la Exotropìa intermitentes en un sujeto
pediátrico de corta edad pueden ser normales, aunque las
desviaciones màs cerca de los 6 meses de edad pueden
causar perdida permanente de la visión.
11. Un paciente ictérico tiene las escleróticas ictéricas, un
paciente con carotinemia (por comer muchas zanahorias)
tienen las escleróticas de color normal.
12. Los neonatos normales tienen una visión aproximada
de 20/400 lo cual mejora a 20/40 a los 6 meses.
OIDOS
Inspeccion
292
Pabellón de la oreja: Evaluar las estructuras de las orejas, el helix,

antihelix, trago, antitrago, fosa navicular, el lóbulo, así como presencia
o ausencia de conducto auditivo,
El tamaño, forma, trayectos cutáneos, fòveas, trayectos fistulosos
anormalidades.
Posición: Implantación Baja ( en síndromes congénitos) se quedan
por debajo de la línea trazada desde el Angulo externo del ojo a la
protuberancia occipital externa.
Otoscopia: Según técnica establecida evaluar la membrana del

Tímpano la divide en cuatro cuadrantes dos Posteriores Superiores e
Inferiores y dos Anteriores Superiores e Inferiores su color gris perla,
la apófisis corta del martillo mango del martillo, la porción flácida, la
porción tensa el ombligo y el TRIANGULO LUMINOSO DE POLITZER
que se localiza en el cuadrante Anterior Inferior. Posteriormente evalué
el conducto auditivo externo: Cerumen, pilificacion, supuración,
inflamación, cuerpos extraños.
Membrana Timpánica: Color rojo, Inflamación, fiebre o llanto del niño,
Color opaco: Infección. Reflejo luminoso, movilidad perforación,
abombamiento, retracción, cicatriz.
Agudeza Auditiva: Prueba de cuchicheo, audiometría, prueba de Rinne
y Weber con el uso del diapasón.
Palpación
1. Oreja busque dolor con la tracción suave del trago, o del

pabellón de la oreja, si hay dolor, puede ser sugestivo de otitis
externa.
2. Mastoides: Hiperalgia.
Audiometría de Impedancia
NOTAS PRÁCTICAS
1. Una modalidad útil para determinarla la agudeza auditiva en los

lactantes y preescolares es simplemente preguntárselo a los
293
padres, si ellos dicen que el niño no oye bien debe de aceptarse

e investigarse hasta que sea descartado.
2. El otoscopio se debe sostener equilibrado en la mano, tomando
el mango en el extremo más cercano el espejo, un dedo se
apoya siempre en la cabeza para impedir lesiones que se
produzcan por un movimiento repentino del niño.
3. La insuflación neumática para probar la movilidad de la
membrana timpánica debe ser parte del exàmen.
4. El niño debe estar acostado boca abajo y se le puede pedir que
levante los brazos sostenido por la madre.
5. Las anomalías congénitas de las vías urinarias con frecuencia se
relacionan con anormalidades en el pabellón de la oreja.
6. La determinación de la agudeza auditiva es clínicamente difícil
en lactante y preescolares se observa la cara del niño conforme
el medio hace ruido con un papel o sonata detrás de la oreja.
7. En un lactante se tira del pabellón de la oreja hacia abajo y atrás
en un adolescente hacia arriba y atrás.
8. La hipoacusia puede deberse a la presencia de un cuerpo
extraño o aun tapón de cerumen así como la otitis catarral
crónica.
NARIZ
INSPECCION
a. Tamaño y forma
b. El examen rinoscopico se debe realizar según técnica y debe
evaluar: Mucosas, Vibrisas, Cornetes, Tabique nasal, y el
plexo de Hesselbahc que se localiza en la parte más
anterior del tabique nasal y su lesión es la causa mas
frecuente de Rinorragia o Epistaxis en niños.
c. Mucosa color y supuración, pólipos
d. Cornetes, tamaño y color
e. Tabique, desviación, puntos sangrantes
f. Cuerpo extraño, exudados
PALPACIÓN
294
Hiperalgia, Crepitaciones, deformidad, presión sobre las cavidades

paranasales con el dedo pulgar, o los dedos índices o medio de
manera profunda pero con gentileza.
NOTAS PRÁCTICAS
1. La mucosa pálida con moco y secreción acuosa sugiere rinitis

alérgica, mientras que en la viral a la mucosa se aprecia
enrojecida y sangra fácilmente, considerar la posibilidad de
sinusitis cuando se observe exudado purulento a nivel de
cornetes en un niño con historia de congestión nasal crónica,
traqueo bronquitis crónica, otitis media recurrente y fiebre.
2. Una situación frecuente en la edad pediátrica es la creencia de
cuerpos extraños intra nasales que deben sospechar en todo
niño con rinorrea unilateral crónica, y sangrado asociado.
3. Un Recién Nacido que esta cianótico cuando se halla tranquilo y
él mismo se pone de color rosa al llorar puede tener una
enfermedad pulmonar con alvéolos colapsados, otro diagnostico
es Atresia de la Coanas (una falla congénita para desarrollar
aberturas entre la nariz y la nasofaringe.
4. Merece especial atención el exàmen nasal en aquellos
pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior,
respiración nasal, epistaxis, trauma de cráneo, cefalea y fiebre.
CAVIDAD ORAL
Tanto el examen de la Inspección y palpación se realiza en el

mismo orden de la región vestibular y la boca propiamente dicha en
forma de las agujas del reloj en la inspección con la ayuda del baja
lenguas.
VESTÍBULO
1. Labios: Simetría, color erupciones, fisuras edema hendiduras
295
2. Mucosas: Humedad lesiones (manchas blancas sobre una base

eritematosa corresponden a machas de Koplik un signo
temprano de Sarampión) las manchas blancas de algodoncillo
Cándida el conducto de Stenon si esta permeable, inflamado.
3. Olor: dulce (acetona) amoniaco (Uremia).
4. Encías. Color, quistes, infecciones, ulceras membranas
mucosas.
5. Dientes: Alineación.
BOCA PROPIAMENTE DICHA
Lengua: Color, una lengua cianótica indica cianosis central que

es expresión de hemoglobina insaturada y de meta
hemoglobina, la lengua en frambuesa con grandes papilas de
color rojo se observan en la Escarlatina, lengua geográfica en
procesos alérgicos.
Dientes: Número alineación, caries, identificar las piezas

dentarias y describir sus características según técnica
establecida.
Paladar Óseo: Simétrica, forma, color, fisura, arco alto hendido

u ojival o lesiones de la mucosa. Los paladares de los recién
nacidos tienen a menudo unas pequeñas masas epiteliales
blancuzcas, conocidas como perlas de Epstein.
Paladar Blando: Úvula: Simetría, forma Bifida (es Importante

reconocerla por la frecuente asociación con fisura submucosa
del paladar, el velo del paladar y sus características.
Amígdalas: Simetría, forma tamaño color, exudado, ulceras y la

parte posterior de la faringe en busca de exudados.
El tamaño de las amígdalas palatinas usualmente mayor

durante la edad preescolar, las cintas amigdalinas
usualmente contienen cantidades variables de material
descamación que toman aspecto de manchas blancas en
su superficie algunos semiólogos intentan distinguir el color
de los exudados de las amígdalas respecto a su etiología
296
así: Color amarillo infección estreptocócica, blanco en

infecciones virales, color gris Difteria pero la comprobación
definitiva por orocultivo en ayunas.
El piso de la Boca: inspeccione y palpe el Frenillo, la Ranula,

los conductos de Wharton y Rivinius (Submaxilares y
Sublinguales), los vasos y sus características.
Durante los primeros 3 meses de vida hay poca producción de

saliva, a medida que aumenta su producción aparece el babeo, pues
el no existir todavía los dientes inferiores no habría ninguna
contención. La salivación profusa acompañada de fiebre alta sugiere
estomatitis herpética y asociado a dificultad para respirar él
diagnostico de epiglotitis.
Las ulceras de centro blanquecino y borde eritematoso sugiere él
diagnostico de Herpangina por virus de Coxsakie la presencia de
faringe enrojecida en el lactante conocida exudado es muy posible de
origen viral. El drenaje post-nasal hacia la faringe se aprecia en niños
con infecciones respiratorias de tipo superior, si es claro es posible
que se trate de una rinitis alérgica, y si es purulento puede
corresponder a la etapa tardía de una rinitis viral una sinusitis
bacteriana.
Epiglotis: Tamaño, forma, y color.

Una epiglotitis edematosa eritematosa como de frambuesa,
acompañada de tos perruna de comienzo súbito, fiebre hace pensar
en epiglotitis aguda.
NOTAS PRÁCTICAS
1. Antes de examinar la faringe hay que permitir que el niño vea y

toque los instrumentos cuando introduzca el baja lenguas no se
debe de producir nausea.
2. Para que la cabeza del niño que de satisfactoriamente sujeta, se
hace que el padre coloque las manos a nivel de los codos del
paciente mientras sujeta los brazos firmemente contra los codos de
la cabeza de su hijo.
297
3. Los niños con edad suficiente para sentarse pueden hacerlo

sosteniendo la espalda sobre el tórax y dedos de los padres.
4. Los niños pequeños rara vez se quejan de irritación de la garganta,
es rara la infección bacteriana en niños menores de 1 año.
DEL ADULTO
OJO
Como cualquier evaluación física que se desea realizar, es de suma

importancia el obtener una completa historia clínica y ciertos
antecedentes que deben de considerarse, por lo que es mandatorio
que se investigue sobre lo siguiente:
Edad
Sexo
Ocupación
Religión
Procedencia
Antecedentes: todos son importantes, pero para la evaluación
oftalmológica, éstos son indispensables: Diabetes,
Hipertensión, Glaucoma, Patología o cirugía ocular previa,
Uso de medicamentos, Alérgicos.
Antes de tocar al paciente y colocarle algún medicamento

oftalmológico lo primero que se debe realizar, sea cual sea la causa de
consulta, es averiguar la agudeza visual del paciente.
AGUDEZA VISUAL
Se define como agudeza visual a la capacidad de ver con detalle las

cosas y depende del funcionamiento normal y coordinado entre ambos
ojos y el cerebro. Al valorar la agudeza visual podemos concluir alguna
de las siguientes opciones:
298
Que existe una enfermedad del ojo capaz de producir

ceguera.
Que la persona tiene una enfermedad sistémica.
Que existe una alteración en el cerebro capaz de producir
ceguera o muerte.
Que existe un defecto de refracción ocular o sea, que el
paciente necesita lentes correctores.
El que el paciente necesite lentes se debe, generalmente, a la longitud

axial del globo ocular, produciendo alguno de los siguientes errores
refractivos:
1. Miopía: La imagen visual se enfoca enfrente de la retina, por una
longitud axial del ojo aumentada. (forma del globo ocular más
elongada)
2. Hipermetropía: La imagen visual se enfoca por detrás de la
retina, por una longitud axial del ojo disminuida (ojo más
redondo)
Estudiante de Medicina practicando con una “montura de gafas de

prueba”, simulando los
Diferentes errores refractivos
299
Existen diferentes formas para medir la AV, según la edad del

paciente, si sabe leer o no, y si nos interesa conocer su visión lejana o
cercana; la elección depende de la comodidad, facilidades al momento
de realizar el examen.
Desde el nacimiento hasta los 6 meses.
No es posible medir la AV con métodos simples.
En teoría el niño ve si tiene los ojos centrados, si al
iluminar con una luz sus pupilas se achican o si sigue el
movimiento de la luz.
Se evalúa si “Centra” (si mira la luz al ponérsela enfrente),
si “Sigue” (si sigue la luz al moverla) y si “Mantiene” (si
persiste viendo la luz aunque se le ocluya uno de ambos
ojos, o sea, que se le interrumpe la binocularidad).
Desde los 6 meses hasta los 2 años.
No se puede medir con precisión su AV usando métodos
simples.
Además de la evaluación con luz, se toma como normal al
niño que:
Siga con la mirada un objeto
Que el niño NO muestre gran inquietud cuando en forma
alterna se le coloca un vendaje en cada ojo.
Se debe enviar al Médico Oftalmólogo a:

Todo niño mayor de 6 meses que NO tenga centrados sus
ojos.
Todo niño que NO responda al dirigir a sus ojos una luz o
que las pupilas NO reaccionen achicándose.
Todo niño que muestre gran inquietud o que reacciones
violentamente al taparle con un vendaje uno de sus ojos.
De los 2 a los 4 años.
300
Ya se puede medir la AV reconociendo objetos a distancias

variables. (Allen ), mientras se cubren alternamente sus
ojos.
De los cuatro años en adelante, ya se puede medir la agudeza visual

con el cartel de Snellen tradicional (de números o letras).
Siempre se debe referir al médico oftalmológico a todo paciente que

muestre una diferencia significativa entre las visiones de ambos ojos.
El cartel de Snellen es una lámina de color blanco sobre la cual
aparece grabada la letra E por un lado y por el otro una serie de
301
números. Los carteles de Snellen tienen características definidas:

tamaño, color y contraste. Por ello, NO debe improvisarse
haciéndolos a mano o fotocopiándolos.
Al lado de cada línea hay un número que consta de 3 partes.
Una cifra Superior: que indica los 20 pies en donde la población
normal promedio observa el optotipo (figura que trae la cartilla de
Snellen).
Una línea: que divide la fracción
Una cifra inferior: que indica la distancia en pies, en donde el
paciente observa el optotipo.
Pasos a seguir para la toma de agudeza visua (AV):

1. Escoger adecuadamente el sitio del examen: adecuada
iluminación, colocar la cartilla a 6 metros de donde se ubicará al
paciente y la altura de la cartilla debe ser a la altura en que
quede la cabeza del paciente, a manera de que el paciente
tenga la cabeza recta al momento del examen.
2. Colocar al paciente sentado o parado (siempre tomando en
cuenta la altura en que está la cartilla)
3. El examinador se coloca a la par del cartel de Snellen.
4. Tener un oclusor y percatarse de que el paciente no se
comprima el ojo con dicho instrumento.
5. Tener papel y lápiz para anotar los resultados.
6. Explicar a paciente sobre la prueba.
7. Preguntar a paciente si usa anteojos para lejos y/o para cerca.
Tomar AV sin y con anteojos.
8. Pedir a paciente que con ambos ojos identifique orientación de la
E si no sabe leer.
9. Obtener el valor del ojo derecho primero, dejar parpadear varias
veces al paciente y luego valorar el ojo izquierdo.
10. Interpretar los resultados.
Para realizar la interpretación, se anota como resultado la fracción que

está a la derecha de la última línea que alcanzó a leer el paciente. Por
ejemplo: si un paciente se le diagnostica una agudeza visual de 20/40,
302
quiere decir que observa a 20 pies lo que la población normal observa

a 40 pies.
Si se presentara el caso de que el paciente no logra leer ni el optotipo
de mayor tamaño,se realiza la prueba de “Cuenta Dedos”, la cual
consiste en que el examinador se coloca frente al paciente,
mostrándole los dedos de la mano a corta distancia; se anota la última
distancia en la que el paciente reconoce la cantidad de dedos que el
examinador le muestra.
Si el paciente no logra distinguir los dedos, se investiga si logra
determinar la presencia de sombras y eso se realiza moviéndole la
mano enfrente de cada ojo para determinar si el paciente distingue el
movimiento de la misma y si la respuesta es negativa, se investiga si
hay percepción de luz. Todas estas pruebas se realizan
individualmente en cada ojo, mientras el ojo contralateral se encuentra
ocluido.
Existen otras escalas de medición de la agudeza visual, las cuales se
realizan con aparatos especializados y como al revisar en literatura
médica se pueden encontrar con dichos valores, se presenta un
cuadro que resume sus respectivas equivalencias:
(1)
La agudeza visual esperada para la edad la podemos resumir así:
303
(2)
Se define como ambliopía u “Ojo perezoso” a una condición

patológica en la que el paciente presentaba mala visión en su infancia
(etapa de plasticidad ocular o etapa sensitiva de aprender a ver) y
como no se le corrigió dicho problema durante ese tiempo; el ojo “no
aprendió a ver” y ya pasados los 8-10 años de edad, es de carácter
irreversible y esa será la visión definitiva del paciente.
A continuación se enumeran varios aspectos puntuales que siempre
se deben de tener en consideración:
1. La disminución de AV nunca se acompaña de dolor ocular.
2. AV en niños menores de 7 años casi siempre es de 20/30,
considerándose un valor normal para la edad.
3. Al tapar un ojo del paciente, estar seguro que está viendo
únicamente con el ojo a examinar.
4. La determinación de la AV en niños menores de 7 años es la
única forma de evitar la ambliopía.
5. A partir de los 3 años evaluar la AV con Cartel de Snellen.
304
6. Un examen prolongado da resultados inexactos.
La visión cercana se cuantifica con la cartilla de Rosembaum y sólo

está indicado medirlo en pacientes mayores de 40 años (porque a
partir de dicha edad se empiezan a presentar cambios de
acomodación del cristalino y por ello, se presenta la “Presbicia” o
dificultad para ver adecuadamente a distancias cortas) y en menores
de 40 años que tengan el antecedente de cirugía ocular.
Se debe referir al paciente a un examen especializado si determinan

en el paciente alguno de los siguientes aspectos:
1. A la hora de leer o dibujar, se acerca o aleja excesivamente del

papel.
2. Aparta la vista de lo que está viendo con demasiada frecuencia.
3. Cierra o entorna los párpados para mirar.
4. Se frota continuamente los ojos.
5. Tuerce la cabeza a ambos lados para fijarse en lo que está
escrito en la pizarra.
6. Suele tener los ojos llorosos o enrojecidos.
7. Padece frecuentes dolores de cabeza
8. El sol le causa molestias o le cuesta adaptarse a la oscuridad.
9. Percibe visión doble.
10. Refiere dolor ocular tipo punzante u opresivo.
11. Cualquier antecedente de trauma ocular.
12. Antecedente de uso por parte del paciente de cualquier
medicamento ocular por tiempo prolongado (más de 14 días) o
con uso irregular del mismo.
EVALUACIÓN DE MOVIMIENTOS Y ANEXOS OCULARES
305
Continuando con la evaluación oftalmológica, posterior a la agudeza

visual se debe valorar los movimientos oculares de la siguiente
manera:
Esto se debe hacer colocado el examinador enfrente del paciente, a la

misma altura y se le pide que siga con la mirada el estímulo luminoso
que se le proyectará en varias direcciones; obviamente, la cabeza del
examinado debe estar fija y sólo debe movilizar los ojos. Durante ésta
parte del examen se aprovecha a visualizar y examinar los párpados y
pestañas, la posición de las mismas y verificar que no exista anomalía
en el segmento externo del ojo.(1) (2)
Es de suma importancia evaluar la pupila (orificio central del iris),

siendo los movimientos de ésta: Contracción y Dilatación. El esfínter
pupilar (fibras contráctiles de la pupila) son inervadas por el III par
craneal y la dilatación de la misma se realiza por efecto simpático.
Se debe observar la forma de la misma que debe ser circular. Si es

irregular se denomina “discoria” y cuando existe desigualdad entre
ambas pupilas se llama “Anisocoria”. Si el diámetro pupilar es menor
de 2mm se conoce como “miosis” y si es mayor de 4 mm se conoce
como “midriasis”.(3)
306
Los reflejos que se valoran en la pupila son:
Directo: constricción pupilar por estímulo lumínico directo.

Ejemplo: miosis derecha al proyectar con la lámpara de mano el
ojo derecho.
Consensual: constricción pupilar por estímulo lumínico del ojo
contralateral. Ejemplo: miosis izquierda al proyectar la luz en el
ojo derecho.(4)
EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL
Se debe siempre valorar el campo visual o sea, la visión que se

proyecta en otros segmentos de la retina que no sea la fóvea (el punto
retiniano de mejor visión). Ésta visión periférica o indirecta se mide
relativamente con un dedo de la mano de la siguiente forma:
1. Explicarle claramente la prueba al paciente.

2. Se sienta al paciente y se coloca una fuente luminosa por detrás
de él.
3. Se cubre el ojo derecho del paciente (sin cerrarlo).
4. El examinador se coloca a 50 cms. Enfrente del paciente y cierra
el ojo izquierdo.
5. Se moviliza, desde la línea media, el dedo índice para las
diversas direcciones (desde la periferia hacia el centro).
6. El paciente debe referir el momento en que “con el rabillo del ojo”
visualiza el dedo del examinador.
7. Luego, se examina el ojo contralateral.
8. Se interpretan los resultados. Con esta prueba, el campo visual
del examinador sirve de parámetro para valorar el del paciente.
EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO
307
El fondo de ojo es la única parte del organismo donde se puede

observar en vivo el lecho vascular, lo que permite sacar ciertas
conclusiones. Por otra parte, el poder observar en forma directa al
nervio óptica, que se halla en estrecha relación con la cavidad
encefálica, hace posible realizar conclusiones diagnósticas
importantes.
Método de Examen del Fondo de Ojo:
Con el oftalmoscopio directo se coloca enfrente del ojo a evaluar a una

distancia entre 20-30 cms. Se examina el ojo derecho del paciente con
el ojo derecho del examinador y el ojo izquierdo del paciente con el ojo
izquierdo del examinador.
Normalmente, toda la pupila del individuo se observa de color rojo

anaranjado, cuando esto no ocurre así es que hay opacidad en los
medios oculares del paciente y no se logrará realizar la evaluación.
Una vez identificado el reflejo del fondo de ojo y sin perderlo de vista,
se acerca el examinador gradualmente al ojo del paciente. Para ello,
es necesario colocarse enfrente del mismo en forma cómoda y a su
misma altura. El dedo índice se debe colocar en el disco rotatorio del
oftalmoscopio con objeto de girar la lente del disco y enfocar el fondo
de ojo. Este disco contiene lentes de poder refractivo negativo y
positivo para neutralizar el defecto refractivo (graduación) que tiene el
paciente.
Evítese que el paciente dirija la vista directamente a la luz, pidiéndole

que sitúe su mirada levemente hacia el lado nasal, ya que de ese
modo la luz no molestará tanto y ayudará a una mejor exploración.
Una vez enfocado algún elemento del fondo de ojo, lo primero que
debe tratarse es identificar el “nervio óptico” o “papila”; para ello, al
inicial la exploración, primero se buscan los vasos de la retina y
localizado alguno de ellos, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el
calibre se torna mayor; éste procedimiento permitirá ver directamente
la papila.
308
FONDO DE OJO NORMAL:
Evaluación del Fondo de Ojo Derecho
Evaluación del Fondo de Ojo Izquierdo
La papila o cabeza del nervio óptico se observa como un disco oval,

de color rojo amarillento o ligeramente rosado. Los vasos confluyen
en ella y a través de ésta abandonan el nervio óptico. Los vasos
309
observables en la confluencia de la papila son: la arteria central de la

retina y sus ramas; partiendo de la papila, es posible seguir el trayecto
hacia afuera de los vasos retinianos y observar los cruces
arteriovenosos, sus bifurcaciones y calibre. Por último se indica al
paciente que vea directamente a la luz del oftalmoscopio con el fin de
explorar el “Área Macular” (punto retiniano de mejor visión). En ésta
zona, la luz del oftalmoscopio es mucho más molesta para el paciente
y se produce una miosis (disminución del diámetro pupilar a menos de
2mm).
Disco Óptico: En él ha de evaluarse color, forma, tamaño,

márgenes y salido de los vasos. En el centro del disco óptico hay
una depresión pequeña y de color blanco que se conoce como
“excavación fisiológica” y el tamaño de ésta no debe exceder
más del 30% del total del tamaño del disco.(3)
La forma del disco es redonda u oval y su diámetro es de 1.5 a

1.7 mm. Sus márgenes deben estar bien delimitados.
La arteria central de la retina emerge del centro del disco óptico y

de inmediato se dicotomiza en una rama superior y otra inferior;
posteriormente, éstas se subdividen en una rama nasal y otra
temporal. La salida de los vasos arteriales se acompaña de la
salida de la “Vena Central de la Retina”.(5)
La vena central de la retina se forma a su vez de una rama

superior y otra inferior que son ramas de venas temporales y
nasales. Las arterias son un poco más delgadas y de un rojo
más claro que las venas. Las venas por tanto, son un poco más
oscuras y gruesas que las arterias. La relación entre arteria y
vena es de dos a tres.
Retina: En la retina se valoran los vasos, su distribución, sus

paredes, los cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre
las venas y el parénquima retiniano.
310
El “parénquima retiniano” es de color rosado o marrón claro,

dependiendo de la cantidad de pigmento que tenga cada
paciente (lo cual es influenciado por la raza de cada individuo).
La retina debe estar libre de elementos anormales como
hemorragias en mancha o puntiformes o cualquier otro tipo de
lesión que se visualice.(5)
Mácula: Es la parte de la visión fina del ojo. Anatómicamente es

un sitio rico en fotorreceptores y donde se adelgazan las capas
de la retina hasta ser solamente 4 a 5 capas. En la fóvez central
sólo hay conos y no cruzan capilares por ella, ya que
distorsionarían la percepción clara de la luz. La depresión
central, la foveola, permite percibir el 20/20 de agudeza visual.
Por fuera de ésta área, la visión se reduce abruptamente a
20/200.
A la exploración, la mácula puede observbarse de manera fácil,
como ya se mencionó anteriormente, se le pide al paciente que
mire directamente a la luz del oftalmoscopio. El aspecto de la
zona macular es más oscuro que el resto de la retina, además es
avascular y en el centro se observa un “brillo” llamado reflejo
foveal. (5)
Cuando alguna enfermedad afecta de modo selectivo esta región
de la retina disminuirá notablemente la visión central del paciente
y por definición, a esta enfermedad se les conoce
genéricamente como “Maculopatía”.(1) (5)
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
311
HAY QUE RECORDAR QUE:
1. Evaluar fondo de ojo con oftalmoscopio directo requiere de

práctica y entrenamiento; mientras más fondos de ojos
normales se puedan explorar, más experiencia se tendrá
en detectar alteraciones.
2. El ojo derecho del paciente se explora con el ojo derecho
del explorador.
3. Al iniciar la exploración del fondo de ojo primero hay que
observar, a una distancia de 30 cms., el reflejo rojizo en la
pupila del paciente.
4. Es necesario seguir siempre el mismo orden de
exploración: primero papila, después los vasos, el
parénquima de la retina y por último, la mácula.
5. El oftalmoscopio debe tener excelente carga de batería y
por ende, buena luminosidad; porque si se observa con luz
del oftalmoscopio tenue, da falsas interpretaciones de
pigmentación retiniana y se dificulta excesivamente la
valoración clínica.
Se debe referir al paciente a un examen especializado si determinan

en el paciente alguno de los siguientes aspectos:
Si se observa datos patológicos en el fondo de ojo.

Si se observan diferencias en la evaluación oftalmoscópica al
comparar el ojo derecho con el ojo izquierdo del paciente.
Si hay historia de pérdida súbita de la visión.
Si no se logra evaluar el fondo de ojo por opacidad de medios.
NARIZ
Conceptos de anatomía y fisiología.
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar,

sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar,
312
calentar), como órgano de resonancia de los sonidos generados por la

laringe.
En la parte más anterior están los orificios nasales, que se continúan

en los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. Luego
viene la nasofaringe. En el medio está el tabique o septo nasal. En el
techo de la cavidad nasal está la placa cribiforme en las que están las
terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral
existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e
inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un espacio que se
llama meato (superior, medio o inferior, según el cornete que los
delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lágrimas de los
ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los
senos paranasales. Toda la cavidad nasal está cubierta por mucosa.
En la región superoanterior del septo existe una zona rica en vasos
sanguíneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser
sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios

que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos
maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales),
los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los
etmoidales y esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o

descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se
acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de
aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un
traumatismo con fractura de la base del cráneo (lámina cribiforme),
puede producirse un goteo de líquido claro que corresponde a líquido
cefaloraquídeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene la
sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secreción
mucopurulenta. En niños con insuficiencia respiratoria es frecuente ver
un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada
inspiración). Con una linterna y presionando un poco la punta de la
nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser más
expedito ayudándose de un espéculo nasal (puede servir para esto el
oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro). Se trata de
313
precisar el aspecto de la mucosa, las características de las

secreciones que puedan existir, si existen pólipos, la alineación del
tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e
inferior. Los usuarios de cocaína pueden desarrollar úlceras.
BOCA Y FARINGE
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la

modulación de las palabras, en la ingesta, masticación y deglución de
alimentos, en la detección de sabores, en el comienzo de la digestión
de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz está tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A

continuación de ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa
interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca
está formada por el paladar duro y, más atrás, el blando. En el borde
del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una
gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas
filiformes. Las glándulas salivales son: las parótidas (ubicadas detrás
del arco de la mandíbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de
las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar
superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y
drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la
lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva
lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la
inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un
arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se
identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares
y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos

anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican
las amígdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la orofaringe.
Labios. Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que

se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema,
cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en
314
ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en

herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si
existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras
(p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de
Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color,

lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está
seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida
albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas
bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas
por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de
Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa
(paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison)
pueden verse zonas de hiperpigmentación
(melanoplaquias o melanoplasia).
Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas,
ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser
precancerosas.
Dientes. Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si

existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un
paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La
mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los
molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y
los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los
inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno
doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares,
especialmente al masticar. También se le pide al paciente que abra y
cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones témporo-
mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se
abre y se cierra con desviaciones anormales.
Encías. Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro

en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitoína,
producen una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una
inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos se pueden ver signos
de hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la
encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto.
También se debe observar si existe una retracción de las encías que
315
deja a la vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis crónica y

periodontitis).
Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros

febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa
geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua
fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la
lengua está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en
deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de
antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración
negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las
papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias.
Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la
lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio
hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado
de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación
se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares
(fasciculaciones).
Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de

un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea
media (torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se
pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores
(p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a
continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la
invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par
craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado,
al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva
mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que
se eleva.
Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con

una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se
apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no
conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen
un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un
bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las
amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con
exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada,
odinofagia, pésimo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea.
316
Las causas más frecuentes son una infección por estreptococos o una
mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta
amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación
de desechos celulares y restos de comida; también puede
corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).
Glándulas salivales. En las parótidas y las submandibulares se

pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y
generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de
infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis
infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y
compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones
purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la
cirrosis hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento
detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el
lóbulo de las orejas.
OIDO
El oído sirve para oír y participa en el equilibrio. Está formado por el

oído externo, oído medio y oído interno.
Oído externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el

conducto auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y
glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior
no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en
cuenta al momento de examinar.
Oído medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de
tres huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el
sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído
interno. Se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de
Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de
Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio
con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene
una inclinación oblicua y una forma algo cónica hacia adentro por la
tracción que ejerce la unión con el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre la punta del martillo y el tímpano es el umbo. El oído
317
medio también se comunica con las celdas llenas de aire del

mastoides.
Oído interno. Está esculpido en el interior del peñasco, que forma

parte del hueso temporal, y lo forman la cóclea, que participa en al
audición, y el vestíbulo con los canales semicirculares, que participan
en el equilibrio. La cóclea contiene el órgano de Corti que transmite los
impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema
vestibular está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audición. Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta

vibración se transmite a través de la cadena de huesillos al oído
interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta
estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la
corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden
llegar al oído interno por transmisión directa a través del hueso (esto
se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).
Equilibrio. El vestíbulo y los canales semicirculares participan en la

captación de la posición y movimientos de la cabeza, y ayudan a
mantener el balance. Sus estímulos viajan por la rama vestibular el VIII
par craneal.
Examen del oído.
Oído externo. Se examinan los pabellones auriculares. La

implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el
canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior
del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos
trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares
es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de
distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos
o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso
de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala
oxigenación con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en
la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como
tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón auricular
puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la
zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden
observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por
318
picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de

celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una
otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar
sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una
otitis media.
Otoscopía. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano,

y alguna observación se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en
el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte
posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o
desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algún
instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espéculo de
mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se
introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar
más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el
otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano
izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del
paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído
examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto
se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte más
externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna
cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la
visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de
color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo
y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del
instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso
corto del martillo, que son las dos referencias anatómicas más
constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequeña porción del
tímpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars
flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la
membrana timpánica, se busca si existen perforaciones,
abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el
caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas
perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia),
fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del
tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del
martillo y el cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y
abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
319
En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un tapón de

cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o más) y,
usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una
de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un
flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen.
El chorro no se debe dirigir directamente al tímpano. Estos lavados no
se deben efectuar cuando existe una perforación del tímpano.
Audición. Se estaría evaluando desde el momento que el examinador

conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las
preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría
comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino
consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el
paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida.
Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audición con diapasón. Los diapasones, al activarlos

para que vibren, producen un sonido que depende de su calibración.
Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre 500 y
1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede
reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias
(p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la
sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la
audición ya que sobrestiman la conducción ósea. La prueba de
Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del
cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se
debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos
oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando
el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto
auditivo externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado.
Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose
un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando
el defecto es sensorial (por alteración a nivel del oído interno o el
nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano. La prueba
de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de
un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa
forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca
frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra
forma. Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo
que se escucha el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón
320
esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por
conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando
existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más tiempo el
sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o
sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el
doble que la ósea, como sería lo normal. Para una evaluación de la
audición más completa se solicita una audiometría que se puede
complementar con otras pruebas.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: afaquia, aftas

bucales, amaurosis, ambliopía, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo,
blefaritis, catarata, celulitis, chalazión, cianosis, condritis, conjuntivitis,
diplopía, discoria, ectropión, enoftalmos, entropión, epicanto,
epiescleritis, epífora, epistaxis, esotropía, estomatitis angular,
estrabismo, exoftalmos, exotropía, gingivitis, glaucoma, glositis,
hifema, hipermetropía, hipopión, inflamación, lagoftalmo, leucoplaquia
o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis,
miopía, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia,
orzuelo, presbiopía, pterigión, ptosis, pupila o signo de Argyll-
Robertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de
Graefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas, xeroftalmía.
321
17
CAPITULO 17
CUELLO
El cuello normal es corto durante la lactancia, se alarga hacia los 3

a 4 años de edad
INSPECCION
Simetría, forma, tamaño, tumores, venas, quistes, pulsos,

incapacidad para sostenerlo, movilidad, opistotomos, inflamación,
tortícolis ( cuello torcido) el occipucio del niño esta inclinado a un
lado de la barbilla hacia el otro. El sujeto pediátrico no puede
voltear el cuello al lado opuesto, existen varias causas de esto
como enfermedad de la región cervical, absceso retrofaringeo, y
tumores cerebrales de la Fosa posterior. En el Recién Nacido es a
menudo el resultado de la lesión del músculo
esternocleidomastoideo con hemorragia en la masa muscular
conforme fue distendida durante el parto, Ingurgitación Yugular.
MOVILIDAD
Técnica de Menell.
PALPACIÓN
322
1. CUELLO: Triángulos cervicales anterior y posterior. El anterior se

encuentra delimitado por el borde anterior del
esternocleidomastoideo, maxilar inferior y la línea media y el
posterior, por el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo la clavícula y el borde anterior del trapecio.
La importancia de estos triángulos radica en que nos sirven para
realizar mejor la palpación y localización de las estructuras del
cuello.
Movilidad: (RIGIDEZ DE CUELLO EN MENINGITIS O
MENINGISMO) generalmente asumen una posición de trípode de
clara intención antialgica.
2. TRAQUEA : Posición, generalmente la traquea se palpa
ligeramente desviada hacia la derecha.
3. TIROIDES: Simetría, contorno, consistencia, lisa o nodular, tamaño,
hiperestesia, características de ambos lóbulos y el istmo.
4. GANGLIOS LINFÁTICOS
5. HIPERSENSIBILIDAD
6. PULSOS CAROTIDEOS.
7. MUSCULOS.
PERCUSIÓN
Cuando el tiroides es paraesternal, se puede percutir la matidez.
AUSCULTACIÓN
Soplos, en cuello y en tiroides en el caso de la tirotoxicosis sé

Encuentra un soplo en la glándula tiroides.
NOTAS PRÁCTICAS
Para Ayudar a excluir la rigidez de nuca aliente al paciente para

que mire hacia abajo y arriba, observando el desplazamiento de
una luz brillante o agitando objetos ruidosos como llaves. Los
323
lactantes menores de 2 años de edad no desarrollan rigidez de

nuca cuando tienen meningitis.
GANGLIOS LINFÁTICOS
DEL CUELLO:
Sub-occipitales, retroauriculares, post.auriculres, Cervicales
anteriores, posteriores, Supraclaviculares, sub-maxilares y sub-
linguales.
AXILARES: Para palpar la axila se levanta levemente el brazo en un
Angulo no más de 30 º
Se palpa el vértice y posteriormente la base, con el dedo medio anular,
e índice movimiento rotatorio, palpando los ganglios en esta región.
EPITROCLEARES
INGUINALES
A. INSPECCIÓN: Tamaño, hipercoloraciòn de la piel, linfangitis,
B. PALPACIÓN: Tamaño, consistencia, blandura, movilidad,
sensibilidad.
NOTAS PRÁCTICAS
1. El aumento de los ganglios linfáticos cervicales posteriores e

observa con frecuencia en la otitis media, lesiones de picaduras
de insectos, y en proceso inflamatorio del cuero cabelludo.
2. Los ganglios linfáticos que aumentan secundariamente a

fenómenos inflamatorios usualmente regresan a su tamaño
normal días o semanas después de la desaparición de la
infección primaria. Los que aumentan de tamaño en ausencia
de signos infecciosos obligan a descartar procesos neoplásicos
de la índole LINFOMA TIPO NO HODKING.
3. Los ganglios linfáticos falsos cervicales, así como los axilares y
femorales pueden tener de 0.8 a 1 cm de diámetro y son
normales en ellos hasta los 10 años de edad.
324
DEL ADULTO
Región anatómica localizada en la convergencia de la cabeza, tórax y

los miembros superiores, que incluye órganos pertenecientes a
diferentes aparatos y sistemas vinculándose como eje conector de las
funciones esenciales de la vida.
El límite superior del cuello de anterior a posterior, se inicia desde el

borde inferior del mentón, luego se dirige por el mismo borde de la
mandíbula hasta el ángulo y ligeramente sobre la cara medial del
cuerpo hasta la línea milohioidea, se continúa posteriormente con la
apófisis mastoides del temporal, recorriendo la línea nucal superior
hasta la protuberancia occipital externa. Su límite inferior en su
contorno anterior inicia en la escotadura yugular continuando a lo largo
de la clavícula hasta el acromion de la escápula, para el contorno
posterior se continúa trazando una línea imaginaria entre ambas, a
través del espacio intervertebral de las apófisis espinosas de la
séptima cervical y la primera torácica (C-7/T-1). Estos límites le dan al
cuello un aspecto de frusto de un cono con una base amplia
lateralmente y estrecha de anteroposterior, con un vértice oblicuo
seccionado antero-superiormente, en el cual su diámetro mayor es de
anterior a posterior y estrecho lateralmente.
Para la evaluación clínica del cuello es necesario conocer las

inserciones musculares, ello facilita la división de su superficie en
regiones anterior y posterior, utilizando como referencia el borde
anterior de cada músculo trapecio, así podemos decir que la región
cervical posterior se le conoce como nuca y la región cervical
anterolateral se subdivide a su vez en cada lado de la línea media en
dos triángulos, uno anterior y otro posterior utilizando el músculo
esternocleidomastoideo para separarlos.
325
El Triángulo Anterior está localizado en la región cervical anterior y se

encuentra delimitado por la línea media, el borde inferior de la
mandíbula y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,
dentro de él existen tres triángulos más, que ayudará conocerlos para
efectuar la inspección y palpación del cuello. Ambos vientres del
músculo digástrico y el vientre superior del músculo omohioideo
participan en esta subdivisión:
Triángulo Submentoniano (impar): en su contenido se

encuentran nódulos linfáticos.
Triángulo Submandibular: el cual posee a la glándula
submandibular y nódulos linfáticos.
Triángulo Carotideo: se localiza el pulso de la arteria carótida
justamente en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
Triángulo Muscular: dentro del cual se localiza la glándula
tiroides y paratiroides, la laringe y la tráquea cubiertos por los
músculos infrahioideos.
El Triángulo Posterior está localizado en la región cervical lateral y se

encuentra delimitado por el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo, el borde anterior del músculo trapecio y la
clavícula, dividido en dos triángulos por el vientre inferior del músculo
omohioideo.
Triángulo Occipital: contiene nódulos linfáticos.

Triángulo Omoclavicular: contiene nódulos linfáticos y se
visualiza la porción final de la vena yugular externa antes de
drenar en la vena subclavia.
Estos triángulos son bilaterales excepto uno, y todos poseen

estructuras vasculares y nerviosas, pero en el triángulo carotideo se
localizan: el seno carotídeo (barorreceptor), el glomus carotídeo
(quimiorreceptor) y la vaina carotídea la cual contiene además de la
arteria carótida común a la vena yugular interna y el nervio vago.
326
La evaluación clínica del cuello.
Debe tenerse siempre presente considerar todos los aspectos desde

lo general a lo específico.
Interrogatorio: deberá investigar todos los signos, síntomas y

antecedentes patológicos relacionados con los sistemas o aparatos
localizados con el cuello:
Disnea: dificultad para la respiración.

Disfagia: dificultad para la deglución.
Disfonía: dificultad para la emisión de voz.
Afonía: ausencia total para la emisión de voz.
Odinofagia: deglución dolorosa.
Tumefacciones (masas o quistes).
Parestesias: sensación de constricción, escozor o cuerpo
extraño.
Dolor, Tos, Pirosis, Nausea, Vómitos, Hipertermia, Heridas.
Inspección: se inicia estableciendo la postura del cuello y su relación

con la posición de la cabeza, correlacionando la movilidad activa o
limitaciones del movimiento bilateral como flexión, extensión,
inclinación y rotación. Además es importante observar la simetría en la
anatomía de superficie, buscando heridas, cicatrices, lesiones o
cambios de coloración en la piel, estructuras vasculares colapsadas o
dilatadas, relieves musculares que indique un buen desarrollo físico o
la presencia de tumefacciones que sugieran afección de glándulas u
órganos.
A continuación debe ofrecerle agua al paciente y pedirle que degluta

tres veces, observando la sincronización de la deglución con la
respiración, además de apreciar la elevación del cartílago tiroides o
bien palpar el desplazamiento de la glándula tiroides, normalmente sin
la presencia de odinofagia ni disfagia, inmediatamente después hay
que escuchar la calidad del sonido vocal, solicitándole que hable y
descartando efectos de tos o sonido vocal bitonal.
327
Palpación: de preferencia la exploración clínica deberá hacerse con el

paciente sentado, primero deberá palpar con suavidad el pulso en el
área del triángulo carotídeo tomando en cuenta la sensibilidad del
seno carotídeo o placas ateromatosas, luego continúa con la palpación
general. Para efectuar esta acción debe hacerse bilateral y
simultáneamente, puede realizarse colocándose adelante o detrás del
paciente, rodeando el cuello con ambas manos y se inicia la palpación
con el pulpejo de los dedos, debe comparar la temperatura, turgencia,
textura y movilidad de la piel procediendo a buscar e identificar las
estructuras sobresalientes en cada triángulo; se determinará la
presencia de nódulos linfáticos en los triángulos estableciendo el
tamaño, número y consistencia de cada uno, considerando que se
interpretará como anormal los que son duros, dolorosos y con cambios
inflamatorios, luego continúa evaluando las estructuras de la laringe
iniciando con el cartílago tiroides y su prominencia, el cartílago
cricoides y la membrana cricotiroidea, la membrana cricotraqueal, el
primero o segundo cartílago traqueal. A continuación corresponde
evaluar la glándula tiroides; cuando el clínico se coloca adelante del
paciente la evaluación se realiza con el dedo pulgar, si se sitúa lateral
o posteriormente la evaluación se realiza con los dedos índice y
medio, en ambos casos se busca relajar el músculo
esternocleidomastoideo con la inclinación de la cabeza o bien
movilizar la laringe con los dedos de la mano contralateral para
exponer lo más posible el lóbulo tiroideo ipsilateral y repetir la
maniobra para el lado contrario; los lóbulos deberán sentirse lisos y de
consistencia firme debido a su cápsula fibrosa, indoloros, simétricos y
sin la presencia de nódulos, su tamaño no deberá ser mayor al
conjunto de los primeros cartílagos traqueales con el cricoides y parte
del cartílago tiroides, el istmo infrecuentemente palpable se localiza a
nivel del segundo o tercer cartílago traqueal. En el caso de las cuatro
glándulas paratiroides normalmente no son palpables.
Auscultación: se realiza a lo largo de las arterias carótidas en busca de

soplos. Además se utiliza para evaluar la facilidad del paso de aire a
través de la vía aérea inferior, colocando el estetoscopio sobre los
328
cartílagos tiroideo y cricoideo, se le pide al paciente que efectúe

respiraciones profundas y prolongadas a través de la nariz y luego por
la boca sin hacer ruido, esto investiga la facilidad de la ventilación a
través de la laringe y tráquea o detecta la presencia de un estridor
(sonido agudo, continuo y desapacible) que significa obstrucción
parcial de la vía aérea. Al auscultar la fosa supraclavicular mayor
ubicada en la base del triángulo cervical posterior, se obtiene el
murmullo respiratorio de cada inspiración, que corresponde al vértice
del pulmón.
En la evaluación del cuadro clínico, el médico se puede apoyar en

estudios de imágenes como:
Radiografías simples: con proyecciones antero-posterior y

lateral, para evaluar las vertebras cervicales y sus articulaciones
por ejemplo: fracturas, espondilolistesis (vertebra que se desliza
en sentido anterior sobre la vertebra inmediatamente inferior),
espondilosis (Fusión de las vertebras con rigidez consecutiva de
la columna vertebral), presencia de cuerpos extraños en los
tejidos producto de heridas por arma de fuego, o deglución de
objetos metálicos o sintéticos como las prótesis dentales, etc. La
permeabilidad de la vía aérea descartando obstrucción o
estrechez por tumefacciones (aire es radiolúcido).
Trago de Bario: estudio radiológico que evalúa la deglución a
nivel de faringe y esófago cervical con un medio de contraste
radiopaco, en la búsqueda de heridas que causen fugas de este
líquido u obstrucción por ejemplo atresia esofágica.
Arteriograma: estudio radiológico que evalúa la integridad de las
arterias descartando la oclusión por trombos o heridas por
trauma.
Gammagrafía: muestra la distribución del tejido tiroideo que
posee captación del radioisótopo.
Ecografía: utilizado para identificar características de la glándula
tiroides.
329
Ecografía Doppler: evalúa el flujo, dirección, velocidad de la

sangre arterial o venosa y determinar obstrucción (trombos) o
estrechez (placa ateromatosa) en forma no invasiva.
Ecografía endoluminal: para estudio sonográfico del esofágico.
Tomografía Axial Computarizada: estudio que obtiene una serie
de imágenes, que definen la ubicación y tamaño de los
diferentes órganos del cuello sin interposición de imágenes,
puede utilizar medios de contraste.
Resonancia Magnética: en los angiogramas no requiere e
medios de contraste, al igual que la TAC permite evaluar la
columna cervical y las vísceras del cuello.
Biopsia: por aspiración con aguja fina (PAAF) se efectúa para
determinar si el tejido aspirado posee células tumorales.
330
18
CAPITULO 18
TORAX Y PULMONES
1. TIPOS DE TORAX: La forma del tórax puede ser en embudo, de

pichón, en tonel, abombamiento precordial, Cifosis en protusiòn
surco de harrison. Un tórax en forma de barril en un niño mayor
de 6 años se halla en crisis de Asma o como Enfermedad
Pulmonar Crónica como Fibrosis Quistica. El pecho excavado o
un tórax en forma de embudo o estrecho es causado por
depresión congénita del esternón y de cartílagos costales. El
pecho carinado es un pecho en forma de paloma con protruciòn
del esternon y de los cartílagos costales generalmente es un
problema cosmético pocas veces de relaciona con raquitismo u
osteoporosis.
2. TAMAÑO, simetría, movilidad, expansiòn, aleteo, retracción.
3. PULSACIONES
4. FORMACIÓN DE BURBUJAS como en el neumotórax sub.-
cutáneo que ocurre por ruptura de una bula o caverna en la
tuberculosis pulmonar.
5. Ensanchamiento de las costillas.
6. tamaño y posición de los pezones
7. Mamas Índice de TANNER
8. Longitud del esternon
9. Retracción intercostal y sub.-esternal, escapulas y clavículas.
10. Las Líneas del Tórax:
Verticales:
331
Medioesternal, Esternales, Medio Clavicular o mamilar,

Paraesternal, Axilares anterior,
Media y posterior, Escapular y Vertebral.
Horizontales: Clavicular, Tercera Costal, Sexta Costal, Espinal,
Infraescapular,
Duodécima Costal.
NOTAS PRÁCTICAS
1. La utilización máxima de los músculos accesorios de la

respiración produce varios signos clínicos útiles, como las
sacudidas de la cabeza, que se aprecian en los lactantes, en
forma sincrónica con cada inspiración, y la apertura delas alas
nasales, por la contracción de los músculos dilatadores
anteriores y posteriores.
2. Las retracciones intercostales y supraclaviculares significan
aumento en el esfuerzo inspiratorio y reflejan un tipo de
obstrucción de las vías aéreas.
3. En los niños normales generalmente una mama empieza a
desarrollarse antes que la otra en el periodo de la pubertad.
4. En ambos sexos el dolor de las glándulas mamarias es
relativamente común.
5. La ginecomastia no es rara en los varones.
6. El exàmen de las glándulas mamarias de las adolescentes se
realizara siempre, este es el momento para empezar a promover
el auto-examen de la glándula mamaria (ver documento Historia
y Exploración Clínica Femenina, (reproducido por el área).
PULMONES:
Embriología:
332
Hacia la cuarta semana del desarrollo embrionario aparece el primer

esbozo del aparato respiratorio, en forma de evaginación de la pared
ventral del intestino anterior.
Como el tubo digestivo del que deriva , el aparato respiratorio tiene un

doble origen . El epitelio de la laringe, la traquea, los bronquios y los
alvéolos pulmonares tienen origen endodérmico, mientras que las
estructuras cartilaginosas y musculares y el sistema vascular son de
origen mesodérmico, procediendo de los arcos braquiales cuarto y
sexto (2).
El primordio respiratorio crece caudalmente formando en principio la

traquea, de ella surge dos evaginaciones laterales. La derecha se
divide ulteriormente en tres ramas y la izquierda en dos que dan lugar
a los bronquios respectivos. Sucesivas ramificaciones bronquiales
prosiguen hasta el sexto mes del desarrollo embrionario.
En el séptimo mes de vida intrauterina aparecen los alvéolos que

completaran su desarrollo después del nacimiento. Las células
epiteliales alveolares tipo I, se adaptan para el intercambio gaseoso , a
la vez se desarrollan las células epiteliales alveolares tipo I
encargadas de la producción del surfactante, sustancia muy
importante en el funcionamiento del los alvéolos. Su insuficiencia
causa el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido o
enfermedad de membrana hialina. ( 2)
En las 16 y 17 semanas se inicia el periodo canalicular, en esta fase

se forma la unidad respiratoria ACINO [ que se compone de un
bronquiolo terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y un conjunto de 6
a 7 sáculos. (3)
333
Los acinos son invadidos por capilares , al tiempo que las células
epiteliales
Se van diferenciando en los ya mencionados neumocitos tipo I y tipo II
La formación del alveolo se da hacia las 26 semanas de gestación

mejor llamado saco terminal. En este periodo los bronquíolos
respiratorios son tapizados por un lado por epitelio capilarizado y por
el otro por epitelio cuboide ciliado .
En el periodo perinatal se producen los siguientes cambios:
1.- Movimientos respiratorios , probablemente por efectos hormonales

o mediadores químicos que influyen sobre quimiorreceptores
cerebrales o pulmonares.
2.- reabsorción del liquido pulmonar por la conjunción de varios

factores: a.- alta concentración proteica que crea una presión osmótica
transepitelial. b.- cese de la bomba de sodio epitelial que transporta
sodio a la luz pulmonar . c.- insuflación pulmonar. D.- reabsorción a
través de los linfáticos pulmonares . e. Reducción de la presión intra
torácica. Todos estos factores conjuntamente favorecen la reabsorción
del liquido fetal.
Entre la sexta y octava semana postnatal tiene lugar un rápido

desarrollo de los alvéolos: 1. se produce una elongación de los
bronquiolos respiratorios
2. los saculos y conductos se transforman en conductos alveolares. 3 .

durante los años siguientes se sigue incrementado el numero de
alvéolos hasta los 7 años aproximadamente. ( 3)
334
por su parte los vasos pulmonares surgen en la quinta semana de

gestación . las arterias y las venas se desarrollan conjuntamente.
Los primeros vasos importantes en la etapa embrionaria son las aortas

dorsales. Las arterias bronquiales comienzan a apreciarse en
embriones de 8 a 12 semanas , surgiendo de la aorta dorsal superior.
Las venas pulmonares se forman a partir de una colección de

angioblastos y canales vasculares situados en torno a los esbozos
pulmonares
La inervación del pulmón simpática y parasimpática se establece

durante la sexta semana de gestación . la inervación simpática
procede de la cresta neural , a cada lado del tubo neural primitivo. La
innervación parasimpatica procede de los neuroblastos cerebrales que
emigran periféricamente , desde una gran distancia para alcanzar el
esbozo pulmonar en desarrollo.
Anatomía del sistema respiratorio
La pared torácica, el diafragma , la vía aérea los pulmones y la pleura

contribuyen al fin primordial de la respiración
El tórax normal no tiene una forma única típica . Lo que le caracteriza
es su simetría. Esta constituido por la conjunción de dos hemitorax,
derecho e izquierdo simétricos con diámetros antero posterior y
transversal menores que vertical . la caja torácica con su elasticidad
permite los movimientos respiratorios.
335
Durante la inspiración el tórax se ensancha por la contracción de una

serie de músculos que determinan el aumento de sus diámetros y por
tanto sus dimensiones . esto tiene como consecuencia la
determinación de las presiones intra torácicas, intrapleural, e intra
pulmonar .
Por el contrario la espiración es un fenómeno pasivo . disminuye los

diámetros del tórax , aumentando las presiones citadas , lo cual facilita
la expulsión del aire, cargado de dióxido de carbono al exterior.
Cuando la presión intra pulmonar excede a la atmosférica se produce

la espiración . En este momento la resistencia elástica de los
pulmones es suficiente para, en su retracción , expulsar el aire al
exterior . L espiración cesa cuando la presión intra pulmonar se iguala
a la atmosférica.
PARED TORACICA
La pared del tórax esta cubierta por la piel y la fascia superficial.
Los músculos llamados respiratorios se agrupan en
1. Extrínsecos o auxiliares de la respiración

2. intrínsecos o respiratorios propiamente dichos
Los músculos intrínsecos son: diafragma, intercostales externos y

medios supracostales escaleno y serrato dorsal.( 4)
336
Los músculos auxiliares son: esternocleidomastoideo, pectoral mayor

y menor, dorsal ancho.
DIAFRAGMA
Separa las cavidades torácica y abdominal , se origina en la tercera

semana de gestación, finaliza a la octava semana.
Distintas alteraciones en el diafragma puede originar hernias de

Bochdalek, hernias de Morgagni, eventraciones diafragmaticas (8)
PULMONES
Son organos rellenos de aireestan divididos en dos partes:
a.- Una central , el hilio donde confluye el bronquio principal la arteria

pulmonar correspondentiente y7 las venas pulmonares.
b.- otra periferica donde se encuentran los alveolos con su red de

vasos capilares, y se realiza la hematosis (8)
El pulmón derecho e mas grande que el izquierdo .Presenta tres

lóbulos ( superior medio e inferior) separados por dos cisuras ( Cisura
mayor y menor) . El pulmón Izquierdo tiene dos lóbulos ( Superior e
inferior) separados por la gran cisura .
Cada lóbulo pulmonar se subdivide en varias unidades anatómicas .

10 en pulmón derecho y 8 en el izquierdo
337
El árbol bronquial de ambos pulmones surge por la división del a

traquea a nivel de la séptima vértebra en dos grandes bronquios
principales . El derecho mas vertical y corto de 1.2 de longitud, y el
izquierdo mas angulado con una longitud de 4 a 6 CMS.
En el lado izquierdo del bronquio principal emerge el lóbulo superior e

inferior. La rama inferior del bronquio del lóbulo superior izquierdo o
lingula equivale al lóbulo medio derecho.
PLEURA
Deriva del mesodermo que origina las dos cavidades pleurales

primitivas
Las que dan posteriormente a tres cavidades :pleural, pericárdica y

peritoneal.
La pleural visceral cubre la superficie pulmonar y se continua con la

pleura parietal. La irrigación viene de las arterias pulmonares , el
drenaje se efectúa a través de las venas homónimas . La innervación
de la pleura parietal depende de los nervios intercostales y la pleura
diafragmática depende de los nervios frenicos.
Traquea:
Es una estructura tubular, músculo cartilaginosa, tiene una longitud de

10 y 13 CMS, contiene de 18 a 22 anillos cartilaginosos. El diámetro
de la traquea aumenta gradualmente con el crecimiento . la formula
es: edad en años mas 16 dividido 4.
338
MEDIASTINO
Región anatómica situada en el centro del tórax, proporciona

alojamiento a órganos importantes como el corazón y sirve de paso a
estructuras como esófago traquea, grandes vasos etc. Sus limites
anatómicos son:
Por abajo el diafragma, por delante el esternón, por detrás la columna

y lateralmente las pleuras mediastinicas . por arriba se continua con el
cuello
A la palpación:
Detecte la calidad del fremito táctil vibración palpable de la pared

torácica como consecuencia del habla o la emisión de otros sonidos ,
se detecta mas fácilmente en la zona para esternal , en el segundo
espacio intercostal a la altura de la bifurcación de los bronquios.
A la percusión:
El sonido normal es resonante por la presencia normal de aire en las

cavidades pulmonares y sonido submate en la región de las
escápulas. La hiperresonacia se ha asociado al atrapamiento de aire
en las cavidades ( por ejemplo Asma bronquial.)
A la auscultación:
E sonido normal es el murmullo vesicular normal. Ausculte de forma

sistemática en la inspiración como en la espiración compare ambos
lados a medida que desciende desde el vértice hacia la base, no
339
olvide auscultar a nivel de las axilas donde se ausculta mejor el lóbulo

medio derecho y la lingula por la parte del pulmón izquierdo.
Los ruidos vesiculares son de tono bajo , baja intensidad y se

escuchan sobre el tejido pulmonar normal. Los ruidos de mayor tono e
intensidad se suelen escuchar sobre la traquea. Las crepitaciones son
ruido anormales que se detectan en la inspiración frecuentemente
como en la espiración, son ruidos discretos, discontinuos con pocos
milisegundos de duración son causadas por el paso interrumpido de
aire de las vías áreas pequeñas
del árbol bronquial .
Las sibilancias : O silbidos son provocados por colapso parcial de los

bronquios, ocasionado por contracción del músculo liso bronquial .
Frecuente en la enfermedad como el asma bronquial.
La crepitación mediatinica ( signo de Hamman ) se observa en el

enfisema mediatinico . La mayor claridad y el aumento de la gravedad
de los sonidos hablados definen el cuadro conocido como broncofonia,
si esta es intensa se sospecha de consolidados pulmonares ( como
bronconeumonías y neumonías). Incluso un susurro se puede oír
claramente a través del estetoscopio ( pectoriloquia áfona) apoya la
sospecha de consolidados pulmonares.
RESUMEN:
A. Inspección:
Respiración: frecuencia, tipo, taquipnea, disnea, hiperpnea.

B. Palpación:
A la palpación
340
Detecte la calidad del fremito táctil vibración palpable de la pared

torácica como consecuencia del habla o la emisión de otros sonidos,
se detecta mas fácilmente en la zona para esternal , en el segundo
espacio intercostal a la altura de la bifurcación de los bronquios.
1. Vibraciones vocales (Fremito Vocal)

2. Expansión Torácica.
3. Mamas: se divide por cuadrantes dos superiores, dos inferiores,
internos y externos y se palpa en sentido de las agujas del reloj,
empezando por el cuadrante superior externo, en forma de
espiral ( de la periferia al centro), con los 3 dedos se busca
consistencia, tumores, posteriormente se palpa con el pulgar e
índice, en forma de pinza los pezones de manera gentil en busca
de secreciones serosas hemorrágicas, quilosas, purulentas.
C. Percusión:
El sonido normal es resonante por la presencia normal de aire en las

cavidades pulmonares y sonido submate en la región de las
escápulas. La hiperresonacia se ha asociado al atrapamiento de aire
en las cavidades (por ejemplo Asma bronquial.)
1. Excursión Diafragmática desde niños preescolares.

2. Posteriormente se buscan las notas de sonoridad: normal, hipe
resonante, timpanismo, resonancia, matidez, y sub.-matidez. La
hipe resonancia se debe generalmente a mayor cantidad de aire
en el tórax como el asma, la matidez normalmente se escucha
sobre escàpulas, hígado, diafragma, y la sub.-matidez en el
corazón, la zona de timpanismo en el espacio semilunar de
traube que corresponde a la cámara gástrica.
D. Auscultación:
1. Sonidos Respiratorios:
Murmullo Vesicular: tiene semejanza con el murmullo del viento,
es de intensidad y
341
Tonos bajos, carácter soplante timbre dulce, ocupa toda la

inspiración e inicio de la
Expiración semeja a la letra “F” ffffff.
Soplo Bronquial: Semeja cuando se sopla por un tubo, o a un
sonido como la letra G se escuha en toda la inspiración y decrece
en espiración.
Respiración Laringotraqueal: Se ausculta en el cuello sobre la
laringe y traquea, es semejante al soplo bronquial pero con mas
tono, más intenso, más áspero, tubular y hueco audible en los dos
tiempos de la respiración.
Respiración Bronco vesicular: Intermedio entre el murmullo
vesicular y el soplo bronquial, tono alto, intensidad intermedia y se
escucha mejor en las regiones medias de la pared posterior.
2. Sonidos Sobreañadidos
Los estertores finos son crepitaciones sutiles que se escuchan por
lo general mejor al final de la inspiración lo cual es casi siempre
expresión de liquido o exudad en lo alvéolos en pacientes, con
estertores finos, se piensa bronconeumonía, atelectasia, e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Los Estertores Roncantes (Roncus) son ruidos inspiratorios y
espiratorios, ásperos causados por secreciones en las vías
respiratorias superiores. A menudo se deben al llanto o a
infecciones respiratorias superiores
Los estertores de burbujas gruesas son vibraciones palpables o
audibles a menudo de carácter musical, producidos cuando hay
restricción al flujo de aire. Estos estertores espiratorios son más
frecuentes y son expresión característica de obstrucción de vías
respiratorias inferiores.
Sibilancias: en Asma o Bronquiolitis
3. Ruidos extraños:
Peristaltismo por hernia diafragmática, (una abertura anormal del
diafragma que permite la protusiòn del contenido abdominal en el
tórax. Un frote de fricción pleural (un ruido áspero como gruñido
con cada respiración), se halla ocasionalmente en neumonía
absceso pulmonar, o tuberculosis.
4. Soplo Tubarico: en abscesos pulmonares.
342
El sonido normal es el murmullo vesicular normal. Ausculte de forma

sistemática en la inspiración como en la espiración compare ambos
lados a medida que desciende desde el vértice hacia la base, no
olvide auscultar a nivel de las axilas donde se ausculta mejor el lóbulo
medio derecho y la lingula por la parte del pulmón izquierdo.
Los ruidos vesiculares son de tono bajo , baja intensidad y se

escuchan sobre el tejido pulmonar normal. Los ruidos de mayor tono e
intensidad se suelen escuchar sobre la tráquea. Las crepitaciones son
ruido anormales que se detectan en la inspiración frecuentemente
como en la espiración, son ruidos discretos, discontinuos con pocos
milisegundos de duración son causadas por el paso interrumpido de
aire de las vías áreas pequeñas del árbol bronquial .
Las sibilancias: O silbidos son provocados por colapso parcial de los

bronquios, ocasionado por contracción del músculo liso bronquial .
Frecuente en la enfermedad como el asma bronquial.
La crepitación mediastínica (signo de Hamman) se observa en el

enfisema mediastínico. La mayor claridad y el aumento de la gravedad
de los sonidos hablados definen el cuadro conocido como broncofonía,
si esta es intensa se sospecha de consolidados pulmonares (como
bronconeumonías y neumonías). Incluso un susurro se puede oír
claramente a través del estetoscopio (pectoriloquia áfona) apoya la
sospecha de consolidados pulmonares.
NOTAS PRÁCTICAS
1. Entibie el estetoscopio antes dela auscultación.

2. Los niños pequeños no colaboran mucho, por eso la auscultación
no es tan confiable y la
343
Las radiografías de tórax deben de ser ordenadas con mayor

libertad.
3. La pared torácica del niño es relativamente delgada comparada
con la del adulto; por esto los ruidos cardiacos y pulmonares son
más fácilmente audibles, los ruidos de espiración de los niños
tienden a ser màs bronquiales o son ruidos ásperos.
4. En el lactante la respiración es predominantemente abdominal,
lo que refleja el importante papel del músculo diafragma en su
dinámica. Hacia los 6 años de edad la respiración es
predominantemente torácica, reflejando el papel de la
musculatura torácica.
5. La espiración es más prolongada en los niños que en los
adultos.
DEL ADULTO
Del examen físico segmentario.
Examen del tórax y pulmones.
Caja torácica.
Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la

columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las
escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal
y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres
siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las
costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El
reborde costal derecho e izquierdo forma un ángulo llamado ángulo
costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el
cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se
palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo
llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar.
La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este
nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que
palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y
palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla
hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un
344
espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente

por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio
intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van
juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las

estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios
linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta

que pasa por la columna vertebral)
por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -

líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de
las escápulas
por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
-línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar
posterior: pasa por detrás de la axila.
por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del
esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa
por la mitad de las clavículas.
345
Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares
Línea vertebral y escapulares
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es

habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el
cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la
primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por
su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral.
Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde
la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que
corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea
escapular de un determinado lado).
346
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos

extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo
espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo

de Louis que ya se describió.
Pulmones.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura

visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el
diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual
(cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las
lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de
2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de
cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura
del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4),
por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo

mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los
bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de
sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a
nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se
capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido
carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyección de lospulmones por

delante
347
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El

pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura
oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón
derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos

pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más
alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara
anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta
hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente
toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
348
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:
inspiración: etapa de expansión del tórax por acción de los

músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de
aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica).
Los
músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden
participar de los movimientos respiratorios como músculos
accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia
respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las
vísceras abdominales y el abdomen protruye.
espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la
misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace
salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción
muscular (intercostales y musculatura abdominal).
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor

que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal,
sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden
encontrar, son:
349
tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior

ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el
transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal
de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los
lados.
cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
pectus carinatum: cuando el esternón presenta una
prominencia como quilla de barco
pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
Examen de la respiración y los pulmones.
Inspección.
Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:
si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le

faltara el aire (disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar
taquipnea)
la expansión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud
normal, aumentada o superficial)
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría
ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la
respiración de Cheyne-Stokes)
la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con
obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los
lechos ungueales, etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía
aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la
dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario
hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica
negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los
espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con
cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se
observa con más frecuencia en niños pequeños.
350
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método

indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro
y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar
cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El
método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre
el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax
hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia

aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de
los pulmones, conviene percutir desde el área ventilada de los
pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro
a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que
no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la
izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases

pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la
maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo
habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se

escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez

(estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender

hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de
Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro
por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica
difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar
que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un
costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia
el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían
mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el
derrame no esté tabicado).
351
si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.:

neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que
no describe la curva de Damoiseau.
• si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa
intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado):
también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible
constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e
incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a
tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
"si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre
en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se
encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases
pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente

un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se
general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación,
habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como
treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre
las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara
anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como
formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital.
Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a

depender de varios aspectos:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente
más nítido)
el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente
de la grasa subcutánea)
352
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas,

el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire
“atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la
pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre
con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales;
en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los
pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o
simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos

(ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al
palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el
llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y
respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con
unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se
describen más adelante).
Información que se obtiene al complementar la información

obtenida con la percusión y la palpación:
en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la

percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con
disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra
matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las
vibraciones vocales en la palpación.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un
derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base,
falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de
transmisión de vibraciones vocales en esa zona.
•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un

pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución
o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
353
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la

percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo
que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta
frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo,
muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas
a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan
nítidos).
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo

las siguientes condiciones:
con la respiración
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías
aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre
en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A
medida que los bronquios se dividen, el área de sección va
aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye.
Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la

superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores,
principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin

olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la
palpación y la percusión, con la auscultación también se deben
comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le

solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto
permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es
necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales
comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños,
354
personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,

etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el

estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta
durante la inspiración y la espiración.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero
menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes
bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del
tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo
vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que
ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración
en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se
auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche

más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas
condiciones son:
por obstrucción de grandes bronquios

por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un
enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por
una neumonía)
por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
por un extenso derrame pleural
por un panículo adiposo muy grueso
Transmisión de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal

es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la
traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se
va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de
la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que
ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
355
zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el

paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
•crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen

un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o
despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio,
pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones
patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos
crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de

un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el
final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande
al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban
cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos
muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser
varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos
crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).
-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos

casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante
la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se
escucha como un estallido al final de la inspiración.
-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en

estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la
inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa
y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”.
(Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las
clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías

medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas
condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en
espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de
ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos.
Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero
este término ha caido en descrédito.
356
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen

sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares.
La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de
distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido
propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como

silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías
aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos
descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración
(son verdadesros “pitos”). También en personas con
enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que
presentan una espiración prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus.
Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes
que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al
acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se
producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”.
Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los
bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torácica (frémitos).
En pacientes con neumonías:
•respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al

auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación
sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared
torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente
debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en
la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo
tubario.
En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo

357
siguiente:
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la

transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar
el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy
nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se

refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared
costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o
cuchicheada.
En inflamación de las pleuras:
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se

deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El
sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se
produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que
al desarrollarse un derrame, terminan separándose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte

del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona
más superior del derrame, podría ocurrir:
soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante,

habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime
parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir
la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una
alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de
preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son
sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica
es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:
cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a

una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por
compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una
estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se
358
escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se

genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente

comprometidos de conciencia:
•estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a

distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y
traquea. Se tiende a encontrar en personas graves,
comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y
despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico

en distintos cuadros clínicos:
lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora,

vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin
otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,
implícitamente se describe lo que se captó mediante la
inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que
decirlo).
neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna
alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la
neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales,
abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones
(especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo
tubario y broncofonía.
MAMAS
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres,

especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer.
Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser
prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente.
En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y

retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos
que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez
desembocan en el pezón. En algunas mujeres la grasa es el tejido que
más predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es
reemplazado por grasa.
359
Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro

cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por
el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante
superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola.
El drenaje linfático se efectúa principalmente a la axila, pero también
ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del
tórax.
La inspección conviene efectuarla estando la paciente sentada con

sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o
levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea
para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación de los
pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe
compromiso de la piel.
En la aréola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el

pezón, se ven unas prominencias pequeñas que corresponden a
glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos
pilosos.
En ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se

ubican en la línea mamaria embrionaria.
Si el pezón está aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no

tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para
amamantar. Si la retracción es del último tiempo, puede deberse a un
cáncer.
La palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en

decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a
examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del
examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre
sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La
palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular
debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas
mismas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es
útil especialmente para deliminar mejor los nódulos que se detectan.
Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás
dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la
glándula.
360
Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad

que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene
indicar mamografías y ecotomografías, especialmente pasados los 50
años; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos
exámenes se practican en forma más precoz.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:
la edad (riesgo progresivo).

familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre,
hermana, abuela, tía).
antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de
mama.
menarquia precoz (antes de los 12 años),
primer parto después de los 30 años.
no haber tenido hijos.
menopausia después de los 55 años.
Las mujeres deben tener el hábito de autoexaminarse por lo menos

una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama
con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o
al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, notarán
precozmente una lesión nueva.
Antes de la menstruación, y durante los primeros días de ella, es

frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que pueden
ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara
una a dos semanas después.
Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma,

consistencia, bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos,
compromiso de la piel, sensibilidad.
La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al

pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en
centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc. La
consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes
pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen
adherencias con estructuras vecinas, puede ser difícil desplazar la
lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que
ocasionalmente se ve en cánceres que comprometen la piel es la
361
presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema

secundario a obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la
palpación.
Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontánea o

exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden
tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemático o
purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, la
lactancia, trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos
puede salir una descarga lechosa. La salida de un material
serohemático puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a
un papiloma intraductal. Para identificar a cuál conducto corresponde,
se presiona la aréola en forma radial y se ve por qué conducto sale el
líquido.
Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad

fibroquística. También lesiones de bordes nítidos que corresponden a
fibroadenomas y que son más frecuentes en mujeres jóvenes. Un
cáncer de mamas se palpa como un nódulo duro, de bordes poco
precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en
realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.
Ante la duda de la naturaleza de una lesión, conviene efectuar una

mamografía. El rendimiento de este examen disminuye en mamas
muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un nódulo sólido y un
quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una
ecotomografía.
La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad

de encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado
del tórax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos
presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha palpa la
axila izquierda, y con la mano izquierda palpa la axila derecha.
El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se

llama ginecomastia. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en
la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por
trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en
enfermedades como la cirrosis hepática. Los hombres también pueden
tener un cáncer de mamas, aunque es poco frecuente.
362
Definiciones incorporadas al glosario de términos: ginecomastia,

telarquia.
363
19
CAPITULO 19
CORAZON Y VASCULAR
Hoy día con el inicio del siglo XXI, nos encontramos en una etapa
sofisticada del desarrollo tecnológico en la medicina.
Al evaluar al niño debe realizarse sin embargo de forma integral , por

lo que continua en vigencia una acuciosa historia clínica y examen
físico, y dirigidos al área cardio torácica, cabe ser completada con una
radiografía de torras, electrocardiograma, para una valoración clínica
hacia la cardiología, se insiste que debe haber una excelente
anamnesia y exploración física.
HISTORIA CLINICA Para obtener una anamnesis adecuada debemos

comenzar con una buena relación de empatia con el niño y los padres.
Si el paciente es un recién nacido , lactante o preescolar la

información se obtiene del los padres . Si el niño es escolar o
adolescente el interrogatorio debe ser dirigido preferentemente hacia
él.
Considerara antecedentes familiares de cardiopatías, , exposición de

la madre a agentes teratogenicos, otras enfermedades como Diabetes,
Lupus Alcoholismo, Drogadicción.
364
En el recién nacido y el lactante con cardiopatía los signos y síntomas

van estar relacionados con dos situaciones especificas: Insuficiencia
cardiaca congestiva o situación de Isquemia / hipoxia.
Por esta razón se debe preguntar si la respiración es normal, si

manifiesta respiración rápida o con dificultad, si respira mas rápido o
se agita cuando come o llora, si rechaza la alimentación, si manifiesta
sudoración profusa, al alimentarse, si hay poca ganancia de peso.
Habrá que consultar, sobre la presencia de cianosis considerando que
la acrocianosis ligera suele ser normal, como la observada al salir del
baño a piscina o en días muy fríos.
La cianosis central se aprecia principalmente en la mucosa bucal y la

lengua y esta si se relaciona con la enfermedad cardiaca o
respiratoria.
Para diferenciar si una cianosis es de origen cardiaco disponemos el

test de hiperoxia que consiste en administrar oxigeno al 100 por
ciento durante 10 minutos y valorar la cifra de Po2.
Si la Po2 es mas o igual que 250 mmHg no se tratara de cardiopatía

cianótica , mientras que con la Po2 menor de 180 mmHg es muy
probable que se trate de una cardiopatía cianótica. Tome en cuenta
que si la cianosis es de origen cardiaco, esta será constante.
El tiempo transcurrido respecto al nacimiento, en que aparecen los

signos y síntomas , también nos orienta hacia el tipo de cardiopatía.
Si la sintomatología se manifiesta en la primera semana de vida , se

tratara de una cardiopatía compleja .
Cuando se trata de un niño escolar o adolescente se debe preguntar si

se fatiga al esfuerzo mas que sus compañeros. Preguntar por posibles
crisis sincopales que son situaciones de instauración brusca en
relación con esfuerzos, con perdida de conciencia, palidez y frialdad
generalizada , respiración lenta y superficial y disminución del pulso.
365
El sincope vasovagal es el mas frecuente en niños y adolescentes

sanos y siempre va precedido de unos pródromos de advertencia,
percibidos por el niño(inestabilidad, palidez sudoración etc.
Se debe interrogar acerca de la existencia de palpitaciones que son la

percepción por parte del paciente de los trastornos del ritmo cardiaco,
debe profundizarse sobre la duración, periodicidad, forma de
terminación , síntomas acompañantes.
Una causa muy frecuente de consulta en niños y adolescente es el

dolor torácico , el cual afortunadamente rara vez esta relacionado con
enfermedad grave , la mayoría de las veces son de causa músculo
esqueléticas , respiratorias, digestivas psicógenas e idiopaticas.
La causa cardiaca supone menos del 5 % de los casos de etiología

identificable. En raras ocasiones que tiene origen cardiaco, puede ser
por anomalías estructurales como obstrucción del tracto de salida ,
prolapso de la válvula mitral, anomalías coronarias, o adquiridas como
pericarditis aguda, miocarditis, disección de la aorta ( Síndrome de
Marfan o arritmias.
EXPLORACION FISICA
La exploración física debe seguir las líneas pediátricas clásicas bien

establecidas, debe realizarse una secuencia en la que deba evitarse
caer en
omisiones. Se debería iniciar con los signos vitales, pero si se

sospecha que el niño no va colaborar se debe iniciar con la
auscultación en brazos de la madre, con el objeto de auscultar con
atención los tonos y soplos cardiacos.
366
SIGNOS VITALES
Determinar la frecuencia, la frecuencia respiratoria y presión arterial

sistémica son fundamentales para una buena exploración cardiaca.
La presión arterial es imprescindible en la exploración. Se debe
determinar en ambas extremidades superiores y al menos en una
extremidad inferior. El niño debe estar relajado en decúbito supino o
sentado. El método auscultatorio con esfigmomanómetro de mercurio
sigue siendo el mas exacto. El manguito debe cubrir las 2/3 partes de
los brazos o piernas.
Se define como presión arterial normal la presión sistólica / diastólica

por debajo del percentil 95 para la edad, estatura, y sexo , medida al
menos en 3 ocasiones separadas.
Neonatos a termino 60/35 87/63
Lactantes (1-112 m) 87/63 105/69
Niños 1-10 años 105/69 117/75
Niños 10-14 años 117/75 126/78
Niños 14-18 años 126/78 136/84
ANATOMIA
El corazón esta situado en el mediastino a la izquierda de la línea

media , inmediatamente por encima del diafragma y limitado por las
caras mediales inferiores de los pulmones . Esta situado por detrás del
esternón y las partes vecinas de los cartílagos costales del tercero al
sexto.
La zona del tórax que queda encima del corazón se denomina

precordio.
367
ESTRUCTURA
El pericardio es un saco fibroso resistente de doble pared, que

engloba y protege el corazón.
En el pericardio existen varios centímetros cúbicos de liquido que
proporcionan un fácil movimiento.
Por su parte el miocardio es una capa muscular , gruesa , es la

principal responsable de la acción del bombeo de la sangre a los
ventrículos.
El endocardio es la capa mas interna del corazón limita las cámaras

internas y cubre las válvulas cardiacas .
El corazón esta divido en cuatro cámaras . las dos superiores son las
aurículas, ( por tener similitud a una oreja), y las dos inferiores , los
ventrículos derecho e izquierdo. El corazón derecho esta separado del
izquierdo por un resistente tabique que se llama septo cardiaco
Las aurículas son pequeñas estructuras de pared fina que actúan

como reservorios reservorio de la sangre que vuelve al corazón desde
las venas.
Por su parte los ventrículos son grandes estructuras de pared gruesa

que bombean la sangre hacia los pulmones y el resto del organismo,
los ventrículos constituyen la principal masa muscular.
Las válvulas auriculoventriculares situadas entre las aurículas y los

ventrículos son la Mitral y la Tricúspide.
Cuando la aurícula se contrae las válvulas auriculoventriculares se

abren lo que permite que la sangre fluya dentro de los ventrículos.
Cuando los ventrículos se cierran estas válvulas se cierran
herméticamente evitando el flujo retrogrado de la sangre.
368
Las válvulas semilunares : la pulmonar separa la arteria pulmonar del

ventrículo derecho. La válvula aortica se encuentra entre la aorta y el
ventrículo izquierdo.
La contracción de los ventrículos abre las válvulas semilunares, por lo

que la sangre por la arteria pulmonar y aorta. Cuando los ventrículos
se relajan, las válvulas se cierran, obstruyendo herméticamente el
paso del reflujo a los ventrículos.
CICLO CARDIACO
El corazon se contrae y relaja rítmicamente para asegurar una

circulación adecuada . En la sístole se contraen los ventrículos, la
sangre sale desde el ventrículo izquierdo a la aorta . y del ventrículo
derecho a la arteria pulmonar .
Durante la diástole los ventrículos se dilatan un esfuerzo que lleva la

sangre hacia los ventrículos cuando la aurícula se contrae.
El volumen de sangre y su presión de retorno al corazón varían según
el grado de actividad corporal, tanto física como metabólica.
El corazón se va haciendo similar al del adulto , en el comienzo de la

vida fetal.
La circulación fetal incluyendo los vasos umbilicales compensa la falta

de funcionamiento de los pulmones .
El ventrículo derecho bombea la sangre a través de un conducto

arterioso permeable pero no hacia los pulmones. Los ventrículos
derecho e izquierdo son iguales en peso y masa muscular pues ambos
bombean sangre a la circulación sistémica.
369
Los cambios se producen al nacer , son el cierre del ductus arteriosus,

a las 24 a 48 horas y el cierre funcional del foramen oval interauricular
, al aumentar la presión en la aurícula izquierda.
Al año de edad la relación de los ventrículos derecho e izquierdo

guardan la relación 2:1 como en el adulto. A los 7 años de edad
alcanza la posición del adulto.
Preguntas importantes a la hora de la evaluación en la lactancia y la

infancia:
Lactantes
Se cansa fácilmente mientras come , cambios en la respiración mas

rápida o mas fuerte de lo esperado en la defecación, cianosis perioral
al comer, con el llanto, poca ganancia de peso de lo esperado, salud
materna durante la gestación: rubéola en el primer trimestre del
embarazo
Niños:
Se cansa mientras juega, , incapacidad para seguir el ritmo de otros

niños, negativa para ir a jugar
Cefaleas, epistaxis, dolores articulares no explicados, fiebre de origen

desconocido, poca ganancia de peso y estatura.
A. INSPECCION
1. Deformidades torácicas
2. Pulsaciones cardiacas visibles
3. Punto de impulsión máxima ( PIM)
4. Facilidad para escuchar los ruidos cardiacos.
370
Con el niño en decúbito supino y despojado de ropa, debemos

observar, si su fenotipo es normal, si presenta rasgos dismorficos,
tales como síndrome de Down, Síndrome de Edwars, S. De Turner, S.
De Noonan, S de Klinefelter, S. De Williams, S. De Ellis Van Creveld,
S de Holt Oram, Síndrome rúbeo lico, Síndrome alcohólico-fetal, o
determinadas mucopolisacaridosis, glucogenosis, etc.
Debemos observar la respiración: taquipnea, aleteo nasal,
diseña, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea, etc. Debe examinar la
pared torácica y observar si existe abombamiento, de hemitorax
izquierdo, que se manifiesta en niños con cortocircuitos de izquierda a
derecha importantes, u otras como pectum excavatum, pectum
carinatum. Etc.
El punto de máximo impulso cardiaco se localiza en la
intercepción de la línea media clavicular con el 4º. Espacio intercostal
izquierdo. En caso de dextrocardia se observara en el lado derecho,
en el caso de un agrandamiento del ventrículo izquierdo, se localizara
mas abajo y hacia dentro.
La coloración de la piel debe ser cuidadosamente observada. La
cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en
sangre supera los 5 gramos y es difícil de detectar clínicamente a
menos que la saturación arterial de oxigeno sea de So2 igual o menor
a 85%. El mejor testigo de la cianosis es la lengua, ya que tiene una
rica vascularización y esta libre de pigmentación.
La cianosis generalizada o central se produce por elevado
contenido de Hb reducida debido a un cortocircuito de derecha a
izquierda en una cardiopatía congénita o afección pulmonar con
anomalía de ventilación percusión y déficit de oxigenación secundario.
La cianosis periférica que se observa en las partes dístales de
las extremidades, se asocia con cuadros de shock con bajo gasto
cardiaco con flujo periférico disminuido y extracción exagerada de
oxigeno tisular. En los niños mayores la cianosis cardiaca se
acompaña de acropaquia (unas en vidrio de reloj).
B. PALPACIÓN
371
Debemos palpar: El tórax, el abdomen, los pulsos periféricos y la

espalda.
Comenzamos palpando con la mano extendida el hemitorax
izquierdo y podemos palpar un corazón hiperdinamico propio de las
sobrecargas del volumen o un corazón quieto propio de las mío
cardiopatías.
El impulso cardiaco se palpa normalmente en la línea
medioclavuicular con el 4º. Espacio intercostal izquierdo. Cuando
existe predominio del ventrículo derecho lo palparemos a la derecha y
debajo de su localización normal.
En el abdomen debemos palpar el tamaño y textura del hígado y
bazo, así como investigar la presencia de liquido libre (Ascitis).
La palpación de los pulsos periféricos radiales y femorales, si se
encuentran ausentes o disminuidos los pulsos femorales respecto de
los radiales podemos sospechar una coartación de aorta. En los
neonatos y lactantes en vez de los pulsos radiales, se palpan los
pulsos axilares que son más fáciles. En los adolescentes podemos
palpar pulsos pedios en vez de los femorales. Pulsos irregulares nos
hablan de arritmias , sin embargo los cambios de frecuencia del pulso
con la respiración son normales ( denominada arritmia sinusal
respiratoria). Es necesario palpar la espalda ya que las escoliosis son
frecuentes en niños y adolescentes con cardiopatías congénitas.
1. TRILLES O SOPLOS PALPABLES ( SON TURBULENCIAS)
En sujetos pediátricos hasta 6 años de edad e corazón esta en

posición generalmente horizontal y suele dar por resultado un
impulso máximo en el 4to espacio intercostal a la izquierda de la
línea medio clavicular, en niños mayores de 7 años de edad el
impulso máximo suele percibirse en el 5to o 6to espacio. Un
punto de impulso máximo desplazado hacia abajo o hacia fuera
puede indicar insuficiencia cardiaca congestiva. El PIM se hace
prominente en: sujetos delgados, ansiosos, febriles,
hipertiroideos o después del ejercicio. Disminuye en: Pacientes
con derrames pericárdicos o pleurales, o con neumomediastino
(Gas o aire en tejidos mediastinicos) los frémitos o frotes
pericárdicos se manifiestan como vibraciones finas o ásperas.
372
2. Los pulsos periféricos: Especialmente los dístales importante

comparar la fuerza del pulso femoral con el del pulso del
antebrazo que puede estar disminuido en pacientes con
coartación de la aorta.
3. PALPACIÓN PRECORDIAL: En niños mayores según técnica en

busca de frotes
Pericardicos.
4. PERCUSIÓN ( ORTO PERCUSIÓN)
5. AUSCULTACIÓN:
Se realiza con el estetoscopio que debe ser siempre el del propio

examinador, es indispensable que sea en un ambiente silenciosos, un
niño calmado y sin ruidos respiratorios prominentes. Auque la elección
es cosa personal, necesitamos un estetoscopio de buena calidad
biaural con combinación de campana y diafragma , con tubos de goma
de longitud no mayor de 45 CMS.y con luz interior de 3 mm. El tórax
debe estar descubierto totalmente. Por lo general los sonidos de baja
frecuencia los escuchamos mejor con la campana , mientras los de
lata frecuencia se auscultan mejor con diafragma.
En el niño la frecuencia esta sujeta a grandes variaciones según la
edad .
En los recién nacidos las oscilaciones van de 80 a 170 latidos por
minuto.
En los primeros 2 años de vida oscila entre 80 a 130 latidos por
minuto.
De 4 a 7 años de vida oscila ente 80 a 120 latidos por minuto. Y las
cifras normales de adultos se alcanzan sobre los 15 y 16 años.
El primer tono coincide con el cierre de las válvulas

auriculoventriculares
( Mitral y Tricúspide) su desdoblamiento no suele escucharse. Su
intensidad esta aumentada en las situaciones en las que se prolonga
el paso de sangre auricular hacia los ventrículos como la estenosis
mitral y tricuspidea.
373
El segundo tono coincide con el cierre de las válvulas semilunares

aortica
y pulmonar : el desdoblamiento no fijo del 2º tono acentuado en la
inspiración es fisiológico en el niño. El desdoblamiento amplio y fijo se
produce en las sobrecargas de volumen del ventrículo derecho.
El segundo tono único lo encontramos en los casos de atresia de una
válvula semilunar como atresia pulmonar , atresia aortica y tronco
arterioso.
El tercer tono se produce al comienzo de la diástole , coincide con la
fase de llenado ventricular rápido. Es de baja frecuencia y se escucha
mejor con la campana en el ápex en niños normales y atletas.
El cuarto tono, de baja frecuencia no es audible en condiciones
fisiológicas Se produce al final de la diástole, coincide con la
contracción atrial y siempre es patológico.
Frecuencia, ritmo, característica de los ruidos cardiacos: Primer

Ruido cardiaco, de tono grave, separado del segundo ruido por el
pequeño silencio. Se percibe con mayor fuerza en el foco mitral o
punta del corazón, se compara con el vocablo LUBB, Esta
determinado por el cierre de las válvulas auriculoventriculares, que
por la contracción ventrículo _ auricular. Segundo ruido Cardiaco:
De tono más agudo y con más breve duración que del primero. Se
percibe con mas intensidad y nitidez en los focos de la base
(aórtico y pulmonar. Se compara con el vocablo DUPP, se produce
por el cierre de las válvulas sigmoideas (aorta y pulmonar) tercer
tono, desdoblamientos.
Arritmia sinusal, galope, latidos prematuros, soplos, ( sistólicos,
diastólicos etc.). La auscultación se realiza mientras el niño esta
acostado sentado y luego del ejercicio o al llanto asi como en
decubito lateral izquierdo, se ausculta sobre todo el precordio y los
focos: Foco Mitral ( 4to-5to espacio intercostal de la línea medio
clavicular izquierda), Foco Pulmonar ( 2do espacio intercostal a la
izquierda del esternon), foco Aórtico ( 2do espacio intercostal a la
derecha del esternon), Foco Tricuspideo ( 4to espacio intercostal
sobre el esternón), Aórtico accesorio ( en el punto medio del foco
mitral y el aórtico, o sea 3er espacio intercostal izquierdo y línea
paraesternal).
374
Se ausculta en busca de un segundo ruido (S2) desdoblado que

se ausculta mejor sobre el foco pulmonar durante la inspiración
este hallazgo es más obvio en sujetos pediátricos de edad escolar
que en adultos suele ser únicamente un problema potencial cuando
se trata de un desdoblamiento fijo y amplio como ocurre en los
defectos del tabique ínter auricular.
Son los ruidos Cardiacos Claros ¿ los ruidos distantes pueden
sugerir liquido pericardico ¿existe un s3 ¿ por lo general se
escucha en la punta, el 3er ruido cardiaco puede indicar prolapso
de la válvula mitral, o defecto del tabique ínter auricular? Existe
ritmo de galope y otros signos congruente con insuficiencia
cardiaca congestiva.
LOS RITMOS CARDIACOS
Arritmia sinusal: se refiere a una variación normal de la frecuencia

del pulso que se relaciona con la respiración.
Extrasístoles: (Contracciones ventriculares prematuras) Son
comunes en niños no mayores de 6 por minuto en reposo y
disminuyen con el esfuerzo.
LOS SOPLOS
Intensidad del I AL VI
Fase del ciclo cardiaco diastólico sistólico
Tono: alto o bajo
Cualidad: soplando, musical o áspero
Localización: foco de auscultación
Transmisión: irradiación (Ver anexo).
SOPLOS INOCENTES
Se define como un soplo cardiaco o vascular producido al paso de la
sangre sobre un sistema cardiovascular normal.
375
Tiene diferentes denominaciones tales como: Inocente, funcional,

fisiológico, benignos, no patológico, sin repercusión hemodinámica.
Etc.
La forma como más se le llama es la de soplo inocente, introducido
por Evans en el año 1,974, porque señala un carácter clínico
primordial, la ausencia de patología cardiaca.
La incidencia es en el 60 a 85 % de los niños normales en algún
momento de la infancia. Con mayor frecuencia se le escucha entre los
3 y 6 años de edad.
Características
Son de corta duración, nunca ocupan toda la sístole, de baja
intensidad (3/6),no se acompañan de trill o ruidos accesorios, se
acompañan de un 2º. Tono normal, nunca son diastólicos, se localizan
en un área bien definida y no se irradian, cambian de intensidad con la
posición del paciente, se acentúan en estados circulatorios
hiperdinamicos (ansiedad anemia, hipertiroidismo, con fiebre).
La etiología exacta de estos soplos no esta bien definida,
aunque se atribuyen a varias causas: la estrechez de los tractos de
salida ventrriculares en los niños respecto a los adultos, por lo que la
sangre puede alcanzaruna velocidad mayor y originar un soplo, mayor
proximnidad de las estructuras cardiacas a la pared toracicaal ser
mas fina esta que la del adulto, presencia de falsos tendones en el
ventrículo izquierdo vibraciones exageradas con la contracción
ventricular, e incremento del gasto cardiaco.
Los soplos inocentes mas frecuentes en el niño son: el soplo
vibratorio de Still, los soplos basales pulmonar y aórtico, el soplo de
ramas pulmonares, el soplo supraclavicular y el zumbido venoso.
SOPLO VIBRATORIO DE STILL
Es el más común, se identifica en el 75 a 85% de los niños en
edad escolar. Con menor frecuencia se presenta también en niños
preescolares y adolescentes. Es un soplo meso sistólico de carácter
vibratorio y musical de intensidad 2-3/6 y de baja frecuencia. Se
escucha mejor en decúbito supino, en el punto medio entre el borde
esternal izquierdo y el ápex. Su intensidad varía con los cambios
posturales. Como en todos los soplos inocentes, la Radiografía de
tórax y Electrocardiograma son normales.
376
El diagnóstico diferencial lo hacemos con soplos de la

Comunicación interventricular, estenosis subaortica y mío cardiopatía
hipertrófica.
SOPLO PULMONAR DE FOGEL
Es auscultable casi en el 90% de los niños entre los 8 y 14 años
de vida. Se ausculta en el borde esternal superior izquierdo en
posición decúbito supino, como un soplo protosistólico de carácter
eyectivo y de baja intensidad. Se escucha mejor en presencia de
anomalías torácicas, como pectus excavatum, tórax plano y
cifoescoliosis. El diagnostico diferencial se hace con el soplo de la
comunicación interauricular y de la estenosis pulmonar.
ZUMBIDO VENOSO
Es el único soplo inocente continuo y puede escucharse en
niños principalmente entre los 3 y 6 años de edad. Se debe al
aumento del flujo en las venas del cuello y lo escuchamos en el borde
torácico superior derecho mas frecuente que el izquierdo. Desaparece
con movimientos laterales de la cabeza o comprimiendo la vena
yugular. Es mas intenso en posición vertical o sentado y disminuye o
desaparece en decúbito. Colocando el estetoscopio en el punto de
máxima intensidad del soplo, si hacemos una ligera presión, aumenta
de intensidad mientras que si aumentamos la presión desaparece.
RITMO CARDIACO NORMAL Y DISRITMIAS

Las disritmias en general son infrecuentes en la edad
pediátrica. A cualquier edad es normal la arritmia respiratoria o sinusal,
que corresponde a la variabilidad en la frecuencia cardiaca que ocurre
con el ciclo respiratorio: aceleración en inspiración y desaceleración en
la espiración. A mayor edad menor frecuencia cardiaca basal es
estado de reposos y profundidad de la ventilación, su existencia no
constituye una disritmia, niño una manifestación de buen
funcionamiento cardiocirculatorio.
En la práctica médica habitual la ocurrencia de la taquicardia
corresponde lo más frecuente a taquicardia sinusal reactiva fisiológica,
en lo que es identificable el estimulo desencadenante como: fiebre,
ansiedad, dolor.
377
Los niños en que la bradicardia constituye un signo significativo de

cardiopatía son poco frecuentes y corresponden a pacientes
portadores de bloqueo auriculoventricular completo congénito y muy
infrecuente a Síndrome QT largo congénito con bloqueo
auriculoventricular.
Extrasistoles aisladas y de escasa frecuencia, en el contexto de
un niño asintomático y sin otros hallazgos al examen , en general no
tienen significado clínico. Se manifiestan con frecuencia en el periodo
de recién nacido por inmadurez del tejido éxitoconductor,
desapareciendo en pocas semanas y en el escolar-adolescente en
quienes su carácter benigno se comprueba porque desaparece con el
ejercicio ligero realizable en la misma consulta.
NOTAS PRÁCTICAS
1. Se debe distinguir un soplo inocente de uno patológico. El

primero es de característica de I a III, sistólico, y sin signos de
enfermedad cardiovascular.
2. Normalmente muchos niños tienen disritmia sinusal, es
importante pedirle al paciente que haga una inspiración profunda
para determinar su efecto sobre el ritmo.
3. Las extrasístoles no son infrecuentes en los niños.
4. se debe examinar el corazón con el niño de pie recostado en
decúbito lateral izquierdo.
DEL ADULTO
El corazón está ubicado en la parte central del tórax, algo hacia la

izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una inclinación oblicua hacia
378
la izquierda y de atrás hacia adelante; además, presenta una rotación

horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrículo
derecho y en la más posterior, la aurícula izquierda. Su parte ancha
superior se denomina paradojalmente la base del corazón (segundo
espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternón), y la punta
inferior, el ápex. De esta forma, el borde izquierdo del corazón lo forma
el ventrículo izquierdo; el borde derecho está formado por la aurícula
derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrículo
derecho; la aurícula izquierda se ubica en la región más posterior.
Se llama dextrocardia cuando el corazón se ubica hacia la derecha

y situs inverso cuando existe una inversión de las vísceras de modo
que el corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el
hígado, en el izquierdo.
Está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos

que forman el corazón derecho e izquierdo. El ventrículo izquierdo es
más poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistémico; el derecho,
hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazón está cubierto por el
pericardio. Entre la aurícula y el ventrículo izquierdo está la válvula
mitral, formada por dos velos o cúspides, cuyos bordes libres están
unidos a las cuerdas tendíneas y los músculos papilares. A la salida
del ventrículo izquierdo se encuentra la válvula aórtica, formada por
tres velos o cúspides, que se abre a la aorta. Entre la aurícula y el
ventrículo derecho se ubica la válvula tricúspide. A la salida del
ventrículo derecho se encuentra la válvula pulmonar, que se abre
hacia la arteria pulmonar. La disposición de las válvulas y el accionar
sincronizado de las aurículas y los ventrículos permiten que la sangre
avance en una sola dirección, sin que ocurran reflujos. La válvula
aórtica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus
velos como lunas crecientes.
La sangre venosa llega a la aurícula derecha por las venas cava

superior e inferior, sale del ventrículo derecho hacia los pulmones por
la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurícula izquierda por las
venas pulmonares y sale del ventrículo izquierdo hacia la aorta para
irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el
corazón cada minuto se llama débito cardíaco y depende del volumen
de sangre que se eyecta en cada sístole (débito sistólico) y
la frecuencia cardíaca. A su vez, el débito sistólico depende de la
379
capacidad contráctil del miocardio, de la presión con la que se llenan

los ventrículos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse
(poscarga). El volumen de sangre del ventrículo al final de la diástole
constituye su precarga para el próximo latido. La resistencia al
vaciamiento (p.ej.: presión arterial), su poscarga.
El estímulo eléctrico del corazón nace del nódulo sinusal, ubicado en

la parte alta de la aurícula derecha; desde ahí viaja por las aurículas
hasta llegar al nódulo aurículo-ventricular, ubicado en la parte baja del
tabique interauricular. Aquí el impulso eléctrico sufre un ligero retraso y
luego continúa por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y
después, a través de las fibras de Purkinje, se estimula todo el
miocardio y se contraen los ventrículos. La rama izquierda del haz de
His tiene una división anterosuperior y otra posteroinferior. Este
sistema de conducción especializado transmite el impulso eléctrico
más rápido que las mismas fibras del miocardio. En el
electrocardiograma, que es una representación gráfica de la actividad
eléctrica durante el ciclo cardíaco, la estimulación de las aurículas se
manifiesta en una onda "p"; la activación de los ventrículos, en el
complejo "QRS" y su posterior repolarización en la onda "T".
La irrigación del corazón se efectúa a través de las arterias coronarias

derecha e izquierda, que nacen de la aorta, distal a la válvula aórtica.
La izquierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama
lateral, llamada circunfleja.
En el ciclo cardíaco se identifica la sístole, que corresponde a la

contracción de los ventrículos, y la diástole, que es el período en que
se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurículas.
Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el
gradiente de presión entre las aurículas y los ventrículos, y una fase
final, que depende de la contracción de las aurículas.
Ruidos cardíacos.
Al contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior y se

cierran las válvulas aurículo-ventriculares, originándose el primer ruido
cardíaco (R1) que está formado por la contribución de la válvula mitral
(M1) y tricúspide (T1). La actividad del corazón izquierdo antecede
ligeramente la del derecho. El componente mitral es más intenso que
380
el tricuspídeo. Habitualmente se escucha un sólo ruido, pero

auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se
logra identificar un desdoblamiento.
Inmediatamente después del primer ruido, al seguir aumentando la

presión dentro de los ventrículos en el transcurso de la sístole, se
abren la válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). Normalmente, esta
apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse
los ventrículos, su presión interior cae y se cierran las válvulas
semilunares, originándose el segundo ruido cardíaco (R2). Este ruido
tiene normalmente dos componentes: el cierre de la válvula aórtica
(A2), que es de mayor intensidad, y de la válvula pulmonar (P2), que
tiene un sonido más débil; en ciertas condiciones se puede auscultar
undesdoblamiento del segundo ruido. Después del segundo ruido,
sigue cayendo la presión dentro de los ventrículos y se abren las
válvulas aurículo-ventriculares; en condiciones normales no produce
ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los

gradientes de presión que se van generando. La onomatopeya de
estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos
respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazón se
escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos

(R3 y R4), que no siempre están presentes. El tercer ruido (R3) es
producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene
ventricular, cuando la sangre entra desde las aurículas; se ausculta
después del segundo ruido, al comenzar la diástole. El cuarto ruido
(R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contracción de
las aurículas al final de la diástole; se ausculta inmediatamente antes
del primer ruido.
Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo

cardíaco:
Conviene insistir en los cambios de presión que ocurren durante el

ciclo cardíaco y que determinan la apertura y cierre de las válvulas:
a. En la sístole:
381
1. Al comenzar a contraerse los ventrículos, aumenta la

presión en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al
cerrarse las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1).
2. Sigue subiendo la presión dentro de los ventrículos,
se abren las válvulas aórtica y pulmonar y se expele
la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar
respectivamente.
3. Mientras ocurre la sístole, las válvulas mitral y
tricúspide permanecen cerradas y las aurículas se
van llenando con sangre que viene de las venas
cavas superior e inferior.
b. En la diástole:
0. Al terminar de vaciarse los ventrículos, cae la presión
en su interior y se cierran las válvulas aórtica y
pulmonar, generándose el segundo ruido (R2), con su
componente aórtico (A2) y pulmonar (P2).
1. Al seguir bajando la presión dentro de los ventrículos,
se abren las válvulas mitral y tricúspide y entra
sangre desde las aurículas; en ese momento, en
algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3).
Hacia el final de la diástole, ocurre la contracción de
las aurículas, y en algunas personas se escucha un
cuarto ruido (R4).
Luego comienza otro ciclo cardíaco con el cierre de las válvulas mitral
y tricúspide.
Pulso venoso yugular.
Los cambios de presión que ocurren en las aurículas durante el ciclo

cardíaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso
venoso con las siguientes ondas (para más detalles, ver capítulo
Examen de Cuello):
a. Mientras ocurre la sístole: las válvulas aurículo-ventriculares

están cerradas y en la vena yugular se identifica una onda "v" que
corresponde al llene pasivo de la aurícula derecha con la sangre
venosa que retorna. Una vez que termina la sístole, y se abren las
válvulas aurículo-ventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y"
382
que corresponde al paso de sangre de la aurícula derecha al

ventrículo derecho.
b. Mientras ocurre la diástole: en la primera parte ocurre un
llene pasivo de los ventrículos y en la vena yugular se ve el
descenso "y". Hacia el final de la diástole ocurre la
contracción de la aurícula derecha que a nivel de la vena
yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo
antes de la nueva sístole. Una vez que termina la
contracción de la aurícula y se relaja, viene el descenso
"x".
En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido

arterial es la onda "a" y la que coincide con él, es la onda "v" (cada una
seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente).
Examen del corazón.
El examen del corazón se debe complementar con el examen de los

pulsos arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las
secciones correspondientes del Examen Físico General).
Inspección y palpación.
Un buen examen del corazón se efectúa mediante la inspección,

palpación y auscultación; la percusión tiene una importancia menor. Al
paciente se le examina por el lado derecho.
En la inspección se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta

del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del
ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el
quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la línea
medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la línea medioesternal). No
siempre es posible de ver. A continuación, se trata de palpar. La
ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón.
Si no se siente en decúbito supino, puede ser más evidente en
decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los
dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la
respiración en espiración por algunos segundos. Cuando el corazón
está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea
medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el área en
la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos,
383
muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de

cierta magnitud, no será posible detectarlo. Se encuentra de mayor
amplitud (hipercinético) en cuadros como anemia severa,
hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o
si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más
sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del

esternón o bajo el apéndice xifoides que se debe a la actividad del
ventrículo derecho. Si este latido también se ve cuando el paciente
inspira, es más seguro que es del ventrículo derecho y no la
transmisión del latido de la aorta descendente.
Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse algo en el 2º o

3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo.
Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se

siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la
mano.
Percusión.
Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar,

se puede efectuar una percusión para delimitar el tamaño del corazón.
No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es más limitado. Se
percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º),
de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el
momento que el sonido pasa de sonoro a mate.
Auscultación.
Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa.

El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial. La
mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del
estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana
identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos
(R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una
presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del
ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones
la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose dejar de
escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar
384
toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para el

ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja.
Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino

para después pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se
detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y
campana). Después conviene auscultar estando el paciente sentado e
inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración
unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia
aórtica y frotes pericárdicos.
Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de

modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su
trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian.
Algunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros
desde la base del corazón, y desplazan el estetoscopio de forma de
cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para
identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el
segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y
luego en la diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de la
auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la
respiración.
Focos o sitios de auscultación.
Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo

sanguíneo: un soplo aórtico, en la dirección de la sangre hacia la
aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria pulmonar;
un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos
ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre
con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa. Aunque
muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se
escuchan sólo en algunos sitios. Así, los ruidos y soplos provenientes
de la válvula mitral se reconocen mejor en el ápex cardíaco y sus
alrededores (foco mitral). Los provenientes de la válvula tricúspide se
escuchan mejor en la región inferior del borde esternal izquierdo (foco
tricuspídeo). Si proceden de la válvula pulmonar, en el segundo
espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o
tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar
secundario), pero podrían escucharse también un poco más arriba o
385
abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan

de la válvula aórtica se auscultan en el segundo espacio intercostal
derecho, junto al borde esternal (foco aórtico) pero se pueden
escuchar en todo el trayecto hasta el ápex cardíaco. El segundo
espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo también se ha
llamado foco aórtico accesorio. Como se puede apreciar, existe
sobreposición de los sitios de auscultación, y muchas veces, para
reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros
elementos (p.ej.: características del pulso arterial o venoso,
modificaciones con la respiración o con los cambios de posición).
Reconocimiento de los distintos ruidos cardíacos.
Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo

a la sístole y R2, a la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop.
Si la frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál
es el primero y cuál es el segundo. En caso de duda, especialmente si
existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso
arterial, como el carotídeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del
latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del primer
ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar
desdoblado, especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del
primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si
al comenzar la sístole están más abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1es
más intenso.
En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus

componentes A2 y P2. El componente aórtico (A2) es más fuerte y se
ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal
derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y,
en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio
paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el
foco aórtico. Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se
retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el
segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensión
arterial, A2 se ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es
más intenso (y se puede auscultar en un área más amplia).
El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su

interpretación, como fenómeno normal o patológico, depende del
386
contexto global. En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta

un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R3). En
ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultación una
cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope
auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-tá-qui,
ken-tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una
onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se
escuchan estos galopes con alguna frecuencia.
Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas cardíaca

habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando están
engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una válvula
mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad
reumática-, al momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco
y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre después
del segundo ruido, al comienzo de la diástole. Si la válvula afectada es
la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se
produce un ruido de tono alto llamado clic aórtico. Se escucha
después del primer ruido, al comienzo de la sístole. Otro clic que se
puede escuchar hacia la segunda mitad de la sístole es por el prolapso
de un velo de la válvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos
en el corazón izquierdo podrían ocurrir en el corazón derecho, peso
son más infrecuentes.
Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del
pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es
capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del
corazón y que se llama frote pericárdico, el cual, si es intenso, puede
dar un frémito pericárdico (se palpa la vibración). Los frotes se pueden
auscultar en la sístole y la diástole, o en sólo una fase del ciclo.
Principales características de los ruidos cardíacos:
R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las válvulas mitral y

tricúspide. Se ausculta mejor hacia el ápex, pero se identifica en toda
el área precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la
sístole, al final de la diástole que es más larga. Cuando existe
taquicardia, la diástole se acorta y se asemeja a la duración de la
sístole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el ápex
cardíaco o un pulso periférico ya que R1 coincide con el comienzo del
387
latido. Habitualmente se escucha como un ruido único, pero en

ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricúspide,
en inspiración profunda. En el ápex, R1 se escucha más intenso que
R2; en cambio en la base del corazón, R2 se escucha más intenso.
Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:
R1 más intenso: taquicardia, estados asociados a débito

cardíaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo),
estenosis mitral.
R1 de menor intensidad: bloqueo aurículo-ventricular de
primer grado (los velos de las válvulas han tenido tiempo
para retroceder después de la contracción auricular),
insuficiencia mitral, cardiopatías asociadas a una
contractilidad miocárdica disminuida (p.ej.: insuficiencia
cardíaca congestiva).
R1 varía en su intensidad: arritmias como fibrilación
auricular o en el bloqueo completo aurículo-ventricular (al
momento de ocurrir cada sístole, los velos se encuentran
en distinto grado de apertura por la disociación entre la
actividad de las aurículas y los ventrículos).
R1 desdoblado: normalmente se podría auscultar
levemente desdoblado en el borde esternal izquierdo bajo
(el componente tricuspídeo es más débil); el
desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo
completo de la rama derecha y contracciones ventriculares
prematuras.
R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A2)

y pulmonar (P2). El componente aórtico (A2) es más fuerte y se
ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal
derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y,
en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio
paraesternal izquierdo; no se escucha en el ápex o el foco aórtico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes

situaciones:
A2 más intenso: en hipertensión arterial sistémica.

A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia
aórtica o estenosis aórtica acentuada, velos aórticos
388
calcificados; trastornos asociados a una menor transmisión

de los ruidos cardíacos (obesidad, enfisema, taponamiento
cardíaco); menor contractilidad miocárdica
(shock cardiogénico).
P2 más intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad
que A2): en hipertensión pulmonar. Cuando se escucha el
segundo ruido desdoblado en el ápex o en el segundo
espacio paraesternal derecho, P2 está acentuado.
P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis
acentuada de la válvula pulmonar. Se escucha débil en
condiciones en las que se transmiten menos los ruidos
(obesidad, enfisema).
Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: en la
espiración, A2 y P2 habitualmente se escuchan formando
un sólo ruido; en la inspiración, P2 se retrasa (por la mayor
llegada de sangre al corazón derecho) y se produce un
desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2º o
3er espacio paraesternal izquierdo. En el ápex y el foco
aórtico sólo se escucha el componente aórtico (A2).
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos
componentes se auscultan con una separación que no
varía con la respiración. Se encuentra en la comunicación
interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y
mayor flujo de sangre por la válvula pulmonar.
Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna
variación en la inspiración y la espiración, pero siempre
presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a
un retraso del cierre de la válvula pulmonar (p.ej.:
estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha)
o un cierre más precoz de la válvula aórtica (p.ej.:
insuficiencia mitral).
Desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido: a
diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el
componente aórtico (A2) está retrasado y ocurre después
que P2 al final de la espiración. Durante la inspiración,
desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso
normal de P2 y A2 que se cierra un poco antes. Se ve en
estenosis aórtica severa y bloqueo completo de rama
izquierda.
389
R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rápido de los ventrículos

(fase de llene ventricular pasivo) después que se han abierto las
válvulas aurículo-ventriculares; se produce por distensión de las
paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido
desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una
estenosis mitral o tricuspídea no se produce tercer ruido por la
limitación del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la
campana del estetoscopio aplicada con una presión suave. Cuando se
origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex, en
decúbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho
conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente
en decúbito supino y con la inspiración puede aumentar. Se encuentra
en cuadros de insuficiencia cardíaca y en regurgitación mitral o
tricuspídea. En estos casos, y especialmente si se asocia a
taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en
condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el
tercer trimestre de un embarazo.
R4 (cuarto ruido): se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en

un ventrículo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona
con vibraciones de las válvulas, los músculos papilares y las paredes
ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R1. Es de
tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio.
Cuando se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex en
decúbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensión arterial,
estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria.
Si se origina en el corazón derecho, lo que es menos frecuente, se
ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la
inspiración; se encuentra en hipertensión pulmonar y estenosis de la
válvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado.
Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con
R3, puede auscultarse un galope cuádruple; si existe taquicardia, R3 y
R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumación.
Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales
en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular,
no es posible encontrar un cuarto ruido.
Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una válvula

aurículo-ventricular gruesa y estenosada. Es más frecuente de
encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de
390
la diástole, después del segundo ruido. Se ausculta justo medial al

ápex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia
al ápex y al área pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en
decrescendo.
Clic sistólicos: aórtico, pulmonar o por prolapso de la válvula

mitral:
Clic de eyección aórtico: es de tono alto y se ausculta con

la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la
base del corazón como en el ápex (incluso puede ser más
intenso en el ápex). En general, no varía con la respiración.
Se puede encontrar en estenosis de la válvula aórtica,
válvula bicúspide, dilatación de la aorta.
Clic de eyección pulmonar: se ausculta en el 2º o
3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se
puede llegar a confundir con un primer ruido en esta
ubicación. Su intensidad disminuye con la inspiración. Se
puede encontrar en estenosis de la válvula pulmonar,
hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar.
Clic meso o telesistólico: se debe al prolapso de un velo de
la válvula mitral (habitualmente el posterior). Es más
frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el ápex o el
borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se
ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente
sigue un soplo telesistólico de regurgitación, en crescendo,
hasta el segundo ruido.
Frotes pericárdicos. Son ruidos ásperos que se deben al roce de las

hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales.
Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria,
sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de
presión con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la
sístole y en la diástole; cuando es ubican sólo en la sístole se pueden
confundir con un soplo. La localización es variable, pero se escuchan
mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Podría
palparse un frémito.
391
Soplos cardíacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el

paso de sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones
hiperdinámicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de
sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales
(p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente). Existen
soplos que se auscultan en la sístole y otros, de la diástole. Aunque la
mayoría de los soplos representan alguna alteración orgánica, existen
algunos, especialmente en niños y adultos jóvenes, que se consideran
funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos
inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sístole, son de tipo
eyectivo, no dan frémitos, nunca ocurren en la diástole y no se asocian
a una alteración orgánica.
Características de los soplos en las que conviene fijarse:
Si ocurre en la sístole, en la diástole o en ambas fases del

ciclo cardíaco.
El momento en que se produce. Se usan los
prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que
ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final
de la sístole o la diástole, respectivamente (p.ej.:
mesosistólico, si ocurre en la mitad de la sístole;
protodiastólico, si ocurre al comienzo de la diástole).
Su relación con los ruidos cardíacos (p.ej.: el soplo de la
estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el
soplo de una estenosis aórtica, puede comenzar con un
clic aórtico, -que no siempre es audible- y que ocurre
después del primer ruido).
La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se
dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad
del soplo se expresa como una relación en la que en el
numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el
denominador el valor máximo de la escala (p.ej.: soplo
grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes:
Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala
silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
Grado II. Débil, pero todos los examinadores los auscultan.
392
Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible.

Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frémito.
Grado V. Muy fuerte y con frémito.
Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del tórax;
frémito palpable.
La forma del soplo: en rombo, en decrescendo,
holosistólico, continuo.
Los soplos eyectivos que ocurren en la sístole y dependen
del gradiente de presión que se genera por la contracción
del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta
un máximo y luego disminuyen.
Los soplos de regurgitación por incompetencia de una
válvula aurículo-ventricular comienzan con el primer ruido,
permanecen relativamente constantes durante toda la
sístole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo
engloban; se denominan holosistólicos o pansistólicos.
Los soplos de regurgitación por incompetencia de una
válvula aórtica o pulmonar, ocurren en la diástole,
comienzan inmediatamente después del segundo ruido y
disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en
decrescendo).
Los soplos debidos a una estenosis de la válvula mitral o
tricúspide, ocurren en la diástole, después que se abre la
válvula (chasquido de apertura), y disminuyen en
intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el
paciente está en ritmo sinusal, al final de la diástole y justo
antes del primer ruido, puede auscultarse un breve
soplo en crescendo debido a la contracción de la aurícula
(refuerzo presistólico).
El foco dónde se escucha más intenso y su irradiación.
Si se modifica con la respiración o con algunas maniobras
como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas
(p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricúspide aumenta con
la inspiración al llegar más sangre a las cavidades
derechas).
El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de
tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del
estetoscopio.
393
El timbre también puede ser diferente, siendo algunos de

carácter áspero, roncos, musicales, etc.
Características de los soplos, con especial referencia a si ocurren

el la sístole o la diástole.
Soplos que ocurren en la sístole:
Soplos mesosistólicos o de tipo eyectivo.
Son los soplos más frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque

su intensidad es mayor en la mitad de la sístole y, en general,
terminan antes del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendo-
decrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el
término del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistólicos
(o pansistólicos).
Soplos inocentes. Se deben a la eyección de

sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta.
Ocasionalmente podrían generarse por la
eyección del ventrículo derecho. No se asocian
a enfermedad cardiovascular. Son más
frecuentes de encontrar en niños, adultos
jóvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se
escuchan en el 2º, 3º y 4º espacio intercostal,
entre el esternón y el ápex; son suaves y tienen
poca irradiación.
Soplos fisiológicos. Se deben a flujos
turbulentos que se originan en forma transitoria
y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e
hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos
inocentes. Se identifican por la condición de
base a la que se asocian.
Soplos eyectivos aórticos. Se auscultan
mejor en la base, especialmente en el segundo
espacio paraesternal derecho, pero también en
el borde esternal izquierdo y el ápex. Se
irradian a la base del cuello. Se podrían
escuchar mejor con el paciente sentado e
inclinado hacia adelante. Pueden ser
394
precedidos por un clic de apertura de la válvula,

que no siempre se escucha. Se encuentran en
estenosis aórtica (congénita, reumática,
degenerativa), estrechez del tracto de salida
(p.ej.: miocardiopatía hipertrófica), dilatación
distal de la aorta, o aumento de flujo en la
sístole como ocurre en una insuficiencia
aórtica. La mayoría de los soplos inocentes y
fisiológicos son de tipo eyectivo aórticos pero
se tratan aparte por no asociarse a una
enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se
escucha mejor hacia el ápex, se debe tener
cuidado de no confundir con un soplo de
insuficiencia mitral.
Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan
mejor en el 2º y 3er espacio paraesternal
izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado
izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis
de la válvula pulmonar (más frecuente en niños
y de causa congénita) y en hipertensión
pulmonar. Un aumento de flujo también puede
originar este soplo, tal como ocurre en una
comunicación interauricular (en esta condición,
el soplo mesosistólico se debe al aumento de
flujo a través de la válvula pulmonar y no por el
flujo a través de la comunicación interauricular).
Soplos pansistólicos u holosistólicos.
Se caracterizan porque ocupan toda la sístole: comienzan

inmediatamente después del primer ruido (R1) y continúan hasta el
segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme.
Soplos de regurgitación mitral. Se deben a

una válvula incompetente (insuficiencia mitral).
Se auscultan mejor en el ápex y se irradian
hacia la axila; ocasionalmente se irradian al
borde esternal izquierdo. Pueden escucharse
mejor en decúbito semilateral izquierdo. No
aumentan con la inspiración. En ocasiones,
395
como cuando la insuficiencia mitral se debe a

una ruptura de cuerdas tendíneas, la irradiación
puede ocurrir hacia la base del corazón y se
tienden a confundir con soplos de estenosis
aórtica. El primer ruido está disminuido.
Soplos de regurgitación tricuspídea. Se
auscultan cuando la válvula es incompetente
(insuficiencia tricuspídea). La causa más
frecuente es por insuficiencia y dilatación del
ventrículo derecho, que puede ser secundaria a
hipertensión pulmonar, que a su vez, puede
derivar de una insuficiencia del ventrículo
izquierdo. Son soplos holosistólicos que
aumentan con la inspiración profunda. Se
escuchan mejor en borde esternal izquierdo
bajo. Se irradian a la derecha del esternón, y
quizás algo hacia la izquierda, pero no se
irradian a la axila. A diferencia de una
insuficiencia mitral, en la insuficiencia
tricuspídea ocurre lo siguiente:
el soplo aumenta con la inspiración.
se observa una onda "v" gigante en el pulso
venoso yugular.
podría existir un latido hepático que se siente al
palpar el borde inferior del hígado (no confundir
con un reflujo hépato-yugular que es un
aumento de la ingurgitación yugular al aplicar
presión en el borde del hígado, y que se puede
ver en cuadros congestivos).
Soplos holosistólicos debidos a una
comunicación interventricular (CIV): Las
manifestaciones dependen del tamaño de la
comunicación. Considerando una lesión que no
se asocia a otras anormalidades, con un
cortocircuito de izquierda a derecha, se puede
auscultar un soplo holosistólico que es de alta
intensidad y produce frémito. El segundo ruido
puede quedar oscurecido por la intensidad del
soplo. Se ausculta mejor en el 3º, 4º y 5º
espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una
396
amplia irradiación. En la diástole, se puede

escuchar un tercer ruido o un soplo en
decrescendo.
Soplos por el prolapso de un velo de la válvula mitral.
Son telesistólicos (ocurren en la segunda mitad de la sístole) y pueden

ser precedidos por un clic mesosistólico. Son difíciles de auscultar. En
ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum.
Soplos que ocurren en la diástole:
Soplos por insuficiencia de la válvula aórtica.

Comienzan después del segundo ruido y su intensidad
va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la
base, borde esternal izquierdo e incluso en el ápex. Se
escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia
adelante y en espiración, sin respirar por unos segundos.
Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para
reconocerlos conviene tener presente otras
manifestaciones que se pueden presentar:
o pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio
e hiperdinámico.
o otra característica del pulso en martillo de agua es
que si el examinador toma el antebrazo del paciente
aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el
área del pulso radial, cerca de la muñeca, y levanta
el antebrazo desde la posición horizontal, notará el
pulso con mayor amplitud.
o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando
se le aplica una ligera presión desde el borde de uña.
o la cabeza puede presentar una leve oscilación que
sigue el ritmo del pulso.
o en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial).
o la presión arterial diferencial está aumentada
(diferencia entre la presión sistólica y la diastólica); la
presión sistólica está algo aumentada y la diastólica
presenta un descenso importante.
o en la región inguinal se podría escuchar un doble
soplo femoral (sístole - diástole).
397
En el caso de un reflujo severo se puede producir un

ascenso del velo anterior de la válvula mitral y producir una
estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada
mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el ápex y
hacia la axila, en decúbito semilateral izquierdo. Por el
efecto del reflujo aórtico sobre los velos de la válvula mitral,
impidiendo una apertura máxima, el primer ruido podría
estar disminuido.
Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por

el aumento del flujo es de tipo mesosistólico por eyección
aórtica.
Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar.

Comienzan después del segundo ruido y son en
decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a
hipertensión pulmonar (soplo de Graham Steell).
Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el
chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un
soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que
corresponde a la fase de llenado rápido, y un refuerzo
presistólico, en crescendo, que se debe a la contracción
auricular, y que se pierde cuando existe fibrilación
auricular. Se auscultan en el ápex, especialmente en
decúbito semilateral izquierdo y con el paciente en
espiración. Podrían auscultarse mejor con la campana de
estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los
velos se encuentran en separación máxima al comenzar la
sístole). Por la congestión que ocurre hacia atrás de la
válvula, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se
ausculta desdoblado; el ventrículo derecho se puede llegar
a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el
soplo mitral se debe a la inflamación de los velos
valvulares por una enfermedad reumática activa se le
denomina de Carey-Coombs.
Soplos por estenosis tricuspídea. Tendrían
características parecidas a lo que ocurre en la estenosis
mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan
mejor hacia el foco tricuspídeo. En una comunicación
interauricular se puede escuchar un soplo con estas
398
características por el aumento de flujo a través de la

válvula.
Otros soplos cardíacos.
En un ductus arterial persistente. Es una comunicación

entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a
nivel de los pulmones y corazón izquierdo. Se escucha un
soplo continuo, que abarca toda la sístole y gran parte de
la diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el
segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el
segundo espacio intercostal izquierdo, debajo de la
clavícula, y puede acompañarse de frémito.
En una comunicación interauricular (CIA). Se asocia a
un cortocircuito de izquierda a derecha. En la sístole se
puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar y
en la diástole una rodada por el aumento de flujo a través
de la válvula tricúspide.
Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a

ruidos y soplos anormales:
1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos

(R1) agregados
Estenosis A2 podría estar Clic de Sístole: soplo Pulso
aórtica (Auscultar disminuido. apertura eyectivo en arterialparvus y
en 2º espacio Posible (después rombo Latido de ve
paraesternal desdoblamien- de R1). (predominio izquierdo soste
derecho, borde to paradójico Podría mesosistólico).
esternal izquierdo y del segundo existir un
ápex. Buscar ruido. cuarto
irradiación al ruido.
cuello).
Estenosis Desdoblamiento Clic de Soplo Latido del ve
pulmonar(Auscultar amplio del eyección mesosistólico. derecho soste
en el 2º y 3er segundo ruido pulmonar. aumentado
espacio intercostal (R2). Podría intensidad.
399
paraesternal Disminución de existir un

izquierdo). P2. cuarto
ruido (R4).
Insuficiencia Disminuido Posible Podría Sístole: soplo Latido del
mitral(Auscultar de aumento de ocurrir un holosistólico aumentado
preferencia en el P2 (por tercer (se extiende amplitud y
ápex y, eventual- congestión ruido (R3) hasta el estar prolonga
mente, el borde hacia atrás). en casos segundo ruido
esternal izquierdo. severos. R2).
Buscar irradiación a
la axila).
1er Ruido 2º Ruido Ruidos Soplos Pulsos
(R1) (R2) agregad
os
Insuficiencia Si la Se podría Sístole: Pulso
tricuspídea(auscult insuficiencia escuchar soplo venoso
ar de preferencia en tricuspídea un tercer holosistólico yugular:
el borde esternal está ruido (R3) que onda "v"
izquierdo y algo determinada en el aumenta gigante.
hacia la derecha). por borde con la Latido del
hipertensión esternal inspiración. ventrículo
pulmonar, izquierdo. derecho
P2estaría aumentado
reforzado. de amplitud
y
prolongado
.
Posibilidad
de
encontrarp
ulso
hepático.
Comunica-ción El segundo Soplo Frémito
inter- ruido (R2) holosistólico palpable.
ventricular(ausculta puede que puede
r y palpar en 3º, 4º y quedar seguirse de
5º espacio oscurecido un soplo
400
paraesternal por la diastólico e

izquierdo). intensidad n
del soplo decrescend
holosistólico. oo un
tercer ruido.
Insuficiencia Si la A2 podría Diástole: Pulso
aórtica (auscultar insuficiencia estar soplo en céler.
de preferencia en la aórtica es disminuido. decrescend Presión
base del corazón y masiva, o. En casos arterial
luego para esternal R1podría severos, diferencial
izquierdo hasta el estar soplo aumentada
ápex). disminuido. funcional de . Danza
estenosis arterial en
mitral el cuello.
(Austin Latido del
Flint) y un ventrículo
soplo izquierdo
mesosistólic de mayor
o de amplitud y
eyección. desplazado
hacia abajo
y lateral.
1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pul
(R1) agregados
Estenosis Aumentado. Aumento de P2y Chasquido En diástole: Puls
mitral(auscultar de desdoblamiento de rodada mitral, arte
preferencia en el del segundo apertura. después del form
ápex, con el paciente ruido (si existe chasquido de norm
en decúbito hipertensión apertura, y pero
semilateral pulmonar) refuerzo amp
izquierdo). presistólico. dism
(par
Con
del
ven
dere
pod
palp
401
Hipertensión P2 acentuado Clic de Soplo sistólico Puls

pulmonar. (podría ser eyección de eyección ven
palpable). pulmonar. pulmonar; yug
Cuarto eventualmente ond
ruido (R4) soplo giga
derecho. diastólico de Lati
regurgitación ven
pulmonar dere
(Graham- sos
Steell).
Ductus Soplo Puls
persistente(auscultar continuo más Pre
en el primer y intenso hacia arte
segundo espacio el segundo dife
intercostal izquierdo, ruido (soplo aum
bajo la clavícula). en Lati
maquinaria). de
Frémito. ven
Posible izqu
rodada mitral
(por aumento
de flujo).
Comunica-ción Desdoblamiento Soplo sistólico Lati
inter-auricular (CIA). fijo del segundo de eyección del
ruido. pulmonar. ven
Soplo dere
diastólico
(rodada) a
nivel de la
válvula
tricúspide.
La combinación de una estenosis con una insuficiencia en una

determinada válvula se denomina "enfermedad..." de la válvula
respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad aórtica). Las
manifestaciones podrán ser una sumatoria de los signos que
determinan una y otra lesión, o aquellos que dependan de la lesión
que predomina.
402
La estenosis tricuspídea habitualmente es de origen reumático y se

asocia a una estenosis mitral que es más evidente al auscultar. Lo que
sería más propio de la estenosis tricuspídea es una ingurgitación de
las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y
la rodada diastólica tienden a quedar ocultas por los ruidos
equivalentes debidos a la estenosis mitral.
En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrículo

derecho sostenido y se ausculta un soplo sistólico de eyección
pulmonar. Podría existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso
yugular. También se podría auscultar un clic de eyección pulmonar y
un desdoblamiento del segundo ruido.
La coartación de la aorta se caracteriza por una estenosis que

habitualmente se encuentra después del origen de la subclavia
izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulación colateral que tiende
a compensar el menor flujo que existe a distal. Se encuentra
hipertensión arterial en las extremidades superiores e hipotensión en
las inferiores; también se percibe diferencia en la amplitud de los
pulsos (los femorales se palpan pequeños). En la región interescapular
se puede auscultar un soplo telesistólico.
Algunas maniobras especiales:
Para diferenciar el soplo de una estenosis aórtica con el de una

miocardiopatía hipertrófica se solicita al paciente que puje (maniobra
de Valsalva) con lo que la cantidad de sangre que llega al ventrículo
izquierdo disminuye: el soplo de estenosis aórtica disminuye y el de la
miocardiopatía hipertrófica aumenta. Con el mismo fin, si se le coloca
el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los
ventrículos aumenta: el soplo de la estenosis aórtica aumenta y el de
la miocardiopatía hipertrófica disminuye.
VASCULAR
En los capítulos anteriores se vieron el examen de los pulsos arteriales

y el pulso venoso.
403
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de

las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos
conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y
las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las
venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen (1)
la safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante
del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral,
que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena,
un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo;
y (2) lasafena menor que se forma por el lado del pie y sube por la
parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel
del hueco poplíteo. Entre la safena larga y la corta existen
anastomosis venosas y entre el sistema superficial y el profundo
existen comunicaciones a través de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su

interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre (1) en el
sentido de retornar hacia el corazón, y (2) desde las venas
superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre también se
ve favorecido por la acción de los músculos al contraerse, como ocurre
al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de

su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presión
hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos
cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es
interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este
aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la
formación de edema. La presión se puede transmitir a la red venosa
superficial a través de (1) venas comunicantes o perforantes con
válvulas incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las venas
safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo.
Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan
alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de
pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones
(celulitis), y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una

extensa red vascular que contribuye a drenar líquido, llamado linfa,
404
desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa.

Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se
van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que
finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A
lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que
cumplen una importante función inmunológica. En la sección del
examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en
ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de

capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas
moléculas. Conviene tener presente que (1) la presión hidrostática
intravascular tiene una importante participación en la salida de agua
desde el intravascular al extravascular, y (2) que la presión oncótica,
determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la
sangre, contribuye a la entrada del líquido. También pueden influir
cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa
anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada, o la presión
oncótica está disminuida, se favorece la formación de
un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que
genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una
depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de
la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, el edema es
más duro (p.ej., después de una mastectomía radical con vaciamiento
ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un
infiltrado duro).
Examen Físico.
Sistema arterial.
Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos

arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los

pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se
palpan.
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede

presentar claudicación intermitente que es un dolor por isquemia que
405
se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor

actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en
las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una
cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus

pulsos, se vuelve pálido y frío, se genera dolor. Según el grado de
isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad
(parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o

ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida
de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Pueden
haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una
gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que
evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación
intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las
piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las
piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa
lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un
rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios
pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral
o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son

(1) las vasculitis, por compromiso de pequeños vasos (lupus
eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenómenos
embólicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.); (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad
de Buerger.
Sistema Venoso:
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices,

especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la
corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a
presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones,

llamas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las
extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas
406
intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar

eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordón
correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso
frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía
es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al
sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca del cayado de la
safena larga).
En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos

el riesgo de una embolía pulmonar es mayor, y desgraciadamente no
siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de
una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de
la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el
compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la
pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y, por lo
tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas
musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se
estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo
de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la
circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas
profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver

edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en
la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa
superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente
cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera,
especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con
frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas
manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son
(1) las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se
caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal
de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en
pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen
menor sensibilidad en los pies, y desarrollan úlceras de difícil
cicatrización y que frecuentemente se infectan; (3) úlceras de decúbito
en enfermos que no se puede mover por sí solos.
407
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales ya que es

frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos
isquémicos que pueden facilidad el desarrollo de úlceras, o la
complicación más temida, que es la gangrena húmeda (combinación
de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no
caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien
entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua
caliente.
408
20
CAPITULO 20
ABDOMEN
La cavidad abdominal (vientre, barriga, panza), contiene

múltiples órganos de varios sistemas y aparatos, y su exploración
general es ineludible, a pesar de que muchos niños ponen a prueba la
habilidad y paciencia del médico. La anamnesis solo muchas veces
no proporciona los datos para determinar la presencia o ausencia de
afecciones allí localizados, ni su potencial gravedad.
Muchos libros ubican por razones esquemáticas un orden en el

estudio del abdomen, sin embargo muchas veces esto no es posible
llevarlo así en la exploración con el paciente pediátrico. Será tanto el
médico, como el niño y las circunstancias los que condicionen el
momento más oportuno para realizar las diversas técnicas y
maniobras.
La falta de colaboración del paciente, casi nunca justifica una

exploración incompleta, errónea o ausente. Se deben tomar algunos
consejos para tener una evaluación adecuada, que van encaminadas
a vencer las resistencias del niño; dentro de estas están la
observación a distancia, el mutuo reconocimiento, apoyo de los
padres, actitud del médico, clima de la entrevista, y la introducción al
409
juego o diálogo distendido mientras se procede a la valoración del

abdomen.
Es de suma importancia dividir y conocer las diferentes regiones

del abdomen, que clásicamente son nueve: hipocondrio derecho e
izquierdo, epigastrio, flancos derecho e izquierdo, mesogastrio, fosas
iliacas derecha e izquierda e hipogastrio. Las cuales resultan del trazo
imaginario de dos líneas verticales que van desde la mitad de la
clavícula al centro del ligamento inguinal, y dos líneas horizontales que
van del borde superior de las costillas y a través de ambas crestas
iliacas.
Se coloca a lado derecho y si fuera necesario a lado izquierdo
INSPECCION
410
Habrá de hacerse con buena luz, en un ambiente tranquilo, con la

presencia de uno o ambos padres. Idealmente debe de hacerse en
decúbito supino, sin embargo puede ser necesario realizarla en el
regazo de uno de los padres. La desnudez completa no es
imprescindible si el niño se resiste. Siempre conviene que sea uno de
los padres o el propio niño el que se quite la ropa, y no sea el médico.
El abdomen se debe de observar tanto con el paciente en

decúbito supino como de pie, de frente y de perfil. Dentro de los
aspectos a evaluar podemos mencionar:
Caracteres morfológicos del abdomen y alteraciones de forma y

volumen
Color de la piel
Alteraciones del ombligo
Existencia de cicatrices y eventraciones
Contracciones visibles de la vísceras huecas
Normalmente el recién nacido presenta un vientre cilíndrico,

observándose hacia los dos meses de edad, principalmente en los
prematuros un abdomen cuyas paredes anteriores desbordan por los
flancos (vientre de batracio), hacia los nueve meses de vida va
adquiriendo la forma que presentara cuando grande; cilindroide,
aplanada en sentido anteroposterior, ligeramente sinuosa, cóncava en
el epigastrio, convexa en las regiones umbilical e hipogástrica, es el
denominado normotipo.
La diastasis de los rectos es una separación de los músculos

rectos anteriores, que se puede observar en unos niños como una
depresión mediana suprumbilical, que cambia a una prominencia
alargada cuando aumenta la presión intrabdominal debido al llanto, a
los esfuerzos de defecación o la ligera flexión del tronco sobre la
pelvis.
411
La ausencia total o parcial es poco frecuente. Se observa como

un vientre flácido, donde se pueden observar el contorno de los
intestinos y órganos. La ausencia de la parte inferior de los músculos
recto sy la parte media de los oblicuos integra el síndrome de Eagle
Barret o síndrome de Prune Belly (vientre de ciruela).
Un abdomen escafoideo es aquel en el que se observa el

ombligo por debajo del plano del tórax cuando el paciente esta en
decúbito supino y sugiere una hernia diafragmática, también esta
presente en diversos trastornos cerebrales infantiles.
La pared normal se mueve al compás de la respiración, y no

limita por sí, los movimientos espontáneos. Por eso, un niño casi
inmóvil, con cara de sufrimiento, acostado sobre el dorso y que
apenas mueve su pared abdominal impone una sospecha de un
cuadro peritoneal.
Se habla de un abdomen grande o aumentado de tamaño

cuando, en decúbito supino se encuentra a mayor nivel que el tórax.
Responde a causas diversas, ya sea alteraciones apriétales,
distensión líquida o gaseosa del tubo digestivo, derrames peritoneales
(ascitis, hemoperitoneo), visceromegalias, tumores o quistes.
El ombligo y el cordón umbilical, merecen en el recién nacido

mucha atención.
El cordón normal es blanco nacarado o blanco azulado, contiene

un vena y dos arterias. La ausencia de una arteria hace sospechar
otra malformación interna.
Todo cambio de coloración inmediato al nacimiento se considera

anormal, siendo la tinción verde o amarillenta debido al meconio signo
de posmadurez o sufrimiento fetal. Un color verde azulado lo da una
onfalitis por Pseudomona aeruginosa.
412
La momificación normal comienza en la primera semana y es

común que el cordón se desprenda antes del fin de la segunda
semana. El retardo de la caída del cordón se puede deber a una
infección inaparente, hipotiroidismo, adherencia y quimiotaxis
anormales de los glóbulos blancos.
La onfalitis es una infección del ombligo y periumbilical. Hay

exudado purulento y fétido con enrojecimiento, calor y humedad de la
piel circundante.
Luego de la caída del cordón puede formarse un pequeño nódulo

pálido, sólido, sin orificio central y a veces sangrante; el Granuloma
Umbilical.
Un pólipo umbilical es un remanente mucoso de uraco, en cuyo

caso puede haber excreción de aspecto seroso que corresponde a
orina; o deberse a la persistencia del conducto onfalomesentérico.
Cuando la porción cutánea del ombligo recubre parte del cordón

se denomina Ombligo Cutáneo, quedando el exceso de piel como un
colgajo de aspecto desagradable. No representa ningún problema más
que el estético y en ocasiones se realiza la corrección quirúrgica.
La Desviación umbilical se presenta en la parálisis de la pared

abdominal, la desviación hacia un lado corresponde con la
paralización del lado opuesto. El signo de Schlesinger es cuando el
ombligo se desplaza hacia abajo por la parálisis de los músculos del
abdomen superior. El signo de Beevor, se observa en la parláis de los
músculos inferiores, el ombligo se desvía hacia arriba cuando el niño
se sienta o al provocarle el reflejo nauseoso.
La hernia umbilical se pueden apreciar bien solo con la

inspección, principalmente las de mediano o gran tamaño que
aumentan cuando se incrementa la presión intraabdominal,
principalmente con el llanto.
El onfalocele es un defecto del anillo umbilical que permite la

evisceración de órganos
413
En cuanto a la circulación colateral del abdomen se describen

dos patrones: el porta, que es raro en niños, se observa cuando hay
obliteración de las ramas intra hepáticas de la vena porta. Las redes
venosas subcutáneas asientan de preferencia alrededor del ombligo
(cabeza de medusa), extendiéndose por los hipocondrios y epigastrio
hasta la base del tórax.
En el tipo cava, el desarrollo venoso es mas subumbilical desde

el ombligo y los flancos, las venas se dirigen a la parte baja del
abdomen y más alta de los muslos.
En la coloración de la piel podemos apreciar ciertos signos como

el de Cullen que es una equimosis alrededor del ombligo y el de Grey
Turner, que es una equimosis en los flancos, ambos indican presencia
de sangre en la cavidad peritoneal (hemoperitoneo). La coloración
amarillenta o ictericia nos pueden indicar trastornos de origen hepático
o hemolítico.
1. Contorno: plano, prominente ( común en pre-escolares),

escafoideo: (Paciente desnutridos, deshidratados, hipertrofia
congénita del pìloro, hernia diafragmática, atresia esofágica.
Distendido: ( obstrucción Intestinal, Obesidad, Íleo Metabólico,
Enterocolitis Necrotizante.)
2. FORMA: Diastasis de rectos( una separación vertical de los
músculos rectos del abdomen) cuando se asocia a anomalías
renales se conoce como síndrome de Prum Belly ( abdomen en
ciruela pasa) El lactante acostado en decúbito supino presenta
forma, ligeramente prominente hacia los lados.
3. COLOR DE LA PIEL: Signo de Cullen ( Coloración azul o
violacea en la vecindad del ombligo que aparece en casos de
hemorragia retroperitoneal o en los flancos ( Signo de Grey
Turnney.
4. INSPECCION DEL OMBLIGO: Cuente los vasos, normalmente
en el recién nacido una vena y dos arterias, una sola arteria
indica fuerte relación con anomalías renales si se ha
desprendido el muñón, inspeccione la zona en busca de lesiones
414
exudado o mal olor. Las hernias umbilicales son comunes

durante los primeros años de vida, por lo general desaparecen
de manera espontánea, dilataciones venosas en cabeza de
meduza.
5. PERISTALSIS VISIBLES
6. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, las respiraciones son casi
siempre abdominales en sujetos pediátricos, hasta 6 a 7 años de
edad.
7. Divida el abdomen por regiones y cuadrantes:
Cuadrantes: El paciente en decúbito dorsal, trace una línea

vertical que pase por la línea media del cuerpo y marque una
línea horizontal a nivel del ombligo, que se entrecruce con la
línea precedente con un lápiz demográfico. Y se reconocen los 4
cuadrantes superiores e inferiores derechos e izquierdos.
Cuadrante Superior Derecho

Lóbulo derecho del hígado.
Vesícula Biliar
duodeno
Angulo hepático del colon
Mitad derecha del colon transverso
Riñón y suprarrenal derecho
Algunas asas intestinales.
Cuadrante Superior Izquierdo:
Estomago
Bazo
415
Angulo esplénico del colon
Mitad izquierda del colon transverso
Riñón y Suprarrenal Izquierdo
Asas Intestinales.
Cuadrante Inferior Derecho

Ciego
Apéndice cecal
Porción inferior del colon ascendente
Uréter derecho y mitad derecha de vejiga y recto
Mitad derecha del útero, la trompa, y ovarios derechos,
Asas intestinales.
Cuadrante Inferior Izquierdo

Mitad inferior del colon descendente
Colon sigmoideo
Uréter Izquierdo
Mitad Izquierda de Vejiga y recto
Mitad Izquierda del útero, trompa, y ovario Izquierdo.
Algunas asas intestinales
AUSCULTACIÓN
416
Entibie el estetoscopio ausculte los ruidos intestinales en cada

cuadrante. Lo normal es de 5 a 10 por minuto, con las siguientes
características:
Breves y metálicos. La auscultación debe realizarse antes de la
palpación para no alterar los ruidos, los ruidos excesivamente
frecuente y de tono alto pueden indicar peritonitis u obstrucción
intestinal.
También se utiliza la auscultación para verificar obstrucción vascular
que puede manifestarse por un soplo sobre la aorta y arterias renales.
PALPACIÓN
Es la etapa más importante de la exploración abdominal, aunque

también puede ser la mas resistida por los niños, por ello son válidas
ciertas acciones como: palpar el abdomen como primera maniobra del
examen abdominal, antes que el lactante inicia a llorar; hacerlo sobre
el regazo de la madre si el niño resiste acostarse en la camilla;
palparlo a sus espaldas, sin que él lo vea, estando semisentado y
apoyado contra el, mientras los padres lo distraen; permitir que el niño
al comienzo colabore en la palpación. Con su mano bajo de la del
examinador, dejándolo jugar con el estetoscopio o examinando a su
muñeco u osito preferido. Nada de lo anterior se puede catalogar
como tiempo perdido, porque una vez ganada su confianza , la
palpación se realizara fácilmente. No se deben prometer cosas que
en ocasiones no se pueden cumplir como “no te dolerá”.
Las manos del examinador deben de estar limpias, tibias, secas,

con las uñas cortadas. Se palpa con la mano plana, utilizando la cara
palmar de las falanges y no los puntas. En niños pequeños basta
hacerlo con el segundo y tercer dedos unidos y extendidos o
levemente flexionados.
La mayoría de los datos útiles se obtienen durante la fase

inspiratoria, por ello se le debe pedir al niño que respire tranquilo y
profundamente, incluso cuando no colabora, y aun con el llanto, el
niño realiza inspiraciones profundas que se pueden aprovechar para
417
lograr obtener datos, sin necesidad de luchar con el durante la

espiración.
Cada examinador puede tener un orden para realizar el examen

del abdomen, lo que realmente es importante es que no queden
regiones abdominales sin examinar. Cuando exista dolor, esa región
se debe dejar hacia el final. A las zonas dolorosas se debe de
proceder de forma superficial, suave y lenta; previo a hacerlo se debe
pedir al niño que identifique el área con dolor con un solo dedo, cosa
que puede ser difícil para los más pequeños, que invariablemente
indican el ombligo o alrededor de este. Ya cuando se palpa al
paciente con dolor, y sin hacer de menos lo que el paciente diga, ya no
es necesario volverle a preguntar si duele. El cambio de expresión
facial, o el ritmo respiratorio, la interrupción brusca de la charla, el
intento de retirar nuestra mano de su abdomen, el grito o llanto, la
contracción de la pared, indican que hemos provocado dolor.
La palpación abdominal puede ser ligera, moderada y profunda;

también se puede dividir en unimanual o bimanual. La palpación
superficial la utilizamos para iniciar la palpación abdominal y para
determinar alteraciones a nivel de la pared abdominal (piel, tejido
celular subcutáneo y músculo), la moderada nos servirá para
identificar los órganos o masas (hígado, bazo, contenido
intraperitoneal), y reservamos la profunda para identificar órganos
418
retroperitoneales (riñones), o cuando la palpación moderada no nos da

suficiente información (paciente obeso).
Palpación de Órganos
La palpación del hígado debe comenzar con la palpación

superficial, para luego pasar a la mediana o profunda, teniendo en
consideración que en los niños pequeños, una palpación muy
profunda puede hacer que no sintamos adecuadamente el hígado
debido a una presión excesiva.
Se describen diferentes técnicas para realizarla, entre las que

están:
Palpación unimanual simple: Existen dos maneras de realizarla,

con el paciente en decúbito supino y las piernas extendidas, el médico
sentado a la derecha del paciente, del lado de los pies, palpa con la
mano derecha colocada totalmente apoyada sobre el abdomen, pero
con los dedos ligeramente flexionados, orientada en forma oblicua, de
abajo arriba y de dacha a izquierda. La palpación se hace con los
dedos medios e la mano y el borde radial de índice. También se
puede colocar la mano paralela al eje sagital del cuerpo, n cuyo caso
palpan las extremidades de los dedos medio de la mano
colocados en una línea recta
419
La otra técnica es con la mano en garra o gancho, el médico se coloca

hacia la cabecera de la cama, la mano apoyada totalmente, flexiona
los dedos medios, en especial la 1ª falange sobre la 2ª y esta sobre la
3ª palpando con la yema de los dedos.
420
En todas las circunstancias la palpación se inicia en la fosa iliaca

derecha, ascendiendo en forma progresiva, en busca del hígado, y
dando pequeños golpes con la extremidad de los dedos, hundiendo la
pared del abdomen. Llegando al hígado se aprovecha la inspiración
para palpar el borde y reconocer sus características.
Palpación bimanual: en este procedimiento una mano es activa,

generalmente la derecha, y mientras la otra trata de acercar el hígado
a la pared anterior del abdomen por presión o peloteo.
Técnica de Chauffard: El paciente en decúbito dorsal, el medico

se coloca hacia los pies de este. La mano izquierda se coloca en la
región costo muscular derecha, con el borde radial de índice rozando
el borde de la 10ª costilla, y los dedos presionando los músculos de la
zona. La mano derecha se coloca sobre el abdomen, de plano,
longitudinalmente , palpando sobre la línea medio clavicular, de abajo
arriba.
421
Técnica de Güemes: la mano izquierda se coloca en la región lumbar,

en el ángulo costomuscular, con la extremidad de los dedos
presionando por bajo e la 12 a costilla. Esta mano debe de adoptar
una forma en cucharilla, en semiflexion palmar, y así trata de levantar
o acercar el hígado de atrás hacia delante. La mano derecha palpa
por delante, en garra, el médico se coloca hacia la cabecera de la
cama.
422
Técnica de Mathiu: El paciente en decúbito supino, el medico del lado

de la cabecera, con los brazos colocados sobre el tórax del paciente.
Ambas manos palpan sobre la pared anterior del abdomen; en este
procedimiento no hay mano posterior, ambas manos son activas. Es
importante la colocación en gancho de los dedos y que la palpación se
sobre una sola línea.
Sin importar la técnica usada se debe de anotar el tamaño,

forma, superficie, sensibilidad, consistencia y movilidad del hígado.
Durante la evaluación del hígado se debe buscar la vesícula que

en condiciones normales no es palpable, siéndolo en procesos
423
obstructivos del árbol biliar por debajo de esta. Se debe buscar el

signo de Murphy que no es mas que la una inspiración cortada por el
dolor causado al pedir que realice una inspiración profunda mientras la
mano del examinador presiona por debajo del reborde costal derecho
en la línea medio clavicular.
El bazo se palpa a la derecha del paciente, el examinador coloca

su mano izquierda por debajo del ángulo costovertebral derecho.
Presione hacia arriba con esa mano para desplazar adelante el bazo,
hacia la pared abdominal. Se debe e colocar la superficie palmar de la
mano derecha , con los dedos extendidos, sobre el abdomen del
paciente por debajo del reborde costal. Se presiona hacia adentro con
la punta de los dedos, en dirección al bazo mientras se desplaza hacia
abajo, en dirección a los dedos del examinador. Hay que asegurarse
de palpar con los dedos la zona por debajo del reborde costal para no
pasar por alto un bazo agrandado. Se debe tener cuidado cuando se
palpa un bazo agrandado para evitar su rotura.
Para evaluar la sensibilidad de los riñones, se hace con el

paciente sentado, y con el puño golpee sobre el ángulo costovertebral
(puñopercusión), el paciente debe de sentir el impacto pero no debe
causar dolor.
El riñón normalmente no se palpa en el niño, aunque puede

palparse en el neonato, donde la flacidez muscular, propia de la edad
lo permite.
La palpación debe realizarse con el paciente en decúbito supino.

El mejor método palpatorio es el bimanual, se coloca una mano,
contraria al riñón que se quiere palpar atrás, en el ángulo
424
costovertebral, debajo de las costillas; la mano anterior, la

correspondiente al riñón que se quiere palpar, se coloca casi vertical
en el hipocondrio, por fuera del recto. Para que el riñón se palpe debe
estar aumentado de tamaño o colocado fuera de su sitio habitual. En
el recién nacido pueden comprobarse tumores renales importantes
que corresponde generalmente a riñones poliquísticos o hidronefrois.
En el niño mayor, con un pico alrededor de los tres años, los tumores
malignos siempre deben considerarse ante la presencia de un riñón
palpable.
Dolor Abdominal
La rigidez y el dolor a la presión y descompresión brusca (signo

del rebote) orientan siempre al diagnóstico de abdomen agudo. Hay
rigidez localizada (apendicitis) o generalizada (peritonitis). Es de
importancia determinar si el espasmos es voluntario o no, el primero
se identifica al distraer al niño, ya que desaparece, mientras el
segundo persiste.
Signo de Rosving. La presión sobre el colon descendente

provoca dolor en la fosa iliaca derecha en paciente con apendicitis
(dolor contralateal)
Punto de McBurney. Situado alrededor de la unión del tercio

externo con el medio de la línea imaginaria que une la espina iliaca
antero superior con el ombligo, se corresponde a la posición del
apéndice, la compresión de este punto causa dolor intenso en la
apendicitis.
425
Signo del Psoas: La hiperextención de la pierna sobre el muslo

es muy dolorosa, se pide al paciente que se ponga sobre su flanco
izquierdo y se hiperextiende la pierna tirando de ella hacia atrás.
Signo del obturador: Es la flexión y rotación interna del muslo

derecho, causa dolor abdominal. Se pide al paciente que flexione la
pierna derecha en la cadera y la rodilla a 90º, manteniendo la pierna
por encima de la rodilla, se agarra el tobillo y se gira lateral y
medialmente la pierna.
Hay ciertos niños muy aprehensivos que pueden decir “me duele
Todo”, mientras hay otros temerosos, que niegan la existencia del
dolor, también los que en sucesivos exámenes expresan el dolor en
diferentes zonas. La palpación en decúbito ventral confirma o
descarta la certeza de un dolor localizado.
Masas
Cuando se identifique una masa se debe de obtener información

sobre: localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad,
movilidad, pulsación y movimientos con la respiración. Para diferenciar
una masa de la pared abdominal o intraabdominal, se pide al paciente
levante la cabeza, como si fuera a levantarse, lo cual provocara una
contracción de la musculatura abdominal. Las masas de la pared se
seguirán sintiendo, mientras que las intra abdominales no.
A veces ciertas condiciones o estructuras se pueden confundir

con masas, como lo son las heces acumuladas en el colon
ascendente, transverso, descendente o sigmoides, los músculos
rectos del abdomen, el útero, promontorio sacro, una vejiga llena de
orina (desaparece al pedirle al paciente que orine). En ocasiones los
426
padres consultan por “una masa” localizada justo por arriba del
epigastrio, y no es mas que la prominencia del apéndice xifoides que
había pasado desapercibido para los padres.
Si se sospecha un tumor maligno, el paciente debe de ser

examinado por la menor cantidad de personas, para evitar metástasis.
Una masa de forma alargada en el cuadrante inferior izquierdo

con frecuencia indica la presencia de heces en el colón sigmoide
asociada a estreñimiento. Una masa supráoubica en la línea media
sugiere enfermedad de Hirschprung, en la que las heces llenan el
recto y el sigmoides. Una masa en forma de salchicha en los
cuadrantes superiores izquierdo o derecho puede indicar invaginación
intestinal. La masa en forma de oliva suele detectarse a la palpación
profunda en el cuadrante superior derecho después de que le niño
vomite. Casi todas las restantes mas a en el neonato son de origen
renal, o bien un neoroblastoma.
PERCUSIÓN
La percusión se emplea para evaluar el tamaño y densidad de

los órganos abdominales, y detectar la presencia de líquido (ascitis),
aire, y masas. Generalmente se practica la percusión indirecta. A
través de ella se puede obtener un sonido timpánico en la mayor parte
del mismo (abdomen), lo cual dependerá de la cantidad de gas
existente, e los intestinos y cámara gástrica. Cuando hay presencia
de meteorismo de cualquier causa encontraremos prácticamente en
todo el abdomen el sonido timpánico. La matidez se apreciara sobre
los órganos y masas sólidas.
427
En la percusión de la cámara gástrica se puede identificar el

espacio semilunar de Traube, limitado por el borde anterior del hígado,
la matidez esplénica y la cardiaca. Corresponde al borde superior del
estómago que generalmente, es hipersonoro o timpánico, y
desaparece o disminuye por hepatomegalia, esplenomegalia u
ocupación del seno costodiafragmático izquierdo. El timpanismo
exagerado ocurre por aumento del contenido gaseoso de las vísceras
huecas (aerofagia, eliminación rectal disminuida, mayor producción de
gas y alteraciones en la absorción). El timpanismo marcado en zonas
normalmente mates nos debe hacer sospechar el diagnóstico de
neumoperitoneo por perforación de tubo digestivo.
La exageración o ausencia del timpanismo nos debe de llamar la

atención en niños enfermos, sin embargo no significa el timpanismo
marcado de los bebes aereófagos ni de tantos niños y adolescentes
“flatulentos” por varias causas, como por abuso de refrescos
carbonatados, uso excesivo de goma de mascar, ocurra por
enfermedades importantes. La percusión del hígado nos es de mayor
utilidad para determinar el borde superior del mismo, aunque en
ocasiones nos puede servir también para identificar el borde inferior.
Nos referiremos a la matidez relativa y a la matidez absoluta,

producto de la forma como el pulmón se insinúa entre la parrilla costal
y el hígado. Percutiendo de arriba hacia abajo se aprecia el cambio de
tonalidad desde la resonancia pulmonar, a un submatidez, si se
continúa percutiendo hacia abajo, esta submatidez se percibe como
matidez absoluta. Para determinar el borde superior hepático se
procede a percutir desde arriba por las diversas líneas torácicas,
iniciando por la línea medio clavicular derecha, marcando el lugar
donde la resonancia cambia a submatidez, marcando donde se
encuentra el cambio, y de esa forma podemos trazar un línea
horizontal o cóncava que nos dibujara el lugar donde se encuentra el
428
borde superior. Normalmente este límite esta ubicado en el quinto

espacio intercostal o cuarta costilla derecha. Percutiendo hacia la
izquierda es posible confundir el límite hepático con la matidez
cardiaca. La precisión de determinar el límite por medio de la
percusión es bastante exacta, pudiéndose correlacionar con los
hallazgos radiológicos.
Se debe tomar en cuenta que la identificación del borde superior

hepático por medio de la percusión no se puede llevar a cabo en los
procesos pleuropulmonares que se acompañan de derrames o
consolidaciones del lóbulo inferior del pulmón . El límite se puede
encontrar más alto en los casos de aumento de la presión
intraabdominal. Mientras que podremos identificarlo más abajo en los
casos de neumotórax, acompañado de disminución de la matidez. Si
encontramos ausencia total de la matidez hepática es un signo casi
inequívoco de peroración intestinal, ya que se interpone el aire libre en
la cavidad abdominal con el órgano, debemos tener en cuenta que el
meteorismo colónico no produce el mismo efecto a pesar que sea muy
pronunciado, encontraremos disminución de la matidez, pero no
ausencia de esta.
El bazo se percute inmediatamente por detrás de la línea

medioaxilar izquierda, se debe de oír una pequeña zona de matiz
esplénica entre la sexta y décima costillas. Si se detecta una zona
amplia de matidez sugiere agrandamiento del bazo, sin embargo esto
se puede deber a una cámara gástrica llena o un intestino repleto de
heces. Debemos tener en mente que la matidez del bazo sano suele
estar enmascarad por el timpanismo del aire colónico.
Es útil para valorar del hígado así como para identificar masas o
ascitis y aire. Se percute con suavidad en los cuatro cuadrantes para
valorar la distribución general del timpanismo la matidez y submatidez.
429
El timpanismo es casi siempre el ruido predominante, un abdomen

distendido con poco timpanismo puede contener liquido o masas
sólidas.
Para determinar el tamaño del hígado se toman como puntos de
referencias. LAS LINEAS paraesternales derecha e izquierda, la medio
clavicular derecha y la axilar anterior iniciando la técnica percutoria
desde la 3era línea costal y las fosas iliacas e hipogastrio
identificando la nota de matidez y marcando los puntos luego se unen
y se realiza la medición siendo los intervalos normales según la edad:
Medición del Hígado según la edad
2 cm 6 meses 6cm a los 6 años
4 cm 3 años 8- 10 cm en el adulto.
Las notas que se escuchan en el abdomen son: CSD: Matidez,

CSI: Timpanismo que corresponde al espacio semilunar de Traube,
CII: Submatidez por el asa sigmoidea con heces, CID: Timpanismo,
cuando hay liquido varia como en el caso de las peritonitis.
EL DOLOR POR CUADRANTE
CSD : hepatomegalia hepatitis o invaginación

CSIZQ : Invaginación, crecimiento y-o rotura esplénica.
REGION MEDIA SUPERIOR: gastroenteritis, ulcera gástrica o
duodenal
CIIZQ: Estreñimiento, gastroenteritis, tumor, divertículo de Meckel,
torsión ovárica o testicular.
CID: apendicitis, abscesos.
Área suprapubica: media Cistitis
430
Las causas de dolor escasamente localizado sugieren:

Neumonía, adenitis mesentérica, peritonitis.
CAUSAS DE HEPATOMEGALIA que se define como borde hepático
mayor de 3 cms, es debido a hepatitis, abscesos, enfermedades del
depósito, leucemias etc. mientras que un bazo palpable se clasifica
según la escala de BAYD
Grado 0 no palpable
Grado I palpable en su polo inferior.
Grado II palpable entre el ombligo y el reborde costal
Grado III Palpable no superando el ombligo
Grado IV palpable sobrepasando el ombligo
La ESPLENOMEGALIA se debe a diversas causas. Mononucleosis

Infecciosa(Enfermedad del Beso), Anemias Hemolíticas, leucemias,
enfermedades del deposito, etc. En lactantes menores hasta en un 5%
es normal palpar el polo inferior del bazo (Bayd grado I).
RIÑON
En los neonatos suelen ser atrapados entre las manos el explorador,

permitiendo en el examen el buscar masas. Existen básicamente
técnicas importantes a realizarse:
1. PUÑOPERCUSION
2. MONTENEGRO Y GUYON.
3. PUNTOS URETERALES.
DEL ADULTO
Conceptos generales.
431
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener

presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de
reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden
presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el

tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras
urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su
sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una
de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle
conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales,

el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en
cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el

abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso,
se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el
ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e
inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o
regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la
continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo
llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales,
pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado
(10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se
constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el
tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio
izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco
izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa
ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación

en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales,
como se indica a continuación.
División por cuadrantes:
432
Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del

páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha,
partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado,
cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico
del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa
derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del
tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon
descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y
uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve regiones:
Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar,

parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático
del colon.
Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado,
aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico
del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado,
aorta, vena cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon
descendente.
Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del
íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon
sigmoides.
Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura
del uréter, canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se reconocen

fundamentalmente las regiones lumbares que son la
continuación de los flancos y se extienden desde las
12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los
riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte
433
más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En

el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de
la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras
lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los
riñones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se

generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede
doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara
inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes
zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al
abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede
dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo
o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.
Examen del abdomen.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el

abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones
inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el
pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario
que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene
que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún
caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente,
las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El
examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero
conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una

pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción
intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio

estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos.
Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas,
o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta
sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En
personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos
lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio
434
el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y

comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes
pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al

final.
Inspección.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo

las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos
respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser
importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en
la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del

abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un
abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que
presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria
o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir
una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión
negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la
parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en
personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a

rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y
partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso.
Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de
glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical

una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en
embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con
sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración
azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de

asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción
435
intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del

peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis

se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una
inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y
secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la

mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el
ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo.
Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el
hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes

cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos
intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura
abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel.
Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una
salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la
sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede
ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva
(aumento de la presión intraabdominal) por separación de los
músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En
otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de
continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se
puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más

notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen
tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las

siguientes:
de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior

derecho, paralela a las fibras musculares del músculo
oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomías.
436
Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil

diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una
incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite
un mayor campo operatorio.
de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al
reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para
esta operación también se usa una incisión paramediana
derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las
colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las
incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde
del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).
Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones
del estómago y otras estructuras del hemiabdomen
superior).
de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la
sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que
se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas
como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera
una incisión mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden

observar son del siguiente tipo:
Porto-cava: se observa cuando está aumentada la

circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a
una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en
pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas
irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso
sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de
medusa".
Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve
cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las
venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen
y la sangre fluye en sentido ascendente.
La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos

índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto
que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la
sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y
437
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si

ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena
permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía
la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u
otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad,

de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de
lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan
existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas
delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado
(escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en
alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El

aumento de volumen por un útero grávido es una situaciones bien
conocida. La característica principal es el crecimiento desde el
hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido
ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo
vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante
superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos
es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial
para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor,
y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el
diafragma las vísceras protruyan.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del

intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la
percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos
intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
438
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características

de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados
y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir
frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como
clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el
gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla
de borborigmo("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos
intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e
intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una

obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico),
o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas
anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región
epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto
semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno
de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el

peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha
un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están
ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales
se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se
auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico.
Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están

aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan
ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el
incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos
dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales
(paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano
infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales).
Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo
enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la
estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el
epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar
un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de
439
la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica

necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más
específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos

fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una
corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que

reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a

diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo),
líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal
(tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad

o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está

decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal,
rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de
sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio.
Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición,
se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un
decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el
nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido
claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca
con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se
efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar
una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la
presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se
acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar
matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis

es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un
hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen
440
(tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera
ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se
propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared
abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del
abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y
falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga

distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se

encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que
corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa
después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo
por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite

superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio
intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el
nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado.
Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe
recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en
inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado
se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede
usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo
del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta
encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se
ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado,
se tiene laproyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm.
Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia.
Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la
interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o
porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al
delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la
palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2
a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración
deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de
hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.
441
El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en

una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por
detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en
decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez
esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en
condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez
se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría
esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con
la palpación del polo inferior del bazo.
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se

buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es
depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa,
temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al
paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su
antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en
todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar
en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe
resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido,
poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis
generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida).
Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su
abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual

se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es
frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre
el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir
la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La
palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al
usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de
más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En
obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas
prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
442
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma,

consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la
respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se
solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae
los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es
profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida,

tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En
estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras
masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice,
del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago,
vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe
precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación,

maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado
trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información
necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los
dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo
dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios

específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral
al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el
ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el
reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal.
Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En

estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que
se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente
tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se
describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un
dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos
que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este
signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio
de mayor dolor.
Palpación del hígado.
443
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado

a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del
hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la
boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con
los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo
orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los
dedos en el reborde costal. También puede rendir solicitar al paciente
que sostenga la respiración después de una inspiración profunda. Otra
maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la
mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar
hacia arriba tratando de bascular el hígado. La alternativa sería
colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la
cama formando una cuña. Por último, la información que se ha
obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede
orientar la palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del
reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se
deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea
medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el
lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las
características del borde del hígado y de su superficie, y la
consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar.

Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En
algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis
hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie
podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar
un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado
cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde
romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis
aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al
palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que
desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin
mayor importancia (lóbulo de Riedel).
Vesícula biliar.
444
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a

la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se
inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar
es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría
palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos
vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un
cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula
palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no
duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el
diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de
Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde
hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o
del hígado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano

derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su
derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque
existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de
volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante.
Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio
izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el
paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no
partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría
escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano
izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de
hacer el bazo más prominente.
Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está

crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea,
endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos
infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En
ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica).
Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en
el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan
esplenomegalia.
445
Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un

decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de
relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del
paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra
(posición de Schuster).
Riñones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior

del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos
por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable.
Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran
palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal.
Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás,
ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto
lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia
adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y

el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel
de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la
derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal.
Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra
que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al
paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el
examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en
la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es

necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del
paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con
la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma
parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano
derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda
palpa por el flanco.
Aorta.
446
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente

sentir en la región del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En
mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación por
evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar
dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las
dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o
ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la
contribución de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5
cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con
una ecotomografía.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que

se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando
en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde
inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos
suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el
líquido. Otro signo que ya se mencionó más arriba en la sección de la
percusión, es el de la onda líquida (signo de la ola) que no es
confiable.
Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del

hígado consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la
zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de
la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras
se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al
alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica.
La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe

la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su
pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una
mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena
dolor en el cuadrante inferior derecho.
Hernias de la región ínguino-crural.
Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales,

ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado
por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-
crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y
447
crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el

orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores),
descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal
externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior
del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores). Las
hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la
vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se
ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él.
Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye
una hernia ínguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos

y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión
intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres
con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale

especialmente al caminar o estar de pie. También al toser o pujar. Al
acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras
ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto
puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran
tamaño y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o
estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir
pero no tiene compromiso de los vasos sanguíneos. Una hernia
estrangulada tiene además compromiso vascular que puede
determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco
herniario. En este caso, que habitualmente se acompaña de mucho
dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al
abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y

jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en
personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y
tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una
obstrucción intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito

dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así,
se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva
para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que
448
puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la

hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es
posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto
ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario
hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo
de asas intestinales. Esta sensación es categórica de la existencia de
una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es

introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del anillo inguinal
externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no
permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la presión que
ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño
significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el
dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o
indirecta ya que el cirujano tendrá la referencias anatómicas en forma
más confiables al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida,

especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstrucción
intestinal.
El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del
abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en

decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas
piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad
de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de
Sims); (b) estando el paciente en decúbito dorsal con ambas
extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente
en decúbito ventral sobre una mesa ginecológica, o de pie, pero
flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en
una posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y
codos. Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor
del paciente.
449
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si

existe humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios
fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podría ser
conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminación.
Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que
puje. También podrían protruir pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica según los punteros del reloj,
definiendo las 12:00 horas en la línea media ventral y las 6:00 horas,
en la línea media dorsal.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y

lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco
más. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el
orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de
desencadenar un mínimo de molestias. En la introducción se aprecia
el tono del esfínter anal. Cuando el examen provoca dolor o en
personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en
cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se
encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden
generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso
perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus

paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa
la próstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es
importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación en las
paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor.
En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La próstata se palpa normalmente como una nuez de un diámetro de

unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal
aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco
central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A
veces se palpan las vesículas seminales en la parte de más arriba. En
personas mayores de 40 años la próstata puede estar aumentada de
volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prostático). Si se palpa
un nódulo de consistencia más dura que el resto de la glándula o de
forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cáncer.
450
La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe

observar. Normalmente es blanda y de un color marrón (castaño). Si
es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si
se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería bajo; si la
deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos biliares en
un paciente ictérico y con patología biliar. A pesar que tenga un
aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre
oculta en la deposición (existen unos tarjetones que se manchan con
una muestra de deposición y luego se agrega un reactivo que revelará
la presencia de sangre si está presente).
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.
Inspección Auscultación Percusión Palpación

Hígado Buscar el Buscar el
límite borde inferior.
superior e La proyección
inferior hepática
normal es de
9 cm a 12 cm
Bazo El área de Tratar de
matidez palpar el polo
esplénica inferior (si es
normalmente de tamaño
no normal,
sobrepasa la habitualmente
línea axilar en adultos no
anterior se logra
palpar).
Intentar
posición de
Schuster.
Riñón Posible
derecho palpación del
polo inferior
Riñón Normalmente
izquierdo no se palpa.
451
Útero Distensión del Matidez de Se palpa una

grávido, hemiabdomen convexidad masa de
gran inferior superior convexidad
quiste superior
ovárico,
globo
vesical
Aorta Latido en Podría haber Se palpa un
epigastrio un soplo latido en el
sistólico epigastrio.
Intentar
evaluar el
diámetro de
la aorta en
personas
mayores de
50 años.
Ascitis Abdomen Sonoridad o Signo de la
protuberante y timpánica en ola. Signo del
eventualmente la región témpano.
con los periumbilical;
flancos matidez en
abombados. los flancos e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.
Inspección Auscultación Percusión Palpación
Colecistitis Palpación
aguda de la
vesícula
distendida
o de un
plastrón.
Signo de
Murphy
positivo.
Apendicitis Punto de
452
aguda McBurney
positivo.
Signo de
psoas-
ilíaco.
Signo del
rebote
(Blumberg)
si existe
peritonitis.
Pielonefritis Puñopercusión
aguda positiva en
fosa lumbar
del lado
comprometido
Definiciones incorporadas al glosario de términos: ascitis,

bazuqueo, borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventración
abdominal, evisceración abdominal, gorgoteo, hidronefrosis, íleo,
meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis,
signo de Cullen.
453
21
CAPITULO 21
GENITALES MASCULINO
Valorar los genitales en busca de ambigüedad. Valorar si hay

micropene una angustia frecuente en los padres de niños obesos es
que él pené se oculta en la grasa pero si se aparta es normal.
Para sujetos pediátricos y adolescente se respeta siempre el

pudor del paciente proporcionándoles una bata y asegúrese que se
encontré un familiar adulto o persona responsable del paciente.
Se examina el glande y se localiza el meato desplazado

centralmente HISPOPADIAS o dorsalmente EPISPADIAS, inflamación
del glande Balanitis y del prepucio Prostitis, secreción uretral,
esmegma, nótese si es circuncidado evalué FIMOSIS el prepucio no
puede ser retraído o o un anillo fimotico que estrangule el glande,
generalmente el prepucio es retraido hasta la edad de 1 año. El 80%
de los casos hasta los 4 años.
PALPE EL ESCROTO BUSCANDO LOS TESTÍCULOS (localización,

tamaño, consistencia hernias, hidroceles, testículos no
descendidos), HIDROCELE es causado por acumulación de liquido en
la túnica vaginal el cual no se reduce.
454
Para examinar el testículo:
Antes de que el niño se haya enfriado o se estimule el reflejo

cremasteriano o bien colocar el dedo pulgar e índice de la mano
izquierda cerrando los orificios del conducto inguinal y con la mano
derecha se palpan.
Para buscar criptorquidia (testículos no descendidos) se debe

empezar por arriba del conducto inguinal y maniobrar hacia abajo para
no impulsar los testículos hacia arriba del conducto o abdomen. Y así
determinamos si los testículos están o no descendidos.
GRADO I se palpan en las bolsas escrotales pero son retractiles.
GRADO II se palpan en el canal inguinal.
GRADO III dentro del conducto inguinal no palpables.
GRADO IV abdominales.
En el conducto inguinal se producen hernias inguinales, las

cuales se visualizan mejor cuando se le pide al niño que tosa o realice
un esfuerzo. Estas se clasifican en DIRECTAS E INDIRECTAS en
niños las hernias indirectas son las más frecuentes, las cuales son
frecuentes en ambos sexos su punto de origen es sobre el arco crural
cerca de su punto medio (anillo inguinal interno), su curso es frecuente
dentro del escroto, durante el esfuerzo con el dedo del examinador
dentro del conducto inguinal la hernia llega hasta debajo del conducto
inguinal y toca la punta del dedo. A su vez toda hernia se clasifica en
reductible o no reductible o incarcerada y cuando hay falta de
irrigación o se pone violáceo en estrangulada.
Transiluminacion de genitales masculinos: Si sé sospecha de masas
testiculares puede existir hidrocele fisiológica en los primeros meses
de vida.
RECTO Y ANO
455
Tono del esfínter, hipersensibilidad, fisuras, fístulas, prolapso anal,

consistencia, y aspecto del excremento, en el recién nacido que no ha
expulsado meconio a las 24 horas revalore la permeabilidad rectal, y
utilice una sonda blanda.
Técnica: Lubrique el dedo meñique con bastante gelatina o e
introdúzcalo con lentitud.
DEL ADULTO
Conceptos de anatomía.
Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los

testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el

dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El
cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar
el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha

sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de
aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos

bolsas que contienen los testículos con sus
correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se
identifican los cordones espermáticos que están formados por
los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos
(plexos pampiniformes), y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje

mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90%
de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de
depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto
deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón
espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas
456
seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra, a

nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las
secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la
próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el

cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo
medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos
laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje de los linfáticos del pene y del escroto se efectúa hacia los
ganglios inguinales, y los linfáticos de los testículos drenan hacia
ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación

embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta
es un área muy sensible para los hombres y se deben evitar
comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las

partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el
glande, el meato uretral, el escroto, los testículos, los epidídimos y los
cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se

continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius
pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio

para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan

las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande

debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio
nuevamente hacia adelante después que se ha
457
descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo

comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en
hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o
diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por
hongos (Candida). Unabalanopostitis es una inflamación
del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condición con la que la persona nace
en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo
normal, en una posición ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las
úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca
el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda,
de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos
semanas después de una exposición a la enfermedad.
Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un
halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una
infección por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones
como verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas
pápulas algo umbilicadas en el centro, que son de
transmisión sexual, y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo
escamoso, que tiende a presentarse en hombres no
circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de
bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel,
que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
En las uretritis se puede encontrar una secreción que sale por el

meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de
extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables
(p.ej.: infección por gonococo).
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto

amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el
escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en
458
enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la

insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más

abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo
de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos
medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres
para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se
podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el
músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco la glándula para asirla en forma
adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del

testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier
duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos

de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño
de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento
para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde
lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y
consistencia.
También se deben examinar los epidídimos, los conductos deferentes

y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón
que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más
grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son
normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de
los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el
volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de

volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja)
o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece
con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los
30 años.
Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una
formación quística que se palpa como un nódulo en la
459
cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En

general, es de evolución benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la
acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una
membrana que rodea al testículo y que normalmente deja
una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel
del escroto, en la zona del aumento de volumen, se
observa un fenómeno de transiluminación que consiste en
que la luz difunde en un área extensa correspondiente al
líquido acumulado.
Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se
puede observar en enfermedades infecciosas virales, como
las paperas, cuando se presenta en adolescentes o
adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de
volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que
se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la
atrofia.
Epididimitis: es una inflamación del epidídimo que es muy
dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de
la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se
relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el
testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la
circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la
palpación es extremadamente dolorosa.
Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de
dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo
superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad
puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las
venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se
observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el
paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la
fertilidad.
Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no
logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal
inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian
y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un
cáncer.
460
Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la

criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos,
cirrosis hepática, o la presencia de alteraciones cromosómicas como
ocurre en el síndrome de Klinefelter.
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias

inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros
edematosos.
Próstata.
La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el

capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie

lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen
rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las
vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la
parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la

protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se
vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e
irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan

efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o
antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los
métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la
determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico

(prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección
purulenta (absceso prostático). En esos casos la glándula está
aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: balanitis,

balanopostitis, esmegma, espermatocele, fimosis, hidrocele,
hipospadias, orquitis, parafimosis, varicocele.
461
22
CAPITULO 22
GENITALES FEMENINOS
DE LA NIÑA Y LA ADOLESCENTE
La Ginecología Pediátrica o Ginecología Infanto-juvenil, se encarga de

estudiar los diversos problemas que se presentan en el aparato
genital, a estas edades todavía usualmente inmaduro o en vías de
maduración. Es cierto que muchos de los conceptos y sugerencias
que se adelantan en la Ginecología en general, son aplicables a la
población infantil, pero también es cierto que hay algunas diferencias
importantes.
La infancia es considerado el periodo de vida comprendido desde el

nacimiento hasta los 11 años, edad en que se inicia la adolescencia.
Además en la fase final de la infancia se presentan los cambios
corporales relacionados con la pubertad. Cuando una niña presenta
sangrado genital, es siempre pertinente considerar y precisar con
exactitud el sitio de origen. Debe siempre considerarse al sangrado
genital como sólo un síntoma y se debe establecer si es debido a una
lesión o traumatismo vulvo vaginal, si el origen es cervico - vaginal o si
proviene de descamación del tejido endometrial como respuesta a
influjos hormonales.
El Médico, sea Ginecólogo, Pediatra o Medico General, debiese en

gran medida estar bien familiarizado con la anatomía genital de la
niña, lo cual en muchas circunstancias no es lo usual. La existencia de
tabúes tradicionales relacionados con cualquier valoración del sistema
462
genital, suelen conllevar a la falta de un correcto conocimiento sobre

problemas Ginecológicos que se pueden presentar en jóvenes. Es
prudente recordar que la anatomía de los genitales externos en la
infancia es muy diferente a los de la mujer adulta. Al instante del
interrogatorio y de la valoración semiológica, la empatía entre el
examinador y la pequeña paciente es muy importante, se debe tener
presente que las niñas responden muy positivamente a una persona
amable y paciente. Es importante convencer a la menor de la
importancia que tiene la realización del examen y que en definitiva no
será para nada lastimada.
Anamnesis
Descargas vaginales o sangrado, prurito, signos de desarrollo sexual o

consultas por abuso sexual son las principales causas de consulta a
esta edad.
La historia de la enfermedad obviamente va depender de la naturaleza

del motivo de consulta. Si el motivo de consulta es vaginitis, las
preguntas se deben enfocar en la higiene perineal, terapia con
antibióticos, infecciones recientes de la paciente o de algún familiar
cercano y nunca obviar posible abuso sexual. Cambios repentinos de
conducta, síntomas somáticos como dolor abdominal, cefalea y
enuresis pueden sugerir abuso. La información que nos da la persona
al cuidado de la niña es muy valiosa.
Si el motivo de consulta es sangrado vaginal debemos enfocar el

interrogatorio en su crecimiento y desarrollo, signos de desarrollo
sexual, uso de cremas o medicamentos hormonales, incluyendo el uso
de los mismos por la madre si se trata de una lactante, también debe
investigarse traumas, y antecedentes de cuerpos extraños en vagina.
No solo debemos interrogar a los padres, debemos incluir a la niña en

el interrogatorio. Es importante no solo preguntarle a la niña sobre sus
molestias, debemos incluir preguntas sobre la escuela, juegos, y
463
cuestiones de interés infantil. Debemos siempre mantener contacto

visual con la paciente y hacerle sentir que es parte importante del
equipo.
El examen clínico en las niñas pequeñas se realiza en supino, con la

posición de rana, en la cual las rodillas están separadas y los pies
juntos. El vestíbulo vaginal y el himen se visualizan muy fácilmente
con una suave tracción hacia abajo y lateralmente de las almohadillas
labiales. Otra posible posición es recostar a la niña en el regazo de la
madre, con las piernas separadas. En las niñas mayores se puede
realizarse el examen clínico en posición ginecológica, con la madre
auxiliando en la separación de las piernas. También pueden
examinarse en posición genu-pectoral, aunque muy frecuentemente
las niñas suelen no colaborar.
En las niñas recién nacidas, debido a los estrógenos circulantes de

origen materno - placentario que recibieron in-útero, es frecuente
encontrar labios prominentes, epitelio vaginal de color rosado y
abundante secreción mucosa transparente. En la lactante, preescolar
y prepúber, los labios tienen un aspecto juvenil y el epitelio vaginal es
delgado, rojo brillante y compuesto por sólo una capa de células. En
las niñas el himen puede ser anular, tabicado, cribiforme o
imperforado, y su orificio debe valorarse detenidamente si se
sospecha abuso sexual o antecedente de traumatismo, teniendo
siempre en cuenta que las mediciones pueden ser diferentes, según la
tracción ejercida sobre los labios mayores e incluso según las
posiciones en las cuales sea explorada.
La vulva, el vestíbulo y el tercio inferior vaginal se evalúan por

inspección, y se pueden descubrir al ejercer presión hacia los lados y
abajo, a cada lado del periné. Si bien se requieren muy pocos
instrumentos u accesorios, puede ser importante contar con un medio
para ampliar la zona, como una lupa por ejemplo. Con el colposcopio
se pueden evaluar los genitales externos de la niña. Para casos muy
concretos como sospecha de lesiones tumorales, ya que no debe ser
rutinario, para observar cuello y vagina son útiles los espejos nasales
de killian y el otoscópio sin auricular. Por medio de la vaginoscopía,
tener presente que el histeroscopio con irrigación puede ser de valor,
464
también se visualizan los dos tercios superiores de la vagina y el

cervix. Según el caso y la edad, la vaginoscopía debe realizarse bajo
anestesia general, no siendo parte sistemática de exploración
ginecológica de la niña. El examen bimanual rectal con un solo dedo
permite la valoración de los genitales internos. Es importante recordar
que el útero es más grande en la recién nacida de lo que será en los
cinco años siguientes. En estas edades los ovarios suelen ser
abdominales y cualquier aumento de tamaño se evidenciará como una
masa abdominal. La ecografía permite valorar con precisión y sin
invasión, los genitales internos, y se indicará según el caso, después
de la realización completa de la historia clínica.
La anamnesis y la exploración cuidadosa de los genitales, indicarán la

causa del sangrado, condición que siempre debe ponerse en
evidencia. Sólo el sangrado fisiológico de la recién nacida es normal.
Todo sangrado en otro período de seguro ameritará un estudio, llegar
a diagnóstico preciso.
¿PARA QUE?
Para constatar normalidad

Obtener información sobre nivel estrogenico
Detectar malformaciones
COMO ABORDAR LA EVALUACION?
Para constatar normalidadObtener información sobre niv
Capacidad de comunicación
Tiempo
Suavidad
Capacidad de comunicación
Tiempo
EXAMEN FÍSICO
465
Anamnesis
Valoración de talla y peso
Valoración del desarrollo mamario
Palpación abdominal
Examen ginecologico
Valoración de talla y peso
EXAMEN GINECOLÓGICO EN NIÑAS
INFANCIA TEMPRANA (HASTA LOS 7 AÑOS) El médico debe

transmitir seguridad a la madre y a la niña
La comunicación será gestual más que verbal
Las manos transmiten seguridad y afecto
Inflexión de la voz natural
Utilizar otros recursos: objetos, muñecos, etc.
El médico debe transmitir seguridad a la madre y al a niña
INFANCIA TARDÍA (7 A 10 AÑOS)
Seguridad y afecto
Explicar y solicitar colaboración
Mostrar el material que se utilizará
Seguridad y afecto
EXPLICACIÓN PREVIA A LOS PADRES
Ubicación Posición Maniobras
Falda de la madre Decúbito dorsal Tracción de labios
mayores hacia afuera
hacia abajo
466
Piernas flexionadas Separación de los
Labios por la niña
Y en aducción Tacto rectal
(Excepcional)
vaginoscopía
En la camilla Posición de rana
Posición genupectoral
Observación
Vello pubiano.
Himen.
Introito.
Labios.
Meato uretal.
Clítoris.
1/3 inferior de
vagina.
Esfínter anal.
Periné.
Vello pubiano.
Himen.
467
Introito.
Labios.
MOTIVOS DE CONSULTA GINECOLÓGICOS
MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Infecciones vulvo-vaginales
Coalescencia de labios menores
Liquen escleroso y trastornos dérmicos
Hemorragias genitales
Malformaciones genito urinarias
Infecciones menores
Liquen escleroso y trastornos dérmicos
Hemorragias genitales
Malformaciones genito urinarias
CONSULTA CON ADOLESCENTES
Conocer los códigos y pautas socioculturales

Utilizar un lenguaje claro y directo
Habilidad para preguntar y para observar los
mensajes no verbales
Escuchar mas que hablar

Mantener una actitud equilibrada
Respetar la individualidad
Promover trabajo interdisciplinario
Conocer los códigos y pautas
468
equilibrada
Respetar la individualidad
Promover trabajo interdisciplinario
DEBE EVITAR
Conductas de “amiguísmo”
Actitudes paternalistas
Actitudes autoritarias y/o moralistas
Conductas de “
Ti
469
ritarias y/o moralistas
MOTIVOS DE CONSULTA GINECOLÓGICOS
MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
TEMPRANA
(12-14)
Flujo vaginal
Vulvo Vaginitis
Alteraciones menstruales
Dismenorrea
Alteraciones en el desarrollo
Flujo vagin
MEDIA (14-16)
Y TARDÍA
> 17
Anticoncepción
ETS y sus consecuencias
Embarazos
Anticoncepción
ETS y sus consecuencias
Em
barazos
Encubierta
470
EXAMEN FÍSICO EN LA ADOLESCENCIA
Darle la posibilidad de elegir la presencia o no del acompañante

Valorar los parámetros de crecimiento y desarrollo
Palpación de tiroides
Inspección de la piel, valoraciones de la columna
Examen mamario y palpación abdominal
Examen ginecológico con previa explicación y mostrarle el
material a utilizar
Darle la posibilidad de elegir la presencia o no del acompañante
Valorar los parámetros de crecimiento y desarrollo
Palpación de tiroides
Inspección de la piel, valoraciones de la columna
Examen mamario y palpación abdominal
Examen ginecológico con previa explicación y mostración de
material a utilizar
EXAMEN GINECOLÓGICO
SIN RELACIONES SEXUALES
Posición ginecológica
Maniobras de tracción
en tienda
Observación Himen
1/3 inferior de vagina
meato uretral
CON RELACIONES SEXUALES

471
Examen vulvar
Especuloscopía
triple toma citológica
colposcópica
Tacto vagino abdominal
Posición ginecokjkjhjlhlkjhkjhjkioijklógica
Examen
ANOMALIAS CONGENITAS UTERINAS
Defectos de desarrollo, fusión o canalización del conducto

de Muller
Asocian a otras anomalías congénitas genitales o
urológicas en 25%
Incidencia del 1% en la población general
Signos y síntomas: amenorrea primaria, algias pelvianas,
metrorragias, anomalías del ciclo menstrual y dispareunia.
Clasificación según la Asociacion Americana de Fertilidad
1. Agenesias o hipoplasias uterinas parciales
a. Ausencia de vagina con utero normal
b. Ausencia de cuello con utero y vagina normal
c. Caemos uternos rudimentarios con trompa y vagina
normales
d. Ausencia exclusiva de trompas
e. Combinaciones de las anteriores
2. Utero Unicorne
a. Con cuerno uterino rudimentario canalizado y en
comunicación con el hemiutero.
b. Con uternio rudimentario sin cavidad endometrial
c. Sin cuerno uterino rudimentario
3. Utero didelfo
4. Utero bicorne
a. Completo
472
b. Parcial
5. Utero Septo
a. Completo (hasta el cervix)
b. Parcial o subsepto
6. Utero arcuato
7. Malformaciones producidas por el dietilestilbestrol.
DEL ADULTO
La ginecología (del griego yuvalka gynaika “mujer” que significa

literalmente ciencia de la mujer y en medicina hace referencia a la
especialidad medica y quirúrgica que trata las enfermedades del
sistema reproductor femenino (utero, vagina y ovarios).
Como ocurre en el resto de la medicina, las herramientas

principales para el diagnostico ginecológico son la historia clínica y el
examen físico. Sin embargo, el examen ginecológico siempre se ha
considerado mucho mas intimo que un examen físico de rutina.
Requiere también, de instrumentos específicos de la profesión, como
el especulo, que permite retraer los tejidos vaginales para explorar el
cuello uterino.
Para realizar un adecuado examen ginecológico es necesario

estar relacionado con los términos ultilizados en la especialidad y con
la anatomía de la región a evaluar. Por lo tanto hare un breve
resumen de ello.
SEMIOLOGIA DEL EXAMEN GINECOLOGICO
Se presentan a continuación algunos conceptos para

efectuar un examen ginecológico en sus aspectos mas
escenciales.
Anatomia y fisiología
473
En el aparato ginecológico destacan los genitales externos,

representados por la vulva, los labios mayores y menores, el
clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos,
representados por el resto de la vagina, el utero, y las trompas de
Falopio y ovarios.
Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los

labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio
llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia
arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterina (cervix); entre
este y la vagina se forman fondos de saco (fornix anterior,
posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito
vaginal. En las mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue
membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce
como himen. En el extremo posterior de los labios menores
desembocan las glándulas de Bartholin.
El utero esta en posición de anteroversion, formando un

angulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo
forman principalmente el cuerpo y el cervix. En cada lado del
474
cuerpo uterino, en el angulo superior, se unen las trompas de

Falopio. Estas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones
(fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir
el ovulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su
cara anterior y posterior, y al continuar hacia el recto, deja un
bolsillo recto uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os

cervical. El interior de este orificio cervical externo esta cubierto
por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en
nulípara), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos
cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).
475
Los anexos comprenden ovarios, las trompas de Falopio y las

estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento
redondo y ligamento ancho). Los linfáticos de la vulva y la vagina
inferior drenan hacia los ligamentos inguinales y los linfáticos de
los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios
pélvicos y abdominales.
EXAMEN GINECOLOGICO
Antes de realizar un examen especifico debemos realizar

una inspección general del cuerpo, peso y talla, asi como
alteraciones en su estado general o patologías en otros aparatos.
476
Un examen abdominal debe realizarse en busca en busca de

dolor o masas. Asi también debe realizarse un examen de
mamas en busca de masas (bultos o quistes) o posibles lesiones
que sugieran malignidad.
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario

adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer
pueda tener algún grado de temor, mas aun, si es primera vez o si
en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que pueden ser
necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto
la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres convienen que estén acompañados por una asistente
femenina. Antes de proceder al examen genital hay que explicar
a la mujer en que consiste y obtener su consentimiento y
colaboración. Debe cambiar su ropa por una bata y vaciar su
vejiga.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz
focal, especulos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas
lubricantes hidrosolubles que no estén contaminados,
477
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y

cultivos.
Los especulos vaginales son instrumentos de metal o

plásticos, formados fundamentalmente por dos hojas y un
mango. Las hojas tienen forma de pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y
tomar muestras. Antes de intentar usar un especulo es
necesario familiarizarse con ellos y dominar como abrir y cerrar
sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y

que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en
posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de
estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en
la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados,
abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo
en el borde libre de la mesa.
478
El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con

una sabanilla, aplastando el genero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe
contar con buena iluminación. Los instrumentos y las manos
deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las

manos deben estar enguatadas, especialmente la que toca los
genitales. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos
para ubicar a la paciente que se esta comenzando el examen.
Se debe observar:
Caracteres sexuales secundarios

Desarrollo del clítoris
Desembocadura de la uretra
Aspecto de los labios mayores y menores
Coloración de las mucosas
Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las
estructuras del vestíbulo.
Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado solo con

agua. Mientras no se hayan tomado las muestras y los cultivos
no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite
conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de
poder elegir el especulo mas adecuado e introducirlo de la mejor
forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser
brusco, usar instrumentos mas gruesos y presionar hacia la
pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del
especulo y de los dedos se efectua ejerciendo presión sobre la
pared posterior de la vagina.
479
El especulo vaginal se introduce lubricado solo con agua

tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva
en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra
mano se separan los labios menores ejerciendo una presión
hacia los lados y atrás. Se introduce el especulo ejerciendo
presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se
gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe
tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar
pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de
la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del especulo.
Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede
claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo poco a poco
para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que
el cervix esta a la vista, se deja fija la apertura del instrumento.
Teniendo una buena iluminación, se observan las caracterisiticas
de las estructuras que están a la vista, se inspeccionan si hay
secreciones y se toman las muestras correspondientes.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucos,

formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso
alrededor. Llamada zona de transformación que es la preferida
para la aparición de precancer o cáncer.
480
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, ulceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloración localizados
Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar

muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por

Clamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios mas importantes que se deben efectuar

del cuello uterino es el extendido citológico (TINCION DE
PAPANICOLAOU) que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La
paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones
sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 horas
anteriores.
Con una espátula especial (espátula de Ayde) se raspa con

un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido
que luego se fija para enviarlo al laboratorio. En caso de
personas mayores en las cuales no se visualiza la zona de
481
transformación se utiliza citobrush para hacer un raspado en el

orificio cervical externo. Lo que se observa son las
características de las células. Este examen se debe efectuar
en forma anual. Dependiendo del resultado se puede efectuar
posteriormente un colposcopia o tinción con acido acético y
realizar una biopsia dirigida del tejido sospechoso.
Al retirar el especulo vaginal se aprovecha de observar las

características de las paredes de la vagina. Es necesario
soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un para observar zonas que
estaban ocultas por las hojas del instrumento.
EXAMEN BIMANUAL
Una de las manos, que debe estar enguatada, se usara para

efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio deben
estar estirados, el anular y meñique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetraran la
vagina con un lubricante soluble en agua que no este
contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en
tubo, conviene dejar caer cierta cantidad en el guante.
Los dedos índice y medio entran en la vagina. A la entrada se

abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se
penetra ejerciendo mas presión sobre la pared posterior que la
482
anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los

fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las características del cuello

uterino:
Posición
Tamaño
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilización del cuello no debe producir
dolor)
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducido

los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen,
unos centímetros sobre la sínfisis pubica, y se presiona tratando
de enganchar el utero. Se trata de sentirlo entre las dos manos
-la pélvica y la abdominal- y se precisa:
Tamaño (el aumento del utero puede deberse a un

embarazo, un tumor benigno –mioma- o un cáncer.
Forma
Consistencia
Inclinación
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el utero esta en anteversion (posición normal), se apoyan

los dedos dentro de la vagina en el fornix anterior. Si esta en
retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen el fornix
posterior.
A veces el utero no se logra palpar porque la paciente es

obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el utero estra
en retroversión.
La etapa que viene a continuación es desplazar la mano hacia

uno de los lados para repetir la palpación bimanual, pero ahora
483
tratando de palpar los anexos, específicamente los ovarios. Los

dedos se apoyan en el fornix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamaño
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios son del tamaño de una almendra y después de la

menopausia se van achicando. No siempre se logran palpar.
Cuando una mujer lleva mas de 3 o 4 años de su menopausia se
palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o
tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a

patología ovárica, embarazo tubarico o un proceso inflamatorio
de la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello uterino es
dolorosa y se asocia a patología de un anexo, se plantea
inflamación pelviana aguda (ej: infección por gonococo o por
Clamydias).
Ocasionalmente se efectua un examen bimanual combinado

con tacto rectaol junto con la mano sobre el adomen (ej: mujeres
vírgenes con un himen estrecho o en ancianas con una vagina
atrofiada). En niñas para explorar pelvis es mejor realizar
ultrasonograma y el examen fiscico para evualuar vulva es mejor
en posición mahometana o flexionar muslos sobre el abdomen en
de cubito dorsal.
484
Terminando es examen, se debe identificar las

muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio.
Mientras el paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y
procede a vestirse.
EXAMEN GINECOLOGICO EN NIÑAS
En el examen de pacientes que no han tenido

relaciones sexuales o paciente pediátrica, NO DEBE
REALIZARSE TACTO BIMANUAL O COLOCARSE
ESPECULO PARA INSPECCION CERVICAL, ya que con ello
podriamos dañar la membrana himeneal (la cual tiene tanto
significado en nuestra cultura por ser símbolo de
“virginidad”. La membrana himeneal puede ser anular,
cribiforme, semilunar o septado. Al existir actividad sexual
generalmente se rasga a las seis según las caratula del reloj
y esta es un importante motivo de consulta ya sea para
determinar abuso sexual o presencia de actividad sexual en
adolescentes menores de edad.
Colocamos a la paciente en posición de litotomía o

mahometana (ver imagen) y le pedimos a la paciente
485
aumentar la presión intraabdominal, lo cual nos dara un

mejor exposición de la membrana himeneal. No olvidemos
que siempre debe acompañarnose del padre responsable y
una enfermera profesional para evitar malentendidos.
Otro motivo de consulta frecuente es la presencia de

flujo vaginal, la cual puede tener diferentes etiologías
(bacteriana o micotica) y en esto puede influenciar el uso de
ropa ajustada o caliente, el uso de antimicrobianos, el baño
en piscinas cloradas. En caso de flujo vaginal que no
responde al tratamiento convencional siempre debe
evaluarse al paciente y descartar la presencia de cuerpo
extraño en el área vaginal.
486
Es mas aceptado la realizar de tacto rectal para la

evaluación de órganos internos que el tacto bimanual, por
las mismas razones de lesionar la membrana himeneal. El
primer examen ginecológico debe realizarse a los 18 años o
al tener la primera relación sexual lo que ocurra primero.
GLOSARIO: genitales externos, genitales internos, clítoris,

vestíbulo, vulva, introito vaginal, himen, fornix, cervix,
glándulas de Bartholin, posición de antero-version, fondo de
saco de Douglas, os cervical, anexos, especulo, posisicion
de litotomía, tinción de Papanicolaou, examen bimanual.
ANEXITIS: inflamación de los anexos uterinos ( trompas de

Falopio, ovarios y estructuras de sostén).
CISTOCELE VAGINAL: protrusión de la pared posterior de

la vagina que arrastra la vejiga
INTROITO VAGINAL: entrada de la vagina

487
RECTOCELE O PROCTOCELE: protrusión de la pared

posterior de la vagina que arrastra el recto.
VESTIBULO VAGINAL: espacio en la vulva por detrás de

clítoris, entre labios menores.
488
23
CAPITULO 23
APARATO LOCOMOTOR
El examen de este sistema requiere evaluación de la postura con

énfasis en la detección de deformidades examen de las articulaciones
para establecer la presencia o no de dolor o limitaciones funcionales,
tamaño, simetría, y fuerza de los músculos y aspectos de motilidad de
la región de la espalda. Tomar en cuenta que la MARCHA DEL NIÑO
entre uno y dos años es de base ancha y ligeramente inestable, con
lordosis lumbar prominente.
Importante evaluar y estudiar la cojera del niño que puede deberse a
varias situaciones
LEGG CALVE PERTHES (necrosis vascular de la cabeza del fémur)
en escolares y adolescentes debe realizarse un examen cuidadoso de
la columna que permita detectar LORDOSIS LUMBAR(curva antero
posterior con convexidad anterior) CIFOSIS (La curvatura antero
posterior tiene convexidad posterior) ESCOLIOSIS(curvatura lateral).
Generalmente los problemas mayores de los niños son de
extremidades inferiores: CADERA, RODILLAS, Y PIES.
EXTREMIDADES SUPERIORES
1. Inspeccionar y palpar brazos.

2. Mover brazos en toda la gama de movimientos (MOSBY)
489
3. Palpar los pulsos braquial, radial, y comparar su calidad y

sincronización con los pulsos femorales.
4. Abrir las manos: Inspeccione las uñas, así como los pliegues
palmares y falangicos, numero de dedos, (polidactilia) uñas en
palillos de tambor, dedos fusionados (sindactilia.
5. AGARRE PALMAR (coloque uno de sus dedos en la palma del
niño, tire del niño e intente sentarlo suavemente valore el control
de la cabeza.
EXTREMIDADES INFERIORES
La deformidad GENU VARUM (PATIZAMBO) se desarrolla de manera

habitual en lactantes de l8 meses.
GENU VALGUM (rodillas que chocan entre sí) se hayan comúnmente
en niños mayores de 2 años de edad.
DEFORMIDADES DEL PIE: metatarsum adductus una inversión de la
parte anterior del pie, el borde externo del pie tiene forma de C en
lugar de ser recto. La deformidad del pie congénito más grave es el pie
zambo(talipes equinovarus) estre trastorno comprende 3 anomalías
mayores metatarsos adductus, inversión fija del pie y equino
(oposición hacia abajo del pie)
Es importante evaluar el pulso poplíteo y pedio (ausente en 30%)
Pie Plano: El cual es normal hasta los 2 años de edad.
MARCHA Y POSTURA
Prueba de Trendelenburg: Los pliegues glúteos esta a la misma altura

en condiciones normales al elevar una extremidad, el pliegue
correspondiente también se eleva, en situaciones anormales al alzar el
miembro el pliegue desciende, interpretándose como prueba de
Trendelenburg positiva. Y su presencia nos indica alteración de la
cadera.
Maniobra de ORTOLANI: Para evaluar Luxación Congénita de la
Cadera, de 3 a 6 meses de edad es lo más recomendado puede
realizarse desde el nacimiento. Con el dedo índice sobre el trocánter y
el pulgar sobre la porción interna del muslo, se flexiona la cadera 90 Y
lentamente se realiza abducción desde la línea media se busca el
“Chasquido Metálico” anormal conforme la cabeza femoral luxada se
490
desliza en el acetábulo. Otros signos útiles de luxación son

desigualdad de la longitud de los miembros inferiores y pliegues
asimétricos cutáneos en los muslos (signo de GALLEAZI), VER
FIGURA ANEXA.
MUSCULOS
Debilidad (Paresia) Parálisis (Plejia)

Grado de fuerza muscular (ver escala)
Contracturas.
Atrofia o Hipertrofia
Columna: Espina bífida, (un defecto limitado de la columna vertebral a
través del cual pueden protruir las membranas espinales y el tejido de
la medula espinal un solo hoyuelo SENO DERMOIDE (un conducto
recubierto de epidermis de la piel a la medula riesgo de infección,
masas espinales, meningoceles, teratomas etc.
DEL ADULTO
EXAMEN FISICO APARATO LOCOMOTOR Y MUSCULO

ESQUELETICO
La valoración de un paciente con problemas del aparato locomotor, no

es completa sin evaluar la capacidad funcional, el grado de
incapacidad ocasionado por alguna afección. Se puede determinar
mediante algunas preguntas concretas como:
¿Puede realizar todos los movimientos que acostumbra efectuar

durante sus actividades diarias?
¿Puede realizarlas, pero necesita ayuda?
¿Puede hacerlo, pero con dificultad?
¿Le limita realizar su trabajo?
¿Debe guardar reposo para aliviarse?
¿Esta incapacitado para realizar algún movimiento?
491
La exploración clínica debe realizarse desde que el paciente ingresa al

consultorio, o tener cercanía con el médico. La inspección, es la
principal técnica de exploración que se implementara con el paciente,
observando su postura, su marcha, al efectuar movimientos
delimitación de incapacidad o incomodidad.
COLUMNA VERTEBRAL
La metódica exploración de la columna vertebral comprende la

inspección, la movilidad, la palpación y la búsqueda de puntos
dolorosos. Este debe complementarse con el examen del sistema
nervioso, en busca de trastornos sensitivos, anomalías de los reflejos,
atrofias musculares y se complementa con las ayudas de gabinete:
como rayos X y estudios afines.
INSPECCIÓN
La inspección debe efectuarse con el paciente desnudo, o bien con la

menor cantidad de ropa, puede ser con una bata que exponga la parte
posterior para poder evaluar la columna vertebral desde la cabeza
hasta el pliegue ínter glúteo. Seguidamente observaremos el contorno
de las piernas y los pies los cuales deben estar descalzos.
Debemos recordar, que la saliente ósea mas prominente corresponde

a la apófisis espinosa de C7, la línea que une los ángulos inferiores de
la escapula, esta al mismo nivel de D7, y la que une el punto mas
elevado de las cresta iliacas corresponde con la espinosa de L4, en
donde encontramos el Rombo de Michaelis, que se designa así a una
región del dorso femenino limitada en sus ángulos por cuatro fositas o
depresiones. El ángulo inferior corresponde al comienzo del surco
ínter glúteo, el superior a una fosita que es el punto, donde la apófisis
espinosa de la vértebra L5, se adhiere a la piel y los ángulos laterales
o externos, corresponden a las espinas iliacas postero superiores, que
forman también unas fositas bien visibles.
492
La regularidad de este Rombo, advierte la buena conformación de la

pelvis. Debemos observar las curvas normales del caquis, en sentido
antero posterior o sagital encontrando de arriba a abajo, la lordosis
cervical, la cifosis dorsal, la lordosis lumbar, la cifosis sacra.
En el plano transversal, es normal una incurvación dorsal lateral desde

D2 a D7, y con vértice en D5, derecha en los maní dextros e izquierda
en los zurdos, debido al predominio de la musculatura del lado
correspondiente.
La escoliosis, es una deformidad de la columna vertebral por simple

inspección se observan signos que permiten hacer el diagnostico, sin
embargo se debe confirmar y cuantificar a través de estudios
radiológicos. Para describir la escoliosis se debe observar el segmento
vertical afectado, el lado de la convexidad, la intensidad de la
deformación, su naturaleza funcional u orgánica y cuando sea posible
su etiología.
A simple vista se puede apreciar la asimetría de los hombros, las

escapulas y la prominencia de una de ellas, así también se puede
advertir la asimetría del tórax. La desviación lateral de un segmento
puede quedar compensada, con una desviación en sentido contrario
de los segmentos vecinos.
MOVILIDAD
La movilidad de la columna, se explora por separado en cada

segmento. Es importante registrar si hay limitación de la movilidad en
algún sentido y si la misma provoca dolor.
MOVILIDAD LUMBAR
Se explora con el paciente de pie y de espalda al médico, recordemos

que el grado de movimiento entre las vértebras depende de la altura
de los discos, la disposición espacial de las articulaciones
interapofisarias y de la amplitud de la superficie articular; la resistencia
de los ligamentos y del anillo fibroso limita el movimiento.
493
En la columna lumbar el movimiento más amplio es el de flexión

extensión, y menos el de inclinación lateral; el movimiento de rotación
es en cambio poco acusado.
El grado de movimiento, es mayor en el último disco y disminuye

progresivamente en los discos superiores. Esto determina que en los
últimos discos, sean más frecuentes los trastornos degenerativos o
mecánicos.
FLEXIÓN
Se explora indicándole al paciente que incline el tronco hacia delante

sin flexionar las rodillas y con las extremidades superiores colgando
verticalmente, intentando tocar el suelo con la punta de los dedos. La
distancia que hay entre el suelo y la punta de los dedos en la posición
de máxima flexión se mide en centímetros. Normalmente al flexionar
la columna, la lordosis lumbar desaparece y se transforma en una
sifosis. Si esta no sucede significa que hay limitación.
La maniobra de Schober, es otra forma de valorar la limitación de la

flexión lumbar, se marca el nivel de la apófisis espinosa de la L5, con
un lápiz dermográfico y luego se hace otra marca a un punto situado a
10cm. más arriba al hacer la flexión estas dos señales se separan. En
un sujeto sano la distancia aumenta en unos 5cm. sin embargo, un
aumento en la separación inferior a 3cm. indica limitación de la flexión.
EXTENSIÓN
Se explora también con el paciente de pie, hay que lograr que no

doble las rodillas lo cual a menudo es difícil de conseguir. Para tener
mejores resultados el examinador se coloca al lado del paciente,
colocando una mano en la región lumbar y la otra en la cara anterior
del tórax, la valoración de este movimiento es difícil, porque
normalmente es escaso. Solo podemos afirmar que la extensión, esta
limitada cuando ni siquiera se puede iniciar el movimiento.
INCLINACIONES LATERALES
494
Se exploran pidiéndole al paciente, que se incline primero a un lado y

luego al otro, podemos facilitarle el movimiento aplicando nuestras
manos en los hombros del paciente y presionando ligeramente el lado
hacia el que deseamos que se inicie el movimiento. No debemos
olvidar que el paciente debe permanecer de pie.
COLUMNA DORSAL
Tiene movilidad en todos los sentidos, pero los de flexión, extensión y

los laterales son mínimos por el tope que ejerce la caja torácica y la
distancia de las articulaciones inter apofisarias, en cambio el
movimiento de rotación es amplio y alcanza 75º en cada lado, y es el
único útil en la exploración clínica.
PALPACIÓN
Es importante, porque de esta manera tendremos información sobre el

estado muscular del paciente, se debe efectuar con el paciente
decúbito prono, con el dedo índice se palpa desde el occipucio por la
línea medio espinal palpando cada apófisis espinosa, haciendo
presión para notar cualquier molestia o incomodidad y así ubicar el
nivel afectado.
REGIÓN DE LA CADERA
Interrogatorio: En la cadera como en cualquier otra articulación la

principal molestia de consulta es el dolor, y hacia este síntoma debe ir
encaminado el interrogatorio, evaluando aparecimiento localización
que puede ser la ingle, el muslo, la nalga o la rodilla, el carácter del
dolor, la intensidad, la irradiación y el alivio.
INSPECCIÓN
Es importante evaluar la marcha del paciente, porque muchas veces

refleja afección directa de la cadera, como la marcha de
Trendelemburg, la marcha de pato, la cojera, etc. así como también el
495
volumen de los músculos del muslo, para notar asimetrías y atrofias

del mismo.
PALPACIÓN
Es complemento de la inspección es importante palpar la musculatura

para evaluar cualquier atrofia, hiperestesia, estado de la piel, tono de
la musculatura y la presencia de masas.
MOVILIDAD
Se explora con el paciente en decúbito supino con la menor cantidad

de ropa.
FLEXIÓN
Se flexiona la pierna sobre el muslo y este sobre la pelvis llegando a

un ángulo de 120º y de 90º con la rodilla extendida.
ADUCCIÓN
Con la extremidad en extensión se moviliza acercándola a la línea

media al cabalgar a la extremidad contra lateral llega a 30º.
ABDUCCIÓN
Con la extremidad en extensión se lleva hacia a afuera alejándola de

la línea media hasta llegar a 45º.
EXTENSIÓN
Se evalúa con el paciente en decúbito prono, se separa el muslo de la

mesa con la rodilla con extensión y se lleva a 30º.
ROTACIÓN
El paciente en decúbito prono, con la rodilla en flexión a 90º, hacemos

describir al pie un arco hacia dentro y hacia fuera. Hablamos de
rotación interna, cuando el arco descrito va desde la posición central
hacia fuera (pierna en posición perpendicular al plano de la mesa)
ósea separando el pie del eje del cuerpo; de esta forma la cabeza del
496
fémur rota hacia dentro a un ángulo de 40º. Se denomina rotación

externa al mismo movimiento en sentido contrario con el que la cabeza
femoral rota hacia a fuera y gira a un ángulo de 60º.
LA RODILLA
Interrogatorio: va dirigido especialmente en busca de lesiones las

cuales pueden ser traumáticas en la práctica de algún deporte, o el
simple hecho de subir o bajar gradas. El dolor es el principal síntoma
que limita a la mayoría de pacientes, en cuanto a su actividad habitual
experimentando además del dolor, chasquidos, crepitaciones o
bloqueos.
INSPECCIÓN
Es importante enfatizar en la simetría de la enfermedad en cuanto a

volumen y longitud. Debe indicarle al paciente que ejecute
movimientos de flexión y extensión para notar cualquier problema
incomodidad o limitación que pueda darse. Es importante evaluar las
deformaciones más comunes como el genovarus, que son las piernas
arqueadas como paréntesis, el genuvalgus, que son las piernas en X,
genurecurvatum, genuflexum. Las disimetrías mayores a 2.5cm.
deben ser tratadas.
PALAPACIÓN
Nos orienta sobre el estado de la piel y sus características, presencia

de edema, calor, rubor, limitación crepitación, y puntos dolorosos.
Para comprobar la crepitación al movimiento la mano se coloca plana,
sobre la cara anterior de la rodilla mientras esta se flexiona y extiende
pasiva mente.
MOVILIDAD PASIVA
Se hacen movimientos de flexión y extensión para notar cualquier

problema en la rodilla.
497
Signo de Cajón: se explora con el paciente en decúbito supino, rodilla

flexionada a 90º y la planta del pie descansando sobre la mesa, luego
con ambas manos por atrás de la pierna se hacen movimientos hacia
delante y atrás, como si se intentará una luxación. La movilidad
anormal y dolorosa e signo de lesión a nivel del ligamento cruzado
anterior si se desplaza la tibia hacia delante, y de ligamento cruzado
posterior si se desplaza la tibia hacia atrás.
Signo de Steimann: manteniendo la rodilla en flexión máxima la

rotación externa de la pierna provoca dolor a nivel del menisco medial
cuando esta lesionado, y la rotación interna tiene el mismo efecto
sobre el menisco externo.
Signo de Mcmurray: paciente en decúbito supino, rodilla flexionada a

90º se coloca una mano sobre la rodilla a nivel del fémur distal, y la
otra mano en el talón, se extiende la rodilla lentamente al momento
que se hace girar el pie hacia fuera para evaluar el menisco interno y
el movimiento contrario para evaluar al menisco externo.
LIGAMENTOS COLATERALES
Con el paciente en decúbito supino, ambas piernas en extensión se

coloca una mano en la cara interna del muslo distal y con la otra mano
se hace contra resistencia a nivel del extremo distal de la pierna y se
advierte bostezo en la cara externa de la rodilla, aquí se evaluar el
ligamento colateral externo. El ligamento colateral medial se coloca
una mano en la cara externa del muslo distal y con la otra se hace
contra resistencia a nivel de la cara medial de la pierna en su
extremo distal y se advierte bostezo en la cara medial de la rodilla.
SIGNO DE TEMPANO
Sirve para evaluar la cantidad de líquido que hay en la rodilla, la

cantidad normal de líquido sinovial en la rodilla es aproximadamente
de 7 a 8 cc. Cuando este signo es positivo indica derrame sinovial,
cuando es solo líquido o hemartrosis cuando hay sangre, para
498
evaluarlo el paciente se coloca en decúbito supino se efectúa presión

con ambas manos con los extremos proximal de la rodilla, y con el
dedo índice , se ejerce presión sobre la rotula hacia abajo, si se
percibe peloteo el signo es positivo.
La sensación es similar a cuando uno empuja cubitos de hielo y estos

se sumergen en agua.
TOBILLOS
Es importante interrogar sobre antecedentes traumáticos o bien

artríticos para poder investigar sobre las posibles causas de dolor o
incapacidad funcional.
INSPECCIÓN
Con el paciente en bipe de estación, se pueden observar las

principales anomalías en cuanto a la articulación del tobillo, la Línea
de Helbing es una línea recta que se traza en la parte posterior de la
pierna llegando a la perpendicular del suelo, si el talón se desvía hacia
fuera es un talón en valgo, si el talón se desvía hacia dentro es un
talón en varo. Hay que evaluar cualquier deformidad masas salientes
óseas etc.
PALPACIÓN
Es el complemento de la inspección que se trata de evaluar la

conformación de estructuras óseas así como la delimitación de masas
y deformidades.
MOVILIDAD
Para el tobillo debemos evaluar los siguientes movimientos, flexión

dorsal a 75º y flexión plantar o extensión a 145º, también debe
evaluarse inversión que es dirigir la planta del pie a la línea media, y
eversión es alejar la planta del pie a la línea media, puede llamarse
también supinación y pronación respectivamente.
EL PIE
499
Es una unidad funcional constituida por 26 huesos y 28 articulaciones,

es una unidad flexible que se adapta a cualquier terreno manteniendo
el equilibrio del cuerpo y los ejes de carga. Presenta 3 puntos de
apoyo importantes:
1. A nivel del talón (tuberosidad plantar del calcáneo)

2. A nivel del la porción cefálica del primer metatarsiano.
3. A nivel de la porción cefálica del quinto metatarsiano.
4.
Entre estos puntos existen otros tantos arcos de sostén:
a) Arco longitudinal interno, desde el calcáneo a la cabeza del

primer metatarsiano, pasando por el astrágalo, el escafoides y la
primera cuña; tiene su vértice en la primera cuña que esta a una
altura de 15 a 18mm. del suelo con el pie en apoyo.
b) Arco longitudinal externo, a nivel del calcáneo cuboides y quinto
metatarsiano, que se eleva unos 3 a 5mm. del suelo.
c) Arco transverso anterior, determinado por las cabezas del 1º y
5º metatarsianos y los cuellos del 2º, 3º, 4º; este arco se aplana
con el peso del cuerpo.
INTERROGATORIO
Es importante interrogar sobre traumatismos, dolor súbito, incapacidad

a la marcha, ubicación del dolor, es importante también los
antecedentes de familiares con problemas como: diabetes, gota,
artritis reumatoidea etc.
INSPECCIÓN
Mediante esta técnica, nos podemos dar cuenta si el paciente

presenta alguna anormalidad del pie, como el pie plano en donde no
se ve el arco longitudinal interno, pie cavo, que es el aumento de este
ángulo, y el pie equino entre otros.
PALPACIÓN
500
Es complemento de lo anterior, se evalúa zonas de hiperqueratosis

ocasionadas por la presión en el calzado, bursas puntos dolorosos
masas etc.
MOVILIDAD
Es importante evaluar la movilidad pasiva, activa y contra resistencia;

efectuar movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, pronación
supinación.
REGIÓN DEL HOMBRO
Entre los puntos anatómicos de referencia se distinguen la punta del

acromio, la espina ósea de la escapula, el surco de la articulación
acromo clavicular, y hacia abajo la tumerosidad mayor del húmero. La
articulación escapulo humeral esta dotada de un amplio grado de
movilidad, pero no es una articulación de apoyo.
De ahí, que predomina la patología tendinosa (deterioro, rotura,

calcificaciones) y es rara la patología artrítica.
INTERROGATORIO
El dolor a nivel del hombro, es uno de los síntomas más frecuentes en

pacientes mayores de 40 años. En cuanto al dolor es importante
indagar sobre la forma de aparecimiento, si es por trauma o si es de
inicio súbito; relacionar a menudo la última actividad que el paciente
estaba realizando antes de iniciar el dolor.
Luego cabe mencionar todas las características con el dolor, sus

relaciones con otras funciones y la limitación del movimiento que
puede ocasionar.
INSPECCIÓN
Se debe observar la simetría entre ambos hombros, el desarrollo de

las masas musculares, las deformidades que puedan surgir y se debe
evaluar los hombros de frente y por atrás del paciente, para evaluar
incluso la asimetría de las escapulas.
501
PALPACIÓN
El hallazgo de ciertos puntos dolorosos a la presión, valorados

conjuntamente con otros signos exploratorios puede ser de utilidad
diagnóstica. La ausencia de puntos dolorosos no excluye la
posibilidad de cualquier afección dada la situación profunda de la
mayoría de las estructuras de esta región.
No obstante existen puntos muy concretos que son muy sugerentes:
La externo clavicular
La acromio clavicular
El surco acromio humeral
El troquiter
La corredera bicipital
Escapulo torácica
MOVILIDAD
La movilidad del hombro es el resultado de una serie de movimientos

sincronizados de la articulación glenohumeral, esternoclavicular,
acromio clavicular y de la escapula sobre la caja torácica. Esta parte
es importante porque nos proporciona mucha información sobre las
estructuras afectadas.
ABDUCCIÓN
Este movimiento consiste en separar el brazo del cuerpo hasta

alcanzar 180º, en este movimiento intervienen la articulación
glenohumeral, esternoclavicular y acromio clavicular.
FLEXIÓN
Este movimiento también se le llama ante pulsión y consiste en llevar

el brazo hacia delante y arriba y puede alcanzar los 180º, participando
en este movimiento la articulación glenohumeral y en menor
proporción la escapula.
EXTENSIÓN
502
Se le llama también retropulsión y es el movimiento inverso al anterior

y alcanza hasta 90º, consiste en llevar el brazo hacia atrás y arriba.
ROTACIONES
Para poder apreciar este movimiento sin que se confunda con

movimientos del codo o la muñeca, se recomienda realizar los con el
codo flexionado en ángulo recto. La rotación externa se efectúa
cuando ubicamos el codo a 90º y luego dirigimos el brazo hacia fuera,
alcanzando hasta 90º.
La rotación interna es un movimiento contrario al anterior, acercando

el brazo hacia el abdomen y luego colocándolo atrás de la espalda
hasta alcanzar 110º.
ADUCCIÓN
Es acercar el brazo a la línea media. La movilidad debe evaluarse en

forma activa, pasiva y contra resistencia.
De esta manera debemos recordar que el manguito de los rotadores

esta formado por cuatro músculos que son:
1) Supraespinoso
2) Infraespinoso
3) Redondo menor
4) Subescapular
Cuando hay abducción dolorosa, es propia de las lesiones del

supraespinoso, el dolor a la rotación externa indica lesión del
infraespinoso y a la rotación interna del subescapular.
REGIÓN DEL CODO
Recordemos que el codo, esta formado por el extremo distal del

humero y los extremos proximales del cubito y radio; el humero
503
presenta dos prominencias importantes, una externa llamada

epicóndilo y otra interna llamada epitróclea.
INTERROGATORIO
La consulta generalmente es por dolor, es importante interrogar sobre

las características del mismo; la actividad durante el trabajo o en la
práctica de algún deporte, y la última actividad efectuada antes del
inicio del dolor.
INSPECCIÓN
Es importante observar la conformación general del codo, con el fin de

notar: masas, tumefacciones, deformidades en varo, valgo, o
recurvatum.
PALPACIÓN
Se palpan las prominencias como el olécranon, el epicóndilo y la

epitróclea palpando en búsqueda de puntos dolorosos tumefacciones,
masas, inestabilidad etc. recordemos que se permite una angulación
en varo o valgo en 5 o 10º, según el ángulo de Porte.
MOVILIDAD
La movilidad es básicamente en flexión extensión, la pronación y

supinación se efectúa mediante la participación del antebrazo. Vale la
pena recordar que debe evaluarse la movilidad activa, pasiva y contra
resistencia.
REGIÓN DE LA MUÑECA
Es una articulación compleja, ya que en ella se encuentran los

extremos dístales del cubito y radio con los 8 huesecillos del carpo,
además hay presentes tendones, vainas tendinosas y nervios que
pueden verse afectados por enfermedades, traumatismos, actividades
laborales y deportivas.
INTERROGATORIO
504
Va a depender del motivo de la consulta, como en los anteriores el

principal síntoma es el dolor, vale la pena indagar sobre los
antecedentes familiares sobre procesos inflamatorios, degenerativos y
tumorales.
INSPECCIÓN
Se basa en la observación para notar, deformidades, tumefacciones,

masas, rigidez y limitación del movimiento.
PALPACIÓN
Mediante la palpación se evidencia tumefacciones, masas, quistes

sinoviales, puntos dolorosos, así como modificaciones cutáneas (calor
y rubor).
MOVILIDAD
En cuanto a los movimientos de la muñeca tenemos: flexión a 80º,

extensión a 85º, aducción 45º (desviación cubital), abducción 15º
(desviación radial). Hay que notar cualquier tipo de molestia como
dolor, parestesia, bloqueo y rigidez.
MANO Y DEDOS
Constituyen una unidad funcional la cual puede presentar múltiples

problemas que pueden diagnosticarse a simple vista.
INSPECCIÓN
Nos orienta sobre las patologías más frecuentes de las articulaciones

metacarpofalangicas e interfalangicas, las cuales pueden constituirse
en rigidez y limitación de la movilidad.
PALPACIÓN
El examinador palpa las articulaciones metacarpofalangicas e

interfalangicas entre su dedo índice y pulgar ejerciendo presión en
busca de puntos dolorosos, tumefacciones o deformidades.
505
MOVILIDAD
Debe evaluarse activa, pasiva y contra resistencia. Al cerrar la mano o

empuñarla la articulación metacarpofalangica alcanza un ángulo recto,
las interfalangicas proximales alcanzan un ángulo agudo, y las
interfalangicas dístales un ángulo obtuso.
Al abrir la mano completamente se efectúa la extensión, y las

articulaciones metacarpo falangicas pueden alcanzar entre 20 y 30 º
de extensión.
Recordemos que el primer dedo o dedo pulgar es el más móvil de la

mano, y cuando queremos evaluar alguna lesión en la tabaquera
anatómica lo hacemos mediante la maniobra de Fielkenstein, que
consiste en efectuar movimientos rápidos y repetidos del dedo pulgar
hacia la palma de la mano. El resto de los dedos se pueden movilizar
ya sea acercándolos o alejándolos de la línea del eje de la mano.
506
24
CAPITULO 24
NEUROLOGICO
En esta sección se discutirá lo concerniente al examen pediátrico,

aunque algunas partes son similares al adulto, principalmente cuando
se examinan niños mayores. Se trata de un complemento al libro de
texto básico, el cual se debe consultar para ver los detalles de las
pruebas realizadas, laminas, fotos y dibujos. Los aspectos prácticos se
deben discutir con el docente el día de clase. Además una parte muy
importante del examen neurológico en niños es el desarrollo el cual se
deberá leer en la sección correspondiente.
El examen neurológico requiere habitualmente una inversión de

tiempo mayor que cualquier otro. Esto se compensa con creces con
los beneficios que de el se obtienen. Muchos errores diagnósticos y
pronósticos, exámenes complementarios y momentos de
incertidumbre se podrían evitar con un examen detenido llevado a
cabo con una técnica eficaz. Aunque la información que actualmente
aportan modernas técnicas de imagen básicamente ultrasonografia,
507
tomografía computarizada y resonancia magnética, superan en

algunos aspectos la que proporciona el examen convencional, este
sigue manteniendo un lugar prominente en el proceso diagnostico.
El examen debe llegar a una conclusión lógica. Para ello se aconseja

tener en cuenta los siguientes principios:
a) El examen se ha de apoyar en una historia clara, lo mas

detallada posible y debe focalizarse de acuerdo con las
orientaciones diagnosticas que esta formule. Por ejemplo un
recién nacido que tuvo ictericia, deberá evaluarse mas
detenidamente en busca de sordera.
b) El examinador se esforzara al máximo en conseguir la
colaboración del niño. Es preciso que el niño se sienta cómodo
y seguro, no se le separara de la madre. Todo contacto será
suave, no deben haber entradas bruscas de personas en el lugar
del examen. Se le pueden proporcionar juguetes al niño
mientras se interroga a la madre si el niño puede ya jugar solo.
Una hemiparesia puede quedar a la vista viendo jugar al niño
que luego tratando de evaluarle la fuerza.
Lanzando una pelota el explorador podrá observar la marcha,
con cubos de madera se observa la actividad manual, y el
movimiento de ojos. Lo que el niño puede interpretar como
agresivo, como desnudarlo, se debe dejar de último. En el
lactante es eficaz iniciar el examen en el regazo materno. En el
caso de un niño irritable, el examen pierde valor, lo cual se debe
anotar en el expediente.
c) Los hallazgos de un examen deberán ir integrándose en la

mente del examinador como algo vivo que permita elaborar la
representación de un trastorno funcional especifico. Si no se
logra esa representación hay que razonar si nuestros
conocimientos son suficientes o si el examen fue imperfecto o si
el trastorno no es algo orgánico.
d) El diagnostico neurológico es un proceso lógico deductivo que
inicia con la historia se completa con el examen y a menudo
508
precisa para su confirmación de exámenes complementarios o

de la evolución. Los exámenes solo complementan el
diagnostico ya orientado por la historia y el examen físico y los
errores son debidos a una mala elaboración de estos dos
elementos y no tanto de una mala interpretación de los
exámenes complementarios.
e) La neurología pediátrica no es una aplicación pura y simple a la
infancia de los métodos y técnicas del adulto. El valor localizador
de los signos es menos preciso que en el adulto. Los datos
deben siempre ser comparados con los hallazgos normales para
la edad y no con los patrones propios del adulto. Como ejemplo
una respuesta cloniforme del reflejo Aquiles en un lactante de un
mes puede ser normal mientras que siempre es patológico en el
adulto. También en el niño cobra importancia el examen del
desarrollo. En muchas afecciones las primeras manifestaciones
consisten en un detenimiento o enlentecimiento de esta
maduración de funciones.
El mayor desarrollo cerebral tiene lugar en el primer año de vida,

de tal forma que a los 2 años se ha completado el 80% de su
crecimiento, a la vez que se produce la mielinizacion del cerebro y del
sistema nervioso. Cualquier acontecimiento que lo afecte (infección,
desequilibrios bioquímicos o traumatismos), y que detenga el
crecimiento y desarrollo cerebral en este periodo puede producir
profundos efectos sobre la función cerebral. De allí la importancia de la
medición del perímetro cefálico por lo menos durante los 2 primeros
años de vida la cual es una medida indirecta del cerebro. En el
neonato existen los reflejos primitivos, (ver tabla), pero a medida que
desarrolla el cerebro se van inhibiendo algunos de estos reflejos,
siendo sustituidos por las funciones corticales mas avanzadas y el
control voluntario.
La maduración motora tiene lugar en una dirección céfalo caudal,

desarrollándose el control motor de la cabeza y cuello primero y luego
el tronco y las extremidades. De allí que uno de los primeros logros es
509
el sostenimiento de la cabeza, seguido por la capacidad de sentarse

solo. El crecimiento cerebral continuara a un ritmo menor hasta los
12-15 años de edad.
Para evaluar el crecimiento y desarrollo de niños hasta los 2 años

que hallan nacido prematuros se puede utilizar una formula para
obtener la edad corregida:
Edad Gestacional + Edad Cronológica – 40 semanas = Edad
corregida.
EXAMEN FISICO NEUROLÓGICO:
ASPECTOS GENERALES
Para realizar una adecuada exploración neurológica es conveniente

recordar que el examen neurológico del niño requiere una inversión de
tiempo mayor que cualquier otro, sobre todo si tenemos en cuenta la
exploración neurocognitiva que nunca debemos obviar. Es importante,
a la hora de conducir la exploración, seguir una sistemática práctica y
de esta manera evitar confusiones y olvidos que pueden repercutir en
la interpretación de los resultados. Al igual que en el resto de
exploraciones, el examen no debe ser dirigido; es decir, si un niño
acude a la consulta por presentar cefalea, no debemos realizar tan
solo el examen de pares craneales, signos meníngeos y fondo de ojo y
obviar, por ejemplo, la exploración neuroconductual, ya que algunos
trastornos de conducta pueden manifestarse primariamente como una
cefalea inespecífica y persistente.
510
Como recomendaciones para sistematizar la exploración del

niño preescolar, ya que el niño mayor y el adolescente van a ser
fácilmente colaboradores, nosotros proponemos el siguiente esquema:
A) Primera fase: se realizará con el niño tranquilo, durante la

anamnesis o mientras lo coge la madre. Se valorarán funciones
corticales, nivel de vigilancia e interacción, nivel del lenguaje
comprensivo-expresivo y posibles rasgos dismórficos.
B) Segunda fase: exploración de pares craneales que no

requieran contacto directo con el niño: motilidad ocular extrínseca (III,
IV, VI) y función motora facial (VII). También el VIII par mediante
sonidos suaves o diapasones. En esta fase también podemos explorar
la motilidad espontánea mediante el juego, valorando la sedestación y
bipedestación, trastornos de la marcha o coordinación y posible
existencia de movimientos anormales o asimetrías
C) Tercera fase: es preciso un contacto directo con el niño. Se

valorarán el resto de pares craneales excepto el olfatorio ( es absurda
su exploración en el niño pequeño). También valoración del tono
muscular, extensibilidad, pasividad, fuerza y sensibilidad, junto a los
reflejos miotáticos o nocioceptivos.
A pesar de que la interpretación de los resultados depende de

la experiencia del examinador, es preciso familiarizarse con la
exploración del niño para poder apreciar defectos finos en ella.
En cuanto al tono muscular, el examen se basará en tres puntos.

La extensibilidad, que se verá influenciada en caso de aparición de
retracciones músculo-esqueléticas, la pasividad o resistencia al
movimiento pasivo, y la consistencia.
Modos de comunicación niño-clínico

511
Las formas de obtener la información por el pediatra en el niño

desde la etapa preescolar hasta la adolescencia se basan
principalmente en el diálogo, en el juego y en el dibujo. En el primero
de los casos, si bien el diálogo tradicional “cara a cara” o entrevista es
el más empleado no deja de ser interesante aplicar a veces un diálogo
“imaginario” a través de marionetas u otras estrategias que permitan
rescatar la información del niño.
En nuestra opinión el análisis del dibujo es una herramienta

tremendamente útil cuando valoramos niños a partir de los 3-4 años, y
una forma sencilla y rápida de evaluar aspectos interesantes del
desarrollo neuropsicológico del escolar. Creemos que es importante
que el Pediatra conozca el desarrollo del lenguaje gráfico del niño
como expresión de su maduración intelectual. En cualquier consultorio
puede dirigirse el trabajo del niño mediante un dibujo que éste puede
realizar mientras pasa a la consulta en la sala de espera para luego
evaluar los resultados, empleando para ello sólo un par de minutos.
Puede solicitarse del niño un dibujo espontáneo (en nuestra opinión lo
más acertado), se le puede proponer un tema o bien, ya en consulta,
se le puede solicitar que complete la forma que nosotros hemos
esbozado. Es lógico que para ésta última técnica se necesita más
tiempo y una mayor experiencia y conocimiento sobre el dibujo infantil.
El análisis, por tanto, del desarrollo del lenguaje gráfico nos

puede aportar una información neuroevolutiva interesante. Además del
dibujo espontáneo, con sus conocidos aspectos proyectivos
emocionales, la técnica más empleada para evaluar la madurez es el
estudio de la figura humana .
La figura humana
512
Clasificación de los periodos evolutivos (2 a 12 años)
V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972
Etapa pre-representativa
Etapa del garabateo: de 2 a 4 años

Etapas representativas
Etapa preesquemática: de 4 a 7 años

Aprendizaje de figuras geométricas
Desarrollo de la memoria visual
Etapa esquemática: de 7 a 9 años
Realismo visual: de 9 a 12 años
Razonamiento y adolescencia: Mayores de 12 años
Entre los instrumentos de exploración clínica, además del dibujo,

el pediatra tiene a su disposición un material rico y complejo que no
debe olvidar como es la escritura. Los padres podrán aportar los
cuadernos escolares, más objetivos. Una revisión rápida de los
mismos ofrecerá información sobre trastornos de la organización
motriz, el desarrollo espacio-temporal y viso-perceptivo, trastornos
psicolingüísticos y de la lectura o trastornos afectivos.
En la metodología de comunicación niño-pediatra el juego

representa una forma útil y sencilla de obtener información, no sólo
sobre el desarrollo de las habilidades lúdicas, de socialización o de
comunicación, sino también para evaluar el desarrollo neuromotor
513
durante toda la infancia. El juego es, además, “uno de los instrumentos

primordiales para el análisis de los diversos estadios cognitivos” en
opinión de Piaget.
En la clasificación “cognitiva” de este autor el juego se desarrolla

a lo largo de la infancia en 3 estadios principales que es conveniente
conocer:
Clasificación “cognitiva”de Piaget
Juegos de ejercicio (< 2 años)

Actividad sensorio-motriz
Recepción de la información
Aprendizaje
Juegos simbólicos (2-7 años)
Dimensión de “simbolismo y ficción”
Juego de lo semejante: “hacer como si (…)”
Sustituye a un “lenguaje todavía pobre”
Produce y reproduce “imágenes mentales”
Juegos de reglas (> 7 años)
Imitación del juego de los mayores
Marcan el desarrollo de la socialización
Adquisición de las relaciones y “código social”
Según la edad del niño podemos obtener información aplicando una

metodología distinta:
Estrategias para obtener información del niño
514
< 3 años 3-7 7-11 11-13 >13 años
Juegos +++ ++ + - -
Dialogo ++ +++ + - -
Imaginario
Dibujo + ++ +++ - -
Entrevista - - + ++ +++
Lactantes
Comenzamos a sospechar la existencia de problemas neurológicos

en el niño cuando no hace algo que esperamos que haga o continua
haciendo cosas que a la edad ya deberían haber desaparecido, y no
tanto porque encontremos anomalías en la exploración física. Como
siempre podremos encontrar alguna pista si realizamos una historia
minuciosa y exacta.
Los nervios craneales no se analizan directamente aunque algunas

observaciones durante la exploración física le proporcionaran una
valoración indirecta.
Observe la actividad espontánea del bebe comprobando la simetría

y suavidad de sus movimientos. La succión y deglución coordinadas
también son funciones del cerebelo. Los puños suelen estar cerrados
515
durante los 3 primeros meses, pero no de forma constante; mas

adelante comienzan a abrir las manos durante periodos mas
prolongados. Los movimientos programados (alcanzar y agarrar
objetos) comienzan aproximadamente a los 2 meses. Van
progresando hasta poder agarrar un objeto con una sola mano a los 6
meses, pasarse el objeto de una mano a otra a los 7 meses o soltarlo
premeditadamente a los 10 meses de edad. No deben existir
constantes temblores ni movimientos exagerados.
La retirada de las extremidades ante un estimulo doloroso

proporciona una medida de la integridad sensorial. Los reflejos
rotulianos están presentes en el nacimiento y el Aquiles y el
braquiorradial aparecen a los 6 meses. Cuando compruebe los reflejos
tendinosos profundos, el examinador empleara un dedo para golpear
el tendón y no el martillo de reflejos. Interprete los hallazgos como en
los adultos, sin embargo uno o dos movimientos clónicos del tobillo
son normales.
Se explorara sistemáticamente el reflejo plantar como en adultos o

niños mayores. Hasta los 16-24 meses de edad, se encontrara un
signo de Babinski positivo, temblor de los dedos y dorsiflexion del
dedo gordo.
La postura y el movimiento del bebe en desarrollo se valoran de

forma habitual mediante los reflejos primitivos. (Ver en el libro de
texto). Estos reflejos aparecen en una secuencia que se corresponde
con el desarrollo del SNC. Es importante observar la simetría y la
suavidad de la respuesta. También se investigaran la postura y los
movimientos en busca de sacudidas de la musculatura facial, de las
extremidades o del tronco, así como el mantenimiento de una postura
asimétrica sostenida. Estos signos, sobre todo en episodios
paroxísticos, se asocian con convulsiones.
La fuerza muscular se valora manteniendo erguido al niño con sus

manos por debajo de las axilas. Si se mantiene erguido, la fuerza
516
muscular del hombro es adecuada, si se escurre entre sus dedos,

existe debilidad muscular.
Niños
La exploración neurológica del niño se realiza observando el

progreso del desarrollo neuromuscular y las capacidades mostradas
durante la exploración. El Denver II (ver libro) es un instrumento útil
para determinar si el niño esta desarrollando adecuadamente sus
capacidades motoras finas e imprecisas, lenguaje, y aptitudes
personales sociales .
La exploración directa de los pares craneales requiere ciertas

modificaciones dependiendo de la edad. Son frecuentes los juegos
para desencadenar la respuesta. Observe como juega el niño, su
marcha y su coordinación motora fina. El niño que esta comenzando a
caminar muestra una marcha con una amplia base de sustentación,
mientras que el mayor camina con los pies bastante cercanos, su
equilibrio es mayor y se recupera mejor cuando se desequilibra.
Observe la capacidad del niño para alcanzar, agarrar y soltar juguetes.
No deberán detectarse temblores ni movimientos constantemente
exacerbados.
La marcha talón dedo, brincar y saltar son capacidades de

coordinación que desarrolla el niño pequeño. Pueden evaluarse
modificando un juego. El Denver II es la guía para las edades en las
que usted debe esperar que se desarrolle la capacidad para realizar
estas maniobras y esta estandarizado para la mayoría de grupos
culturales.
Tres monedas pueden utilizarse para evaluar varios aspectos del

sistema nervioso, incluyendo la visión, los movimientos extraoculares y
la audición (caída de la moneda al suelo). Pídale al niño que se
517
encuentra parado que recoja una moneda del suelo (prueba de la

visión y equilibrio).
Muchas de las maniobras utilizadas en la exploración neurológica

del adulto se emplean para los niños, con algunas modificaciones para
el nivel de entendimiento de los niños. Los reflejos tendinosos
profundos tendrán una respuesta igual al adulto aunque dependiendo
de la colaboración del niños así se podrán realizar. Evalué la
sensibilidad táctil superficial pidiendo al niño que cierre los ojos y que
señale el sitio donde le toca o cosquillea. Como alternativa, intente
que distinga entre texturas bastas y blandas. Con el diapasón, valore
la sensación de vibración pidiendo al niño que le diga donde nota el
zumbido.
En la valoración de la integridad cortical sensitiva utilice figuras

geométricas en vez de números para evaluar la grafestesia. Dibuje
cada figura dos veces y pregunte al niño si son iguales o distintas,
siempre y cuando ya comprenda el significado de los términos igual o
distinto. Pueden existir hallazgos inesperados en el escolar que serian
normales en un niño menor. Estos leves signos neurológicos motores
se describen en la tabla 21-13, del libro de Mosby, y desaparecen a
cierta edad, los niños con muchos de estos signos que no
desaparecen a la edad esperada, suelen mostrar problemas en el
aprendizaje.
ESTADO MENTAL Y ACTITUD
Para valorar el estado mental en pediatría se debe ser muy

observador. La evaluación comienza desde que la madre esta dando
información acerca de la historia del niño. El medico aprovecha ese
momento para observar la actitud del niño frente a diferentes
estímulos, así como la postura adoptada.
518
En el lactante pequeño: observar, sonrisa social, contacto con el

medio, respuesta adecuada (se enfada al explorarle y calma con su
madre). Seguimiento ocular. Interés
por la prensión. Seguimiento auditivo. Contacto ojo a ojo. Nivel de

alerta y atención. Vocalizaciones, laleos.
Valorar patrones anómalos como: clonías audiógenas.

Hiperexcitabilidad neurológica. Llanto neurológico. Irritabilidad, Bajo
umbral de excitabilidad.
En el lactante mayorcito: carcajadas, bisílabos no referenciales,

jerga, extrañamiento, conoce a sus familiares, interés en la
manipulación, pinza digital, seguimiento ocular, examen auditivo,
lenguaje gestual, entiende si le riñen, etc. Valoraremos conductas
anómalas como estereotipias y ritualismos.
ACTITUD / MOTILIDAD / DESARROLLO POSTURAL
En general se describirán la actitud en decúbito supino (DS), decúbito

prono (DP), sedestación y bipedestación; tanto de forma espontánea
como ante estímulos. Se valorará la motilidad tanto de forma
espontánea como ante estímulos. En general, los
espásticos tienen una motilidad disminuida y los atetósicos

aumentada. Determinaremos posibles asimetrías, alteraciones
posturales, etc.
Decúbito prono
Postura del recién nacido a 6 semanas: superficie de apoyo

primitiva con centro de gravedad en ombligo.
519
3 meses: apoyo en codo simétrico, brazo en ángulo recto,

cabeza fuera del plano de apoyo, centro de gravedad en pubis.
Valoraremos diversos datos como: reclinación cefálica, tipos de
apoyo en antebrazo (en asa, con retropulsión de hombros),
brazos muy abiertos, apoyo con manos cerradas, desviaciones,
asimetrías, tipos de apoyo de tronco (esternal, supraumbilical,
umbilical, púbico), hiperlordosis, caderas hiperabducidas,
inclinación cefálica, escoliosis, etc.
A los 6 meses se consigue el apoyo con manos abiertas y
brazos extendidos, el centro de gravedad se desplaza a piernas.
De ahí, pasará a la postura de nadador o a cuatro extremidades.
Valoraremos diversos datos como: apoyo en codo, apoyo en
manos, desplazamiento caudal del centro de gravedad, apoyo en
cuatro.
Valoraremos posibles datos patológicos como: reclinación,
hiperlordosis, apoyo con retropulsión y manos cerradas,
imposibilidad para traer los brazos hacia adelante, etc.
El gateo se inicia a los 9-10 meses, muchas veces al inicio es
hacia atrás. Se debe valorar su coordinación. Los niños atáxicos,
levantan mucho los pies en el gateo y tienden a caerse hacia
delante.
Decúbito supino
Primer trimestre: movilidad holocinética (posturainestable). A

partir de las 6-7 semanas: fijación visual con motricidad
irradiada: «postura de esgrimidor». A partir de las 8 semanas:
«esfuerzo por la toma de contacto motor», pero con movimientos
en masa: movilidad distónica fisiológica. En el tercer mes una
mano toca otra mano. Se deben valorar: asimetrías, brazos en
asa (retropulsados), manos en puño (persistente/ocasional),
pulgares incluidos, desviación atetoide.
En el segundo trimestre: se establece una postura más segura.
Manos abiertas que van a la aducción, se tocan una a otra, se
llevan los objetos a la boca.
Hay flexión de las piernas con dorsiflexión del tobillo. Al final del
2º trimestre pasa la línea media y eso le lleva al volteo de
520
decúbito supino a decúbito prono. Valoraremos en esta edad:

mano abierta / cerrada, inclusión de pulgares, manos al centro /
brazos en asa, intentos de prensión, asimetrías, desviación
atetósica / movimientos en masa, dorsiflexión de pies / equino,
coge objetos con ambas manos, cruza línea media, se voltea a
decúbito prono, se coge los muslos / los pies, etc.
En el tercer trimestre en el volteo de decúbito supino a prono, se
consigue la «sedestación lateral sobre el codo».
Sedestación
En los primeros meses, valoraremos en sedestación el sostén

cefálico. A partir del 3º mes, éste debe ser estable. En la
tracción a sentado, a los tres meses la cabeza debe ir alineada
con el tronco.
La sedestación como tal se inicia a partir de los 6-7 meses con
apoyos anteriores. Después inicia apoyos laterales. A los 7-8
meses sedestación libre con espalda firme.
Así pues, en este apartado valoraremos: sostén cefálico
(completo, incompleto, titubeante, tendencia a opistótonos, etc.),
sedestación (sobre apoyos anteriores, con hipotonía troncular,
con apoyos laterales, firme y libre, etc.). La sedestación se hace
muy dificultosa en las Parálisis Cerebrales Espásticas por
hipertonía de la cadera, haciendo apoyo en trípode.
Bipedestación
A los 10 meses se pone de pie agarrándose. A los 12 meses se

mantiene de pie.
Valorar en la bipedestación si hay tendencia al entrecruzamiento,
o apoyo en equino.
521
CRANEO
Examinar el cráneo es una parte importante del examen neurológico

en niños. Comprende:
a) Medida del tamaño

b) Configuración
c) Examen de fontanelas y suturas
d) Percusión y auscultación
Tamaño
Es un índice bastante aproximado del volumen de su contenido

(encéfalo y LCR). Su crecimiento se enlentece a partir del año y se
estaciona a los 5 años. El método mas simple para determinar el
tamaño es la medida del perímetro cefálico. Este crece de 10-11 cms
en el primer año de los cuales 7-9 tienen lugar en los 6 primeros
meses. Cuando el perímetro cefálico esta debajo o encima de 3
Desviaciones Estándar se habla de micro y macrocefalia
respectivamente. La macrocefalia antes de interpretarla se debe tener
en cuenta:
El tamaño craneal familiar. Puede ser condicionada

genéticamente sin significado patológico
La curva de crecimiento es mas importante que la medida simple
La forma del cráneo
La existencia de otros signos como circulación venosa craneal
visible, nistagmus, signo de la puesta del sol, y otros que
sugieren patología.
Configuración
522
Se debe interpretar en relación con su tamaño. Si hay macrocefalia

puede hallarse:
Mayor agrandamiento del eje anteroposterior con abombamiento

frontal que es sugestivo de hidrocefalia
Abombamiento de hemicraneo sugestivo de colección unilateral
o tumor hemisférico o hidrocefalia univentricular por bloqueo del
agujero de Monro. Si el abombamiento es bilateral, pensar en
colecciones bilaterales.
Si el tamaño del cráneo es normal o con ligera microcefalia las

deformidades obedecen generalmente a una craniosinostosis (cierre
prematuro de suturas). Es un error considerar que la craniosinostosis
cursa con grave microcefalia.
La forma del cráneo indica cuales suturas estan prematuramente

cerradas:
Alargamiento del diámetro anteroposterior y estrechamiento de

la bóveda (escafocefalia) es tipico del cierre precoz de la sutura
sagital
Aplanamiento anteroposterior y con ensanchamiento o no del eje
biparietal (braquicefalia) corresponde a cierre precoz de la sutura
coronaria.
Cráneo triangular con base en occipucio (trigonocefalia) por
cierre anormal de la sutura metopica.
Es frecuente encontrar en lactantes por lo demás normales

aplanamiento frontal de un lado y occipital contralateral dando forma
de rombo (plagiocefalia), lo cual carece de significado patológico y va
ligada a posturas de la cabeza como tortícolis, o tendencia a dormir
con la cabeza ladeada en el mismo sentido.
Fontanelas y suturas
523
Determinar su tamaño, y el tiempo de cierre de las mismas. (ver

examen físico de la cabeza). Además su tensión y latido. En el niño
pequeño las fontanelas laten y con el llanto presentan cierto
abombamiento. Si persisten abombadas pensar en meningitis,
colecciones subdurales, hidrocefalia, hipertensión intra craneana, y si
están deprimidas pensar en deshidratación, atrofia cerebral.
Las suturas estarán ensanchadas en las mismas condiciones que

producen aumento del tamaño y tensión de las fontanelas. Los
huesos del cráneo pueden cabalgar. En ausencia de otros signos en
el recién nacido esto carece de significado patológico. En el lactante
pequeño si se instaura luego del periodo neonatal puede deberse a
atrofia cerebral.
Percusión y auscultación
Buscar el signo de Macewen o de la olla rajada al percutir,

aplicando el oído directamente en la región temporal mientras se
golpea con el pulpejo del dedo índice o medio la región temporal
contralateral. (ver examen de la cabeza).
Ciertas lesiones vasculares (fístulas carotideo-cavernosas, angiomas,

tumores muy vascularizados) pueden producir un soplo audible. Los
lugares de elección para la auscultación son las orbitas y la fontanela
lambdoidea.
PIEL Y MUCOSAS
En el examen neurológico del niño deberá destinarse unos minutos

a la observación detenida de la piel. Dado su origen germinativo
524
común con el sistema nervioso este tejido puede dar a veces una
información muy útil y en ocasiones por si solo orientar el diagnostico.
Algunos trastornos congénitos denominados Síndromes
Neurocutaneos se manifiestan con angiomas planos vinosos en el
recorrido del nervio trigémino. También lesiones como adenomas
sebáceos en mejillas, hiper o hipo pigmentación, manchas café con
leche, manchas hipocromicas, nódulos subcutáneos, y otras
afecciones dérmicas que se relacionan a enfermedades neurológicas
congénitas graves que causan convulsiones y retraso mental, de las
cuales no es el objetivo hablar en este manual, pero si debe quedar
claro la importancia del examen de la piel en el examen neurológico..
EL SISTEMA MOTOR
A manera de simplificar, podemos decir que en el sistema motor

hay un nivel medulo muscular (el inferior), otro extrapiramidal, y el mas
elevado, piramidal o corticomedular. Todos ellos actúan coordinados
por el sistema cerebeloso.
El examen del sistema motor comprende el tono muscular,

reflejos, fuerza, coordinación, marcha.
Tono muscular:
Al explorar el tono muscular se prestara atención a sus tres

propiedades semiológicas:
Extensibilidad o máxima elongación pasiva que se refiere a la

mayor longitud que se puede obtener de un músculo alejando
sus inserciones.
525
Pasividad o grado de resistencia que se obtiene al movilizar

pasivamente una articulación (para algunos esta propiedad es la
que refleja mas adecuadamente el tono muscular)
Consistencia o resistencia a la palpación del músculo que se
examina apreciando el abultamiento de los músculos, su
resistencia cuando son palpados.
De las tres propiedades del tono enunciadas la mas característica

del fenómeno que llamamos hipotonía es el aumento de la pasividad.
Para algunos autores el tono muscular es la resistencia del músculo al
estiramiento pasivo, concepto restrictivo de esta función pero que tiene
un sentido práctico evidente.
La hipertonía esta producida generalmente por lesiones de los

sistemas piramidal (espasticidad) y extrapiramidal (rigidez). Dadas
sus relaciones con los reflejos las características diferenciales de
estos tipos de hipertonía serán estudiados a continuación. Miotonia se
refiere a un trastorno del tono que consiste en la dificultad para la
decontraccion, siendo difícil relajar el músculo una vez realizada una
contracción.
Rigidez y Espasticidad
La hipertonía presenta características diferentes cuando es

producida por alteración piramidal (espasticidad) o extrapiramidal
(rigidez).
Espasticidad:
a) Resistencia asimétrica de predominio extensor a los

movimientos pasivos en las extremidades inferiores y flexor y
pronador en las superiores
526
b) La resistencia al movimiento pasivo es mas acentuada si esta es

rápido
c) Afecta preferentemente a la musculatura de las extremidades
d) La resistencia es mayor al iniciar el movimiento. Al llegar a cierto
grado cede bruscamente (fenómeno de la navaja)
e) Se acompaña de hiperreflexia y signo de Babinski
f) Puede haber una abolición o disminución de los reflejos
superficiales
g) Si la espasticidad es acusada o prolongada determina retracción
de los músculos afectos y finalmente contracturas fijas.
Rigidez:
a) La resistencia a los movimientos pasivos es homogénea tanto

para los flexores como los extensores (tubo de plomo)
b) No varia con los movimientos rápidos ni se relaja bruscamente al
llegar a un punto. Puede notarse a lo largo de la movilización
una discontinuidad del movimiento conocida con el nombre de
rueda dentada
c) Afecta tanto a la musculatura de las extremidades como la del
tronco
d) No se acompaña de hiperreflexia ni Babinski.
Rigidez De Descerebración:
La sección anatómica o funcional del tronco cerebral por encima de la

protuberancia provoca un cuadro de espasticidad conocido como
rigidez de descerebración caracterizado por:
a) Extensión exagerada delas cuatro extremidades

527
b) Hiperextension del tronco con opistotonos

c) Hiperreflexia de estiramiento con clonus y Babinski
En la clínica se instaura cuando hay un estrangulamiento del

mesencefalo causado pro la tienda del cerebelo, hecho que ocurre en
meningitis basilares, tumores de fosa posterior, hidrocefalia,
hipertensión endocraneal brusca, etc. No debe confundirse con la
rigidez por decorticación en la cual las extremidades superiores están
en flexión y aduccion y que es producida por desconexión fisiológica
entre la corteza y las estructuras cerebrales subcorticales. Se observa
en las fases terminales de procesos desmielinizantes.
Reflejos:
Son respuestas motrices involuntarias a estímulos sensitivos. Se

dividen en reflejos de estiramiento y cutáneos.
Reflejos De Estiramiento
Se les han aplicado denominaciones incorrectas. Llamarlos

profundos es una “superficialidad”, puesto que no refleja su naturaleza.
Óseos, periósticos u osteotendinosos encierran errores acerca de su
verdadero mecanismo. Es mas correcto aplicarles el nombre de
reflejos de estiramiento (son debidos a una reacción provocada por el
estiramiento del músculo), propioceptivos (pues los órganos
receptores de los estímulos desencadenantes están situados en el
propio músculo o bien miotáticos (del griego tasis=estiramiento,
extensión).
Para interpretar adecuadamente la semiología de los reflejos de

estiramiento es preciso tener en la mente unos principios someros:
528
Todo músculo estriado reacciona con una contracción cuando

sufre un estiramiento. En las zonas de transición entre músculos
y tendones y también en las fascias y capsulas articulares,
existen unas finas formaciones fusiformes denominadas husos
musculares. En su interior contienen fibras musculares llamadas
intrafusales para diferenciarlas de las específicas del músculo, y
fibras nerviosas aferentes y eferentes. El estiramiento del
músculo provoca simultáneamente el de los husos musculares,
lo cual estimula la fibra nerviosa del interior del huso
desencadenado el arco ya conocido. La elongación breve y
brusca producida al percutir el tendón con el martillo de reflejos
produce este estiramiento.
Un reflejo es patológico cuando hay una alteración en cualquiera

de los siguientes niveles:
a) El huso muscular (receptor). Esto es raro.
b) El nervio sensitivo encargado de transmitir la información al
centro.
c) Las neuronas intermediarias o las vías superiores que influyen
sobre ellas
d) La motoneurona efectora o su axon (nervio)
e) La placa motriz
f) El músculo efector
El haz corticoespinal ejerce una acción inhibidora sobre el arco reflejo

y el sistema extrapiramidal excitadora.
El golpe del martillo ha de ser lo suficientemente intenso para

conseguir dicho estiramiento pero no tanto como para producir
dolor.
En algunos casos la hiporreflexia se manifiesta únicamente
como una breve contracción muscular sin llegar a producir
movimiento articular. Por ello es útil acostumbrarse a colocar una
mano sobre la masa del músculo que se explora con el fin de
percibir dicha contracción ya que esta puede escapar a la vista.
529
El músculo cuya respuesta se explora no debe hallarse en una

posición de acortamiento o distensión máxima sino intermedia.
No debe considerarse un reflejo abolido hasta realizar maniobras
de refuerzo que distraigan al paciente como entrelazar las
manos y tirar de ellas, presionar la planta del pie en el abdomen
del examinador al evaluar el reflejo rotuliano, etc.
Los reflejos de estiramiento útiles para el clínico son el bicipital,

tricipital, braquiorradial, cuadriceps o rotuliano, y aquileano. El
maseterino se puede evaluar en niños que colaboren y se obtiene con
la boca semiabierta colocando el pulgar en el mentón y golpeando
sobre el con el martillo se producirá cierre de la boca. Para el detalle
de estos reflejos consultar el libro de texto.
Valoración Clínica De Los Reflejos De Estiramiento
Una disminución de la respuesta cuando es generalizada y no se

acompaña de otras anomalías neurológicas carece de valor
patológico. La asimetría tiene mayor significado patológico que el tipo
de respuesta si es generalizada.
El exceso en la respuesta (hiperreflexia) va desde una ligera

exaltación al policinetismo. Esto es producido por una
autoalimentación del reflejo y se denomina clonus. Puede presentarse
de forma espontanea y conseguirse al menor estimulo en casos
extremos. El clonus rotuliano se obtiene manteniendo constantemente
desplazada la rotula hacia abajo y se manifiesta como un movimiento
rítmico ascendente de esta. También en el aquileo manteniendo el pie
en flexión dorsal.
La circunstancia paradójica que al explorar un reflejo se obtenga

una contracción de los antagonistas se ha denominado inversión del
reflejo y se da cuando coinciden dos circunstancias patológicas, lesión
530
central que provoca hiperreflexia y lesión periférica que causa

arreflexia del músculo que exploramos.
Reflejos Cutáneos
Son producidos por estimulación de la piel o mucosas, a diferencia

de los de estiramiento no están provocados por la elongación
muscular. En clínica los mas útiles son:
Reflejo corneal. El contacto de una torunda de algodón con la

cornea produce cierre del ojo. La respuesta es doble: cierre del
ojo estimulado (directo), y del contralateral (consensual). Esto
permite diferenciar si la lesión es del V o del VII par. En el
primer caso no hay reacción directa ni consensual, en el
segundo la respuesta es únicamente consensual.
Reflejos abdominales: En niños obesos o con cuadros
abdominales agudos estos no se obtienen.
Reflejo Cremasteriano: Precisa que los testículos hayan
descendido. Hidrocele, varicocele y orquitis bloquean la
respuesta.
Reflejo Anal: El pinchazo o contacto con la piel o mucosa en la
región perianal provoca la contracción delo esfínter externo.
Llamado anal superficial debe distinguirse del esfinteriano anal
provocado por la introducción de un dedo enguatado y que
consiste en la contracción del esfínter interno.
Reflejo Plantar y signo de Babinski:
Es necesario que el estimulo no sea doloroso a fin de evitar

reacciones voluntarias de retirada que pueden enmascarar la
respuesta. Esta puede abolirse si el pie esta frió. La afectación de la
vía piramidal producirá la respuesta de Babinski. Las lesiones
extensas pueden mantener el dedo gordo en una actitud permanente
531
de extensión (Babinski espontáneo). En la producción del Babinski

intervienen dos factores:
Abolición del reflejo plantar y aparición de un reflejo de defensa
normalmente inhibido por el sistema piramidal. Cuando la planta del
pie no puede ser estimulada o hay dudas en la respuesta existen otras
formas de obtener el signo de Babinski que se han llamado
sucedáneos:
a) Signo de Chaddok: Estimulación similar a la usada para el
reflejo plantar pero por debajo y alrededor del maléolo externo
b) Signo de Oppenheim: Presión intensa con el pulgar e índice
sobre la superficie anterior de la tibia desplazándose lentamente
de arriba hacia abajo.
c) Signo de Gordon: apretando fuertemente sobre los músculos de
la pantorrilla. La respuesta obtenida es igual al estimulo de la
planta del pie.
Dos consideraciones finales: nunca debe utilizarse el termino de

Babinski negativo. Existe o no existe pero no puede ser negativo.
Cuando la respuesta es atípica debe describirse. En un sujeto sano
aparecerá la respuesta plantar.
Valoración Clínica De Los Reflejos Cutáneos
Estos tienen además de un arco reflejo medular semejante al de los

profundos, un segundo arco que alcanza la corteza. Los impulsos
aferentes ascienden por la medula y tronco hasta el lóbulo parietal
cerebral y los impulsos eferentes descienden por la via piramidal o en
intima conexión con ella. Este largo trayecto los hace muy vulnerables
a lesiones medulares. Así que una disociación entre reflejos
superficiales y profundos (abolición de superficiales con exageración
de profundos), tiene un significado importante de lesión piramidal
aunque la normalidad de los reflejos superficiales no la excluye.
Fuerza
Al examinar la fuerza no podemos limitarnos a la valoración de la

potencia de una contracción muscular. Esta es únicamente una faceta.
Deberá prestarse atención a la fatigabilidad, grado y tipo de
movimiento y variación de la potencia ante los ejercicios repetidos. La
532
disminución de fuerza puede ser generalizada o localizada. Si la

alteración es discreta se denomina paresia y si es importante, parálisis
o plejia. Si afecta a un hemicuerpo hemiparesia o hemiplejia, si afecta
las extremidades inferiores para paresia o paraplejia, si afecta
únicamente una extremidad monoparesia o monoplejia. Cuadriparesia
o tetraplejia son sinónimos que indican debilidad muscular en las
cuatro extremidades. El examen de la fuerza inicia valorando la
actitud y actividad espontánea del paciente. Un brazo que permanece
pegado al tronco, utilización preferente de una mano, asimetría del
reflejo de Moro en bebes, o los mismos padres la refieren. Para ver
los grados de fuerza consulte el libro de texto básico.
La atrofia muscular es difícil de apreciar en el lactante por el
abundante panículo adiposo que la puede camuflar. Se puede ver en
la lengua en atrofias espinales, esta se ve arrugada y geográfica.
También es asequible a la palpación del pectoral.
Fasciculaciones son contracciones de fibras musculares aisladas
que no llegan a producir movimiento. Se aprecian como ondulaciones
subcutáneas o en la lengua (lactantes) y son características delas
atrofias espinales. La hipertrofia muscular con consistencia gomosa
puede verse en gemelos y musculatura de antebrazos.
Hay que diferenciar el cansancio, fatiga astenia, apatía depresión,
de la verdadera debilidad muscular. Es importante valorar si la
aparición es aguda o lenta, generalizada o localizada, proximal o
distal, acompañada de atrofia muscular, si están afectados los reflejos
de estiramiento o la sensibilidad. Esto nos llevara a realizar el
diagnostico preciso. Por ejemplo si el inicio es súbito pensamos mas
en una enfermedad aguda como Síndrome de Guillan Barre, y si es
crónica, en una alteración congénita. Si es distal, con reflejos
abolidos, en poli neuropatía, si es proximal con reflejos normales en un
problema muscular, etc.
Coordinacion
Implica la ejecución de un movimiento con exactitud y con el menor

gasto posible en energía y tiempo. Es una función que realiza
533
fundamentalmente el cerebelo. Para ello precisa recibir información

de la posición de las extremidades y del grado de contracción de los
músculos lo cual realiza a través de las terminaciones propioceptivas
de los husos musculares, tendones y articulaciones que le llegan por
las vías espinocerebelosas. Precisa asimismo información vestibular,
táctil y visual. Del cerebelo parten vías eferentes que van por una
parte al cerebro con conexiones previas en los núcleos del tronco
cerebral (rojo, olivar) y por otra parte a la medula también con
conexiones en los mismos núcleos del tronco. El defecto de
coordinación se llama ataxia.
Para realizar el examen de esta parte se recurre a las pruebas
dedo-nariz; con ojos abiertos y cerrados, esto ultimo permite
determinar se el defecto es debido a problemas en la información que
sobre la posición de la extremidad debería llegar al cerebelo.
Prescindiendo de la ayuda visual la única fuente de información

acerca de la posición de la extremidad en el espacio es la
propioceptiva. En una lesión cerebelosa el dedo sobrepasa su
objetivo, corrige en exceso y tras varias tentativas acaba alcanzando
la nariz (Dismetría). En un defecto de las vías propioceptivas el dedo
alcanza la nariz únicamente buscándola en el espacio. El resto de
pruebas como pronación-supinación, talón-rodilla, dedo-dedo
pretenden lo mismo. Cuando existe disdiadococinesia (diadocos =
sucesivo), o defecto en la innervación reciproca de agonistas y
antagonistas hay una incapacidad para interrumpir una acción y seguir
inmediatamente con la opuesta.
Fenómeno Del Rebote De Gordon Holmes: Se le ordenara al
paciente haga fuerza para flexionar el antebrazo sobre el brazo contra
la resistencia de la mano del examinador. Cuando el sujeto este
ejerciendo una fuerza claramente apreciable se le dejara ir el brazo.
Se vera si esta frena el movimiento de flexión o si el antebrazo se
dispara incontrolable. El examinador con el otro brazo protegerá la
cara del niño para evitar que se golpee.
Estas pruebas únicamente pueden aplicarse cuando el niño es

capaz de colaborar. En el niño pequeño deberemos limitarnos a
observar como se lleva un objeto o cuchara a la boca, como introduce
534
un aro en un palo o quizás el ejercicio mas asequible, como tapar con

su capuchón un bolígrafo.
Marcha
A partir de los 3-4 años el niño sin trastorno camina prácticamente sin
darse cuenta pues este movimiento es un de los actos voluntarios mas
automatizados. Al caminar el peso del cuerpo se carga
alternativamente en una y otra extremidad inferior asociándose a un
balanceo de la pelvis. Es preciso familiarizarse con la observación de
la marcha del niño para poder apreciar defectos finos en ella. El
primer paso es decirse “este niño no anda bien” y luego analizar donde
esta el defecto. Se dispondrá de un espacio donde el niño pueda
andar holgadamente al menos diez pasos. Primero se lo hará ir y
volver sin instrucción alguna, 2-3 veces, luego se le hará andar de
puntillas, talones, sobre el borde externo de los pies en tandem,
saltando alternativamente sobre un pie, y finalmente a la carrera.
Existen varios tipos de marcha como hemipléjica, en tijera, ataxica,
dandineante (dandy=pato), etc. que deben evaluarse.
PARES CRANEANOS
Para mas detalle del examen de este apartado consultar el libro de

texto básico indicado. Solamente haremos algunas consideraciones
complementarias.
Respecto al I par u olfatorio, es muy difícil examinarlo en el niño y

prácticamente imposible en un lactante. La perdida del olfato
535
(anosmia) es rara pero puede observarse en hidrocefalia, meningitis,

fracturas de base del cráneo o malformaciones como
holoprosencefalia).
El Trigémino o V par es un nervio mixto con una rama motriz y una

sensitiva. La rama motriz inerva los músculos masticadores masetero,
temporal y pterigoideos. La lesión de esta rama causa en el lado
afectado disminución de la contracción de los musculos masetero y
temporal la cual se puede apreciar por palpación cuando el paciente
cierra firmemente la boca. A la apertura de la boca ocurre desviación
de la mandíbula inferior hacia el lado afecto por acción de los
pterigoideos externos contralaterales. También habrá dificultad para
mover la mandíbula inferior hacia el lado sano. Si la lesión es central
(cortical), únicamente produce síntomas cuando es bilateral por cuanto
la innervación es doble, directa y cruzada.
El Facial o VII par, puede sufrir parálisis la cual se pone en

evidencia pidiéndole al paciente que realice las maniobras de gestos u
observando al lactante mientras llora o toma el biberón o se ríe. De la
observación se pueden tomar diversas conclusiones:
La motilidad esta afectada unilateralmente por igual en la porción

superior (palpebral) como inferior (bucal). Corresponde a una
afectación del núcleo (protuberancia) o del tronco nervioso
(parálisis periférica)
La motilidad esta afectada única o predominantemente en la
porción inferior (bucal). Corresponde a una lesión por encima del
núcleo (parálisis central). Esta diferencia se debe a que las fibras
corticales que llegan a la región nuclear que inerva la porción
superior provienen tanto del hemisferio contralateral como del
homolateral (directa y cruzada).
Motilidad afectada bilateralmente. Corresponde a una lesión
bilateral que generalmente es periférica.
536
Si la parálisis es periférica, al intentar cerrar el ojo del lado afecto el

globo ocular se dirige hacia arriba permitiendo ver únicamente la
esclerótica (fenómeno de Bell).
Una forma peculiar de afectación de la motilidad facial es la debida a

aplasia o hipoplasia del músculo depresor ángulo oris. Este defecto
congénito se manifiesta durante el llanto. En vez de desplazarse hacia
abajo todo e labio inferior solo lo hace el lado sano. No debe ser
confundido con una parálisis facial por trauma obstétrico.
Tras una parálisis facial periferia, por ejemplo traumática pueden

quedar secuelas. El signo de Marin Amat se refiere a contracción del
párpado del lado de la lesión al hacer el gesto de silbar. Se trata de
una sincinesia facio-facial en la que la contracción del orbicular de los
labios provoca la del orbicular de los párpados. No debe confundirse
con el signo de Marcus Gunn en el que la abertura de la boca
determina la elevación del párpado (sincinesia congénita entre el VII y
III par).
El Síndrome de Moebius es una parálisis congénita del facial
acompañada de parálisis del VI par debido a una agenesia de sus
núcleos. El lactante con esta afección tendra un rostro inexpresivo
asociado a estrabismo convergente producido por la parálisis del VI.
REFLEJOS PRIMITIVOS
O REFLEJOS ARCAICOS: en la tabla I se describe la evolución

cronológica de los reflejos arcaicos en el lactante. Presentes /
ausentes, intensidad de 1 a 4.
. BABKIN: al apretar al niño las manos, abre la boca. Dura solo hasta
el mes y medio.
. ROOTING: reflejo de los puntos cardinales. Al estimular en zona

perioral, la boca e incluso la lengua se orienta hacia el estímulo en las
cuatro direcciones.
537
. OJOS DE MUÑECA: es un reflejo tónico vestibular. Al girar

pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de
tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro.
. MARCHA AUTOMATICA: en posición vertical al apoyar los pies, da

unos pasos.
. TÓNICO-CERVICAL: al girar pasivamente la cabeza se extiende la

extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado
contralateral.
. SUPRAPÚBICO: al presionar encima del pubis se produce una

extensión tónica de las piernas, con aducción, rotación interna, equino
de los pies y separación de los dedos.
. EXTENSIÓN CRUZADA: flexión de una pierna y presión sobre el

cotilo, la otra hace una extensión tónica, con aducción, rotación
interna, equino y separación de los dedos.
. MORO: se desencadena en decúbito supino dejando caer hacia atrás

la cabeza, o bien con una palmada fuerte... Se produce abducción de
hombro con extensión de codo, seguido de aducción de hombro con
flexión de codo. Desaparece al cuarto mes.
. ENDEREZAMIENTO: haciendo presión sobre los pies del niño se

produce un enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la
apical.
. GALANT: el niño debe estar suspendido por el vientre. Se hace una

presión paravertebral desde debajo de la escápula hasta encima de la
cresta ilíaca, produciéndose una contractura hacia el lado estimulado.
. PRENSIÓN PALMAR: al introducir un objeto en la palma de la mano,

flexiona y agarra.
. PRENSIÓN PLANTAR: al presionar la almohadilla plantar se

flexionan los dedos. Al realizar los reflejos de prensión no debe
tocarse el dorso de la mano o del pie.
538
. ACÚSTICO FACIAL (RAF): parpadeo al hacer un ruido brusco. A

partir del mes de vida.
. ÓPTICO FACIAL (ROF): parpadeo al aproximar al ojo un objeto. A

partir del cuarto mes.
. PARACAÍDAS. Comienza a partir del 6º-7º mes y no desaparece en

toda la vida. Se inclina lateralmente al lactante, en ambas direcciones,
debe poner la mano. Útil para detectar asimetrías. Está también
retrasado en las deficiencias mentales.
EXPLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL NIÑO
Aunque la exploración neurológica del recién nacido y del niño

se fundamentan en los mismos principios utilizados en el adulto, la
forma de tratar al paciente y de interpretas los hallazgos puede ser
enteramente diferente. El enfermo pediátrico no es sólo un adulto
pequeño, es más bien un individuo en desarrollo dinámico, y su
exploración se debe fundamentar e interpretar mediante un
conocimiento profundo del desarrollo y crecimiento normales.
HISTORIA
Además de los elementos habituales de la historia clínica, el

médico debe revisar cuidadosamente los periodos prenatal, peri natal
y neonatal, así como el desarrollo del paciente hasta el momento de la
exploración. Por necesidad, una gran parte de la historia se obtiene de
539
los padres o allegados al niño. Se debe distinguir cuidadosamente

entre los juicios interpretativos de quien relata la historia y las
observaciones objetivas. Reiteramos la importancia de entrevistar al
paciente ya que, incluso los niños pequeños, pueden proporcionar
información valiosa.
Periodo prenatal
La historia clínica debe incluir datos sobre la duración del

embarazo. La infección materna, la exposición a la radiación, los
fármacos utilizados por la madre frente al embarazo, los signos de
toxemia, es sangrado vaginal y los síntomas de enfermedades
metabólicas. También se debe valorar la reacción de la madre frente
al embarazo ya que, cuando ésta no se desea, puede haber intentos
fallidos de aborto y posibilidad de daño fetal. Si la madre ha sido
infectada por ciertos virus (rubéola, herpes e incluso enfermedad o
inclusión citomegálica) o si hay toxoplasmosis (toxoplasma gondii) o
sífilis, se pueden producir embriopatias o infección fetal. Se debe
señalar que ambos padecimientos ocurren, frecuentemente, sin que se
observen síntomas manifiestos en la madre. La exposición a
radiaciones ionizantes en el embarazo precoz puede producir
anormalidades fetales. Algunos fármacos tienen efectos teratógenos,
mientras que otros, en el embarazo avanzado, tienen acción
farmacológica directa sobre el feto y, posteriormente, en el recién
nacido.
Si existe amenaza de aborto o sangrado vaginal durante

embarazo pueden sospecharse anormalidades placentarias o fetales.
La toxemia del embarazo se asocia a múltiples estados patológicos
tales como prematuridad, insuficiencia placentaria o enanismo
intrauterino e hipoglucemia neonatal. Los niños de madres diabéticas
540
o <<prediabéticas>> pueden tener, con mucha frecuencia,

hipoglucemia neonatal, hipocalcemia, distrés respiratorio e ictericia
neonatal. Los niños nacidos de madres con hiperparatioidismo
presentan un índice más elevado de tetania neonatal. Los que nacen
de madres con enfermedad tiroidea pueden tener cretinismo y los que
nacen de madres con <<hiperfenilalanemia>> pueden presentar
retraso mental. Las madres con miastenia grave tienen, a veces, niños
con miastenia neonatal.
Nacimiento y periodo neonatal
El sangrado vaginal de embarazo a término puede indicar

desprendimiento prematuro de la placenta o placenta previa; ambas
situaciones pueden inducir hipoxia fetal. La inducción del parto indica
embarazo patológico, mientras que la cesárea hace sospechar
alteraciones en la madre o en el feto y deben investigarse los motivos
de su indicación. La ruptura de las membranas 24 horas antes o más
del parto predispone a la infección en el niño. Un parto prolongado y
difícil a veces causa hipoxia fetal o traumatismo, mientras que un parto
rápido puede ser el primer indicio de un hematoma subdural. La
presentación de nalgas puede aumentar el riesgo de hipoxia fetal y
daño en la médula espinal. El tamaño del recién nacido ilustra su
grado de madurez. Convencionalmente, se considera prematuro al
niño que pesa menos de 2.500 g al nacer pero, estrictamente, la
prematuridad se restringe a los niños con edad gestacional inferior a
las 37 semanas, pero inferior a las 2.500 g y nace a térmico, se
considera más propiamente como <<pequeño para la edad>> o como
><<enano intrauterino>>. El recién nacido hipo activo, hipotónico,
apneico o cianótico que requiere medidas intensas de reanimación, es
propenso a tener secuelas neurológicas. Lo mismo sucede con el niño
541
que tiene distrés respiratorio intenso, ictericia neonatal considerable,

crisis epilépticas, somnolencia e irritabilidad persistentes.
Desarrollo
La actividad del paciente pediátrico varía con la edad. Lo que es

normal para un niño de dos meses puede ser patológico para unos
seis meses. Para examinar al paciente al paciente e interpretar los
hallazgos se requiere un conocimiento amplio de las normas de
desarrollo y sus variantes. Se debe anotar cuidadosamente la edad a
la que se adquieren diversas habilidades, con especial atención a la
fecha en la cual el desarrollo se hace más lento, se detiene o es
regresivo. Esta información proporciona al clínico una idea sobre el
momento de aparición de las alteraciones neurológicas y del tipo de
proceso en cuestión. La siguiente guía proporcionara un pauta general
de las etapas del desarrollo. Cada una de ellas es variable y no debe
interpretarse rígidamente sino a la luz del contexto global.
1 Mes:
Actividad motora espontánea generalizada
Levanta la cabeza acostado; escaso control de la cabeza
en posición supina
Comienza a mirar su alrededor
Sigue objetos a la línea media
542
2 Meses:
Actividad motora generalizada
Sonríe y hace ruidos guturales socializados
Sigue objetos más allá de la línea media
3 Meses:
Sigue bien con los ojos
Puede intentar alcanzar un juguete; empieza a mirarse
las manos
buen control de la cabeza al sentarse
El reflejo de Moro empieza a desaparecer
Sonrisas; ruidos guturales más manifiestos
4 Meses:
Comienza a alcanzar juguetes simétricamente
Observa juguetes y puede llevarlos a la boca
Retira la ropa d si cara
Buen control de la cabeza sentado
Juega con sus manos
Ríe
6 Meses:
Alcanza con cualquier mano e intercambia objetos entre

ellas
Se vuelve al otro lado
Puede mantenerse sentado brevemente+
Se ríe y juega con el examinador
8 Meses:
Función palmar prensil
543
Se sienta sin ayuda
Comienza a gatear de forma alternativa
Vocaliza canciones infantiles y emite sonidos vocales

polisilábicos
Se mira en el espejo
10 Meses
Gatea alternativamente
Se para poyando en la barandilla
Empieza a incursionar
Usa e dedo pulgar y el índice en oposición
Puede decir <mamá>> o <<papá>>
Se come una galleta solo y sostiene su biberón
12 Meses:
Camina con ayuda
Se sostiene de pie solo
Mete un cubo en una taza; trata de construir una torre de

dos cubos
Puede decir dos palabras además de <<mamá>> y

<<papá>
Empieza a alimentarse solo con la mano
15 Meses:
Camina solo (vacilante)
Sube escaleras a gatas
544
Vocabulario de 4 a 5 palabras
Hojea dibujos
Bebe solo en la taza
Empieza a comer solo con cuchara
Comunica lo que desea por medio de señas o

vocalización
18 Meses:
Camina bien
Se sienta en una silla lanza una pelota
Sube a los muebles
Forma una pila 3 o 4 cubos
Vocabulario de 10 palabras
Empieza a identificar dibujos
Tira de los juguetes son cordel
Puede empieza a controlar sus esfínteres durante el día
2 Años:
Corre bien
Da pasos alternativamente
Usa pronombres y frases de tres palabras
Come solo con cuchara
Sella a sí mismo por su nombre
Controla sus infínteres durante el día
2 Años:
545
½ Se desviste parcialmente
Intenta poner los calcetines
Dibuja líneas horizontales y verticales poro no las cruza
Se refiere a s sí mismo como <<yo>>
Conoce su nombre completo
Ayuda a recoger cosas
3 Años:
Usa los pies alternativamente al subir escaleras
Pedalea con el triciclo
Construye una torre de cubos
Nombra los dibujos
Usa el plural y obedece órdenes propositivas
Se alimenta solo
Se abotona y desabotona la ropa y se pone los zapatos
4 Años:
Corre y trapa bien
Usa los pues alternativamente al bajar la escalera
Brinca con un solo pie
Lanza una perlota por encima de la cabeza
Intenta coger una perlota o darle puntapié en el aire
Pedalea en el triciclo rápidamente
Dibuja una persona con cabeza, tronco y brazos o

piernas
546
Cuenta tres objetos
Nombra uno o más colores
5 Años:
Camina dando brincos alternando los pies
Dibuja una persona
Copia un cuadrado, una cruz y un círculo
Se viste y desviste sin ayuda
Conoce los nombres de 4 o más colores
Cuenta hasta 10 o más
6 Años:
Dibuja una persona con manos y ropa
Repite 4 números
Distingue la mañana de la tarde
Distingue derecha e izquierda
EXPLORACIÓN DEL LACTANTE
Por medio de la observación cuidadosamente del niño en

reposo y jugueteando con él se obtiene una valiosa información sobre
su estado neurológico. A medida que se realiza la historia clínica,
pueden hacerse también muchas observaciones. El síndrome de
Down, la mucopolisacaridosis y el síndrome de Cornelio de Lange se
547
pueden sospechar por la apariencia fenotípica del paciente. Se debe

observar la simetría o la asimetría de los movimientos. En la parálisis
de Erb-Duchame existe una extensión persistente de un antebrazo en
comparación con el opuesto normal. Igualmente, en un niño con
hemiparesia antigua es evidente la postura de flexión y la pobreza de
movimiento de extremidad. Se puede observar actividad epiléptica,
especialmente de la variedad menos. Algunas veces las crisis
mioclónicas pueden ser confundidas por los padres y otros
observadores como respuestas de sobresalto, al igual que las
<<ausencias>> pueden malinterpretarse como <<estar en la luna>>.
Finalmente, se debe notar la relación del paciente con sus padres, con
el ambiente y con el examinador y debe ser valorada de acuerdo con
su edad.
El examen neurológico del niño debe incluir una exploración

física general cuidados. No existen reglas que indiquen el orden del
examen; son embargo, se recomienda explorar, en primer lugar, las
partes menos molestas y, al final, las más incómodas. De este modo,
el médico debe adoptar una actitud flexible y adaptable hacia el niño.
El hallazgo de una masa abdominal en un niño con exoftalmos indica
metástasis de neuroblastoma. La aparición de una hemiplejía aguda
en un niño lactante con una cardiopatía congénita cianótica señala una
oclusión vascular intracraneala, mientras, que en un niño más grande,
la probabilidad de un absceso cerebral es mayor. La combinación de
insuficiencia cardiaca en un niño con macrocefalia debe hacer pensar
en una malformación arteriovenosa intracraneala grande. Con
frecuencia, la primera pista para el diagnóstico de la esclerosis
tuberosa en un niño es la presencia de manchas acrónicas. Su
identificación puede ser fácil con la utilización de la lámpara de Wood.
Las manchas de café con leche pueden indicar neurofibromatosis y
proporcionar un indicio temprano de otras lesiones asociadas. Estas
lesiones cutáneas pueden no ser aparentes en el periodo neonatal,
sino hasta más tarde. El nervio flamígero, que se distribuye
generalmente en el trayecto trigeminal, está presente desde el
nacimiento en pacientes son síndrome de Sturge- Weber. El recién
548
nacido con síndrome de Bloch-Sulzberger (incontinencia pigmentosa)

muestra lesiones vesiculares que posteriormente se resuelve dejando
áreas lineales y en forma de remolino de hiperpigmentación, tal y
como aparecen en niños mayores. La exploración de la línea media de
la cabeza y la columna vertebral puede revelar hacen pensar en
diastematomielia.
El recién nacido expresa una escasa preocupación por su ambiente,

excepto en lo relacionado con el hambre, el dolor y las necesidades
biológicas básicas. Permanece la mayor parte del día dormido y,
cuando despierta, fija la mirada pero no sigue los ojos; parpadea ante
una luz brillante y responde a sonidos intempestivos. Vocaliza por
medio del llanto, cuyo tono, intensidad y duración deben ser objeto de
una atención particular. Un llanto de tono alto puede asociarse a
enfermedad intracraneal. Un llanto enronquecido puede indicar una
anormalidad en la laringe. El adormecimiento y la irritabilidad pueden
ser signos tempranos de enfermedad intracraneal. A medida que
pasan los días el niño muestra más contacto con su ambiente, por lo
que puede ser explorado observando su respuesta ante objetos
simples como un llavero, un sonajero, un cubo, una pelota, un espejo y
cosas parecidas. El examen completo de las funciones sociales
adaptativas y del lenguaje es, a veces, imposible en una sola sesión.
Se debe tener en cuenta que algunas circunstancias como la fatiga, el
hambre y las enfermedades intercurrentes modifican la respuesta del
paciente
Postura, tono y fuerza muscular
El niño nacido durante el tiempo normal muestra un predominio

general en el tono flexor de sus extremidades; es algo hipertónico y
549
cuando se le molesta sus respuestas son generalizadas y simétricas.

Sus manos están cerradas con el pulgar en aducción dentro de la
palma. Esta actitud puede ser normal en el periodo neonatal, después
decrece progresivamente de manera que a los cuatro meses es
anormal e implica un déficit de la neurona motora superior. En general,
el recién nacido prematuro es hipotónico en grado inversamente
proporcional a su edad gestacional. La valoración cuidadosa del tono y
la postura ayuda para determinar la edad gestacional.1 La hipotonía
puede observarse en niños recién nacidos a término deprimidos por
fármacos, con sepsis, hipoxia e hipoglucemia, así como en niños con
síndrome de Down, cretinismo, alteraciones del tejido conjuntivo,
enfermedad de la motoneurona del asta anterior y con miopatías. Los
niños con una lesión aguda del sistema nervioso, como una
hemorragia intracraneal o daño en la médula espinal, presenta
hipotonía que puede persistir durante semanas o meses. Después del
período neonatal, la hipotonía indica enfermedad del tejido
conjuntivo, de las motoneuronas del asta anterior, miopatías,
neuropatías o diplejía atónica. La diplejía, la paraplejía y las
enfermedades de la neurona motora inferior y las miopatías pueden
producir una postura de rana persistente en las piernas y una
reducción de la actividad espontánea del niño.
1
Keonigsberger MR: Determinación de la edad fetal: I. Evaluación neurológica. Pediatra Clin North Am
1996; 13:823-8833
550
RESPUESTAS MOTORAS
Extremidades
Durante los primeros mese, las respuestas motoras son

simétricas y generalizadas, pero progresivamente se hacen más
intencionadas. Hacia los 3 meses de edad, el niño sigue los objetos
con los ojos, ubica al observador, empieza a agitar ambos manos
frente a un objeto que oscila frete a él y patalea con ambas piernas
cuando es excitado. Una asimetría persistente de movimientos indica
déficit neurológico unilateral como hemiplejía o monoplejía. Un niño de
4 a 5 meses de edad debe ser capaz de usar cualquier mano para
551
quitarse un pañuelo puesto sobre su cara, mientras que otro con

enfermedad neurológica difusa puede ignorarlo. Asimismo, el niño con
hemiparesia o monoparesia, para quitarse el trapo usa reiteradamente
la misma extremidad. Si el miembro normal se contiene, el niño no
puede realizar la tarea o lo hace dificultosamente con la otra
extremidad. Con frecuencia, los movimientos para alcanzar objetos
tienen aspecto atetósico, lo que hace imposible, antes de los 6 meses,
diagnosticar coreatetosis con certeza y muy difícil identificarla antes de
los 12 o 18 meses. La ataxia de las extremidades superiores se
manifiesta por la falta de coordinación de los movimientos al alcanzar
algún objeto. La función prensil madura progresivamente entre los 6 y
10 mese. Hacia los 7 meses de edad el niño ha adquirido la habilidad
de transferir los objetos de una mano a la otra y, a los 10 meses tiene
una buena oposición entre el pulgar y el índice y los utiliza para
recoger objetos pequeños. Una asimetría en la función prensil,
especialmente si se asocia a un menor uso de las extremidades,
indica hemiparesia.
Cuello
El control de la cabeza en el periodo neonatal es débil tanto en

posición porno como en supino. Hacia el primer mes, estando en
posición prono, el niño comienza a levantar la cabeza y mira a su
alrededor, mientras que en supino el control de la cabeza continua
siendo débil. Cuando se incorpora al niño a la posición sedente
tirándolo de las manos, la cabeza queda muy agachada hacia atrás.
Estas funciones mejoran, de forma que hacia los 3 meses de edad el
niño tiene un control excelente de la cabeza en posición prono e
incluso puede levantar el pecho de la superficie de la mesa. El control
de la cabeza en supino es bueno a los 4 meses de edad y cuando se
sienta al niño tirándolo de las manos, su cabeza se eleva alineada con
552
la columna vertebral y el examinador percibe un endurecimiento de los

músculos del hombro y el brazo. Resulta anormal que después de los
4 meses de edad la cabeza se queda hacia atrás, en la maniobra
mencionada, y se interpreta como un signo de alteración neurológica.
Marcha
El niño de 4 meses de edad se empuja simétricamente con sus

pies estando sostenido. Hacia los 6 meses empieza a sentarse, y a los
7 u 8 mese, generalmente ha adquirido una buena postura en esta
posición. Durante el séptimo mes comienza a moverse en posición
prono culebreando con el cuerpo y arrastrando las piernas y, hacia el
octavo o noveno mes, empieza a gatear de forma alternada. Durante
el noveno mes se pone de pie apoyándose en los muebles y hacia los
10 meses se desplaza agarrándose a ellos. A los 11 o12 meses de
edad puede caminar con ayuda. Entre los 12 y 14 meses la mayor
parte de los niños pueden caminar sin ayuda. La imposibilidad para
caminar a los 16 meses significa un problema neurológico y
ortopédico. El niño espástico, cuando es levantado por debajo de los
brazos, mantiene sus extremidades inferiores en extensión rígida y
cruzadas a nivel de los tobillos; en cambio, el paciente con diplejía
atónica puede mostrar flexión de cadera y rodilla, lo cual se ha
denominado <<signo de Foerter>>. El niño con déficit de la neurona
motora inferior o miopatía pende fláccido o muestra debilidad menos
obvia. Con frecuencia, el paciente con diplejía atónica paraplejía
fláccida, estando sentado, se impulsa usando sus extremidades
superiores y a veces se ayuda con las inferiores apoyándose en las
nalgas; en cambio, el niño espástico persiste en utilizar el gateo de
comando, impulsándose con sus extremidades superiores y
arrastrando las inferiores tras de él.
553
Cuando el niño comienza a caminar, su marcha tiene una amplia

base de sustentación, es insegura y bamboleante. La caída es
frecuente y el niño recurre al gateo cuando tiene prisa. La marcha se
hace menos oscilante entre los 15 y 16 meses hasta ser
completamente segura a los 18. Al correr usa sus extremidades
superiores para el equilibrio y protección. Con frecuencia, en este
estadio de la marcha los familiares consultan al médico porque el niño
no camina, por su marcha asimétrica o por algunos detalles
particulares de su marcha simétrica.
Reflejos
El examen de los reflejos de estiramiento muscular sirve sólo en

el recién nacido. El reflejo de cuadríceps está constantemente
presente en esta época. Las respuestas de los reflejos bicipital y
braquirradial son a veces, aunque no siempre, breves. Generalmente,
el reflejo aquíleo no se observa en el periodo neonatal sino poco
después, y el reflejo tricipital, el último en aparece, se provoca de
manera regular hacia el sexto mes. Los reflejos osteotendinosos del
niño normal son vivos y aún algo hiperactivos. Hasta los 7 meses de
edad la repuesta de aducción cruzada al percutir el tendón del
cuadríceps es norma. El clono transitorio de pie puede ser normal en
las primeras semanas; en cambio, cuando el fenómeno es sostenido,
es anormal en cualquier edad. Igualmente, una simetría persistente de
los reflejo osteotendinosos es normal a cualquier edad.
Los reflejos abdominales y cremastéricos están ausentes o no se

provocan en recién nacido, pero generalmente aparecen hacia las 2 a
4 semanas. Los primeros son difíciles de obtener en niños pequeños,
ya que el llanto o la distensión abdominal pueden bloquear la
respuesta.
554
El reflejo plantar extensor se presenta, generalmente, en

prematuros y recién nacidos a término, y resiste hasta el final del
primer año. Algunos creen que puede existir normalmente después del
segundo año, para explorar la respuesta plantar, el médico debe tener
cuidado en aplicar el estímulo en el borde lateral del pie hacia el quinto
dedo, ya que un estímulo más medial en el pie induce una respuesta
de prensión e invalida la prueba.
Se han descrito numerosos reflejo en el recién nacido y el

lactante y no intentaremos revisarlos todos. Sólo se tratarán los que se
usan con más frecuencia y los que han probado ser más útiles para
los autores.
El reflejo de Moro es el más conocido de los reflejos infantiles.

Se obtiene manteniendo al niño en posición supina con el cuello
ligeramente flexionado y dejando caer breve y rápidamente la cabeza
a un ángulo de aproximadamente 30 grados. La respuesta consiste en
una abducción simétrica, extensión y circunducción de las
extremidades superiores y extensión seguida de flexión de las
extremidades inferiores. El reflejo está presente en el recién nacido a
término, y generalmente, desaparece hacia los 16 o 20 semanas y
aparece más fácilmente a los 28 semanas de edad. En el niño
prematuro, se obtiene fácilmente cuando la edad gestacional es de 32
semanas, se logra con dificultad en el niño de 24 semanas y aparece
más fácilmente a las 28 semanas de gestacional. En el recién acido
deprimido por fármacos, hipoxia o infección, el reflejo de Moro es
reducido o lento y puede, en estos casos, ser un digno pronóstico. Un
reflejo asimétrico puede indicar una lesión traumática del plexo
braquial, fractura de la clavícula o hemiparesia, mientras que un reflejo
de Moro hiperactivo en el periodo neonatal puede asociarse a
querníctero temprano o hipocalcemia. Se el reflejo persiste después
del quinto mes, señala déficit difuso del sistema nervioso central.
El encurvamiento o reflejo de Galant, al igual que el reflejo de

Moro, se presenta normalmente desde el nacimiento, declina
gradualmente y desparece hacia el tercer mes. Está presente en el
555
niño prematuro de 24 o más semanas de gestación, y si persiste más

allá del tercer mes indica daño neurológico difuso. El reflejo se
contiene estimulando el flanco entre la caja torácica y la pelvis; la
respuesta consiste en el encorvamiento del tronco ipsolateral al
estímulo.
El reflejo tónico del cuello es menos constante y puede variar en

el mismo niño. Se obtiene colocando al niño en posición supina y
rotando la cabeza hacia uno y otro lado; las extremidades ipsolaterales
a la dirección de la rotación se extienden mientras que las contra
laterales se flexionan, una respuesta tónica del cuello persistente es
anormal a cualquier edad. Del mismo modo, una respuesta tónica de
cuello reproducible en un niño de más de 6 años de edad es anormal e
indica un déficit de tracto piramidal.
Los reflejos de succión y búsqueda son respuestas primitivas

presentes desde el nacimiento en todos los niños a término y en los
prematuros casi a término. Pueden no producirse en el niño que acaba
de comer. El reflejo de succión se estimula rozando los labios. A lo
que el niño responde haciendo movimientos de succión con los labios
y lengua. A las 28 semanas de edad gestacional, existe un reflejo de
succión débil, hacia las 32 semanas se hace más fuerte, a las 34
semanas se asocia con movimientos sincrónicos de deglución. El
reflejo de búsqueda se examina estimulando la mejilla adyacente a la
boca. Normalmente, el niño responde moviendo los labios hacia el
estímulo. Se puede observar una reacción mínima en un niño
prematuro de 24 semanas de edad gestacional, posteriormente se
hace más aparente, de tal manera que hacia las 32 semanas se
encuentra de forma constante. Los niños deprimidos por cualquier
causa pueden tener disminuidas estas respuestas. El reflejo de
succión desaparece alrededor del cuarto mes y el de búsqueda al
tercero cuarto mes. En niños mayores o adultos, un reflejo de succión
persistente indica enfermedad cerebral difusa.
Las respuestas de prensión palmar y plantar se obtienen desde

el día del nacimiento. Difieren de las respuestas forzadas de aprensión
556
en pacientes de mayor edad con enfermedades del tracto piramidal y

lóbulos frontales, en que en e recién nacido hay una flexión como
respuesta a una prensión sostenida contra las falanges proximales,
mientras que la prensión patológica es una reacción a un estímulo en
movimiento sobre las superficies palmar o plantar. Estas respuestas
son más manifiestas en el periodo neonatal cuando e niño es capaz de
sostener su cuerpo con la prensión de su mano y puede ser sostenido
de manos y pies por una cuerda a la manera de mono perezoso. En
general, a las 24 semanas de edad gestacional puede provocarse una
respuesta tónica flexora débil, después se hace progresivamente más
fuerte, y a las 32 semanas es una reacción poderosa. La reacción
tónica flexora de los dedos de la mano desaparece gradualmente y
deja de presentarse de manera constante después del cuarto o sexto
mes, a medida que aparece la actividad voluntaria. La reacción tónica
flexora de los dedos de los pies desaparece gradualmente entre el
sexto y el duodécimo mes. La falta de prensión plantar puede ser el
indicio más seguro de disfunción de las raíces L5, S1 o S2 en un niño
con mielodisplasia.
Los reflejos de enderezamiento están presentes en el recién

nacido y durante los primeros cuatro meses, después de los cual se
integran en los movimientos voluntarios. El reflejo de enderezamiento
del cuello se obtiene con el niño en posición supina. Al girar la cabeza
a un lado y otro, se obtiene como respuesta el giro de los hombros y el
tronco hacia la misma dirección de la cabeza. Si el reflejo es
exagerado, obligado o persistente en un niño mayor, señala disfunción
cortical difusa. La respuesta de enderezamiento vertical puede
provocarse en el recién nacido a término manteniendo al niño
flexionado sobre el brazo del observador y las nalgas contra el cuerpo
del mismo. Al estimular con la mano los pies de niño se obtienen la
extensión del tronco y la cabeza. Esta respuesta desaparece en el
curso de los primeros 2 meses. Comienza a aparecer en el prematuro
de 34 semanas de edad gestacional para completarse a los 40
semanas o al nacimiento a término. Una respuesta asimétrica
557
claramente reproducible indica paresia leve o hemiparesia. Una

respuesta abolida puede indicar paraplejía o diplejía.
El recién nacido suele tener un reflejo de marcha primaria o de

reflejo de estepaje. Se examina colocando firmemente los pies del
niño sobre la mesa de exploración, en posición de pie primaria o
enderezamiento vertical. Inmediatamente, se avanza rítmicamente uno
y otro hombro y el niño prematuro de 34 semanas. A los 26 semanas
camina sobre los dedos y a las 40 sobre los talones. Esta es una
extensión de la posición del pie primaria que desaparece en el curso
de los dos primeros meses de vida. El reflejo de colocación puede
provocarse después de décimo día sosteniendo al niño en posición
vertical y acercándolo a una mesa, de manera que el dorso del pie
toque el borde de la superficie. Normalmente el niño levanta el pie y,
como si diera un paso, los coloca encima de la mesa. También aquí
una después persistentemente asimétrica indica déficit unilateral, la
ausencia bilateral puede indican diplejía o paraplejía. Estos signos
están presentes antes de que puedan detectarse anormalidades de los
reflejos osteotendinosos.
La respuesta del paracaidista es muy útil para detectar una

disfunción neurológica en las extremidades superiores del lactante
mayor. Se provoca sosteniendo al niño en posición prono y moviendo
rápidamente su cabeza hacia la mesa de exploración. Normalmente,
se observara extensión de los brazos y postura de abanico n los
dedos, con las palmas hacia abajo para prevenir el descenso.
Generalmente, la respuesta aparece entre los 6 y los 9 meses de
edad, persiste en todos los niño hasta alrededor de del primer años y
se presenta de forma inconstante después de los 2 años. Una
respuesta asimétrica persistente señala hemiparesia o monoparesia.
Si está abolida o incompleta antes del primer año puede no tener
significado, pero si esto ocurre entre los 12 y 24 meses de edad indica
firmemente la posibilidad de tetraplejía.
El reflejo de Landau normalmente se presenta de manera

constante hacia el décimo mes, cuando el examinador sostiene al
558
n9iño en pasión porno con la mano. En general, el niño tiende a

extender el cuello, tronco y6 extremidades inferiores. La extensión
pasiva de la cabeza exagerada la respuesta extensora previa y si se
flexiona la cabeza se provoca, a su vez, la flexión del tronco y de las
caderas. El niño con diplejía, tetraplejía o paraplejía no muestra la
postura característica de extensión, por el contrario, tiende a caer
sobre la mano del observador. El niño con rigidez intensa puede tener
una respuesta extensora exagerada. Durante el segundo y tercer años
de vida, el reflejo se integra, de forma gradual, a los patrones de
movimiento voluntario.
Exploración de la cabeza
Se deben incluir la observación, palpación, medición.

Auscultación, percusión y transiluminación. La cabeza del recién
nacido es algo maleable y puede haber diástasis o cabalgamiento de
las suturas. Los niños nacidos mediante cesárea electiva o con
presentación de nalgas no tienen signos de moldeamiento de la
cabeza. Éste desaparece en las primeras semanas de vida. Se puede
detectas un capuz succedaneum durante los primeros días de vida y
se trata de un simple edema del cuero cabelludo en la región de la
presentación. Sin embargo, el cefalohematoma se produce por una
hemorragia subperióstica. Las fontanelas anterior y posterior se palpan
con facilidad en el recién nacido. Si existe un amoldamiento importante
o cabalgamiento, la fontanela posterior puede ser difícil de identificar.
La fontanela posterior es la primera en cerrar y normalmente no es
palpable después de las 6 semanas. La edad en que se cierra la
fontanela anterior varía y, generalmente, se produce entre los 10 y 20
meses. La fontanela debe palparse estando el niño quieto y en
posición erecta. En el lactante mayor o en el más grande. La forma de
la cabeza puede dar indicios sobre el tipo de alteración subyacente. La
cabeza alargada puede indicar prematuridad o sinostosis sagital. La
cabeza corta y ancha con frente aplanada puede indicar sinostosis
coronal. La cabeza corta y ancha con frente aplanada puede indicar
559
sinostosis coronal. La trigonocefalia se asocia a sinostosis de la sutura

metópica o a hipoplasia de los lóbulos frontales. El abombamiento de
una poción del cráneo puede indicar hipertensión intracraneal
localizada. La cabeza grande con frente prominente, diámetro
bitemporal ancho y occipucio moderadamente agrandado puede
manifestar hidrocefalia de diversa etiología, así como una cabeza
grande con un occipital muy prominente y una fosa posterior grande
pude señalar síndrome de Dandy-Walker.
El tamaño de la cabeza tiene una importancia particular en los

lactantes, ya que es reflejo del contenido craneal. En la práctica
clínica, la medición del tamaño de la cabeza utilizada es la
circunferencia occipitofrontal. La cifra generalmente aceptada es la
mayor medición reproducible. Las mediciones seriadas tienen más
valor que una ola medición, ya que dan información sobre el ritmo de
crecimiento de la cabeza y su diámetro en una etapa determinada. Las
mediciones seriadas pueden ser representadas en una gráfica de
circunferencia cefálica, u cada medida individual puede ser comparada
con la de la edad correspondiente, la circunferencia cefálica promedio
tiene una variación normal de dos desviaciones estándar, por arriba y
por abajo del valor medio. En niños de hasta 2 años de edad puede
ser útil comparar las circunferencias cefálica u torácica medida ésta a
nivel del pezón. Ambas circunferencias son normalmente similares
hasta la edad de 2 años, posteriormente la del tórax sobre pasa a la
de la cabeza. El niño que tiene diámetro cefálico con dos desviaciones
estándar por debajo de la media, se considera microcefálico. Esto,
generalmente, es sinónimo de microencefalia. La turricefalia y las
cabezas alargadas según la dirección vertical son excepciones a esta
regla. Por otra parte. El niño con cabeza grande (mayor de dos
desviaciones estándar por arriba de la media) puede considerarse sólo
como afecto <<macrocrania>>. El problema de fondo puede ser la
hidrocefalia de cualquier causa: tumor, hematoma subdura o un
cerebro grande. Para definir la cauda de la macrocrania se requiere
una evaluación más amplia.
560
La transiluminación de la cabeza se lleva a cabo con una linterna

o una luz de alta intensidad provista d un adaptador de goma de forma
que no exista un escape lateral de luz. El examen se realiza en un
cuarto oscuro. El adaptador se aplica pegado a la cabeza, y la linterna
encendida se desliza sobre la superficie del cráneo. En el lactante, el
área de la fontanela puede transiluminar más que las zonas
adyacentes. Un niño con tez clara mostrará un halo de luz más grande
que otro de piel oscura. Con una linterna, un halo superior a 1 cm. se
considera anormal, pero con luz de gran intensidad un halo de 2 a 3
cm. puede ser normal, especialmente en el lactante de oca edad. La
transiluminación es útil para demostrar un derrame subdural,
higromas, hematomas subdurales crónicos, atrofia cerebral,
porencefalia, quiestes arcnoideos e hidrocefalia. Se observará
transiluminación en la hidrocefalia si la capa cortical es lo
sufientemente delgada. También se observa transiluminación en el
edema del cuero cabelludo y cuando existe líquido claro debajo del
mismo. Los hematomas subdurales recientes y los cefalo hematomas
no producen transiluminación.
La auscultación de la cabeza en lactantes y niño normales

puede a veces revelar soplos benignos, audibles más frecuentemente
sobre regiones temporales y con menos frecuencia sobre los ojos.
Cuando existe hipertensión intracraneal de cualquier causa, puede
escucharse un soplo sistólico primario intenso. Los soplos de las
malformaciones arteriovenosas son generalmente significativos y su
ruido recuerda el de una máquina.
La exploración de la sensibilidad en la infancia es difícil y sólo

puede llevarse a cabo cuando el niño está tranquilo. Puede, inclusive,
requerir varias sesiones. En el recién nacido y el lactante sólo pueden
evaluarse sensaciones táctiles y dolosotas. El examinador observa las
respuestas motoras y faciales del lactante al estímulo. La graduación
de las reapuestas es lo menos fiable y el examinador sólo puede
intentar establecer se el niño nota o no el estímulo. El niño con lesión
de la médula espinal y déficit de nivel sensitivo ignorará el estímulo por
debajo del nivel de la lesión. La palpación cuidadosa de la piel en un
561
paciente con lesión medular puede revelar disminución de sudoración

por debajo del nivel de la lesión. En un niño de 12 a 18 meses de edad
puede evaluarse la sensibilidad vibratoria observando la respuesta al
diapasón con vibración o sin ella.
EXPLORACIÓN DEL NIÑO MAYOR DE DOS AÑOS
Los principios para llevar a cabo una exploración neurológica en

los adultos y en los niños son los mismos, pero la técnica debe variar
para éstos, dependiendo de su inteligencia, madurez social y
reacciones emocionales. Generalmente, es preferible hacer examen
estando los padres presentes. Es oportuno dejar que el niño se mueva
libremente antes de interrogarlo o pedirle cooperación. Un juguete
atractivo encima de la mesa del examinador puede atraer al niño y
acércalo al médico. Una campana puede servir este fin, y usarse
también en la exploración auditiva superficial y para que el niño fije sus
ojos al hacérsele el examen del fondo de ojo. La marcha puede
explorarse haciendo que el paciente camine hacia sus padres o
personas que agraden. La coordinación se evalúa dándole objetos
para jugar, como un juguete o un martillo de reflejos o el diapasón del
médico. El examen de la fuerza puede efectuarse haciendo que el niño
empuje o tire de un objeto, se suba a una silla o a la mesa de
exploración y se ponga de pie estando sentado en el suelo. Al
examinar los reflejos, es importante que el examinador no percuta
directamente sobre los tendones del niño, sino sobre su propio dedo
índice izquierdo (si es diestro), colocado sobre el tendón. Esta simple
maniobra puede evitar un episodio de llanto en un niño asustadizo. La
sensibilidad al dolor debe explorarse al final de la visita. Si el niño
coopera, el examen del fondo de ojo puede hacerse al principio,
cuando no está cansado; en cambio, si no coopera y requiere ser
sujetado, la prueba se debe realizar al final. Para examinar la
562
estereognosia, se pide al paciente que identifique con la mano,

manteniendo los ojos cerrado, varios objetos colocados dentro de una
bolsa de papel.
Los siguientes comentarios se refieren a pruebas de especial

importancia en neurología pediátrica. Para ser breves, algunas de las
pruebas mencionadas, generalmente afectadas por psicólogos
clínicos, no se tratan con detalle. Se debe entender que las pruebas
psicológicas constituyen importante agregado al examen de las
funciones del sistema nervioso centra. Se describirán las siguientes
pruebas: (1) actividad motora espontánea, (2) praxias (órdenes
verbales), (3) dominancia lateral o preferencia, (4) dibujo, (5)
articulación de sonidos, (6) lenguaje, (7) discriminación auditiva u
memoria, (8) lectura y deletreo, (9) cálculo, (10) orientación corporal, y
(11) orientación espacial extracorpórea.
Actividad motora espontánea
La valoración de la cantidad y calidad de la actividad motora

espontánea en el niño puede ayudar a entender su conducta. Durante
el segundo y el tercer año de vida los niños normales son
constantemente impelidos a explorar su medio ambiente inmediato. En
estas edades son hiperactivos si se les compara con niños más
grandes o adultos. Sin embargo, este grado de actividad es normal en
esta edad. Por otro lado, el escolar hiperactivo es con frecuencia muy
agresivo, no puede quedarse quieto, demanda atención y rompe con
el orden social de su casa o la clase. Con frecuencia, esta variedad de
hiperactividad se asocia a otros síntomas neurológicos como
impulsividad, torpeza, disminución en la atención, trastornos
perceptivos, en la lectura, escritura e inteligencia subnormal. Con
frecuencia, la observación el sala de exploración confirma la
563
hiperactividad observada por los padres y maestros. Algunas vece, por

miedo la hiperactividad no se hace aparente de inmediato, pero si el
niño está cansado o aburrido, su actividad espontánea aumenta y
puede caracterizarse simplemente por cambios frecuentes de postura
o por actividad motora más compleja como caminar, correr y subirse
en los muebles. No existe un método ideal para cuantificar a
hiperactividad. Son embargo, una historia clínica adecuada
proporcionada por padres o maestro y la observación del examinador
son suficientes para establecer el diagnóstico. Los cuestionarios
formulados base de preguntas cuya contestación se marca con signo
convencional, y que se entregan a padres y maestro, pueden ser una
fuente adicional para obtener mayor información.
Dominancia lateral o presencia
Dominancia lateral significa el uso preferente de un lado del

cuerpo sobre el otro. La preferencia puede limitarse a una mano. A
una mano y un pie, a un ojo, o a un ojo y un oído del mismo lado.
Algunas veces, una persona diestra para algunas acciones u zurda
para otras. Por ejemplo, a un zurdo se le enseña a coger la cuchara y
a escribir con la mano derecha, posteriormente, el niño será zurdo
para lazar y batear una pelota, pero será diestro para comer y escribir.
La preferencia mixta. Que se encuentra con frecuencia en niños con
trastornos motores adquiridos o de desarrollo, no tiene importancia
diagnóstica por sí sola.
Para determinar la preferencia ocular, es suficiente pedir al niño

que mire a través de un tubo de papel o que mire por un agujero
realizado en un papel que el niño aguata con ambas manos. Para
determinar cuál es la mano que prefiere utiliza pídase al paciente que
arroje un objeto o que reparta las cartas de una baraja. Un método
564
sencillo para los niños pequeños es el de darles cinco o seis

depresores, uno por uno, y después pedirles que los devuelvan uno
por uno. El niño los coge y los con la mano preferente y los aguanta
con la no preferente. Para determinar la preferencia del pie, es
suficiente con pedir al niño que de un paso o una patada.
Dibujo
A los niños capaces de utilizar lápiz y papel se les pide que

dibujen espontáneamente. El dibujo depende de la praxia manual del
niño, pero también es indicio de inteligencia y de experiencia adquirida
en su ambiente cultural. En los dibujos se debe observar el contenido,
la cantidad y productividad de los trazos. La organización y la calidad
de las figuras. Aunque se ha hablado mucho del análisis de la
personalidad por medio de los dibujo, su utilidad para este fin es
dudosa.
La madurez intelectual de un niño se estima por medio de la

prueba de <<dibuja una persona>> de Goodenough-Harris, siempre
que no exista algún trastorno motor en la mano que emplea para
dibujar. La puntuación bruta, con la ayuda de tablas, se convierte en
una puntuación estandar con una media de 100 para cualquier edad
entre los 3 y los 15 años. Según Harries, el resultado de la prueba es
paralelo a la madurez intelectual determinada por las pruebas de
inteligencia de Stanford-Binet o Weschler, y en parte refleja la
habilidad del niño para formar conceptos.
La prueba gestáltica vasomotora de Bender para niños es

ampliamente utilizada en niños de 7 o más años. Se compone de
nueve figuras geométricas impresas en tarjetas que deben ser
copiadas con lápiz en una sola hoja de papel sin trama. Cuando
existen alteraciones del sistema nervioso central, los dibujos pueden
565
mostrar una simplificación o fragmentación d las figuras, un

encabalgamiento de una figura sobre otra, una rotación, un número
incorrecto de unidades, persistencia, líneas titubeantes o mal trazadas
y comas o rayas en las figuras, todo ello indicativo de una conexión
funcional inadecuada entre las pareas cerebrales de integración
motora y visual.
Articulación de sonidos
Generalmente, el niño de 2 ½ a 3 años de edad puede producir

un repertorio relativamente completo de sonidos de su lengua
materna, pero la conversión de éstos a palabras, principalmente los
sonidos consonantes, requiere más tiempo. El médico interesado en
conocer las habilidades de comunicación del niño debe obtener una
muestra del lenguaje de éste. Por lo menos de manera general. Se
puede pedir al niño que cuente hasta 20, narre una película o hable
acerca de su familia o sus animales domésticos. E médico observará
el grado general de claridad, así como la aptitud para emitir las
consonantes mostradas en la tabla 13-1. El examinador puede dar un
paso más y pedir al niño que repita las palabras clave enumeradas en
dicha tabla, advirtiendo la exactitud de su expresión; alguno sonidos
pueden ser omitidos, otros distorsionados o descuidados, y otros
incluso pueden ser suprimidos u sustituidos por otras consonantes
(por ejemplo, Wabbit por rabbit, fumb por thumb). El médico puede
averiguar también si el niño es caáz de reproducir algunos modelos de
sonidos específicos (aisladamente en lugar de palabras) con los
cuales comete errores en la conversación. El objeto e esto es
determinar en qué grado el niño es estimulado cuando escucha, y
observa con atención e intenta imitar con cuidado.
Las pruebas para praxia de la boca y la legua puede ofrecer

alguna indicación sobre las razones de porqué un niño tiene
problemas con sonidos específicos, mostrando movimientos lentos,
566
incordiándoos o torpes de la lengua, ya que la articulación normal de

ciertos sonidos (s, z, sh, f, v, th y j) requiere que la corriente
respiratoria sea dirigida agudamente contra un borde cortante. Las
pruebas de audiometría pueden mostrar que el niño tiene problemas
con esto mismos sonidos por existir pérdida de la audición.
Lenguaje
La muestra de lenguaje obtenida por el médico en la

conversación proporciona información útil en relación con la habilidad
del niño para manejar el leguaje en general, su vocabulario, su aptitud
para captar reglas con las cuales se combinan palabras para integrar
(sintaxis) y su fluidez para hablar. El médico debe evaluar los
siguientes puntos:
1) Numero de palabras diferentes usadas. ¿Cómo es su

vocabulario? ¿Amplio, promedio o escaso?
2) Amplitud de las respuestas. El predomino de <<frases>>
de una sola palabra en un niño de 3 o más años indica retraso
significativo en la adquisición de las estructuras del lenguaje.
3) Integridad complejidad de las respuestas. Cuando sea
el niño, más complicada será su sintaxis. Utiliza más modificadores,
mayor cantidad de frases y de oraciones subordinadas. Aprende que
los pronombres varían según el caso y, de esta manera deja de usar el
<<yo>> sólo y emplea diferencialmente <<yo>>, <<mi>> y <mío>>.
Usa el tiempo del verbo y el número del nombre y pronombre más
correctamente. Aprende a transformar algunas frases en otras (por
ejemplo, declarativas e interrogativas y viceversa). Todo lo anterior lo
aprende sin enseñanza formal. El médico debe advertir confusiones en
el uso de nombres en plural, tiempos de verbo y casos de pronombre,
así como secuencia errónea de las palabras al formas frases y
dificultad inusitada para formar frases negativas e interrogativas. Los
niños que tienen estos problemas y los que presentan defectos graves
de articulación o tendencia a alterar e orden de los sonidos al repetir
567
palabras, debe ser sometidos a un examen formal del lenguaje. El

resultado de la prueba puede indicar la presencia de incapacidades
específicas del lenguaje que se esconden bajo la comprensión del
lenguaje oral, la lectura y el habla.
4) Fluidez del habla. Con frecuencia, los niños preescolares
repiten y titubean en sus conversaciones, especialmente cuando no
están seguros de los que quieren decir, cuando compiten para lograr
la atención o cuando están ansiosos de contar sucesos excitantes.
Esta falta de fluidez, no reparada por el niño, es aceptable y se
considera normal. Por el contrario, el médico debe interesarse cuando
existe una gran cantidad de repeticiones desordenadas, formuladas
con dificultas u atropelladamente, como si el niño presintiera un
problema y cuidadosamente tratara de evitarlo. Esta reacción para
evitar el conflicto se denomina <<tartamudeo>>. Su aparición requiere
una investigación de las circunstancias que rodearon su comienzo así
como las actitudes de los padres frente al problema.
DEL ADULTO
LA EXPLORACIÓN SENSORIAL
Si todos los pacientes estuvieran alerta, fuesen inteligentes,

observadores, objetivos, cooperaran y no se sugestionaran, una
correcta exploración sensorial apenas plantearía dificultades. Por
desgracia, todos estos atributos rara vez se encuentran en cada
individuo y las pruebas de sensibilidad pueden convertirse en una de
las partes más difíciles y que duran más tiempo dentro de la
exploración neurológica. Muchos problemas neurológicos no afectan al
sistema sensorial en un grado significativo y en estos casos el estado
de la sensibilidad puede establecerse son bastante rapidez. No
obstante, en otros casos lo hallazgos sensoriales pueden ser de vital
importancia tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del
paciente. Por consiguiente, una técnica de exploración sensorial fiable
adquiere entonces la mayor importancia práctica.
568
Se debe admitir al principio que la evaluación de la sensibilidad

en la cabecera del enfermo es, en el menor de los casos, un
procedimiento tosco, no sólo porque los propios estímulos de prueba
están mal controlados sino también porque tanto los pacientes como el
examinador introducen variables humanas intangibles.
Se han desarrollado técnicas mucho más refinadas para evaluar

la sensibilidad con vista a la investigación, pero desde el punto de
vista práctico al tratar con los pacientes en la práctica cotidiana las
técnicas aquí descritas son suficientes para identificar trastornos
significativos en la apreciación sensorial del paciente.
TIPOS DE SENSIBILIDAD
La fisiología de la sensibilidad constituye un campo de estudio

sumamente complejo y en constante expansión. Aquí no se intenta
explorar este aspecto del problema. El objetivo de este capítulo es
sugerir un método de exploración sensorial a propósito para el
diagnóstico y tratamiento.
Según el interés específico del investigador, la sensibilidad

puede clasificarse de muchas maneras diferentes. Para el estudiante,
al buscar la causa de una enfermedad neurológica resulta
conveniente clasificar la sensibilidad dentro de dos apartados
principales: superficial y profunda.
Cada uno de estos grupos principales incluye diferentes modalidades

que se comentarán por separado.
Las distintas modalidades de sensación, como táctil, dolorosa y

el sentido de la posición, dependen de los estímulos que se transmiten
desde la periferia hasta el cerebro a través de las fibras nerviosas.
Estas fibras están sujetas a una constante agrupación, reagrupación y
cambio en las relaciones de unas con otras. El estudiante debe
569
familiarizarse con las relaciones longitudinales y laterales de los

diversos grupos de tercios, plexos, raíces y tractos y relacionarlos no
sólo unos con otros sino también con las vías motoras adyacentes. En
tal caso, así el estudiante establece cuál de estas modalidades se
halla deteriorada y cuál permanece normal, suele ser posible una
localización bastante exacta de una lesión neurológica.
Sensibilidad superficial
Dentro de la <<sensibilidad superficial >> se incluyen las

modalidades del tacto superficial, el dolor y la temperatura. Algunos
incluirían aquí la discriminación entre dos puntos y la identificación de
las figuras trazadas sobre la piel, pero parece más conveniente
exponerlas más adelante con algunas de las variedades más
complejas de la sensibilidad.
Sensibilidad profunda
La <<sensibilidad profunda>> incluye la sensibilidad vibratoria y

articular y el dolor procedente de las estructuras somáticas profundas,
como los músculos, los ligamentos, las fascias y los huesos.
Función cortical en la sensibilidad
El papel de la corteza cerebral en la apreciación sensorial es

discriminativo. La destrucción de la corteza parietal no produce la
pérdida de ninguna modalidad sensorial excepto como un fenómeno
570
transitorio. Las sensaciones básicas de dolor, temperatura, vibración y

tacto se reconocen como tales pero la capacidad de efectuar
distinciones sensoriales finas se deteriora en el lado contralateral del
cuerpo (siendo la sensibilidad facial la menos afecta).
Sin embargo, los pacientes con una lesión cortical extensa son
incapaces de identificar objetos mediante el tacto (estereognosia), de
identificar figuras trazadas sobre la piel y de apreciar la dirección y el
grado de movimientos pasivos de sus articulaciones. Su capacidad de
distingue entre diferentes pesos se deteriora (barognosia) y las
diversas texturas no se reconocen sólo por el tacto.
Función talámica en la sensibilidad
En los seres humanos, el tálamo es el principal núcleo sensorial

del sistema nervioso (un área de sinapsis de importancia capital en el
traslado de los impulsos nerviosos hacia la corteza). El hecho de que
la ablación cortical ipsolateral no evita la apreciación de los estímulos
dolorosos, térmicos o táctiles no permite llegar a la conclusión de que
dicha sensación se hace consciente a nivel talámico. No se ha
excluido de forma adecuada la conducción a través de la línea media
hacia la corteza opuesta.
En cada tálamo, las fibras sensoriales del lemnisco medio

(predominantemente procedentes del haz dorsal) y los tractos
espinotalámico y trigeminotalámico, situados más externamente,
llegan a la parte externa e interna del núcleo ventral posterior. Dichas
fibras, con pequeñas y variables excepciones, proceden del lado
opuesto del cuerpo. Dentro del núcleo existe una localización tópica,
por lo que en todas las modalidades de sensación, el cuerpo está
representado con las áreas de la cabeza situadas internamente y las
áreas sacras más externamente. Las proyecciones sensoriales que
571
van desde el tálamo a la circunvoluciones central posterior y

adyacentes.
Cierta lesiones situadas en la vecindad del núcleo ventral

posterior del tálamo y sus sistemas de proyecciones pueden asociarse
con una peculiar distorsión sensorial conocida como <<dolor
talámico>>. No existe un consenso general sobre la localización
exacta de dichas lesiones, pero los recientes trabajos indican que
podría tomar parte la pérdida de fibras inhibidoras que descienden
hacia la médula espinal. Otra posible explicación es que la destrucción
de ciertas estructuras talámicas laterales puede suprimir un efecto
inhibidor sobre la actividad (con un alfiler o un termoestesiómetro, por
ejemplo) pueden pasar inadvertidos, pero estímulos más fuertes o
repetitivos parecen irrumpir de forma explosiva por encima de in
umbral sensorial, provocando un considerable malestar al paciente, un
golpe ligero en la piel también puede provocar una sensación
desagradable (hiperpatía). Las distorsiones sensoriales de este tipo
también pueden encontrase en lesiones raciales de los nervios
periféricos. Un rasgo adicional característico del dolor talámico
espontáneo es el grado en que puede intensificarse por un trastorno
emocional desagradable. Asimismo, se magnifica el placer por una
experiencia agradable, lo cual puede provocar <<sensaciones>>
peculiares en lado afecto del cuerpo.
MÉTODOS GENERALES DE EXPLORACION
La explicación sencilla de nuestro propósito y una demostración

real del estímulo que se utilizará y de las respuestas deseadas
constituye una introducción importante en cada paste de la exploración
sensorial. Ante todo, no se debe explorar al paciente hasta el punto de
provocar fatiga; en los casos en los que la exploración sensorial de va
ser laboriosa y prolongada, con frecuencia es preferible intercalar
572
partes menos pesadas de la explicación entre las partes de la

exploración sensorial.
Todas las pruebas sensoriales deben llevarse a cabo con un

orden aleatorio impredecible, destinado a desplazar atención del
paciente de una a otra parte del cuerpo y evitar la anticipación de un
estímulo en particular. Tras la demostración preliminar de cada
estímulo, es preferible que el paciente cierre los ojos y se relaje antes
de la siguiente exploración. En diversas ocasiones a lo largo de esta
exploración, se debe pedir al paciente que indique, con un dedo, el
lugar exacto de la estimularon. Esta práctica no sólo agudiza la
atención de paciente durante un procedimiento relativamente
monótono sino que también puede revelar un defecto insospechoso en
la capacidad para localizar los estímulos (topognosis).
La exploración sensorial se lleva a cavo de manera más correcta

cuando se efectúa con un propósito concreto, teniendo siempre
presente la historia clínica. Únicamente cuando la historia no aporta
razones que hagan sospechar una afectación sensorial de ningún tipo,
la exploración toma la forma de una revisión anatómica del paciente
de la cabeza a los pies. Esta forma de proceder excluyendo, más que
buscando, un déficit sensitivo puede efectuarse de forma rápida con
un alfiler y un algodón en el caso de la sensibilidad superficial y con
una diapasón y el movimiento articular en cuanto a la sensibilidad
profunda.
Sin embargo, se debe señalar aquí un síntoma específico de

trastorno sensorial no es la única razón para pensar en la posibilidad
de una participación sensorial. Por ejemplo, en el caso de un paciente
con debilidad, atrofia y fasciculaciones en los músculos de las
extremidades superiores en el que podría sospecharse razonable una
esclerosis lateral amiotrófica o una atrofia muscular progresiva. A
pesar de la ausencia en dicho paciente de cualquier síntoma sensorial,
durante la exploración de la sensibilidad es particularmente importante
evaluar las extremidades superiores y el hombro adyacentes con un
alfiler con sondas frías y calientes en busca de deterioro en la
573
apreciación del dolor y la temperatura. Un déficit de este tipo, en

presencia de una sensación táctil normal, indicaría una siringomielia
más que una de las atrofias musculares anteriormente mencionadas.
MÉTODOS ESPECÍFICOS DE EXPLORACIÓN
Los instrumentos más importantes que se requieren para una

exploración adecuada de la sensibilidad. Los discos de metal (también
pueden utilizarse matraces de vidrio) se llenan con agua fría y caliente
justo antes de explorar la sensibilidad térmica. El algodón de fibra
larga puede utilizarse tanto para el reflejo corneal como para examinar
el tacto superficial. Los alfileres deben estas afiliados de manera que
con la mínima presión se provoque una respuesta rápida y clara de
dolor superficial. El diapasón de la ilustración está fabricado con una
aleación de magnesio y vibra 128 veces por segundo.
Generalmente, en la exploración sensorial las respuestas se

deben obtener mediante preguntas sencillas. A continuación, puede
incrementarse la sensibilidad modificando la intensidad del estimulo.
Por consiguiente, en el caso de la sensibilidad articular, la elección
debe ser arriba o abajo; para la temperatura, calienta o frío; y al utilizar
un alfiler, agudo romo. Ciando se aplica el diapasón debe preguntase
al paciente, << ¿Nota vibración simplemente tacto? Si el paciente
contesta incorrectamente, se incrementará el estímulo hasta que se
obtengan de forma constante respuestas correctas o se llegue el
estímulo máximo.
Pruebas para la sensibilidad superficial
574
Tacto superficial
Aunque existe un cierto desacuerdo sobre la especificidad de

ciertos receptores sensoriales, generalmente se coincide en que los
impulsos que transportan al tacto superficial en los nervios periféricos
viajan predominantemente por fibras largas mielinizadas. Los cuerpos
celulares de dichas fibras se localizan el los ganglios de la raíz dorsal
de la médula espinal y en ganglios homólogos de los pares craneales.
Las ramas centrales de estas células unipolares entran en la medida
espinal a través de la raíz posterior y, a medida que ascienden a lo
largo de la médula, se concentran principalmente en el fascículo dorsal
del las y en los fascículos espinotalámicos ventrales opuestos. Con
frecuencia, debido a esta doble distribución, la sensibilidad táctil queda
preservada cuando se afectan profundamente otras modalidades
debido a lesiones de médula espinal.
El tacto superficial puede investigarse con el extremo opuesto no

puntiagudo del algodón utilizado al explorar el reflejo corneal. Por
consiguiente, la prueba del tacto superficial es conveniente que se
realice tras examinar la córnea y la secuencia que va desde la cabeza
hacia abajo es una secuencia natural, no sólo para el tacto sino
posterior mente para el dolor y la temperatura. Cuando se demuestra
la técnica al paciente, son preferibles muchas respuestas sencillas,
pero probablemente la más útil es simplemente decir <<sí>> al percibir
el contacto. Algunos pacientes ingenuos, neuróticos o simuladores
pueden responder <<no>> de un modo muy revelador.
La prueba del tacto superficial con el algodón de fibra larga

presenta desventajas en las pareas corporales muy peludas. En esta
situación, las modernas modificaciones de los pelos de Frey pueden
ser muy útiles; algunos neurólogos prefieren una serie graduada de los
pelos de este tipo para la explorar la percepción del tacto superficial en
toda la superficie cutánea.
575
Existen grandes variaciones en la sensibilidad normal al tacto

superficial no sólo en las diversas partes del cuerpo en cada paciente
sino también de uno a otro individuo. El significado de dichas
variaciones no siempre es evidente pero suelen ser útiles las
comparaciones simétricas y las respuestas a otras modalidades.
Cuando la atención de un paciente declina y fluctúa a lo largo de la
exploración, con lo cual se obtienen respuestas variables a las
repeticiones en la misma región, debe pensarse en la posibilidad de
una <<falta de atención sensorial cortical>> provocada por una lesión
parietal en el lado opuesto. Esta <<falta de atención sensorial>> afecta
no sólo al tacto superficial sino también a otras modalidades.
Cuando la exploración aleatoria inicial revela un área de

insensibilidad al tacto superficial, deben definirse los límites de dicha
área explorando desde dentro del área déficit hacia la región de
sensibilidad norma. Quizá se deba insistir nuevamente que la revisión
<<aleatoria>> inicial de la sensibilidad sólo lo es para el paciente. En
realidad, el examinador realiza comparaciones intencionadas entre las
zonas indicadas por la historia.
Dolor superficial
En los nervios periféricos, las fibras por las que transcurre el

dolor superficial se hallan entre las meduladas pequeño y mediano
tamaño. Conducen con menos rapidez que las fibras de tacto de
mayor tamaño pero más rápido que las fibras pequeñas no
mielinizadas, las cuales parece ser que transportan estímulos
dolorosos toscos mal localizados hacia el sistema nervioso central, la
compresión de un nervioso central. La compresión de un nervio
periférico o de su raíz es probable que lesione, en primer lugar, las
fibras motoras o las de tacto de mayor tamaño, mientras que los
agentes químicos tienden a afectar las fibras más finas.
576
En la médula espinal, los estímulos que se interpretan como

dolor superficial y profundo y como temperatura son conducidos en
sentido cefálico por fibras que viajan en los fascículos espinotalámicos
laterales. Las fibras que transportan el dolor profundo se cree que se
sitúan más cerca de la línea media que las del dolor superficial y la
temperatura. Transcurridos unos pocos segmentos de su entrada en la
médula espinal, las fibras que transportan el dolor y la temperatura
efectúan su sinopsis primaria y cruzan la línea media a través de la
comisura anterior hacia el <<cordón>> lateral. Estos detalles
anatómicos son importantes por dos razones: en primer lugar, el cruce
de las fibras de <<dolor y la temperatura>> en la comisura anterior
(tan cerca del canal central) explica la pérdida disociada de la
sensibilidad (del dolor y la temperatura conservando la táctil) tan
característica de la siringomielia; en segundo lugar, la forma en que
las contribuciones más caudales al fascículo espinotalámico son
empujadas en sentido lateral por las nuevas aportaciones más
superiores, da como resultado una laminación de fascículo, de forma
que las fibras de segmentos inferiores de la médula espinal se sitúan
más dorsal y lateralmente en cada lado. Esto explica los signos y
síntomas <<sacros>> provocados por la afectación más o menos
superficial del cordón lateral incluso en el nivel superior de la médula.
Sin embargo, es importante señalar que estos fascículos no está

necesariamente distribuidos en haces compactos tal como se
reprendan en la mayoría de diagramas anatómicos y que puede existir
una difusión considerable. Se cree también que existen sistemas más
antiguos y difusos para la conducción de los impulsos dolorosos (y
posiblemente otros) por la médula. Estos dos factores, y la creencia de
que alguna fibras d e dolor podrían ascender son cruzar al lado
opuesto sin duda son responsables de alguna de las aparentes
incongruencias en los estudios de correlación clínico patológica.
Al igual que en el caso del tacto superficial, la prueba de la

sensación de dolor superficial debe iniciarse haciendo una
demostración al paciente, pidiéndole que responda <<agudo>> o
<<romo>> con la menos demora posible. Particularmente, en los
577
casos en que por la historia podría sospecharse una neuropatía

periférica o una tabes dorsal, el paciente debe comprender que un
cambio en la respuesta de tomo a agudo (o viceversa) es totalmente
correcto si existe alguna razón para hacerlo. A menos que se preparen
de este modo, algunos pacientes reticentes con apreciación retardada
del dolor (lo cual ocurre con más frecuencia en la piernas) no
comunicarán esta importante observación a los examinadores.
Algunos examinadores utilizan el pinchazo único o doble habitual de
duración breve para evaluar el dolor retardado; otros aplicas un
pinchazo continuo. Con cualquier método, pueden apreciarse retrasos
anormales 1 a 4 segundos en la percepción del dolor.
Después de estos preliminares, el paciente debe cerrar los ojos y

examinador procederá inicialmente de la misma forma <<aleatoria>>
descrita en le caso del tacto superficial. Cualquier área de pérdida de
sensibilidad se debe delimitar explorando desde de la zona alterada
hacia la normal. Es interesante, cuando se establece el nivel sensorial
en las lesiones de la médula espinal, proceder no sólo desde la región
altera hacia la normal sino también en dirección inversa, marcando el
nivel donde la percepción del dolor desaparece. El área entre las dos
líneas será estrecha en las lesiones más destructivas pero puede ser
bastante amplia en los casos de menor gravead.
Temperatura
Al examinar la percepción de la temperatura se recomienda que

los discos metálicos se llenen con el agua más caliente y más fría
posible en grifo de agua corriente. Esto habitualmente significa agua a
unos 10º C y 43º C. El exterior de los discos metálicos debe secarse
cuidadosamente y permanecer así durante toda la prueba. El estímulo
utilizado, como siempre, deberá ser el último que provoca una
respuesta fidedigna. Al cambiar la duración del contacto entre el disco
de metal y la piel puede lograrse una variación considerable en la
578
duración del estímulo. Por una razón, la exploración de la temperatura

a menudo proporciona un límite de pérdida sensorial más constante
que la exploración del dolor.
En la exploración inicial, si se localizan áreas de déficit, pueden

determinarse los límites con mayor exactitud haciendo rodar el disco
de metal por la piel desde la región insensible hacia la normal, en lugar
de aplicar el disco metálico a intervalos.
No es frecuente encontrar pacientes que reaccionen de manera

exagerada ante muchos de los estímulos utilizados en las pruebas de
la sensibilidad y esto se observa, sobre todo, en aquellos con un
problema emocional significativo. También es preciso recordar que en
muchas personas ancianas y en otras con una mala circulación
periférica (en especial en tempo frío), la temperatura de la piel de las
manos y los pies puede ser lo suficientemente baja como para
modificar considerablemente las respuestas a la temperatura en un
paciente normal en otros aspectos.
Pruebas para la sensibilidad profunda
Sensibilidad articular (sentido de posición y de movimiento

pasivo)
La posición y los movimientos pasivos de las articulaciones se

perciben a través de fibras localizadas en los fascículos posteriores, y,
junto con el sentido de la vibración, el sentido articular es un buen
indicador de las alteraciones en este fascículo aferente. Se ha
indicado que las fibras aferentes de la vibración y las del movimiento
pasivo viajan en zonas ligeramente distintas de la médula,
localizándose las fibras de la vibración es el cordón lateral son
579
entremezclarse con las fibras que transportan el movimiento pasivo en

el cordón posterior. Tal concepto permite explicar la extraña situación
que no es infrecuente observar en pacientes con la degeneración
combinada sub aguda de la anemia perniciosa y en ocasiones
pacientes con una esclerosis múltiple. En estos casos, una lesión de
la médula espinal provoca una pérdida notable en la percepción de la
vibración pero provoca poco o ningún trastorno en la identificación del
movimiento pasivo. Por otra parte, ciertas lesiones parietales pueden
afectar profundamente la apreciación del movimiento pasivo mientras
que el sentido de la vibración permanece casi intacto, pero esto tiene
una explicación deferente y se comentará de nuevo. El movimiento
pasivo en las extremidades superiores se examina mediante
movimientos verticales de los dedos de los pies y en las extremidades
superiores con movimientos similares del pulgar y los otros dedos de
las manos. El dedo suele apretarse por sus superficies laterales pero
pueden utilizarse las superficies dorsal y ventral si se sostienen tan
firmemente que el paciente no aprecie las presiones adicionales
necesarias para mover el dedo. El movimiento se limita a una
dirección hacia arriba o abajo. Cada movimiento, aunque sea leve,
debe ser identificado por el paciente con una única palabra,
<<arriba>> o <<abajo>>, en relación con la posición estacionaria
previa (y no en reilación con la posición neutra o media, como tienden
a hacer muchos pacientes). Es mejor que los primeros movimientos de
prueba sean grandes y fácilmente identificables, pero una vez que el
paciente ha captado la idea, se deben aplicar los mínimos
movimientos detectables. Los movimientos rápidos son más
estimulantes que los movimientos lentos y, en general, se utilizará una
velocidad media. Los movimientos muy lentos pueden aplicarse, en
algunos casos, como un refinamiento de la prueba de rutina.
El examinador debe recordar que cuando se mueve todo el dedo

arriba y abajo, se estimulan los órganos de los receptores de
estiramiento de los músculos y tendones insertados en serie en la
articulación. En el caso de los movimientos de los dedos, la
estimulación afecta a los músculos del antebrazo. Pueden faltar los
580
signos de afectación distal de los nervios periféricos máximo las

articulaciones interfalángicas proximales y a continuación examinando
la propiocepción mediante movimientos de la articulación
interfalángica distal.
Dolor profundo
La sensación de dolor profundo tiene un particular interés en las

neuropatías periféricas, la tabes dorsal y algunas de las enfermedades
musculares. Se aplica una compresión digital de intensidad creciente
sobre varias estructuras situadas en profundidad. No resulta fácil la
valoración de ligeras variaciones de la normalidad pero,
afortunadamente, son los extremos de hipersensibilidad e
hiposensibilidad los que tiene mayor importancia diagnóstica. El
tendón de Aquiles, los músculos de la pantorrilla y los testículos son
las regiones que suelen explorarse en la mitad inferior del cuerpo, poro
puede ser de interés la sensibilidad de cualquier músculo débil o
doloroso. En la extremidad superior, la extensión de las pequeñas
articulaciones de los dedos hasta la hiperextension resulta una prueba
comparable pero que se utiliza con menos frecuencia. Los pacientes
con tabes dorsal pueden tolerar la compresión máxima con las dos
manos del tendón que Aquiles o de los músculos de la pantorrilla con
completa ecuanimidad.
Cuando se examina u músculo inusualmente sensible, es

preferible hacerlo en una serie de áreas y planos deferentes, teniendo
siempre en cuenta la posibilidad de que la sensibilidad pueda ser lineal
y asociarse con una arteria o vena sensible más que con el propio
músculo. Un aumento de la temperatura y un patrón venoso
prominente en una extremidad indicará la posibilidad de flebitis local.
Vibración
581
Es mejor demostrar la sensación de vibración al paciente presionando

el diapasón sobre el esternón durante la vibración y nuevamente
cuando ésta se ha detenido (aplicación cuando silente). El paciente
reapodera a la prueba diciendo <<zumbido>> ciando percibe la
vibración y diciendo <<no>> cuando sólo nota la presión. Cuando ha
comprendido la técnica, el paciente cerrara los ojos y se iniciara la
prueba. Un grifo abierto y otro ruido extraño en la habitación ayudan a
eliminar el factor auditivo y es correcto golpear el diapasón antes de
cada aplicación y detenerlo con la mano para las pruebas control.
Los puntos óseos más adecuados para la prueba en la mitad

inferior del cuerpo son la cara dorsal de las falanges terminales de los
dedos gordos, los maléolos, las tuberosidades tibias y las espinas
ilíacas antero superiores. En las extremidades superiores, las
falanges terminales de los pulgares, las tuberosidades radial y cubital,
los epicóndilos humerales, el olécranon y el acromion son fácilmente
asequibles. El paciente que identifica la vibración en un lado del
cráneo, el esternón o la sínfisis de pubis y no en el otro,
probablemente presenta una reacción de conversión o una simulación.
Es costumbre empezar probando en primer lugar las áreas periféricas
y a continuación desplazarse centralmente.
Se recomienda que las pruebas iniciales sean aplicaciones

control silentes. Algunos pacientes, en particular aquellos son
neuropatía periférica, pueden tener una sensación constante de
hormigueo en las piernas que les hace identificar una vibración cuando
no existe ninguna. Esto puede ser la causa de que el examinador que
lo desconoce pase por alto una perdida grave en la percepción de la
vibración a menos que las pruebas se controlen muy cuidadosamente.
El estímulo vibratorio puede modificarse variando la fuerza

utilizada para poner inicialmente el diapasón en movimiento y
observando la cantidad de tiempo durante el que un paciente puede
discernir un diapasón en vibración mientras el diapasón <<va
582
debilitándose>>. Cuando un diapasón en vibración ya no se percibe en

un punto óseo pero todavía está ><<zumbando>> al probarlo en un
área comparable en el otro lado del cuerpo, suele existir un déficit
significativo si la diferencia es constante.
Un gradiente agudo de pérdida vibratoria con un notable déficit

periférico y muy escaso en las zonas proximales indica una lesión de
los nervios periféricos. Cuando la pérdida se extiende desde las
articulaciones periféricas hasta los huesos de la cintura con pocas
variaciones, es más probable una lesión de la médula espinal.
Debido a que la percepción vibratoria rara vez se altera en las

lesiones por encima del nivel del tálamo y dado que el movimiento
pasivo requiere cierta participación cortical para su reconocimiento,
una alteración significativa en la identificación del movimiento pasivo
con una percepción adecuada de la vibración habla a favor de una
lesión por encima del nivel del tálamo.
Pruebas de sensibilidad combinada (distinción entre dos puntos,

identificando de las figuras trazadas y estereognosia)
En condiciones normales, la capacidad para realizar dichas

distinciones es una función de la corteza cerebral y se relaciona, sobre
todo, con la actividad en los lóbulos parietales. Sin embargo, antes de
que un trastorno en estas capacidades pueda tener cualquier
significado a la hora de localizar la lesión, la información sensorial
básica procedente de la zona evaluada debe ser adecuada. Cuando la
pérdida de sensibilidad superficial y profunda parece muy ligera en
una extremidad pero la capacidad de identificar dos puntos, las figuras
trazadas o formas familiares halla muy deteriorada, la presunción de
una lesión cerebral es fuerte aunque no absoluta. En ciertos casos
poco comunes, las lesiones tanto de la médula espinal como de los
583
nervios periféricos han sido la base de tales hallazgos, en general,

otras observaciones esclarecen el cuadro; sin embargo, y la mayoría
de veces, la situación discreta debe indicar la posibilidad de una lesión
por encima de tálamo.
Discriminación entre dos puntos
La discriminación entre dos puntos se lleva a cabo más

fácilmente con un pequeño par de calibradores o un compás. Las
distintas regiones del cuerpo varían ampliamente en su capacidad
para diferenciar dos puntos de contacto separadazos aplicados
simultáneamente con varios grados de separación. En los labios, por
ejemplo, pueden identificarse correctamente como dos puntos los que
están serrados 2 0 3 mm., uno de otro, mientras que en la espalda
dos contactos separados 4 o 5 cm. pueden percibirse como uno solo.
Las áreas convenientes para explorar la distinción entre dos puntos
incluyen las palmas (donde el paciente medio puede distinguir puntos
separados 8 a 15 mm.), el dorso de las manos (de 20 a 30 mm.) y de
los pues (de 30 a 40 mm.), la punta de los dedos ( de 3 a 5 mm.), el
dorso de los dedos (de 4 a 6 mm.) y las espinillas (de 30 a 40 mm.).
Después de haber demostrado las respuestas correctas a la

prueba, se pide al paciente que cierre los ojos y exprese la reacción
antes el estímulo con las palabras <<uno>> o <<dos>>. Los puntos
únicos o dobles deben variar imprevisiblemente durante la prueba.
Cuando las repuesta son constantemente visiblemente durante la
prueba. Cuando las respuestas son constantemente correctas en un
área normal de cuerpo con la mínima separación entre los puntos, se
examina la región comparable en el lado anormal. Se mantiene la
misma relación con el eje largo de la pierna o del tronco en ambos
lados. La prueba también puede utilizarse para demostrar un nivel
sensorial en el tronco.
584
Identificación de las figuras trazadas
La incapacidad para identificar las figuras trazadas sobre la piel

de una extremidad cuando la sensibilidad superficial es normal y el
sensorio está intacto suele indicar una lesión que afecta el lóbulo
parietal contralateral.
La prueba se lleva a cabo con un bolígrafo, un palo de una

torunda u otro objeto apropiado. Es conveniente utilizar las cifras del 1
al 9, pero también pueden escogerse otras formas o símbolos obvios.
Es preciso situarse junto al paciente y frente al área a explorar, de
forma que los números trazados mantendrán una relación familiar para
el paciente. Después de que el paciente ha observado una o dos
demostraciones, el resto de la prueba se lleva acabo mientras
mantiene los cerrados. Las áreas que se exploran con mayor
frecuencia son la palma, los dedos de la mano y la cara.
Astereognosia
Las astereognosia es la incapacidad d identificar un objeto

mediante el tacto. Es una parte de la exploración sensorial en la que
no existe una demostración visual preliminar. En la prueba puede
utilizarse cualquier objeto común, como una navaja, una llave o un
bolígrafo y se recomiendan, particularmente, las monedas de diversas
denominaciones. El lado anormal siempre se debe evaluar en primer
lugar y después se ha de comparar con el lado normal.
Se ha dicho que el término <<astereognosia>> no debe aplicarse

cuando la mano explorada muestra cualquier defecto ya sea en la
percepción de la sensibilidad superficial o profunda. Se trata de una
distinción atractiva para el purista pero este tipo de astereognosia no
585
cualificada prácticamente no se observa nunca en nuestra experiencia

clínica. Desde el punto de vista práctico, el término astereognosia se
limita a situaciones en las que un deterioro en la capacidad de
identificar objetos por palpación se asocia con una pérdida sensorial
en las manos tan ligera que es insuficiente para justificar la dificultad.
Doble estimulación simultánea
Se ha observado que algunos pacientes que presentan una

sensibilidad normal, o casi normal, en diversas partes del cuerpo
cuando dichas partes se exploran por separado, son incapaces de
responder tan bien cuando los mismos estímulos se aplican de forma
simultánea en áreas comparables. Tales pacientes suelen ser los que
sufren una lesión cerebral. Se han utilizado una serie de términos para
describir un trastorno en la respuesta normal a la doble estimulación
simultánea (DES). Éstos incluyen extinción, supresión, represión,
rivalidad perceptual, inatención táctil y eclipse sensorial. De éstos, la
extinción es el término que parece haber ganado una mejor
aceptación. Los puntos de vista actuales favorecen proceso de
<<procedimiento retardado de la información tras una lesión
cerebral>> como una explicación de fenómeno de extinción.
Cualquier estímulo sensorial, incluyendo los estímulos visuales y

auditivos, puede utilizarse para la DES. Aunque en las investigaciones
de laboratorio se dispone de <<refinamientos> con estímulos
electrónicos cronometrados y modulados cuidadosamente, la técnica
en la prueba de la DES en la cabecera del enfermo es relativamente
simple. El indicador más sensible suele ser un pinchazo pero cuando
pacientes presenta lentificación mental o están embotados, el simple
contacto digital puede proporcionar información útil. Tras cerrar los
ojos, se pide al paciente que esté atento a una sensación en uno o en
ambos lados del cuerpo. Tras el estímulo o estímulos (siempre se
colocan en disposición simétrica) y su naturaleza. Siempre que se
586
identifique sólo uno cuando se han aplicado dos, se recuerda

nuevamente al paciente que el estímulo puede percibirse en un lado
del cuerpo o en ambos y se repite la prueba. Cuando se utiliza un
pinchazo, los dos alfileres deben estar afiliados por igual.
Si existe extinción, los estímulos en el lado afecto pueden ser

ignorados totalmente o el estímulo agudo puede ser interpretado
constantemente como romo. Para descartar una desigualdad en la
agudeza de los alfileres, el examinador los intercambiará siempre que
se detecte dicha <<anomalía>>.
Las alteraciones unilaterales en la DES se encuentran en

pacientes con lesiones cerebrales contra laterales y pueden ser la
única pérdida sensorial demostrable, aunque la estereognosia, la las
figuras trazadas, el sentido de la posición articular u la discriminación
entre dos puntos también suelen estar deteriorados. Las lesiones del
lóbulo parietal son las que tienen una mayor probabilidad de alterar las
respuestas de la DES pero se ha descrito que en raras ocasiones las
lesiones de la cápsula interna, el tálamo o cualquier parte de sus
proyecciones corticales puede ser la causa de tales cambios.
INERVACIÓN SENSITIVA (SEGMENTARIA Y NEURAL)
Antes de llevar a cabo o interpretar una exploración señorial

realmente idónea, el examinador debe poseer cierto conocimiento de
la distribución de los hematomas sensoriales y de los nervios
periféricos. Este conocimiento permite evaluar los límites de la pérdida
sensorial con mayor perspicacia al llevar a cabo la exploración.
Aunque la distinción entre las lesiones de los nervios periféricos, los
plexos, las raíces nerviosas y la médula espinal no siempre es fácil,
las diferentes en la distribución de las alteraciones sensitivas
provocadas por dichas lesiones pueden ser bastante características.
587
Cuando se valoran estas alteraciones sensitivas junto con los

síntomas del paciente, las alteraciones en los reflejos y la debilidad
motora, puede hacerse evidente un patrón sobre la base del cual es
posible efectuar una localización segura.
Se han incluido en las figuras la distribución de los dermatómas

y los nervios periféricos, pero debe recordarse que estos patrones
varían mucho de un paciente a otro. Estas ilustraciones, simplemente,
presentan la distribución media procedente de un gran número de
personas exploradas a lo largo de muchos años. Cada paciente
individual puede presentar ciertas diferencias menores, pero el cuadro
global deberá coincidir.
En esta sección se presentan brevemente algunos conceptos que se

relacionan directamente con el examen neurológico. Para más detalles
se recomienda revisar textos de anatomía y fisiología.
El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula

espinal. El sistema nervioso periférico consta de los nervios craneanos
y los espinales (que dan origen a los nervios periféricos).
Sistema nervioso central.
El encéfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencéfalo, troncoencéfalo y

cerebelo. Los hemisferios cerebrales están divididos en los lóbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Las células más importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo
celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
La agrupación de los cuerpos neuronales forman la materia gris que

se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo,
los ganglios basales, el tálamo y el hipotálamo (estos dos últimos
forman parte del diencéfalo).
588
La materia blanca está formada por los axones neuronales que están
cubiertos por mielina y permite que el
impulso viaje más rápido.
Por la cápsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de

distintas regiones de la corteza cerebral en dirección al troncoencéfalo,
el cual está formado por el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo
raquídeo.
En el lóbulo frontal está la corteza motora que controla los

movimientos voluntarios y la formación de palabras (área de Broca).
En el lóbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretación
de sensaciones táctiles (dolor, tacto, presión, temperatura,
discriminación entre dos puntos). En el lóbulo temporal se interpretan
los sonidos y la comprensión del lenguaje hablado y escrito (área de
Wernicke). El lóbulo occipital es el centro principal de la visión y cada
hemisferio recibe información de la mitad temporal de la retina del ojo
ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la
decusación de las fibras ocurre a nivel del quiasma óptico).
Tanto en el lóbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura

central (de Rolando) se dispone el umúnculo motor y
el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana
en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el
lado del surco interhemisférico y el resto del cuerpo en la superficie
cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para

almacenar y recuperar información depende del sistema límbico.
El cerebelo está formado por dos lóbulos interconectados por

el vermis. Tiene una función importante en el tono muscular, la
coordinación de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en
el equilibrio.
El encéfalo y la médula espinal están cubiertos por las meninges. La

inflamación de ellas lleva a una meningitis. El líquido cefaloraquídeo
(LCR) fluye desde los ventrículos laterales en el interior del cerebro,
hacia el tercer y cuarto ventrículo y luego sale al espacio
subaracnoídeo, en dónde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se
presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatación
589
de los ventrículos). El encéfalo se encuentra contenido en una

estructura ósea rígida como es el cráneo. Una hipertensión
endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema
o hidrocefalia obstructiva.
La médula espinal es una formación cilíndrica de tejido nervioso

contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical,
torácica (o dorsal), lumbar, sacra y coxígea. Su extremo inferior llega
hasta las vértebras L1-L2 desde dónde se continúan las raíces
lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los
núcleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales están en
el centro de la médula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o
como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores.
Alrededor de esta formación se disponen los tractos de fibras
nerviosas que conectan el encéfalo con el sistema nervioso periférico.
El sistema nervioso periférico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones

son:
Nervio
Nº Función
craneano
I Olfatorio Olfato
II Optico Visión
III Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los
ojos y la mayoría de los movimientos
extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal
VI Abducente Desviación lateral de los ojos
V Trigémino Motor: músculos temporales y
maseteros (masticación y movimientos
laterales de la mandíbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara
(rama oftálmica, maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente,
orbiculares, peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de
590
los 2/3 anteriores de la lengua (sabor

salado, dulce, amargo y ácido)
Audición (rama coclear) y equilibrio
VIII Auditivo
(rama vestibular)
IX Glosofaríngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del
tercio posterior de la lengua (sabor
salado, dulce, amargo y ácido),
sensibilidad de la faringe, de la porción
posterior del tímpano y del conducto
auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y
laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio Motor: músculo
espinal esternocleidomastoídeo y porción
superior del músculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Los nervios periféricos: de la médula espinal salen treinta y un pares

de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1
coxígeo. Cada nervio tiene una raíz anterior (ventral) que lleva las
fibras motoras y una raíz posterior (dorsal) que lleva las fibras
sensitivas. Las raíces anteriores y posteriores se fusionan para formar
nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se
unen a otros similares para formar los nervios periféricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados

en la piel, mucosas, músculos, tendones o vísceras. Entran por las
raíces posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas
secundarias que llevan los impulsos en dirección al cerebro. Algunos
impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a
reflejos espinales como son los reflejos tendíneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras

superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos
corticoespinales y en las astas anteriores de la médula espinal hacen
sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas
neuronas salen por las raíces anteriores de la médula, se integran a
591
nervios periféricos y llegan a la unión neuromuscular (placa motora). Al

llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el músculo.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendíneos profundos son reflejos involuntarios que en su

forma más simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una
eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo
se da un golpe en el tendón del músculo (que previamente se ha
estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace
sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo músculo y que
se ubican en el asta anterior de la médula espinal. El impulso motor
vuelve por las raíces anteriores, nervio periférico y al llegar a la unión
neuromuscular se estimula el músculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la médula espinal

(p.ej.: reflejo del bíceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutáneos abdominales y los plantares que se

desencadenan estimulando la piel.
Las vías motoras.
Se distinguen tres tipos de vías motoras que conectan con las células
de las astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los

movimientos voluntarios se generan en la
corteza motora del cerebro. Las fibras motoras
de los tractos corticoespinales viajan hasta la
región más baja del bulbo raquídeo en donde la
mayoría de las fibras cruzan hacia el lado
contralateral y continúan hacia abajo por los
tractos corticoespinales laterales hasta hacer
sinapsis con células del asta anterior o con
neuronas intermedias. Gracias a los impulsos
que viajan por estas vías se generan los
movimientos voluntarios, incluyendo aquellos
más complejos, delicados, y que implican
destreza. Esto se logra estimulando
592
determinados grupos musculares e inhibiendo

a otros. También existen impulsos que inhiben
el tono muscular, que es una tensión leve que
se mantiene sobre los músculos normales,
incluso cuando están relajados (es importante
tener esto presenta ya que cuando se dañan
las vías piramidales aparece hipertonía
después de un tiempo). Las fibras de la corteza
motora que conectan con neuronas motoras
inferiores de los nervios craneales forman los
tractos corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema
muy complejo que incluye vías motoras entre la
corteza cerebral, los ganglios basales, el
troncoencéfalo y la médula espinal, y que actúa
separado de los tractos corticoespinales. Ayuda
a mantener el tono muscular y a controlar los
movimientos del cuerpo, especialmente
movimientos gruesos automáticos como
caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe
información sensorial y motora y coordina la
actividad muscular, mantiene el equilibrio y
ayuda a controlar la postura.
Estas tres vías motoras superiores afectan los movimientos sólo a

través de las neuronas motoras inferiores, la llamada "vía final común".
Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la
corteza, "automáticamente" en ganglios basales, en forma refleja en
receptores sensoriales, deben últimamente traducirse en acción por la
vía de las células de las astas anteriores.
Cuando se daña un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o

se pierden por debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada
se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se
efectúan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos
tendíneos profundos se exageran. Si el tracto se daña por debajo de la
decusación en el bulbo raquídeo el déficit motor ocurre en el mismo
lado del cuerpo (ipsilateral). Si el daño ocurre por arriba de la
decusación, el déficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral).
593
Si la lesión es en el troncoencéfalo y afecta tractos corticoespinales y

núcleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer
una parálisis alterna (p.ej.: parálisis facial ipsilateral y hemiplejía
contralateral).
El daño de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parálisis

ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos están
disminuidos. Además se produce atrofia muscular y pueden
aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeños
grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no

producen parálisis, pero son invalidantes. El daño al sistema
extrapiramidal (específicamente los ganglios basales) produce
cambios en el tono muscular (habitualmente aumentándolo),
alteraciones de la posición y la marcha, un enlentecimiento o falta de
movimientos espontáneos y automáticos
(bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El
daño del cerebelo altera la coordinación, la marcha, el equilibrio y
disminuye el tono muscular.
Las vías sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de

estímulos externos, la posición del cuerpo, procesos internos como la
presión arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor,
temperatura, posición, tacto. Viajan por los nervios periféricos y entran
a la médula espinal por las raíces posteriores. Los impulsos llegan a la
corteza sensorial del cerebro ya sea por la vía de los tractos
espinotalámicos o por las columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas

posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias
cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos
espinotalámicos.
Las fibras que conducen las sensaciones

de posición y vibración pasan directamente a las columnas
594
posteriores de la médula y suben hasta el bulbo raquídeo en dónde

hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tálamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensación de tacto superficial toman

una de dos vías. Algunas fibras conducen tacto fino (que permite
localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las
columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensación de
posición y vibración. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto
grueso (que permite sentir el estímulo táctil pero sin una localización
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con
neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto
y suben por los tractos espinotalámicos hasta el tálamo. Como los
impulsos táctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por
ambos lados de la médula espinal, la sensación táctil a menudo se
preserva a pesar de un daño parcial de la médula.
A nivel del tálamo el carácter general de la sensación se percibe (p.ej.:

dolor, frío, algo agradable o desagradable), pero no se logra una
distinción fina. Para una percepción completa, un tercer grupo de
neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el
tálamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efectúa
la localización y discriminación fina.
Lesiones en diferentes puntos de la vía sensorial producen distintos

tipos de pérdida de la sensibilidad. Una lesión en la corteza sensorial
puede no alterar la percepción del dolor, el tacto y las posiciones, pero
impide la discriminación fina (por ejemplo no puede identificar un
objeto usando el tacto solamente). Un daño en las columnas
posteriores produce una pérdida de la sensibilidad propioceptiva y
vibratoria. Una lesión transversal y completa de la médula espinal lleva
a la pérdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura,
hacia abajo, junto con parálisis en las extremidades.
Los dermátomos son bandas de piel que son inervadas por la raíz
sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan
los distintos dermátomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones.
Algunos dermátomos que conviene recordar son:
pezones D4
595
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otros dermátomos:
En manos: En piernas:
pulgar e índice C6 rodilla L3
anular y meñique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos 4, 5 y talón S1
El examen neurológico.
Introducción.
En esta sección se revisa el examen neurológico en términos

generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podría
efectuar un neurólogo en situaciones específicas.
Por ser el examen neurológico una parte más del examen físico, es
normal que se integre al procedimiento global. Es así como la
investigación del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando
mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden
examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurológico de las extremidades se efectúa concomitantemente con el
de los pulsos periféricos y el sistema musculoesquelético.
De todas maneras, al momento de efectuar específicamente el

examen neurológico y describirlo, se debe tener un esquema que
permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurológico se divide en las siguientes partes:
I. Conciencia y examen mental.

II. Nervios craneanos.
III. El sistema motor.
IV. El sistema sensorial.
V. Signos de irritación meníngea.
596
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamos revisar el capítulo sobre "Conciencia y Examen

Mental" que se presenta en el Examen Físico General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios

craneanos se presenta a continuación (se recomienda complementar
con lo dicho en la sección sobre anatomía y fisiología):
Nº Funciones
I Olfato
Agudeza visual, campos visuales y fondo de
II
ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV,
Movimientos extraoculares
VI
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y
V
movimientos de la mandíbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audición
Deglución, elevación del velo del paladar y
IX, X
reflejo faríngeo
V, VII,
Voz y lenguaje
X, XII
XII Inspección de la lengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmente no se explora y sólo se investiga

cuando la sintomatología lo amerita. Se le
presentan al paciente olores familiares que no
sean irritantes. Primero hay que asegurarse
que las fosas nasales estén permeables. Luego
se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le
tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan
productos que tengan un olor característico:
café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta
dental, etc.; se repite posteriormente en la otra
597
fosa nasal. La persona debe ser capaz de

sentir e identificar el aroma. La pérdida del
olfato se llama anosmia. Puede deberse a
muchas causas: congestión nasal, traumatismo
del cráneo que compromete la lámina cribosa,
el fumar y el uso de cocaína. Al disminuir el
olfato, también se siente menos el sabor de los
alimentos.
Segundo nervio craneano o nervio óptico (II par).
En relación a este nervio se explora: (a)

Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de
ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en
la sección de los ojos en el Examen de la
Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

Cuarto nervio craneano, troclear o patético (IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de

los ojos. Revise el examen de los ojos en el
capítulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la

parálisis del tercer nervio craneal, en el
síndrome de Horner y en la miastenia gravis.
Una pequeña diferencia en la apertura de los
párpados puede ser normal.
Quinto nervio craneano o nervio trigémino (V par).
Inerva la sensibilidad de la cara. Está formado

por las ramas oftálmicas, maxilar superior y
maxilar inferior. Se investiga la sensación
al dolor con un objeto punzante, el tacto
superficial con una tórula de algodón o un
dedo, y la sensación térmica con tubos que
contengan agua fría y caliente.
598
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el

estímulo sobre la córnea y no sobre la esclera.
Depende de la rama oftálmica del nervio
trigémino (vía sensorial) y del nervio facial (vía
motora). La respuesta normal es una
contracción refleja del orbicular del párpado del
mismo lado y del contralateral (reflejo
consensual). Asegúrese que el paciente no
esté usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la

musculatura de los temporales y los maseteros,
pidiéndose al paciente que apriete sus dientes
o movilice su mandíbula hacia los lados contra
resistencia.
Séptimo nervio craneano o facial (VII par).
Es responsable de los movimientos de la cara y

la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura
de la frente, el orbicular de los párpados y la
musculatura peribucal. Cuando se explora, se
le solicita al paciente que eleve las cejas, que
cierre los ojos con fuerza y que muestre los
dientes o las encías, en orden sucesivo.
Debe recordarse que el músculo elevador del

párpado es inervado por el tercer par y que
cuando está afectado este nervio se produce
una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el
séptimo par, el ojo permanece abierto y no se
cierra en forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parálisis facial por

compromiso del nervio mismo (parálisis facial
periférica) todos los movimientos se afectan: no
es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni
mostrar los dientes del lado comprometido (la
comisura bucal se desvía hacia el lado sano).
599
Esta situación debe diferenciarse de aquella en

la que el problema es una lesión encefálica que
afecta la vía entre la corteza cerebral y el
núcleo del séptimo par en la protuberancia,
dando origen a una parálisis facial central (por
la ubicación de la lesión, habitualmente se
acompaña de una parálisis de la extremidad
superior e inferior). En estos casos se
compromete sólo la musculatura peribucal ya
que la musculatura de la frente y del orbicular
de los párpados recibe inervación de ambos
lóbulos frontales. De este modo, el paciente
puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la
comisura bucal se desvía hacia el lado sano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La

primera participa en la audición y la segunda en
el equilibrio.
Para evaluar la audición se recomienda ver la

sección de oído en el Examen de la Cabeza en
la que se presenta la prueba de Weber y de
Rinne que permite diferencia unahipoacusia de
conducción o transmisión de una hipoacusia de
percepción o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas

personas (tinitus) puede deberse a una lesión
del oído mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular,

pero también del cerebelo, la sensibilidad
postural (que va por los cordones posteriores
de la médula espinal) y la visión.
Cuando se compromete el sistema vestibular o

el cerebelo, se produce inestabilidad, vértigo y
nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el
lado afectado.
600
La alteración del equilibrio se evidencia

pidiéndole a la persona que trate de caminar
normal, o que camine poniendo un pie justo
delante del otro como los equilibristas (marcha
en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es

pidiéndole al paciente que se ponga de pie con
ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si
tiende a caer, se considera que tiene un signo
de Romberg positivo (el examinador debe estar
atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede
ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo
o de los cordones posteriores.
El vértigo es una ilusión de movimiento,

generalmente rotatorio, que produce mucho
malestar, y que puede acompañarse de
náuseas y vómitos. El paciente nota que todo
gira a su alrededor. Se diferencia
del mareo que es una sensación más
inespecífica y que los pacientes describen
como "sensación de inestabilidad", "andar en el
aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se
presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vértigo, se presenta nistagmo, que

es una oscilación rítmica, involuntaria, de
ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia
un lado, que depende del lado contralateral
sano, y un desplazamiento rápido de retorno,
en base al cual se define la dirección del
nistagmo. La dirección de esta oscilación
puede ser en el sentido horizontal, vertical,
rotatorio o mixto. En una lesión vestibular
periférica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser
horizontal, con su fase rápida hacia el lado
contrario de la lesión y el paciente tiende a caer
hacia el lado de la lesión.
601
Noveno nervio craneano o glosofaríngeo (IX par).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del

tercio posterior de la mitad de la lengua.
Décimo nervio craneano o nervio vago (X par).
Participa en muchas funciones, especialmente

llevando los impulsos del sistema
parasimpático a distintos órganos: corazón,
tubo digestivo, vísceras abdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar

dificultad para tragar (disfagia) y por parálisis
del velo del paladar se favorece la regurgitación
de líquidos por la nariz. Si se afecta la
movilidad de la cuerda vocal se produce voz
bitonal o disfonía.
Habitualmente se examina el noveno y el

décimo par en conjunto. Se le solicita al
paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar
un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se
ve si se elevan ambos lados del velo del
paladar. Si existe debilidad de un lado, al
elevarse el otro, la úvula se tiende a desviar
hacia el lado sano. También es posible
investigar el reflejo faríngeo estimulando la
pared posterior de la faringe.
Undécimo nervio craneano o espinal accesorio (XI

par).
Este nervio inerva el músculo

esternocleidomastoídeo y permite que la
cabeza gire hacia el lado opuesto. También
inerva la parte alta del músculo trapecio y
permite la elevación de los hombros. Estos son
los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al
602
paciente que gire su cabeza hacia uno y otro

lado, mientras se le opone resistencia. Luego
que levante sus hombros, también contra
resistencia. En ambos casos se evalúan y
comparan las fuerzas de uno y otro lado.
Duodécimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII

par).
Participa en la protrusión de la lengua. Cuando

ocurre una parálisis de este nervio, la lengua
sale de la boca desviándose hacia el mismo
lado de la lesión; esto se debe a las inserciones
que presenta el músculo en su base. Después
de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de
la hemilengua afectada. Si se investiga la
fuerza que puede ejercer la lengua al empujar
las mejillas por su lado interno, al existir un
déficit del nervio se siente una mayor fuerza en
el lado comprometido (por la misma razón que
la lengua protruye desviada hacia el lado
enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las

fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la
coordinación y la presencia de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los músculos y

nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o periférico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le

pide al paciente que efectúe determinados movimientos mientras se le
opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la
fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los

siguientes:
603
flexión del codo (C5, C6 músculo

bíceps braquial).
extensión del codo (C6, C7,
C8 músculo tríceps).
prehensión de manos (C7, C8, D1): el
paciente debe apretar los dedos índice y
medio del examinador teniendo las
manos cruzadas.
abducción de los dedos (C8,
D1 músculos interóseos): el paciente
mantiene sus manos con la palma hacia
abajo y los dedos extendidos y
separados; se ejerce una presión externa
tratando de juntarle los dedos y el
paciente debe resistir.
oposición del pulgar (C8, D1 nervio
mediano): el paciente debe mover el dedo
pulgar en dirección del meñique y se le
opone resistencia).
flexión de la cadera (L2, L3,
L4 músculo ileopsoas).
extensión de la cadera (S1 músculo
glúteo mayor).
aducción de las caderas (L2, L3,
L4 músculos aductores): las manos del
examinador tratan de separar las rodillas
contra la resistencia del paciente.
abducción de las caderas (L4, L5,
S1 músculos glúteos mediano y
menor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone
resistencia.
flexión de la rodilla (L4, L5, S1,
S2 gastronemios).
extensión de la rodilla (L2, L3,
L4 cuádriceps).
flexión dorsal del pie (principalmente L4,
L5). Se puede investigar parándose en
los talones.
604
flexión plantar del pie (principalmente S1).

Se puede investigar parándose en la
punta de los pies.
Una debilidad simétrica de la musculatura proximal sugiere

una miopatía (alteración de los músculos) y una debilidad simétrica
distal sugiere una polineuropatía(alteración de nervios periféricos).
Si un músculo está débil y no es capaz de superar la resistencia

externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza
de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades
superiores (estando en la cama, en ángulo de 45º y sentado o de pie,
en 90º), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo
puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en
decúbito dorsal y pidiéndole que levante las dos piernas (no todas las
personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe

observar si por lo menos existe una contracción muscular débil.
Se llama paresia a la disminución de fuerzas; la falta completa de ellas

se llama parálisis o plejía. Si se compromete una
extremidad, monoparesia o monoplejía. Si se afecta la extremidad
superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiplejía. Si se
comprometen ambas extremidades
inferiores, paraparesia o paraplejía; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadriplejía. La hemiplejía puede
ser armónica, si el compromiso pléjico es igual en ambas
extremidades, o disarmónica, si en una extremidad es más acentuado
que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer,

que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se
flectan ambas rodillas en un paciente que está en decúbito dorsal, y se
sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer primero, como
"peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar según la siguiente escala:
0 no se detectan contracciones musculares.

605
1 se detecta una contracción muy débil.

se produce movimiento en posiciones en
que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.:
2 flexión de la muñeca cuando el brazo está
horizontal y la mano en posición intermedia
entre pronación y supinación).
movimiento activo que es capaz de vencer la
3
fuerza de la gravedad.
movimiento activo que vence la fuerza de la
4
gravedad y algo de resistencia externa.
movimiento activo que vence o resiste una
5 fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta
es la condición normal).
Una situación especial se produce en la miastenia gravis que afecta la

unión neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad
muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que
pestañee en forma repetida, el párpado superior va cayendo y cuesta,
cada vez más, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.

Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos,
haciendo movimientos de flexo-extensión.
En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina

mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o
resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el
grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que
el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se
está examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa

en lesiones del cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos y de
motoneuronas del asta anterior de la médula espinal; también se
encuentra en la fase aguda de una lesión medular. Al sacudir un brazo
o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en
condiciones normales.
606
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. Existen

varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza

por un tono mayor al iniciar el movimiento que
luego disminuye. Es propio de lesiones de la
vía piramidal.
Rigidez plástica (o "en tubo de plomo"): el
aumento del tono muscular es parejo a lo largo
de todo el movimiento (p.ej.: se puede
encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia
muscular se siente como pequeñas sacudidas
sucesivas, como si la articulación estuviera
reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:
también se puede encontrar en la enfermedad
de Parkinson).
Reflejos tendíneos profundos.
Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El

estímulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone
en una posición en la cual el músculo que se estimulará queda
ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe
aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energía
para obtener una contracción.
El examinador se fijará en la velocidad e intensidad de la contracción

muscular, en la relación entre la fuerza del estímulo aplicado y la
respuesta obtenida. También conviene fijarse en la velocidad de
relajación del músculo después de haberse contraído. Siempre se
debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente

escala:
0 No hay respuesta
+ Respuesta débil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
607
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estímulos suaves para

obtener el reflejo y que el área reflexógena esté aumentada (área en la
que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los
integran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente

debe estar parcialmente flectado a nivel del
codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o
índice) sobre el tendón del bíceps y con el
martillo de reflejos se golpea directamente su
dedo el que transmite el golpe al tendón del
bíceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del
paciente en el codo y se tracciona el brazo
ligeramente hacia el pecho. Se golpea el
tendón por encima del codo. Se observa la
contracción muscular y la extensión del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el
antebrazo debe estar parcialmente pronado y el
golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm
por encima de la muñeca. Se observa la flexión
y supinación del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe
estar sentado con las piernas colgando, o si
está en decúbito, el examinador toma las
piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica
en el tendón rotuliano. Se observa la
contracción del cuádriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1):
estando el paciente en decúbito dorsal, la
extremidad se gira en rotación externa, la
rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un
poco para estirar los músculos gastronemios.
El golpe se aplica sobre el tendón de Aquiles.
Se observa la contracción muscular y la flexión
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa
608
una relajación lenta del músculo. Una forma de

observar mejor esta etapa de relajación es
sacando el reflejo con el paciente hincado al
borde de la camilla, mientras el examinador le
flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de

tipo polisináptico que se estimula en la piel. Sobre el
ombligo corresponde a los dermátomos D8 a D10 y
bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con
un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en el lado estimulado los músculos
abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran
a nivel del encéfalo y cuando existe una lesión de la
vía piramidal se comprometen. En personas obesas,
o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estímulo se aplica con un
objeto romo por el borde lateral de la planta del pie,
desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia
medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo
normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera y
ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los
otros dedos presentar una separación como abanico.
Esta alteración se conoce como signo de Babinski.
Puede también ocurrir en otras condiciones como
intoxicación medicamentosa o por alcohol, o después
de una convulsión epiléptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia
exagerada por lesión de la vía piramidal. Para
desencadenarlo se produce un estiramiento brusco
del músculo y luego se sostiene la tracción. El clonus
consiste en contracciones sucesivas como una
oscilación muscular. Se encuentra de preferencia a
nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Forma de presentación de las lesiones de la vía piramidal.
609
Cuando ocurre una lesión de la vía piramidal en el encéfalo (a nivel de

la corteza cerebral o de la cápsula interna), se observan alteraciones
que pueden ser algo diferentes según la etapa de evolución y la altura
de la lesión. Si la lesión es brusca, como ocurre en oclusiones
vasculares, puede ocurrir una hemiplejía contralateral que al principio
será hipotónica e hiporefléctica. Posteriormente evolucionará hacia la
hipertonía ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de
Babinski y la presencia de clonus. Si la lesión es predominantemente
de la corteza, la hemiplejía será disarmónica, pero si la lesión es en la
cápsula interna, la hemiplejía será armónica. En la cara se observarán
los signos de una parálisis facial central: el movimiento de los
músculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan
poco), pero hacia abajo hay parálisis y desviación de la comisura bucal
hacia el lado sano. También en un comienzo se puede observar una
desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión por el
efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la
lesión del cerebro" o "evitan mirar la hemiplejía"). A veces, la cabeza
también se desvía en forma similar. Desde un principio se afectan los
reflejos abdominales.
Las lesiones de la vía piramidal a nivel del troncoencéfalo pueden

producir hemiplejías alternas, en las que se producen déficit de nervios
craneanos en el lado ipsilateral, y déficit motor de las extremidades del
hemicuerpo contralateral. Respecto al déficit de nervios craneanos, si
la lesión es en el mesencéfalo, se puede ver una parálisis del tercer
par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la
protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado
hacia medial y parálisis facial de tipo periférico); si es en el bulbo
raquídeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desvía
hacia el lado de la lesión).
Cuando la lesión es en la médula espinal, frecuentemente el

compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de la lesión, se
presenta una cuadriplejía o una paraplejía. Si la lesión se instala
bruscamente (p.ej.: una oclusión vascular), ocurre un shock espinal en
el cual se observa parálisis hipotónica e hiporrefléctica, junto con
un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia
abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida
que la parálisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertónica e
hiperrefléctica. Respecto a la micción y la defecación, en un comienzo
610
se presenta retención urinaria (globo vesical por vejiga neurogénica) y

constipación. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase
de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte
del paciente (vejiga automática).
Coordinación de los movimientos.
La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro

áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.

el cerebelo para los movimientos rítmicos y la
postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la
coordinación de los ojos, la cabeza y los
movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectúan para evaluar

estas áreas, destacan las siguientes.
Prueba índice-nariz y talón-rodilla: se le solicita

al paciente que con el dedo índice de una
mano toque en forma alternada el dedo índice
de una mano del examinador y su propia nariz.
Con las piernas el movimiento consiste en
tocarse una rodilla con el talón de la otra pierna
y luego estirarla (o deslizar el talón por la
región pretibial de la pierna, hacia el tobillo),
efectuando esto varias veces. Cuando existe
una lesión en el cerebelo, el movimiento no es
preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el
dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la
trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o
pasar de largo. Esta alteración se conoce
como dismetría. La prueba se efectúa con las
extremidades de un lado y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rápidos: por
ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la
palma hacia abajo y luego con la palma hacia
611
arriba en forma sucesiva y alternada. Después

se repite con la otra mano. Otra alternativa es
mover las manos como "atornillando" una
ampolleta. La falta de coordinación se
llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del
cerebelo.
Observación de la marcha: se observa la
posición, el equilibrio, el movimiento de las
piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas
con lesiones cerebelosas presentan una
marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson
tienen una marcha rígica, con pasos cortos,
etc.
Masas musculares.
Así como se evalúan las fuerzas, el observar el volumen de las masas

musculares puede ser otro elemento del examen físico. Fenómenos de
denervación, por afección de nervios periféricos o neuronas de las
astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial
con enfermedades del músculo mismo (miopatías) y atrofias por
desuso o por desnutrición.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores,

tics, fasciculaciones, movimientos atetósicos, corea, distonías, etc.
Muchos de ellos dependen de lesiones de los núcleos basales del
cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando

la extremidad está pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un
movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores
posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino
del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar).
El temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento,
especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas).
Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor
aumenta.
612
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos,

involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y
dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se
observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado.
El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos,
irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del
cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se
localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea
de Sydenhamse acompaña de signos de fiebre reumática).
Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se
presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestañear guiñando, muecas,
encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros,

algo rítmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua,
mandíbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusión de
la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandíbula.
Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias
tardivas).
Las distonías son contracciones musculares que pueden ser

permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
Signos meníngeos.
Cuando existe una irritación de las meninges por una infección

(meningitis) o un sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer
signos específicos que orientan a esta condición. Ellos son larigidez de
nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en

decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que
se va a hacer para que se relaje bien y no esté con temor. Se toma su
cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente está relajado y que no existen problemas
musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor.
Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha
atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y
otra vez hasta formarse una impresión. Indudablemente es necesaria
613
una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cuándo

existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritación meníngea, la
resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales.
Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se está seguro de la
estabilidad de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de

mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una
flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las
rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es

levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de
la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno
es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral,
puede corresponder a una lumbociática.
Otros exámenes que se deben efectuar en paciente con

compromiso profundo de conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor

profundo o en coma), es muy importante fijarse que tenga su vía aérea
despejada, que esté respirando y que no esté en shock o en paro
cardíaco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares,
conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda.
Se evalúa el compromiso de conciencia y el resto del examen
neurológico buscando déficit focales y asimetrías.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de

ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la
columna está estable.
En el cráneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o

líquido cefaloraquídeo por la nariz o los oídos, o una equímosis detrás
de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del
cráneo.
614
El aliento podría delatar un paciente con intoxicación etílica,

encefalopatía portal (fétor hepático) o insuficiencia renal (fétor
urémico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea

la posibilidad de convulsiones epilépticas.
La observación de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una

anisocoria puede ser una manifestación de un enclavamiento de la
masa encefálica por hipertensión endocraneana.
Cuando la función del troncoencéfalo está indemne, se tienden a

mantener los reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca). Estos consisten
en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia
uno y otro lado, manteniéndole sus ojos abiertos, éstos tienden a
quedarse en la posición que estaban antes de iniciar el giro, como los
ojos de una muñeca. Estos reflejos se pierden cuando existe una
lesión en el mesencéfalo, en la protuberancia o el coma es muy
profundo.
También pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma

espontánea o frente a estímulos externos, como las siguientes:
Rigidez de descerebración: se caracteriza por

una rigidez general, con brazos pegados al
tronco, codos extendidos, antebrazos
pronados, muñecas y dedos flectados, piernas
extendidas y con los pies en extensión plantar.
Se observa en lesiones del diencéfalo,
mesencéfalo o protuberancia, pero también en
trastornos metabólicos como hipoxia e
hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticación: se caracteriza por
una rigidez general, con brazos pegados a los
costados, con los codos, muñecas y dedos
flectados y las extremidades inferiores
extendidas en rotación interna y los pies con
flexión plantar. Se observa en lesiones de
tractos corticoespinales en sitios cercanos a los
hemisferios cerebrales.
615
Cuadro resumen de varias lesiones neurológicas (se mencionan

posibles alteraciones, pero no significa que necesariamente estén
presentes).
Ubicación Motor Sensibilidad Reflejos Tono

de la lesión tendíneos muscular.
profundos
Corteza Hemiplejía Hemianestesia Aumentad Aumentado
cerebral o disarmónica contralateral os (fase "en
cápsula contralateral, tardía); navaja". En
interna (p.ej.: si es en signo de la fase
oclusión corteza, y Babinski; aguda:
arterial por armónica, si abdominal disminuido.
embolía o es la cápsula es
trombosis) interna. abolidos.
Posible En la fase
desviación aguda, los
conjugada de reflejos
la mirada tendíneos
("mira la pueden
lesión"). estar
disminuido
s.
Troncoencéf Hemiplejías Variable Aumentad Aumentado
alo (p.ej.: alternas; os (fase "en
oclusión diplopia; tardía) navaja". En
arterial por disartria la fase
embolía o aguda:
trombosis) disminuido.
Médula Cuadriplejía o Nivel sensitivo Aumentad Aumentado
espinal (p.ej.: paraplejía (el (déficit os (fase (fase
trauma, daño sensitivo en el tardía). En tardía). En
tumores, habitualmente dermátomo fase fase aguda:
isquemia) es bilateral) correspondient aguda: disminuido.
e); déficit shock
sensitivo por espinal.
616
debajo del (reflejos

nivel ausentes).
Ganglios bradiquinesia No afectada Normales Aumentado
basales (movimientos o (en "tubo
(p.ej.: lentos), disminuido de plomo",
enfermedad temblores s en "rueda
de dentada")
Parkinson)
Cerebelo Ataxia, No afectada Normales Hipotonía
(p.ej.: dismetría, o
isquemia, adiadococines disminuido
tumor) ia, marcha s
atáxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
Neuronas Paresia y No afectada Disminuido Posiblemen
motoras atrofia s te
inferiores muscular en disminuido
(astas determinados
anteriores de segmentos;
la médula) fasciculacione
(p.ej.: polio) s
Ubicación de Motor Sensibilidad Reflejos Tono
la lesión tendíneos muscular.
profundo
s
Nervios Paresia y Déficit según Disminuid Posiblemen
espinales y atrofia el dermátomo os te
raíces (p.ej. muscular correspondien disminuido
disco según raíces te
intervertebral comprometida
herniado a s; a veces,
nivel cervical fasciculacione
o lumbar) s
Mononeuropat Paresia y Déficit Disminuid Posiblemen
617
ía (un nervio atrofia sensorial os te

periférico) muscular según disminuido
(p.ej.: trauma) según distribución
distribución de ese nervio
del nervio
periférico; a
veces,
fasciculacione
s
Polineuropatía Paresia y Déficit Disminuid Posiblemen
(varios nervios atrofia sensorial os te
periféricos) muscular de distal, como disminuido
(p.ej.: predominio "calcetín" o
alcoholismo, distal; a "guante";
diabetes) veces, parestesias
fasciculacione
s
Unión Fatigabilidad, No afectada Normal Normal
neuromuscula más que
r (p.ej.: paresia
miastenia
gravis)
Músculo (p.ej.: Paresia No afectada Normal o Normal o
distrofia proximal, más disminuido disminuido
muscular) que distal
Resumen del Examen Neurológico:
1. Conciencia y examen mental

a. Nivel de conciencia
orientación en el tiempo
orientación en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
618
capacidad para escribir

c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)
cálculo aritmético y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuración del pensamiento y percepciones
(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
f. Estado anímico y personalidad
2. Nervios craneanos
. Olfatorio
I. Optico
II. Oculomotor
III. Troclear
IV. Trigémino
V. Abducente
VI. Facial
VII. Auditivo
VIII. Glosofaríngeo
IX. Vago
X. Espinal Accesorio
XI. Hipogloso
3. El sistema motor
. Fuerzas
a. Tono muscular
b. Reflejos tendíneos profundos y cutáneos
c. Coordinación de los movimientos
d. Masas musculares
e. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
. Dolor y temperatura
a. Posición y vibración
b. Tacto superficial
c. Discriminación de distintos estímulos
5. Signos de irritación meníngea
619
Definiciones incorporadas al glosario de

términos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia,
cuadriplejía, disestesia, dismetría, disquinesias o discinesias,
distonías, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia,
hemiplejía, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia,
miopatía, monoparesia, monoplejía, paraparesia, paraplejía, paresia,
parestesias, plejía, tinitus.
EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO
Después del parto
a. Succión Bucal y Nasal.

b. Evaluar la respiración
c. Evaluar el APGAR (ver Anexo No. I)
d. Examen Físico
e. Temperatura Corporal.
f. Sonda Oro gástrica (SOG)
En niños de Muy bajo peso, sangrado, niños con problemas
específicos Madre con polihidramnios (para tamizaje de Atresia
esofágica.
g. Cordón umbilical (ponerle clamp o cinta de castilla,
visualizar una vena y Dos arterias, Placenta membranas y
sus características.
h. Profilaxis Ocular.
i. Vitamina K 1 Mg. Intramuscular.
j. Identificación (Edad Gestacional ( a termino 37 a 42
semanas, Postermino mas de 42 semanas, menos de 37
semanas Pretermino) Curvas de Luchenko
(Pequeño para edad Gestacional PEG, Grande para Edad
Gestacional GEG, Adecuado para la Edad Gestacional AEG, Bajo
Peso menor de 2501 gramos,
Muy Bajo Peso menor de l500 gramos y Muy Extremada Bajo
Peso menor de 1000 gramos)
k. Sangre del Cordón Umbilical: (VDRL, Grupo y RH, T3, T4,
etc.)
l. Relación madre hijo.
Sala de Cunas: Expediente Medico.
Rectificar riesgo y Clasificación del Recién Nacido.
620
ASPECTOS IMPORTANTES A VIGILAR
Micción y Defecación: 24 a 48 HRS primeras.

Atención y Alimentación: 2 a 6 horas después del parto.
El niño Grande para Edad Gestacional 30 minutos
EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO (4 momentos para realizarlo)
1. Inmediatamente después del Nacimiento: enfocado a anomalías

que amenazan la Vida.
2. Una a Cuatro horas después:
Peso, Talla, Edad Gestacional, Clasificación.
3. Doce a Veinticuatro horas: (examen minucioso)
4. ALTA: (Breve y minucioso con la madre)
ASPECTOS IMPORTANTES A EVALUAR EN EL RECIEN

NACIDO
A. Clasificación de APGAR: (tipos de asfixia, actualmente la

clasificación de la academia Americana de Pediatría.
B. Tórax: Frecuencia Respiratoria 30 a 60 por minuto.

Frecuencia Cardiaca: 120 a 160 por minuto.
Escala de Dawnes(ver anexo II) y en la misma
Especialmente entrada de aire.
C. Temperatura: 36.5 a 37.3
Hipotermia: produce acidosis metabólica, hipoxia,
hipoglucemia,
Choque.
A. Piel: Acrocianosis (cianosis de uñas y perioral) normal, los
Recién nacidos pueden ser de colores: Azules,
cianosis problemas respiratorios, cardiacos, metabólicos
(Hipoglucemias), hematológicos (metahemoglobinemia),
Amarillos, Ictericia estudiarlos, Verdes, bañados en
meconio por Sufrimiento fetal crónico, Rojos, por poliglobulia
(hematocrito arriba de 65 en el Recien Nacido), Pálidos,
621
anemia (hemorragia feto-Materna, Pretérminos: hemorragia y

choque).
E. Abdomen: Excavado (hernia diafragmática)

Distendido (Obstrucción intestinal)
B. Aspecto General: Sexo (genitales ambiguos), Boca (paladar

hendido), Mielomeningocele, Ano imperforado.
GEG: Lesiones del plexo Braquial (Kumple y
Erb)
Lesiones del Nervio Frenico.
ANEXOS FETALES
a. Liquido Amniótico:
Color: Pajizo leve.
Volumen: normal 700 mililitros.
Polihidramnios: 2000 mililitros.
Deglución o absorción: Malformaciones del Sistema
Nervioso
Central, Obstrucción Intestinal.
Oligohidramnios: Disminución de la orina (Prum
Belly, Agenesia Renal, obstrucción Urinaria.)
Meconio: es un indicador de Sufrimiento Fetal
Agudo, por lo que lo indicado es evacuar por una posible
Asfixia Intrauterina, es importante controlar las variaciones de
la Frecuencia Cardiaca Fetal.
b. Cordón Umbilical: 2 arterias y 1 vena, establecer si es

mucoso o Cutáneo.
c. Placenta:
Grande: Hidropesía Fetal.
Pequeña: Hipertensión Crónica.
2. Una a Cuatro Horas después del parto:

Evaluar alteración en el Estado de Recuperación y pensar en:
Medicamentos, Trauma, y Enfermedades del Recién nacido.
622
Rectificar Edad gestacional por Ballhar, Capurro y Dubowits y

posteriormente clasificar de acorde a las Curvas de Luchenko.
623
25
CAPITULO 25
EXAMEN FISICO COMPLETO DEL RECIEN NACIDO
Signos Vitales (Temperatura, Respiración (40 a 60 por minuto),

presión arterial, Frecuencia del pulso.
Medidas Antropométricas: Circunferencia de la cabeza u

Occipitofrontal que normalmente es de 32 a 37 cm. Longitud, Peso,
Edad Gestacional, Clasificación,
Estado General: Se registra su aspecto General, actividad, anomalías

congénitas obvias etc.
Piel
Color:
Plétora, color rojo o rosado oscuro, Ictericia(color Amarillento), Palidez,

Cianosis Central, Periférica o Acrocianosis (normal en las primeras
horas de vida), Coloración Arlequín(clara línea de separación entre
una area de enrojecimiento y una clara.
624
Lesiones Cutáneas: Mancha mongolica, Milio, hemangiomas capilares,

eritema toxico, infecciones por estreptococo y estafilococo, mancha
en vino Oporto si la lesión aparece en la frente y labio superior debe
descartarse Síndrome de STURGE WEBER(se acompaña de
glaucoma y convulsiones jacksonianas contra laterales. Coloración de
Arlequín ( una línea clara de separación entre una area enrojecida y
una area de coloración normal),
Cabeza:
Fontanela anterior y posterior, Modelado (asimetría transitoria del

cráneo se recupera en una semana), Caput Succedaneun y Céfalo
hematoma (ver anexo), Craneosinostosis(cierre prematuro de las
suturas), Craneotabes(ablandamiento del cráneo.
Cuello:
Se estimula el reflejo de hociqueo, se palpa el esternocleidomastoideo

en busca de hematomas, el tiroides, presencia de quistes tiroglosos,
cuello corto en Turner, Noonan y Klippel Feil
Cara:
Anomalías obvias, lesiones del Nervio Facial.
Orejas:
Malformaciones o posición defectuosa de las orejas, Microtia,

implantación, la audición grosera puede evaluarse cuando el niño
parpadea en respuesta a ruidos fuertes o potenciales evocados.
625
Ojos:
Epicantos, tumefacción de párpados, opacidades de cornea y

cristalino, esclerótica azul pensar en Osteogenesis Imperfecta.
Anomalías del Iris: Ausencia aniridia, manchas en sal y pimienta de

Brushfield, colobomas,
Hifema (hemorragia de la cámara anterior), corioretinitis,

retinoblastoma,
Hemorragias Subconjuntivales: Se ve en 5% de neonatos ocurre

después del parto generalmente traumático, desaparece
exponteamente.
Conjuntivitis.
Nariz:
Respiradores nasales, alas de la nariz, defectos.
Boca:
Labio Fisurado y paladar hendido, frenillo lingual corto, Ranula: es una

tumefacción quistica en el piso de la boca la mayoría desaparece en
forma espontánea, perlas epiteliales de Epstein o quistes de retención
son normales y se localizan en los paladares, dientes natales,
macroglosia, saliveo en lactantes con atresia esofágica y fístula,
Muguet son lesiones blanquecinas algodonosas producidas por un
hongo cándida albicans se trata con nistatina, Vocalizacion:
Grito Agudo: Encefálico, Ronco: Edema laringeo, Maullido:

Cromosoma 5, débil: niño enfermo.
Tórax:
626
Respiración bronquial, estertores finos pueden ser normales en las

primeras horas, signos de Neumotórax y Neumomediastino, mamas
del neonato leche de brujas secreción blanquecina y tumefacción
mamaria normal y se debe a supresión hormonal.
Corazón y Sistema Vascular:
Soplos, Pulsos saltones, ausencia de pulsos femorales.
Abdomen:
Escafoideo, distendido por aire, onfalocele, gastrosquisis, hernias,

Prum belly (agenesia de rectos y problemas renales), ombligo y sus
características.
Genitales:
Los hidroceles son comunes y en general desaparecen hacia el año

de edad, se observan en busca de genitales ambiguos, la secreción
blanquecina lechosa y hemorrágica puede considerarse normal y es
por supresión hormonal.
Ganglios Linfáticos:
Palpables en 33% de neonatos normales en general inguinales y del

cuello.
Ano y Recto:
Permeabilidad del ano, su posición, la eliminación de meconio es en

las primeras 48 horas de vida, Tapón de meconio.
627
Extremidades:
Sindactilia(fusión anormal de los dedos), Polidactilia(dedos

supernumerarios), surco simiano, Talipes equinovarus(el pie esta
girado hacia abajo y hacia adentro y la planta esta dirigida
medialmente. Metatarso Varo: Aduccion del pie se corrige
espontáneamente.
Tronco y columna:
Quiste pilonidal, senos dermoides, espina bifida oculta, masas

sacrococcigeas, mielomeningoceles y meningoceles.
Caderas:
Se produce en 1 de 800 niños, una de las maniobras que se utilizan

son Ortolani se coloca al niño en posición de Rana se aducen las
caderas usando el dedo medio para aplicar una suave presión hacia
adentro y hacia arriba sobre el trocánter mayor. Se aducen las
caderas por medio del pulgar para aplicar presión hacia fuera y hacia
atrás sobre la parte interna del muslo (signo de Barlow.
Sistema Nervioso:
Sensibilidad:
Tono y Fuerza Muscular:
Hipotonía (flojedad y cabeza caída), Hipertonía(resistencia aumentada

hiperextension de la espalda y manos empuñadas)
Reflejos primitivos del Recién nacido (ver anexo)
Pares Craneanos:
628
Se observa la presencia de Nistagmo obvio, la reacción de las pupilas

y los movimientos oculares.
Nervios Periféricos:
Lesiones del Plexo Braquial, Erb Duchenne: El hombro esta rotado

con el antebrazo supinado y el codo extendido.
Kumpke: La mano esta flácida con poco o ningún control.
El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar

que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma
normal y ayudar a la madre a comprender las características propias
de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en
ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete
el cuidado de su hijo recién nacido. Hay un período de adaptación
clave en los primeros días entre la madre y el recién nacido que
abarca funciones biológicas, psicológicas y espirituales. El impacto
existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de
los eventos de mayor intensidad en su vida.
La supervisión del proceso de adaptación implica detección de
alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser
evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una
variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa
observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del
recién nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la
termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo
precoz de una infección.
El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación
especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida:
la atención inmediata al nacer,
durante el período de transición (primeras horas de vida),
al cumplir alrededor de 6 a 24 horas
previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
1. Atención inmediata
629
La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al

nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar
oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido.
La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que
siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar
una buena y oportuna reanimación (capítulo 10). Para la atención
inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar
adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener
condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios
para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que
se realizan en el nacimiento de todo recién nacido. El personal de
enfermería debe tener formación y entrenamiento requeridos para la
supervisión y procedimientos requeridos en este período.
El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo
de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber
anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con
determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un
prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que
proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo.
La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los
siguientes aspectos:
Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color. Si
estos están alterados se sigue la pauta de reanimación del RN
descrita en el Capítulo 10.
Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su
plena vigencia como expresión de la buena adaptación vital del
recién nacido a la etapa extrauterina.
Descartar malformaciones mayores. Algunas son
emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o
en el curso de las primeras horas y días de vida: atresia de
coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia
pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales
ambiguos, e imperforación anal. La signología clínica y el
examen físico orientado junto a ciertos procedimientos (p. ej.
paso de sonda nasogástrica) permiten descartar las principales
malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son
oportunamente detectadas
Antropometría y primera evaluación de edad gestacional. La
edad gestacional, el peso y la adecuación de este a la EG
permitirán la clasificación del RN. Para los padres es muy
630
importante que tengan una información rápida del sexo, peso,

talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer
examen normal.
Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino
del recién nacido:
transición habitual junto a su madre.
cuidado de transición con una orientación específica. Un ejemplo
es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabética. En ellos se
deberá supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia.
hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la
gravedad del caso
La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de
enfermería especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el
Capítulo 1: Atención de enfermería en el período de transición del
Manual de Enfermería, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos
J. y Olavarría M. 1987 Publicaciones Técnicas Mediterráneo).
Los aspectos más importantes son:
recepción del RN en la sala de parto;
aspiración de secreciones;
ligadura y sección del cordón;
secado del niño y cuidado de la termorregulación;
identificación del RN;
antropometría;
paso de sonda nasogástrica;
administración de vitamina K;
profilaxis ocular;
muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.
Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el
registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación
inmediata y de los procedimientos y exámenes efectuados en este
momento.
2. Cuidado de transición.
Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una
supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición
clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si el niño no
tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la
temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo
en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz
de la lactancia. En el diseño y organización de toda maternidad se
631
debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el

cuidado de transición se efectúe junto a la madre.
Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en
una sala especial con una Tª de alrededor de 27-28°C y ser enviado
con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne
parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la
primera y segunda hora de vida.
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más
importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay
variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de
alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de
vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos)
una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta
retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y
secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la
cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer
período de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la
frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min. y la respiratoria a
cifras de menos de 60/min. (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve
más tranquilo y tiende a dormirse. Este período dura alrededor de 2 a
6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está
más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de
nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede
vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la
frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con
taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia
o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente
produce bradicardia.
Estos períodos se alteran significativamente cuando la madre ha
recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes.
La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente
cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la
frecuencia y características de la respiración, el color, el tono y la
actividad.
- Emisión de orina y expulsión de meconio. Se debe pesquisar y
anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y
deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está
en puerperio. El 92% de los recién nacidos, emite la primera orina en
las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de
partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso
632
contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias.

En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en
las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el
curso de las 48 h de vida.
3. Atención del RN en puerperio
Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a
su madre en puerperio. Este período tiene una gran importancia desde
el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en
una condición única para interesarse y captar conocimientos y
contenidos educativos que le facilitarán el cuidado posterior de su hijo.
Alimentación natural. Este es uno de los momentos para
proporcionarle información a la madre respecto a la lactancia
natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y
técnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes
que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el
personal de salud durante su estadía en Puerperio es decisivo
para una buena lactancia.
Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres.
Hay una serie de hechos normales propios de este período que
llaman la atención de los padre y que pueden provocar ansiedad
y alarma si no son bien explicados.
Aspecto del meconio y deposiciones de transición. Las
deposiciones de los primeros días van cambiando de color,
consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de
color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un
color café más claro. Entre el 3er y 4º día las deposiciones
adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al
pecho,. A partir del 2º y 3er día es frecuente que el niño obre
cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido,
expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Es
importante explicar a la madre que esto es normal. La madre
primigesta requiere de especial atención en estos aspectos.
Color y piel. En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h
de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o
rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color
algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo
manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado
eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una
distribución irregular de preferencia en tronco y extremidades.
Ocasionalmente, alguna de las pápulas presentan una pequeña
633
pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la

intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras
lesiones de la piel de carácter patológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que
ocurre en diverso grado en la mayoría de los recién nacidos
durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y
que solo en casos excepcionales es patológica. Sin embargo, es
también importante que sepa que excepcionalmente la ictericia
puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a
cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe
explicársele cuando es conveniente que acuda para evaluar la
ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia
aumente y las extremidades, debe consultar para que se evalúe
su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con
fototerapia (Capítulo 7).
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién
nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son
familiares para la madre primigesta. Le llama la atención
especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy
variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales
en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y
tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con
la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante
los primeros días y provocan frecuencia un aumento de tamaño
mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5º día en
que aparece secreción láctea, que se constata comprimiendo el
nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer
una pseudo menstruación. Son fenómenos normales que
desaparecen espontáneamente.
Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se
produzca una pérdida de peso. Este es un hecho fisiológico
dentro de cierto márgen. Se acepta como normal un descenso
entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera
alrededor del 7mo día. Cuando al décimo día no se ha logrado
esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la
necesidad de dar relleno según la importancia de la baja de peso
y las condiciones clínicas del niño.. Los niños de menos de 3 kg.
en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar
más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es
634
importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar

un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena
seca, la cual es más rápida mientras más contacto con el aire
éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La
humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el
baño hasta dos días después que éste ha caído. El ombligo es
una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se
debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada
muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta
humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya
secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que
debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se
presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable
después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los
casos ésta no requiere tratamiento y desaparece
espontáneamente antes de los 4 años.
Vacunas y screening metabólico. En Chile se indica vacunación
BCG a todo recién nacido y se realiza un examen de sreening para el
hipotiroidismo congénito y la fenilketonuria. Estos exámenes son
enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el
laboratorio informará al médico y a la madre.
635
636
1-CONOCIMIENTO DE LOS
ANTECEDENTES
Edad gestacional por FUM y estimación obstétrica
del peso fetal.
Antecedentes y características de embarazos
previos.
Datos de la madre: edad, peso y aumento de peso
en el embarazo, talla, grupo y factor, serologías,
enfermedades maternas y del embarazo.
Antecedente de ingestión de medicamentos y
drogas.
Resultados de la ecografía fetal.
Evolución del trabajo de parto.
Forma de resolución del parto.
637
TEMPERATURA AMBIENTAL
El recién nacido debe ser mantenido en un
medio térmico neutro, es decir un medio
teñido por un rango de temperatura externa
dentro del cual el índice metabólico y por
ende el consumo de oxígeno se encuentran
en el mínimo mientras el lactante mantiene
una temperatura corporal normal.
638
639
Tomar Apgar 1ª Minuto
BALLARD
640
641
CLASIFICACIÓN DEL RN SEGÚN

PESO DE NACIMIENTO
RN macrosómico: aquel que pesa más de
4.000 g. al nacer.
RN de bajo peso nacimiento: peso al nacer
menor de 2.500 g.
RN de muy bajo peso nacimiento: peso al
nacer menor de 1.500 g.
RN diminuto: PN menor de 1.000 g.
RN micronato o neonato fetal: RN con PN
entre 500 y 750 g.
642
CLASIFICACIÓN DEL RN SEGÚN

EDAD GESTACIONAL
Pretérmino: < 37 semanas.
Término: 37 a 41 semanas.
Postérmino: 42 ó más semanas de EG.
EXÁMEN FÍSICO
643
ERITEMA TÓXICO
644
645
EXÁMEN FÍSICO
EXÁMEN FÍSICO
646
EXÁMEN FÍSICO
647
EXÁMEN FÍSICO
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
CUARTA UNIDAD
ANEXOS
662
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
AREA DE CIENCIAS CLINICAS II
SEGUNDO AÑO
REGISTRO CLINICO
DATOS DEL ESTUDIANTE
NOMBRE: ______________________________________ CARNE: _____________________
GRUPO: __________ DIA PRÁCTICA: ______________ DR. _________________________
HISTORIA CLINICA
1. DATOS GENERALES
NOMBRE: _______________________________________________ EDAD: _________
SEXO: __________ PROFESION: __________________ OCUPACION: _____________
ESTADO CIVIL: ____________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________
663
DIRECCION: ________________________________________ RAZA: ______________
RELIGION: ________________________ ESCOLARIDAD: _______________________
ALFABETA/ANALFABETA: ______________________ ORIGEN: _________________
TELEFONO: __________________ GRUPO SANGUINEO ________________________
INFORMANTE: ___________________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
664
4. PERFIL SOCIAL:
________________________________________________________________________
5. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
665
PRENATAL: _____________________________________________________________
NATAL: _________________________________________________________________
POSTNATAL: ____________________________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO: ____________________________________________
INMUNIZACIONES Y VACUNAS: ____________________________________________
666
OTROS: ________________________________________________________________
GINECOOBSTETRICOS: ___________________________________________________
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
MEDICOS: ______________________________________________________________
QUIRURGICOS: __________________________________________________________
667
TRAUMATICOS: __________________________________________________________
ALERGICOS: ____________________________________________________________
7. ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
8. REVISION POR SISTEMAS:
ESTADO GENERAL: ______________________________________________________
668
CABEZA: ________________________________________________________________
OJOS: __________________________________________________________________
OIDOS: _________________________________________________________________
NARIZ: _________________________________________________________________
BOCA Y GARGANTA: _____________________________________________________
CUELLO: ________________________________________________________________
TORAX: _________________________________________________________________
SISTEMA RESPIRATORIO: _________________________________________________
SISTEMA CARDIACO: _____________________________________________________
669
ABDOMEN: ______________________________________________________________
SISTEMA URINARIO: ______________________________________________________
APARATO GENITAL: ______________________________________________________
APARATO LOCOMOTOR: __________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO: _____________________________________________________
SISTEMA ENDOCRINO: ___________________________________________________
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL: ______________________________________________________
670
CABEZA: ________________________________________________________________
OJOS: __________________________________________________________________
OIDOS: _________________________________________________________________
NARIZ: _________________________________________________________________
BOCA Y GARGANTA: _____________________________________________________
671
CUELLO: ________________________________________________________________
TORAX: _________________________________________________________________
SISTEMA RESPIRATORIO: _________________________________________________
SISTEMA CARDIACO: _____________________________________________________
672
ABDOMEN: ______________________________________________________________
SISTEMA URINARIO: ______________________________________________________
APARATO GENITAL: ______________________________________________________
APARATO LOCOMOTOR: __________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO: _____________________________________________________
673
SISTEMA ENDOCRINO: ___________________________________________________
PARES CRANEALES
PARES CRANEALES
ORIGEN ORIFICIO DE FUNCIONES
No. NOMBRE APARENTE EN SALIDA DEL Sensibilidad Sensibilidad Pruebas
Parasimpática Motora
EL ENCÉFALO CRÁNEO General Especial
Prueba de olores
aromaticos (lociones,
café, aromas, no
Orificios de la
utilizar agentes
lámina cribosa
toxicos (ej.
I Olfatorio bulbo olfatorio o cribiforme del Olfación
Amoniaco).
hueso
Anomalias:
etmoides
Cacosmia, anosmia,
disosmia, Hiposmia,
hiperosmia.
Agudeza visual
(lejana: Snellen;
cercana:Rosembaun)
Pruebas de colores
(test de ishibara y
Conducto
II Óptico Quiasma óptico Visión holmgrem)
óptico
Campo visual
Fondo de Ojo:
Macula, papila óptica,
venas, arterias.
Prueba se hace en
Músculos rectos del conjunto con III, IV y
Fosa Músculo ciliar ojo (excepto lateral), VI, movimientos
Oculomotor
III interpeduncular Fisura o Músculo esfínter oblicuo inferior del ojo oculares arriba y
Común
cerebral hendidura de la pupila y el elevador del abajo, adelante y
orbitaria párpado superior atrás, derecha
superior izquierda.
Inferior a la Ver IV
Patético o Músculo oblicuo
IV lámina
Troclear superior del ojo
cuadrigémina
Trigémino
Sensibilidad cutánea
Fisura o
parte de la cara,
hendidura
V1 Oftálmico superior de sensibilidad tactial,
orbitaria
Lateral a la la cara dolorosa, térmica,
superior
protuberancia Reflejo corneano.
Reflejo faríngeo,
Agujero parte media
V2 Maxilar sensibilidad peribucal
redondo mayor de la cara
y mucosa de la boca.
674
M. de la masticación, Prueba de sabor en

M. Milohioideo, viente 2/3 anteriores de
parte inferior anterior del digástrico, lengua, sensibilidad
V3 Mandibular Agujero oval
de la cara M. Tensor del tímpano, periauricular,
M. Tensor del velo del motilidad
paladar mandibular.
Ver IV
Fisura o
Surco
hendidura Músculo recto lateral
VI pontobulbar
Oculomotor orbitaria del ojo
(++medial)
Lateral o superior
Abducens
Gusto: 2/3 Motilidad de todos
Glándulas
de anteriores los musculos de la
Surco conducto lagrimales,
Agujero de la boca, cara y huesecillos del
VII Facial pontobulbar auditivo salivares, Músculos mímicos
estilomastoideo suelo de la oído. Funcion
(+medial) externo submandibulares
boca y gustatuva en 2/3
y sublinguales
paladar. anteriores de lengua.
Coclear:Prueva de
voz lejana y cercana,
prueba de reloj,
Surco Rinne, Weber.
No sale del Audición y
VIII Vestíbulococlear pontobulbar Vestibular: Prueba
cráneo equilibrio
(lateral) dedo-dedo, dedo-
nariz, romberg,
tándem, marcha,
nistagmo.
Sensibilidad mucosa
Músculos
Amígdala, Gusto: 1/3 faríngea y gustativa
estilofaríngeo,
IX Glosofaríngeo faringe, oído posterior de Glándula parótida del 1/3 posterior de
faríngeos superiores,
medio la lengua la lengua. Fenómeno
glándula parótida.
de Vernet.
Pabellón Motilidad faríngea,
auricular, reflejo faríngeo,
Paladar, músculos
conducto reflejo del velo del
constrictores de la
Agujero auditivo Gusto: Corazón, tráquea, paladar, reflejo
faringe, músculos
X Vago Surco yugular o externo, epiglotis y bronquios, tracto oculocardiaco.
intrínsecos de la
retroolivar rasgado duramadre paladar GI Examen del velo del
laringe, 2/3 superior
posterior de la fosa paladar y úvula.
del esófago
craneal
posterior
Rotación de la
cabeza y elevación
M.
Accesorio o de los hombros con
XI esternocleidomastoideo
Espinal contraresistencia por
y trapecio
parte del
examinador.
orificio Movimiento y fuerza
precondíleo o de la lengua,
Músculos propios de la
XII Hipogloso Surco preolivar conducto del trofismo y simetría.
lengua
hipogloso Examen del sorbo del
agua.
ESCALA DE GLASGOW
675
FOCOS CARDIACOS
676
ROMBO DE MICHAELIS
677
TRIANGULOS DEL CUELLO
678
AUTOEXAMEN DE LA MAMA
679
COLUMNA VERTEBRAL
REGIONES DEL ABDOMEN
680
681

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Semiología de la Niñez, Adolescencia y del Adulto – Ciencias Clínicas II 2013

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

La relación con el paciente suele empezar con la conversación. Si se

Una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente:

Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una

Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en

Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas

Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los

Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud

Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas

Efecto de las infecciones nosocomiales

Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la

del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de

Factores influyentes en la manifestación de las infecciones

El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante

Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los

Vulnerabilidad de los pacientes

Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la

directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las

Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se

Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e

antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En

Las infecciones nosocomiales están ampliamente propagadas. Son

• Un mayor número de personas en condiciones de hacinamiento.

La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la

Sitios de infecciones nosocomiales

Esta es la infección nosocomial más común; 80% de las infecciones son

Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica

Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son

La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los

Además de la neumonía relacionada con el uso de respirador, los

polifarmacorresistentes, la transmisión en los establecimientos de atención

Estas infecciones representan una pequeña proporción de las infecciones

Otras infecciones nosocomiales

• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas

Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones

A continuación se citan los agentes patógenos nosocomiales más

• Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas

• Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones

contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire,

Algunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre

La flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena).

después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes

La flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada

La flora del ambiente de atención de salud (infecciones ambientales

Prevención de las infecciones nosocomiales

Descontaminación de las manos

La importancia de las manos en la transmisión de las infecciones

procedimientos, recomendación de un período de lavado demasiado largo

Requisitos óptimos de higiene de las manos

• Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con

Desinfección de las manos

• Desinfectantes específicos de las manos: fricción con gel antiséptico y

Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel son ineficaces. Las de

• Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto

Los guantes se usan para los siguientes fines:

• Protección de los pacientes: el personal usa guantes estériles para una

• Protección del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para

Prácticas inocuas de inyección

Para evitar la transmisión de infecciones de un paciente a otro por medio

• Elimine las inyecciones innecesarias.

Prevención de la transmisión por el medio ambiente

Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y