FORMAT KERJA SISTEM PENILAIAN 5R

NAMA UNIT KERJA :

TANGGAL PENILAIAN :
KRITERIA PERSIAPAN
KEY DESCRIPTION SCORE STRENGTH OFI
SUB ITEM
1 2 3 4 5
Kebijakan Tidak ada Ada salah satu Ada 2 ( dua ) Ada 3 ( tiga ) Ada dokumen FACT : FINDING :
dokumen dokumen ( KPTS dokumen ( KPTS dokumen secara lengkap
untuk Dir./ Kebijakan Dir./ Kebijakan ( KPTS Dir./ (KPTS Dir.,
melaksana Perusahaan / Perusahaan / Kebijakan Kebijakan
kan 5R Komitmen Komitmen Perusahaan / Perusahaan serta SUGGESTION :
Implementasi 5R / Implementasi 5R / Komitmen Komitmen
kick off manajemen kick off manajemen Implementasi 5R / Implementasi 5R &
) untuk ) untuk kick off kick off manajemen)
melaksanakan 5R melaksanakan 5R manajemen ) untuk melaksanakan EVIDENCE :
untuk 5R diseluruh Area
melaksanakan 5R Kerja.

Plan Tidak ada Ada perencanaan Ada perencanaan Ada Ada perencanaan FACT : FINDING :
R1 – R5 perencana R1 - R5 secara R1 - R5 global & perencanaan R1 R1 - R5 secara
an R1 - global serta ada detail tetapi - R5 secara global, detail,
R5 . Nilai /Foto awal belum sistematis global, detail & sistematis &
Kegiatan. serta ada Nilai HKR sistematis yang lengkap yang SUGGESTION :
dan Foto awal tercermin Ada nilai tercermin dengan
Global = jadwal kegiatan awal & foto awal adanya Nilai HKR
saja dan Foto kegiatan EVIDENCE :
Detail = Ada Sistematis =
Struktur organisasi detail rencana Lengkap = Ada
dan detail kegiatan terjadwal dari R1 - target yang ingin
yang akan R5 dicapai
dikerjakan
Sosialisasi Tidak ada Ada Ada Ada Ada FACT : FINDING :
sosialisasi/t sosialisasi/training sosialisasi/training sosialisasi/training sosialisasi/training
raining pada sebagian pada sebagian pada seluruh pada seluruh
pada kecil anggota besar anggota anggota dan anggota, ada
anggota tampak secara tampak secara tampak secara visualisasi & SUGGESTION :
visual visual visual tercermin dalam
perilaku serta
aktifitas kerja
EVIDENCE :
SUB TOTAL

KRITERIA R1 (RINGKAS)
KEY DESCRIPTION SCORE STRENGTH OFI
SUB ITEM
1 2 3 4 5
Ada FACT : FINDING :
Ada
pembagian
pembagian
Ada pembagian fungsi &
Tidak ada fungsi & Ada pembagian
fungsi & tanggungjaw
pembagian tanggungjaw fungsi & SUGGESTION :
tanggungjawab ab serta
Pembagian fungsi & ab serta tanggungjawab
serta pemilahan pemilahan
area & tanggungjawa pemilahan serta pemilahan EVIDENCE :
barang/alat barang/alat
Pemilahan b serta belum barang/alat barang/alat
/dokumen di /dokumen di
ada /dokume n di /dokumen di
sebagian kecil sebagian
pemilahan. hampir seluruh area kerja
area kerja besar area
seluruh area
kerja
kerja
FACT : FINDING :
Ditemukan
Ditemukan
ada proses
Ditemukan ada
pemindahan
hanya ada sebagian Ditemukan ada SUGGESTION :
Tidak ke TPS
sebagian kecil besar proses proses pemindahan
Pemindahan ditemukan secara
proses pemindahan ke TPS secara
ke TPS proses ke hampir
pemindahan ke ke TPS & menyeluruh &
TPS menyeluruh EVIDENCE :
TPS & tidak terdokument terdokumentasi
&
terdokumentasi asi
terdokument
asi

FACT : FINDING :

Sudah ada
Sudah ada Sudah ada standar
standar
standar Ringkas (R1)
Sudah ada Ringkas (R1) SUGGESTION :
Tidak ada Ringkas (R1) secara detail dan
standar Ringkas dan sudah
Standar R1 standar dan sudah sudah
(R1) tapi belum dilaksanaka
Ringkas (R1) dilaksanaka dilaksanakan
dilaksanakan n dengan
n dengan dengan baik & EVIDENCE :
baik &
cukup baik konsisten
konsisten

SUB TOTAL
Keterangan Sebagian kecil : < 50 %
Sebagian Besar : 51 – 70 %
Hampir seluruh : 71 – 90 %
 Seluruh : 91 – 100 %

KRITERIA RAPI (R2)

DESKRIPSI SCORE SCORE STRENGTH OFI
SUB ITEM
1 2 3 4 5
Ditemukan di Ditemukan di FACT : FINDING :
Ditemukan di sebagian hampir Ditemukan di
Visualisasi Tidak ada sebagian kecil besar area seluruh area seluruh area
Denah visualisasi area memiliki memiliki memiliki memiliki SUGGESTION :
Ruang/Area denah area visualisasi denah visualisasi visualisasi visualisasi
dan jalur dan jalur area dan jalur denah area denah area denah area dan
evakuasi evakuasi evakuasi dan jalur dan jalur jalur evakuasi
EVIDENCE :
evakuasi evakuasi

FACT : FINDING :
Ditemukan
Tidak Ditemukan Ditemukan
labeling, Ditemukan
Labeling, ditemukan labeling, marka, labeling,
marka, visual labeling, marka,
Marka, labeling, visual control & marka, visual SUGGESTION :
control & visual control &
visual marka, visual penanggungjawa control &
penanggungj penanggungjaw
control dan control & b di sebagian penanggungja
awab di ab di seluruh
Penanggun penanggungj kecil area wab di
hampir area
g jawab awab area sebagian
seluruh area EVIDENCE :
besar area

Ditemukan FACT : FINDING :

hampir
seluruh Ditemukan
Ditemukan Ditemukan Ditemukan barang/ seluruh barang/
SUGGESTION :
Pengelolaan banyak sebagian kecil sebagian bahan tertata bahan tertata
Barang/Bah barang/baha barang/ bahan besar barang/ rapi teratur & rapi,teratur &
an n tidak tertata namun bahan tertata dalam dalam jumlah
tertata rapi kurang rapi rapi & teratur jumlah yang yang efisien EVIDENCE :
efisien dan

FACT : FINDING :

Ada standar Ada standar

Ada standar
Ada standar Rapi (R2) Rapi(R2) secara
Tidak ada Rapi (R2) dan SUGGESTION :
Rapi (R2) tapi dan detail dan
Standar R2 standar Rapi dilaksanakan
belum dilaksanakan dilaksanakan
(R2) dengan cukup
dilaksanakan dengan baik dengan baik &
baik EVIDENCE :
& konsisten konsisten

SUB TOTAL
KRITERIA RESIK (R3)
DESKRIPSI SCORE SCORE STRENGTH OFI
SUB ITEM
1 2 3 4 5
FACT : FINDING :
Ditemukan Ditemukan
kegiatan Ditemukan kegiatan
pembersihan kegiatan pembersihan Ditemukan
dan pembersihan dan kegiatan SUGGESTION :
alat/sarana dan alat/sarana alat/sarana pembersihan dan
Pembersihan Tidak
kebersihan kebersihan kebersihan alat/sarana
dan Alat ditemukan
dalam jumlah dalam jumlah yg dalam jumlah kebersihan dalam
bantu kegiatan
yg sesuai dan sesuai dan yg sesuai dan jumlah yg sesuai EVIDENCE :
kebersihan. pembersihan
mudah mudah mudah dan mudah
dijangkau di dijangkau di dijangkau di dijangkau di
sebagian sebagian besar hampir seluruh area
kecil area area seluruh area

FACT : FINDING :
Ada upaya
Ada upaya dilakukan
Ada upaya Ada upaya
Upaya untuk untuk SUGGESTION :
Tidak ada untuk mengatasi dilakukan untuk
mengatasi mengatasi mengatasi
upaya sumber kotor & mengatasi
sumber sumber kotor sumber kotor
mengatasi gangguan sumber kotor &
kotor & & gangguan & gangguan
sumber kotor aktifitas di gangguan
gangguan aktifitas di aktifitas di EVIDENCE :
& gangguan sebagian besar aktifitas di
aktifitas sebagian hampir
area seluruh area
kecil area seluruh area

FACT : FINDING :

Ada standar Ada standar SUGGESTION :

Ada standar
Ada standar Resik (R3) Resik (R3)
Tidak ada Resik (R3) dan
Resik (R3) tapi dan secara detail dan
Standar R3 standar Resik dilaksanakan
belum dilaksanakan dilaksanakan
(R3) dengan cukup
dilaksanakan dengan baik & dengan baik &
baik EVIDENCE :
konsisten konsisten

SUB TOTAL
KATEGORI RAWAT (R4)
DESKRIPSI SCORE SCORE STRENGTH OFI
SUB ITEM
1 2 3 4 5
Ada bukti jadwal FACT : FINDING :
Ada bukti jadwal
Ada bukti jadwal Ada bukti jadwal Evaluasi
Evaluasi
Evaluasi Evaluasi pelaksanaan R1-
pelaksanaan R1-
pelaksanaan R1- pelaksanaan R1- R3 oleh
R3 oleh
R3 oleh R3 oleh Manajemen serta SUGGESTION :
Manajemen serta
Manajemen serta Manajemen serta ditemukan 3 item
ditemukan 3 item
Jadwal Tidak ada ditemukan 1 ditemukan 2 (Visualisasi
(Visualisasi
Audit Audit item (Visualisasi item (Visualisasi pencapaian HKR,
pencapaian HKR,
Manajem Manajemen pencapaian pencapaian foto sesudah
foto sesudah
en & dan HKR, foto HKR, foto implementasi &
implementasi & EVIDENCE :
Pengukur Pengukuran sesudah sesudah laporan pencapaian
laporan pencapaian
an kinerja Kinerja implementasi & implementasi & kinerja),
kinerja),
program . Program. laporan laporan diletakkan di
diletakkan di
pencapaian pencapaian tempat yang
tempat yang
kinerja), kinerja), strategis, ada
strategis & ada
diletakkan di diletakkan di komitmen untuk
komitmen untuk
tempat yang tempat yang meningkatkan
meningkatkan
strategis strategis kinerja & rencana
kinerja
perbaikannya
FACT : FINDING :
Ditemukan di Ditemukan di Ditemukan di Ditemukan di
Tidak
sebagian kecil sebagian besar hampir seluruh seluruh area ada
ditemukan
area ada area ada area ada pemeliharaan
pemeliharaan SUGGESTION :
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan terhadap kondisi
Pemelihar terhadap R1 -
terhadap kondisi terhadap kondisi terhadap kondisi R1-R3 & ada
aan R1 - R3 serta
R1-R3 & belum R1-R3 & ada R1-R3 & ada aktifitas kegiatan
R3 aktifitas
ada aktifitas aktifitas kegiatan aktifitas kegiatan perbaikan
kegiatan
kegiatan perbaikan perbaikan berkelanjutan EVIDENCE :
perbaikan
perbaikan berkelanjutan (1 berkelanjutan ( lebih dari 3
berkelanjutan
berkelanjutan tema) (lebih dari 2 tema) tema)

FACT : FINDING :

Ada standar Ada standar Rawat Ada standar Rawat SUGGESTION :

Ada standar
Tidak ada Rawat (R4) dan (R4) dan (R4) secara detail
Standar Rawat (R4) tapi
standar dilaksanakan dilaksanakan dan dilaksanakan
R4 belum
Rawat (R4) dengan cukup dengan baik & dengan baik &
dilaksanakan
baik konsisten konsisten EVIDENCE :
SUB TOTAL

KATEGORI RAJIN (R5)

DESKRIPSI SCORE SCORE STRENGTH OFI
SUB ITEM
1 2 3 4 5
FACT : FINDING :
Sikap kerja
Tidak ada sikap Sikap kerja
sebagian besar Sikap kerja hampir Sikap kerja seluruh
kerja yang sebagian kecil
personil sudah semua personil personil sudah
menunjukkan personil sudah
menunjukkan sudah menunjukkan menunjukkan SUGGESTION :
kebiasaan positif menunjukkan
Penerapa kebiasaan positif kebiasaan positif kebiasaan positif
secara aktif dan kebiasaan positif
n Budaya secara aktif dan secara aktif dan secara aktif dan kreatif
kreatif memberi secara aktif dan
5R kreatif memberi kreatif memberi memberi saran
saran perbaikan kreatif memberi
saran perbaikan saran perbaikan baik perbaikan baik
baik kelompok saran perbaikan baik EVIDENCE :
baik kelompok kelompok maupun kelompok maupun
maupun kelompok maupun
maupun perorangan perorangan
perorangan perorangan
perorangan
FACT : FINDING :

Ada peningkatan
Tidak ada Ada sedikit Ada peningkatan SUGGESTION :
yang cukup Ada peningkatan yang
peningkatan peningkatan yang tinggi
perbaikan significant luar biasa terhadap
terhadap standar terhadap standar terhadap standar
standar terhadap standar standar kegiatan
kegiatan (proses & kegiatan (proses & kegiatan (proses &
kegiatan (proses (proses & hasil)
hasil) hasil) hasil)
& hasil) EVIDENCE :

Tidak di temukan Tidak ditemukan FACT : FINDING :

kecelakaan kecelakaan Tidak ditemukan
kerja,dan kerja, kesalahan kecelakaan kerja,
Tidak ditemukan
kesalahan Pengelolaan kesalahan
kecelakaan kerja,
Pengelolaan Lingkungan/Pera Pengelolaan SUGGESTION :
Ada Kecelakaan kesalahan Pengelolaan
Zero Lingkungan/Perala latan/Proses Lingkungan/Peralata
kerja dan Lingkungan/Peralatan/
Accident tan/Proses kerja kerja dan ada n/Proses kerja dan
kesalahan di Proses kerja dan
& Zero dan ada kesalahan kesalahan hasil ada kesalahan
pengelolaan kesalahan hasil kerja,
Defect hasil kerja, kerja, hasil kerja,
Limbah B3 kerusakan peralatan
kerusakan kerusakan kerusakan EVIDENCE :
& lingkungan di
peralatan & peralatan & peralatan &
seluruh area
lingkungan di lingkungan di lingkungan di
hampir seluruh sebagian besar sebagian kecil area
area area
Periodic Tidak pernah Melaksanakan 1 Melaksanakan Melaksanakan 3 Melaksanakan 3 kali FACT : FINDING :
Meeting melaksanakan kali meeting 2 kali meeting kali meeting meeting membahas
meeting untuk membahas rencana membahas membahas rencana rencana & progress
membahas & progress kegiatan rencana & & progress kegiatan kegiatan setiap periode
rencana & progress setiap periode ( 3 progress setiap periode ( 3 ( 3 bulan ) serta SUGGESTION :
kegiatan dalam 1 bulan ) kegiatan setiap bulan ) serta melakukan evaluasi
periode ( 3 bulan ) periode ( 3 bulan melakukan pelaksanaan dan
) evaluasi tindak lanjutnya
pelaksanannya
 EVIDENCE :

SUB TOTAL

KESIMPULAN
DAFTAR STRENGTH DAFTAR OFI
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

MOST STRENGTH MOST OFI

PERHITUNGAN NILAI HKR

HKR = PLAN + R1 + R2 + R3 + R4 + R5
=
=