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Las anemias que se asocian con eritrocitos normocíticos y normocrómicos y una respuesta de
reticulocitos muy baja (índice reticulocítico <2.0 a 2.5), son las anemias hipoproliferativas, donde entran
las:
Metabolismo
Del hierro
Sin embargo el cuerpo también tienen que defenderse del hierro libre, que es muy toxico ya que
participa en reacciones químicas que generan
radicales libres como el O2 o el OH-.
Lo que más afecta la depuración del hierro unido a la tarnsferrina de la circulación son:
Cuando la eritropoyesis está muy estimulada se incrementa el número de células eritroides que necesitan
hierro y disminuye el tiempo de depuración de este de la circulación. El tiempo de eliminación del hierro
en presencia de ferropenia es de 10-15 min. Mientras que con supresión de la médula eritroide la
concentración plasmática de hierro suele aumenta y el tiempo de semieliminación se prolonga varias
horas.
En condiciones normales el hierro unido a la transferrina cambia más de 6-8 veces por día.
En el interior de la célula eritroide, el hierro que excede la cantidad necesaria para la síntesis de
hemoglobina se una a una proteína de almacenamiento, la apoferritina, para formar ferritina.
El hierro incorporado a la hemoglobina entra después en la circulación cuando los nuevos eritrocitos se
liberan de la médula ósea. Este hierro forma parte de la masa eritrocitaria y no vuelve a estar disponible
para su reutilización hasta que muere el eritrocito (promedio de vida de 120 días).
Cada día se recambian entre el 0.8-15 de los eritrocitos de todo el cuerpo. Al final de su vida este es
reconocido como viejo por las células del sistema retículo endotelial (RE), que lo fagocitan, una vez en el
interior de la célula de RE, la hemoglobina del eritrocito ingerido se degrada y la globina y otras
proteínas pasan a integrar reservas de aminoácidos y el hierro se devuelve a la superficie de la célula RE,
donde se presenta a la transferrina circulante.
Cada mililitro de sangre contiene 1 mg de hierro elemental, la cantidad necesario para sustituir los
eritrocitos perdidos por envejecimiento es >20 mg/ día.. En condiciones normales un varon adulto debe
absorber por lo menos 1 mg de hierro elemental diario para satisfacer sus necesidades mientras que las
mujeres en edad de procreación necesitan 1-4 mg/día. Pero para poder lograr una respuesta
proliferatica eritroide máxima a la anemia es preciso disponer de hierro adicional.
Los únicos mecanismos de pérdida de hierro del cuerpo son la hemorragia (de tubo digestivo,
menstruación u otras formas de hemorragia) y la descamación de las células epidérmicas de la piel e
intestino y el aparato genitourinario.
La cantidad de hierro que debe consumirse de los alimentos para reponer las perdidas es de cerca de los
10% del contenido de dicho mineral en el cuerpo por año en varones y 15% en mujeres en edad de
procreación.
La biodisponibilidad del hierro varía según la naturaleza del alimento y es el hierro es forma en hemo (pj.
Carne roja) es el que se absorbe con mayor felicidad.
Los vegetarianos tienen una desventaja adicional por que algunos alimentos que contienen fitatos y
fosfatos reducen cerca del 50% la absorción de hierro.
La absorción de hierro se produce en gran medida en el intestino delgado proximal, para su absorción el
hierro debe de captarse por las células de la luz intestinal. Este proceso se facilita por el contenido
ácido del estómago, que mantiene el hierro en solución. En el borde en cepillo de la célula absortiva el
hierro ferrico se convierte en ferroso por una ferrirreductasa. El transporte a través de la membrana lo
realiza el transportador de metales divalentes 1 (Divalent Metal Transporter, DMT-1) conocido también
como proteína 2 de los macrófagos asociada a la resistencia natral (Nramp2). Dentro de la célula
intestinal el hierro puede almacenarse como ferritina o transportarse a través de la célula para ser
liberado en la superficie basolateral a la transferrina.
La absorción del hierro recibe influencia de diversas situaciones fisiológicas, por ejemplo la hiperplasia
eritroide estimula la absorción del mineral incluso si las reservas del mismo son normales o > y las
concentraciones de hepcidina no alcanzan los niveles apropiados. Por eso los individuos con anemias
asociadas a eritropoyesis muy ineficaz absorben cantidades excesivas de hierro de los alimentos. Con el
paso del tiempo esta situación puede culminar en sobrecarga del mineral y daño hístico. En la ferropenia
los niveles de hepcidina son bajos y el hierro se absorben con > eficacia de los alimentos.
Sucede lo contrario en estados de sobrecarga secundaria de hierro. La persona normal puede reducir la
absorción de hierro en situaciones de aporte excesivo o cuando recibe fármacos con hierro; sin embargo
a la vez que desciende el porcentaje de hierro absorbido, se incrementa la cantidad absoluta
Anemia
Ferropénica
La deficiencia de hierro (ferropenia) es una de las formas más prevalentes de desnutrición.
1. Balance negativo del hierro: en el cual las necesidades o perdidas del mineral rebasan la
capacidad del organismo para absorber hierro de los alimentos, es consecuencia de diversos
mecanismos fisiológicos que incluyen hemorragia y embarazo, los lapsos de crecimiento repentino
en la adolescencia o la ingesta insuficiente en los alimento. La perdida hematica >10 a 20 mL de
eritrocitos al día excede la cantidad de hierro que se absorbe en el intestino al día en una dieta
normal. En estos casos la ferropenia debe de ser compensada por la movilización de hierro desde
los sitios del retículo endoplasmatico donde se almacena. En ese lapso disminuyen las reservas
del mineral lo cual se refleja en el nivel de ferritina sérica o en la aparición de hierro teñible.
Mientras Existan depósitos de hierro y puedan movilizarse el hierro sérico, la capacidad total de fijación
de hierro (TIBC, total iron binding capacity) y la concentración de protoporfirina eritrocitaria se
mantienen dentro de los límites normales. En esta etapa la morfología y los índices de eritrocitos son
normales. Cuando se agotan los depósitos de hierro, el hierro sérico empieza a descender. Y la TIBC
aumenta de manera gradual, al igual que las concentraciones de protoporfirina eritrocítica
1. Fatiga
2. Palidez
3. Disminución de la capacidad de ejercicio
4. Queilosis (comisuras de los labios) Son signos de ferropenia hística
5. Coiloquinia (uñas en cuchara) avanzada.
Ferritina sérica: En el interior de las células el hierro se almacena formando complejos con proteínas en
forma de ferritina o hemodsiderina. La apoferritina se une al hierro ferroso libre y lo almacena en
estado ferrico. Conforme se acumula ferritina en el seno de las células del sistema RE, se forman
agregados de proteína en forma de hemosiderina.
En condiciones de estado de equilibrio, las concentraciones séricas de ferritina guardan relación con los
depósitos totales de hierro corporales, por tanto la concentración sérica de ferritina es la prueba de
laboratorio más cómoda para estimar los depósitos de hierro. El valor normal de la ferritina varía con la
edad y genero de la persona.
En varones adultos las concentraciones séricas de ferritna son alrededor de 100 ug/L, mientras que las
mujeres adultas son de casi 30 ug/L. A medida que se agotan los depósitos de hierro la ferritina sérica
desciende >15 ug/L tales concentraciones son indicadores de ausencia de depósitos de hierro corporal.
En los estados que esta bloqueada la liberación de hierro de los depósitos se detecta hierro en el RE,
pero los sideroblastos serán escasos o faltaran por completo. En los Sx mielodisplasicos existe una
función mitocondrial y acumulación de hierro en las mitocondrias se presenta en forma de collar en torno
al núcleo del eritroblasto. Est5as células son denominadas sideroblastos en anillo.
Dxf: En las anemias microcíticas hipocrómicas sólo es necesario considerar 3 transtornos aparte de la
ferropenia:
1. Defectos hereditarios de la síntesis de las cadenas de globina: talasemias, que se diferencia
con facilidad de la ferropenia por las concentraciones séricas de hierro, porque en las talasemias
es característico que los valores de sideremia y saturación de transferrina serán por lo menos
normales si no altos, además la distribución de volumen eritrocitico es normal en la talasemia y
elevada en la ferropenia.
2. Anemia de la inflamación (AI o anemia de las enfermedades crónicas) con un suministro
inadecuado de hierro a la medula ósea. La diferencia entre la anemia ferropriva verdadera y AI
se encuentra ente los problemas diagnósticos encontrados a menudo por los médicos. Las
concentraciones de hierro suelen esclarecer el dxf, porque la ferritina es normal o alta y el
porcentaje de saturación de transferrina y la TIBC suelen ser inferiores a lo normal
3. Sx Mielodisplásicos: algunos px con mielodisplasia padecen una alteración de la síntesis de
hemoglobina con disfunción mitocondrial que tiene como consecuencia una interferencia en la
incorporación del hierro al hemo. También en este caso los valores de hierro revelan la presencia
de depósitos normales y un suministro más que suficiente a la medula a pesar de la microcitosis y
la hipocromía
En la > parte de los casos de ferropenia (Embarazadas, niños y adolescentes en crecimiento, pacientes
con episodios infrecuentes de hemorragias y quienes tienen una ingesta inadecuada de hierro) basta el
tx con hierro oral. En lo px con hemorragias de causa poco común o la absorción son prioritarias las
pruebas dx especificas y el tx apropiado. Una vez realizado el dx de anemia ferropénica y su causa hay 3
modalidades terapéuticas fundamentales.
Transfusión de eritrocitos:
Esta opción se reserva para las personas con anemia sintomática, inestabilidad cardiaca y pérdida de
sangre continua y excesiva, cualquiera que sea su origen y aquellos que necesitan un Cx inmediata. Las
transfusiones no sólo corrigen la anemia de manera aguda sino que los eritrocitos transfundidos
proporcionan una fuente de hierro para su reutilización.
En un px asintomático con anemia ferropénica establecida, suele ser suficiente el tx con hierro por VO.
Se cuenta con múltiples preparados que van desde sales de hierro simples hasta compuestos complejos
de hierro diseñados para su liberación sostenida a lo largo de todo el intestino delgado.
Algunos contienen otros compuesto orientados a favorecer la absorción del hierro como el ácido cítrico
Se administran hasta 200 mg de hierro elemental al día, que son normalmente como 3 o 4 comprimidos
(cada uno contiene de 50-65 mg de hierro elemental). Lo más conveniente es tomar los preparados en
ayuno, porque los alimentos pueden inhibir su absorción.
Una dosis de 200 mg de hierro elemental por día debe dar lugar a la absorción de hasta 50 mg/ hierro al
día. Esto sostiene una producción de eritrocitos el doble o el triple de lo normal en una persona cuya
médula funciona bien y con un estimulo apropiado de eritropoyetina. Sin embargo a medida que aumenta
la concentración de Hb disminuye la estimulación por la eritropoyetina y también la cantidad absorbida
de hierro. El objetivo del tratamiento en personas con una anemia ferropénica no es sólo resolver la
anemia, sino proporcionar depósitos de por lo menos 0.5 a 1.0 mg de hierro. Para lograrlo es necesario
mantener el tx por un periodo de 6 a 12 meses después de corregida la anemia.
El recuento de reticulocitos debe de incrementarse en 4 a 7 días luego del inicio del tx y alcanza un
máximo a la semana y media. La ausencia de respuesta puede deberse a una mala absorción,
incumplimiento terapéutico o un dx confuso. Un método clínico útil para conocer la capacidad de
absorción de hierro es la prueba de “Tolerancia al hierro”. Se suministran al px (con el estomago vacio) 2
comprimidos de hierro y se mide de forma seriada el hierro sérico en las 2h siguientes. La absorción
normal hace que el nivel de hierro sérico aumente 100 ug/100 ml, como mínimo. Si persiste la ferropenia
a pesar del tx adecuado, es necesario cambiar la administración parenteral del hierro.
Se administra hierro por vía intravenosa a los px que no lo toleran por vía oral, cuyas necesidades son
relativamente agudas o que necesitan hierro de manera continua, en general por una hemorragia de tubo
digestivo.
Peso corporal (kg) x 2.3 x (15-Hb del px,g/100mL) + 500 o 1000 mg (para los depósitos).
1. Inflamación crónica
2. Nefropatía
3. Deficiencias endocrinas y nutricionales
4. Lesión medular
En el caso de la anemia de la inflamación crónica (anemia de los procesos crónicos), la médula eritroide
responde además de forma deficiente a la estimulación en parte por defectos de la reutilización del
hierro.
En casos de ferropenia o de lesión de médula ósea es frecuente observar elevaciones adecuadas de las
concentraciones de eritropoyetina endógena.
La anemia de la inflamación (que comprende inflamación, infección, lesión histica y trastornos vinculados
con la liberación de citocinas proinflamatorias) es una de las formas + frecuentes de anemia que se
encuentran en la clínica y tal vez la más importante en el dxf de la ferropenia, porque muchas de las
características de la anemia obedecen a un suministro deficiente de hierro a la médula a pesar de la
presencia de depósitos de hierro normales o aumentados. Esto se refleja en un hierro sérico bajo, una
saturación de transferrina de 15-20% y una ferritina sérica normal o aumentada, Las concentraciones
séricas de ferritina suelen ser la característica diferencial más importante entre la anemia ferropenica
verdadera y la eritropoyesis ferropénica vinculada a la inflamación. Es frecuente que las concentraciones
de ferritina se incrementen 3 veces por encima de las basales en presencia de inflamación. Todos estos
cambios se deben a los efectos de las citocinas inflamatorias y la hepcidina, la hormona esencial para la
regulación del hierro a distintos niveles de la eritropoyesis.
El resultado global es la anemia hipoproliferativa crónica con cambios clásicos en el metabolismo del
hierro. La anemia se agrava todavía más por el acortamiento leve o moderado de la supervivencia de los
eritrocitos.
De forma ocasional en los px con cardiopatía preexistente la anemia moderada (Hb de 10-11 mg/100 mL)
puede acompañarse de angina, intolerancia al ejercicio y disnea.
La valoración del hierro proporciona información que permite distinguir la anemia de la nefropatía
crónica de otras formas de anemia hipoproliferativas y orientarnos hacia el Tx. Los pacientes con anemia
de origen renal suelen tener concentraciones séricas normales de hierro, TIBC y ferritina. Sin embargo
aquellos sometidos a hemodiálisis crónica pueden presentar una ferropenia a causa de la pérdida de
sangre por el procedimiento, en estos pacientes es necesario sustituir el hierro para lograr una
respuesta adecuada al tx con eritropoyetina.
Deficiencias endocrinas: La diferencia de la concentración de Hb entre los varones y las mujeres tiene
relación con los efectos andrógenos y los estrógenos sobre la eritropoyesis. La testosterona y los
esteroides anabolizantes aumentan la eiritropoyesis; la castración y la administración de estrógenos a
los varones disminuye la eritropoyesis.
La anemia moderada que aparece como complicación del hiperparatiroidimossuele deberse a una menor
producción renal de eritropoyetina a causa de los efectos renales de la hipercalcemia o por un trastorno
de la proliferación de los progenitores eritroides.
Inanición Proteínica: En el marasmo, en donde los pacientes tienen carencias tanto de proteínas como de
calorías, la liberación de eritropoyetina se altera en proporción a la reducción del índice metabólico sin
embargo el grado de anemia puede verse encubierto por una disminución del volumen y se hace evidente
con la realimentación
Anemia de las hepatopatías: En los px con hepatopatía crónica de cualquier origen puede aparecer una
anemia hipoproliferativa leve.
TX de las anemias hiporpoliferativas